Obesitas: een ziekte of gevolg van een zieke samenleving? Tempora mutantur et nos (non) mutamur in illis. Joop Bosch (Den Haag)
Inleiding Nadat Alice door het konijnenhol gevallen is, komt ze in een wereld terecht die in niets meer op haar eigen wereldje lijkt. Daar vindt ze het cakeje, waarop geschreven staat ‘Eet mij’. Na het eten van dat cakeje begint Alice te groeien en te groeien, totdat ze zo groot geworden is dat ze niet meer door de deur past. ‘Alles wat ze doen kon was op haar zij liggen en met één oog de tuin in kijken’, aldus Lewis Caroll (1865). Zo ongeveer beginnen Asha ten Broeke & Ronald Veldhuizen (2012) een voor leken geschreven boekje over de psychologie van het eten met de gelijknamige titel ‘Eet mij’. Asha is psychologe, Ronald bioloog. Niet alleen hun verschillend academische achtergrond beïnvloedt hun kennis en kijk op eten en gewicht, ook hun eigen ‘dikke’ en ‘dunne’ levensgeschiedenis resulteert in verschillen in inzicht omtrent eten en overgewicht. Asha is de ‘dikkerd’ van de twee, die nagenoeg haar hele leven met eten bezig is, voortdurend let op wat ze eet, maar in gewicht eerder aankomt dan dat ze ervan afvalt. Ronald is de ‘dunnerd’ van het stel, die tegen de klippen op kan blijven eten, maar ondanks alles superslank blijft.
Het Latijnse woord obesitas staat voor dikte of gezetheid. Obese personen overschrijden een ‘gezond’ lichaamsgewicht op grond van een te veel aan lichaamsvet. Bijna vanzelfsprekend wordt obesitas in verband gebracht met foutief eten of een excessieve voedselconsumptie. Toch is dit niet helemaal terecht. Zo kan iemand overgewicht vertonen zonder opvallend veel te eten. Omgekeerd kan iemand vreetbuien hebben zonder in gewicht toe te nemen. ‘Vetzucht’ en ‘vraatzucht’ zijn dus twee niet geheel aan elkaar gerelateerde fenomenen. Wel is het zo dat er bij vetzucht een onevenwichtige situatie is ontstaan tussen de energieopname en het energieverbruik: met de voedselconsumptie wordt het energieniveau overschreden dat nodig is voor de lichamelijke activiteit. Aangenomen wordt dat dit verstoorde evenwicht primair genetisch bepaald is door een afwijkende stofwisseling (te lage verbranding) of een te gemakkelijke vetopslag (teveel aan vetcellen). Tweeling- en adoptiestudies, studies die de genetische en fysiologische kant van obesitas bestuderen (zie Daansen & Bosch, 2012) wijzen consistent in dezelfde richting. Personen met een extreem overgewicht kunnen weliswaar te veel eten en/of te weinig bewegen, maar hoeven zich daarmee zeker niet te onderscheiden van personen met een ‘gezond’ gewicht. Dat betekent niet dat personen met overgewicht geen foutieve eetgewoonten of ongezonde leefstijl
hebben. Ze kunnen overdadig eten, snoepen of drinken en leiden meestal een leven waarin weinig lichamelijke activiteit voorkomt. Ronald snoept al van kinds af aan, snackt als geen ander en beweegt enkel uit pure noodzaak, bijvoorbeeld om naar de supermarkt te gaan om eten te halen. Maar dik worden, ho maar, zo schrijft hij zelf. ‘Wanneer ik bij een arts kom, neemt die op basis van mijn gewicht automatisch aan dat ik een gezond leven leid.’ Asha is van nature dik. Afgezien van haar eerste studiejaar van ongezond eten, zoals te veel pizza’s, patat, de nodige biertjes, waardoor ze binnen een jaar tien kilo aankwam, terwijl dat op jongens van haar studentenflat nauwelijks invloed had, zou ze verder altijd bewust en matigend met eten bezig blijven. ‘Maar ondanks mijn levenslange diëten, uithongeren en de talloze shakes: de tientallen kilo’s die ervan af gingen, kwamen er na alle pogingen met rente weer bij!’.
Obesitas wordt dus omschreven als een teveel aan lichaamsvet. Om dit vast te kunnen stellen wordt als meest gebruikte maat de Body Mass Index (BMI) gehanteerd ter bepaling van het overgewicht. Gemakshalve wordt er daarbij van uitgegaan dat het te zwaar zijn een directe afspiegeling is van een teveel aan vet. Hoewel de werkelijkheid veel gecompliceerder ligt, blijft het een erg handzame maat. De index wordt berekend door het gewicht te delen door de lichaamslengte in het kwadraat (kg/m2), waardoor het lichaamsgewicht niet gerelateerd is aan de lengte. De gezondheids-
risico’s nemen per gewichtsklasse toe. Personen met BMI-waarden van >40 worden ‘morbide obees’ genoemd, omdat de kans op mortaliteit en comorbiditeit (bijvoorbeeld cardiovasculaire klachten, respiratoire problemen of gewrichtsklachten) dan het grootst is (vgl. Bosch, Daansen, & Braet, 2004). Behandeling van matige of ernstige obesitas is vooral geindiceerd vanwege de verhoogde kans op lichamelijke complicaties. Sinds 2000 beziet de World Health Organization (WHO) obesitas (BMI>30) als een chronische ziekte. De ‘survival of the fittest’ op zijn kop Asha kan zich niet voorstellen dat veel artsen en biologen er vanuit gaan dat mensen hun (extreme) overgewicht verkrijgen, omdat ze veel meer eten dan dat ze verbranden. Zo stelt ze daarbij de vraag: ‘Waarom verbranden ze te weinig?’ Om de vergelijking ‘calorieën in, calorieën uit’ vervolgens te bestrijden door de mens als een soort grillige waarheid hiertussen als een ‘deus ex machina’ op te voeren, is jezelf voor de gek houden. Asha komt naderhand aanzetten met stapels vakliteratuur over stigmatisering en discriminatie van zwaarlijvige mensen. Ronald daarentegen zoekt het meer in prachtige tweelingstudies naar de invloed van dikmakende genen. Beiden komen met relevante literatuur aan, maar het blijft een gegeven dat overgewicht ontstaat vanuit een onbalans tussen de input van energie (ons consumptiegedrag) en de output van energie (onze bewegingskant). Overgewicht kan alleen daarom zo snel toenemen door overconsumptie bij toenemende inactiviteit. Op een andere relevante vraag die Asha zich stelt ‘Waarom verbranden (sommige, met name dikke) mensen te weinig?’ wordt er momenteel een breed gedragen verklaring aangevoerd ter beantwoording: Er is een ingebouwd mechanisme in de mens om in tijden van overvloed geneigd te zijn veel èn calorierijk voedsel in te nemen en op te slaan voor tijden van schaarste. Het gaat overigens niet om een kleine groep, maar een enorme populatie van personen met zo’n ‘zuinig’ afgestelde stofwisseling, die het in tijden van voedselschaarste het beste doen, de huidige obese populatie, de ‘overlevers van vroeger’ dus. Personen met een te hoog afgesteld metabolisme zouden het in die barre tijden juist niet overleven, dat zou toentertijd dus levensbedreigend zijn! Echter uitgerekend dit adequaat
biologische overlevingsmechanisme voor de oermens, waarop de obese mens het hoogste patent heeft, lijkt nu, in tijden van het huidige te grote voedselaanbod, in hun nadeel te werken en hen fataal te worden. Extreem overgewicht wordt daarom paradoxaal genoeg door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) bestempeld als chronische ziek. Overal ter wereld, niet alleen in onze eigen westerse wereld, maar ook in sterk groeiende economieën als China of Brazilië, is er overal op elk tijdstip van de dag en binnen nagenoeg ieders bereik voedsel in overvloed. De voedingsindustrie doet er alles aan om de porties eten in de fastfoodketens groter en goedkoper te maken om daarmee ook mensen met een kleine beurs, de grote massa, tot overeten te verleiden. Onze voedselomgeving is als het ware 'vergiftigd' met verleidingen, waaraan maar moeilijk weerstand te bieden valt, zo schrijft Denise de Ridder in haar boek ‘De grote voedselverleiding’. We lopen letterlijk van ’s ochtends vroeg tot ’s avonds laat eten tegen het lijf. Maar in plaats van die ziekmakende omgeving een halt toe te roepen, classificeren we extreem overgewicht als een chronische ziekte: ons lichaam dat zich maar niet wil aanpassen aan de snel veranderende tijden voor iedereen. Blijkbaar passen mensen zich gedragsmatig
uitstekend aan wat betreft hun vernieuwde leefomgeving, de spectaculaire ecologische metamorfose in een context van overconsumptie en inactief gedrag. Maar biologisch wil dat maar niet lukken. De farmacologische industrie deed en doet er van alles aan om die gouden ‘wonderpil’ te kunnen ontwikkelen, die ons ongeremd kan laten dooreten en overmatig kan laten drinken bij een in hoge mate inactiverende leefstijl. Tevergeefs tot nu toe. Het liefste willen we alle huishoudelijke apparaten op afstand kunnen bedienen. Boodschappen doen we bij voorkeur per auto, en wel zo dicht mogelijk bij de ingang van de supermarkt geplaatst. Als de roltrap het in een warenhuis begeeft, breekt paniek uit en wordt met man en macht getracht dit euvel zo snel mogelijk te verhelpen. We beleven de natuur liever vanuit onze luie bank dan er zelf buiten op uit trekken. Staat de tv niet aan, dan zitten we wel aan de computer gekluisterd en brengen daar vele uren van onze vrije tijd mee door in het verzamelen van informatie, nodig of niet. Het frequente gebruik van tv en computer wordt niet voor niets eveneens geassocieerd met een hoge prevalentie van kinderobesitas, niet enkel door vermindering in hun fysieke activiteiten, maar juist ook door hun toenemende ongezonde eetpatronen (Bosch, 2003). Amerikaanse studies wezen twee decennia geleden al uit dat jeugdigen dagelijks gemiddeld 4,8 uur tv-kijken. Duits onderzoek toonde ook al aan dat meer dan 90% van de op kinder-tv geadverteerde voeding hoog scoorde op vetten, suikers en zout. Al die gegevens stemmen overeen met bevindingen
dat zittend gedrag co-varieert met verslavingsgedrag, niet alleen dat van roken en alcoholconsumptie, maar ook dat van snoepen en snacks. In plaats van deze ziekmakende omgeving een halt toe te roepen, toch maar liever zoeken naar een dikmakend gen om via genetische beïnvloeding deze tsunami van ‘overconsumeren’ adequaat te kunnen begeleiden, te beginnen bij de kinderen. Naar mijn mening kan men - in een omgeving die zo haaks staat op een gezonde leefstijl - geen spectaculaire, snelle of gemakkelijke oplossingen voor obesitas verwachten, als de belangrijkste (wel te beïnvloeden) oorzaak van overgewicht ongemoeid gelaten wordt; sterker nog als die hoe langer hoe meer kansen krijgt. De gevolgen van overgewicht en obesitas. Hoe zwaarder men weegt hoe meer fysieke problemen er te verwachten zijn. De dagelijkse overvloed aan mogelijkheden van eten en drinken leidt via het zwaarder worden tot allerlei fysieke kwalen en ziektes. Het verweer van de kant van de voedingsindustrie om het dik worden niet toe te schijven aan het consumeren van de verkeerde voeding in veel te grote hoeveelheden, maar aan te weinig beweging, zoals onlangs in een BBCdocumentaire (Focus: “Wie zijn de dikmakers?”) schaamteloos naar voren werd gebracht, is nog zo’n verdraaiing van feiten. Hoe zwaarder mensen worden, hoe minder ze geneigd zijn nog te willen, maar ook nauwelijks meer kùnnen bewegen. Inactiviteit is wellicht het eerste belangrijke fysieke gevolg van obesitas. Dit blijkt ook uit interventies van obesitas: meer bewegen leidt niet meer tot bevredigend gewichtsverlies, zoals veelal gedacht wordt, al kunnen de vele noodzakelijke eetbeperkende maatregelen nog wèl goed ondersteund en in stand gehouden worden door meer te gaan bewegen. De belangrijkste lichamelijke gevolgen van obesitas zijn echter suikerziekte, hoge bloeddruk, ademhalingsproblemen (zoals slaapapneu), hart-en vaatziektes, maar ook ge-
wrichtsklachten, jicht, en zelfs kanker worden genoemd (Pi-Sunyer, 2002). Deze lijst is niet eens volledig, maar het voert in deze context te ver om daar uitgebreider op in te gaan. In tegenstelling tot de lichamelijke gevolgen van overgewicht zijn de psychosociale gevolgen minder eenduidig gerelateerd aan de graad van obesitas. In empirisch onderzoek is zeer wisselend aangetoond dat psychopathologie of sociale problemen onder obese personen meer voor zou komen dan onder personen met een ‘normaal’ gewicht (Friedman & Brownell, 1995). Vast staat weer wel dat extreem overgewicht bij velen tot ernstige psychosociale problemen kan leiden, zoals het al op jonge leeftijd gestigmatiseerd en gediscrimineerd worden. Ongunstige persoonskenmerken die kinderen hun dikke leeftijdsgenootjes al vroeg toedichten, zoals sloom, lui, vies, dom of gemeen, worden doorgaans in de volwassenheid gecontinueerd. Uit diverse studies (aangehaald door Daansen en Bosch, 2006) worden obese kinderen vaker gemeden, uitgelachen en gepest, wat zich ook sociaaleconomisch tot in de volwassenheid voortzet. Het resulteert vaak tot een zich terugtrekken uit sociale situaties en in eenzaamheid. Extreem overgewicht kan als zeer schaamtevol ervaren worden en kan gepaard gaan met sterke minderwaardigheidgevoelens . De tijd ligt niet eens zover achter ons dat een obees persoon bij GGZ-instellingen (poliklinisch psychotherapeutische praktijken, ambulante psychiatrische hulp, RIAGG’s,) enkel terecht kon als er psychosociale problemen speelden ten gevolge van extreem overgewicht. Daarbij werd overigens niet het overgewichtprobleem zelf aangepakt, maar alleen de psychosociale gevolgen ervan. Alleen dit soort behandelingen werden door de AWBZ vergoed. Obesitas wordt – terecht overigens nog steeds niet als een psychiatrische stoornis geclassificeerd. Wel wordt Binge Eating (BED; vreetbuien zonder overgeven erna), dat daarmee gepaard gaat met extreem overgewicht, nu wel vooreerst officieel in het DSM-5 classificatiesysteem vermeld. Voor minder ernstige vormen van overgewicht, althans zonder pathologische eetproblemen, staan de zorgverzekeraars minder open. De aanpassingsproblemen waar de meeste obesen als ‘oeroverlevers’ nu mee te kampen hebben worden onterecht afgedaan als gebrek aan
wilskracht en een zaak van eigen verantwoordelijkheid. Terwijl de hele ecologische context er alles aan doet om het probleem in stand te houden en er zoveel mogelijk aan te kunnen verdienen. Slot Obesitas is een omvangrijk probleem geworden en het einde ervan is nog lang niet in zicht. Lange-termijn prognoses zijn somberder dan ooit. De verwachting dat wereldwijd overgewicht en obesitas explosief in prevalentie en incidentie zullen toenemen wordt door recente epidemiologische studies meer en meer ondersteund, ook al lijkt het Amerikaanse percentage van 35,5% onder de volwassen bevolking het laatste decennium stabiel te zijn gebleven (Flegal e.a., 2012). Meer dan 40% van de Nederlandse volwassen bevolking heeft inmiddels overgewicht en rond de 13,5% is obees. Vanwege de talrijke lichamelijke complicaties als gevolg van extreem overgewicht zullen de kosten van de gezondheidszorg dramatisch gaan toenemen. Niet alleen de westerse maatschappij is overconsumptief, ook vele andere opkomende economieën lijken, in navolging van de Amerikaanse ‘way of life’ hun bevolking aldus te stimuleren met alle desastreuze gevolgen van dien. De financiële mogelijkheden zijn voor een steeds groter deel van de mensheid onbegrensd geworden, wat evenredig gepaard gaat met een in toenemende mate directe behoeftebevrediging. Dit geldt zeker voor onze ‘basisbehoeften’ als eten en drinken. De lichaamsomvang neemt daarom evenredig toe met overconsumptie van voedsel en drank. Het lijkt dan ook nauwelijks adequaat om zich te beperken tot obesitas als chronisch ziek, terwijl de halve planeet ten onder dreigt te gaan aan overconsumptie. Is onze samenleving niet eerder ziek te noemen, waardoor een in aanleg gegeven overlevingsmechanisme zich tegen ons keert en ons ziek maakt? Zijn we met z’n allen niet meer met symptoombestrijding bezig als we enkel obesitas willen aanpakken, terwijl de bron van alle ellende een overconsumerende samenleving is? Mijns inziens lijkt alleen een mondiale economische crisis deze ingezette weg nog te kunnen stoppen. De illustraties, aangereikt door de auteur, zijn uitwerkingen van het verhaal van Alice in Wonderland.
Literatuur Broeke, A, ten & Veldhuizen, R. (2012). Eet mij: de psychologie van het eten. Amsterdam: Maven Publishing B.V. Bosch, J.D., Daansen, P.J. & Braet, C. (2004). Cognitieve gedragstherapie bij obesitas. Houten: Bohn, Stafleu, Van Loghum. Bosch, J.D. (2003). Preventie van kinderobesitas. In: M.M. Terwogt e.a. (red). Kijk op emoties: theorie en praktijk in ontwikkeling en opvoeding. SWP, Amsterdam. Blokstra, A. Vissink, P., Venmans, L.M.A.J. e.a., (2012). Nederland de maat genomen, 2009-2010: Monitoring van risicofactoren in de algemene bevolking. RIVM. Carroll, L (1865). Alice’s Adventures in Wonderland. Daansen, P.J., & Bosch, J.D. (2012). Obesitas. In: A.A. Kaptein, e.a.. (red.). Psychologie en geneeskunde: Behavioural medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, pp191-206. Flegal, e.a.,(2012). Prevalence of obesity and trends in distribution of body mass index among US adults, 19992010. JAMA, 1, 5, 491-497. Friedman, M.A. & Brownell, K.D. (1995). Psychological correlates of obesity: Moving to the next research generation. Psychological Bulletin, 117, 3-20.
Pi-Suyer, F.X. (2002). Medical complications of obesity in adults. In: Fairburn & Brownell (Eds). Eating disorders and obesity.: A comprehensive handbook. NY: Guilford Press.
Dr. Joop D. Bosch, klinisch psycholoog, als universitair docent verbonden geweest aan de afdeling Ontwikkelingspsychologie van de Vrije Universiteit. Binnen een samenwerkingsverband tussen de VU te Amsterdam en de Bascule (voorheen Paedologisch Instituut) is hij jarenlang werkzaam geweest als kinder- en jeugdgedragstherapeut. Was lid van de Vereniging voor Kinderpsychotherapie (VKJP) en is nog steeds werkzaam als supervisor bij de Vereniging voor Cognitieve Gedragstherapie (VGCt). Vanuit zijn jarenlange interesse voor de psychosomatiek is hij ook binnen dit terrein als onderzoeker en cognitief gedragstherapeut werkzaam geweest. De laatste 15 jaar ondermeer binnen de Nederlandse Obesitas kliniek (NOK), ook als cognitief gedragstherapeut bij volwassenen. Sinds 2011 met pensioen, maar nog steeds werkzaam met het schrijven en redigeren van boeken op bovenstaande terreinen.
