Informatie inwinning NAW-gegevens en gezinssituatie Namen
Geboorte-
School
datum
opleiding
Sofinummer
u uw partner Kind 1 Kind 2 Kind 3
O O O
Gehuwd in algehele gemeenschap van goederen Geregistreerd Partnerschap
O Gehuwd op Huwelijkse Voorwaarden. O Samenwonend
Alleenstaand
Nationaliteit: Telefoonnr.: Inkomsten (Voor inkomens geldt altijd de netto-inkomsten per maand) Aantal uren dienstverband 1:
Wisselende inkomsten?
J/N
Aantal uren dienstverband 2:
Wisselende inkomsten?
J/N
*Kopie van laatste 2 salarisspecificaties bijvoegen
Schuldenaar 1 Schuldenaar 2
Naam werkgever(s): €
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Vakantiegeld Voorlopige teruggaven Tegemoetkoming studiekosten Alimentatie Kostgeld Gratificatie (13e maand) Arbeidsverleden van U
Arbeidsverleden van uw partner Inkomsten uit uitkering netto per maand *Kopie van laatste 2 uitkeringspecificaties bijvoegen
Instantie
Schuldenaar Schuldenaar 1 2
1. Bijstand
€
€
2. WAO
€
€
3. WW
€
€
4. Wajong
€
€
Overige (AOW, Pensioen e.d.) - *Kopie laatste opgave bijvoegen
€
€
Vakantiegeld
€
€
2. WAO
*Kopie bewijsstuk mate van arbeids(on)geschiktheid bijvoegen
Afgekeurd wegens:
lichamelijke reden/psychische redenen
Percentage afgekeurd: Datum volgende keuring: Aanvullende informatie: 3. WW Recht tot Aanvullende informatie: 4. Wajong Datum laatste keuring Aanvullende informatie:
Wonen
Netto per mnd.
Netto per mnd.
Kale huur
€
Aflossing hypotheek
€
Servicekosten
€
Rentebedrag Hypotheek
€
Huurtoeslag
€
Erfpachtcanon
€
Zorgtoeslag
€
Zorgpremie schuldenaar
€
Aanvullende zorg premie € Zorgpremie partner
€
Aanvullende zorg premie € svp bijvoegen kopie van:
svp bijvoegen kopie van:
*Huurspecificatie
*Gegevens hypotheek/hypotheeklasten
*Beschikking Huurstoeslag *Beschikking Zorgtoeslag *Beschikking Zorgpremie
Kinderopvang/Omgangsregeling
*Kopie kosten bijvoegen
Kinderopvang:
J/N
Omgangsregeling:
J/N
Dagdelen:
Aantal bezoeken per maand: Te maken kilometers ivm bezoek/ kosten openbaar vervoer
km. €
Overige Uitgaven
*Kopie bijvoegen
Uitgave (netto per maand)
Meterstanden
Schuldenaar 1
Schuldenaar 2
€
€
€
€
*Kopie laatste energienota bijvoegen
Datum opname: Leverancier:
Elektriciteit Gas
Contractnummer
Teller 2
Teller 2
Water
Lijst met schuldeisers Aan de hand van de verklaring ex artikel 285 Fw. de bedragen controleren. Algemene Informatie Executies/beslaglegging:
J/N
Namelijk:
Duurovereenkomsten:
J/N
Namelijk:
Roerende waardevolle zaken: J/N Namelijk: . Auto *Kopie nota of polis autoverzekering en nota motorrijtuigenbelasting bijvoegen Type:
Bouwjaar:
. Caravan . 2e Huisje . Antiek/erfstukken . Overig:
J/N
Kleur:
Kenteken:
J/N J/N
Lopende rekeningen: Bankrekeningnummer
*Kopie afschriften laatste 3 mnd.
Girorekeningnummers
*Kopie afschriften laatste 3 mnd.
Creditcard(s) Spaarrekening(en)
*Kopie laatste afschrift
Overige rekeningen:
*Kopie afschriften laatste 3 mnd.
Spaarloonregeling
*Kopie bijvoegen
Overge beleggingen
*Kopie bijvoegen
Verzekeringen: *Van hetgeen van toepassing is een kopie-polis bijvoegen
Naam
Bedrag
per maand
Per jaar
Levensverzekering
€
Aanwezig/Afwezig
Overlijdensrisicoverzekering
€
Aanwezig/Afwezig
Uitvaartverzekering (verplicht!)
€
Aanwezig/Afwezig
Opstalverzekering
€
Aanwezig/Afwezig
WA-verzekering
€
Aanwezig/Afwezig
Inboedelverzekering
€
Aanwezig/Afwezig
Overige verzekeringen
€
Aanwezig/Afwezig
Overige onderwerpen Elders lopende hulp Budgetbegeleiding Inkomensbeheer Beschermingsbewind Psychosociale hulp
Naam instelling
Telefoon
Overige hulp
Informatieverstrekking Taak bewindvoerder Postblokkade Verplichtingen schuldenaar
Informatieverplichting Inleveren inlichtingenformulieren maandelijk Solliciteren/ werken
Niet zonder toestemming verhuizen
Sancties/bij niet-nakoming
Faillissement, en de gevolgen daarna
Bereikbaarheid bewindvoerder:
Telefoonummer 0184-683900
Fax 0184-686633
GEEN E-MAIL
Maandag t/m Vrijdag tussen 09.00 uur en 11.00 uur. Voor welke zaken kan de schuldenaar contact zoeken met de bewindvoerder (bij voorkeur schriftelijk, tenzij spoedeisend) Contact met de rechtbank altijd schriftelijk Betrokkene(n) medegedeeld dat zo spoedig mogelijk de opgave van het vrij te laten bedrag volgt. Betrokkene(n) erop gewezen dat altijd al het inkomen wat je/ zij ontvangen boven het vrij te laten bedrag op de boedelrekening gestort dient te worden. Korte uitleg van de regeling overhandigd en toegelicht.
Verklaring omtrent informatievoorziening en -verstrekking in de WSNP Hierbij verklaar ik/verklaren wij dat:
. de bewindvoerder de checklist met mij heeft doorgelopen; . ik de verstrekte informatie heb begrepen; . ik mijn bewindvoerder van alle informatie op de hoogte stel die relevant is voor de voortgang van de schuldsaneringsregeling; . ik de korte uitleg van de regeling ontvangen heb. Datum:
Plaats:
Naam van u:
Naam van uw partner:
Handtekening:
Handtekening:
