1 - Bespreek de normale occlusie en de varianten van occlusie (in het sagittale vlak), zoals gedefinieerd door Angle

1 - Bespreek de normale occlusie en de varianten van occlusie (in het sagittale vlak), zoals gedefinieerd door Angle. A) klasse I: normocclusie  Als beide tandenbogen ideaal in elkaar passen is er centrale occlusie, met als referentiepunt de eerste blijvende molaren. Er is dan een overjet van 2 mm (horizontale afstand tussen snijtanden) en een overbite van 2 mm (verticale afstand) tussen de boven- en ondersnijtanden, waarbij de boventanden anterieur staan.  De mesiobuccale knobbel van M1 boven past in de bucco-occlusale groeve van M1 onder (M1 onder staat meer ventraal).  De cuspide van de onderhoektand situeert zich anterieur van de cuspide boven.  Alhoewel de bovensnijtanden zich meer ventraal bevinden dan de ondersnijtanden, bevindt de onderhoektand zich mesiaal van de bovenhoektand. Dit wordt verklaard door de geringere breedte van de ondersnijtanden.  In rust komen de tandenbogen niet tegen elkaar: free way space  Centrale/maximale/habituele occlusie is de positie waarin de tanden maximaal in elkaar passen.  Centrale relatie is de contactpositie waarbij de kaakkop het meest naar achter en boven in het gewricht is geduwd. Dit is niet comfortabel voor de patient, maar wel de enige positie die reproduceerbaar is wanneer elke vorm van referentie afwezig is. B) klasse II: onderkaakretrognathie/distocclusie dit is steeds veroorzaakt door een onderkaakprobleem - geringe retropostitie (1 knobbbel: variant vh normale) - ernstige retropositie (2 knobbels: malocclusie) - zeer ernstige retropositie (3 knobbels: vogelgezicht) Subdivisie 1  asrichting bovenfronttanden: juist of naar voren gericht  regressie van de onderfronttanden als gevolg  overjet > 2mm  onderlip tussen boven en onder fronttanden  ondersnijtanden groeien uit tot ze tegen de gingiva boven drukken  long face syndrome: terugliggende kin, prominent neuscomplex, verhoogde verticale afmetingen  vaak adenoidfacies (hoog ogivaal gehemelte, slechte neusademhaling)  tandvlees snel zichtbaar  ademhalingsgingivitis  vroegtijdig tandverlies  stompe onderkaak hoek  compensatoire hypertrofie van de spieren op de kin om de mond volledig te kunnen sluiten  vaak voorkomen van bovenfronttandtrauma in kinderjaren

Subdivisie 2  asrichting bovenfronttanden: verticaal of naar linguaal gericht  onderlip staat voor de bovensnijtanden en drukt deze naar achter  evt bijten van bovensnijtanden op vestibulaire gingivale rand van de ondersnijtanden. Ook kunnen uitgegroeide ondersnijtanden een traumatische palatumbeet geven (indicatie tot behandeling of vroegtijdig verlies boventanden)  short face syndrome: terugliggende kin, diepe labiomentale plooi, korte brede bovenkaak  korte kin-nekafstand  diepe beet  rechte onderkaakhoek  sterk ontwikkelde m masseter, grote kauwkracht (2x type 1), dwangbeet (raadplegen wegens kaakgewrichtsproblemen) Behandeling Behandelingsstrategie moet vroegtijdig gepland worden: 1e consult voor doorbraak van de definitieve hoektanden, wanneer het groeiend gebit nog kan worden bijgestuurd. Operatie mag pas na groeistop (botscan, polsfoto, leeftijd, geslacht), maar de mogelijkheid moet vroeg genoeg voorzien worden (daarvoor mogen bijv geen tanden getrokken worden in orthodontische behandeling)  orthodontie groeistimulatie vd onderkaak of groeiremming/tandextractie vd bovenkaak  volstaat meestal  kaakoperatie - decompenserende orthodontische behandeling (anderhalf jaar): maximaal vergroten van de afstand tussen de tandenbogen, tanden ideaal opgesteld, tandenbogen uitgelijnd - operatieve kaakverplaatsing  verlengingsosteotomie onderkaak (II1 kan in combinatie met repositie van de bovenkaak naar craniaal): bilaterale sagittale split ramus osteotomie - compenserende orthodontische nabehandeling - alles moet in goed overleg tussen de kaakchirurg en orthodontist gebeuren C) klasse III: onderkaakprognathie/mesiocclusie De mandibula staat in een ventrale positie tegenover de bovenkaak  Veel verschillende oorzaken - genetisch (Habsburgse kin) - acromegalie - macroglossie - dwangbeet  steeds aanzien als potentieel ernstige afwijking en doorverwijzen  Pseudo-klasse III: onderontwikkelde bovenkaak zoals bij cheilognathopalatoschisis of raciaal bepaald

Behandeling  orthodontie (bijv kruisbeet van één of meer snijtanden)  chirurgie na decompenserende orthodontische voorbehandeling: onderkaak in de lengte gereduceerd, bovenkaak naar ventraal verplaatst of combinatie-osteotomie

2 - Vele patiënten, hebben ooit een klacht van pijn in en rondom de slaapstreek, kauwmusculatuur en kaakgewricht. Daarbij treedt vaak een vervelende click op in het TM gewricht en bestaat een slingerend openings- en sluitpad van de onderkaak of een onvermogen om de mond volledig te openen, meer zelden, om de tanden weer in occlusie te brengen. Hoe wordt dit frequent voorkomend syndroom verklaard. Welke adviezen zijn hierbij aangewezen? Myofasciaal Pijn Disfunctie syndroom: internal derangement of the joint Meniscus bevindt zich in rust voor en mediaal van de kaakkop, waardoor deze bij mondopening interfereert met de normale translatie van de kaakkop. Als de openingsmusculatuur wordt aangespannen, evt met afwijken van de kin naar de aangetaste zijde, onstaat onderdruk in de achterste bovenste gewrichtsspleet en wordt de meniscus naar posterieur gezogen/geperst (openingssnap). Bij sluiting interfereert de naar achter verplaatste meniscus met terugkeer van de kaakkop in de pan (sluitingssnap). Als de meniscus niet meer verplaatst, is er een onvermogen om de mond verder dan 3 cm (rotatiefase) te openen (closed lock) of is de mond niet meer sluitbaar. Behandeling Doel van behandeling is reductie van pijn en toename van de RangeOfMotion (35mm intercisale opening, 4-6mm laterale excursie)  uitleg: meestal van tijdelijke aard  click niet uitlokken  frequenter, minder langdurig, eten, zachte voeding, vooral aan de aangetaste zijde kauwen  geen kauwgum of nagelbijten  ontspannen naar bed, niet op de onderkaak steunen bij het slapen  mond openen met kin op de middellijn, eerst niet verder dan 3 cm  oefeningen en kinesitherapie  evt opbeetplaat en occlusale aanpassingen  zeer uitzonderlijk is heelkunde aangewezen - meniscus reponeren en kapsel verstrakken - meniscus herstellen - meniscus vervangen

3 - Waarom is een orthodontische, soms toegevoegde kaakchirurgische behandeling aangewezen, bij ernstige vormen van malocclusie? Bij welke afwijkingen heeft dergelijke therapie een meer dwingend karakter ? Mogelijke problemen bij malocclusie  ademhalingsgingivits  traumatische palatumbeet  vroegtijdig tandverlies  fronttandtrauma  dwangbeet  kaakgewrichtsproblemen  lipincompetentie  paradontitis  snijtanden niet kunnen gebruiken (open beet, angle III)  bijt- en kauwproblemen Vooral esthetisch geven ernstige vormen van malocclusie grote problemen, aangezien heel het gelaat ‘vervormd’ kan zijn. Zeker indicatie tot therapie  angle III  open beet (hinder bij spreken en kauwen, ademhalingsgingivitis en paradontitis, droge mond, lipincompetentie) en diepe beet  assymetrie (kruisbeet)  angle II vanaf 2-3 knobbels: ademhalingsgingivitis (type 1), traumatische palatumbeet (type 2)

4 - “Open beet” heeft verscheidene oorzaken en komt voor in meerdere varianten. Kunt u deze vorm van malocclusie bespreken. Hoe onderscheid een “diepe beet” zich hiervan en is dit laatste hetzelfde als een “dwangbeet” of “bruxisme” ? A) open beet  occlusie slechts aanwezig tussen één of enkele tandknobbels  anterior of posterior  symmetrisch of asymmetrisch  dentale of dentoalveolaire open beet door interpositie tussen de frontale tandenbogen - fopspeen  afleren met bijv NUK-fopspeen - duimzuigen  afleren met allerlei hulpmiddeltjes of evt een gespleten verhemelteplaatje (vacuum mondholte onmogelijk) - infantiel slikpatroon (tong tussen tandenrijen tijdens slikken)  logopedie en orthodontisch plaatje

 skeletale open beet - aangeboren, waardoor secundaire musculaire adaptaties - primaire spierdysfuncties  orthognatische aanpak met heelkundige correctie kaakstand (kantelingsosteotomie Le Fort I) en functionele spierreëducatie landurige follow up, wegens risico op relaps - fractuurgenezing in ongunstige stand  snelle R/, goede prognose B) diepe beet (schaarbeet)  forse afwijkingen in dwarse en sagittale kaak- en tandenboogrelatie  orthognatische aanpak met heelkundige correctie  geringe afmetingen tanden en processus alveolaris  prothetisch restauratief herstel  amelogenesis imperfecta  prothetisch restauratief herstel  extreme attritie bij bruxisme  prothetisch restauratief herstel  agenesis of verlies van de verticaal afsteunende tanden bij partiële betanding  prothetisch restauratief herstel C) bruxisme Toename van motorische activiteit in de periorale regio, vooral bij stress en ook ’s nachts optredend. Dit zorgt voor uitbreiding van de slijtfacetten, teloor gaan van de cuspiden, afslijten van tandglazuur en blootleggen dentine (evt nog pulpakamer). In extreme situaties slijten de tanden af tot aan de gingiva. Behandeling met een aangepaste zachte opbeetplaat en aanpassingen in het levenspatroon. D) dwangbeet Een afwijking of deviatie in de onderkaak in anterieure, posterieure of laterale richting bij prematuur contact. Dit ontstaat door mondsluiting met de mandibula in centrale relatie. Na verloop van tijd raakt deze beweging ingeprogrammeerd, waardoor het contact niet meer nodig is en de patienten altijd scheef dichtbijten.

5 - Indien een kind van 13 jaar een forse kaakrelatieafwijking toont en daarbij ook een gestoorde verhouding tussen de tandenbogen laat beschrijven, dan wordt soms tot een behandeling besloten. Wegens de functionele implicaties hiervan is hiervoor een financiële tussenkomst door het ziekenfonds voorzien. Naargelang de ernst van de afwijking , wordt besloten enkel orthodontie toe te passen (met of zonder extractie van gebitselementen). In andere situaties wordt daarenboven besloten tot een chirurgische kaakstand correctie , die orthodontisch voorbereid wordt ( “orthognatische chirurgie). Hoe beraad u de ouders van een dergelijke patiënt(e). Op welke leeftijd? Kan de orthodontie reeds op jeugdige leeftijd uitgevoerd worden, met selectieve extracties. Het eerste consult is noodzakelijk voor de definitieve hoektanden doorbreken (8-9 jaar). De groei is nog niet voltooid, dus er kan nog orthodontisch worden bijgestuurd, maar je ziet ook nog niet exact hoe alles er na groeistop zal uitzien. Het ziekenfonds zal ook slechts terugbetalen bij een indicatie gesteld voor 14 jaar.

De te verwachten groei kan worden ingeschat met leeftijd, geslacht, aard van de afwijking, familie-anamnese, polsfoto en Tc-scan kaakkoppen. Ter voorbereiding van de behandeling: KOZ, fotografische documentatie, studie op gipsmodellen en analyse van röntgenbeelden (2D en 3D).  operatie is zeker uitgesloten: start orthodontische behandeling, naargelang noodzaak met groeistimulatie, groeiremming of tandextractie. Opvolging is noodzakelijk om de stabiliteit te bewaken.  operatie is geïndiceerd: wacht tot groeistop (vroeger voor bovenkaak en meisjes). Keuze bij situaties waar de verschillen te groot zijn voor orthodontische behandeling of waar de esthetische afwijkingen een grote rol spelen. - decompenserende orthodontische behandeling: maximaal vergroten van de afstand tussen de tandenbogen, tanden ideaal opgesteld, tandenbogen uitgelijnd. Absoluut geen tandextracties! - operatieve kaakverplaatsing - compenserende orthodontische nabehandeling - follow-up en overleg Het is zeer belangrijk om van in het begin een duidelijke keuze te maken. Hiervoor is een vroegtijdige raadpleging met goede documentatie van de huidige situatie van groot belang. Heelkunde is geen noodbehandeling bij een onvoldoende resultaat, maar moet van in het begin een weloverwogen keuze zijn.