ODB Postbus ML Zoetermeer

Aanvraag regeling verbetering Binnenklimaat huisvesting primair onderwijs 2009 Agentschap van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap

Dit formulier zenden aan: CFI OND/ODB Postbus 606 2700 ML Zoetermeer

blad 1 van 6 Inlichtingen over dit formulier: www.cfi.nl ICO/PO (079) 323 23 33

N.B. Aanvragen moeten uiterlijk 31 december 2009 worden ingediend. Uit de poststempel moet blijken dat de aanvraag uiterlijk 31 december 2009 is gepost. Aanvragen met een poststempel van 1 januari 2010 of later worden afgewezen

1

Gegevens gemeente Naam LAOV nummer

2

Gegevens contactpersoon Naam Telefoon E-mail

3

Verklaring gemeente bij de aanvraag Hierbij verklaren wij dat: • •

• • • • • •

4

Wij overleg hebben gevoerd met de bevoegde gezagsorganen van de scholen over de aard van en de hoeveelheid van de projecten. Wij hebben geconstateerd dat er per school een Energie en Binnenmilieu advies is uitgebracht door een onafhankelijk deskundige die in dienst is van een gecertificeerd bedrijf voor energieprestatieadvies. Uit dit advies blijkt: 1 hoeveel m² enkel glas vervangen wordt door hr glas; hoeveel m² plat dak wordt geïsoleerd; hoeveel m² hellend dak wordt geïsoleerd; hoeveel vermogen de conventionele cv ketel heeft die wordt vervangen door de hr cv-ketel; op hoeveel radiatoren thermostatische kranen worden geplaatst; in hoeveel lokalen een mechanisch luchttoevoer- en afvoersysteem met warmteterugwinning wordt geplaatst; hoeveel meter zonwering er wordt geplaatst op zonbelaste gevels; hoeveel conventionele tl verlichtingsarmaturen worden vervangen door hf spiegeloptiekarmaturen; op hoeveel tl armaturen daglichtafhankelijke (dim) regelingen worden aangebracht; 2 dat de te realiseren verbetermaatregelen kwalitatief zijn beoordeeld; 3 dat door de realisering van de verbetermaatregelen een bijdrage wordt geleverd aan de verbetering van het binnenmilieu en beperking van het energiegebruik; De aanvraag geen vervangingen van een verwarmingsketel bevat die na 1 mei 2000 is vernieuwd; De aanvraag geen projecten bevat als bedoeld in artikel 1, onder b, van de regeling, van verbetermaatregelen voor scholen of delen daarvan, waarvan de opleverdatum na 31 december 2003 is gelegen; De aanvraag geen projecten bevat waarvoor reeds voor 1 mei 2009 een contract is aangegaan met een aannemer. Wij aan de hand van de opgenomen kengetallen in bijlage II van de regeling hebben vastgesteld dat de projectkosten reëel zijn. De door OCW toe te kennen specifieke uitkering daadwerkelijk wordt ingezet ten behoeve van de aangevraagde projecten. De in de aanvraag opgenomen projecten als bedoeld in artikel 1, onder b, van de regeling, uiterlijk 31 december 2010 zijn afgerond.

Ondertekening college van Burgemeester en Wethouders Aldus naar waarheid ingevuld Naam Datum

CFI 69004-1

Handtekening

Aanvraag regeling verbetering Binnenklimaat huisvesting primair onderwijs 2009 Agentschap van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap


blad 2 van 6 Inlichtingen over dit formulier: www.cfi.nl ICO/PO (079) 323 23 33

5

Ondertekening bevoegd gezag Naam bevoegd gezag

Naam tekeningsbevoegde functionaris Functie Plaats Datum

Handtekening

Naam bevoegd gezag


Handtekening

Naam bevoegd gezag


Handtekening

Naam bevoegd gezag

Naam tekeningsbevoegde functionaris Functie Plaats

CFI 69004-2

Datum

Handtekening

N.B. Wanneer sprake is van meer bevoegde gezagsorganen kunt u dit blad kopiëren

Aanvraag regeling verbetering Binnenklimaat huisvesting primair onderwijs 2009


Blad 3 van 6

Inlichtingen over dit formulier: www.cfi.nl ICO/PO (079) 323 23 33

Agentschap van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap

Totaaloverzicht van alle projecten

N.B. In onderstaand overzicht dient u de totalen van de omvang/hoeveelheid (van de betreffende eenheid) en de totale kosten in euro’s op te nemen van alle scholen ten behoeve waarvan u de aanvraag indient. Aantal deelnemende scholen

A

Categorie

Verbetermaatregel

Isolatie en CV installatie

A1 Vervangen van enkel glas door HR glas

Opmerking zie bijlage II van de regeling

Totale omvang/hoeveelheid betreffende eenheid*

1)

Totaal kosten in euro’s

m2 glas

A2 Isoleren van plat/hellend dak:

A2.1 Isoleren plat dak

1) 4)

m2 plat dak

A2.2 Isoleren hellend dak

1) 4)

m2 hellend dak

A3 Vervangen van conventionele CV-ketel door HR CV-ketel 0 - 200 kW

1) 2)

200 - 500 kW

1) 2)

>500 kW

1) 2)

A4 Plaatsen van thermostatische radiatorkranen

kW kW kW

1) Radiator(en) Totaal cat. A €

B

Luchtbehandeling

B1 Plaatsen van een mechanisch luchttoevoer- en afvoersysteem met warmte terugwinning (WTW)

1) 3)

B2 Plaatsen van een (wand) CO2 indicator

1) 3)

Loka(a)l(en)

Loka(a)l(en) Totaal cat. B €

C

Zonwering en verlichting

C1 Plaatsen van buitenzonwering op zonbelaste gevels

1) M1 zonwering

C2 Vervangen van conventionele TL’s door HF spiegeloptiekarmaturen

1) 5)

C3 Aanbrengen van daglichtafhankelijke (dim) regeling

1) 5)

TL armatu(u)r(en)

TL armatu(u)r(en) Totaal cat. C

CFI 69004-3

€ D

Bijzondere omstandigheden

Per school kan een bedrag van maximaal 10% worden opgenomen van het bedrag genoemd in bijlage I bij artikel 3 en 4 van de regeling, verhoogd met de cofinanciëring, ten behoeve van verbetermaatregelen die niet zijn genoemd in bijlage II bij artikel 4 en 5 van de regeling

E

Kosten voor het Energie en Binnenmilieu Advies

De gemeente kan per brinnummer een bedrag van maximaal € 1000,00 opnemen voor de kosten van het Energie en Binnenmilieu Advies. Dit bedrag is afhankelijk van de werkelijke kosten van het advies.

* De totale omvang moet overeenkomen met de in uw administratie opgenomen overzichten per school

Totaal cat. A, B, C, D en E

€



Blad 4 van 6

Inlichtingen over dit formulier: www.cfi.nl ICO/PO (079) 323 23 33

Agentschap van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap

Richtlijn voor uw aanvraag is het op de bijlage I bij artikel 3 en 4 van de regeling genoemde beschikbare budget. In het meest gunstige geval kan er maximaal 125% van dit bedrag aan u worden toegekend.

CFI 69004-4

Financiële gegevens aanvraag a

Totale projectkosten (totaal blad 2)

€

b

Berekening 60% van de totale projectkosten

€

c

Cofinanciering 40 % van de totale projectkosten

€

•

Cofinanciering gemeente

€

•

Cofinanciering derden

€

Aanvraag regeling verbetering Binnenklimaat huisvesting primair onderwijs 2009 Agentschap van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap Blad 5 van 6

Voor gemeentelijke administratie Niet meezenden

Overzicht verbetermaatregelen per school

N.B. Dit formulier kunt u gebruiken om per school te laten invullen door het bevoegd gezag van de school. U dient vervolgens blad 3 te gebruiken om de door de bevoegde gezagsorganen ingevulde formulieren te totaliseren. Deze ingevulde formulieren kunt u bewaren in uw gemeentelijke administratie. BRIN-nummer met vestigingsnummer Naam school Plaats

A

Categorie

Verbetermaatregel

 Isolatie en CV installatie

 A1 Vervangen van enkel glas door HR glas

Bedragen per eenheid tot een maximum van

Bedragen per Eenheid*

Opmerking zie bijlage II van de regeling

€ 130

€

1)

Omvang/ hoeveelheid betreffende eenheid

Totaal kosten in euro’s

m2 glas

 A2 Isoleren van plat/hellend dak:

 A2.1 Isoleren plat dak

€ 20

€

1) 4)

m2 plat dak

 A2.2 Isoleren hellend dak

€ 45

€

1) 4)

m2 hellend dak

€ 100

€

1) 2)

kW

 A3 Vervangen van conventionele CV-ketel door HR CV-ketel* * Voorbeeld: Voor een ketel van 600 kW worden de kosten gebaseerd op 200 x € 100,- plus 300 x € 80,plus 100 x € 65,- is € 50.500,-

0 - 200 kW

200 - 500 kW

€ 80

€

1) 2)

kW

>500 kW

€ 65

€

1) 2)

kW

€ 50

€

1)

 A4 Plaatsen van thermostatische radiatorkranen

Radiator(en)

Totaal cat. A €

B



Luchtbehandeling

 B1 Plaatsen van een mechanisch luchttoevoer- en afvoersysteem met warmte terugwinning (WTW)

€ 7.500

€

1) 3)

Loka(a)l(en)

 B2 Plaatsen van een (wand) CO2 indicator

€ 200

€

1) 3)

Loka(a)l(en)

Totaal cat. B € C



Zonwering en verlichting

 C1 Plaatsen van buitenzonwering op zonbelaste gevels

€ 130

€

1)

 C2 Vervangen van conventionele TL’s door HF spiegeloptiekarmaturen

€ 150

€

1) 5)

TL armatu(u)r(en)

€ 40

€

1) 5)

TL armatu(u)r(en)

 C3 Aanbrengen van daglichtafhankelijke (dim) regeling

M1 zonwering

Totaal cat. C

CFI 69004-5

€ D

Bijzondere omstandigheden

Per school kan een bedrag van maximaal 10% worden opgenomen van het bedrag genoemd in bijlage I bij artikel 3 en 4 van de regeling, verhoogd met de cofinanciëring, ten behoeve van verbetermaatregelen die niet zijn genoemd in bijlage II bij artikel 4 en 5 van de regeling

E

Kosten voor het EBA

De gemeente kan per brinnummer een bedrag van maximaal € 1000,00 opnemen voor de kosten van het Energie en Binnenmilieu Advies. Dit bedrag is afhankelijk van de werkelijke kosten van het advies.

 s.v.p. aankruisen wat van toepassing is * Alleen in te vullen indien het gehanteerde bedrag afwijkt van het normbedrag

Totaal cat. A, B, C, D en E

€


Voor gemeentelijke administratie Niet meezenden

Agentschap van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap Blad 6 van 6

Verklaring Energie- en Binnenmilieu Advies (EBA) In te vullen door de onafhankelijk deskundige Ondergetekende heeft 1 vastgesteld: hoeveel m² enkel glas vervangen wordt door hr glas; hoeveel m² plat dak wordt geïsoleerd; hoeveel m² hellend dak wordt geïsoleerd; hoeveel vermogen de conventionele cv ketel heeft die wordt vervangen door de hr cv-ketel; op hoeveel radiatoren thermostatische kranen worden geplaatst; in hoeveel lokalen een mechanisch luchttoevoer- en afvoersysteem met warmteterugwinning wordt geplaatst; hoeveel meter zonwering er wordt geplaatst op zonbelaste gevels; hoeveel conventionele tl verlichtingsarmaturen worden vervangen door hf spiegeloptiekarmaturen; op hoeveel tl armaturen daglichtafhankelijke (dim) regelingen worden aangebracht; 2 de te realiseren verbetermaatregelen kwalitatief beoordeeld; 3 vastgesteld dat door de realisering van de verbetermaatregelen een bijdrage wordt geleverd aan de verbetering van het binnenmilieu en beperking van het energiegebruik. Dit betreft de verbetermaatregelen zoals opgenomen in het Overzicht verbetermaatregelen per school Naam onafhankelijk deskundige Naam gecertificeerd bedrijf Naam gemeente Naam betrokken school Datum

CFI 69004-6

Handtekening

ODB Postbus ML Zoetermeer

Recommend Documents