o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

odborný časopis pro lékaře v první linii

ročník 2 č í s lo 4

Chronické žilní onemocnění Betablokátory v první linii Alergie a astma Fixní kombinační léčba hypertenze Metabolický syndrom + Kazuistiky

MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028

w w w.pr vnilinie.c z

receptyprolekare cz Od poř. č.

T

RECEP

Kód vny pojišťo

tná akování, nu

lý recept

né pro ce

Údaje plat

čtem op tatur s po vost, repe s, pohoto

, atd.)

dná péče

a neodkla

P

Kvalitní a levné lékařské recepty

(výpi

f.

o

a jmén říjmení

e

c ojištěn

Číslo p Bydliště

)

(adresa

Úhrada

opl.

Započ. d

Popl.

Rp.

0,09 Kč/ks

Kód • nNabízíme kvalitní a levné recepty pro lékaře. Sk. óza Diag

*)

• Číslovaná i nečíslovaná varianta receptů. • Naší předností jsou trvale nízké ceny a rychlost dodání. Úhrada

• R ecepty jsou na kvalitním ofsetovém papíru gramáže 80 g/m2 Kód Sk. (běžný kancelářský papír). Diagnóza Popl. opl.

Započ. d

*)

• Rp. Jsou úspěšně odzkoušené u všech typů laserových i inkoustových tiskáren. • Poštovné účtujeme podle základního ceníku České pošty. Vydal: ne: • DBalné je u všech zásilek ZDARMA. l: Připravi vatele, kaře lé nad 999 Kč je poštovné ZDARMA. poskyto • Při objednávce razítko dpis a telefon o p , jmenovk

a

řípadě

nně v p

se povi *) Vyplňuje

y.

é úhrad

zvýšen

:44 2 1:50

PM

• Pohodlná platba fakturou se 14denní splatností. recepty

t.indd

re_recep

pro leka

10/3/201

1

...pro pr vních

100 objednáv e

Možnosti objednání: e-shop: www.receptyprolekare.cz e-mail: [email protected] tel.: 467 77 11 88 SMS: 774 094 810

k 10% sleva!

odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Redakční rada: doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

Vážení čtenáři, mezi vydavateli je veřejným tajemstvím, že přimět typického ambulantního lékaře k napsání příspěvku a jeho následné publikaci je téměř nadlidský úkol. Odpovídá tomu ostatně i náplň bez výjimky všech odborných časopisů u nás.

Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové

doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol, Praha

MUDr. Lubomír Nečas Praktický lékař pro dospělé, Zlín

Není problém oslovit s konkrétním tématem odborníky z nemocnic a klinik. Ti jsou zvyklí běžně přednášet, psát i publikovat. Svá témata mají většinou skvěle zpracovaná, jejich názory mají velkou váhu i na poli lékařů 1. linie a jako edukační zdroje jsou nenahraditelné.

MUDr. Milan Kudyn

Podstatně horší situace je ovšem na poli praktických a potažmo všech ambulantních lékařů. Vaše četné komentáře a připomínky k našemu časopisu jsou pro nás velmi cenné a všechny jsou ve stejném duchu: Vítáme koncepci stručných přehledových článků od našich předních odborníků a zejména pak kazuistiky, které jsou sice těžko dostupné, ale zajímají Vás nejvíc.

Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha

Bylo by pro nás pohodlnou cestou zůstat ve stejných kolejích této struktury. My máme ovšem ambici být nejen edukačním prostředím ve směru kliniky – ambulance, ale chtěli bychom být také komunikačním prostorem mezi ambulantními lékaři jednotlivých specializací vzájemně. Vždyť mnohdy se lékaři na jedné poliklinice znají osobně léta, mají i stejné pacienty, ale odborná komunikace mezi nimi chybí (čest výjimkám). V tomto vydání PRVNÍ LINIE najdete informace o akci, kterou se chceme pokusit tuto situaci posunout. Jedná se o Soutěž o nejlepší kazuistiku, kterou chceme dát publikační prostor Vám, našim čtenářům - nejen jako pasivním příjemcům informací, ale jako aktivním autorům, kteří mají zájem obohatit své kolegy o zajímavé případy ze svých praxí.

editorial

doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.

Praktický lékař pro děti a dorost, Praha

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha

prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

Toto číslo podpořili: Berlin-chemie help - Lékařské informační centrum MERCK Nycomed: a takeda company Nakladatelství TRITON receptyprolekare.cz

Připravujeme:



Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028


Zdeněk Brtnický editor

Tyreopatie Osteoporóza Očkování dospělých Poruchy chování u seniorů Komplikace DM 2. typu

3

odborný č asopis pro lék aře v první linii

obsah & tiráž



www.prvnilinie.cz

ročník 2 číslo 4

Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028


doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D.

Chronické žilní onemocnění – aktuální diagnostické a terapeutické možnosti v první linii

5

prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.

Betablokátory v první linii

8

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

Kazuistika: Sexuální dysfunkce u muže a celkový zdravotní stav

12

Periodikum: PRVNÍ LINIE Odborný časopis pro lékaře v 1. linii e-mail: [email protected] www.prvnilinie.cz Vydavatel: Practicus s.r.o. Sládkovičova 1268/5 142 00 Praha 4 e-mail: [email protected] www.practicus.cz Editor projektu: Mgr. Zdeněk Brtnický GSM: +420 777 281 866 e-mail: [email protected]

MUDr. Martina Havlíčková, CSc.

Chřipka – preventabilní onemocnění

14

doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.

Fixní kombinační léčba hypertenze v 1. linii

16

MUDr. Marie Bastlová, MVDr. Renáta Brablcová

Histamin v rybích produktech

20

Náklad: 10 000 kusů

MUDr. Marie Kubelková

Kazuistika: Kazuistika dívky, která měla velké štěstí

22

Distribuce: zdarma všem ambulantním lékařům

Soutěž o nejlepší kazuistiku 2013

23

Standardní předplatné: 70 Kč/výtisk vč. poštovného Elektronické předplatné: 45 Kč/výtisk (publero.com)

prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC

Metabolický syndrom v primární péči

24

Pohled do historie...

Bezbolestný porod

27

MUDr. Martin Fuchs

4

Garance distribuční databáze: Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických zařízení® Lékařský dům P.O.BOX 30 Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Alergie a astma v první linii

28

MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028 Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena jen s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.


aktuální diagnostické a terapeutické možnosti v první linii doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D. I. interní klinika kardiologie LF a FN Olomouc

odborný článek

Chronické žilní onemocnění –

Souhrn: Chronické žilní onemocnění patří k nejčastějším civilizačním chorobám. Jeho diagnostika je založena na klinickém vyšetření a ultrazvukovém mapování žilního systému. Racionální léčbou je operační odstranění insuficientních žilních segmentů s ultrazvukem prokázaným refluxem buď klasickou operací, sklerotizací nebo některou z miniinvazivních metod. Klíčová slova: chronické žilní onemocnění, diagnostika, ultrazvukové vyšetření, terapie Úvod

Diagnostika

Chronické žilní onemocnění patří mezi civilizační choroDiagnostika chronického žilního onemocnění se opírá by s velmi vysokou prevalencí v evropské populaci, a tedy o anamnézu a klinické vyšetření. Může ji proto snadno s velkým socioekonomickým dopadem. Přestože epidemiprovádět každý lékař první linie. ologické údaje kolísají, lze bez rozpaků uvést, že jak telangiektázie (kožní metličky), tak retikulární žíly nacházíme Tabulka 1: Klinické třídění chronického žilního u 80 % mužů a 85 % žen, aktivní nebo vyhojený bércový onemocnění podle CEAP klasifikace vřed u 1-1,5 % celkové populace (Bergan, 2006). (Consensus statement, 1995, Revision Chronické žilní onemocnění jsou jakékoliv dlouhodobé of the CEAP Classification, 2004) morfologické a funkční abnormality žilního systému proTřída C0 – žádné viditelné nebo hmatné známky jevující se symptomy (subjektivními potížemi) a/nebo kližilního onemocnění nickými známkami, které vyžadují vyšetření a/nebo léčbu – telangiektázie nebo retikulární varixy Třída C 1 (Eklof, 2009). Patofyziologickým podkladem je žilní reflux – uzlovité varixy Třída C 2 a následná žilní hypertenze. Onemocnění lze velmi dobře – otok na dolní končetině Třída C odstupňovat podle klinických známek, objektivně zjisti3 Třída C4 – kožní změny v důsledku žilního telných na postižené dolní končetině, do sedmi tříd (C0-C6) onemocnění (CEAP klasifikace, viz. tab. 1). C4A - pigmentace, žilní ekzém nebo obojí Na základě těchto klinických známek rozlišujeme časné C4B - lipodermatoskleróza, athrophia blanche a pozdní stadium chronického žilního onemocnění. Časnebo obojí né stadium (C0-C2 dle CEAP klasifikace) se projevuje nekomplikovanými varixy dolních končetin (telangiektáTřída C5 – kožní změny jak uvedeno výše s vyhojeným zie, retikulární žíly a uzlovité varixy) a otoky pouze kolem vředem kotníků (mírné otoky podle Rutherfordovy stratifikace). Třída C6 – kožní změny jak uvedeno výše s aktivním Pozdní, pokročilé stadium (C3-C6 dle CEAP klasifikace), vředem nazývané také chronická žilní nedostatečnost (insufiC = znamená klinické třídění chronické žilní insuficience v rámci CEAP klasifikace přijaté na 6. výroční schůzi Amerického žilního fóra cience), zahrnuje výrazné otoky dolních končetin sahají(American Venous Forum) v roce 1994. cí do půli bérců nebo až po koleno (středně těžké a těžké otoky podle Rutherfordovy stratifikace, Rutherford, Tabulka 2: Ultrazvukové vyšetření a diagnostika chronického žilního onemocnění 2000), trofické změny kůže Ultrazvukové vyšetření NEDĚLAT Ultrazvukové vyšetření DĚLAT (pigmentace, lipodermato• diagnózu jsme stanovili klinicky • vždy před chirurgickou léčbou (klasická skleróza, fibróza) nebo žilní na základě subj. potíží a/nebo nebo endovenózní operace) bércový vřed. Zatímco tedy klinických známek • vždy před skleroterapií chronické žilní onemocnění • uvažujeme pouze o konzervativní • pokud jsou bércové vředy obsahuje celé spektrum žilléčbě (komprese, venofarmaka) • při netypických subj. potížích ních symptomů a klinických • k linické projevy se nemění nebo se • při podezření na jinou patologii (Bakerova známek, termín chronická zhoršují pouze pomalu v závislosti cysta, tromboflebitida, flebotrombóza, žilní nedostatečnost je omena teplém počasí nebo používaní podkožní nádory, cysty, zvětšené zený pouze na závažné proléčebných prostředků lymfatické uzliny, výpotky, hematomy) jevy žilního onemocnění.

5

odborný článek


Tabulka 3: Klinická diferenciální diagnostika nejčastějších onemocnění dolních končetin Otok Bolest Kožní změny Chronické žilní Perimaleolárně Napětí, tíha Hyperpigmentace onemocnění Nejhorší večer po delším stání, Lipodermatofibróza Do rána mizí/výrazně sezení Athrophia blanche ustupuje Reaguje Žilní bércový vřed na venofarmaka ICHDK Není Vždy po ujití určité Atrofie kůže a adnex vzdálenosti (nehty, ochlupení) Klidové noční bolesti Tepenný vřed Reaguje (diabetická noha) na vazodilatancia Gonartróza Koleno, bérec Při chůzi (do kopce, Nejsou Kdykoliv během dne ze schodů), v noci Reaguje na NSA Onemocnění páteře Není Závislá na poloze Nejsou těla, na pohybech a chůzi Během dne i v noci Úleva na zádech s pokrčenými DK Nádorové, krevní Někdy lokální otok Klidová, tupá, vrtavá Nejsou a endokrinní Často noční onemocnění kostí a záchvatovitá Lymfedém Periferní (prsty, nárty, Nebolestivý Pomerančová kůže kotníky) Kožní ragády Zpočátku měkký, Opakované kožní do rána mizí infekce (erysipel) Pozdějí tuhý, chladivý, Lymfosarkom do rána nemizí

Jiné Dilatace kožních a podkožních žil

Chybění/oslabení periferních pulzací Akrální bledost, chlad, cyanóza Deformace kolenního kloubu

Pozitiní Stemmerovo znamení

ICHDK = ischemická choroba dolních končetin, NSA = nesteroidní antiflogistika

6

Při odběru anamnézy se zaměřujeme na tzv. žilní symptomy. Jsou to subjektivní potíže vztahující se k žilnímu onemocnění. Často je žilní onemocnění zcela asymptomatické. Klasickými symptomy jsou bolesti, neklidné končetiny a svalové křeče. Žilní bolest je nejvíce popisována jako pálení, píchání, pulzování, brnění, štípání nebo tíha. Na počátku rozvoje chronického žilního onemocnění jsou bolestivé vjemy lokalizovány v místech průběhu varixů. Bolest šířící se mimo varixy na lýtko, holeň nebo stehno ukazuje na reflux v kmeni safény a/nebo na reflux v hlubokém žilním systému. Bolesti dolních končetin spojené s žilní insuficiencí přichází během dne, zejména pokud člověk dlouho sedí nebo stojí, nejvýraznější jsou navečer. Zhoršují se při svěšení končetiny, zlepšují jejím zvednutím, nošením komprese a chůzí. Mnoho pacientů spí se zvednutými nebo podloženými dolními končetinami. Křeče se nejčastěji objevují nad ránem v noze a lýtku, méně často ve stehně. Potíže mohou nemocného omezovat v jeho běžných denních aktivitách. Objektivním vyšetřením zjišťujeme klinické známky žilního onemocnění na dolní končetině (tab. 1). Protože podkožní žíly jsou lépe patrné, pokud jsou dobře naplněné krví, je nutné vyšetření provádět vestoje při zcela odkrytých dolních končetinách od chodidel po třísla. Stojící pacient při prohlídce přenáší svou tělesnou hmotnost na vyšetřovanou končetinu. V této poloze jsou varixy nejlépe patrné. Klinické testy, používané od konce 19. sto-

letí (Schwartzův, Trendelenburgův, Perthesův test) ztratily s příchodem ultrazvuku svůj klinický význam. Dnes jsou plně nahrazeny ultrazvukovým vyšetřením. Na základě klinického vyšetření můžeme vyslovit klinickou diagnózu chronického žilního onemocnění. Ovšem diagnóza patofyziologická (přítomnost refluxu a/nebo obstrukce) a anatomická (postižení povrchového, hlubokého žilního systému, perforátorů) vyžaduje utrazvukové vyšetření, které zhodnotí anatomickou lokalizaci patofyziologických změn a pomáhá lékaři a pacientovi rozhodovat se o způsobu léčby (tab. 4). V současnosti má možnost odeslat k ultrazvukovému vyšetření žil svého pacienta každý lékař první linie. Neměl by to však dělat paušálně, protože ultrazvukové vyšetření může být negativní i při jasných klinických projevech žilního onemocnění (otoky DK, četné metličky a retikulární žíly, subj. potíže) a naopak, výraznou patologii (reflux, obstrukce) na žilním systému můžeme prokázat také u asymptomatických osob. Určitý návod k indikaci ultrazvukového vyšetření dává tabulka č. 2. Pletyzmografie a radioizotopová venografie se v diagnostice chronického žilního onemocnění nepoužívají. Rentgenová venografie je doporučována u pacientů se sekundárním, posttrombotickým chronickým žilním onemocněním, zejména před plánovanou intervencí na hlubokém žilním systému (plastika, stentování). Magnetická

Tabulka 4: Současná doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického žilního onemocnění (podle SVS a AVF, 2011) stupeň doporučení a úroveň důkazů Pro diagnostiku je nutná úplná anamnéza a podrobné fyzikální vyšetření, dle potřeby doplněné barevnou duplexní sonografií

1A

Primární léčbou symptomatickýchi varixů je komprese, pokud nelze onemocnění řešit ablací safény/safén

2C 1B

Pro léčbu insuficientní velké safény je doporučována spíše endovenózní termární ablace (RF nebo laserová) než limitovaný striping od třísla ke kolenu

1B

Primární léčbo pro vyhojení žilního bércového vředu je komprese

1B

Pro prevenci recidivy žilního bércového vředu je nutné kompresi doplnit ablací insuficientních epifasciálních žil

1A

Pro léčbu varikózních přítoků safén (nekmenových varixů) je doporučována flebektomie a sklerotizace

1B

Pěnová sklerotizace je navrhována jako léčba volby insuficientních safén

2C

Selektivní léčba insuficientních perforátorů u pacientů s prostými varixy (C1 a C2 dle CEAP) se nedoporučuje

1B

Je doporučována léčba insuficientních perforátorů (≥3,5 mm, Vmax. ≥ 0,5 m/s) lokalizovaných v okolí aktivního nebo vyhojeného vředu (C5 a C6 dle CEAP

2B

SVS - Society of Vascular Surgery; AVF - American Venous Forum Stupeň doporučení: 1 - prospěch jasně převažuje nad riziky, náklady a cenou 2 - prospěch je v rovnováze s riziky a náklady (Gloviczki, 2011)

rezonanční venografie nebo CT venografie jsou citlivé v diagnostice fokálních lézí kyčelních žil.

Diferenciální diagnostika

Přes jednoduchost klinických projevů je někdy obtížné zhodnotit žilní onemocnění dolních končetin. Symptomy jsou nespecifické, nacházíme je také u jiných chorob (nemoci páteře, artróza nosných kloubů dolních končetin, flebotrombóza, tromboflebitida). Podle epidemiologických studií je vztah mezi žilními symptomy, přítomností a závažností/rozsahem varixů jen velmi slabý. Nebyla prokázána ani korelace mezi subjektivními potížemi a ultrazvukovým nálezem. Stesky provázející žilní onemocnění lze někdy jen s obtížemi odlišit od vertebrogenních, neuropatických, artrotických a jiných skeletomuskulárních potíží, navíc se všechna tato onemocnění mohou u jednoho pacienta kombinovat. Diferenciální diagnostiku shrnuje tabulka č. 3.

Terapie

Můžeme zvolit konzervativní léčbu (režimová opatření, redukce tělesné hmotnosti, kompresivní punčochy, venofarmaka) nebo operační (intervenční) léčbu (kla-

sická operace, endovenózní termální ablace - laserová nebo radiofrekvenční). Konzervativní a operační léčbu lze dobře kombinovat. Konzervativní léčba ovlivňuje pouze symptomy, ale vlastní onemocnění neřeší. Pouze operační léčba je schopná zrušit žilní reflux a eliminovat tak žilní hypertenzi. I malé varixy působící potíže jsou často jen pomyslnou špičkou ledovce, protože „nevýznamné“ zjevné známky žilního onemocnění často neodpovídají závažnosti vyvolávající patologie, tedy rozsahu refluxu v povrchovém žilním systému (safény a jejich přítoky). Tento důležitý fakt musí mít na mysli každý lékař, který plánuje intervenční léčbu varixů, ať už klasickou operací, endovenózně nebo „jenom“ sklerotizaci. Každé operační intervenci na žilách dolních končetin musí vždy předcházet duplexní sonografie (tzv. mapování refluxu v žilním systému). Zásady léčby přehledně ukazuje tabulka č. 4. Recidiva po operaci primárních varixů je častá. Zatím neexistuje jednotný názor na příčiny recidivy. Může to být chyba při primární operaci s ponecháním refluxu, progrese chronického žilního onemocnění (vznik nových refluxních míst v žilním systému) nebo neovaskularizce (novotvorba malých, vinutých žil v místě předchozí žilní intervence).

odborný článek


Závěr

Chronické žilního onemocnění je velmi rozšířené civilizační postižení zejména v důsledku stárnutí populace, zvýšování tělesné hmotnosti a sedavého způsobu života. Racionální léčbou je operační odstranění insuficientních žilních segmentů s ultrazvukem prokázaným refluxem. Přitom není podstatné, zda klasickou operací (ligace, krosektomie a striping) nebo některou z miniinvazivních metod. Jakákoliv konzervativní léčba je vždy pouze symptomatická, a proto by měla být přechodná a doplňková k intervenční léčbě. Literatura u autora

•••

Žilní onemocnění v praxi

Jiří Herman, Dalibor Musil a kolektiv Monografie, oceněná Prusíkovou cenou České angiologické společnosti za rok 2011, popisuje žilní onemocnění hlavy, krku, horních a dolních končetin, dutiny břišní, pánve a hemoroidy, frekventovaná i méně častá žilní onemocnění. Podrobný teoretický pohled na etiopatogenezi, kliniku, diagnostiku a léčbu je v každé kapitole doplněn a dokreslen názornou obrazovou dokumentací a četnými kazuistikami. Tato ojedinělá publikace bude přínosem nejenom pro lékaře zabývající se flebologii, ale také pro chirurgy, internisty, dermatology a praktické lékaře.

7


odborný článek

Betablokátory v první linii prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC Interní kardiologická klinika FN Brno, Lékařská fakulta MU a ICRC, Brno

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc. I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a Lékařská fakulta MU, Brno Souhrn: Podáváme přehled současných názorů na postavení betablokátorů jako léků první linie. Betablokátory jsou nezastupitelné u nemocných s ischemickou chorobou srdeční a/nebo srdečním selháním a v léčbě některých arytmií jak supraventrikulárních, tak komorových. V léčbě nekomplikované hypertenze patří spíše do kombinační léčby a nedoporučuje se kombinace s diuretiky pro nepříznivý metabolický efekt. Klíčová slova: betablokátory, hypertenze, ischemická choroba srdeční, srdeční selhání

8

Většina léčebných účinků betablokátorů (BB) je dána blokádou beta 1 receptorů („kardioselektivita“), naopak větší počet specifických vedlejších účinků je dán blokádou beta 2 receptorů. Beta 1 receptory se vyskytují postsynapticky především v srdci, dále v gastrointestinálním traktu, v ledvinách a v tukových buňkách (5). Beta 2 receptory jsou umístěny postsynapticky především v bronchiálním traktu, cévách, děloze, pankreatu, játrech a také ve žlázách s vnitřní sekrecí (tabulka 1). Vnitřní sympatomimetická aktivita (ISA) některých preparátů vyplývá z podobnosti jejich molekulární struktury se strukturou sympatomimetik. Betablokátory s ISA mohou způsobit po navázání na beta receptor jeho strukturální změnu analogickou změně vyvolané agonisty, a proto jsou také někdy označovány jako parciální agonisté. O farmakologických vlastnostech betablokátorů dále rozhoduje jejich hydrofilita či lipofilita a tzv. efekt stabilizace membrán s chinidinovým nebo lokálně anestetickým účinkem. Typickým zástupcem lipofilních BB jsou carvedilol, metoprolol, hydrofilních BB atenolol. Mechanizmus účinku betablokátorů zahrnuje více biologických efektů (3). • snížení minutového srdečního výdeje • inhibice tvorby reninu • snížení aktivity centrálního sympatického tonu • snížení periferní sympatické aktivity • snížení žilního návratu a plazmatického objemu • změna citlivosti baroreceptorů • snížení uvolňování noradrenalinu • zvýšení uvolňování prostaglandinů • zvýšení produkce ANP • snížení presorické odpovědi na katecholaminy při námaze a stresu Za nejpodstatnější mechanizmus hypotenzního účinku je považováno snížení srdečního výdeje v důsledku blokády srdečních beta 1 receptorů, což má za následek pokles srdeční frekvence a snížení kontraktility myokardu, a to vede ke zmenšení nároků myokardu na kyslík. Pokles tepové frekvence závisí na výchozí sympatické aktivitě, proto je větší vstoje než vleže. Menší bradykardizující účinek je u BB s ISA. Snížení kontraktility je patrné především u zdravého myo-

Tabulka 1: Orgánová distribuce a účinky adrenoreceptorů srdce – beta 1 > beta • z výšení tepové frekvence 2 • zvýšení vodivosti (zdravé 75: 25) • zvýšení stažlivosti (selhávající 60: 40) • zvýšení vzrušivosti Cévy - alfa • vazokonstrikce - beta 1 • dilatace koronárních artérií - beta 2 • dilatace systém. arteriol ledviny - beta 1 uvolňování reninu Plíce – alfa • bronchokonstrikce – beta 2 > beta 1 • bronchodilatace

kardu, kdežto u ischemického myokardu mohou betablokátory ejekční frakci i zlepšit (zvýšením hustoty beta receptorů). Periferní cévní rezistence se v prvních dnech zvyšuje a postupem doby se obvykle vrací k výchozím hodnotám (tzv. respondenti). U non respondentů však následný pokles periferní cévní rezistence je jen částečný a nedosahuje výchozích hodnot. Vzestup periferní cévní rezistence není pozorován u betablokátorů se současnou alfa 1 blokádou, jako je např. carvedilol. Betablokátory dělíme na selektivní a neselektivní podle převažujícího účinku na beta 1 či beta 2 receptory. Podle vnitřní sympatomimetické aktivity (ISA - intrisic sympathetic activity nebo PAA - partial agonist activity) dělíme beta blokátory na látky, které tuto aktivitu mají a které ji nemají. Samostatně jsou někdy i uváděny betablokátory s vazodilatačními účinky (dual acting). • neselektivní BB bez ISA aktivity: metipranol, propranolol, nadolol, timolol, sotalol, • neselektivní BB s ISA aktivitou: pindolol, bopindolol • selektivní BB bez ISA aktivity: atenolol, metoprolol, bisoprolol, beta-xolol, esmolol. • selektivní BB s ISA aktivitou: acebutolol, celiprolol • BB se současnou alfa blokádou: labetalol, bucindolol, carvedilol • BB s vazodilatačním účinkem: nebivolol

Selektivní β1 blokátor s prodlouženou účinností bez ISA ✓ Vasocardin SR 200 účinně snižuje krevní tlak i tepovou frekvenci2,3 ✓ Dávkování jednou denně zlepšuje kvalitu života a přístup nemocných k léčbě1 ✓ Výrazný protektivní efekt zejména u nemocných s vyšší klidovou tepovou frekvencí před léčbou1

Široké spektrum terapeutických indikací:  Hypertenze  Angina pectoris  Tachyarytmie

 Hypothyreóza  Udržovací léčba po infarktu myokardu

Zkrácený souhrn údajů o přípravku Vasocardin SR 200 Název přípravku: VASOCARDIN SR 200, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení: Metoprololi tartras 200 mg v 1 tabletě s prodlouženým uvolňováním. Terapeutické indikace: VASOCARDIN SR 200 je určen k léčbě hypertenze, anginy pectoris, tachyarytmií (hlavně supraventrikulárních tachykardií, fibrilací síní), k udržovací léčbě po infarktu myokardu, léčbě funkčních srdečních poruch s palpitacemi, profylaxi migrény a léčbě hypertyreózy. Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů. Doporučené dávkování: U pacientů s hypertenzí 100 až 200 mg jednou denně. Jestliže hypertenze nereaguje na tuto dávku, je možné dávku zvýšit nebo kombinovat léčbu s jinými antihypertenzivy. U pacientů s anginou pectoris je 100 až 200 mg jednou denně. Jestliže je to potřebné, je možné léčbu kombinovat s jinými antianginózními léky. Při srdečních arytmiích je 100 až 200 mg jednou denně. Při funkčních srdečních poruchách s palpitacemi je 100 mg denně ráno. Jestliže je to nezbytné, lze dávku zvýšit na 200 mg denně. V rámci profylaxe migrény se doporučuje dávkování 100 až 200 mg jednou denně. Při hypertyreóze je 150 až 200 mg jednou denně. V případě potřeby je možné dávku zvýšit. Pacientům s velmi těžkou poruchou funkce jater (cirhóza, porto-kavální anastomóza) je vhodné dávkování upravit. Kontraindikace: Známá přecitlivělost na léčivou látku (a látky obdobné) nebo na pomocné látky obsažené v léku, léčba verapamilem (zejména i.v.) – riziko asystolie, atrio-ventrikulární blokáda II. a III. stupně, sick sinus syndrom, nestabilní dekompenzovaná srdeční insuficience, významná bradykardie před začátkem léčby, těžká porucha periferního prokrvení spojená s bolestmi nebo s trofickými změnami, hypotenze, sino-atriální blok, kardiogenní šok, asthma bronchiale a chronická obstrukční nemoc bronchopulmonální těžkého stupně, neléčený feochromocytom, metabolická acidóza. Metoprolol se nesmí podávat pacientům se suspektním akutním infarktem myokardu, jestliže je tepová frekvence nižší než 50 tepů/min, P-Q interval je delší než 0,24 sekundy nebo systolický krevní tlak nižší než 100 mm Hg. Zvláštní upozornění: Při chronické obstrukční nemoci nebo astmatu může metoprolol způsobit zvýšení odporu v dýchacích cestách (hlavně při dávkách nad 200 mg). Pacienti s bronchospastickými nemocemi by neměli užívat betablokátory. Vzhledem k relativní beta-1 selektivitě se může metoprolol použít s opatrností u pacientů, kteří nereagují na jiná antihypertenziva nebo je nesnášejí. Jelikož beta-1 selektivita není absolutní, měla by se současně podávat beta-2

 Funkční srdeční poruchy s palpitacemi  Profylaxe migrény

stimulancia (ve formě tablet nebo aerosolu) a nejnižší možné dávky metoprololu (do 200 mg). Nastaneli dušnost nebo bronchospasmus, je třeba aplikovat beta-2 stimulans a léčbu ukončit. Při diabetu je nutné optimálně upravit antidiabetickou léčbu a upozornit diabetika na možnost maskování hypoglykémie, projevující se pouze zvýšeným pocením. Zvýšená opatrnost je potřebná při podávání metoprololu pacientům se srdečním selháním. Pacienti s tímto onemocněním by měli být přednostně léčeni pro srdeční selhání před i během léčby VASOCARDINEM SR 200. Beta-adrenergní blokáda přináší možné riziko dalšího snížení kontraktility myokardu a zhoršení srdečního selhání. O léčbě metoprololem by měl být informován anesteziolog před operačním výkonem, aby zvolil anestetikum s nejmenšími projevy negativní inotropie. Metoprolol může zhoršit příznaky těžké poruchy periferního prokrvení. Léčba VASOCARDINEM SR 200 by se neměla přerušovat náhle, ale postupně v průběhu 10 až 14 dní. Během tohoto období by měli být sledováni zejména pacienti s ischemickou chorobou srdeční. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce: viz úplná informace o přípravku. Těhotenství a kojení: Léčivý přípravek by se neměl podávat v těhotenství, není-li jeho indikace nezbytná. Metoprolol se vylučuje do mateřského mléka, proto je potřebné kojence pečlivě sledovat z hlediska možného beta-blokujícího efektu, případně přerušit kojení. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje: Přípravek může, zejména na počátku léčby, nepříznivě ovlivnit pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů. Mohou se objevit bolesti hlavy, únava a/nebo závratě. Nežádoucí účinky: ospalost, nespavost, bradykardie, námahová dušnost, nevolnost, zvracení, únava. Doba použitelnosti: 2 roky. Uchovávání: Uchovávejte při teplotě do 25 °C v původním obalu, aby byl léčivý přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: Nycomed GmbH, Konstanz, Německo. Registrační číslo: 58/231/02-C. Datum revize textu: 18. 11. 2009. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku se seznamte s úplným zněním Souhrnu údajů o přípravku. Reference: 1. Řiháček et al. Betablokátory v léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Medicína pro praxi 2005;2:58-61. 2. Celik et al. J Hypertens 2006;24:591-596. 3. Špinar J., Vítovec J. Možnosti léčby hypertenze u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Int Med pro praxi 2012;14(2):59-63.

VA-12-34 04 VAS0912

Nycomed s.r.o. Škrétova 490/12 120 00 Praha 2 www.takeda.cz

odborný článek


10

Mezi hlavní indikace betablokátorů patří: • hypertenze • srdeční selhání • ischemická choroba srdeční • supraventrikulární arytmie a další indikace

Hypertenze

Blokátory beta-receptorů je nutno nadále považovat za skupinu základních antihypertenzív, neboť mají data z mortalitních studií, ale jejich postavení je oslabeno vyšším výskytem nežádoucích účinků a menším ovlivněním rizika CMP (13). Antihypertenzní účinnost beta-blokátorů je nižší především u hypertenze ve stáří. Ze všech základních antihypertenzív betablokátory nejméně snižují centrální (aortální) TK. Jejich vliv na morbiditu a mortalitu byl studován ve velkém počtu studií a byla publikována celá řada metaanalýz. Poslední velká metaanalýza zkoumající vliv základních antihypertenzív ve srovnání s placebem (13) ukázala, že beta-blokátory podávané hypertonikům snižují výskyt cévních mozkových příhod o 17% (diuretika o 27% a ACE inhibitory o 35%) a výskyt všech KV příhod o 11% (diuretika o 30% a ACE inhibitory o 24%). Snížení KV rizika pomocí beta-blokátorů je tedy

Tabulka 2: Doporučené postupy při zahájení léčby BB a postup při zhoršení při léčbě Praktická doporučení pro léčbu betablokátory u CHSS: Pacient musí být klinicky stabilizován na zavedené konvenční medikaci srdečního selhání (inhibitory ACE, diuretika, event digoxin). Pacienti ve funkční třídě NYHA IV musí být hemodynamicky stabilizováni (tzn. na perorální diuretické léčbě). Zahájit postupnou titrací úvodní malé dávky. Dávku postupně zvyšovat po 2- 4 týdnech za předpokladu, že je nemocným dobře tolerována a za těchto podmínek se snažit o cílovou dávku. Při každé kontrole sledovat TK a TF, klinický stav nemocného a event. změny hmotnosti (zvýšení může znamenat retenci tekutin). Upozornit nemocného na možnost přechodného zhoršení obtíží při zahajování léčby beta blokátory. Při podávání betablokátorů si musíme uvědomit, že ke klinickému zlepšení pacientů dojde až po 3 - 6 měsících nepřerušené léčby. Postup při objevení se nežádoucích účinků: Při hypotenzi upravit dávku ACE-I či diuretik a zpomalit titraci BB. Při přechodném zhoršení srdečního selhání na počátku léčby betablokátory zvýšit dávku ACE-I nebo diuretik a zpomalit titraci až do odeznění nežádoucího jevu. Přidat do léčby digoxin, pokud jej nemocný nedostává. BB náhle nevysazovat ale ponechat nižší dávku, která je prospěšnější než žádná. Dávky betablokátorů zvyšovat pomaleji do dosažení maximální dávky nebo maximální tolerované dávky. Vedlejší účinky které mohou limitovat dávku jsou bradykardie, slabost, únava a gastrointestinální symptomy

menší, přesto je statisticky významné. Mezi známé nežádoucí účinky patří různé poruchy rytmu vyplývající z jejich negativně chronotropního účinku, a dále bronchospazmy, které vznikají zvláště po neselektivních betablokátorech. Z dlouhodobého hlediska je důležité negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolizmu, včetně zvýšeného výskytu diabetes mellitus. Betablokátory navozují periferní vazokonstrikci, a proto se za relativní kontraindikaci považovala periferní ateroskleróza. Novější analýzy neprokázaly nepříznivý vliv u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin. Je třeba zdůraznit, že betablokátory jsou heterogenní skupinou léků. Ve většině studií však byl použit atenolol, který nemá dostatečně dlouhý biologický poločas a ze skupiny kardioselektivních betablokátorů vykazuje nejmenší kardioselektivitu. Proto bychom měli preferovat vysoce kardioselektivní přípravky s dlouhým biologickým poločasem, např. nebivolol, bisoprolol, metoprolol nebo betaxolol. Výhodou některých léků může být jejich současné působení na alfa-receptory, zprostředkující periferní vazodilataci. Těžiště použití betablokátorů v současné době je v kombinační léčbě, zejména u hypertenze spojené s manifestní ICHS a/nebo chronickým srdečním selháním, případně s významnou dysfunkcí levé srdeční komory. Betablokátory můžeme také použít v monoterapii, především u hypertoniků s hyperkinetickou cirkulací, typickou pro počínající hypertenzi, a u hypertoniků s anxiózními stavy, neboť tyto látky mají psychorelaxační účinky. Kombinovat se doporučují především s dihydropyridiny, případně s blokátory systému renin angiotenzin u nemocných se srdečním selháním či ischemickou chorobou srdeční. Nedoporučuje se kombinace s diuretiky a s verapamilem.

Chronické srdeční selhání (CHSS)

Betablokátory jsou doporučeny všem symptomatickým nemocným se srdečním selháním (NYHA II-IV) ve stabilizovaném stavu jak ischemické tak ne-ischemické etiologie a sníženou EF, pokud nemají kontraindikace podávání (1, 4, 7). Jejich příznivý vliv na mortalitu, funkční zlepšení a oddálení progrese srdečního selhání byl pozorován bez rozdílu pohlaví, věku, funkční klasifikaci, hodnotu ejekční frakce v mnoha klinických studiích (2, 8, 9, 10). Po infarktu myokardu jsou BB indikovány vždy (vyjma KI) i u nemocných s asymptomatickou dysfunkcí levé komory (NYHA I) v kombinaci s ACE-I/sartany prokázáno studií CAPRICORN. Vzhledem k různým klinickým účinkům betablokátorů u srdečního selhání jsou pro léčbu doporučeny pouze ty BB, které mají jednoznačná pozitivní mortalitní data z dvojitě slepých, multicentrických studií: bisoprolol, carvedilol, metoprolol sukcinát ZOK a nebivolol. Ovlivnění mortality betablokátory je aditivní k účinkům inhibitorů ACE (studie CARMEN). Nejde tedy o konkurenční skupiny léků, optimální je jejich kombinace. Příznivý účinek betablokátorů je vysvětlován především snížením aktivace sympatoadrenálního systému, snížením srdeční frekvence, prodloužením diastolické periody a účinkem antiarytmickým (Remme). Jak ukázala studie CIBIS III, je možno začít léčbu srdečního selhání buď betablokátorem a přidat inhibitor ACE a nebo naopak. Nejvhodnější u lehčích forem selhání se známka-

mi sympatikotonie je začít betablokátory a po skončení titrace přidat inhibitory ACE či sartany, u těžších forem stabilizovat nemocného ACE-I/ARB event. s diuretiky a poté zahájit titraci betablokátory. Důležité je podávat vždy obě lékové skupiny, pokud nejsou přítomny kontraindikace (6, 12). Doporučené postupy při zahájení a zhoršení při léčbě jsou uvedeny v tabulce 2. Dávkování betablokátorů u srdečního selhání je uvedeno v tabulce 3.

Tabulka 3: Doporučené denní dávky betablokátorů při chronickém srdečním selhání Generický název Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) Bisoprolol 1x 1,25 1x 10 Carvedilol 2x 3,125 2x 25-50 Metoprolol ZOK 1 x 25 1x 200 Nebivolol 1x 1,25 1x 10

Ischemická choroba srdeční (ICHS)

Snížení spotřeby kyslíku můžeme dosáhnout snížením kontraktility, snížením tepové frekvence, snížením dotížení či předtížení. Na dodávku kyslíku má vliv i dilatace koronárního řečiště. Antianginozní účinek betablokátorů je především v potlačení sympatoadrenergní aktivity, čímž dojde ke snížení tepové frekvence i srdeční stažlivosti. K jejich účinku přispívá i současné snížení krevního tlaku. Při antianginozní terapii betablokátory je využíván i jejich antiarytmický efekt. Mezi tepovou frekvencí a antianginozním efektem je úzká korelace, nejlépe hodnotitelná vzestupem tepové frekvence při zátěži. Metaanalýza studií s betablokátory u akutního infarktu myokardu ukazuje že dochází k poklesu úmrtnosti o 14%, poklesu nefatální srdeční zástavy o 15% a nefatálního infarktu o 18%. Vzhledem k možným komplikacím by i.v. beta blokátory u akutního infarktu myokardu měly být podány až v nemocnici (3, 5). Betablokátory v sekundární prevenci po infarktu myokardu jsou zkoumány již několik desítek let. Při podrobnějším rozboru preventivních studií po infarktu myokardu zjistíme, že nejvíce z léčby betablokátory budou mít užitek nemocní starší 60 let, trpící komorovými extrasystolami a arytmiemi. Podávání BB je základní léčbou v sekundární prevenci po IM. Na postavení betablokátorů u nemocných s anginou pectoris usuzujeme jednak z poinfarktových studií (které zahrnuly velký počet nemocných s anginozními obtížemi), jednak z menších, většinou ergometrických studií. Betablokátory jsou zvláště účinné při vysokém sympatoadrenergním napětí. Většina nemocných trpí záchvaty anginy pectoris při psychické či fyzické zátěži, tedy za situace, kdy se zvyšuje napětí sympatiku, což je jedním z teoretických zdůvodnění velmi dobrého efektu betablokátorů. V léčbě anginy pectoris a ischemické choroby srdeční betablokátory platí obecné pravidlo, že dávkování preparátů by mělo být častější, než dávkování u hypertenze. Rigidní návody však nemají smysl, protože odpověď jednotlivých nemocných na léčbu betablokátory se může výrazně lišit.

Další indikace

Na léčbu betablokátory dobře odpovídají tyto arytmie: • Sinusová tachykardie, především hyperkinetický syndrom a sinusové tachykardie spojené se zvýšenou sympatoadrenergní aktivitou (stres, úzkost, hyperthyreóza). • Síňové extrasystoly u pacientů s ICHS. • Supraventrikulární tachykardie, včetně fibrilace a flutteru síní, kde betablokátory zpomalují vedení v AV uzlu, málo efektní jsou naopak v nastolení sinusového rytmu. • WPW syndrom. • Komorové arytmie reagují dobře na betablokátory, je-li je-

jich příčina ve vysoké sympatické tonizaci srdce, především během psychické či fyzické námahy. Betablokátory zvyšují fibrilační práh a snižují vulnerabilitu myokardu. Jsou plně indikovány u R na T extrasystol, extrasystol v salvách a polymorfních. • Betablokátory jsou indikovány v léčba arytmií při hypertyreóze a intoxikaci digitalisem (ne u těžší bradyarytmie!).

odborný článek


Závěr Přestože betablokátory jsou v současnosti často kritizovány, jsou nadále lékem první volby u nemocných s ischemickou chorobou srdeční, srdečním selháním a některými arytmiemi. V léčbě hypertenze patří mezi základních 5 skupin, u nemocných bez ICHS, SS či arytmií však patří až do kombinační léčby. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno).

•••

Literatura: 1. Dickstein K, Cohen-Solal A, Fillipatos G: the Task Force on Heart Failure of the European Society of Cariology: The ESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008. Eur Heart J 2008; 10: 933-989. 2. Hjalmarson A, Goldstein S, Fagerberg B, et al. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized In-tervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. JAMA 2000; 283: 1295-302. 3. Janoušek S. Betablokátory v klinické praxi. Causa subita 2003;6: 461-465. 4. Remme WJ: Should ACE inhibitors Always be First –Line Therapy in Heart Fauilure? Lessons from the CARMEN Study. Cardiovasc Drugs Ther 2003; 17: 107-109. 5. Souček M. Sympatoadrenergní blokáda v léčbě hypertenze. Remedia 2002; 12: 133-140. 6. Špinar J., Vítovec J. Betablokátory a závažné chronické srdeční selhá-ní. Cor Vasa 2000; 42: 491-492. 7. Špinar J., Vítovec J., Hradec J. et al: Doporučený postup České kar-diologické společnosti pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání 2011. Cor et Vasa 2012; 54 (3-4): 161-184. 8. Vítovec J., Špinar J. Jsou betablokátory v léčbě srdečního selhání stejně účinné? Cor Vasa 2002; 44:209-210. 9. Vítovec J., Špinar J.: Betablokátory v léčbě chronického srdečního selhání. Jak převést výsledky klinických studií do lékařské praxe. Vnitřní lék.2000;46: 161-165. 10. Vítovec J.,Špinar J.Praktické použití betablokátorů v léčbě chronického srdečního selhání Kardiol Rev 2002; 4: 171-174. 11. Widimský J.jr., Cífková R., Špinat J. et al: Doporučení diagnostických a léčebných postupů arteriální hypertenze – verze 2007. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Cor et vasa 2008; 1: K3-23. 12. Willenheimer R, van Veldhuisen DJ, Silke B et al: on behalf of the CIBIS III Investigators. Effect on Survival and Hospitalization of Ini-tiating Treatment for Chronic Heart Failure With Bisoprolol Followed by Enalapril, as Compared With the Opposite Sequence Rsults of the Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III. Cir-culation 2005; 112: 2426-2435. 13. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001841. DOI: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.

11


kazuistiky

Sexuální dysfunkce u muže a celkový zdravotní stav

12

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha

Pacient věku 49 let, mohutné postavy pyknicko - atletického habitu, přichází pro potíže s erekcí, které jej trápí již tři roky. Potíže začaly v souvislosti s pálením a bolestí v uretře při ejakulaci, progresivně ubývalo schopnosti dosáhnout rigidity penisu i přes dobrou spolupráci s manželkou. Pocit orgasmu při ejakulaci má podstatně slabší než dříve, ejakulace je asthenická, bez svalových pulzací, sperma z uretry při ejakulaci jen vytéká. Uspokojivé erekce se mu podařilo dosáhnout jen s Viagrou (sildenafil), kterou mu předepsal praktický lékař. Tabletu 50 mg sildenafilu si vzal před stykem asi 20x, bez vedlejších účinků, erekce byla poté plná, s dostatečnou rigidi tou. Začaly se objevovat potíže s předčasnou ejakulací. Frekvence sexuálního styku je nyní jedenkrát za 7 až 10 dnů, téměř při každém styku dochází příliš rychle k vyvrcholení, styk proto není pro partnerku uspokojivý. Je ženatý podruhé, se současnou manželkou žijí 9 let, určité partnerské potíže (blíže nespecifikované) byly v prvním manželství, po rozvodu byl asi rok bez partnerky. Nynější vztah je bez problémů, manželka je o pět let mladší, sexuální potíže dříve nebyly, styk byl asi 3x týdně, nyní zaznamenal výrazný pokles frekvence styku. Snížení chuti ke styku (libida) nepociťuje, snížení frekvence styku považuje spíše za sekundární, do sexuální aktivity se mu příliš nechce, neboť se uspokojivě nedaří. Vnímání sexuálních vjemů (vizuálních, dotykových) není subjektivně sníženo. Ranní erekce byly ještě před 3 roky dobré, denně (pacient: „ráno jsme vstávali dva“), nyní ranní erekce pozoruje výjimečně. Obava ze selhání a očekávání nezdaru při styku nejsou subjektivně podstatné, nevzniká circulus vitiosus „selhání - obava ze selhání - další selhání“, ale „sám na sebe je naštvaný“, protože nedovede uspokojit partnerku. Negativní reakce partnerky na sexuální problémy však neudává. Poslední měsíc zkoušel styk bez léků, rigidita penisu byla vždy neúplná, nedostačující. Anamnéza pacienta: 3 roky je léčen pro hypertenzi. Před 3 lety byl na operaci varixů obou dolních končetin,

kdy byla zjištěna hypertenze spolu se zvýšením hladiny cholesterolu nad 12 mmol/l (referenční meze 3,4 - 5,2 mmol/l). Užívá Enap H 1 tbl/den, Lipirex 200 mg 1 tbl/ den. Je sledován v ordinaci interního lékaře. Vážná onemocnění kardiovaskulární, onemocnění ledvin či jater neprodělal. Kromě operace varixů operován nebyl, úrazy - zlomeniny končetin, bez komplikací. Před 3 lety byla při urologickém vyšetření zjištěna zvětšená prostata, ale močí bez potíží, nykturie jedenkrát za noc, proud moči subjektivně dobrý, bez dysurií. Kouří nepravidělně 3 až 4 cigarety denně, od vojny, tj. asi 30 let. Má 3 děti ve věku 26, 24 a 22 let, potíže s plodností neměl. Rodinná anamnéza: matka a matka otce měly diabetes mellitus, matka i otec měli cévní mozkové příhody. Otec měl také hypertenzi, potíže s prokrvením končetin. Bratr zdráv. Pracovní vytížení pacienta je značné, ale na vyčerpanost si nestěžuje, udává však méně času na odpočinek, než by bylo optimální. Přes den má hodně práce, málo času se najíst, v poledne jí narychlo, večer více než by měl (pacient: „přes den jen bagetu nebo něco podobného, večer znásilním ledničku“). Pacient je živnostník, pracuje jako kameník. Spontánně sděluje, že poslední dobou čím dál častěji vyrývá na náhrobní kameny data narození mužů stejného věku jako je on sám, všiml si, že i mladších. Klinicky jde o muže mohutné, svalnaté postavy, o váze 115 kg, psychicky vyrovnaného, který zcela racionálně, logicky a otevřeně komunikuje o svých sexuálních potížích. Při první návštěvě naměřen tlak krve 144/91, pulz 70/min. pravidelný. Pacientovi vysvětleny možné souvislosti potíží s jeho celkovým zdravotním stavem a způsobem života, vysvětleny možnosti diagnostické a léčebné. Pacient se ptá na rozdíl mezi léky, o kterých slyšel a četl - Viagra, Cialis, Levitra (sildenafil, tadalafil, vardenafil). Pacientovi jsou vysvětleny rozdíly v délce účinku a v dávkování, vysvětleno, že princip účinku těchto léků je shodný. Vysvětleno, že léky neovlivňují vnímání sexuálních


•••

Nakladatelství Triton Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií prof. MUDr. Richard Češka, CSc., a kolektiv Čtvrté vydání knížky Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií reflektuje současný vývoj v klinice, diagnostice a léčbě poruch tukového metabolismu. Je určena praktickým lékařům, internistům, kardiologům, diabetologům i mnohým dalším lékařům různých specializací. Nové informace v ní najdou také lékaři se speciálním zájmem o „lipidologii“. Největší důraz je kladen na praktické postupy v komplexní péči o nemocné v prevenci i léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Kromě dnes již tradičních přípravků, jakými jsou statiny, fibráty, ale i ezetimib a niacin či pryskyřice, se čtenář dozví i o novinkách, které přijdou na trh v příštích několika letech (PCSK-9 inhibitory, mipomersen, CETP inhibitory, darapladib). Stranou nezůstává ani nefarmakologická léčba. Podrobně jsou probírány otázky reziduálního rizika, metabolického syndromu, ale i diabetes mellitus 2. typu a renálních onemocnění ve vztahu ke kardiovaskulárním chorobám. Již tradičně je velký důraz kladen na genetiku HLP i kardiovaskulárních onemocnění a také na možnosti časné diagnostiky asymptomatické aterosklerózy.

kazuistiky

pocitů, ani intenzitu orgasmu, že při předčasné ejakulaci neoddálí výron spermatu, ale že mohou umožnit opakování styku brzy po první ejakulaci, kdy je často ejakulace dosaženo po delším intravaginálním latenčním čase („IELT = Intravaginal Ejaculatory Latency Time“). Pacient si přeje předepsat Cialis pro delší dobu účinku. Po základním klinickém vyšetření odebrána krev ke stanovení hladin androgenů a prostatického specifického antigenu. Laboratorně zjištěna snížená biologická dostupnost testosteronu (volný testosteron 30,0 pmol/l, refer. rozmezí 30 - 190 pmol/l, celkový testosteron 16,3 nmol/l, refer. rozmezí 10,4 - 45 nmol/l, SHBG 31,0 nmol/l, free androgen index 52,6). Poměr hladin celkového testosteronu a vazebné bílkoviny SHBG ukazuje v neprospěch androgenů. Zjištěn také nepříznivý poměr volného a celkového prostatického specifického antigenu: f/tPSA: 9 % (norma nad 20%) při normálním celkovém PSA: 0,67 ug/l (refer. meze do 4 ug/l). Ukazuje se návaznost poruchy erekce na problémy ejakulační, souvislost nálezu na prostatě, cévních problémů (hypertenze, vysoký cholesterol), ejakulatorní a erektilní dysfunkce. Při druhé návštěvě pacient udává spokojenost s účinkem léku, který si zvolil, bez vedlejších nežádoucích účínků. Pacientovi podrobně vysvětlen laboratorní nález, souvislost s celkovým zdravotním stavem, se zátěží v rodinné anamnéze, zejména s výskytem hypertenze a cévních mozkových příhod u rodičů. Pacient spontánně připomíná sobě blízké a mladší ročníky narození, které vysekává na náhrobky. Doporučena návštěva internisty a kontrol hladiny cholesterolu, zvládnutí hypertenze. Doporučena kontrola stavu prostaty na urologii, změna stravovacích návyků a zanechání kouření. Podrobně vysvětleny možnosti další andrologické diagnostiky a terapie, možnosti ovlivnění hormonálního prostředí a zdůrazněna nutnost počítat s delším trváním léčby. Pacient se v této fázi rozhoduje pro návštěvu internisty a svého urologa, poté s aktuálními výsledky přijde na kontrolu. Z této kazuistiky je patrné, že k základní diagnostice u některých sexuálních dysfunkcí není nutné nic víc, než dostatek času, vědomostí, klinické vyšetření v rozsahu interní a chirurgické propedeutiky, tonometr a možnost odběru krve na laboratorní vyšetření v dobré laboratoři. Nejde bezprostředně o život pacienta, proto jsou erektilní a ejakulatorní dysfunkce často medicinsky bagatelizovány. Sám pacient, který nemá medicínské vzdělání, ale je kameníkem, si uvědomuje souvislost svého povolání, způsobu života, kvality života a „life expectancy“ - tj. doby, kterou člověk stráví na světě v dobré tělesné i psychické kondici. Uvědomuje si také možnost volby. Bude-li se starat o své zdraví lépe, bude kvalita jeho života a délka života pravděpodobně významně lepší a delší, než když se rozhodne o své zdraví nedbat.

408 stran, váz., 599 Kč

Kompendium stomatologie I MDDr. et MUDr. Jiří Šedý, Ph.D. Ojedinělá oborová monografie podávající přehled dostupných poznatků a principů oboru stomatologie. Autor chápe stomatologii jako komplexní pohled na lékařství orofaciální oblasti, kam kromě součástí dutiny ústní řadí i přilehlé prostory včetně dutiny nosní a vedlejších dutin nosních, očnici s okem, přední část baze lební, vnější a střední ucho, pharynx a larynx. Stomatologie je zde vnímána jako obor zabývající se integrální součástí celého lidského těla, proto jsou detailně probrána i onemocnění orofaciální oblasti, která mohou ovlivňovat jiné systémy těla, stejně jako onemocnění jiných systémů, jež se naopak mohou projevovat v orofaciální oblasti nebo ji ovlivňovat. Kniha je rozdělena do pěti částí. První se zabývá obecnými aspekty stomatologie, druhá jednotlivými obory praktického zubního lékařství, třetí část orální a maxilofaciální chirurgií, čtvrtá projevy onemocnění jiných systémů v orofaciální oblasti a pátá diferenciální diagnostikou. Publikace je primárně určena všem specialistům v oboru stomatologie a studentům zubního lékařství, ale i specialistům ostatních styčných oborů, zubním technikům, zdravotním sestrám, dentálním hygienistkám i studentům příbuzných oborů. Slouží rovněž jako anatomický atlas pro stomatology. Publikaci recenzovalo cca 60 oponentů. 1200 str., váz., 2499 Kč

13


odborný článek

Chřipka – preventabilní onemocnění MUDr. Martina Havlíčková, CSc. Národní referenční laboratoř pro chřipku, SZÚ, Praha Souhrn: Chřipkové viry A i B patří mezi závažné patogeny, jež každoročně způsobují různě rozsáhlé epidemie. Klinicky se chřipka obvykle manifestuje jako středně těžké onemocnění s celkovými i respiračními příznaky, které i bez lékařské intervence obvykle odezní během 1 až 2 týdnů. U jinak zdravých osob běžná sezónní chřipka obvykle nevede k vážným komplikacím, avšak u velmi malých dětí, starších pacientů či u osob s chronickým doprovodným onemocněním může způsobit řadu vážných až život ohrožujících stavů plicního i mimoplicního charakteru Chřipka tedy představuje onemocnění vysoce infekční, které dle údajů Světové zdravotnické organizace každoročně zasáhne 10 – 15 % populace a u 3 až 5 milionů osob má těžký průběh. Klíčová slova: chřipka, antigenní drift, antigenní shift, očkování Každoročně je chřipka odpovědná za řadu úmrtí a těžkých komplikací. Populaci zasahuje ve dvou formách – epidemické a pandemické. Chřipkové epidemie přichází na severní polokouli obvykle v období listopad-březen, přičemž toto ohraničení není samozřejmě absolutní. Epidemie jsou důsledkem postupujícího antigenního driftu – imunitním tlakem jsou selektovány nové varianty v rámci téhož subtypu, které jsou podmíněny bodovými mutacemi především na povrchových antigenech hemaglutininu a neuraminidáze. Pandemie jsou důsledkem antigenního shiftu, kompletní výměny jednoho či obou povrchových antigenů. Často dochází i k výměně dalších segmentů RNA. Teoreticky vzato však stačí pouze výměna genu pro hemaglutinin. Pandemická varianta může vzniknout i přímo z ptačího donorského viru cestou postupných adaptivních mutací, bez antigenní výměny.

14

Chřipkový virus je kromě člověka schopen infikovat i další živočišné druhy, což platí zejména pro chřipku typu A, kterou lze proto chápat jako zoonotickou infekci. I z tohoto důvodu je chřipka A mezi dalšími chřipkovými viry epidemiologicky nejzávažnější. Segmentovaný genom viru spolu s početným rezervoárem dalších subtypů především v populaci migrujícího vodního ptactva je důvodem velké genetické nestability a proměnlivosti chřipkového viru jako takového, se všemi z toho plynoucími důsledky. Bylo opakovaně a exaktně doloženo, že pandemické kmeny z roku 1957 (H2N2 – Asijská chřipka) a 1968 (H3N2- HongKongská chřipka) vznikly vnesením genů ptačího viru do původně cirkulujícího lidského kmene. Oproti tomu, virus Španělské chřipky se do lidské populace dostal velmi pravděpodobně přímo z ptačího zdroje již v roce 1916. Teprve po dvou letech, kdy se v Evropě objevovala ohniska onemocnění způsobená tímto virem (především ve vojenských leženích), se v roce 1918 v populaci masivně rozšířil se všemi dnes dobře zdokumentovanými následky. V témže roce (1918) se poprvé objevila chřipka u prasat, která se nakazila od nemocných

V České republice jsou registrovány následující inaktivované trivalentní očkovací látky proti chřipce: • Fluarix (GlaxoSmithKline) - štěpená vakcína • Vaxigrip (Sanofi Pasteur) - štěpená vakcína • Influvac (Abbott) - subjednotková vakcína • Optaflu (Novartis) - subjednotková vakcína připravená na buněčných kulturách • Preflucel (Baxter) - štěpená vakcína připravená na buněčných kulturách • Fluad (Novartis) - subjednotková adjuvantní vakcína • IDflu (Sanofi Pasteur) - štěpená intradermální vakcína Uvedený přehled registrovaných vakcín pochopitelně nezaručuje, že se všechny uvedené očkovací látky v aktuální sezóně dováží do ČR. osob. Od roku 1997 se jako patogen schopný infikovat člověka projevuje i chřipkový virus subtypu H5N1. Klinické formy infekce způsobené tímto virem jsou zpravidla velmi vážné a ve více jak 50% podchycených případů končila infekce smrtelně. U tohoto viru zatím nedochází k adaptaci na člověka, zůstává virem typicky ptačím. Krátce po objevu a izolaci viru v roce 1933 byl vyroben první prototyp vakcíny. V roce 1945 byla v USA licencována první chřipková inaktivovaná vakcína. Tyto vakcíny byly celovirionové, a proto značně reaktogenní. V roce 1964 byla připravena první štěpená vakcína a její aplikace přinesla i poznatek, že je uspokojivě imunogenní, ale podstatně méně reaktogenní než vakcína celovirionová. V roce 1966 bylo dalším průlomovým okamžikem

zavedení zonální centrifugace a v roce 1976 byla připravena první vakcína subjednotková, která obsahuje pouze povrchové antigeny hemaglutinin a neuraminidázu. Nicméně vzhledem k faktu, že vstupní branou infekce je respirační trakt, byla od šedesátých let věnována pozornost i vývoji živé atenuované vakcíny intranasální. Základem je tzv. chladová varianta, čili kmen chřipkového viru, který je postupně adaptován tak, aby se byl schopen replikovat při teplotě 25°C. Atenuovaný virus se následně projevuje jako avirulentní, jeli jím infikován člověk. Do základního atenuovaného kmene je insertován hemaglutinin a neuraminidáza divokého vakcinálního kmene, a to opakovaným pasážováním obou kmenů při teplotě 25°C za přítomnosti specifického séra proti hemaglutininu a neuraminidáze donorského kmene. Intranasální atenuovanou vakcínu je možné použít pro děti starší 2 let a u osob až do 49 let věku. U starších osob je méně účinná, u dětí mladších 2 let se vyskytly některé lokální nežádoucí účinky. V ČR se tento typ vakcíny nepoužívá a není ani registrován.

mimo rizikové skupiny si očkování hradí sami, některé pojišťovny však přispívají, event. je podobný příspěvek i součástí zaměstnaneckých benefitů atd. Proočkovanost v ČR je velmi nízká, osciluje mezi 5 až 7 procenty. Chřipka je stále laickou veřejností (a bohužel i částí odborníků) velmi podceňována.

odborný článek


O očkování dětí z nejnižších věkových skupin se stále vedou diskuse a řada dětských lékařů i infektologů zastává různé názory. Pro očkování dětí do 3 let věku hovoří poměrně vysoký výskyt komplikací, onemocní-li chřipkou. Na druhé straně právě tuto věkovou skupinu lze chránit tím, že budou proočkováni členové rodiny okolo dítěte. U dětí nad 3 roky, které již často navštěvuji předškolní zařízení, lze očkování doporučit. Vhodné je i očkování školních dětí, které významně snižuje zanesení infekce především do seniorských věkových skupin, jak ukazují zkušenosti z Japonska. Podle doporučení NIKO (Národní imunizační komise) jsou dvoudávkovým schématem očkovány děti před nástupem do kolektivního zařízení, u nichž se nepředpokládá, že chřipku prodělaly. U ostatních dětí se uplatňuje jednodávkové očkování podobně jako u dospělých.

V současné době lze konstatovat, že vakcína proti chřipce patří k velmi bezpečným a dobře snášeným očkovacím látkám. Očkování je jediná specifická prevence Terapie nekomplikované chřipky je vždy symptomatická. a praktický lékař v ní hraje klíčovou roli, kdy pacientoSpecifická terapie antivirotiky musí být pečlivě zvážena. vi může vysvětlit, o jakou infekci se jedná a vysvětlit výNicméně vzhledem k faktu, že účinné podání perorální znam preventivního očkoformy (Tamiflu) nebo inhavání. Očkování proti chřipce lační formy (Relenza) musí upravuje zákon 369/2011 Sb být aplikováno nejdéle tovat, že vakcína ta ns ko lze o veřejném zdravotním podo 48 hodin od symptomů, bě do é sn ča V sou a dobm ný eč zp be jištění. Očkování je hrazeno není vždy nejlepší stratei elm k v tří proti chřipce pa je ní vá ko u pojištěnců nad 65 let věku, gií čekat až na komplikace. Oč . m ká lát ře snášeným očkovacím u pojištěnců po splenektoCelkem není pro tyto situař lék ký tic ce a prak jediná specifická preven mii nebo po transplantaci ace žádné konkrétní vodíte y pacientovi můž krvetvorných buněk, u poko a samozřejmě je snaha v ní hraje klíčovou roli, kd se jedná a vysvětlit jištěnců, kteří trpí závažspecifickou léčbu nenaduvysvětlit, o jakou infekci ní. vá ko ným chronickým, farmakožívat. Nicméně, považovaoč o níh tiv význam preven logicky řešeným onemocněla bych za vhodné zvážit ním srdce a cév nebo dýchavčasnou antivirovou teracích cest nebo ledvin či diapii u těch pacientů, kde je betem a u pojištěnců umístěných ve zdravotnických zaz různých příčin zjevných již z anamnézy důvod se obářízeních poskytovatele lůžkové péče nebo v domovech vat komplikovaného průběhu, a to i za předpokladu, že pro seniory, v domovech pro osoby se zdravotním pokonkrétní onemocnění samotné probíhá standardně. stižením nebo v domovech se zvláštním režimem. U očChřipka je vážná infekce s pandemickým potenciálem kovanců z těchto definovaných rizikových skupin je oča praktický lékař má na poli osvěty nezastupitelnou roli. kování částečně hrazeno z prostředků veřejného zdra••• votního pojištění, doplatek závisí na ceně konkrétní vakLiteartura u autorky cíny, obvykle nepřesáhne několik desítek korun. Osoby

15


odborný článek

Fixní kombinační léčba hypertenze v 1. linii doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. Institut klinické a experimentální medicíny, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha Souhrn: Pro lepší adherenci k léčbě arteriální hypertenze a pro větší možnost dosažení cílových hodnot krevního tlaku je třeba často zahájit kombinační léčbu hypertenze. Po kompenzaci hodnot využíváme s výhodou tablet, které obsahují dvě antihypertensiva. Podání takovýchto smíšených tablet přináší větší komfort pacientům (méně tablet), lepší kontrolu užití léku, snížení výskytu vedlejších a nežádoucích účinků. Volbu konkrétního léku musí zvážit ošetřující lékař s přihlédnutím k celkovému zdravotnímu stavu pacienta. Klíčová slova: arteriální hypertenze, léčba, fixní kombinace Úvod

Arteriální hypertenze patří k nejčastějším chorobám, se kterými se v běžné praxi denně setkávají praktičtí lékaři, internisté, kardiologové, nefrologové i další odborníci. Prevalence arteriální hypertenze je vysoká nejen v rozvinutých, ale i v rozvojových zemích světa, její výskyt se zvyšuje s věkem. V roce 2010 bylo v ČR hospitalizováno na kardiovaskulární choroby 59 194 osob, průměrná ošetřovací doba činila 6,5 dne. Více než polovina případů (54,8 % byly případy chronické ischemické choroby srdeční a nemoci kardiovaskulárního aparátu se podílely na celkové úmrtnosti 45,1 % u mužů a 50,7 % u žen (14). Pouze 20 % všech hypertoniků na monoterapii dosahuje léčbou cílových hodnot krevního tlaku (TK) < 140/90 mm Hg (2,12). Tato situace je velmi nepříznivá, protože je známo, že arteriální hypertenze je významným rizikovým faktorem pro vznik ischemické choroby srdeční, která je však také hlavní příčinou chronického srdečního selhání, které velmi negativně ovlivňuje nejen kvalitu života, ale také zkracuje dobu dožití svých nositelů (7).

Léčba arteriální hypertenze

Nejsou-li dostatečně účinná nefarmakologická opatření, přistupujeme k léčbě farmakologické. Je nutné připomenout potřebu pečlivého změření krevního tlaku za standardních podmínek v ordinaci lékaře. Velmi často se setkáváme s pacienty, kteří mají krevní tlak změřen po fyzické námaze (rychlá chůze do zdravotnického zařízení, chůze do několika pater a podobně) a domnívají se, že krevní tlak má být stále do 120/80 mm Hg, jinak hovoří o hypertenzi nebo jsou měřeni nevhodnou šíří manžety. Pro kompenzaci hodnot krevního tlaku je třeba znát nejen klidové hodnoty změřené v ordinaci při kontrole, ale hodnoty, jakých dosahuje pacient při běžné činnosti a ve spánku. Proto před dlouhodobým nastavením léčby monitorujeme krevní tlak / 24 hodin, abychom mohli doporučenou léčbou kontrolovat i ranní hodnoty.

Indikace ke kombinované léčbě 16

Vzhledem k tomu, že téměř 70% hypertoniků potřebuje kombinační léčbu, je výhodné podávat po kompenza-

ci hodnot TK fixní vyzkoušenou kombinaci vhodných antihypertenziv. V uplynulých dvou letech byly publikovány výsledky několika studií, které změnily pohled na kombinační léčbu hypertenze. Bylo zveřejněno přehodnocení evropských doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze, protože se potvrdilo, že nemocní s dobrou odpovědí na léčbu by mohli mít nižší riziko kardiovaskulárních příhod, že kombinační léčba může snížit krevní tlak rychleji a s větším efektem a že ji můžeme použít k zahájení léčby téměř u každého hypertonika (4, 9). Ve fixních kombinacích máme k dispozici inhibitory angiotenzin konvertujího enzymu (ACEI), blokátory kalciových kanálů (CaB), diuretika, blokátory AT 1 receptoru pro angiotenzin II i blokátory beta receptorů. Dostupná je i fixní kombinace amlodipinu (5, 10 mg) a atorvastatinu (10 mg) (Caduet) pro léčbu hypertonika s dyslipidemií. V tabulkách je uvedeno složení kombinovaných preparátů. U kombinací, které jsou často předepisované našim nemocným, jsou i jejich firemní názvy, ale výčet není vyčerpávající a nemá sloužit jako přehled kompletní nabídky trhu.

Závěr

Velká část starších hypertoniků je léčena ještě pro další choroby. Proto je při výběru kombinační léčby hypertenze naprosto nezbytné posoudit dopad na celkový zdravotní stav nemocného, zohlednit metabolické poruchy. Kombinace ACEI a CaB k efektivní a je schopna snížit nejen periferní krevní tlak, ale také centrální arteriální tlak, který prakticky neovlivňují diuretika (4). U nemocných s diabetes mellitus typu 2 byl zjištěn příznivý vliv na hodnoty TK a velmi dobrá tolerance delaprinu a manidipinu se srovnatelnou efektivitou jako vykazují kombinace ramipril, valsartan, olmesartan a irbesartan s hydrochlorothiazidem. V literárních sděleních kombinace delaprilu a manidipinu vykazovala menší výskyt perimaleolárnch otoků a nevedla k ortostatické hypotenzi (5). Miranda a spoluautoři publikovali sdělení o 18týdenní studii s porovnáním podání kombinační léčby ramipril/amlodipin

NOVÁ fixní kombinace

Společně proti hypertenzi Zkrácená informace o přípravku: CONCOR® Combi 5 mg/5 mg, CONCOR® Combi 5 mg/10 mg, CONCOR® Combi 10 mg/5 mg, CONCOR® Combi10 mg/10 mg Složení: 5 mg nebo 10 mg bisoprololi fumaras/5 mg nebo 10 mg amlodipinum v jedné tabletě. Indikace: K léčbě hypertenze jako substituční léčba u pacientů náležitě léčených jednotlivými přípravky podávanými souběžně ve stejných dávkách jako v kombinovaném přípravku, ale ve formě samostatných tablet. Kontraindikace: těžká hypotenze, šok (včetně kardiogenního, obstrukce výtokového traktu levé komory, hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním IM, akutní srdeční selhání, atrioventrikulární blokáda II nebo III stupně, syndrom chorého sinu, sinoatriální blokáda, bradykardie (méně než 60 tepů/min) před zahájením léčby, hypotenze (systolický TK méně než 100 mm Hg), těžké bronchiální astma nebo chronická obstrukční plicní nemoc, těžké formy periferního arteriálního okluzního onemocnění nebo Raynaudova syndromu, neléčený feochromocytom, metabolická acidosa, přecitlivělost na amlodipin, deriváty dihydropyridinu, bisoprolol a/nebo na kteroukoli pomocnou látku. Upozornění: Opatrnost při diabetes mellitus, přísné dietě, probíhající desenzibilizační léčbě, A-V blokádě I. stupně, Prinzmetalově angině pectoris, poruše krevního oběhu, psoriáze, feochromocytomu, bronchiálním astmatu. Více informací viz úplné SPC. Nežádoucí účinky: Časté (1/100 až <1/10): Bolesti hlavy, závratě, ospalost (zejména na počátku léčby), palpitace, zčervenání, bolesti břicha, otoky kotníků, edém, únava, gastrointestinální potíže, jako je nevolnost, zvracení, průjem, zácpa. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v nižších frekvencích. Interakce: Účinek amlodipinu projevující se snížením krevního tlaku zesiluje účinky jiných antihypertenziv. Nedoporučené kombinace: antagonisté kalcia typu verapamilu a v menší míře typu diltiazemu, centrálně působící antihypertenziva. Kombinace vyžadující pozornost: meflochin, inhibitory monoaminooxidázy (s výjimkou inhibitorů MAO-B), rifampicin, deriváty ergotaminu. Více informací viz úplné SPC. Gravidita a kojení: Nedoporučuje se přípravek užívat. Dávkování: Doporučená denní dávka je 1 tableta dané síly. Užívá se ráno, s jídlem nebo bez něj, nerozkousává se. Balení: 28,30,56 nebo 90 tablet v blistru a papírové krabičce. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel registračního rozhodnutí: Merck spol. s r.o., Praha 4, Česká republika. Registrační číslo: 41/975/10-C, 41/976/10-C, 41/977/10-C, 41/978/10-C. Podmínky uchovávání: Neuchovávejte při teplotě nad 30 °C. Datum poslední revize textu: 13. 07. 2011. Výdej na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.

KAR 12 CCOM 10

bisoprololu a amlodipinu


odborný článek

Tabulka 1: Fixní kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu a diuretika perindoprilum erbuminum

2, 4, 5 mg

indapamidum

0,625 1,25 mg

Prenewell, Prestarium NEO COMBI, Perinpa, Perinalon, Noliterax, Conderan COMBI, Apo-perindo COMBI, Pamocombi, Perindopril/ indapamid, Noliprel, Noliprel NEO, Noliprel NEO forte, Perindopril Arginine, Paraterax, Coverex Combi

ramiprilum

1,25 2,5 5 mg

hydrochlorothiazidum

12,5 25 mg

Amprilan H., Ramil H., Hartil-H, Tritazide, Miril Plus H., Ramipril H Actavis, Ramipril/ Hydrochlorothiazid Actavis, Ramipril/ Hydrochlorothiazid Pliva

fosinoprilum natricum

2 mg


12,5 mg

Fosinopril/Hydrochlorothiazid +Pharma, Foprin Plus H

enalaprilum hydrogenomaleas

1 mg


12,5 mg

ENAP – H, ENAP – HL, Berlipril H

cilazaprilum monohydricum

5 mg


12,5 mg

Inhibace plus, Cazacombi

quinaprilum

10 20 mg


12,5 mg

Accuzide, Stadapress

lisinoprilum

10 20 mg


12,5 25 mg

Lisinopril/Hydrochlorothiazid, Diroton Plus H., Lipribela Plus H

U starších osob se obvykle volí kombinace s menší dávkou diuretika. I ve fixní kombinaci je možné využít diuretika s minimálním dopadem na metabolizmu tuků a cukrů (indapamid).

Tabulka 2: Fixní kombinace inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu / blokátorů AT1 receptoru pro angiotenzin II a blokátorů kalciových kanálů

18

ramiprilum

2,5 5,0 mg

felodipinum

2,5 5 mg

delaprilum

30 mg

dihydropiridum

10 mg

ramiprilum

2,5 5,0 10 mg

amlodipinum

2,5 5,0 10 mg

Egiramlon

lisinoprilum

10 20 mg

amlodipinum

5 10 mg

Amesos

trandolaprilum

2 4 mg

verapamilum

180 240 mg

Tarka

perindoprilum

5 10 mg

amlodipinum

5 10 mg

Prestance Tonarssa

telmisartanum

80 mg

amlodipinum

10 mg

Twynsta

enalaprilum

10 20 mg

lercanidipinum

10 20 mg

Lercaprel, Zanicombo

Valsartanum

80 160 mg

Amlodipinum

5 10 mg

Copalia,Imprida, Dafiro

Olmesartanum

20 40 mg

Amlodipinum

5 10 mg

Sintonyn

proti monoterapii amlodipinem a prokázali, že kombinační léčba má větší efekt na TK, ale menší výskyt otoků a kašle (10). Dále byly potvrzeny příznivé efekty kombinací perindopril /amlodipin (11) a valsartan /hydrochlorothiazid (6). Fixní kombinace 20 mg lisinoprilu a 5 mg amlodipinu je na trhu uváděna nově. Studie ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular eventsthrough COMbination therapy in Patients LIving with SystolicHypertension) ukázala, že fixní kombinace ACEI a Ca B (benazepril/amlodipin) snížila počet kardiovaskularních příhod až o 20 % více než standardní léčba benazepril/hydrochlorothiazid, a to

Triasyn

i přes stejnou míru poklesu krevního tlaku (8). Potvrzení příznivého efektu kombinační léčby na snížení kardiovaskulárních příhod potvrdili i v metaanalýze 68 studií (1). Kombinace inhibitoru ACE a blokátoru kalciových kanálů se vzájemně potencuje a dokázala signifikantně snížit opakovaně mortalitu v rozsáhlých randomizovaných klinických studiích, příkladně ve studii ACSOT-BPLA, ve které kombinace perindoprilu s amlodipinem vedla k poklesu kardiovaskulární úmrtnosti (24%), cévní mozkové příhody (23%) a ke snížení výskytu primozáchytu diabetes mellitus 2 (32%) (3,12). Na trhu je rovněž dostupná kombinace inhibitoru reni-


losartanum kalicum

50 100 mg


12,5 25 mg

Lozap H., Sangona combi, Nopretens plus H., Lorista H., Losartan HCT Stada, Aprionex combi, APO-Combilos,Losagen combi, Lasaratio plus H.

telmisartanum

40 80 mg


12,5 mg

Micardis plus, Pritor plus

candesartanum

16 mg


12,5 mg

Atacand plus

olmesartanum

20 mg


12,5 25 mg

Olmetec plus H, Sarten Plus H

eprosartanum

600 mg


12,5 25 mg

Teveten plus H,

valsartanum

80 160 mg


12,5 25 mg

Kylotan plus H., Blessin plus H., Valsacombi, Valzap Combi, Teval plus H., Co-Diovan, Zelvatancombo, Valsaration Plus H

Irbesartanum

150 300 mg


12,5 25 mg

Irbesartan/hydrochlorothiazid Sandoz (Teva, Winthrop),Coaprovel

odborný článek

Tabulka 3: Fixní kombinace blokátorů recpetoru AT1 pro angiotenzin II a diuretika

Tabulka 4: Fixní kombinace beta-blokátoru a blokátoru Ca kanálů bisoprololum fumaras

5 / 10 mg

amlodipinum

5 / 10 mg

Concor Combi Unikátní kombinace beta-blokátoru a blokátoru Ca kanálů

Tabulka 5: Fixní kombinace beta- blokátoru a diuretika Atenololum

100 mg

chlorthalidonum

25 mg

Tenoretic

bisoprololum fumaras

2,5 5 10 mg


6,25 12,5 25 mg

Lodoz, Tebis plus H.

nebivololum

5 mg


12,5 25 mg

Nebicard – H, Nebilol – H, Nebilet plus H

Tabulka 6: Fixní kombinace diuretik Amiloridum

2,5 5 mg

Hydrochlorothiazidum

25 50 mg

Loradur, Loradur mite,Moduretic, Rhefluin, Amilorid/HCT AL, Apo-Amilzide

Amiloridum

2,5

Chlorthalidonum

25 mg

Amicloton

nu – aliskirenu s hydrochlorothiazidem (Rasilez). Kombinace aliskirenu s ACE inhibitory a AR blokátory (sartany) je však od 17.2.2012 kontraindikována u pacientů s diabetes mellitus anebo onemocněním ledvin (dle doporučení Evropské lékové agentury). Při vhodně zvolené kombinaci je využití fixních kombinací výhodné pro nemocné, zvyšuje komfort podání léčby a snižuje vedlejší účinky léčby při srovnatelném léčebném efektu.

•••

Literatura: 1. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S.,Messerli F.H. Fixed –Dose combinatios improve Medication Compliance: A Meta Analysis AJM 2007, 120, 713-719. 2. Dostál O., Linhart A. Fixní kombinační léčba arteriální hypertenze – Pozice fosinopril/hydrochlorothiazid Kapitoly z kardiologie, 2011, 4, 131-135. 3. Farmaceutické informace, 2007 7-8 1-4, ISSN 1211 - 0647. 4. Filipovský J. Kombinační léčba arteriální hypertenze: Medicína po promoci, 2011, 5. 5. Fogari R., Zoppi A., Mufellini A., Corradi L., Lazzari P., Preti P., Derosa G: Efficacy and safety of two tretment combinations of hypertension in very lederly patients. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2009, 48 1401-405. 6. Gradman A.H., Basile J.N., Carter B.L., Bakris G.L. Combination therapy in hypertension J American Society of Hypertension, 2010, 4 (2), 90-98.

7. Hegarová M. Arteriální hypertenze a chronické srdeční selhání Interní medicína pro praxi 2011, 13(3), 106-108. 8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. New England Journal of Medicine 2008; 359: 24172428. 9. Mancia, G., Laurent, S., Agabiti-Rosei, E., et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens, 2009, 27, p. 2121-2154. 10. Miranda RD., Mion D., Rocha JC., Kohlmann O., Mota Gomes A.A.., Kerr Saraiva JF., Amodeo C, Filho BL: An 18-week Prospective, Randomized,Double-Blin d, Multicednter Study of Amlodipin/Ramipril Combination Versus Amlodipine Monotherapy in the Treatment of Hypertension: The Assesment of Combination Therapy of Amlodipin/Ramipril (ATAR)Study. Cl.Ther-2008, 30 (9), 1618-1628. 11. Ruilope L.M., Schaefer A: Efficacy of Sevikar compared to the combination of perindopril plus amlodipin on central arterial blood pressure in patients with moderte-to-severe hypertension:Rationale and design of the SEVITENSION study Contemporary Clinical trials 2011, 32, 710-716. 12. Sever, PS., Dahlöf, B., Poulter, NR., et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2003, 361, p. 1149-1158. 13. Souček M, Řiháček I , Fraňa P,. Plachy M: Trend fixních kombinací u hypertenzních pacientů Fixni kombinace lisinoprilu s amlodipinem, Practicus 2012, 4, 21-25. 14. Zdravotnická ročenka ČR 2010 ÚZIS, 2011 260 s.ISSN: 1210-9991, ISBN 978-80-7280-966-0.

19


odborný článek

Histamin v rybích produktech MUDr. Marie Bastlová, MVDr. Renáta Brablcová Krajská hygienická stanice Moravskoslezského kraje se sídlem v Ostravě Souhrn: Biogenní amin histamin vzniká dekarboxylací z aminokyseliny histidin. Vzhledem k možnému nebezpečí vzniku zdravotních potíží vyvolaných nadměrným obsahem histaminu bylo v roce 2010 provedeno sledování zdravotní nezávadnosti pokrmů a výrobků z rybího masa a mořských plodů v zařízeních poskytujících stravovací služby. Cílem šetření bylo posoudit účinnost preventivních postupů provozovatelů směřujících k zajištění bezpečnosti potravin a k zabránění vzniku nadměrného množství histaminu. Kontrolován byl původ suroviny, dodržování teplotního řetězce při skladování a úpravě ryb, zabránění kontaminaci v průběhu výroby, správné postupy rozmrazování rybího masa, dostatečnost tepelného opracování. Klíčová slova: biogenní aminy, histamin, skladování, úprava ryb, teplotní řetězec, HACCP (Hazard analysis and critical control points) Histamin

Patří do skupiny tzv. biogenních aminů, vznikajících při metabolismu bílkovin v lidském organismu nebo rozkladem bílkovin v potravinách. Chemickou podstatou tohoto procesu je dekarboxylace aminokyselin, kdy výsledkem štěpení vedle CO2 jsou primární aminy, zvané biogenní aminy. Mnohé z nich se v organismu uplatňují jako prekurzory hormonů, stavební jednotky koenzymů a jiných biologicky účinných látek.

Podmínky vzniku biogenních aminů v potravinách

Pro vznik biogenních aminů v potravině musí být splněny určité podmínky. Jsou to jednak dostupnost aminokyselin, cukrů a přítomnost mikroorganismů s dekarboxylázovou aktivitou (např. Proteus morganii, Klebsiella pneumoniae a Hafnia alvei, ale i Lactobacillus, Peiococcus, kvasinky). Dalším důležitým faktorem je teplota kolem 20 °C a pH 4-5,5. Přítomnost soli tvorbu biogenních aminů inhibuje. Biogenní aminy nejčastěji vznikají při fermentačních procesech, nacházejí se proto např. ve zrajících sýrech, fermentovaných masných výrobcích, pivu nebo vínu. Fermentované potraviny obsahují tedy biogenní aminy jako přirozenou složku. U nefermentovaných potravin (např. maso, mořské ryby) dochází k nárůstu obsahu biogenních aminů v souvislosti s nežádoucími rozkladnými procesy při nevhodném skladování.

Výskyt histaminu v rybách

20

Velmi často se biogenní aminy, zejména histamin, vyskytují v některých typech ryb (tuňák, makrela), a to ne jako důsledek fermentačního procesu, ale při nedodržení hygienických podmínek při zpracování ryb a porušení chladí-

renského řetězce. Důvodem, proč se biogenní aminy vyskytují ve větší míře u určitých druhů ryb, je jednak zvýšený obsah aminokyseliny histidin, a také fakt, že v rybách s tmavým masem je vyšší obsah volného histidinu než v bílém rybím mase nebo v mase jatečních zvířat.

Význam stanovení histaminu

Z hygienického hlediska slouží stanovení histaminu k indikaci stupně kažení potravin, kdy se např. při skladování ryb s vyšším obsahem volného histidinu vytvoří toxické množství histaminu dříve, než se ryba projeví senzoricky jako závadná.

Maximální povolené hodnoty histaminu v poživatinách

V praxi se nestanovují všechny biogenní aminy, ale především histamin, který má předepsané určité limitní hodnoty v potravinách. Nařízení Komise (ES) č. 2073/2005 o mikrobiologických kritériích pro potraviny stanovuje povinnost provozovatele potravinářského podniku: „Potraviny nesmějí obsahovat mikroorganismy nebo jejich toxiny či metabolity v množstvích představujících riziko pro lidské zdraví.“ Maximální hodnota histaminu v produktech rybolovu u druhů ryb spojovaných s vysokým obsahem histidinu je 100 - 200 mg/kg (ve 2 vzorků z 9 může být vyšší hodnota) Jedná se zejména o druhy ryb: Scombridae (= scombroid syndrom, scombroid poisoning.), Clupeidae, Engraulidae, Coryfaenidae, Pomatomidae, Scombresosidae.

Účinky histaminu

V normálním organismu je histamin považován za tkáňový hormon s některými fyziologickými funkcemi; působí regulačně na lokální prokrvení. Jeho nejdůležitější účinky jsou zvýšení sekrece žaludeční šťávy, rozšíření krevních kapilár, zvýšení jejich propustnosti a zároveň snížení krevního tlaku. Histamin se v lidském organismu rozkládá působením enzymů histaminázy, histamin-N-metyltransferázy a další-

mi mechanismy, které u některých osob nejsou dostatečné (např. u alergiků, u osob léčených léčivy inhibujícími aminooxidázy). Účinnost histaminu snižují látky, tzv. antihistaminika, např. histidin, cystein, arginin, flavoproteiny, přirozeně se vyskytující v některých potravinách.

Příznaky otravy histaminem

Za normálních okolností je histamin, který se dostane do střeva člověka, inaktivován a nevznikají žádné klinické příznaky onemocnění. Při příjmu velkého množství histaminu jsou inaktivační mechanismy prolomeny a histamin se dostává mimo střevo. Obecně se uvádí, že hraniční hodnoty histaminu, při kterých se začínají projevovat příznaky otravy, jsou nad 100 mg ve 100 g potraviny. Existuje ovšem individuální citlivost vůči biogenním aminům a zvláště u dětí se mohou projevit příznaky již při hodnotách 50 mg ve 100 g potraviny. To ve svém důsledku znamená, že účinek přijatých biogenních aminů je dán zejména jejich množstvím, ale také dalšími faktory (alergici, léky, individuální citlivost). Otrava se objevuje v rozmezí několika minut až tří hodin po požití kontaminované stravy. Dochází k prokrvení obličeje a šíje, pocitům návalu horka, celkovému neklidu. Silné bušení srdce spolu s poklesem krevního tlaku je doprovázeno žaludeční nevolností, bolestí hlavy, celkovou slabostí a dušením.

Cílené šetření zaměřené na obsah histaminu v rybách

Vzhledem k možnému nebezpečí vzniku zdravotních potíží vyvolaných nadměrným obsahem histaminu, byla v roce 2010 jedna z cílených akcí zaměřena na sledování zdravotní nezávadnosti pokrmů a výrobků z rybího masa a mořských plodů. Kontrolován byl původ suroviny, dodržování teplotního řetězce při skladování a úpravě ryb, zabránění kontaminaci v průběhu výroby, správné postupy rozmrazování rybího masa, dostatečnost tepelného opracování. Tímto způsobem byla ověřena účinnost postupů založených na zásadách HACCP a vytvořených v provozovnách stravovacích služeb za účelem prevence vzniku biogenních aminů v rybím mase. Součástí kontroly byl odběr vzorků pokrmů z rybího masa k laboratornímu vyšetření obsahu histaminu.

Výsledky šetření v Moravskoslezském kraji

Dne 25.5.2010 byl v restauračním zařízení odebrán vzorek pokrmu Smažený losos s ementálovou krustou. Laboratorním vyšetřením byl ve vzorku zjištěn nadlimitní obsah histaminu v množství 337,2 mg/kg. V průběhu kontroly byla provozovatelem předložena faktura ze dne 26.4.2010, kde dodavatel NOWACO Czech Republic s.r.o. uvádí: název výrobku Losos filet bez kůže (bez kosti) „E“; země původu Norsko; datum spotřeby: trvanlivost 3 dny; dodávané chlazené (v rozmrazeném stavu, v plastové krabici s ledem); dodané množství 2,50 kg. V den dodání lososa do restaurace, tj. 26.4.2010, byla část suroviny spotřebována k přípravě pokrmů a část (cca 800 g) byla zmrazena a uložena v mrazícím zařízení. Dne 25.5.2010, tj. o měsíc později, byl v průběhu kontroly v chladícím zařízení zjištěn zbytek lososa v rozmraženém

stavu, nakořeněný a připravený k tepelné úpravě a následnému výdeji návštěvníkům restaurace. Z této nakořeněné suroviny byl připraven pokrm (smažený losos s ementálovou krustou – 440 g), který byl odebrán k laboratornímu rozboru. Zbytek lososa (360 g) byl provozovatelem zlikvidován, jelikož se jednalo o koncovou ocasní část ryby.

Závěry Provozovatel nedodržel datum spotřeby lososa stanovený dodavatelem, maso nevhodným způsobem zmrazil a dlouhou dobu skladoval. Před tepelnou úpravou byl losos rozmrazen a umístěn při teplotě prostředí kuchyně. Tyto faktory vedly k nadměrnému pomnožení bakterií s dekarboxylázovou aktivitou a následně k vytvoření nadlimitního množství histaminu. Při kontrole postupů založených na principu HACCP bylo zjištěno, že postup zmrazování ryb dodaných do provozovny v chlazeném stavu není v předloženém systému vypracován ani zaveden. Provozovatel tedy neidentifikoval všechna rizika, kterým musí být předcházeno a kontrolnímu orgánu nedoložil žádný důkaz, který by prokazoval správnost postupu, jakým bylo s lososem nakládáno. Naopak, výsledky laboratorní expertízy prokázaly, že zmrazení chlazené rybí suroviny a její následné dlouhodobé skladování vedlo k vytvoření nadlimitního množství histaminu a způsobilo narušení zdravotní nezávadnosti hotového pokrmu. Vzhledem k těmto skutečnostem byla provozovateli uložena sankce ve správním řízení.

odborný článek


Prevence vzniku biogenních aminů v potravinách Největší nebezpečí tvorby biogenních aminů nastává při vysoké mikrobiální kontaminaci ryb a při nedodržení chladírenského řetězce. Nejčastěji se biogenní aminy tvoří ihned po vylovení ryb, které nejsou patřičně zchlazeny na teplotu kolem +1 °C. Otravy byly pozorovány např. u tuňáka, ve kterém vzniká histamin hlavně činností mikroorganismu Achromobacter histamineum, zvláště v teplém ročním období. Další rizikovou operací je tepelné opracování, především uzení ryb, hlavně makrel. Záleží na době od přípravy ryb na uzení k vlastnímu tepelnému ošetření. Pokud je tato doba dlouhá a ryby jsou vystaveny vyšším teplotách, dochází k pomnožování mikroorganismů. Uzení ryb probíhá za nižších teplot a některé mikroorganismy (např. laktobacily) proces uzení mohou přežít, ve vhodných podmínkách se pomnožit a způsobit vznik histaminu. Prevence tedy spočívá v hygienickém zacházení s potravinami, správném výběru startovacích kultur, v kratší době fermentace a ve skladování potravin při nízkých teplotách.

•••

Literatura: 1. KODÍČEK, M. aminy biogenní. Praha: VŠCHT Praha, 2007 [cit. 2012-06-06]. 2. Schleip T. Histaminová intolerance. 1. české vydání. Praha: Galén 2009, 118 s. ISBN 978-80-7262-666-3. 3. I.Steinhauserová,Fakulta veterinární hygieny a ekologie Veterinární a farmaceutické univerzity Brno.Veterinářství 2004;54:176-179. 4. Gabrovská D. a kol., Výživa a potraviny1/2009,Časopis společnosti pro výživu, 19-2. 5. Hrubý S. a kol., Výživa a potraviny 2/1/2007,Časopis společnosti pro výživu, 30-32.

21


Kazuistika dívky, která měla velké štěstí kazuistiky

MUDr. Marie Kubelková Dětské oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav Prezentujeme kazuistiku 18leté dívky s rozsáhlou trombozou pánevních žil a mnohočetnou embolizací do plicního i systémového oběhu při nerozpoznaném foramen ovale patens. Úvod V době plošného používání hormonální antikoncepce, přibývajícího počtu obézních dětí a kuřáků mezi adolescenty vzrůstá i riziko tromboembolické nemoci mezi našimi pacienty. Incidence hluboké žilní trombozy u dětí je 0,7/100 000. Plicní embolie se jako komplikace vyskytuje přibližně u 10% těchto pacientů. Popis případu Jedná se o 18letou štíhlou dívku, kuřačku, studentku 3. ročníku gymnázia, s negativní perinatální anamnézou, která v 6 letech prodělala po pádu na lyžích komoci mozkovou, od té doby byla neurologicky sledována, na EEG popsány epileptiformní grafoelementy, záchvat však nikdy neměla, trvale bez léčby. Přes vánoce 2011 ji nebylo dobře, měla teplotu až 39 °C, vzhledem k probíhajícím svátkům však byla doma, trvala nausea, difuzní bolesti břicha, přidaly se častější řídké stolice. Počátkem ledna teploty klesly, břicho ji pobolívalo méně, přetrvávala nausea s nechutenstvím. 6.1. vyšetřena na dětském středisku, ambulatně proběhlo sono břicha s negativním nálezem, odeslána moč na kompletní vyšetření a nasazen Ofloxin. Od 6.1. večer se přidaly bolesti v tříslech, více vlevo, šla dříve spát, před půlnocí probuzena silnou bolestí levého třísla a levé dolní končetiny. Rodiči vezena do nemocnice, kde 7.1. v půl druhé ráno před vchodem porucha vědomí s pádem. Pro pravostrannou hemiparezu, globální afazii, GCS 10, provedeno akutně CT, kde nález trombozy v a. cerebri media sin. Během hodiny zorganizován překlad na iktovou jednotku Nemocnice Na Homolce, aktivován operační tým, při příjezdu ihned zahájen šestihodinový komplikovaný endovaskulární výkon (zjištěn uzávěr a. carotis interna – a. cerebri media sin, a. subclavia sin.), jelikož mechanická a farmakologická lokální trombolýza nebyla úspěšná, přikročeno k chirurgickým embolektomiím z a.iliaca ext.l.dx, a.femoralis com., superf. et prof. l.dx, a.subcl. l.sin. Kontrolní CT odhalilo sukcesivní plicní embolizaci, která byla angiograficky potvrzena. Během výkonu zaveden kavální filtr. Dále následovala komplexní resuscitační péče na ARO, další den CT mozku prokázalo rozvoj ischemických změn primárního inzultu, edém mozku, zavedeno ICP čidlo, pokračováno v umělé plicní ventilaci. Během týdne postupná stabilizace stavu, doplněno EEG s hrubě abnormálním záznamem. Kardiologickým vyšetřením zobrazeno klinicky němé foramen ovale patens. Provedená koagulační vyšetření odhalila MTHFR heterozygotní mutace C677T a A1298C, ostatní (Leiden, protrombin) byly negativní. Po jedenácti dnech ukončena sedace, probuzena afatická, zmatená, s pravostrannou hemiparezou. Na základě UZ pánevních žil doporučeno ponechat kavální filtr in situ, domluven překlad zpět na spádové pracoviště. Od přijetí na naše oddělení se stav zřetelně zlepšoval, po přijetí krátký kolapsový stav ve sprše s rychlou úpravou vědomí, dále se již neopakoval, dívka intenzivně rehabilitovala, logopedicky cvičila, dosažené úspěchy se pozitivně odrážely na jejím psychickém stavu. Postupně rušeny invazivní vstupy, odstraněny stehy po embolektomi-

22

ích. Při propuštění ještě mírný pokles pravého ramene, nižší svalová síla pravé horní končetiny, kterou zvedne nad horizontálu, hybnost pravostranných končetin již dobrá, chůze jistá. Hlas zvučnější, ještě latence při vybavovaní některých slov, dobře rozumí, zlepšena slovní zásoba i alexie a grafie. Přetrvává lehká porucha spánku. V březnu provedena kavografie, při níž zobrazen volný průtok v.cavou inferior, nezjištěny emboly v oblasti kaválního filtru, katetrizačně uzavřeno foramen ovale okluderem 25 mm, kavální filtr ponechán in situ, dop. antiagregační léčba clopidogrelem 75 mg + ASA 100 mg, prevence infekční endokarditidy, pravidelné kontroly v okresní kardiologické poradně. Nyní se chystá opakovat 3. ročník gymnázia, řeč i orgánový nález se upravil ad intergrum.

Diskuze Hluboká žilní tromboza (HŽT) je vznik trombu v hlubokém žilním systému vedoucí k obstrukci. Postihuje primárně hluboký žilní systém (žíly bérce, popliteální žíla, femorální žíla až vysoká trombóza v.iliaca com.) a je nejčastější příčinou plicní embolie. Tromboza povrchových žil je většinou spojena s tromboflebitidou a ke vzniku plicní embolie nevede. Mezi faktory vzniku HŽT patří změny hemodynamiky – mechanické stlačení při úrazech, zhmoždění (iatrogenně typicky při operacích kyčelního kloubu), cigaretový kouř, porušení integrity intimy – mechanické cévní poškození (kanylace, katetrizace, operace, vpichy jehlou), zánět, imunokoplexy, arterioskleróza, hypoxie, ischemie. Dále pak stagnující krev v žilách (snížení či omezení pohybu při dlouhém sezení, ležení, ale i stání, imobilizace při sádrové fixaci, při stlačení otokem, při městnání při pravostranném srdečním selhání, při omezení žilního průtoku v těhotenství), a v neposlední řadě trombofilní stavy – nerovnováha pro- a protikoagulačních faktorů, mutace genů koagulačních faktorů, nejčastěji Leidenská mutace faktoru V, zvýšené hladiny některých koagulačních faktorů (II, VIII), snížené hladiny proteinu C, proteinu S nebo antitrombinu III, hyperhomocysteinémie. U dětských pacientů naštěstí vzácná tromboflebitis migrans u paraneoplazií (u karcinomu pankreatu a malobuněčného bronchiálního karcinomu), antifosfolipidový syndrom (typický u mladých žen ve fertilním věku, projevující se opakovanými potraty, opakovanými venozními nebo arteriálními trombozami, trombopenií, cutis marmorata, zpravidla i pozitivní rodinnou anamnezou). K diagnostice HŽT patří klinické vyšetření, duplexní sonografické vyšetření cév DK a vyšetření D-dimerů.

Závěr Důležité je tedy v anamnéze pátrat po získaných predispozicích: imobilizaci, úraze, kouření, sníženém pohybu a odtoku krve z žil – např. dlouhá jízda autem, dlouhý let, umělých materiálech (chlopně, stenty, CŽK) a užívání hormonálních preparátů – hormonální antikoncepce u dívek, steroidních anabolik u chlapců v posilovnách.

•••

Časopis PRVNÍ LINIE vyhlašuje

Soutěž o nejlepší kazuistiku 2013

Hlavní cena: 10 000 Kč

Podmínky: • Téma: libovolné • Rozsah: 2 – 3 strany • Přílohy: text možno doplnit obrázky, grafy a tabulkami • Možno uvést použitou literaturu nebo lze pouze uvést Literatura u autora.

Kazuistiky zasílejte na náš email

[email protected]

Všechny zaslané kazuistiky oceníme autorským honorářem 2 000 Kč + poukazem na odbornou literaturu dle vlastního výběru v hodnotě 500 Kč. Autor nejlepší kazuistiky obdrží také hlavní cenu 10 000 Kč.


odborný článek

Metabolický syndrom v primární péči prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC Centrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika FN, Plzeň, UK Praha, LF Plzeň Souhrn: Metabolický syndrom (MS) je paradigma posledních 20 let, i když první zmínky o kombinaci některých charakteristik typických pro tento syndrom se poprvé objevily již téměř před 100 lety. Jak říká název „syndrom“, jedná se o soubor symptomů nebo nemocí; v případě MS se jedná o soubor kardiovaskulárních a metabolických rizikových faktorů, jejichž společný výskyt podle dlouhodobého sledování není náhodný, a které jsou v asociaci s rozvojem předčasné aterosklerózy a jejími komplikacemi, tj. s kardiovaskulárními nemocemi (KVN) a se vznikem diabetu 2. typu (DM2). Metabolický syndrom je považován za stav prediabetický a pro-aterogenní, a proto by měl být používán především v primární prevenci aterosklerotických vaskulárních nemocí a v prevenci DM2. Z toho vyplývá, že diagnostika MS má největší význam u osob resp. klientů praktických lékařů. Praktičtí lékaři mají velký potenciál v primární prevenci KVN a DM2 právě v časném odhalení MS a v jeho včasném ovlivnění. V patofyziologii MS se předpokládá interakce polygenního genetického pozadí s nezdravým způsobem života, především s vysokoenergetickou stravou a nedostatečnou pohybovou aktivitou. Základní patofyziologické mechanismy pro rozvoj MS a jeho následků spočívají v inzulínové rezistenci (IR), tj. snížené citlivosti tkání k vlastnímu inzulínu, ve zvýšené aktivitě sympatického nervového systému a snížené aktivitě dřeně nadledvin i v poruchách hormonálně aktivní abdominální tukové tkáně. Přesto není patofyziologie, vzájemná souvislost ani priorita všech těchto procesů zcela objasněna.

24

Historie MS je dlouhá a zájem o MS se střídal s jeho zapomenutím, a to v téměř pravidelných 20letých intervalech. První zmínka o častém společném výskytu rizikových faktorů, které dnes považujeme za součást MS, tj. hypertenze a hyperglykémie, spadá do období 1. světové války; K. Hitzenberger a M. Richter-Quittner ve Vídni poprvé diskutovali tuto problematiku, ale výsledky mohli publikovat až po skončení války (1). Nejčastěji citovaná publikace považovaná za první práci o MS je práce E. Kylina o společném výskytu hypertenze, hyperglykémie a hyperurikémie z r. 1923 (2). Teprve po 2. světové válce, tj. za dalších 20 let, Jean Vague z Marseillské univerzity poprvé popsal rozdíl mezi ženským (gynoidním) a mužským (androidním) typem obezity a zjistil vztah mezi centrální distribucí tuku a vznikem diabetu, hypertenze a KVN (3). Za dalších 20 let se objevuje řada prací o souvislosti hypertenze, hyperglykémie, hyperurikémie a abdominální obezity se vznikem diabetu; mezi nejcitovanější patří práce P. Avogaro (4). Na začátku 80 let (tj. opět za 20 let) se objevuje další renesance MS a objevuje se řada prací věnujících se centrální obezitě. Modan považuje hyperinzulinémii za spojnici mezi hypertenzí, obezitou a glukózovou intolerancí (5) a Ferrannini označuje hypertenzi za inzulinorezistentní stav (6). Velkým mezníkem v historii MS se stala Bantingova před-

náška G. M. Reavena ze Stanfordské univerzity v Kalifornii přednesená na kongresu ADA (American Diabetes Association) v r. 1988. Reaven jako první podal důkazy z experimentálních, klinických i epidemiologických studií o souvislosti IR a vzniku aterosklerózy a KVN a vybral tři základní rizikové faktory, kterými charakterizoval Syndrom X: hypertenzi, zvýšenou koncentraci triglyceridů (TG) a sníženou koncentraci HDL-cholesterolu (ch). Zpřetrhal souvislost s obezitou centrálního typu, neboť prokázal ve svých studiích, že se IR vyskytuje i u osob neobézních (7). Reaven použil později název MS, aby jej tak odlišil od známého koronárního syndromu X (mikrovaskulární angina pectoris). Od té doby řada Reavenových stoupenců začala pojmenovávat MS jako Reavenův syndrom nebo jako Syndrom IR. Na IR upozorňovali různí autoři již v 70. letech a začátkem 80. let 20. století; z českých autorů to byli Jana Málková z Prahy, Václav Karlíček a Jaroslav Šimon z Plzně aj., na jejichž pracovištích se začala vyšetřovat hladina imunoreaktivního inzulínu (IRI) v krvi a nacházely se pozitivní asociace hladin IRI s výskytem rizikových faktorů a KVN (8). G. Reaven však dokázal jako první podat svoji hypotézu IR (vyjádřenou zejména ve svalech) přesvědčivě a doložit ji řadou studií. V r. 1996 G. Reaven se spolupracovníky doplnil svoji hypotézu IR o další důležitý patofyziologický mechanismus, o sympato-adrenální systém; u osob s IR se vyskytuje zvýšená aktivita sympatiku a snížená aktivita dřeně nadledvin; oba tyto mechanismy se podílejí na rozvoji nepříznivého rizikového profilu (12). V posledních 20 letech se začal MS různě doplňovat, upravovat a začaly se objevovat nejrůznější názvy a definice. Žádná diagnóza neměla dosud tolik synonym jako právě MS; např. hyperplastický syndrom, civilizační syndrom, hypertonicko-metabolický syndrom, inzulinorezistentní syndrom aj. Všechny tyto popisované syndromy více či méně vystihovaly charakteristiku a rizikovost tohoto sta-

vu. Koncem 90. let se objevily první definice MS, které měly usnadnit diagnostiku MS v klinické praxi. Hlavní kritéria těchto definic byla nejprve soustředěna na markery IR (porušená glukózová tolerance, zvýšená hladina inzulínu nalačno) a na přítomnost alespoň dvou dalších typických rizikových faktorů. V praxi nejlépe použitelná kritéria pro stanovení MS byla vytvořena v roce 2001 v rámci National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (NCEP, ATP III). Podle této definice se MS vyskytuje u jedinců se třemi a více z pěti typických rizikových faktorů: zvětšený obvod pasu u mužů nad 102 cm, u žen nad 88 cm, TK 130/85 mmHg a vyšší, TG 1,7 mmol/l a vyšší, HDL-ch pod 1 mmol/l u mužů a pod 1,3 mmol/l u žen, glykémie nalačno 6,1 mmol/l a vyšší (13). Definice MS z r. 2005 vydaná International Diabetes Federation (IDF) považovala za nezbytně nutnou podmínku abdominální distribuci tukové tkáně a stanovila přísnější limit obvodu pasu: u mužů 94 cm a u žen 80 cm; k tomu požadovala přítomnost alespoň dvou dalších kritérií, která byla v podstatě shodná s definicí ATP III. V r. 2009 vytvořili experti IDF, AHA/NHLBI a dalších odborných společností konsensus a publikovali nový statut, resp. vylepšenou definici MS, kterou bychom mohli nazvat jako „harmonizovaná definice MS“. Tato definice neupřednostňuje žádné rizikové faktory z daných pěti, a tak přítomnost jakýchkoliv 3-5 rizikových faktorů znamená definici MS. U jednotlivých rizikových faktorů bere v úvahu i případnou terapii, která může tyto faktory ovlivnit (antihypertenzní nebo hypolipidemická léčba nebo léčba hyperglykémie). Limit pro abdominální distribuci tuku zjišťovaný pomocí obvodu pasu si může každá země stanovit podle distribuce antropometrických parametrů ve své populaci (15). Tuto harmonizovanou definici MS přijala většina odborných společností včetně našeho Českého institutu metabolického syndromu, obecně prospěšné společnosti (www.cims-ops.cz) a včetně Společnosti všeobecných lékařů (SVL). I když abdominální nadváha nebo obezita je velmi důležitým faktorem, který zhoršuje IR a sama abdominální tuková tkáň se podílí na vzniku dalších charakteristik MS, není zřejmě absolutně nutným předpokladem pro definici MS, resp. má zřejmě podobnou prediktivní hodnotu jako ostatní rizikové faktory typické pro MS. Všechny rizikové faktory MS jsou kontinuální proměnné, a čím jsou jejich hodnoty vyšší (u HDL-ch nižší), tím je vyšší i jejich riziko, a proto stanovení arbitrárních limitů těchto faktorů je jistě diskutabilní z hlediska posouzení kardiovaskulárního i metabolického rizika. Limity jsou však nezbytné pro klinické stanovení přítomnosti MS, podobně jako je to u diagnostiky arteriální hypertenze nebo hypercholesterolémie. Na druhé straně je však známo, že osoby s morbidní obezitou, která bude spojená s extrémním obvodem pasu, nemají většinou vysoké KV riziko ani IR. Také velmi vysoké hladiny TG (nad 7 mmol/l) nejsou typické pro aterogenní dyslipidémii a ohrožují více pankreas než artérie. Z některých studií je známo, že částice HDL-ch ztrácejí svoje protektivní účinky, pokud jsou menší a jejich koncentrace je nad 1,8 mmol/l. Zřejmě by bylo třeba stanovit na základě longitudinálních studií sledujících různé hladiny faktorů a KV riziko nejen spodní, ale i horní limity faktorů typických pro MS.

Výskyt MS u žen i u mužů je v různých populacích rozdílný a samozřejmě závisí nejen na typu použité definice pro MS, ale i na konstituci dané populace či etnické skupiny. Největší americká populační studie NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) probíhající v letech 1999-2004 zjistila informace o prevalenci MS podle 5 různých definic u více než 5 tisíc osob ve věku nad 20 let; podle všech užitých definic byla prevalence MS u žen nižší než u mužů. Nejužívanější definice, tj. definice NCEP III, zjistila průměrnou prevalenci MS 36,9 % u mužů a 35,6 % u žen, přičemž prevalence MS stoupala s věkem kontinuálně (prevalence MS v 7. věkové dekádě byla v průměru 60 %) (17). V naší populaci je prevalence MS u žen také nižší než u mužů, podobně jako v americké populaci. V 1% náhodném populačním vzorku z 9 okresů ČR ve věku 25 až 64 let vyšetřeném v letech 2000-2001 zjistila R. Cífková, že prevalence MS podle „harmonizované“ definice z r. 2009 činí téměř 36 % u mužů a 27 % u žen. Nejčastější rizikové faktory u obou pohlaví byl vyšší TK, druhým nejčastějším rizikovým faktorem u mužů byla vyšší hladina TG, zatímco u žen větší obvod pasu (18). Významně vyšší prevalence MS byla zjištěna u žen asijské populace; např. v indické studii (The Indian Diabetes Prevention Programme) u osob s PGT byla u mužů 42,3 % (95% CI: 37,4 - 47,3) a u žen 61, 9 % (95% CI: 51,9 – 71,2), i když IR určená podle HOMA-IR ≥ 4, 1, se vyskytovala u obou pohlaví v 69 % (19). Na osoby s MS je třeba hledět jako na osoby s vysokým kardiometabolickým rizikem, které navyšuje základní kardiovaskulární riziko určené ze standardních rizikových faktorů (věk, pohlaví, kouření, STK a hladina celkového ch - podle tabulek SCORE). Kardiometabolické riziko osob s MS je vnímáno odbornou veřejností jako klinický i veřejně zdravotní problém, protože prevalence DM2 významně stoupá ve většině zemí světa včetně ČR. Na druhé straně nejednota v terminologii a diagnostických kritérií MS a nejasnosti ve složité patofyziologii vnášejí nedůvěru do jeho významu. V každém případě nelze přehlédnout, že řada studií prokázala vysoké KV riziko nemocných s MS. Přítomnost MS u 4000 švédských a finských dospělých osob v rámci studie Botnia, u kterých byl přítomen MS podle definice WHO, měly 2krát vyšší riziko KVN a vyšší mortalitu než osoby bez přítomnosti MS (20). Veronská studie - the Verona Diabetes Complications Study - zjistila, že zvýšený HOMA index jako projev IR byl nezávislý prediktor KVN u DM2, a to nezávisle na klasických rizikových faktorech jako je kouření, hypertenze a hypercholesterolémie a nezávisle na BMI (21). Asociaci mezi MS a KV nemocností a úmrtností ukazuje the Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. Relativní riziko pro KV mortalitu bylo u mužů s MS 3,5 vyšší ve srovnání s muži bez MS (22). Studie DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe) dokazuje, že přítomnost MS zdvojnásobuje riziko KV úmrtnosti s větším efektem u žen; čím více komponent MS se vyskytuje, tím je vyšší riziko KVN (23). V současné době je stále největší potenciál ke snížení vysokého kardiometabolického rizika ve změně životního stylu, tj. nekouření, nízký energetický příjem a pravidelná pohybová aktivita, event. kompenzace stresu. V po-

odborný článek


25


odborný článek

Tab. 1: „Harmonizovaná“ definice metabolického syndromu z r. 2009 (podle citace 16). Obvod pasu Triglyceridy HDL-ch

Muži >102 cm Ženy > 88 cm ≥ 1,7 mmol/l Muži < 1,0 mmol/l Ženy < 1,3 mmol/l

Krevní tlak

≥ 130/85 mmHg

Lačná glykémie

≥ 5,6 mmol/l

Obvod pasu si může zvolit každá země či etnická skupina podle své distribuce tohoto faktoru u mužů a žen. sledních 10 letech prokázaly tři randomizované kontrolované studie – Finnish Study (24), Diabetes Prevention Program (DPP) (25) a čínská Da Qing Study (26), že intenzivní změna životního stylu zabránila vzniku DM2 účinněji než u kontrolní skupiny osob s MS, a dokonce účinněji než u skupiny nemocných s porušenou glukózovou tolerancí léčených metforminem.

26

Léčba hypertenze a vysokého normálního TK (VNTK) u nemocných s MS se zdá být zatím nejdůležitější farmakoterapie z hlediska snížení kardiometabolického rizika. I když nebyly dosud provedeny velké longitudinální studie, do nichž by byli zařazeni pouze nemocní s MS, a jež by sledovaly vliv antihypertenzní léčby na KV nemocnost a úmrtnost i na prevalenci vzniku DM2, z velkých farmakologických studií léčby hypertenze víme, že snížení TK snižuje KV riziko a brání vzniku DM2 u hypertoniků, a to především při terapii inhibitory ACE nebo blokátory AT1 receptorů pro angiotenzin II (sartany). Výsledky studie ASCOT – BLA (AngloScandinavian Outcomes Trial – Blood pressure Lowering Arm) jasně ukázaly, že léčba kombinací novějších antihypertenziv (amlodipin a perindopril) u hypertoniků měla lepší účinek na snížení výskytu všech KV příhod i na celkovou mortalitu ve srovnání s léčbou standardními antihypertenzivy (atenolol a thiazidové diuretikum) a zároveň významně snížila riziko vzniku nového DM2 (27). Vysvětluje se to tím, že novější antihypertenziva nezhoršují anebo spíše zlepšují metabolické rizikové faktory související s IR a dále ovlivňují nejen periferní TK, ale i centrální TK, tj. zlepšují elasticitu velkých tepen. Příkladem menší studie, která sledovala efekt dvou léčebných režimů léčby hypertenze u osob s MS, porušenou glukózovou toleranci a hypertenzí je studie STAR (the Study of Trandolapril-verapamil And insulin Resistance). Nemocní byli randomizováni na léčbu trandolaprilem s verapamilem a losartanem s hydrochlorothiazidem. První léčebná kombinace po téměř roční léčbě významně snížila hladinu glykémie ve 2. h. orálního glukózového tolerančního testu (o-GTT) a druhá kombinace naopak významně zvýšila hladinu glykémie ve 2. h. o-GTT. Na konci studie STAR bylo dosaženo stejného poklesu TK v obou léčebných větvích, ale hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA1C) a plazmatického inzulínu byly významně vyšší ve větvi léčené losartanem a thiazidovým diuretikem ve srovnání se skupinou léče-

nou trandolaprilem a verapamilem. Dalším velmi důležitým výsledkem studie STAR bylo snížení rizika vzniku DM2 u nemocných léčených trandolaprilem a verapamilem ve srovnání s druhou léčebnou větví; léčba trandolaprilem v kombinaci s verapamilen snížila relativní riziko vzniku DM2 u hypertenzních nemocných s MS a porušenou glukózovou tolerancí oproti nemocným léčeným losartanem s hydrochlorothiaziem téměř o 17 %. Ani kombinace s losartanem nekompenzovala negativní účinek thiazidů na IR (28). Je známo, že thiazidová diuretika zhoršují IR v závislosti na dávce a zvyšují riziko vzniku DM2 v průměru o 30 %. Do kombinační terapie AH u jedinců s MS nebo DM2 můžeme přidat i další antihypertenziva, která zlepšují inzulínovou senzitivitu až o 25 %: alfa-blokátory nebo nová generace centrálních sympatomimetických léků - inhibitory imidazolinových receptorů - rilmenidin a moxonidin. Tato antihypertenzíva působí v centrálním sympatickém nervovém systému i v periferních tkáních a orgánech a tlumí zvýšenou aktivitu sympatiku. Jsou přitom metabolicky neutrální a některé studie zjistily, že zlepšují inzulínovou senzitivitu. Léčba aterogenní dyslipidémie (TG 1,7 mmol/l a vyšší a HDL-ch pod 1 mmol/l u mužů a pod 1,3 mmol/l u žen) typická pro osoby s MS (a DM2) si zasluhuje velkou pozornost, neboť se také podílí na vysokém kardiometabolickém riziku. Snížení celkového a LDL-ch je stále primárním cílem léčby dyslipidémií, ale léčba aterogenní dyslipidémie u nemocných s MS, event. s DM2, by měla být dalším cílem. Aterogenní dyslipidémie je velmi složitá porucha metabolismu tuků; charakterizuje jí kromě vyšších TG a nižšího HDL-ch i výskyt malých denzních vysoce aterogenních LDL částic, postprandiální hyperlipémie, zvýšení aterogenních apolipoproteinů typu B (apo-B) a vyšší poměr apoB/apo-A částicím. Léčba této dyslipidémie fibráty snižuje nejen KV riziko, tj. rozvoj makroangiopatií, ale i riziko rozvoje mikrovaskulárních komplikací, jak je známo ze studií léčby nemocných s DM2: studie FIELD (29) a studie ACCORD (30). Účinným lékem na aterogenní dyslipidémii je také niacin (kyselina nikotinová), která dokáže snížit hladinu TG, LDL-ch i zvýšit hladinu HDL-ch. Zvýšená hladina glukózy je další nezávislý rizikový faktor pro rozvoj DM2 i KVN; v poslední době se proto doporučuje zahájit léčbu biguanidy (metforminem) již u nemocných s porušenou lačnou glykémií (5,6 – 6,9 mmol/l) nebo s porušenou glukózovou tolerancí zjištěnou o-GTT. Hlavní problém léčby MS a prevence KVN a DM2 je v tom, že dosud neexistuje jeden lék, který by dokázal ovlivnit všechny rizikové faktory MS. Takto funguje pouze změna životního stylu, která vede k redukci hmotnosti, zlepšení IR i všech ostatních rizikových faktorů. Velmi slibnou cestou se zdály být inhibitory endokanabinoidního systému: Rimonabant (20 mg denně) tlumil aktivitu tohoto systému, pomáhal v odvykání kouření a významně snižoval hmotnost; současně docházelo ke zlepšení lipidového profilu, inzulínové rezistence a dalších abnormalit spojených s MS. Avšak pro jeho závažné vedlejší účinky (zvýšený výskyt depresí) musel být stažen z trhu. Výzkum patogeneze a léčby u MS je v plném proudu a mnohé názory se mohou časem změnit; přesto je tře-


•••

Literatura: 1. Hitzenberger K, Richter-Quittner M: Ein Beitrag zum Stoffwechsel bei der vaskulären Hypertonie. Wiener Arch Innere Med 1921;2:189-216 2. Kylin E.: Studien uber das Hypertonie-Hyperglykemie-Hyperurikemie syndrom. Zentralbl Inn Med 1923;44:105-127. 3. Vague J: Sexual differentiation, a determining factor in obesity classes. Presse Med 1947;30:339-340. 4. Avogaro P, Crepaldi G, Enzi G, Tiengo A: Metabolic aspects of Essentials obesity. Epatologia 1965;11:226-238. 5. Modan M, Halkin H, Almog S et al: Hyperinsulinemia. A link between hypertension, obesity and glucose intolerance. J Clin Invest 1985;75:809-817. 6. Ferrannini E, Nuzzigoli G, Bonadonna R et al: Insulin resistence in essential hypertension. N Engl J Med 1987;317:350-357. 7. Reaven GM: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988, 37: 15951607. 8. Karlíček V, Topolčan O, Šimon J: Imunoreaktivní inzulín a incidence infarktu myokardu a mozkových cévních příhod. Čas Lék čes 1984;123:767-769. 9. Kaplan NM: The deadly quartet. Upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension. Arch Intern Med 1989;149:1514-1520. 10. Reaven GM: Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition. Annu Rev Med 1993;44:121-31. 11. Reaven G, Laws J: Insulin resistance-metabolic syndrom X. Humana Press, New York, 1999. 12. Reaven GM, Lithell L, Landsberg L: Hypertension and associated metabolic abnormalities - the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 1996;334:374-381. 13. Expert Panel on Detection, Evaluation and Tratment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001,285:2486-2497. 14. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005;366:1059-1062. 15. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al: Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an AHA and NHLBI Scientific Statement. Circulation 2005;112:27352752. 16. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al: Harmonizing the Metabolic Syndrome: a Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120:1640-1645. 17. Churilla JR, Fitzhugh EC, Thompson DL: The metabolic syndrome: how definition impacts the prevalence and risk in U.S. adults: 1999-2004 NHANES. Metabolic syndrome and related disorders 2007;5:331-341. 18. Cífková R: Epidemiologie metabolického syndromu ve světě a v České republice. Ústní sdělení na Symposiu o syndromu inzulínové rezistence, Praha 26. – 27. února 2003. 19. Ramachandran A. Snehalatha C. Satyavani K. Sivasankari S. Vijay V. Metabolic syndrome does not increase the risk of conversion of impaired glucose tolerance to diabetes in Asian Indians-Result of Indian diabetes prevention programme. Diabetes Research & Clinical Praktice 2007;76:215-218 20. Isomaa B, Almgren P, Tuomi Tet al.: Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001;24:683-689. 21. Bonora E, Targher G, Formentini F et al: The metabolic syndrome is an independent predictor of cardiovascular disease in Type 2 diabetic subjects. Prospective data from the Verona diabetes complications study. Diabet Med 2002;21:52. 22. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA et al: The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-2716. 23. Qiao and DECODE Study Group. Comparison of different definitions of the metabolic syndrome in relation to cardiovascular mortality in European men and women. Diabetologia 2006;49:2837-2846. 24. Lindstrom J, Louheranta A, MannelinM et al: The Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes Care 2003;26:3230-3236. 25. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E. et al.: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002,346:393-403 26. Guangwei L, Zhang P, Wang J et al: The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet 2008; 371:1783-1789. 27. Dahlhof B, Sever PS, Poulter NR et al: Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regiment of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure LOwering Arm (ASCOT – BLA): a multicenter rendomised controlled trial. Lancet 2005: 1-12. 28. Bakris G, Molitch M, Hewkin A et al: Differences in glucose tolerance between fixed-dose antihypertensive drug combinations in people with metabolic syndrome. Diabetes Care 2006;29:2592-7. 29. Keech AC, Simek RJ, Barter P et al.: Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61. 30. The ACCORD Study Group: Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2010; 10.1056/NEJM0a1001282.

pohled do historie...

Bezbolestný porod Profesor porodnictví na univerzitě v Edinburghu James Young Simpson nebyl spokojen se způsobem používání éteru při porodech. Těžké nádoby s éterem musel vláčet do poschodí činžáků, ve kterých rodily jeho pacientky, a obával se, že nově zaváděné plynové osvětlení by mohlo snadno způsobit výbuch éterových par.

odborný článek

ba na základě současných znalostí a zkušeností vyhledávat nemocné s MS podle harmonizované definice MS z r. 2009 a co nejdříve u nich zahájit systematickou nefarmakologickou léčbu a podle přítomných rizikových faktorů i jejich farmakologickou léčbu.

Pamětní deska v St. Giles, Edinburgh

Chloroformový inhalátor Dr. Simpsona z roku 1847. Jeho použití bylo značně nepohodlné: přilnavé strany masky byly tvarovány podle pacientova obličeje.

Simpson se rozhodl vyzkoušet chloroform, který byl téměř současně objeven ve Spojených státech amerických, Francii a v Německu v letech 1831-1832. První pokusy udělal na sobě a svých přátelích a v roce 1847 poprvé podal chloroform ženě před porodem. Simpson byl s výsledkem tak spokojen, že v dalším týdnu použil chloroformu u dalších asi 30 pacientek. Později poznamenal, že s použitím chloroformu „přirozený proces (porod) probíhá pravidelněji, když není ovlivňován vůlí rodičky“. Když se ale zprávy o bezbolestném porodu dostaly na veřejnost, Simpson musel čelit vlně odporu. Puritánští lékaři tvrdili, že bolest je při porodu nezbytná. Skotský klérus volal: „To je hereze! Cožpak neřekl Bůh Evě: Syny budeš roditi v utrpení?“ I když Simpson nadále chloroform používal, odpor neustal až do roku 1853, kdy královna Viktorie souhlasila s podáním chloroformu při porodu prince Leopolda. Těkavou tekutinu jí podával John Snow, první britský specialista v anesteziologii, který později dosáhl světového věhlasu svou prací v oboru hygieny. Když Viktorie použila chloroform i při svém posledním porodu v roce 1857, anestetikum mělo zajištěnou úlohu v porodnictví na více než jedno století, než ho vytlačilo používání směsi vzduchu a oxidu dusného, derivátu morfinu pethidinu a později „přirozeného“ vedení porodu. ••• Zdroj: A History of Medicine, Morgan Samuel Editions, London

27


odborný článek

Alergie a astma v první linii

28

MUDr. Martin Fuchs

Imunologická ambulance IMMUNO-FLOW, Praha Alergie

Alergie je systémové onemocnění, resp. jde o nepřiměřenou imunologickou reakci zacílenou proti neškodným antigenům vnějšího prostředí. Nekontrolovanou interakcí mezi antigenním podnětem a imunologickou odpovědí vzniká zánět, resp. alergický zánět. Ten můžeme najít jak v místě střetu v podobě kumulace i aktivace imunokompetentních prozánětlivých buněk (ve sliznicích nebo v kůži), tak i mimo něj, když je organismus zaplaven mediátory alergického zánětu. Mezi ty nejznámější patří časné prozánětlivé cytokiny včetně histaminu, leukotrienů, prostaglandinů, chemokinů, interleukinů a řady dalších. Polovina všech alergiků v ČR je mladších 19 let. Tedy aspoň podle návštěvnosti alergologických a imunologických ambulancí. V těchto ambulancích bylo v roce 2011 sledováno 900.000 pacientů. Znamená to, že je u nás 9 % alergiků? Nikoliv. Znamená to, že v odborném sledování je jen přibližně každý třetí alergik. Nemocemi, jejichž podstatou je imunologická, resp. alergická reakce vůči exogenním antigenům, totiž reálně trpí odhadem okolo 30 % Čechů a Moravanů. V ČR se o ně má postarat něco málo přes 400 alergologů a klinických imunologů (teoreticky přes 7.000 alergiků na jednoho specializovaného lékaře, ve skutečnosti jen něco málo přes 2.000 pacientů). Jedno z posledních epidemiologických šetření prevalence alergie dětí a dorostu (tj. do 19 let) pochází ze Státního zdravotního ústavu. Na základě srovnání let 1996-2006 bylo u nás v této věkové kategorii neuvěřitelných 32 % alergiků (SZÚ, Kratěnová a spol.). Vraťme se k odborným ambulancím r. 2011. Nejčastější diagnózou byla sezónní pylová alergie horních cest dýchacích (polinóza). Na 1000 dětí a dorostu bylo ve sledování 79 polinotiků, pro zajímavost na 1000 starších 20 let bylo sledováno „jen“ 21 dospělých. Hned druhým nejčastějším onemocněním bylo astma. A to 69/1000 do 19 let a 18/1000 dospělých. Třetí nejčastější diagnózou byla alergická rýma (38/1000 dětí, 11/1000 dospělých), mimo jiné způsobená celoročními roztočovými a zvířecími alergeny. Souhrnem bylo v r. 2011 u specialisty z oboru alergologie a klinické imunologie sledováno a pravděpodobně i léčeno 224/1000 dětí do 19 let a pouze 56/1000 dospělých. O čem to vypovídá? O hlubokém podléčení našich alergiků. Dvě třetiny utajených pacientů se o svou „alergii“ starají v lepším případě s pomocí jiných lékařů, v horším případě pomocí volně prodejných léků a ještě v horším případě se nestarají vůbec. A také to vypovídá o hlubší neukázněnosti dospělých alergiků, kteří začnou - na rozdíl od svých rodičů - svou alergii nepochopitelně bagatelizovat. Tedy pokud o ní vědí. Léčí-li se, pak s pomocí alternativních přístupů, nebo dokonce ze studia masmedií včetně internetu. Pošetilejší a v mnoha případech zhoubnější přístup si nelze ani představit. Alergii můžeme rozdělit podle mnoha hledisek. Neju-

žitečnější a snad i nejpraktičtější je dělení podle manifestace obtíží. Až 8 % dětí předškolního věku bude mít astma. Také u starších dětí a dospělých bude nejčastější postižen respirační trakt - polinózou, celoroční alergickou rinosinusitidou nebo průduškovým astmatem trpí více než 20 % populace. Následovat budou kožní projevy (akutní urtikarie, chronický ekzém), s převahou postižení naopak těch nejmenších dětí. Například téměř každý čtvrtý kojenec má dnes diagnostikovánu atopickou dermatitidu. Dospělých ekzematiků je pak už podstatně méně (2-3 %). I postižení gastrointestinálního traktu (GIT) má svá přesná věková specifika. Zatímco různými eozinofilními gastroenteropatiemi a kolitidami trpí až 5 % kojenců, pochopitelně s převahou potravinové etiologie, v dospělosti není prevalence možných gastrointestinálních alergóz vůbec zmapována. Nepochybně existují, ale častěji pod jinými diagnózami (eozinofilní ezofagitida jako ezofageální reflux, eozinofilní kolitida jako dráždivý tračník apod.). Alergickým zánětem mohou být postiženy i jiné systémy, namátkou pravděpodobně některé migrény, vzácně i karditidy, vaskulitidy, artritidy anebo cystitidy. Uvažuje se o alergické etiologii některých epilepsií, ba i o komplikacích některých autoimunit. Alergie zkrátka zasahuje do všech věkových kategorií, do všech oborů a nevyhnutelně postihne jednu třetinu zákazníků (pacientů) praktických lékařů. Druhým dělením alergií také s praktickým dopadem je dělení dle etiologie. Rozeznáváme, diagnostikujeme a pokud možno i léčíme alergii ke vzdušným alergenům (pyly, roztočové i zvířecí alergeny, plísňové spóry), k potravinovým alergenům (mléko, vejce, mouka, luštěniny, ovoce, zelenina, ořechy i semena, ryby i korýši) a k alergenům hmyzího původu. Nesmíme opomenout ani nejrůznější produkty lidské vynalézavosti (léky, potravinové doplňky, latex, konzervanty i jiná aditiva, kosmetika, oblečení, organické barvy i laky, čistící prostředky a mnoho dalších). Pro diagnostiku je důležité hledisko, a tím i dělení dle patofyziologie. To respektuje imunologické mechanismy. Známější jsou alergie zprostředkované alergickými protilátkami (imunoglobulin izotypu E, IgE), které můžeme velmi slušně vyšetřit buď přímými (sérová hladina) nebo nepřímými (kožní testy) metodami. Jde o alergii I. typu podle Coombse a Gella (klasický atopický typ). Na tomto místě je potřeba upozornit na důležitou skutečnost, která se neustále opomíjí. A tou je rozdíl mezi alergií a senzibilizací. Alergie je klinický projev nežádoucí imunologické odpovědi proti exogenním antigenům (alergenům), tedy jde o manifestní onemocnění. Naproti tomu senzibilizace je pouhá nadprodukce specifické protilátky sIgE proti domnělým alergenům, ale naprosto bez klinických příznaků. Diagnostikovat alergii jen na základě pozitivity specifického IgE je proto doslova hrubá chyba. Nemluvě


antihistaminika I. generace

antihistaminika II. generace s imunomodulačním účinkem

antihistaminika s lokálním účinkem

účinná látka

nejznámější představitelé

účinky

klemastin

Tavegyl

dimetinden

Fenistil

bisulepin

Dithiaden

Potlačení histaminového efektu: potlačení vazodilatace, neurotransmise, permeability kapilár apod.

ketotifen

Zaditen (i lokálně do očí)

hydroxyzin

Atarax

cetirizin

Zyrtec, Zodac aj.

loratadin

Claritine Clarinase (s pseudoefedrinem) Flonidan, Analergin, Alerid aj.

levocetirizin

Xyzal, Zenaro, Volnostin, Cezera a další generika

desloratadin

Aerius, Azomyr, Dasselta, Desloratadin Zentiva, Teva, Actavis a Rathiopharm a další generika

fexofenadin

Ewofex

rupatadin

novinka: Tamalis (**)

bilastin

novinka: Xados není prakticky metabolizován, proto minimalizuje interakce s jinými léky

levocabastin

Livostin

azelastin

Allergodil

olopatadin

Opatanol (jen do očí)

antazolin

Sanorin-analergin (spolu se sympatomimetikem nafazolinem)

o neuvážené, a tím i nesmyslné léčbě téhož. V některých případech (kůže, GIT) skutečnou alergií trpí jen 1/3 senzibilizovaných. Klasickým příkladem nechť zůstane kojenecký ekzém. Těžší ekzematik vykáže až v 90 % pozitivitu některého sIgE, ale jen ve čtvrtině případů to má i klinický dopad. Přesto jsou pro diagnózu, tak i pro léčbu ještě obtížnější mechanismy non-IgE. Zde zodpovědnost přebírají imunokompetentní buňky, jsou-li to T-lymfocyty, pak reakci řadíme mezi imunopatologické reakce IV. typu. Tyto mechanismy se nedají prokázat běžnou laboratorní imunologií, nedají se testovat, klinik je odkázán na svou zkušenost, v některých případech na elimi-

časté NÚ: sedace, suchost sliznic potlačují i pozdní fázi alergického zánětu: snižují migraci eozinofilů, potlačují produkci některých prozánětlivých cytokinů (interleukinů), blokují činnost transkripčních prozánětlivých nitrobuněčných faktorů, snižují expresi adhezivních molekul, antagonisté PAF (destičky aktivující faktor **) aj.

odborný článek

Tabulka 1: přehled antihistaminik

minimální nebo žádné NÚ

načně-expoziční testy (potraviny) anebo na farmakologický terapeutický pokus. Diagnostikovat non-IgE mediovanou alergii je opravdu velmi obtížné a patří do rukou specialisty. Nicméně krom absence sIgE je organismus zrovna tak zaplaven mediátory alergického zánětu, jako v případě IgE reakcí. A zde musí přijít i jedno slušně míněné varování. K alergii nepatří, opakuji nepatří, vyšetřování a popřípadě hodnocení vyšších specifických protilátek izotypu G (IgG). Více o tom nemá smysl polemizovat, kdo se v diagnostice alergií řídí hladinami sIgG (mléko, jiné potraviny, aeroalergeny) dělá chybu, opravdu velkou chybu.

29


odborný článek

Tabulka 2: Klasifikace astmatu podle úrovně kontroly pod kompletní pod částečnou kontrolou kontrolou (*pod dobrou kontrolou)

pod nedostatečnou kontrolou

denní příznaky

žádné (* méně než 3x/týden)

3 x a více/týden

trvale (denně)

noční příznaky včetně buzení

žádné (* max. 1x měsíčně)

více než 1x/měsíc

týdně

omezení aktivit

žádné

někdy

výrazné

užití záchranné medikace (beta2-agonisté s rychlým nástupem účinku)

žádné (* méně než 3x/týden)

3 x a více/týden

denně

predikované nebo osobní plicní funkce u dětí nad 5 let (obvykle vteřinový výdech, FEV1)

normální (* nad 80 %)

60-80 % náležité hodnoty

pod 60 % náležité hodnoty

exacerbace/rok

žádná (* max. 1x ročně)

dvě

více než dvě

nežádoucí účinky léčby

žádné

možné (variabilní)

časté

Schéma 1: Fenotypy dětského astmatu (dle ICON)

30

Alergie I.typu se může za určitých příznivých okolností (klinická souvislost obtíží a výskytu osudového alergenu, průkaz sIgE, mono-senzibilizace, mono-manifestace) léčit specifickou imunoterapií (SAIT). Je to vlastně jediná léčba modifikující zánět v jeho prapůvodní imunologické podstatě. A jedním z biochemických pozitivních výsledků podávání SAIT je produkce blokujících sIgG (izotypu IgG4) protilátek. Takže produkce přirozených IgG protilátek je u alergiků žádoucí, nikoli pro alergii patognomonická. Pro zajímavost - pomocí SAIT se u nás v r. 2011 léčilo přes 89.000 pacientů. Nová imunoterapie alergenem byla zahájena zhruba u 24.000 pacientů (60 na jednoho alergologa), délka podávání by měla trvat 3-5 let. Můžete namítnout, že je to dost, z epidemiologického hlediska žalostně málo. SAIT ale není jedinou léčbou alergií. Typ farmakologické léčby by měl zohlednit postižený orgán (lokální léčba alergického zánětu kůže, sliznic nosu i průdušek), stej-

ně jako systémový charakter zánětu. Místně se používají kromony i antihistaminika (spojivky, nosní dutina) a lokální kortikosteroidy (nazální i inhalační forma, ale i externa v dermatologii). Systémově opět kortikosteroidy, antihistaminika, ale i jiné, novější antimetabolity (antileukotrieny, anti-IgE u astmatu, v experimentu i jiné anti-cytokiny). Největší tradici mají antihistaminika, která rozhodně neřekla své poslední slovo, jejich použití nemá a jistě ani nebude mít klesající tendenci. Pro jejich doslova všeobjímající použití jim bude věnována zvláštní pozornost. Jde vlastně o antimetabolit blokující H1 receptor pro histamin, a tím se snižují časné projevy typu kýchání, slzení, svědění i zarudnutí. Méně ovlivní pozdní zánětlivé pochody, potažmo sekreci, otoky i pozdní konstrikci hladkého svalu. Rezervují se přednostně pro alergickou rýmu, pro alergické záněty spojivek, pro pruritus (ekzém, exantém), pro časné i pozdní urtikarie a všude tam, kde reakce nastupuje rychle s jasnými vazbami na reakci I. typu. Antihistaminika II. generace mají potlačena nežádoucí účinky (NÚ), neprodlužují QT interval, nepůsobí sedativně a mohou se do určité míry kombinovat s jinými léky, ba někdy i s alkoholem. Tato AH vyšší generace mají imunomodulační účinky, ovlivní i pozdní zánětlivé pochody. Nejnovějšími i nejslibnějšími preparáty na poli antihistaminik jsou v loňském roce uvedený rupatadin (Tamalis) a v letošním roce bilastin (Xados). Přehled nejčastějších antihistaminik viz tabulka č. 1.

Bronchiální astma

Je nejčastější chronické onemocnění dětského věku (pokud tedy nepočítáme zubní kaz a obezitu) a jedno z nejčastějších i ve věku dospělosti. Definice astmatu Průduškové astma je chronické zánětlivé onemocnění spojené s průduškovou hyperreaktivitou a variabilní obstrukcí dýchacích cest. To se projevuje opakovaný-

© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80

K O N TA K T U J T E N Á S : Lékařské informační centrum Lékařský dům, P.O.BOX 30 Sokolská 31, 120 21 Praha 2 Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12 Fax: 296 18 18 04 E-mail: [email protected] www.help-lic.cz w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z www.doctorhelp.cz

odborný článek


32

mi pískoty, kašlem, ztíženým dýcháním (dušností) anebo pocitem tíže na hrudi. Obecná definice vychází z patogeneze astmatu, není však schopna zohlednit jednotlivé fenotypy dětského (viz schéma č. 1), natož dospělého astmatu. U dospělých se nejvíce ujalo dělení na astma eozinofilní alergické, astma eozinofilní nealergické, dále na astma ne-eozinofilní a nakonec i na astma neurčené. Dělení na fenotypy má i svá praktická hlediska, rozdílné typy průběhu astmatu mohou mít totiž nejen rozdílnou patofyziologii chronického zánětu, ale i rozdílné příznaky, rozdílnou odpověď na léčbu a rozdílnou prognózu. Některá světová konsenzuální doporučení připisují odpovědnost za astmatické příznaky bronchiální hyperreaktivitě (BHR), jiná tvrdí, že za veškeré příznaky, tak i za BHR, je zodpovědný jen a jen výše zmiňovaný chronický zánět. Některé definice jdou do větších detailů, buď zdůrazňují nutnou reverzibilitu obstrukce, nebo účast specifických spouštěčů (virové infekce, alergeny, námaha), nebo přisuzují klíčovou roli „timingu“ specifickým symptomům (noční, ranní) anebo upřednostňují samotnou patofyziologii chronického zánětu, resp. obvyklou účast imunokompetentních buněk přednostně alergického zánětu (eozinofily, žírné buňky).

Tabulka 3: API - astma predictive index (do 5 let věku) Opakované obstrukce (wheezing) obvykle tři a více epizod hlavní kriteria (postačí jediné)

vedlejší kritéria (+ postačí dvě)

astma u jednoho z rodičů

eozinofilie nad 4 %

atopický ekzém dítěte

obstrukční epizody (wheezing) mimo infekci (například námaha, emoce) alergická rýma diagnostikovaná lékařem a obvykle se udává i čtvrté kriterium IgE senzibilizace (pyly, roztoči, zvířata, plísně, ale i potraviny) a to i bez klinických symptomů

Tabulka 4: Kriteria diagnostiky astmatu (nad 5 let věku) hlavní kriteria

vedlejší kritéria

splnění jednoho

pak + nejméně dvě

splnění dvou

+ nejméně jedno

epizodický kašel nebo objektivizovaná obstrukce (dušnost, wheezing, pískoty

průkaz IgE senzibilizace (aeroalergeny a/nebo potraviny)

objektivní průkaz BHR (bronchomotorické testy)

atopický ekzém

diskutabilní je třetí kriterium vysoká hladina FeNO (hladina expirovaného oxidu dusnatého) nebo eozinofily v indukovaném sputu

eozinofilie více než 4 %

Klasifikace astmatu Naprosto klíčový pro jakoukoli klasifikaci astmatu je věk, resp. veškeré epidemiologické a především klinické aspekty musí být vztaženy k věku, o kterém mluvíme. Milníkem se dle nových doporučení stávají roky 2, 5, 12 a nakonec i 18 let a více. Dělení astmatu dle tíže na intermitentní, lehké, středně těžké a těžké má své historické důvody a stále je respektováno v praxi. Zohledňuje hlavně četnost i tíži příznaků (příznakové skóre), a to vše v kontextu spirometrických nálezů. Na druhé straně se toto dělení stalo v posledních letech velmi diskutovaným tématem. A dlužno říci, že do jisté míry i oprávněně. Kontroverzní se stává v okamžiku, pokud se pokusíme konkrétní tíži vztáhnout k předpokládaným, možným i reálným příčinným faktorům. Co zohlednit dříve, co vůbec, co později? Máme upřednostnit nemoc jako takovou, nebo počet a vážnost exacerbací, momentální skóre kvality života, přítomnost komplikujících komorbidit, míru compliance i adherence nebo snad účinnost nastavené léčby či naopak rezistenci k farmakům? Při poctivé snaze zahrnout všechny faktory se náhle stává zdánlivě jednoduchá klasifikace dle tíže téměř neklasifikovatelnou. Pomožme si několika příklady: 1. Astmatik byl pro opakované obstrukce (řekněme 6 x/

rinosinusitida včetně možné polypózy někdy se přidává i toto kriterium průkaz EER (extraezofageální reflux)

rok) nastaven na komplexní kombinovanou léčbu, víceméně odpovídající těžkému astmatu. Od tohoto okamžiku je 2 roky naprosto bez obtíží, snese i extrémní zátěž, není nemocen. V léčbě polevil a vůbec nic se neděje. Jde stále o těžké astma?Pokud ne, kam až můžeme s péčí zajít? 2. Nealergický astmatik na minimální léčbě je i z důvodu němé kliniky dlouhodobě klasifikován jako lehké intermitentní astma, ale jen do okamžiku těžké exacerbace s bronchopneumonií vyžadující dokonce umělou plicní ventilaci. Kde se stala chyba? Šlo o komplikaci astmatu? Jak dále nastavit udržovací preventivní léčbu, podle předchozí optimistické klasifikace? Anebo neprodleně přehodnotit tíži s následnou změnou terapeutického schématu? 3. Dítě má lehké astma velmi dobře reagující na léčbu včetně farmak s preventivním účinkem. Léčba však není rodiči dodržována, v domácnosti se kouří, nedoléčují se infekty. To má za následek postupnou dekompenzaci alergického zánětu, remodelaci sliznic, zhoršení plicních funkcí, dítě přestává tolerovat námahu a jde z nemoci do nemoci. Lehké astma, které by do-


ekvivalent velmi nízké dávky (v mikrogramech, µg)

preparáty užívané v ČR (* v kombinaci s LABA = dlouhodobě působící beta2-agonisté)

věkové omezení

Ecobec Beclomet Becloforte Becodisk * Combair

od 2 let * nad 18 let

Pulmicort Budiar Miflonid Giona * Symbicort

nad 5-6 let možno 1 x denně

Alvesco

nad 12 let možno 1 x denně

250 - 500

Flixotide * Seretide

monoterapie již od 1 roku * nad 4 roky

100

Asmanex

nad 12 let možno 1 x denně

ekvivalent střední dávky (v mikrogramech, µg) Beclomethasone dipropionate

100 500 - 1000

Budesonide

100 400 - 800

Ciclesonide

80 160 - 320

Fluticasone propionate Mometasone furoate

100

400 - 800

držováním pravidel mohlo zůstat astmatem lehkým, se přesouvá vinou rodičů nejen do kategorie vyšší, ale stává se i přes pokusy terapeutických změn prostředníkem nejisté prognózy. Proto se stupeň tíže astmatu začíná rezervovat jen pro počáteční nastavení léčby. A po zaléčení se celosvětově přechází na koncept „kontroly astmatu“. Nastavená úroveň kontroly astmatu mnohem lépe zohlední aktuální stav i dynamiku klinických symptomů včetně dodržování navrhovaného léčebného i režimového opatření. Úroveň kontroly se víceméně sjednotila na třech stupních - viz tabulka č. 2.: • astma pod kontrolou (někdy se rozlišuje pod kompletní kontrolou a pod dobrou kontrolou) • astma pod částečnou kontrolou • astma pod nedostatečnou kontrolou Prevalence, patofyziologie, spouštěči astmatu Astma může začít v jakémkoli věku, ale stále častěji postihuje dětský věk. V ČR očekávejme postižení až 15 % dětí určité věkové kategorie (14 let), zatímco u dospělých jsou publikována optimističtější čísla obvykle kolem 6 % postižené populace. V evropském měřítku se výskyt astmatu buď ustálil, nebo stále ještě mírně stoupá. I u nás jsou oprávněné obavy, že nejde o konečné číslo. Nejznámější enviromentální (exogenní) rizika vzniku astmatu jsou infekce, polutanty včetně tabákového kouře a pochopitelně alergeny. Jedním z nejrizikovějších genetických (endogenních) faktorů rozvoje astmatu je vývoj IgE mediované senzibilizace. A to bez ohledu na věk. Ji-

odborný článek

Tabulka 5: Inhalační kortikosteroidy v ČR

nými slovy, pokud objektivizujeme přítomnost jakékoli specifické přecitlivělosti časného typu u pacienta s respiračními symptomy, musíme pomyslet na alergický zánět sliznic dýchacích cest (DC horní segment - alergická rinosinusitida, DC dolní segment - alergické astma). To platí přednostně pro rozvinuté země, tak i pro nás. Podobně výpovědní hodnotu má přítomnost atopického ekzému. A co primární prevence? Bohužel chabé výsledky. Odstranění potenciálních spouštěčů domácího prostředí (alergeny domácího prachu včetně roztočů) přináší rozporuplné výsledky, v tomto směru si nejlépe vedlo odstranění expozice tabákovému kouři. Kouření a astma dětí má jednoznačně přímou souvislost, a to včetně neomluvitelného kouření matek v graviditě i při kojení. V prevenci alergie a astmatu se z malých otazníků staly paradoxně ještě větší v případě používání preventivních diet, podávání probiotik, vitaminu D a imunomodulace protiinfekční imunity. Nové a nové studie k jasným výsledkům zatím bohužel nepřispívají. A pozor, stále musíme mít na paměti okřídlené „astma není alergie“. Možných triggerů alergického zánětu DC a tím i zvýšené BHR je mnohem více, než výčet potencionálních aeroalergenů. Namátkou to jsou důsledky extraezofageálního refluxu, důsledky virových infekcí, mikrobiální antigeny, antigeny potravinového původu a geometrickou řadou přibývá takzvaných nespecifických spouštěčů (fyzikální faktory, chemie domácností, jakož i nejrůznější neurogenní podněty včetně stresu). Diagnostika a léčba Ke zjednodušení diagnostiky slouží API - astma predic-

33


odborný článek

Schéma 2: Léčba astmatu

34

tive index (klinický index). Jde o velmi cennou pomůcku do každodenní praxe. Vychází ze starších Martinezových a Castro-Rodriguezových kriterií diagnostiky astmatu (respektovaná Tucsonská skupina, 1995-1999). Neposlouží jen k analýze správné diagnózy, ale potažmo odkryje prognózu prvních obstrukčních epizod nejmenších dětí - kojence a batolete. Obecně je prognóza velmi časných pískotů (epizodické astma) velmi slušná, u kojeneckých obstrukcí spojených výhradně s virovou infekcí (viral wheezing, ne-eozinofilní zánět) dokonce vynikající, až 4/5 astmatem neskončí. Tedy pokud se v pozadí neobjeví atopický terén. O ne-perzistující či perzistující astma, resp. o astma i v 6 letech věku, půjde v případě nesplnění či splnění jednoho hlavního a dvou vedlejších kriterií u dítěte před třetím rokem - viz tabulky č. 3 a č. 4. Typické příznaky pro astma přitom vidíme i slyšíme v našich ordinacích prakticky denně. Jde především o opakující se kašel, pískoty (wheezing), tíži na hrudi nebo přímo o ztížené dýchání, resp. o dušnost. Pokud jsou tyto symptomy spojeny s alergeny (pyly, zvířata, domácí prach), nebo s chladem, tabákovým kouřem, s virovou infekcí, s námahou nebo s emocí (smích, pláč), pak je diagnóza perzistujícího astmatu poněkud pravděpodovnější (u malých dětí se tomu říká multiple-trigger wheezing). A pokud jsou příznaky pozorovány více v noci nebo k ránu, pak diagnóza astmatu je opravdu na spadnutí. A diagnostiku astmatu - s výjimkami prakticky na 100 % - nakonec podpoří přítomnost osobní atopie nebo astmatu u rodičů. Nejobtížnější je diagnostikovat astma dětem do 2 let. Jednak pro omezené objektivní možnosti vyšetření (nemožnost měření plicních funkcí, nemožnost bronchomotorických testů), jednak pro variabilní odpovídavost na protiastmatickou terapii a jednak pro různé, často prolínající se, fenotypy. Pro nerozhodné stavy platí jednoduché pravidlo: v případě nejasností použití terapeutického testu s inhalačními kortikosteroidy (IKS), a to na 1 až 3 měsíce. Za nízkou dávku IKS je považováno 80-100

mikrogramů (µg) účinného kortikosteroidu. Na našem trhu je k dispozici pět kortikostertoidů v některé z inhalačních forem: Beclomethasone, Budesonid, Fluticasone propionate, Ciclesonide a nedávná novinka Mometasone furoate - viz tabulka č. 5. Základem léčby eozinofilního astmatu je „preventivní“ farmakoterapie, lépe řečeno terapie kontrolující tento eozinofilní zánět. Lékem první volby jsou zmíněné IKS, další alternativou jsou antagonisté leukotrienových receptorů (antileukotrieny, ALT), užívané s většími úspěchy u dětí (možno použít dokonce již od 6 měsíců věku). Stále oblíbené, i když nejméně vhodné (množství nežádoucích účinků, nebezpečí intoxikace), jsou teofyliny. Proto by se měly používat jen v kombinaci s IKS. IKS téměř nefungují u dětského epizodického astmatu, ani u jiných ne-eozinofilních fenotypů bez ohledu na věk. Druhou skupinou jsou léky úlevové (záchranné, „SOS“), kam patří přednostně inhalační beta2-agonisté (BA). A to buď s krátkodobých účinkem (SABA, např. salbutamol), nebo s účinkem dlouhodobým (LABA), které se dnes používají výhradně právě v kombinaci s IKS. Alternativou k této nejpředepisovanější kombinaci (nejčastěji fixní kombinace IKS+LABA) je kombinace IKS a ALT. K možnému ukončení farmakoterapie IKS se přistupuje v případě, když je astma zcela pod kontrolou po dobu nejméně 2 let při nízké denní dávce (ekvivalent 100–200 µg). K remisi astmatu vskutku občas dochází, byť daleko častěji očekávejme nutnost farmakoterapie celoživotní. Pokud se jedná o typický fenotyp pravého alergického astmatu, může ošetřující lékař-specialista uvažovat o podávání specifické imunoterapie (SAIT). Z výhodou se SAIT používá u mono-senzibilizace, která jednoznačně souvisí s exacerbací příznaků. Podává se od 5 let věku, v délce 3-5 let. Účinnější (60-80 %) jsou injekční preparáty, pohodlnější ty s aplikací pod jazyk. SAIT neléčí astma, pouze snižuje senzibilizaci k některému ze spouštěčů. Úspěšná léčba astmatu musí být dál založena na blízké spolupráci praktický lékař-specialista a lék ař-pacient. Špatně edukovaný a hůře spolupracující pacient znamená přesun do horší kategorie kontroly astmatu. K úspěchu naopak patří neustálá revize dodržování doporučeného léčebného režimu, jakož i zhodnocování biomarkerů (např. hladina expirovaného oxidu dusnatého, FeNO) anebo zhodnocování příznaků i dynamiky plicních funkcí. Jde o takzvaný monitoring astmatu (viz schéma č. 2). V komplikovaných případech je nezbytná mezioborová spolupráce (pneumolog, ORL, gastroenterolog, mikrobiolog, fyzioterapeut aj.). V praxi jsou bohužel limitující krom financí i délka objednávací doby, u alergologa a klinického imunologa není výjimkou termín až za 3-4 měsíce. O to více je vstřícná pomoc praktického lékaře (urychlení diagnostiky, hodnocení kvality života pacienta, poučení i následná kontrola dodržování i účinnosti navržené léčby) vítaným příslibem do budoucna. Literatura u autora

•••

měníme se, jak potřebujete Vy...

www.practicus.cz tiskopisy a tiskoviny pro lékaře

!

Při objednávce nad 500 Kč poštovné a balné ZDARMA!

sob á z j e d o výpr dnávce při obje e roku do konc

% sleva 20

• kvalitní recepty

Možnosti objednání:

– volné do tiskárny – bloky

1. v e-shopu na: www.practicus.cz

● ● ● ● ● ● ●

2. e -mailem: [email protected]

desky do kartotéky PLDD stvrzenky regulačních poplatků evidenční deníky vizitky objednací kartičky samolepky Lékař ve službě cedule Lékař ve službě

3. z áznamník nonstop: 461 041 095 4. SMS: 777 281 866

odborné časopisy

grafické studio

tisk a distribuce

● První linie !NOVINKA!

● grafické návrhy ● tvorba firemní identity ● kompletní DTP zpracování

● ● ● ●

–č asopis ZDARMA distribuovaný praktickým lékařům, pediatrům a ambulantním specialistům v ČR

fsetový tisk o digitální tisk velkoformátový tisk distribuce

bilastin Nové nesedativní antihistaminikum

Účinnost Účinný při alergické rinokonjunktivitidě

Účinný při kopřivce

Bezpečnost Nezpůsobuje ospalost více než placebo

Není metabolizován prostřednictvím CYP 450

Nepotencuje účinky alkoholu

Účinek přetrvává 24 hodin

Xados

bilastinum

®

Zkr kráce ác ná inf in orm rmace ace o přří řípra ppravku vku:: Xa Xados dos 20 mg ta table blety tyy Slož Složen Slo žení:í: Bil Bilaastin n 20 mg v 1 taable b tě. Indik dikace ace: Symptomatická léčba čba ale alergické g rinokonjjunktivitidy n (sezónní ní i celoro celoroční) a koppřiv řivky. Dá Dáv ávkkovvání: 1 tabl ableta de denně nn , jedn j u hodinu di před ř d neeboo dvě neb dvě ho hod odiny po jídle e nebo n ovocném džusu. Kontr Kontraind Kon ndiikace: e: Přecitlivvělost na sl složk ožkyy ppří říprav říp ravku avku. Upo Upozor zorněn zor nění:í: něn Studie Stu die pr prove oveden ove veden d náá zzaa úččelem e posouzeníí úč účink inku bila asti stinu na sc schopnost st ří ř dit ukázala, že léčba dávkou 20 mg neovli vliivňu v je výkon výkkon běh bě em em řízení ení.. I ta takk bby však mělii bý být pa paccientiti informováni, že někt ěkteří eří lilidé dé moh mohou ou vel velmi mi vzá vzácně cně p iťovat poc vat ospaloost, kterrrá může ovlivnit jejich sch scho choppnost říditt neb nebo obsluhovat stroje. Účinnost a bezpečnost bililast a inu u dětí mlad l šíchh 12 let nebyla stano noven ven enna. a U pacientů se středně závažným ý nebbo záv á ažný ž ým pošk škozením í l dvin ledvin in je j třřeb eba ba a se se vyyhnout současném mu podá podáván v í bbililasti stinu nu a iinhi nhibit bitorů orů PP gly glykopproteinu, jak j o jsou např. p ketokonazol, ery ery rytro tromycin, mycin, cy myc c klo ospporin, ritonavvir neb neboo dilt d tiazem. Interakce: Psychomotorický výkon po současném příjmu alkkooho hholu a 20 20 mg bbilastiinu byl b l podob dobný ný výkonu výk ýkonu po pozor zorova ovaném némuu po po příj příjmu mu alk alkoho oholu lu a plac placeba eba. Jídl Jídloo nebo nebo so souča učasné sné užit uži žitítí 20 20 mg g bilasstinu a gra apefruitového džusu významně snižuje perorální biologickou dostupnost bilastinu o 30 %. % Ten Te ento o úč úččine úči nekk sse e v růůzné né míře můůže objevit také u jiných ovocných džusůů. Léčivé přípravky, které jsou substráty nnebbo inhhi hibit bitoory OATP P1A22, jako ritonavir nebo rifampicin, mohou také snižovat plazmatické koncentrace bilastinu. Kettoko Ket Ke okkonaz okona azol nebo neb bo errytromycin zvyšuje AUC bilastinu dvakrát a Cmax 2–3krát. 60 mg diltiazemu zvýšilo Cmax billast bi stin in inu n o 50 %. Než Nežádou douucí úč účink inky: y: Mno Množst žství ví než nežádo ádoucí ucích ch úči účinků nků, kter kteréé ssee oobje bjevil vilyy u pa pacie cientů ntů tr trpíc pících ích al alerg ergick ickou ou ri oko ri rin ookkonnju jukktititivit vititid ido dou neboo ch chron ronick ickou ou idi idiopa opatic tickou kou ko kopři přivko vkouu lléče éčenýc nýchh 2200 mg mg bbila ilasti stinu nu, by bylo lo v kklin linick ických ých st studi udiích ích sro srov rovn vvna vnate nnatte tel el e né é s paac aci ccien nty, kteří dostávali placebo (12,7 % versus 12,8 %). Pacienti léčení bilastinem v dávce 20 mg v klin in nic ick cckkých ckých ýýc cch h stu sttudiíc ích cchh fázze II a III udávali mezi nejča j stější j mi nežádoucími účinkyy bolest hlavy, y, osppalost,, závratě a úna aavvu. u. Tyt Tytto nežá nežá ádouccí účinky se objevovaly ve srovnatelné frekvenci u pacientů, kteří dostávali placebo. Pod P Po odrrob od oob bnno ostiti vviz os viiz pl p nnéé znění sou souhrn hrnuu údaj údajůů o př přípr ípravk avkuu. Bal Balení ení:: 30 neb neboo 50 50 tabl tablet et. Drž Držite itell regi registr strace ace:: Men Menari arini ni Int nttern ernnaati attion onna ona al Oper Opera pe per eratiton er o s Luxembourg, g S.A., Lucembursko. Regg. číslo: 24/001/11-C. Datum pos p lední revize: 1333. 1. 113. 1. 2200112. 122. Př Příprav íprravvveek ek je je vvydá ydáván ván po pouze uze na lé lékař kařský ský př předp edpis is a jjee ččást ástečn ečněě hhraz razen en z ppros rostře tředků dků ve veřej řejnéh néhoo zdr zzd ddrravo raavo vvo otn tní ttn nníího poj pooojjišt ššttěn ění.

Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Komárkova 16, 148 00 Praha 4 tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: [email protected]

o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Recommend Documents