Ošetřovatelský proces u nemocného s onemocněním nadledvin Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Nadledviny
1
Anatomie a fyziologie Hormony ●
Glukokortikoidy (kortizol) – ovlivněno ACTH ●
●
●
Glukoneogenetický účinek – glukoneogeneze → nadbytek kortizolu → hyperglykemie (steroidní diabetes) Protizánětlivý – útlum fagocytózy, snížení eosinofilů a lymfocytů Protiedémový – snížení propustnosti cév pro vodu
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Nadledviny ●
Mineralokortikoidy (aldosteron) – ovlivněno reninangiotenzin, hladina K+ a ACTH ●
●
Zvýšení resorpce Na+ v distálním tubulu a tím vstřebávání vody
Androgeny – ovlivněno ACTH ●
●
2
Udržení maskulinních znaků jedince, také jako prekurzor estrogenů
Adrenalin a noradrenalin ●
Účinek přes sympatický nervový systém
●
Adrenalin – nízká hodnota vazodilatace –
aktivace alfareceptorů - vazokonstrikce (Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Nadledviny – ●
3
Aktivace betareceptorů – vazodilatace
Noradrenalin – aktivací betareceptorů vazokonstrikce
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hyperfunkce kůry nadledvin
1
Hyperkortizolismus = Cushingův syndrom ●
Centrální typ (Cushingova choroba) ●
●
●
Adenom, hyperplazie hypofýzy →↑ sekrece ACTH → hyperplazie obou nadledvin → ↑ sekrece kortizolu a androgenů Častější u žen
Periferní typ (Cushingův syndrom) ●
Adenom nebo ca kůry nadledvin →↑ kortizol, potlačení ACTH
(Klener, 1998)
Hyperfunkce kůry nadledvin ●
Paraneoplastický typ ●
●
2
Ektopická sekrece ACTH z maligního nádoru – brochogenní ca, ovaria, štítnice → oboustranná hyperplazie
Iatrogenní typ ●
Dlouhodobé podávání kortikoidů
●
Klinický obraz:
●
Centrální typ obezity + relativně tenké končetiny
●
Měsíčkovitý obličej
●
Hirsutismus – růst vousů, hrubý hlas – vliv androgenů
●
Hypertenze
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce kůry nadledvin ●
Poruchy menzes, poruchy potence
●
Strie v podbřišku, na stehnech -
3
modrofialové ●
Svalová slabost, osteoporóza
●
Psychické poruchy – labilita, deprese
●
Steroidní DM, vředová choroba gastroduodena
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce kůry nadledvin
4
Hyperfunkce kůry nadledvin
“Býčí šíje”
5
Hyperfunkce kůry nadledvin ●
Diagnostika:
●
KO – polyglobulie, eosinopenie
●
6
Biochemie – hypokalemie, metabolická alkaloza, hyperglykemie
●
OGTT – porušená glukozová tolerance
●
Krev na ACTH
●
Hladina volného kortizolu v moči
●
RTG skeletu, tureckého sedla
●
CT, MR
●
SONO (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce kůry nadledvin ●
●
●
●
7
Terapie: Centrální forma – odstranění adenomu hypofýzy nebo oboustranná adrenalektomie Periferní forma – adrenalektomie, cytostatika, blokátory tvorby kortikoidů = ketokonazol Paraneoplastická forma – odstranění primárního tumoru
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce kůry nadledvin
8
= hyperaldosteronismus ●
Primární
●
Nejčastější příčina sekundární hypertenze
●
Nejasná etiologie
●
Klinický obraz:
●
Výrazná hypokalemie, palpitace, neuromuskulární poruchy, polydipsie, polyurie, hypertenze
●
Diagnostika:
●
Kaliuréza – zvýšená
●
Mírná hypernatrémie, metabolická alkalóza
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce kůry nadledvin ●
CT, MR
●
Hladina aldosteronu v séru, v moči
●
Terapie:
●
Adenom (Connův syndrom) – adrenalektomie
●
9
Bilaterální hyperplazie – trvalé podávání spironolaktonu (K šetřící diuretikum)
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce kůry nadledvin
10
= adrenogenitální syndrom (AGS) ●
●
●
●
Vrozený AGS Deficit enzymů steroidogeneze → ↓ kortizolu →↑ ACTH → bilaterální hyperplazie nadledvin → tvorba těch steroidů, které daný enzym nepotřebují
Získaný AGS ↑ tvorba androgenů nádorem nadledvin, u žen někdy i nádorem ovárií
●
Diagnostika - ↑ ACTH, progesteronu, CT, SONO ovárií
●
Terapie – vrozené brzo po narození, substutice kortizolu (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Možné ošetřovatelské diagnozy ●
Riziko nadměrné výživy
●
Sexuální dysfunkce
●
Riziko deficitu tělesných tekutin
●
Riziko infekce
●
Únava
●
Riziko porušení kožní integrity
●
Snížený srdeční výdej
●
●
●
Porucha smyslového vnímání chuti Riziko situačně snížené sebeúcty Porušený obraz těla
(Marečková, 2006;www.ose.mmsw.cz)
Hypofunkce kůry nadledvin
1
= hypokortikalismus ●
Postihuje jak glukokortikoidy, tak i mineralokortikoidy
1) Akutní adrenokortikální krize ●
Náhle nepoměrem mezi produkcí a spotřebou kortikoidů
●
Etiologie:
●
Extrémní zátěž u špatně léčené nedostatečnosti
●
Náhlé přerušení léčby kortikoidy
●
Poškození obou nadledvin – trauma, krvácivé stavy
●
Bilaterální adrenalektomie, náhlé poškození hypofýzy (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hypofunkce kůry nadledvin ● ●
Klinický obraz: Náhle vzniklá slabost, nauzea, zvracení, bolesti břicha, hlavy, kloubů, průjmy s projevem dehydratace
●
Hyperpyrexie, hypotenze
●
Šok s alterací vědomí, smrt
●
Diagnostika:
●
Biochemie - ↑ K, ↓ Na, hypoglykemie, ↑ urea, ↓ kortizol (moč i plazma)
●
↑ ACTH v plazmě
●
Terapie:
●
2
Protišoková opatření, kortikoidy, tekutiny, glukoza (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hypofunkce kůry nadledvin
3
2) Chronická primární insuficience (addisonova choroba) ●
Chronický nedostatek gluko-, mineralokortikoidů a androgenů
●
Etiologie:
●
Autoimunní zánět
●
Tuberkuloza
●
Postradiační, adrenotoxické látky, malignity, vrozené defekty enzymů
●
Klinický obraz:
●
Narůstání únavy, slabosti, nechutenství, nauzey a zvracení (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hypofunkce kůry nadledvin ●
●
●
●
4
Bolesti břicha, průjmy, netolerance tepla Progredující nevýkonnost a svalová slabost až neschopnost mluvit, pohybu Astenie, sklon k hypotenzi, snížená potence a poruchy menzes Kožní změny – hnědé pigmentace ( ↑ ACTH) na dlaňových rýhách, místech vystavených tlaku, jizvách, na buklání, rektální a vaginální sliznici
●
Řidší ochlupení, vitiligo (u autoimunní příčiny)
●
Diagnostika:
●
Biochemie – hypoglykemie, ↑ K, ↓ Na
●
↑ ACTH v plazmě, ↓ kortizol v plazmě i moči (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hypofunkce kůry nadledvin ●
●
5
Terapie: Kortikoidy – celoživotně gluko- i mineralokortikoidy - dávkování s nápodobou diurnálního rytmu ●
Hydrokortizon
3) Sekundární adrenokortikální insuficience ●
Nedostatečná syntéza kortikoidů z důvodu ↓ ACTH – adenom, krvácení, atrofie, operace hypofýzy
●
Klinický obraz:
●
Podobné Addisonově chorobě
●
Není hyperpigmentace ani hyperkalemie
●
Porucha i jiných žláz řízených hypofýzou (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hypofunkce kůry nadledvin ●
Terapie:
●
Hydrokortizon, další hormony žláz podřízených hypofýze
6
4) Iatrogenní hypokortikalismus ●
●
Po léčbě kortikoidy – útlum hypotalamo-hypofyzoadrenokortikální osy Klinický obraz podobný Addisonově chorobě
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Možné ošetřovatelské diagnozy ●
Nedostatečná výživa
●
Sexuální dysfunkce
●
Riziko deficitu tělesných tekutin
●
Riziko infekce
●
Únava
●
Riziko porušení kožní integrity
●
Snížený srdeční výdej
●
Intolerance aktivity
●
Zhoršená pohyblivost
●
●
Porucha smyslového vnímání chuti Riziko situačně snížené sebeúcty
●
Porušený obraz těla
●
Průjem
●
Deficit sebepéče (hygiena a koupání, vyprazdňování, oblékání)
(Marečková, 2006; www.ose.mmsw.cz)
Hyperfunkce dřeně nadledvin 1 ●
Nejčastěji vyvolané feochromocytomem
●
Trvalá nebo paroxysmální sekrece katecholaminů
●
Etiologie:
●
Nejasná
●
Klinický obraz:
●
Z nadprodukce katecholaminů – často dramatické
●
Trvalá nebo záchvatovitá hypertenze, arytmie
●
Bolesti hlavy, pocení, zblednutí
●
Palpitace, poruchy zraku, hypermetabolismus, tremor, bolesti na hrudi, dušnost (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce dřeně nadledvin 2 ●
Časté orgánové komplikace – neuro-, retinopatie, ložiskové ischemické změny EKG až IM, často DM
●
Diagnostika:
●
OGTT
●
KO – ↑ LEUKO, ↑ LYMFO, ↑ agregace TROM
●
Kyselina vanilmandlová v moči
●
Metabolity adrenalinu a noradrenalinu – moč
●
Hladina plazmatického adrenalinu a noradrenalinu - ↑
●
SONO, CT, MR
●
Terapie:
●
Chirurgická
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce dřeně nadledvin 3 ●
Předoperačně alfablokátory (Deprazolin) a poté betablokátory
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Možné ošetřovatelské diagnozy ●
Únava
●
Nauzea
●
Riziko nedostatečné výživy
●
Porušený spánek
●
Úzkost
●
Strach
●
●
●
●
Neefektivní tkáňová perfúze kardiopulmonální, cerebrální Riziko intolerance aktivity Riziko situačně snížené sebeúcty Porušený obraz těla
(Marečková, 2006; www.ose.mmsw.cz)
Hypofunkce dřeně nadledvin ●
Snížená hladina adrenalinu
●
Současně často postižení i sympatického nervstva
●
Etiologie:
●
Adrenalektomie, krvácení, ozáření
●
Příznaky – různorodé ●
Hypotenze až neurologické poruchy
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Zdroje ●
●
●
●
Klener, P. Vnitřní lékařství IV. Praha: Karolinum, 1998. 259s. ISBN 807184-456-X Marečková, J. Ošetřovatelské diagnozy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. 264s. ISBN 80-247-1399-3 Ošetřovatelské diagnozy. [soubor html online] dostupné z citováno dne 20.3.2011 Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada publishing, 2006. 211s. ISBN 80-247-1777-8
