Ošetřovatelský proces u nemocného s onemocněním štítné žlázy Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Glandula thyreoidea ●
Dle anatomických změn
●
Struma
●
Zánět
●
Nádor
●
Dle funkčních změn
●
Hypofunkce
●
Hyperfunkce
●
Velice častá endokrinopatie
1
Glandula thyreoidea ●
2 laloky po stranách spojeny můstkem
2
Glandula thyreoidea ●
Glandulae parathyroideae – parathormon
●
ŠŽ složena z:
3
●
Váčků naplněných tekutinou (koloid)
●
Folikul (epitelové buňky) → pod vlivem TSH → T3 a T4
Glandula thyreoidea ●
4
V tkáních se T4 metabolizuje na T3 → není-li třeba
přeměněného T3 → biologicky neaktivní rezerva T3 ●
●
●
T4 přenos krví pomocí bílkovinného nosiče → thyroxin binding globulin (TBG) Parafolikulární buňky → kalcitonin → ukládání Ca do kostí a zubů → snížení kalcemie → jde proti parathormonu Tvorba T3 a T4 → zpětná vazba
Glandula thyreoidea ●
●
5
ŠŽ není schopná zvýšit produkci → stoupá hodnota TSH → nárůst velikosti ŠŽ → struma
Účinky hormonů ŠŽ:
●
T3, T4 zrychlují metabolismus, ↑ využití O2 ve tkáních →
zvýšení spotřeby všech zákl. živin, tvorba tepla, zrychlení ♥ akce a síly ♥ stahu
Glandula thyreoidea ●
Důležité pro diferenciaci a dozrávání buněk CNS –
●
6
Zrychlení vedení vzruchu a dráždivosti
Jod i T3 a T4 jsou skladovány v koloidu štítné žlázy – bílkovinně navázaná → tyreoglobulin
Diagnostika ●
Biochemie ●
●
TSH, T3, T4, fT4, TPO (protilátky proti tyreoglobulinu), tyreoglobulin ALT, AST, cholesterol, glykemie, CK ( vyšší u myopatie tyreoidálního původu)
●
KO – anemie, leukopenie
●
EKG
●
SONO
●
Biopsie – aspirační tenkou jehlou
●
Scintigrafie
●
RAŠ – reflex Achillovy šlachy
Normální UZ (Klener, 1998)
SONO štítné žlázy
Polynodózni struma
Onemocnění dle anatomických změn 1 Struma ●
Difúzní x uzlová
●
Eufunkční (endemická)
●
Jodový deficit
●
Strumigeny v potravě – zelí, kapusta. Prevence = živiny s obsahem jodu (ryby …)
●
Hypofunkční
●
Snížená fce, často autoimunní záněty
●
Hyperfunkční
●
Zvýšená fce, často autoimunní záněty, nádory
Onemocnění dle anatomických změn 2 Zánět ●
●
●
●
Akutní thyreoiditida Vzácné, bakteriální (koky, E.coli) spolu s infekcí dutiny ústní. Zarudnutí, bolest, vysoká FW a LEUKO → ATB
Subakutní thyreoidita (de Quervainova) Řadu měsíců, střídavě oba laloky, navazuje často na virový infekt DC. Bolestivá, zvětšená, subfebrilie, únava, vysoká FW. Zprvu hyperfunkce, pak hypofunkce → NSA, závažnější kortikoidy, ATB
●
Chronická thyreoidita
●
Hashimotova struma (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Onemocnění dle anatomických změn 3 ●
●
●
●
Diagnostika – laboratoř (T3, T4, fT4, autoprotilátky, TSH), SONO, punkce ŠŽ Th. - substituce (Euthyrox)
Fibrózní thyreoiditida ●
●
Autoimunní, zpočátku hyperfunkce, pak trvalá hypofunkce
Chronický zánět ŠŽ a okolí → produkce vaziva → destrukce ŠŽ → hypofunkce → komprese trachey, porucha inervace hlasivek
●
Dušnost, porucha hlasu (útlak n. laryngeus reccurens)
●
Diagnostika – pohmat, SONO
●
Th. - substituce, chirurgie (u obstrukce a komprese okolí)
Poporodní thyreoiditis
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Onemocnění dle anatomických změn 4 Nádory ●
●
Benigní Folikulární adenom – epitelové buňky, opouzdřený produkuje T3, T4 → komprese trachey → hyperfunkce ŠŽ
●
Maligní
●
Diferencované ●
●
Folikulární ca – tlak a bolest strumy, vyhmatání uzlu
Nediferencované ●
Anaplastický - rychlý růst, rychlé META, špatná prognóza
●
Medulární – parafolikulární buňky → tetanické křeče
●
META – kosti, uzliny
(Šafránková, Nejedlá, 2006)
Onemocnění dle funkce – hypofunkce ŠŽ 1 ●
●
Snížená fce Periferní (primární) a centrální (sekundární = hypofyzární; terciální = hypotalamická)
Centrální hypotyreoza ●
●
●
Důsledek onemocnění hypofýzy, hypotalamu nebo přerušením hypotalamo-hypofyzární stopky Součást hypopituitarismu ↓ TSH, hladina T3 a T4 jsou při dolní hranici normy nebo snížené
●
CT, MR
●
Th. - substituce
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ
2
Hypotyreoza periferní (primární) ●
Nedostatečnost ve ŠŽ
●
Etiologie:
●
Chronický autoimunní zánět
●
Operace – někdy ihned, jindy pozvolna
●
Dlouhodobý deficit jodu – spolu se strumou
●
Léčba radiojodem, po ozáření krku a mediastina (Hodgkin, ca prsu ...)
●
Léky (vysoké dávky tyreostatik)
●
Přítomnost protilátek
●
Kongenitální ageneze ŠŽ
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ ●
Klinický obraz:
●
Kretenizmus – u dětí
●
3
Únava a snížená výkonnost, spavost, zimomřivost, zhoršení paměti, sklon k depresím, zapomínání
●
Myalgie, tuhost svalů a kloubů, neuropatie, zpomalení RAŠ
●
Suchá kůže, olupující se, na rukou zvrásněná a drsná
●
Charvátův příznak – prosáklá a tuhá předloktí
●
Prosáklé podkoží obličeje, otoky víček → zúžené oční štěrbiny
●
Jemné, prořídlé vlasy
●
Makroglosie, chralapě hluboký hlas (edém hlasivek)
●
Sklon ke zvyšování hmotnosti, obstipace (Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ ●
Otoky – kolem kotníků
●
Bradykardie, anemie, poruchy m. cyklu
●
Diagnostika:
●
Laboratoř ●
●
●
●
4
T3, T4, fT4, TSH (zvýšené), protilátky, jodurie Cholesterol, TAG, VLDL, LDL – zvýšené → až chylózní sérum KO – mírná anemie (z špatné resorpce Fe a B12)
Fyzikální vyšetření ●
RAŠ – prodloužený
●
Velikost ŠŽ – pohmatem, pohledem, klasifikace dle WHO
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ ●
SONO
●
Punkce
●
Scintigrafie
●
Terapie:
●
Struma – Jodid tbl.
●
Substituce
5
●
levothyroxin (Euthyrox, Lethrox)
●
T4 + jod – Jodthyrox
●
T3 + T4 – Thyreotom, Novothyral – dnes spíše jen přípravky s T4
(Klener, 1998; Šafránková, , Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ ●
6
Léčba myxedémového komatu: ●
Krev na TSH i ACTH
●
i.v. kortikoidy, levothyroxin p.o., v bezvědomí sondou
●
Hypotermie – zahřívání
●
Kontrola minerálů, kardiorespirační fce
●
Na metabolickou JIP, postihuje zejména staré lidi, život ohrožující stav
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Možné ošetřovatelské diagnozy ●
Únava
●
●
Porušené polykání
●
●
Nadměrná výživa
●
●
●
●
●
Ochota ke zlepšení výživy Zácpa Porušený spánek Intolerance aktivity Potenciální deficit sebepéče (koupání a hygiena)
Riziko situačně snížené sebeúcty Riziko neefektivní průchodnosti dýchacích cest
●
Riziko aspirace
●
Hypotermie
●
Neefektivní termoregulace
●
Neprospívání dospělé osoby
●
Snížený srdeční výdej
●
Porušené myšlení
●
Poškozená paměť
●
Úzkost
●
Zhoršená verbální komunikace
●
Strach
●
Porušený obraz těla (Marečková, 2006, www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelská péče ●
Standardní oddělení x JIP x domácí prostředí
●
Pravidelná medikace ●
●
S sleduje: ●
Celkový stav N – viz. klinický obraz, jejich zvýraznění
●
FF
●
Odpočinek a spánek – snaha zajistit co nejkvalitnější
●
●
T4 – dosažení stabilní žádané hodnoty v séru až za 4 týdny
Hygiena – promazávání, nealkalizující mýdla, případná dopomoc
●
Vyprazdňování
●
Psychika
Dispenzarizace v endokrinologické ambulanci
Onemocnění dle funkce – hyperfunkce ŠŽ 1 ●
●
●
Také thyreotoxikóza (vystupňovaná hyperfunkce), zvýšená fce Tkáně jsou vystavené ↑ množství hormonů ŠŽ → hypermetabolismus Etiologie:
1) Gravesova-Basedowova choroba (autoimunní) 2) Polynodózní toxická struma 3) Toxický adenom (autonomie tyreoidální tkáně = Plumerova struma) 4) Iatrogenní – nadměrný přísun jodu 5) Funkční META ca ŠŽ, adenom hypofýzy ( ↑ TSH) ... (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ
2
1) Gravesova-Basedowova choroba (GB) ●
●
●
Nejčastější, nejčastěji ženy v mladším věku s familiární vazbou Autoimunní onemocnění → výsledkem je tvorba protilátek → stimulují k ↑ produkci T3 a T4 Někdy navazuje na negativní emoční prožitek, stres, virovou nebo zánětlivou infekci
●
Klasická GB – tachykardie, struma (difúzní) a exoftalmus
●
Klinický obraz:
●
6 základních skupin (K, L, M, N, O, P) ●
K – projevy hypermetabolismu na kůži (Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ ●
●
↓ váha, zrychlená střevní motilita + zhoršená resorpce, rozvoj osteoporózy
N (nervové) ●
●
↑ únavnost, atrofie některých svalů znemožňuje vystoupení na stoličku (taburetový příznak), chůzi do schodů
M (metabolismus) ●
●
Teplá, opocená, řídké vypadávající vlasy, štěpení nehtů
L (labor) – výkonnost svalů ●
●
3
Jemný třes prstů, někdy celého těla, nervozita, podrážděnost, anxiozita
O (oběhové) ●
Tachykardie, dysrytmie (FS, ES), otoky (z kardiální dekompenzace) (Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ ●
4
P (protruze) ●
Orbinopatie + protruze očních bulbů → zánětlivá infiltrace okohybných svalů a retrobulbárního vaziva → logoftalmus (nedovření víček), odhalení rohovky s vysycháním
2) Polynodózní struma ●
●
●
●
Polynodózní eufunkční struma a hyperfunkce v jednotlivých uzlech Starší převážně ženy Vyvolá náhlé zvýšení přísunu jodu stravou nebo léky, virozy … Projeví se nejčastěji známkami kardiálními a katabolickými (Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ
5
3) Toxický adenom (Plumerova struma) ●
Na podkladě benigního nádoru → vymanil se z regulačních mechanismů a produkuje nadmíru hormonů (horký uzel)
●
Scintigrafie = všechna aktivita v uzlu
●
Diagnostika:
●
Biochemie – ALT, AST, cholesterol, TSH, T3, T4, fT4, fT3
●
SONO
●
Scintigrafie ŠŽ
●
RAŠ- zrychlený (Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ ●
Terapie:
●
Konzervativní ●
Tyreostatika – Carbimazol – nástup účinku za 3 týdny ●
●
●
●
●
●
6
Negativní účinky – agranulocytóza, TROMpenie, hepatopatie … Při nesnášenlivosti karbimazolu Propycil
Betablokátory – u arytmií Sedativa a hypnotika u psychomotorického neklidu, vitamíny BaC Úprava životosprávy, eliminace stresových situací, strumigenů ve stravě Radiojod – rizikoví pro chirurgickou léčbu, profesionálních řečníků, herců, NE aktuální gravidita (Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hyperfunkce ŠŽ ●
Chirurgická ●
●
●
7
Strumektomie
Léčba tyreotoxické krize: U špatně kompenzovaných osob, s komplikujícím onemocněním (tonzilitis, dekompenzovaný DM …) → na JIP metabolické
●
Tachykardie, neklid, třes, TT 38-39°C, hmatný vír na strumě
●
Th. ●
tyreostatika (Favistan i.v. nebo i.m.), Lugolův roztok i.v. (za 2 hodiny po prvním tyreostatiku – jod blokuje proteolýzu thyreoglubulinu, tím i výdej T3 a T4
●
Betablokátory, kardiotonika, benzodiazepiny
●
G+ vitamíny
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hyperfunkce ŠŽ
8
Možné ošetřovatelské diagnozy ●
Únava
●
Strach
●
Nedostatečná výživa
●
Riziko infekce
●
Průjem
●
●
Porušený spánek
●
Snížený srdeční výdej
●
Intolerance aktivity
●
●
Riziko nerovnováhy tělesné teploty
Porucha smyslového vnímání zraku Riziko situačně snížené sebeúcty
●
Porušený obraz těla
●
Úzkost
(Marečková, 2006, www.ose.mmsw.cz)
Ošetřovatelská péče ●
Dle stavu N – standardní oddělení, metabolická JIP, domácí péče
●
FF – zejména P, hmotnost
●
Odpočinek a spánek, zbytečně N nenamáhat
●
●
●
●
●
Podávání léků + sledování účinků – alergie, bolesti hlavy, kloubů Hygiena – v závislosti na stavu N přebírá S. Chladnější voda, péče o kůži + péče o oči Vyprazdňování Ordinovaná dieta + hydratace (omezit diureticky působící tekutiny – káva, alkohol, silný černý čaj) Péče o psychiku N
Zdroje ●
●
●
●
Klener, P. et.al Vnitřní lékařství IV. Praha: Karolinum, 1998. 259s. ISBN 80-7184-456-X Marečková, J. Ošetřovatelské diagnozy v NANDA doménách. Praha: Grada Publishing, 2006. 264s. ISBN 80-247-1399-3 Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. 211s. ISBN 80-247-1777-8 Ošetřovatelské diagnozy. [soubor html online] 2008. dostupné z
citováno dne 19.3.2011
