FAQ FNV 4 machtiging fysiotherapie/ oefentherapie
Vraag
versie 16-12-2014
Antwoord
Ja
Vanaf de 21e behandeling worden de behandelingen voor fysiotherapie vergoed vanuit de Basisverzekering. De eerste 20 behandelingen moet u zelf betalen of u sluiten een aanvullende verzekering hiervoor af. Het Zorgcollectief FNV/Menzis biedt u dan: FNV Zorg 1 (€ 6,25) met 9 behandelingen FNV Zorg 2 (€ 28,75) met 40 behandelingen FNV Zorg 3 (€ 37,48) met 40 behandelingen FNV PrimaZorg (€ 16,65) met 12 behandelingen. Een overzicht van alle pakketten staat op www.fnvmenzis.nl/verzekeringen
Is er sprake van een chronische aandoening die voorkomt op de lijst van chronische ziekten 2015 zoals deze door het Ministerie van VWS is opgesteld? Uw fysiotherapeut kan u aangeven of dit in 2015 het geval is. Nee
Nee
NB: Omdat de vergoeding vanuit de Basisverzekering wordt verstrekt geldt het verplicht eigen risico. Uw behandeling wordt dan niet vergoed vanuit de Basisverzekering. U kunt hier een aanvullende verzekering voor afsluiten. Afhankelijk van het te verwachten aantal behandelingen voor uw aandoening heeft u de keuze uit diverse aanvullende verzekeringen. Indien u verwacht maximaal 40 behandelingen in 2015 nodig te hebben, biedt het Zorgcollectief FNV/Menzis u: FNV Zorg 1 (€ 6,25) met 9 behandelingen FNV Zorg 2 (€ 28,75) met 40 behandelingen FNV Zorg 3 (€ 37,48) met 40 behandelingen FNV PrimaZorg (€ 16,65) met 12 behandelingen Een overzicht van alle pakketten staat op www.fnvmenzis.nl/verzekeringen Pagina 1 van 5
FAQ FNV 4 machtiging fysiotherapie/ oefentherapie
versie 16-12-2014
Indien u verwacht meer dan 40 behandelingen in 2015 nodig te hebben, worden uw kosten vergoed mits uw fysiotherapeut Nee hiervoor een machtiging van Menzis heeft ontvangen. Uw fysiotherapeut vraagt deze machtiging voor u aan bij Menzis en dient hiervoor een behandelplan in. Uw behandeling fysiotherapie valt niet onder de lijst van chronische aandoeningen, maar u overweegt FNV Zorg 4 af te nemen in verband met de onbeperkte vergoeding voor fysiotherapie. Voor de onbeperkte vergoeding vraagt uw fysiotherapeut een machtiging aan bij Menzis.
Ja
Uw fysiotherapeut kan bij Menzis een machtiging aanvragen. De (para)medisch adviseurs van Menzis beoordelen de aanvraag aan de hand van de actuele medische situatie en kennen al dan niet de gevraagde extra behandelingen toe. U en uw fysiotherapeut worden hierover geïnformeerd De meeste aandoeningen zijn met gemiddeld 10 behandelingen verholpen.
Heeft u reuma? Nee
Een aanvullende verzekering met maximaal 40 behandelingen biedt ruime vergoeding: FNV Zorg 2 (€ 28,75) met 40 behandelingen FNV Zorg 3 (€ 37,48) met 40 behandelingen Een overzicht van alle pakketten staat op www.fnvmenzis.nl/verzekeringen De meeste aandoeningen zijn met gemiddeld 10 behandelingen verholpen.
Heeft u een andere aandoening dan reuma? Bijvoorbeeld: rug- of knieklachten
Ja
Een aanvullende verzekering met maximaal 40 behandelingen biedt ruime vergoeding: FNV Zorg 2 (€ 28,75) met 40 behandelingen FNV Zorg 3 (€ 37,48) met 40 behandelingen Een overzicht van alle pakketten staat op www.fnvmenzis.nl/verzekeringen
Pagina 2 van 5
FAQ FNV 4 machtiging fysiotherapie/ oefentherapie
Vraag Welke vergoeding heeft FNV Zorg 4 voor fysiotherapie
Hoe vraag ik een machtiging aan voor fysiotherapie?
Wie bepaalt of de machtiging wordt afgegeven?
versie 16-12-2014
Antwoord In FNV Zorg 4 wordt nog steeds 100% medisch noodzakelijke fysiotherapie vergoed. Dit pakket is weer toegankelijk voor mensen die een ruimere vergoeding voor fysiotherapie nodig hebben. Wel is het zo dat er een medische noodzaak moet zijn om meer dan 40 behandeling per jaar vergoed te krijgen. De fysiotherapeut kan dit beoordelen. Als de fysiotherapeut inderdaad van mening is dat er een medische noodzaak is, kan hij/zij een machtiging aanvragen bij Menzis. Indien de medische noodzaak is vastgesteld, zal in de machtiging worden aangegeven voor hoeveel zittingen u nog in aanmerking komt. Als uw behandelend therapeut een contract heeft met Menzis kan deze namens u een aanvraag indienen bij Menzis m.b.v. een digitaal formulier. U hoeft daar zelf niets voor te doen. Let op: ongecontracteerde fysiotherapeuten/ oefentherapeuten kunnen geen machtiging aanvragen. Dit komt omdat de contractuele relatie ontbreekt, waardoor de verzekerde geen 100%, maar 75% vergoed krijgt. Wij vinden dat de verzekerde hierdoor met onnodige kosten wordt geconfronteerd. Op basis van de aanvraag ontvangt de fysiotherapeut/ oefentherapeut de machtiging. De machtiging wordt afgegeven als sprake is van medische noodzakelijke zorg en voor een vastgesteld aantal behandelingen per kalender jaar. De Paramedisch adviseur en/of de adviserend geneeskundige bepaalt onder andere op basis van het dossier en het behandelplan het aantal behandelingen boven de 40. Let op: Voor behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is de vergoeding dus beperkt tot maximaal 40 behandelingen. Kijk voor op de Zorgvinder.nl voor de gecontracteerde fysiotherapeuten of bel met de Zorgadviseur 088-2224444 Om een correcte beoordeling te maken heeft Menzis adviserend geneeskundige en paramedische adviseurs in dienst. Deze specialisten (respectievelijk arts en paramedicus) beoordelen de aanvraag en bepalen dus o.b.v. het ingevulde formulier of er sprake is van medisch noodzakelijke zorg.
Pagina 3 van 5
FAQ FNV 4 machtiging fysiotherapie/ oefentherapie
Hoe wordt een aanvraag voor een machtiging beoordeeld?
Hoe lang duurt het voordat de machtiging afgegeven wordt?
versie 16-12-2014
Uiteraard is elke aanvraag uniek voor de persoon die het aangaat. Hier wordt terdege rekening mee gehouden. In ieder geval wordt er beoordeeld aan de hand van onderstaande criteria. Voor de beoordeling van de aanvraag worden onder andere het dossier en de volgende punten uit het behandelplan beoordeeld • Is er sprake van medische noodzaak? • Voldoet het behandelplan aan de richtlijnen? Deze richtlijnen worden bepaald door de erkende (eigen) kwaliteitsregisters, het CVZ en de wetenschap. • Voldoet het behandelplan aan de stand van de wetenschap? De behandeling mag bijvoorbeeld niet, naar wetenschappelijke maatstaven, nog experimenteel zijn. • Hoe is het behandelverloop? Is het een aansluitend behandelverloop. Zijn er tussenpozen ingelast, zit er een vaste frequentie in de behandelingen etc. • Welke behandelmethoden zijn toegepast en welke resultaten zijn ermee geboekt? Als er specifieke interventies zijn uitgevoerd, hoe effectief zijn deze geweest. Als in specifieke gevallen bijv, Manuele therapie effectief is geweest, dan kan dit mogelijk een positieve invloed hebben op de machtiging voor de toekomst. • Hebben er bijstellingen in het behandelplan plaatsgevonden op basis van de behandelresultaten? • Is in het behandelplan duidelijk aangegeven waarom meer behandelingen noodzakelijk zijn. • Is de behandeling evidence based, ofwel doelmatig en doeltreffend? Is het behandelplan SMART, wetenschappelijk onderbouwd, weloverwogen en werken de ingezette interventies. Als deze niet werken wordt er dan niet onnodig lang mee doorgegaan. Verder kan de zorgverzekeraar het medisch dossier en/of het behandelplan als geheel beoordelen. Ook kunnen zich specifieke omstandigheden voordoen die voor de zorgverzekeraar aanleiding kunnen zijn om de aanvraag toe te wijzen, dan wel af te wijzen. Menzis beoordeeld het behandelplan. Dit zal in in een zeer groot aantal van de gevallen voldoende zijn. Bij complexe diagnoses en co-morbiditeiten zal mogelijk ook naar het medisch dossier worden gekeken door de adviserend geneeskundige. Na ontvangst van het volledig ingevulde formulier krijgt de aanvrager per e-mail een bevestiging van ontvangst met de te verwachten doorlooptijd van de aanvraag. We houden een maximale doorlooptijd van 10 werkdagen aan voor het goedkeuren of afwijzen van de aanvraag. Deze doorlooptijd voor beoordeling is van toepassing indien er voldoende informatie voorhanden is op het formulier. Indien dit niet het geval is, zal er aanvullende informatie opgevraagd worden bij de behandelaar.
Pagina 4 van 5
FAQ FNV 4 machtiging fysiotherapie/ oefentherapie Hoe lang duurt het voordat ik bericht krijg over de machtiging?
Kan ik vooraf een machtiging aanvragen? Dus in december 2014? Of pas als ik toe ben aan meer dan 40 behandelingen? Als de machtiging niet wordt toegewezen mag ik dan van pakket veranderen of overstappen? Kost het aanvragen van de machtiging geld? Voor hoeveel jaar geldt de afgegeven machtiging? Moet ik dit elk jaar opnieuw aanvragen? Ik ben het niet eens met het besluit. Kan ik dan bezwaar maken?
versie 16-12-2014
Bij goedkeuring van de aanvraag, maximaal 10 werkdagen na ontvangst van de aanvraag, ontvangt de verzekerde een brief, waarin het aantal zittingen wordt vermeld waarvan u het kalenderjaar maximaal nog gebruik van kan maken. De behandelaar ontvangt een machtiging met daarin het aantal zittingen waarvan u het kalenderjaar maximaal nog gebruik van kan maken Bij afkeuring van de aanvraag ontvangt de verzekerde een brief, waarin de reden van afwijzing wordt vermeld. De behandelaar ontvangt een kopie van de brief die naar de verzekerde verstuurd is. De procedure voor reclame en/of bezwaar is een dezer dagen gereed. Aanvragen kunnen maximaal 15 werkdagen voor het bereiken van de vermoedelijke 40e behandeling ingediend worden (bij 1x per week behandelen na d 36e zitting, 2x per week behandelen na de 34e zitting, etc.) Eerder ingediende aanvragen worden afgewezen, aangezien de medische noodzaak voor verdere behandelingen onderbouwd moet worden op basis van de actuele gesteldheid van de verzekerde. Nee, een zorgverzekering en daarmee ook een aanvullende verzekering heeft een wettelijke doorlooptijd van één jaar, van 1 januari tot en met 31 december. U kunt tussentijds dus niet overstappen naar een ander pakket of andere zorgverzekeraar op basis van de afwijzing van de machtiging Nee, dat kost voor u en de fysiotherapeut geen geld. De aanvraag verloopt via de fysiotherapeut. De machtiging is geldig voor het kalenderjaar en zal ieder jaar opnieuw moeten worden aangevraagd.
Wanneer u als onze verzekerde het niet eens bent met het besluit van Menzis, kunt u per e-mail een bezwaar indienen. De paramedisch adviseur zal uw inhoudelijke vraag in behandeling nemen en u over het besluit informeren.
Pagina 5 van 5
