Occlusie
In verschillende vakonderdelen als audiologie, audiometrie, oorstukjes en fabrikantentrainingen is het onderwerp occlusie zonder meer aan de orde geweest. Het ligt ook niet in de bedoeling van deze lesstof om weer over de oorzaak en het ontstaan van occlusie te gaan praten, maar meer over de gevolgen t.a.v. uw hoortoestelaanpassing en de tevredenheid van uw cliënt. Hoe ga je nou in praktijk met occlusie om?
Cliënttevredenheid U kunt geen internetforum over hoortoestellen op het internet lezen of het gaat over klachten als eigen stem, te hard gehoorde voetstappen, kauwgeluiden enz. enz. U weet inmiddels precies waar dit het gevolg van is …. Occlusie. Ik heb ooit een klant gehad die bij een conculega een hoortoestel had gekocht. Hij gaf mij zijn oorstukje, waar de sporen van een echte onvervalste vijl nog instonden. Op mijn vraag hoe die erin kwamen, antwoordde hij dat zijn vorige audicien nooit aandacht had besteed aan de klachten die hij uitte over een niet lekker zittend, bijna pijnlijk oorstukje en over zijn eigen stem. Omdat hij gemerkt had dat als hij het oorstukje een eind uit zijn oor trok het geluid wel goed was en zijn eigen stem weer normaal klonk, had hij ten einde raad zelf maar de ijzerzaag genomen en een stuk van het kreng afgezaagd, waarna hij het wat had bijgevijld met een ouwe vijl die hij nog ergens in zijn schuurtje had liggen. Ondanks mijn beschuldigende gezicht had hij geen moment spijt, want het geluid en het draagcomfort waren enorm verbeterd na zijn daad van agressie. Zijn eigen stem klonk nog niet helemaal “je dat” maar dat kon zo wel. Nadat ik het oorstukje “vakkundig” geschuurd en gepolijst had heb ik er, na bestudering van het audiogram, ook nog een venting in geboord van 2 mm. Het oorstukje gleed in de klant zijn oor en zijn gezicht klaarde helemaal op toen hij zelf begon te praten. Het enige wat hij zij was: “Was dat nou alles ? ” Een aanpassing waarbij de cliënt nog klaagt over zijn eigen stem is een misaanpassing. De cliënt draagt zijn toestel niet met plezier en zal altijd blijven klagen. Hij maakt negatieve reclame voor u, uw bedrijf en uw product.
Open aanpassingen De laatste jaren is de open aanpassing enorm in populariteit toegenomen. Hoe kan dat nou eigenlijk? Het enige verschil met klassieke hoortoestellen is te vinden in de open gehoorgang, (mede tengevolge daarvan) de geringe versterking in de lage tonen en het dunne slangetje. Bovendien is het toestel fluitvrij. Waarom kunnen we dat dan niet met een beetje grotere gehoorverliezen? Dat kan wel degelijk. Alleen moeten we daar zelf, als audicien, goed mee omgaan. Niet te bang voor een beetje venting, niet van die idioot lange oorstukjes en niet zo bang om eens een oorstukje over te moeten maken.
De lengte van de gehoorgang Heel veel audiciens hebben op school geleerd, en dat leren we ze nog steeds, dat een goede afdruk genomen dient te worden tot voorbij de tweede knik in de gehoorgang. De afdruk wordt uit het oor gehaald, gecontroleerd en opgestuurd naar het oorstukken laboratorium. In het meest positieve geval kunt u op uw bestelbon vermelden of het oorstukje gedragen gaat worden op een zwak, middelmatig, of een sterk toestel. Vervolgens gaat een laborant achter de computer uw afdruk inscannen en modificeren. Aan de hand van datgene wat u op uw bestelbon heeft ingevuld wordt de afdruk softwarematig opgedikt voor een betere afsluiting en wordt de lengte van tuit van het oorstukje bepaald. Dus niet u bepaalt de lengte, die keus wordt voor u gemaakt op basis van ervaring en gemiddelden. Dat moet u zichzelf bewust zijn als u uw oorstukje terug krijgt. U moet denken als u dat pas ontvangen oorstukje in uw handen houdt: “Dit is een seriematig geproduceerd product dat, hoewel het voldoet aan de hoogste kwaliteitseisen, verder geperfectioneerd moet worden t.b.v. het gehoorverlies van uw individuele cliënt”
Venting 1
Op uw bestelformulier voor uw oorstukje kon u ook invullen welke venting u in het oorstukje wilde zien. Deze diameter wordt braaf door de laborant overgenomen en geplaatst. Het effect ervan is te zien in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-1
Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-1 Het effect van venting volgens Resound en Dillon
Als we kijken naar het effect van ventingen kijken, tussen 250 en 500 Hz, dan kunnen we voorzichtig concluderen dat het onderzoek van Dillon aangetoond heeft dat een venting van 1 en 2 mm nauwelijks wat doet. Wil je een serieus occlusie-effect serieus gaan bestrijden zal je met zwaardere wapens moeten schieten en zijn ventingen van meer dan 2 mm noodzakelijk . In veel gevallen wordt tegenwoordig echter gevraagd om een venting die aan de tuitzijde een vlakje kent dat opgeboord kan worden om de ventingdiameter eventueel te vergroten. Dit geeft het gevoel van een wat grotere flexibiliteit. Een prima oplossing voor doe-het-zelvers, want wat u daarmee bepaalt is dat u de tuit nooit meer kunt inkorten zonder de diameter van de venting te veranderen. In veel gevallen wordt de venting behoudend gekozen. Immers opboren is makkelijker dan dichtmaken. Helaas is dat niet helemaal meer waar, want m.b.v. de lasertechniek waarmee oorstukjes geproduceerd worden, is het mogelijk om kromme ventingen te maken. En kromme ventingen zijn slecht te boren. Waarom willen dan vrijwel alle audiciens bij de keuze van de venting toch een slag om de arm houden? In de meeste gevallen, omdat we het niet weten. We weten eenvoudig niet te voorspellen hoe groot straks het occlusie-effect zal zijn als resultante van de volgende zaken die daar een factor in spelen: Het gehoorverlies De vorm lengte en diameter van de gehoorgang De tuitlengte van het oorstukje De diameter van de venting in het oorstukje De versterking en klankkleur van het hoortoestel De persoonlijke (in)tolerantie van de cliënt
Aangeboden versterking Veel audiciens zijn er (min of meer terecht) van overtuigd dat korte tuiten en grote ventingen een desastreuze uitwerking hebben op de aangeboden versterking en de directionele gevoeligheid. In zekere zin is dit waar. Maar wat zij vergeten is dat het succes van een hoortoestelaanpassing niet alleen door de spraakverstaanvaardigheid van de cliënt bepaald wordt, maar ook voor een groot deel door het enthousiasme waarmee de toestellen gedragen worden. Daarnaast zijn de instelmogelijkheden van toestellen, ter compensatie van de versterking heden te dage zo groot, dat je best met een wat meer open oorstukje kunt beginnen. De eventuele tekortkomingen die optreden door uittredende geluidsdruk (hoofdzakelijk lage tonen) zijn tot bij grote verliezen niet van important belang bij
2
het spraakverstaan. Bovendien kunnen die vaak op een goede manier middels wat extra versterking in het laag worden gecompenseerd.
Feedback Blijft het probleem rond de feedback. Ook dat is betrekkelijk geworden. Immers veel hoortoestellen hebben een prima feedback canseling. Eventueel rondzingen kan op die manier vlug en efficiënt de das om worden gedaan, gelijk aan de manier waarop men dat probleem fluitend bij open aanpassingen wegwuift.
Vuistregels Er is de laatste jaren, mede t.b.v. open aanpassingen, erg veel onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om de venting in oorstukjes en schaaltjes te vergroten en daardoor de acceptatie van hoortoestellen door slechthorenden te vergroten. Een onderzoek uit de negentiger jaren probeerde al een handvat te geven aan audiciens ter berekening en prognose van de venting behoefte. Zie Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-2.
Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-2 Model venting berekening volgens ReSound
De gedachte achter deze vuistregel is om snel een berekeningetje te kunnen maken waardoor de benodigde venting te prognosticeren is. U neemt het gemiddeld verlies bij 250 en 500 Hz en bepaalt hierdoor de positie op de x-as. Vervolgens neemt u het gemiddeld verlies van de hoge tonen bij 2000 en 4000 Hz. Dit is bepalend voor de positie van de y-as De kruising in het stelsel geeft de ventinggrootte aan.
3
Waar toen nog geen rekening mee werd gehouden is de feedback canseling en ook de tuitlengte speelde geen enkele rol in bovenstaand verhaal. Aan de hand van de berekening uit de negentiger jaren een voorbeeld. Stel we hebben een gehoorverlies zoals in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-3
Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-3 Voorbeeld audiogram
Het gemiddelde van 250 en 500 Hz = 25 dB Het gemiddelde van 2000 en 4000 Hz is ± 60 dB De geadviseerde venting bedraagt ongeveer 2.5 mm (Zie Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-2) Waar men toentertijd dus nog niet echt rekening mee hield was de diepte van de tuit in het oor. Met name Oticon en Resound hebben daar veel studie naar verricht en behoren tot de pioniers op het gebied van open gehoorgang versterking. Resound kwam in 2003 met een leuke studie naar occlusie als verband tussen de lengte van de venting en de diameter van de venting. Het betrof hier een studie naar het flex vent oorstukje. Men poneerde de stelling dat er een lijn van gelijke occlusie (of constante akoestische massa) is voor een combinatie tussen venting lengte en venting diameter. De bevindingen vindt u in Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-4
Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-4 Lijn van gelijke occlusie volgens ReSound
4
Deze figuur laat ons zien dat een venting met een diameter van 2 mm en een venting lengte van 2 mm exact hetzelfde effect geeft als een venting van 3,5 mm bij een lengte van 8 mm. Deze wetenschap geeft u volop mogelijkheden om te gaan experimenteren. U zou dus occlusie niet alleen moeten bestrijden door de venting te vergroten, maar ook door de tuit van het oorstukje in te korten. Hierdoor zou u uw doel “een open oor” makkelijker moeten kunnen bereiken. Deze studie kwam natuurlijk niet geheel uit de lucht vallen, want hierop volgde ogenblikkelijk de introductie van het flex vent oorstukje.
Flexvent oorstukje
Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-5 ReSound hoortoestel met flex vent oorstukje
De truc zit hem zoals gezegd in de lengte van het ventingkanaal ofwel de lengte van de tuit. ReSound ontwikkelde een mogelijkheid om een oorstukje, eigenlijk meer een schaaltje, te maken, waarin de venting te variëren was qua diameter en de gehoorgang eigenlijk met een hele dunne wand werd afgesloten. De lengte van de venting is hierdoor eigenlijk slechts 1 mm Zie Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-6
Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-6 Principe van het flex vent oorstukje
Wat blijkt als je de venting of tuitlengte extreem kort maakt, kun je de venting veel kleiner houden, met toch de zelfde occlusiebestrijding, waardoor minder feedback optreedt en ook minder energie verloren gaat. Er is dus een duidelijk verband tussen de lengte en de diameter van de venting.
De praktijk Nou wil ik hier zeker niet propageren om nog uitsluitend open aanpassingen te realiseren, hoewel het wellicht in veel gevallen een grote verbetering teweeg zou brengen. Waar ik me wel hard voor wil maken is u te adviseren vaker vooraf na te denken wat voor oorstukje u nodig heeft en wat u gaat bestellen. In praktijk heb ik gemerkt dat leerlingen daar erg veel moeite mee hebben. Deels is dit te wijten aan het feit dat het niet exact te berekenen of te beredeneren is. Ook de visie van praktijkopleiders is vaak van invloed. Met name de oude garde is gewend aan goed afsluitende oorstukjes en neemt liever het zekere voor het onzekere. Ook het oorstukken laboratorium vervult hier een rol, i.v.m. eventuele garantie op remplaces. De trend van moderne hoortoestellen is echter anders. We streven bij onze cliënten naar draagcomfort en luisterplezier. Die cliënt vertaalt dat op zijn beurt in kwaliteit. Daarom: wees niet te zuinig met wat occlusiebestrijding. Bovendien. als u met het goede oorstukje begint kan u dat behoorlijk wat werk schelen in experimenteren en modificeren. En uw directie vraagt u om zo efficiënt mogelijk te werken, dus….
5
Het zou zo moeten zijn, dat als er een controleur van de STAR bij uw voordeur staat, waar een cliënt met zijn eerste aanpassing het pand verlaat en hij vraagt hem: “Hoe klinkt uw eigen stem? “, dat hij lachend het antwoord geeft: “Prima, hoe zo?!”
Vuistregel volgens de JBF methode Zoals gezegd blijken leerlingen vaak moeite te hebben om een eerste keuze te maken voor een oorstukje. Jaren geleden maakte ik een figuur, eveneens voor leerlingen, die ik voor de zelfde problematiek een handvat wilde aanreiken. Dit handvat pretendeert zeker niet zaligmakend te zijn, maar als je het relateert naar onderzoeken van ReSound en Oticon dan klopt het opvallend goed. Ik heb het de JBF-methode genoemd. Het is echter slechts mijn visie en voor die van mij honderd andere, want iedere ervaren audicien heeft hier een eigen mening over. Mijn JBF-methode is puur bedoeld als eye opener voor de leerlingen en is dus absoluut niet gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of zo.
Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-7 Relatie tussen gehoorverlies in het laag en ventingdiameter volgens de JBF methode
In figuur Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-7 treft u een audiogram aan met een aantal gehoorverliezen, waarbij u moet kijken naar de component in de lage tonen. Hoe groter het gehoorverlies hoe kleiner de gekozen diameter voor de venting, die u rechts naast het audiogram aantreft.
Een zelfde soort figuur maken we voor de tuitlengte, welke u aantreft in Fout! Verwijzingsbron niet gevonden.
6
Figuur Fout! Geen tekst met opgegeven opmaakprofiel in document.-8 Tuitlengte in relatie tot gehoorverlies volgens de JBF methode
Slotopmerking Als wij als audiciens zouden weten hoeveel negatieve proeven hun oorzaak zouden vinden in het occlusieeffect, dan zouden we heel anders naar dit probleem kijken. Als we daar bij optellen het aantal cliënten die min of meer ontevreden zijn over hun hoortoestel, omdat ze last blijven houden van het occlusie effect, dan zouden we nog heel anders naar occlusie kijken. Occlusie went nooit! Het blijft irritant. Je hoort het bij alles, de hele dag door. Spuit bij uzelf de gehoorgangen eens vol met afdrukmateriaal en loop daar voor de gein nou eens twee uurtjes mee rond terwijl u bezig bent met uw dagelijkse bezigheden. U zult versteld staan wat u allemaal hoort. Een slechthorende met occlusie heeft dat dag in dag uit. U kunt daar wat aan doen… doe dat dan ook. Zorg ervoor dat hoortoestellen van hun negatieve imago afkomen. Occlusie went nooit. Ook niet in de eerste weken na een aanpassing. Het afscheid nemen van een cliënt die nog last heeft van occlusie mag vanaf nu niet meer voorkomen. Een goede aanpak bij de keuze van model, tuitlengte en ventingdiameter van oorstukjes zal uw efficiëntie vergroten alsmede uw klanttevredenheid. Het zal uw gewenningsperiode verkorten en minder negatieve proeven genereren.
7
