o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

odborný časopis pro lékaře v první linii

ročník 3 č í s lo 2 2013

Atopická dermatitida Mýty a omyly v očkování Penicilinová antibiotika Sexuální medicína Hyperaktivní močový měchýř + Kazuistiky

Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028

w w w.pr vnilinie.c z

měníme se, jak potřebujete Vy...

www.practicus.cz tiskopisy a tiskoviny pro lékaře

!

Při objednávce nad 500 Kč poštovné a balné ZDARMA!

Trvalé cen snížení receptů

s k / č K 9 0 0,

• kvalitní recepty

Možnosti objednání:

– volné do tiskárny – bloky

1. v e-shopu na: www.practicus.cz

● ● ● ● ● ● ●

2. e -mailem: [email protected]

desky do kartotéky PLDD stvrzenky regulačních poplatků evidenční deníky vizitky objednací kartičky samolepky Lékař ve službě cedule Lékař ve službě

3. z áznamník nonstop: 461 041 095 4. SMS: 777 281 866

odborné časopisy

grafické studio

tisk a distribuce

● První linie !NOVINKA!

● grafické návrhy ● tvorba firemní identity ● kompletní DTP zpracování

● ● ● ●

–č asopis ZDARMA distribuovaný praktickým lékařům, pediatrům a ambulantním specialistům v ČR

ofsetový tisk digitální tisk velkoformátový tisk distribuce

odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Redakční rada: doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

Vážení čtenáři, součástí našeho minulého vydání byl také kupón pro další bezplatný odběr našeho časopisu. Přestože na PRVNÍ LINII mají nárok všichni ambulantní lékaři, nechtěli bychom ji posílat i těm lékařům, kteří o toto naše periodikum nemají z jakéhokoliv důvodu zájem. Upřímně řečeno, po Vašich četných pozitivních reakcích jsme si věřili, ale i tak bylo pro nás milým překvapením, že naprostá většina kupónů se nám obratem vrátila zpět a my jsme na jejich základě mohli vytvořit novou distribuční databázi. Pro ty z Vás, kteří jste nám psali a volali s tím, že jste termín uzávěrky příjmu kupónů nestihli nebo jste jej někde založili, máme dobrou zprávu: kupón přikládáme i k tomuto vydání a pokud nám jej zašlete do konce července, budete do naší databáze ještě zařazeni, po tomto datu již další rozšiřování databáze nebude možné. Tento deklarovaný zájem většiny našich čtenářů si vysvětlujeme, možná trochu neskromně, tím, že jsme se naší koncepcí stručných přehledových článků v kombinaci s kazuistikami trefili do Vašeho vkusu a potřeb. Zastáváme totiž názor, že i přes značné časové vytížení se většina lékařů chce kontinuálně vzdělávat, ale pochopitelně ne na úkor své vlastní práce ani svého volného času. Také z našich průběžných průzkumů vyplývá, že dáváte přednost periodikům, která Vás nezahlcují ať už příliš rozsáhlými a vědecky orientovanými články, či politicko-organizačními texty, které dnes nacházíme ve většině lékařského tisku. Chci Vám za Váš zájem poděkovat a ujistit Vás, že v naší nastavené koncepci budeme i do budoucna pokračovat. A budeme také rádi, pokud nám nepřestanete posílat své názory, náměty i příspěvky. Nadále také trvá naše „Soutěž o nejlepší kazuistiku roku 2013“. Všechny obdržené příspěvky budeme průběžně publikovat a prosíme všechny jejich autory o trpělivost. Vašich kazuistik se nám sešlo úctyhodné množství a kapacita našeho časopisu je omezená, ale chystáme se je postupně otisknout všechny.

Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové

doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol, Praha

editorial

prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.

MUDr. Lubomír Nečas Praktický lékař pro dospělé, Zlín

MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha

prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha

Toto číslo podpořili: abbott help - Lékařské informační centrum nadace terezy maxové dětem Nakladatelství TRITON pro.med.cs receptyprolekare.cz

Připravujeme:



S přáním hezkého léta Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028


Zdeněk Brtnický editor

Nefropatie Respirační infekce Klíšťová encefalitida Poruchy trávicího traktu

3

odborný č asopis pro lék aře v první linii

obsah & tiráž



www.prvnilinie.cz

ročník 3 číslo 2 2013

xx xx xx xx xx + Kazuistiky

Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028


as. MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Atopická dermatitida – aktuální možnosti léčby v první linii

5

MUDr. Jan Petrželka, MUDr. Eva Šipková

Kazuistika: Bartterův syndrom z pohledu nefrologa a gastroenterologa doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.

Centrálně působící antihypertenziva prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc.

Hypotyreóza v první linii

9 11

15

Periodikum: PRVNÍ LINIE Odborný časopis pro lékaře v 1. linii e-mail: [email protected] www.prvnilinie.cz Vydavatel: Practicus s.r.o. Sládkovičova 1268/5 142 00 Praha 4 e-mail: [email protected] www.practicus.cz Editor projektu: Mgr. Zdeněk Brtnický GSM: +420 777 281 866 e-mail: [email protected]

MUDr. Martin Fajt a kol.

Kazuistika: Akutní cerebritida vyvolaná viridujícím streptokokem prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.

Mýty a omyly v očkování Pohled do historie...

Děti ze zkumavky MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

Penicilinová antibiotika a jejich postavení v 1. linii

18 23 27 28

MUDr. Veronika Fiamoli, Ph.D., MUDr. Jan Blatný, Ph.D.

Kazuistika: Proč ji bolí záda?

doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc.

Fibráty - aktuální možnosti léčby v první linii

32 35 37

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc, prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D.

Diagnostika a léčba chronického srdečního selhání v první linii MUDr. Lukáš Horčička

4

Hyperaktivní močový měchýř

Náklad: 10 000 kusů Distribuce: zdarma všem ambulantním lékařům

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

Sexuální medicína – aktuální pohled na možnosti v první linii

Garance distribuční databáze: Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických zařízení® Lékařský dům P.O.BOX 30 Sokolská 31, 120 21 Praha 2

41 44

Standardní předplatné: 70 Kč/výtisk vč. poštovného Elektronické předplatné: 45 Kč/výtisk (publero.com) MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028 Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena jen s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Atopická dermatitida – aktuální možnosti léčby v první linii as. MUDr. Nina Benáková, Ph.D. Kožní ordinace Dita-Med a Dermatovenerologická klinika 1. LF UK Praha Souhrn: Po úvodu s přehledem etiopatogeneze je probrána diagnostika atopické dermatitidy a zásady léčby. Pro praktické lékaře jsou rozvedeny otázky edukace, prevence a pátrání po provokačních faktorech, příklady emoliencií, strategie a režimy léčby lokálními kortikoidy.

odborný článek


Klíčová slova: atopická dermatitida, diagnostika, emoliencia a kortikoidy, edukace Úvod

Kůže má vitální význam jako fyzikální, chemická a imunologická bariéra vůči iritanciím, mikrobům a alergenům. Zásadně se podílí též na navození imunotolerance. Nezbytnou podmínkou pro její funkci je dostatečný obsah vody, jejímuž úniku zabraňují hydrolipoidní film na povrchu kůže, anatomická struktura a intercelulární lipidy. Jejich abnormity vedou ke ztrátě vody se strukturálními i funkčními následky. A to je případ atopické dermatitidy (AD), kde se uplatňují ještě další poruchy kožní bariéry jako je mutace genu pro filagrin nebo snížení inhibitoru serinových proteáz. Výsledkem je suchá, dráždivá, hůře se hojící kůže. Aktivuje se tedy nespecifická imunita (via TLR a NLR receptory keratinocytů a dendritických buněk), na níž navazuje aktivace imunity specifické - u akutní AD vychýlení imunitní reakce k Th2 odpovědi a tvorbě IgE, u chronické k Th1. Tato nerovnováha je dána též poruchou funkce regulačních T lymfocytů. Důsledkem všech abnormit (včetně antimikrobiálních peptidů a inflamasomu) jsou poruchy v zahájení a ukončení zánětu, takže AD má i rysy choroby autoinflamatorní. Kůže atopiků má abnormální mikrobiální kolonizaci (stafylokoky a malassezie přispívající řadou mechanismů ke vzniku, intenzitě a udržování atopického zánětu) a sklon ke kožním infekcím - impetiginizace, moluska, herpes, veruky. Roli hraje i dysbalance v autonomním nervovém systému a tvorba neuromediátorů ze zánětlivých buněk (eosinofily). Uplatňuje se zde známá provázanost systémů pomyslného trojúhelníku: kůže - neuroendokrinní - imunitní systém. Atopická dermatitida je choroba, kde genetická dispozice vede k poruše funkce kožní bariéry a k neuroimunologické dysbalanci. Výsledkem je nadměrná reaktivita kůže a různá fenotypická manifestace. K té dochází působením spouštěcích, provokačních vlivů na geneticky disponovaný terén (= atopie). Klinické projevy AD i průběh jsou pestré, proměnlivé a liší se inter- i intraindividuálně, a to dle vzhledu, lokalizace, stádia i věku. Společnými rysy pro všechny formy je dermatitida, pruritus, xeróza a chronický průběh. Současně s AD se často vyskytuje alergická rhinitida či bronchiální astma. Vývoj dalších atopických chorob u AD je v anglosaské odborné literatuře označo-

ván jako atopický pochod (atopic march). Na jeho počátku je v raném dětství dítě s ekzémem bez senzibilizace, díky narušené bariéře dochází ke snadnému průniku hapténů do kůže, takže v dalším průběhu dochází k senzibilizaci na alergeny potravin a zevního prostředí. Do puberty se senzibilizuje 60-80 % ekzematiků, především na vzdušné alergeny. Pokud je silný genetický podklad, působí spouštěcí vlivy a kožní zánět není pod kontrolou, dochází nakonec k senzibilizaci i na autologní proteiny a vzniku autoimunity. Atopická dermatitida tedy není primárně alergické onemocnění; ke vzniku alergie však u většiny v průběhu života postupně dojde. Jen cca 30% atopiků má tzv. intrinsickou formu AD - bez „alergie“, pozitivity IgE. Atopická dermatitida je velmi častým onemocněním celosvětově dosahuje prevalence až 20 % u dětí (většina vzniká do 6 let věku), u dospělých 3 %. Dle prognóz lze očekávat nárůst AD v dospělém věku a ve stáří, což bylo dosud výjimečné. AD v dospělosti je navíc závažnější než v dětském – intenzitou, rozsahem či průběhem, o kvalitě života ani nemluvě. Až epidemický nárůst atopické dermatitidy v 80. letech se obvykle přisuzuje vlivům životního prostředí, změnám v životním stylu jedince, rodiny, společnosti, označovaným jako tzv. hygienická teorie (lepší hygiena = nedostatečná stimulace, vyzrávání a fungování imunitního systému a vychýlení reakce k Th2 typu). Tuto teorii doplňuje novější tzv. hapténová hypotéza (podprahové vystavování novým molekulám jako jsou konzervanty a parfemace, především v kojeneckém a batolecím věku = vychýlení k reakci Th2 typu). Predilekčně AD postihuje flexury, u dospělých pak také obličej, krk a ruce. A to ve formě neostře ohraničených erytémových ložisek s papulami, vezikulami, případně mokváním a krustami v akutní fázi a v chronické s lichenifikací, deskvamací, hyperkeratózou až ragádami. K dalším morfologickým formám AD patří: numulární, neurodermiformní, dyshidrotická, pruriginózní a vzácnější: folikulární, urtikariální a erytrodermie.

Diagnostika

Atopická dermatitida mimo predilekci může působit diagnostické rozpaky, protože ji nelze snadno defino-

5


odborný článek

Tabulka 1: Léčba atopické dermatitidy dle závažnosti Terapie

1. linie LOKÁLNÍ TERAPIE

2. linie FOTOTERAPIE

3. linie SYSTÉMOVÁ TERAPIE

Závažnost AD

Mírná až středně těžká ≈ 50 % pacientů

Středně těžká až těžká ≈ 40 % pacientů

Velmi těžká ≈ 10 % pacientů

emoliencia, antiseptika

311 nm UVB, (P)UVA, UVA/UVB

kortikoidy, cyklosporin A

balneofototerapie

methotrexat azathioprin

antihistaminika

antibiotika, antivirotika

Léky a léčebné kortikoidy, metody lokální imunomodulátory ichthamol, pix Další

psychoterapie, stacionární, nemocniční, lázeňská léčba, klimatoterapie a thalasoterapie

Tabulka 2: Provokační faktory nespecifické a specifické Dráždivé vlivy fyzikální a chemické: pracovní a domácí prostředí, volný čas

6

oblečení neprodyšné, drsné, barvené, ze syntetických materiálů, vlny, kožešin; povolání, sporty a hobby spojené se zapářkou, pocením, kontaktem s dráždivými látkami; pocení, tření, dření, škrábání; detergenty - mycí, úklidové, prací prostředky; častý nebo dlouhý kontakt s vodou; kontakt se šťávami z masa, zeleniny aj. při přípravě pokrmů; hygienické a kosmetické prostředky, spreje; kouření i pasivní; prašné, vlhké či suché anebo přetopené či zakouřené prostředí

karenční a imunodeficitní syndromy a histiocytosis X a u dospělých na kožní T lymfomy. Při refrakterním průběhu je třeba zrevidovat compliance a pátrat po spouštěcích faktorech. Smysl má provést stěr z kůže na bakteriologii, event. mykologii, pátrat po fokusech. Epikutánní či prick testy, specifické IgE aj. vyšetření se indikují cíleně.

Léčba

Při rozhodování o volbě léčby vycházíme především ze závažnosti AD. Tedy z orientačního posouzení aktuálního rozsahu a intenzity AD, včetně intenzity pruritu, z psyVlivy mikrobiální, viry, bakterie, kvasinky, dermatofyta; otorinolaryngologické, chosomatického dopachronické záněty gynekologické, urologické, stomatologické aj. du na pacientu a rodiPsychické faktory duševní zátěž, stres, nedostatek odpočinku a relaxace* nu a dále z dosavadníHormonální vlivy perimenstruálně, v prvních dvou trimestrech gravidity, po porodu ho průběhu. Dle závažsezónní zhoršování na podzim a na jaře, dále mlhy, smog, chladné či nosti má volba léčby Sezona a klima horké podnebí stupňovitý charakter - postupuje se od léčby vzdušné alergeny: roztoči**, prach, pyl, peří, zvířecí epitelie a srst, lokální přes fototerapii Alergeny bakterie, plísně; kontaktní alergeny: hlavně kovy (nikl) a parfémy, až k systémové léčbě antibiotika a konzervancia, „bylinky“ – viz schéma a tabulka Potravinové vlivy alergické i intoleranční reakce*** 1. Jiné léky a režimy * ve spánku dochází k tvorbě intercelulárních lipidů, důležitých pro funkci kožní bariéry volíme v léčbě akut** roztoči mohou AD provokovat jak alergickými, tak nealergickými, iritativními mechanismy ní a jiné v léčbě udr***potravinové vlivy jsou často pacienty, ale i lékaři přeceňovány. Význam mají především u dětí (vejce, mléko, dále mouka, soja, ořechy, ryby), u dospělých s těžkou AD (předchozí alergeny + zkřížená alergie s pyly, orální alergický žovací. syndrom). U dětí obvykle s věkem vyhasíná, u dospělých ne. Citrusy, jahody, čokoláda, alkohol, aromatické sýry, aditiva Léčebně zvladatelná je atp. způsobují reakce spíše přítomností farmakologicky aktivních látek či kyselým pH. mírná až středně těžká AD. Při dobré informovanosti pacientů a solidní compliance lze dostat průvat vzhledem k rozdílné morfologii, lokalizaci a průběhu. běh pod kontrolu. Léčba těžké AD je věčným zvažováním A též proto, že nemáme k dispozici žádný jednoduchý prospěšnosti k rizikům, protože imunosupresiva jsou zadiagnostický test, který by sloužil jako standardní. Diatížena dlouhodobými nežádoucími účinky. Stávající léky gnostika AD v praxi je komplexní proces, který vychází ze souhrnného vyhodnocení: dokáží akutní exacerbaci dobře zvládnout a zhojit zjev• anamnézy - zaměřené na atopické choroby v rodinné né projevy, ale logicky nemohou chorobu definitivně vya osobní anamnéze, i minulé (!) léčit ani zásadněji ovlivnit její průběh. Identifikovat se • morfologického vyšetření - znalost klinických pros chronickou chorobou, která je všem zjevná a provázejevů AD, včetně frustních forem a stigmat jako jsou ná úporným svěděním, je nelehkým úkolem. Vyžaduje to atopický habitus, bílý dermografismus, syndrom hortrpělivost, disciplinovanost a spolupráci jak pacienta, tak ních víček, cheilitida, pulpitida bříšek prstů, folikulární lékaře. hyperkeratosa, pityriasis simplex alba atp. Tyto známLéčba AD má být komplexní a kombinovaná, zaměřená ky kožní atopie jsou označované jako malá diagnosticna jednotlivé složky jako jsou zklidnění zánětu, obnova ká kritéra. kožní bariéry, odstranění infekce, snížení pruritu a ovliv• diferenciální diagnózy – zejména ostatní ekzémy a dernění imunologické dysbalance. Monoterapie má promatitidy, psoriáza, tinea a svrab. U atypických anebo to jen chabou šanci na úspěch. K dalším pravidlům paúporných případů je třeba pomýšlet u dětí na vrozené tří léčba diferencovaná dle věku, lokalizace, fáze a léč-


Skupina síly

Generický název

Výrobní název v ČR

1. slabé

hydrokortison acetát

Hydrokortison M ung. nehalogenovaný

2. středně silné

alklomethason dipropionát

Afloderm ung., krém

hydrokortison butyrát

Locoid ung., krém, lipokrém, crelo, solutio nehalogenovaný

fluocinolon acetonid

Gelargin gel, Flucinar ung.

triamcinolon acetonid

Triamcinolon ung., krém, emulse

methylprednisolon aceponát

Advantan ung., krém, mléko nehalogenovaný

flutikason propionát

Cutivate ung., krém

betamethason valerát

Betnovate ung., krém

betamethason dipropionát

Diprosone, Kuterid ung., krém, Beloderm, ung., krém, solutio

momethason furoát

Elocom ung., krém, lotio

klobetasol propionát

Dermovate ung., krém, Clobex šampon

3. silné

4. velmi silné

odborný článek

Tabulka 3: Lokální kortikoidy dostupné v ČR v roce 2013 (HVLP, bez fixních kombinací)

Magistraliter preskripce kortikoidů a emoliencií je významná, zadaný rozsah článku neumožňuje její rozvedení.

ba individualizovaná. Trendem je zvládání choroby a jejího průběhu samotným pacientem, tzv. self management. Velkou roli pro úspěch léčby hraje compliance, kterou lze posílit opakovanou edukací, instruktáží, pravidelnými kontrolami a též vhodným přístupem lékaře k pacientovi. Cílem edukace je v prvé řadě nasměrovat pacienta na individuální vyhledávání spouštěcích, provokačních faktorů a jejich vyloučení či omezení, tedy prevence – viz tab. 2. Sklon k ekzému má atopik doživotně, a tedy péče o kůži i bez zjevného ekzému musí být trvalá. Následuje poučení o chorobě, možnostech a limitacích léčby, volba externa ve vhodné galenické formě, poučení o nežádoucích účincích a interakcích a instruktáž o správné aplikaci léčiv. Správná aplikace a režim jsou stejně důležité jako lék sám. Kromě písemných materiálů může pro pacienty jako pomůcka pro dlouhodobé zvládaní choroby sloužit formulace tří zásad: prevence = režimová opatření, léčba suchosti = emoliencia, léčba zánětu = lokální kortikoidy anebo imunomodulátory. Následuje stanovení termínu kontroly u lékaře – pravidelné kontroly zlepšují compliance pacienta a zlepšují jeho šanci se chorobu naučit zvládat. Skladba léčby má být jednoduchá a srozumitelná. Modelově lze postup shrnout takto: 1. základní edukace – o chorobě, spouštěcích faktorech, prevenci a léčbě 2. lokální terapie: vhodný mycí prostředek, vhodné emoliens a vhodný lokální kortikoid – u každého poučení a instruktáž 3. termín kontroly Základem léčby AD jakékoliv závažnosti je léčba zevní, lokální. Specifikou zevní léčby je zohlednění výběru léčiva, jeho galenické formy a dávky dle fáze onemocnění, lokalizace, věku. Prvořadá je u atopika péče o suchou kůži jako léčebné i preventivní opatření, tzv. bazální léčba. Vhodné promazávací prostředky - emoliencia - jsou základem, především udržovací léčby. Zlepšují kožní bariéru, hydratují, zvláčňují a řada má i protizánět-

livé přísady. Výběr vhodného emoliencia řídí lékař. I pro subakutní fáze jsou vhodné např. AD lotio acut, Atoderm Zink krém, Physiogel A.I. krém, Vitella Zink. Pro chronické fáze je k dispozici širší paleta - mastnější varianty výše uvedených, dále Lipobase (Repair, Linola, Excipial, Exomega, Lipikar baume, Cutis Help, Elobase atp.). Nevhodné jsou prostředky s potenciálními alergeny (parfemace, heřmánek, propolis); u dětí a v akutní fázi také preparáty s ureou - často irituje. Obecně platí, že čím méně složek emoliens obsahuje, tím lépe (cave iritativní a alergogenní potenciál). Optimálně se aplikují několikrát denně a v tenké vrstvě. Po mytí či koupeli se doporučuje aplikace do tří minut, dokud je kůže ještě vlhká. Další složkou bazální léčby je i specifická hygienická péče o kůži atopika - používají se koupelová a mycí olejová emoliencia jako např. Balmandol, Balneum Hermal F, Linola olbad či Oilatum. Koupel či mytí mají být krátké, cca pět minut, následuje šetrné osušení. K běžnému mytí se používají speciální syndety, např. Atoderm či Lipikar syndet anebo antiseptická Linola Dusch und Wasch. V akutní fázi je vhodnější kůži nemýt, ke zklidnění použít odpařující obklady (např. solutio Jarisch) nebo termální spreje. Emoliencia ani nic jiného kromě léků nepoužívat. Pro akutní léčbu jsou základními léky díky silným protizánětlivým účinkům lokální kortikosteroidy (KS). Jsou léky nepostradatelnými, s velmi dobrou snášenlivostí, příznivou cenou, širokou paletou galenických forem na různé fáze a lokalizace – viz tab. 3. Vzhledem k nežádoucím účinkům KS a chronicitě AD dáváme obecně přednost moderním kortikoidům IV. generace s lepším poměrem bezpečnosti k účinnosti než mají starší molekuly. Fluorované kortikoidy by neměly být vůbec používány u dětí a obecně do rizikových partií - obličej, intertriga a anogenitálně. Pro optimální vyvážení účinnosti léčby k bezpečnosti je třeba dodržovat určité zásady a pacienta o nich srozumitelně a opakovaně poučit. Bezpečnostní opatření při léčbě lokálními kortikosteroidy jsou: aplikovat jen 1x denně, výjimečně lze 2x/den po první 3 dny k rychlému zklidnění; tenkou vrstvu; po nástupu

7


odborný článek

Schéma stupňovité léčby KS= kortikosteroidy, TIM= lokální imunomodulátory, CsA= cyklosporin A, MTX= metotrexát

Strategie léčby

A. Akutní léčba - úlevová B. Dlouhotrvající léčba udržovací, stabilizační

IV. těžký ekzém, perzistující, chronický

Celková léčba KS, CsA, MTX, alitretinoin Fototerapie

III. středně těžký

II. mírný

I. suchá kůže

+ KS středně silné - silné

+ antiseptika, antipruriginosa + KS středně silné a/nebo TIM

emoliencia, prevence exsikace a iritace

efektu ustupovat s frekvencí aplikace ob den, ob 2 dny, ob 3 dny až do ukončení - ústupová léčba; anebo přejít na intervalovou léčbu 2x týdně; probrat s pacientem kortikofobii – popsat nežádoucí účinky a zdůraznit, že nastávají jen při nesprávném používání. Shrnout výhody kortikoidů, zavést pravidelné kontroly k ujištění, zda pacient strategii pochopil a provádí ji správně.

8

Zinkové pasty obsahující např. ichthamol (Ichthyo Care, Ictamo pasta) lze použít k doplnění, dohojování, při ústupu od kortikoidů a obecně při udržovací léčbě úpornějších případů. Antibiotika celkově přicházejí v úvahu u prokázaných fokusů či rozsáhlejší impetiginizace. Lokálně se antibiotika používají jen krátce, cíleně - cave vznik rezistence i kontaktní alergie. Antihistaminika nejsou u samotné AD zásadními celkovými léky. Hlavním mediátorem pruritu u AD není histamin, ale neuropeptidy, receptory proteáz, kininy a cytokiny (IL-31). Antihistaminika se nepodávají paušálně, nýbrž individuálně. Antivirotika p.o. jsou důležitá pro prevenci rozvoje eczema herpeticatum u oparu (riziko diseminace a fatálního selhání postižených orgánů), nejčastěji se používá aciklovir. Vzhledem k limitaci rozsahu článku se dalším typům terapie (2. a 3. linie) zde nelze věnovat.

Závěr Ke dlouhodobému zvládání atopické dermatitidy patří prevence, pravidelná péče o kůži a tlumení zánětu správným používáním lokálních kortikoidů či imunomodulátorů. Preferuje se léčba proaktivní – včasná léčba hned při prvních příznacích. Proaktivní znamená též dlouhodobou udržovací léčbu u těžké AD, obvykle 2x týdně, s cílem účinného a kontinuálního potlačení zánětu a stabilizace. Atopická dermatitida je sice chronická choroba a nelze odstranit její příčinu, ale je nemocí léčitelnou, kde lze dosáhnout zhojení či zmírnění projevů, a tak bránit do budoucna progresi a komplikacím. Představuje často crux medicorum, ale současně je i výzvou. Výzkum přináší mnoho poznatků z oblasti genetiky, imunologie, molekulární biologie. Pro praxi však nadále platí, že je třeba pátrat po provokačních faktorech, snažit se o prevenci a individualizovat přístup i léčbu. K tomu ovšem patří též zodpovědnost a disciplinovanost pacienta. Ze strany lékaře pak vytvoření partnerského vztahu k pacientovi - jako základní předpoklad pro pacientovu compliance a úspěch jakékoliv léčby.

•••

Doporučená literatura (další u autorky): Pro lékaře: 1. Benáková N. Ekzémy a dermatitidy. Praha, Maxdorf 2013 (3. vydání). Pro pacienty: 2. Čapková Š., Špičák V., Vosmík F. Atopický ekzém. Praha, Galén 2009.


MUDr. Jan Petrželka, MUDr. Eva Šipková Dětské oddělení, Uherskohradišťská nemocnice a.s., Uherské Hradiště Souhrn: Diferenciální diagnostika patří k nejzajímavějším kapitolám medicíny. S tzv. opravenými diagnosami se občas potkává každý z nás. O jeden takový případ bychom se v našem sdělení rádi podělili. Bartterův syndrom (BS) byl popsán v roce 1962. Jde o autosomálně recesivní onemocnění, vyskytující se u obou pohlaví, s mírnou převahou chlapců [1]. Má zcela charakteristický klinický i laboratorní obraz. Potíže se objevují v prvním nebo druhém roce života, ale publikován je i případ neonatálního BS [2]. Příčinou BS je porucha reabsorpce chloridových iontů ve vzestupném raménku Henleovy kličky [3], vedoucí ke zvýšení průtoku moče distálním tubulem a zvýšené výměně Na+ za K+. Důsledkem je ztráta K+ močí a závažná hypokalemie. Vysoký průtok moče distálním tubulem aktivuje prostaglandiny PGE₂ a PGI₂, které snižují krevní tlak a působí tak proti aktivovanému systému renin-angiotensin (hyperaldosteronismus). BS má zcela typické klinické i laboratorní příznaky: nechutenství, chuť na slaná jídla, zvracení, únavnost, parestesie, tetanii, poruchy růstu, polyurii/polydipsii, enuresu, dehydrataci. Krevní tlak je normální. V laboratorních testech zjistíme výraznou hypokalemii, hypochloremickou metabolickou alkalosu, často hyponatremii, hypomagnesemii, hyperurikemii, hyperkalciurii, proteinurii, poruchu koncentrační schopnosti, alkalické pH moče, v plasmě vysoký renin a aldosteron. Průběh bývá tím závažnější, čím je dítě mladší, s rizikem dehydratace a metabolického rozvratu.

Kasuistika

Na naše oddělení jsme přijali tříletého chlapce, který od svých 16 měsíců věku opakovaně zvracel, několikrát byl hospitalizován pro dehydrataci s nutností infusní léčby. V poslední době zvracel 1x denně bez návaznosti na jídlo, byl zvýšeně unavený, zhubnul 2,5 kg během 3 měsíců. Stolice byly formované. OA: Chlapec je ze 3. fysiologické gravidity, PH 3300 g/ 51 cm, poporodní adaptace dobrá, kojený 1 rok. Mimo výše popsané potíže nebyl nemocný. RA: nevýznamná. Při přijetí jsme měli před sebou jednoznačně nemocného, bledého a dehydratovaného chlapce. Ve vstupních vyšetřeních upoutávala výrazná metabolická alkalosa, hypokalemie, hyponatremie, alkalická moč a o něco později vysoký plasmatický renin. Z nefrologického pohledu jsme začali zvažovat BS. Do této úvahy pak postupně přicházely i jiné informace: Specifická váha moče ukazovala

kazuistika

Bartterův syndrom z pohledu nefrologa a gastroenterologa

Obrázek: CT břicha

na normální koncentrační schopnost ledvin. Se zpožděním se nám daří posbírat 24hodinovou moč, kde nenacházíme očekávané vysoké odpady draslíku. Ukázalo se, že dítě netoleruje tekutiny, zatímco tuhá sousta nezvrací a že jde o masivní vyzvracení cca ¾ litru hořké, nažloutlé tekutiny. Zvracení tedy nebylo jen jakýmsi kompenzujícím faktorem. Podezření na BS pak s časovým odstupem několika dnů zcela vylučuje normální hladina aldosteronu v krvi. Mezitím vzdorujeme narůstající netrpělivosti matky, dožadující se, z jejího hlediska jistě zcela oprávněně, klinického závěru. V dalším postupu volíme mezi prostým RTG snímkem břicha, sledovanou pasáží zažívacím traktem a CT vyšetřením. Volíme CT. Během úvodu do anestesie před CT vyšetřením došlo ke komplikaci – aspiraci. CT břicha s kontrastní látkou ukázalo uzávěr v oblasti duodena a po domluvě je dítě přeloženo na pracoviště dětské chirurgie, kde je operováno pro volvulus jako důsledek malrotace. Laboratorní výsledky: Moč a sed: pH 7…9; B 1, leu 7/ul, ery 2/ul, sp.v. 1030;

9


kazuistika

aktuality...

Černého kašle v ČR přibývá, odborníci radí očkování Černého kašle v Česku přibývá - loni bylo 738 případů, víc než dvojnásobek roku 2011. Letošní data naznačují, že nemocných bude ještě víc, řekla ČTK epidemioložka Kateřina Fabiánová. Ohroženy nákazou i komplikacemi jsou nejvíc děti do šesti měsíců, protože ještě nejsou plně očkovány. Od roku 2005 zemřely v ČR čtyři děti do čtyř měsíců věku. Nakazily se od dospělých, kteří o ně pečovali. „Nejlepší prevencí je očkovat dospělé, kteří se o dítě starají v celodenní péči - rodiče, babičky, dědečky a také zdravotníky v porodnicích,“ řekla Fabiánová. Loni počátkem roku začala očkovat zdravotníky proti černému kašli pražská porodnice v Podolí, vakcínu jim zaplatila. Očkovat se nechalo 95 procent zaměstnanců. Poté začala porodnice vybízet k očkování rodičky a jejich rodiny, letos v tom pokračuje, řekl ČTK ředitel Jaroslav Feyereisl. O projekt takzvané ochranné strategie mají podle tamní lékařky Marcely Černé zájem i další porodnice. „Očkování ve všech porodnicích bychom určitě doporučili, Podolí předalo své zkušenosti dál, problém byl, kdo zaplatí vakcínu,“ řekla Fabiánová. Vakcínu dětem hradí zdravotní pojišťovny, dospělí si ji platí sami, stojí 850 korun. Od loňského října ji hradí matkám, otcům, prarodičům a chůvám Oborová zdravotní pojišťovna. „Vyšli jsme z toho, že chceme pro naše děti to nejlepší. Když se nakazí malí kojenci černým kašlem, tak od lidí, kteří o ně pečují - což jsou zdravotníci a hlavně rodina. Jsme první porodnice v Čechách, která toto očkování začala nabízet, připadá nám to smysluplné,“ dodala Černá. Epidemioložka potvrdila, že pokud se nechají očkovat lékaři a sestry, má to dopad i na rozhodování rodičů. „Vědí, že porodnice je dobrá, něco pro ně a jejich potomky dělá, a že očkování asi smysl má, když se dali očkovat zdravotníci. Rodiče se pak dají očkovat také,“ řekla. Černý kašel nazývaný také dávivý je vysoce infekční onemocnění, způsobuje ho bakterie a šíří se kontaktem. U miminek se projevuje záchvaty zajíkavého kašle se zvracením, poruchami dechu s promodráváním kůže a dehydratací, u dospělých záchvaty kokrhavého kašle, nebo jen zhoršením chronického kašle. Nemoc je nebezpečná zejména pro miminka, která ještě nemají rozvinutý kašlací reflex. Imunita po očkování vydrží podle výrobce vakcíny tři až pět let. Děti dostanou první dávku ve třetím měsíci života, pak ve čtvrtém a pátém měsíci a čtvrtou dávku do 18. měsíce věku. Přeočkování je v pěti a deseti letech, další je doporučeno po dovršení 18 let a u seniorů nad 65 let. U černého kašle je celosvětově zaznamenáván nárůst od devadesátých let. Příčin je podle epidemioložky víc nyní užívaná vakcína je bezpečnější, ale imunita po ní je kratší. Zřejmě také nastala genetická změna v bakteriálním kmeni, který se může lišit od toho, který je ve vakcíně. Očkovaní lidé mohou onemocnět, vakcína však zabrání komplikacím. ••• Zdroj: ČTK

10

Na 132…128 mmol/l; K:2,9...2,8 mmol/l; urea 7,4 mmol/l kreatinin 53 mmol/l; albumin; 9,8 g/l Osmolalita séra: 278 mmol/kg Astrup: pH 7,549; pCO₂ 5,16; pO₂ 11,45; AB 33; BE 10,7; sat. O₂ 0,957 Na/24 hod: 13 mmol, tj. cca 0,75 g NaCl K/24 hod: 4,8 mmol () B/24 hod: 0,03g Ca/kreatinin za 24 hod: 0,12 mmol/mmol MM: 500ml Sonografie břicha: ledviny podélně 68 mm, parenchym hyperechogenní, s výraznou akcentací hypoechogenních pyramid, levá pánvička 14 mm, játra, slezina, pankreas, tračník a tenké kličky bez patologického nálezu, bez přítomné volné tekutiny. CT břicha: žaludek prostorný, antrum zkolabované, duodenální klička rozšířena na 27 mm - nejspíše D1 a D2. Ostatní tenké kličky včetně tračníku bez dilatace, parenchymové orgány s normálním CT obrazem. Malrotace střevní – během intrauterinního vývoje se střevo otáčí proti směru hodinových ručiček, osou rotace je arteria mesenterica superior. Malrotace střeva znamená poruchu tohoto pohybu anebo upevnění střeva na zadní stěnu břišní. Volné nefixované střevo predisponuje k zauzlení – volvulu a k obstrukci. Nejčastějším místem volvulu je oblast dvanácterníku. Malrotace střevní může být někdy spojena s asplenií a vrozenými vývojovými vadami srdce [3]. Příznaky se projevují nejčastěji po narození nebo do 1 roku věku dítěte a představují akutní nebo chronickou obstrukci střevní. U novorozenců do 1 týdne věku se objevuje biliozní zvracení a klinické známky akutní obstrukce. U starších dětí jsou břišní koliky, opakované epizody zvracení, při delším trvání mohou být projevy malabsorpce s exsudativními průjmy, bakteriální přerůstání. V 25-50 % případů může však být malrotace i asymptomatická. Diagnosa je stanovena na základě zobrazovacích metod – RTG prostý snímek břicha, CT. Léčba je chirurgická [4]. Jedním z příznaků, jak popsáno výše, je i zvracení. Při dlouhodobějším zvracení dochází ke změnám v metabolismu, v popředí je hypochloremická alkalosa, hypokalémie, hyponatrémie a dehydratace. Podobný případě jsme měli před několika lety, kdy příčinou byl anulární pankreas.

Závěr

1. Kasuistika znovu potvrzuje důležitost anamnesy, jako zcela zásadního faktoru pro stanovení diagnosy. 2. Laboratorní vyšetření jsou samozřejmě v dnešní medicíně velmi důležitá, ale jak vidíme na prezentované kasuistice, mohou být i zavádějící. Ke stanovení správné diagnosy je proto nutná i široká diferenciální diagnostika. Na vrozené vývojové vady střeva musíme myslet i v pozdějším věku dítěte.

•••

Literatura: 1. M. Šašinka, J. Buchanec, F. Démant: Nefrológia dětí a mladistvých, Osveta 1985, s.639 2. Sborník, 33. pracovní dny dětské nefrologie, Uherskohradišťská nemocnice a.s., 2012, s. 16 3. M. Šašinka, T. Šagát: Pediatria, Satus, 1998, s. 836 4. Text book of Pediatrics, Nelson, 17. vydání

Centrálně působící antihypertenziva doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. Institut klinické a experimentální medicíny, Kardiocentrum, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha Souhrn: V kombinační léčbě arteriální hypertenze využíváme již po několik desetiletí tzv. centrální působící antihypertenziva. Efekt těchto preparátů je dán u látek 1. generace aktivací centrálně uložených alfa-2-adrenergeních receptorů (alfamethyldopa, urapidil, clonidin, quanfacin), u antihypertenziv 2. generace (moxonidin, rilmenidin) aktivací imidazolinových receptorů v prodloužené míše. Tyto preparáty se využívají hlavně v kombinační léčbě středně těžké a těžké hypertenze, zejména u pacientů s diabetes mellitus, metabolickým syndromem nebo poruchou metabolizmu tuků.

odborný článek


Klíčová slova: arteriální hypertenze, centrálně působící antihypertenziva Úvod

Arteriální hypertenze patří k ovlivnitelným rizikovým faktorům kardiovaskulárních chorob (KVO). Ve světě umírá každoročně na choroby spojení s hypertenzí sedm milionů osob (1). Arteriální hypertenze patří k nejdůležitějším preventabilním faktorům KVO. Pro léčbu arteriální hypertenze byly hledány preparáty, které mají dobrý antihypertenzní efekt a nezhoršují metabolický profil pacienta, protože příkladně nadměrný hmotnostní přírůstek může zvyšovat riziko arteriální hypertenze o 65 až 75 % (2). Tento požadavek splňují v současné době nejlépe preparáty s centrálním nebo centrálně-periferním účinkem. Jejich vývoj pokračuje již několik desetiletí. Preparáty, používané v 50.-70. letech 20. století (alkaloid reserpin) byly pro množství závažných nežádoucích účinků postupně nahražovány novými látkami, které mají lepší léčebný efekt a méně nežádoucích účinků. Centrálně působící antihypertenziva dělíme podle působení na: 1. generaci (alfamethyldopa, clonidin, urapidil, quanfacin) 2. generaci (moxonidin, rilmenidin)

Působení

Antihypertenzní efekt centrálně působících antihypertenziv je dán aktivací centrálně uložených alfa-2-adrenergních receptorů (1. generace) a/nebo aktivací imidazolinových receptorů v prodloužené míše (2. generace). Látky této skupiny jsou metabolicky neutrální, takže je můžeme využívat v léčbě arteriální hypertenze nemocných s metabolickými poruchami a jsou velmi účinné u hypertoniků s diabetes mellitus (3). Tyto preparáty je možné užít do kombinační léčby s diuretiky, blokátory kalciových kanálů, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI). Kombinace s blokátory beta receptorů je méně vhodná (4).

Historie

Jedním z prvních antihypertenziv s centrálním působením byl rauwolfiový alkaloid, jehož efekt byl dán deplecí katecholaminů a serotoninu v centrálním nervovém systému, periferně vznikala deplece katecholaminů zabráněním doplňování noradrenalinu do zásobních granul (5). Závažnou komplikací byl možný vznik závažné deprese a těžké psychózy, proto byl v 70.-80. letech 20. století nahrazen modernějšími a bezpečnějšími preparáty.

1. generace centrálně působících antihypertenziv

Nejužívanějším preparátem této skupiny v ambulantní praxi je alfa-methyldopa, méně urapidil. Quanfacin a clonidin jsou užívány výrazně méně. Alfa-methyldopa Alfa-methyldopa je dlouhodobě používaným preparátem. V organizmu se mění na alfa methyl noradrenalin. Efekt tohoto preparátu je dán dvěma mechanizmy působení 1) alfa-methyl-noradrenalin působí jako neurotransmiter v sympatických nerovových zakončeních 2)obsazuje centrální alfa adrenergní receptory v mozku. V současné době je alfa-methyldopa hlavním lékem ambulantní léčby nekomplikované hypertenze v graviditě. V ostatních případech je využívána do kombinační léčby, pro monoterapii není doporučována. Z vedlejších účinků může být sedativní účinek, deprese, kongesce nosní sliznice, poruchy potence, závažnými komplikacemi potom jsou hemolytické komplikace, trombocytopenie, pozitivita Coombsova testu, hypertermie, zhoršení jaterních funkcí. Obvyklé dávkování: 2x denně 125-250 mg p.o., denní dávka nemá přesáhnout 2 g. Kontraindikací podání je feochromocytom a jaterní choroby.

11


odborný článek

Tabulka: Nejčastěji ambulantně používaná centrálně působící antihypertenziva Dávkování

Indikace hypertenze

Alfa-methyldopa (Dopegyt)

2 - 4 x 500 mg p.o.

gravidita, diabetes mellitus

Clonidin (Catapres)

2x denně 0,25 mg p.o. 0,1 mg s.c., i.m. (ve 20 ml FR i.v.) Denní dávka nemá překročit 2 mg

renální hypertenze, diabetes mellitus, dyslipidemie

Urapidil (Ebrantil)

1-2 x denně 60-90 mg p.o. 25 mg i.v.

hypertenzní krize, diabetes mellitus, kontraindikace diuretik

Quanfacin (Estulic,Tenex, Depresan)

1 x 1 – 2 mg p.o.

diabetes mellitus

Moxonidin (Cynt, Moxostad, Moxogamma)

1 x 0,2 - 0,6 mg p.o.

diabetes mellitus, dyslipidemie, bronchiální asthma

Rilmenidin (Tenaxum, Rilmenidin)

1 x 1-2 mg p.o.

diabetes mellitus, dyslipidemie, asthma bronchiale

Vzhledem k možné posturální hypotenzi je třeba měřit krevní tlak při kontrole i vestoje. Clonidin Clonidin je imidazolinový derivát a byl původně vyvíjen pro dekongesci nosní sliznice. Stimuluje centrální adrenergní receptory a v menší míře také imidazolinové receptory. Po perorálním podání dosahuje maxima účinku asi za 2 hodiny a efekt přetrvává nejméně 8 hodin (6). Na počátku léčby je třeba pacienta poučit o možné posturální hypotenzi, která však s delší léčbou postupně mizí. K dalším nežádoucím účinkům patří únava, sucho v ústech, bolesti hlavy, poruchy potence, zácpa, parestezie končetin, někdy deprese či vznik anxiety. Při náhlém přerušené léčby může dojít až ke vzniku hypertenzní krize, proto vždy pouze postupné změny v léčbě. Clonidin zvyšuje účinek inhibitorů angiotenzinkonvertujícího enzymu, blokátorů kalciových kanálů a látek s vazodilatačním účinkem.

12

Urapidil Mechanizmus působení urapidilu je dán blokací centrálních serotoninových receptorů a periferní alfa-1- adrenergních receptorů, takže jeho efekt je centrálně periferní. Vedlejšími účinky může být bolest hlavy, únava, nauzea, Podává se běžně perorálně v dávce 1-2x denně 60-90 mg nebo v urgentních situacích 25 mg i.v., eventuálně infuzně, do celkové dávky 100 mg. Při i.v. způsobu podávání jsou nutné kontroly krevního tlaku, lépe jeho monitorování.

Quanfacin Jedná se o agonistu alfa -2-adrenergních receptorů s dlouhým biologickým poločasem (až 21 hodin při p.o. podání). Vedle poklesu sympatické aktivity, snižuje také reninovou aktivitu. Působí podobně jako alfa-methyldopa a clonidin. Jeho využití je hlavně hypertenze u diabetes mellitus a do kombinační léčby s diuretiky nebo s vazodilatancii. U quanfacinu nebyl zatím prokázán vliv na periferní sympatický neuron. Další výhodou je, že nevyvolává při náhlém přerušení léčby rebound fenomén. K nežádoucím účinkům patří sucho v ústech, únava, někdy nechutenství, zácpa, průjem.

2. generace centrálně působících antihypertenziv

Preparáty této skupiny patří v současné době k výrazně používanějším antihypertenzivům s centrálním působením, které nejenže snižují sympatickou aktivitu, ale po jejich podání dochází také k poklesu periferní rezistence, výdeje reninu a vazopresinu (1). Agonisté imidazolinových receptorů (moxonidin, rilmenidin) mají méně nežádoucích účinků než preparáty 1. generace a při nutnosti jejich rychlého vysazení nepůsobí rebound fenomén (zvýšení krevního tlaku po rychlém vysazení preparátu). (7) Preparáty jsou metabolicky neutrální, zlepšují inzulinovou rezistenci, lipidové spektrum, jsou váhově neutrální, mají antialbuminurický efekt. Jejich použití je vhodné v monoterapii i v kombinační léčbě. Pro hypertoniky s diabetes mellitus je vhodná jejich kombinace s ACEI i sartany, hlavně pro zvýšení antialbuminurického efektu. (8) K nežádoucím účinkům patří sucho v ústech, porucha spánku, bolest hlavy. Obtíže často vymizí s delším podáváním. Moxonidin je vysoce selektivní agonista centrálních imidazolinových receptorů I1 s velmi nízkou aktivitou pro centrální alfa-2 -receptory. Tímto působením se vysvětluje dobrá tolerance a nižší výskyt nežádoucích účinků (9). Vedle sympatické aktivity snižuje také reninovou aktivitu (vysvětluje se působením na imidazolinové receptory ledviny). Podávání je možné 1-2x denně, celková denní dávka je 0,6 mg. Moxonidin se vylučuje ledvinami jako nezměněná látka až v 75% (6).

potahované tablety

dávkování 1x denně1 vhodný do kombinační léčby s ostatními antihypertenzívy2 účinnost a bezpečnost v dávce 0,4 mg3 Název přípravku: Cynt® 0,2, Cynt® 0,3, Cynt® 0,4. Složení: Moxonidinum 0,2/0,3/0,4 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Léčba hypertenze. Dávkování: Obvyklá úvodní dávka je 0,2 mg moxonidinu denně. Maximální denní dávka, podávaná ve dvou dílčích dávkách, je 0,6 mg. Jednotlivá maximální dávka je 0,4 mg. U pacientů se středně těžkým nebo těžkým poškozením funkce ledvin je úvodní dávka 0,2 mg moxonidinu denně. Pokud je třeba zvýšit dávku a léčba je dobře snášena, lze dávku zvýšit na 0,4 mg denně. U hemodialyzovaných pacientů je úvodní dávka 0,2 mg denně. Pokud je třeba zvýšit dávku a léčba je dobře snášena, lze dávku zvýšit na 0,4 mg denně. Přípravek je určen k léčbě dospělých pacientů. Podání moxonidinu u dětí a mladistvých do 18 let není pro nedostatek údajů o bezpečnosti a účinnosti doporučeno. Kontraindikace: Přecitlivělost na moxonidin nebo na jakoukoli pomocnou látku, sick-sinus syndrom, bradykardie (srdeční rytmus v klidu pod 50 úderů za minutu), AV-blok 2. a 3. stupně, srdeční insuficience. Zvláštní upozornění: Je-li moxonidin užíván u pacientů s AV blokem 1. stupně, má být věnována zvláštní péče tomu, aby nenastala bradykardie. Je-li moxonidin užíván u pacientů se závažným onemocněním koronárních arterií nebo nestabilní anginou pectoris, má být pacientům věnována zvláštní péče, protože s touto skupinou pacientů jsou jen omezené zkušenosti. Při podávání moxonidinu pacientům se zhoršením renálních funkcí je třeba opatrnosti, protože moxonidin se vylučuje především ledvinami. U těchto pacientů se doporučuje opatrné titrování dávky, a to zvláště na počátku léčby. Dávkování má začít 0,2 mg denně a pokud je to klinicky indikováno a léčba je dobře snášena, může být zvýšeno maximálně na 0,4 mg denně. Je-li moxonidin užíván současně s beta-blokátory a léčba oběma léky má být ukončena, vysazuje se beta-blokátor jako první a pak po několika dnech moxonidin. Nedoporučuje se náhlé přerušení léčby, ale postupné snižování dávek přípravku. Interakce: Současné podávání s jinými antihypertenzivy má za následek zvýšení hypotenzního účinku. Tricyklická antidepresiva mohou snižovat účinnost centrálně působících antihypertenziv. Moxonidin může potencovat účinek tricyklických antidepresiv. Moxonidin středně silně negativně ovlivňuje zhoršené charakteristiky kognitivních funkcí u pacientů užívajících lorazepam. Moxonidin může zvyšovat sedativní účinek benzodiazepinů při současném podávání těchto léků. Nežádoucí účinky: Nejčastěji hlášené nežádoucí účinky byly sucho v ústech, poruchy rovnováhy, astenie a spavost. V dalším průběhu léčby (po prvních týdnech) tyto příznaky většinou ustupovaly. Těhotenství a kojení: Adekvátní údaje o podávání moxonidinu těhotným ženám nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly embryo-toxikologické účinky. Potenciální riziko pro člověka není známé. Moxonidin by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné. Moxonidin se vylučuje do mateřského mléka. Při užívání moxonidinu by ženy neměly kojit nebo by léčba tímto přípravkem měla být přerušena. Velikost balení: 30 a 98 tablet. Podmínky uchovávání: Cynt 0,2 při teplotě do 25 °C, Cynt 0,3 a 0,4 do 30 °C. Držitel rozhodnutí o registraci: Abbott Laboratories GmbH, 30173 Hannover, Německo. Registrační číslo: Cynt 0,2: 58/385/96-A/C, Cynt 0,3: 58/385/96-B/C, Cynt 0,4: 58/385/96-C/C. Datum revize textu: 28. 11. 2012. Způsob výdeje: Lék je vázán na lékařský předpis. Způsob hrazení: Přípravek je částečně hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Tento text nenahrazuje úplnou odbornou informaci o léku. Úplný souhrn údajů o přípravku je dostupný na vyžádání. Tato verze SPC je platná ke dni vydání materiálu (březen 2013). Literatura: 1. SPC Cynt 0,4, revize textu: 28. 11. 2012. 2. Schachter M. et al., Antihypertensive effi cacy of moxonidine in primary care: a „real – life“ study. Int. J. Clin. Pract., 2003, Jul-August, 57 (6): 479-82. 3. Abellan J. et al., Effi cacy of moxonidine in the treatment of hypertension in obese, nocontrolled hypertensive patients, Kidney International, Vol. 67, Supplement 93 (2005), pp. S20-24.

CYN/01/13/02/00

Základní informace o přípravku:


odborný článek

Chemické složení - rozdíl mezi zástupcem 1. a 2. generace centrálně působících antihypertenziv

Eliminační poločas je 2-3 hodiny. Moxonidin nepodáváme u nemocných se srdečním selháním, blokádou vyššího stupně, u akutních forem ischemické choroby srdeční, či významné poruchy funkce ledvin nebo jater.

Jejich praktická metabolická neutralita umožňuje zlepšení možností léčby pro nemocné s diabetes mellitus, poruchami metabolizmu tuků a i s metabolickým syndromem.

•••

Rilmenidin Literatura má podobné působení jako 1. Jan Bultas: Léčba hypertenze moxonidin, jeho afinita ě ve specifických situacích ln rá nt ce a lit neutra k imidazolinovým receptoa v přítomnosti komorbidit Med. Praktická metabolická je iv umožňu nz te er praxi 2011; 8(12): 500–508. yp rům je nižší. Jeho podávátih an h cíc bí půso 2. da Silva AA, do Carmo J, Dubiniby léč ní nevede k retenci vody ani stí no ož m í zlepšen on J, Hall JE. The role of the sympas, nezhoršuje tepovou frekthetic nervous system in obesity-reocné s diabetes mellitu m ne o pr venci při zátěži. Účinkem ků lated hypertension.Curr Hypertens tu u izm ol ab et poruchami m na imidazolinové receptoRep. 2009 Jun; 11(3): 206–211 . em m ro 3. UK Prospective Diabetes Study ry snižuje tonus renálního a i s metabolick ým synd Group. Tight blood pressure consympatiku (6). trol and risk of macrovascular and Podává se obvykle 1x denmicrovascular, Br. Med. J, 1998,317, ně, denní dávka může být 703-713. 2 mg. 4. Josef Marek a kol: Farmakoterapie vnitřních nemocí, Grada Publishing, 4.vydání, 2010, s.777 ISBN 978-80-247-2639-7. U rilmenidinu a moxonidinu byl prokázán výrazně pozitiv5. Horký K: Farmakoterapie arteriální hypertenze in Marek J: Účelná farní efekt na inzulinovou senzitivitu (10). Ve studii CAMUS makoterapie vnitřních nemocí, SPN Praha, 1985, 1. vydání, s.77-110 ISBN (11) byl po podávání moxonidinu popsán u obézních ne17-035-85. mocných i statisticky signifikantní hmotnostní úbytek. 6. Widimský J st. Hypertenze, Triton, 2002 s. 206-212, ISBN 80-7254-249-4. Největší efekt (tedy největší pokles hmotnosti i krevního 7. J. Filipovský, J. Widimský jr., J. Ceral, R. Cífková, K. Horký, A. Linhart, V. Monhart, H. Rosolová, J. Seidlerová, M. Souček, J. Špinar, J. Vítovec, J. Witlaku) měli pacienti s nejvyšším stupněm obezity.

Závěr

14

Centrálně působící antihypertenziva patří ke druhé řadě doporučovaných amtihypertenziv. Nicméně jejich postavení v léčebné paletě arteriální hypertenze je nezastupitelné, nejen v kombinační léčbě, kde nám pomáhají dodržovat nový trend malých dávek léčiv proto, abychom bylo možné eliminovat nepříznivé efekty léčby (nežádoucí, vedlejší účinky) a zároveň potencovat požadovaný efekt daného léku.

dimský: Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi Hypertenze a kardiovaskulární prevence, Praha, Target, 2012,3,1-16, ISSN 1805-4129. 8. Josef Macháček Aktuální názory na terapii hypertenze u pacientů s diabetes mellitus Interní Med. 2012; 14(5): 195-198. 9. Vítovec J., Špinar J: Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění, Grada, 2000, s. 77-86, ISBN 80-7169-552-1. 10. Zuzana Stránská Možnosti farmakoterapie hypertenze u pacientů s metabolickým syndromem Interní Med. 2012; 14(6 a 7): 253-256. 11. Sharma AM, Wagner T, Marsalek P. Moxonidine in the treatment of overweight and obese patients with the metabolic syndrome: a postmarketing surveillance study. J Hum Hypertens. 2004 Sep; 18(9): 669–675.


prof. MUDr. Jiří Horáček, CSc. Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Katedra interních oborů IV. interní klinika, Fakultní nemocnice v Hradci Králové Souhrn: Hypotyreóza je častá porucha mnohdy s nenápadným klinickým obrazem. Je častější u žen a přibývá jí s věkem. Nejčastější příčinou je CAT. Diagnostika spočívá ve vyšetření TSH a FT4 (popř. i FT3) a antityroidálních protilátek (přednostně TPO-Ab), užitečné je i zobrazení ultrazvukem. Léčba je celoživotní, ale poměrně snadná a levná, a léčená hypotyreóza má výbornou prognózu. V mnoha případech může péči o pacienty zajistit lékař první linie. Podrobné informace může čtenář nalézt v loni publikovaných amerických doporučeních [Garber et al. 2012].

odborný článek

Hypotyreóza v první linii

Klíčová slova: hypotyreóza, štítná žláza, tyroxin, trijodotyronin Definice, příčiny, epidemiologie

Hypotyreóza je stav vyvolaný nedostatkem hormonů štítné žlázy – tyroxinu (T4) a trijodotyroninu (T3). Může být vyvolán nedostatečnou stimulací štítné žlázy tyrotropinem (TSH) z předního laloku hypofýzy, např. při poškození hypofýzy nádorem, zánětem, infiltrací nebo nekrózou; pak se jedná o sekundární hypotyreózu. Ta je však velmi vzácná a představuje méně než 5% případů hypotyreózy. V naprosté většině případů jde o hypotyreózu primární, kdy příčina spočívá v poškození štítné žlázy. V zemích s relativním dostatkem jódu, což je díky obohacování kuchyňské soli jódem i případ České republiky [Zamrazil et al. 2010], je daleko nejčastější příčinou hypotyreózy chronická autoimunitní tyroiditida (CAT, jako synonymum se používá Hashimotova tyroiditida). Jde o pomalu se rozvíjející a dlouho asymptomatický proces destrukce folikulárních buněk žlázy buňkami zprostředkovanou autoimunitou, který vede postupně k náhradě funkčního parenchymu žlázy vazivem. To zprvu způsobí omezení funkční rezervy žlázy (takže nedokáže zvýšit svou činnost při zvýšené potřebě hormonů, například v těhotenství), poté se nějaký čas udržují ještě normální sérové koncentrace T3 a T4 za cenu chronicky zvýšené stimulace žlázy zpětnovazebně zvýšenou sekrecí TSH (tomu říkáme subklinická nebo přesněji mírná hypotyreóza) a nakonec začnou klesat i sérové koncentrace T4 (dříve) a T3 (mohou se ještě nějaký čas držet zvýšenou přeměnou T4 na T3 dejodázou D2). Od počátku onemocnění do poklesu sérových koncentrací T4 a T3 tak může proběhnout i několik let. Poškození žlázy může být způsobené i jinak, např. po operaci nebo léčbě radioaktivním jódem pro tyreotoxikózu nebo karcinom štítné žlázy (to zpravidla nečiní diagnostické problémy) nebo může jít o poškození některými léky (amiodaron, lithium aj.), zevním ozářením krku (lymfomy), nedostatkem či nadbytkem jódu apod. Jsou to však všechno vzácné situace a daleko nejčastěji musíme myslet na CAT. Hypotyreóza je nejčastější klasická endokrinopatie. V podmínkách České republiky nemáme přesný statis-

tický přehled, ale v pečlivě provedené populační studii NHANES III v USA byla zjištěna 4,3% prevalence subklinické hypotyreózy (TSH > 4,5 mIU/l s normálním T4) a 0,3% prevalence zjevné (klinické) hypotyreózy (vyšší TSH s nízkým T4) [Hollowell et al. 2002]. Ještě vyšší čísla pocházejí z britské Wickhamské studie (dlouhodobě sledovaná místní kohorta), kde navíc pro diagnózu bylo zvoleno přísnější kritérium (TSH > 10 mIU/l); vyšší TSH mělo 9,3% žen a 1,2% mužů [Vanderpump et al. 1995]. Protože ve Velké Británii je zásobení jódem horší než v USA nebo v naší zemi, takže část tamních případů hypotyreózy může být v souvislosti s jódovým deficitem, bude situace v České republice zřejmě bližší poměrům v USA. I tak lze ale střízlivě odhadovat prevalenci hypotyreózy kolem 5%. Také u nás je hypotyreóza zřetelně (asi 7-8x) častější u žen než u mužů. Zdá se proto logické, že kromě endokrinologů se na diagnostice a zejména na dispensarizaci pacientů budou podílet lékaři první linie – praktičtí lékaři a gynekologové.

Klinický obraz

Rozvinutá hypotyreóza je systémové onemocnění, protože tyroidální receptory (pro T3) jsou přítomny prakticky v celém těle. Má nicméně řadu typických rysů v postižení jednotlivých orgánů. Nedostatek T4 a T3 v mozku způsobuje pokles psychické aktivity, apatii, někdy může imponovat jako deprese nebo demence. Na srdci se projevuje bradykardií a snížením kontraktility, což společně snižuje minutový srdeční výdej, bývá též perikardiální výpotek. Významné jsou metabolické účinky, které snižují klidový energetický výdej, a tím i tvorbu tepla, což vede k zimomřivosti. V lipidovém spektru dochází k vzestupu celkového a LDL-cholesterolu. Rozvinutá hypotyreóza se někdy označuje termínem myxedém, což souvisí s typickým postižením kůže. Dochází k hromadění glykoproteinů (hlavně hyaluronové kyseliny) v podkoží i v dalších tkáních; ty na sebe vážou vodu, což spolu způsobuje tuhý (non-pitting) edém např. víček, hřbetů rukou a předloktí, ale také třeba zvětšení jazyka či ztluštění

15

odborný článek


16

sliznice laryngu (se zhruběním hlasu). Kůže kromě proDiagnostika sáknutí bývá bledá a suchá (zčásti pro periferní vasokonPokud se na tuto chorobu pomyslí nebo se po ní aktivně strikci při oběhové poruše), někdy má nažloutlý nádech pátrá, pak diagnostika není složitá ani drahá. Nejcitlivější (pro nahromadění beta karotenu), rány se hůře hojí. Poznámkou periferní hypotyreózy je vzestup TSH nad refestižena bývají i kožní adnexa, takže vlasy, obočí, tělesné renční mez (podle metody 4-5 mIU/l). U mírné (subklinicochlupení i nehty rostou pomaleji a jsou křehké. V gastké) hypotyreózy bývá vzestup TSH nevelký a sérové konrointestinálním systému je dominantním příznakem pocentrace T4 a T3 (přednostně se vyšetřují volné frakce, malení peristaltiky vedoucí k zácpě. Tělesná hmotnost tedy fT4 a fT3) ještě v normálním rozmezí. Závažná (klimůže mírně narůstat, zčásti vlivem sníženého energenická) hypotyreóza je charakterizovaná zvýšeným TSH tického výdeje a zčásti retencí tekutin hydrofilními gly(zpravidla nad 10 mIU/l) spolu se sníženými fT4 a fT3. koproteiny, avšak vzestup zřídka přesáhne 10%, protoK diagnóze patří také poznání příčiny hypotyreózy. Něže současně klesá chuť k jídlu. K omezení dochází také kdy je jasná z anamnézy, zejména po totální tyroidektou ledvinových funkcí a týká se jak glomerulární filtrace, mii nebo po léčbě radiojódem pro tyreotoxikózu nebo tak i tubulárních funkcí. Obsah celkové tělesné vody je karcinom štítné žlázy. Ve většině ostatních případů půzvýšen, ale objem cirkulující plasmy je nižší, někdy pojde v našich podmínkách o CAT. Tu potvrdíme pozitivzorujeme hyponatrémii. U žen v reprodukčním věku ním nálezem autoprotilátek proti strukturám štítné žlábývá nepravidelná a obvykle akcentovaná menstruace zy, nejčastěji proti tyreoperixodáze (TPO-Ab), popř. také (z deficitu progesteronu), u obou pohlaví pak snížené lityreoglobulinu (TG-Ab). Protilátky nemusí být pozitivbido, u mužů též erektilní dysfunkce. Fertilita žen je sníní z každého odběru, pak bývá užitečné jejich vyšetřežená a případné těhotenství ohrožené četnými kompliní zopakovat příště; naopak při pozitivním nálezu je diakacemi pro matku i plod gnóza jasná a opakování testu (viz níže). Častá je mírpři dalších vyšetřeních nemá ná normocytová norsmysl. Ke kompletní diagnosmochromní anémie, tice patří rovněž ultrazvukové aměle žijící starší ale mohou být i jiné typy vyšetření štítné žlázy (lineární Typick ým scénářem je os onemocnění to to je n že anémie (mikrocytová sondou, 7-10 MHz, s možnosU ě. im v z žena , stá rů na ce en hypochromní při zvýšetí dopplerovského zobrazení al ev pr em častější, s věk u zb va u ných ztrátách menstruaprůtoku krve), nejlépe na prano ět zp á m osamělá žena často ne covišti s větší zkušeností s ním. cí a/nebo špatném vstřech ní ál id ba tyro od okolí a v zimě je potře To umožní změřit velikost labávání železa při achlortepla). hormonů větší (tvorba hydrii, makrocytová při loků a posoudit strukturu žlásoučasné perniciózní zy. Při CAT mívá žláza hrubou nehomogenní strukturu, v růzanémii nebo při deficitu né míře hypoechogenní a hyfolátů). Klinicky plně rozvinutou hypotyreózu však dnes vídáme pervaskularizovanou, při náhradě parenchymu vazivem poměrně zřídka. Nejčastější příčina hypotyreózy (CAT, se objevují echogenní proužky mezi hypoechogenními viz výše) totiž probíhá velmi pomalu (roky) a příznaky se okrsky; žláza může být mírně zvětšená, ale často bývá normální velikosti nebo drobná a v pozdní fázi až atroobjevují postupně a s pomalu narůstající intenzitou. Obvykle někdy v tomto průběhu si buď pacient nebo jeho fická (tam pak přibývá echogenních vazivových struktur příbuzní nebo jeho praktický lékař některých příznaků a ubývá vaskularizace). povšimne a nakonec dospěje k diagnóze. Mnohé příznaLéčba a její úskalí ky jsou však nespecifické, pacient má i samotnou choroLéčba hypotyreózy spočívá v náhradě (substituci) chyběbou sníženou mentální aktivitu, takže mnohdy pomoc jících hormonů, je poměrně jednoduchá a významně neani nehledá, někteří příbuzní, ba i lékaři, mohou být zatěžuje pacienty ani lékaře. Používáme syntetický levoméně všímaví. Pokud se to vše sejde, hrozí vývoj do těžtyroxin (totožný s přirozeným T4) perorálně v jedné denké hypotyreózy, označované jako myxedémové kóma, ní dávce. Z podané dávky se zpravidla asi 70% vstřebá které má i při adekvátní léčbě vysokou (asi 50%) smrtdo systémové cirkulace (biologická dostupnost). Činnosnost. Typickým scénářem je osaměle žijící starší žena tí dejodáz D1 a D2 se z T4 v těle vytvoří aktivní T3, ktev zimě. U žen je toto onemocnění častější, s věkem prerý proto (až na výjimky) není nutné k T4 přidávat. Biovalence narůstá, osamělá žena často nemá zpětnou vazlogický poločas T4 je asi 7 dní, proto jeho koncentrace bu od okolí a v zimě je potřeba tyroidálních hormonů při léčbě významně nekolísají. Při úplném chybění žlávětší (tvorba tepla). Takovou ženu pak může náhodně zy (např. po totální tyroidektomii) je obvyklá denní dávnalézt příbuzný, soused či praktický lékař při návštěvka 1,6 ug/kg ideální tělesné hmotnosti. Dávkování upraní službě silně podchlazenou (i 27°C), oteklou, s poruvujeme podle TSH po dosažení ustáleného stavu, tj. asi šeným vědomím nebo v bezvědomí, s výraznou bradyza měsíc; cílové hodnoty TSH mají být v normálním rozkardií a hypotenzí, často s oboustranným zápalem plic mezí. Při částečně zachované endogenní sekreci, což je a s většinou výše uvedených symptomů plně vyjádřetypická situace při diagnóze CAT, je počáteční dávka záných. Léčba probíhá na jednotce intenzívní péče a vedvislá na závažnosti hypotyreózy (podle vstupní hodnole suplementace T4 vyžaduje intenzívní podporu oběhu ty TSH můžeme volit mezi 25, 50 a 75 ug denně), ale neja respirace, často umělou plicní ventilaci; přesto takoví častěji začínáme dávkou 50 ug denně a zkontrolujeme pacienti často umírají, obvykle na ARDS.

TSH za měsíc. Když dosáhneme normálních hodnot TSH, pak vzhledem k pomalému vyhasínání endogenní sekrece v průběhu CAT zpravidla postačí kontrolovat TSH 1-2x ročně a podle potřeby dávku přiměřeně zvýšit. Pokud je hypotyreóza takto léčena a saturace organismu hormony štítné žlázy (hodnocená koncentrací TSH) zůstává normální, pak onemocnění nezkracuje život ani nezhoršuje jeho kvalitu. Dávkování a kontroly v ustáleném stavu by měl zvládnout i lékař první linie. Někdy se však setkáváme s nestabilní saturací organismu hormony i při předpokládaném stabilním dávkování. Nejčastější příčinou je nesoustavné užívání léku. Častější vynechání dávky vede k hyposaturaci tyroidálními hormony a k vzestupu TSH, na to lékař reaguje zvýšením dávky a pokud pacient nyní začne zvýšenou dávku brát pravidelně, při další kontrole je předávkován. Je proto již na počátku léčby a kdykoli při takovém kolísání nutné věnovat více času diskusi s pacientem o způsobu užívání. Kolísání může způsobit také interference se vstřebáváním: potrava, některé léky (např. inhibitory protonové pumpy nebo preparáty železa) a některé choroby spojené s malabsorpcí (např. celiakie nebo perniciózní anémie – obě se u CAT vyskytují častěji) snižují biologickou dostupnost T4. S pacientem je proto nutné probrat i tyto aspekty a případně upravit dávkovací schéma. Pro některé pacienty je snazší užívat lék nalačno ráno (alespoň 30 minut před snídaní), pro jiné je praktičtější užívat lék na noc (alespoň 2 hodiny po večeři). Psychologické aspekty compliance mnohdy s pacientem lépe vyřeší praktický lékař, který s ním přichází do styku častěji. Pokud se zdá být problém složitější, měl by endokrinolog zapátrat po poruše vstřebávání a může i přímo posoudit biologickou dostupnost po jednorázovém podání vyšší dávky T4 (1000 ug). Při kolísání TSH jsou tedy nutné častější kontroly a pečlivější kontakt s pacientem, ale zpravidla se situaci podaří uspokojivě vyřešit.

Hypotyreóza ve zvláštních situacích (těhotenství, vyšší věk)

Těhotenství je spojeno s vyššími nároky na hormony štítné žlázy (asi o třetinu). Zdravá štítná žláza těmto nárokům vyhoví zvýšením sekrece. U žen s hypotyreózou (i mírnou a dosud nepoznanou) k tomuto zvýšení nedojde a nedostatek hormonů může mít nepříznivý vliv na průběh těhotenství (častější potraty a předčasné porody aj.) i na zdravotní stav matky a plodu (včetně neuropsychického vývoje). V těhotenství též dochází k dalším změnám (např. působení vysokých koncentrací choriového gonadotropinu na receptory pro TSH, zvýšení vazebné kapacity plasmy pro T4 a T3 aj.), které mění rovnováhu ve standardních funkčních testech, takže pro těhotné ženy platí jiné normy (a některé se liší i mezi trimestry těhotenství). Nejvýznamnější změnou je snížení normálního rozmezí TSH pro 1. trimestr na cca. 0,1-2,5 mIU/l (může se poněkud lišit i podle použité metodiky). Toto rozmezí je také cílové pro správné dávkování T4 u těhotných žen léčených pro hypotyreózu. Péče o štítnou žlázu těhotné ženy by se měla opírat o spolupráci dobře informovaných specialistů – gynekologa a endokrinologa. Vodítkem mohou být letos publikovaná doporučení České endokrinologické společnosti [Horáček et al. 2013].

Optimální přístup představuje vyšetření žen na potenciální onemocnění štítné žlázy (pomocí TSH a TPO-Ab) ještě před plánovaným otěhotněním nebo co nejdříve po otěhotnění a podrobnější vyšetření žen s abnormálními nálezy. Minimálním programem je pak cílený screening u žen se zvýšeným rizikem (např. pozitivní rodinná anamnéza tyreopatií, přítomnost dalšího autoimunitního onemocnění, struma apod.). Velmi důležité je vyšetření asi 6-12 týdnů po porodu, kdy se vlivem imunologických změn mohou aktivovat autoimunitní tyreopatie (Gravesova nemoc nebo častěji CAT pod obrazem poporodní tyroiditidy). S narůstajícím věkem přibývá v populaci osob s vyšším TSH a s pozitivními protilátkami proti štítné žláze. U osob nad 60 let bez známého onemocnění štítné žlázy byl TSH > 4,5 mIU/l asi v 10% a pozitivní TPO-Ab nebo Tg-Ab asi ve 20% populace [Hollowell et al. 2002, Surks a Hollowell 2007]. Podobně jako u mladších kategorií zřetelně převažují ženy. Pravděpodobně je to způsobenou vyšší prevalencí CAT ve vyšším věku, ale diskutuje se i tom, že mírná hypotyreóza (zejména jen regulační změny, bez autoimunitního onemocnění CAT) může být i selektivní výhodou, protože vyšší TSH se vyskytuje i u relativně zdravých osob s dlouhověkostí (kolem 100 let) [Atzmon et al. 2009]. Je proto vhodné aktivně pátrat u starších osob (a naléhavěji u starších žen) po hypotyreóze, zejména pokud mají některé klinické příznaky. Zároveň je však nutné potvrdit či vyloučit CAT. U zřetelně zvýšeného TSH (> 10 mIU/l) je substituční léčba T4 indikována vždy, u mírného zvýšení a jasných známek CAT rovněž; cílové hodnoty TSH jsou v horní polovině normy. U mírného zvýšení TSH bez průkazu CAT je substituční léčba kontroverzní a měla by být konzultována s endokrinologem.

odborný článek


••• Literatura (v abecedním pořadí): 1) Atzmon G, Barzilai N, Hollowell JG, Surks MI, Gabriely I. Extreme longevity is associated with increased serum thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab 20009; 94: 1251-1254. 2) Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012; 22(12): 1200-1235. 3) Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, Braverman LE. Serum TSH, T4, and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 489-499. 4) Horáček J, Jiskra J, Límanová Z, Springer D, Zamrazil V. Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. Diabetes Metabolismus Endokrinologie Výživa 2013; 16(1): 38-61. 5) Surks MI, Hollowell JG. Age/specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the U.S. population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4575-4582. 6) Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, Appleton D, Bates D, Clark F, Grimley Evans J, Hasan DM, Rodgers H, Tunbridge F, Young ET. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol 1995; 43: 55-68. 7) Zamrazil V, Bílek R, Čeřovská J, Dvořáková M, Němeček J. Jódový deficit ve světě a v České republice – současný stav a perspektivy. Vnitř Lék 2010; 56(12): 1310-1315.

17


kazuistika

Akutní cerebritida vyvolaná viridujícím streptokokem MUDr. Martin Fajt, MUDr. Vítězslav Dedek CSc., MUDr. Martin Sádlo, MUDr. Vojtěch Šterzl, MUDr. Radim Vyhnánek Pediatrická klinika IPVZ a 1. LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha úvod: Ložisková cerebritida a absces jsou vzácnými projevy intrakraniální bakteriální infekce. Častějším projevem jsou difuzní procesy typu meningitidy a meningoencefalitidy nebo ložiskové infekce jako jsou subdurální nebo epidurální empyém, vzácněji pak dochází k zánětu cév CNS. K rozvoji nitrolebního zánětlivého fokusu charakteru cerebritidy či abscesu dochází zpravidla v souvislosti s existencí blízkého primárního ložiska zánětu (středouší, vedlejší nosní dutiny, orbita, dentoalveolární prostor) či vzdáleného zánětlivého ložiska (plicní záněty, endokarditis vlevo). Někdy nelze primární fokus identifikovat. U imunokompetentních jedinců bývají z mozkových abscesů nejčastěji izolovány viridující streptokoky. Případ vyvolaný jedním ze zástupců této skupiny zde prezentujeme. Kazuistika

18

V říjnu 2011 byl přijat 11letý chlapec pro 48 hodin trvající febrilie s maximem 40°C, epizodami zvracení, lehce zvýšeným CRP 53 mg/l. V posledních 3 týdnech byl léčen pro tonsilitidu a maxilární sinusitidu (klarithromycinem a cefuroximem) vždy s dobrým klinickým efektem. Chlapec netrpí žádným chronickým onemocnění, 1x byl ve 2 letech věku hospitalizován pro ataku nekomplikovaných febrilních křečí. Při přijetí stavu dominovala únava, bledost, asthenický habitus, byl bez alterace celkového stavu, ameningeální. Po přijetí na standardním oddělení potvrzena elavace zánětlivých markerů, nezjištěny známky zánětu v ORL oblasti. Dle nálezu v močovém sedimentu vysloveno podezření na infekci močových cest, zahájeno parenterální podání amoxicilin/klavulanátu. Objevují se epizody nevolnosti a zvracení, teplotní vzestupy nad 39°C, epizody bolesti hlavy bez alterace stavu. K zásadnímu zvratu došlo cca 22 hodin po přijetí: dochází k rozvoji expresivní afázie, ataxie, pravostranné chabé hemiparézy a výrazné somnolence, úroveň poruchy vědomí jsme kvantifikovali dle GCS na 13 až 14 bodů. Chlapec byl ihned předán na monitorované lůžko JIRP, zde kromě mírné tachykardie nebyly zachyceny významnější odchylky ve sledovaných vitálních funkcích, konstatovali jsme však pozitivitu horních i dolních známek meningeálního dráždění, byť nepříliš výraznou. Vstupní zobrazovací vyšetření (CT – viz obrázky 1 a 2) odhalila zánětlivé ložisko frontálně vlevo s edémem v oblasti levé mozkové hemisféry, nejvýrazněji fronto-parietálně, dále pak hypodenzní efuzi při kalvě vlevo fronto-temporálně hodnocenou jako korelát vs. incipientního empyému a povšechně výraznější sycení mening vlevo nejspíše při jejich zánětlivé reakci. Následně provedené vyšetření mozkomíšního moku potvrdilo signifikantní proteino-cytologickou asocia-

ci, byť současně zachycená nízká hodnota poměru laktátu a glukózy v liquoru, resp. vysoká hodnota koeficientu energetické bilance v mozkomíšním moku, nebyly „typické“ pro bakteriální etiologii akutního neuroinfektu, kterou jsme vzhledem k nálezům na zobrazení CNS a další progresi hodnot v séru stanovovaných zánětlivých ukazatelů předpokládali. Během následujících 72 hodin došlo při postupně eskalované antimikrobiální terapii (vstupně jsme nahradili původně aplikovaný aminopenicilin/klavulanát cefotaximem, který jsme na doporučení neurochirurgického ordináře potencovali chloramfenikolem a přechodně i voriconazolem po domluvě s mikrobiology na základě vysloveného podezření na přítomnost Aspergillů v mozkomíšním moku při poměrně široce založeném PCR vyšetření) k poklesu teplot k normě, kardiopulmonálně byl chlapec trvale plně kompenzován a stabilní, zcela ustoupila nauzea, zvracení i bolesti hlavy, zlepšil se jeho celkový projev, i když fatická porucha a pravostranná hemiparéza regredovaly v této fázi jen zvolna. Příznivému klinickému vývoji plně odpovídal i aktuální trend hodnot laboratorních vyšetření, přičemž záhy došlo prakticky k normalizaci nálezu v mozkomíšním moku, i proto v tomto období neurochirurg neindikoval žádnou intervenci. PCR ani standardně prováděná mikrobiologická vyšetření etiologické agens v tomto období nedefinovala, v léčbě jsme proto zatím pokračovali výše uvedenou dvojkombinací antibiotik, aplikace voriconazolu však byla po negativním kontrolním mikrobiologickém vyšetření liquoru i krve ukončena. Pátý den pobytu jsme evidovali pozvolný nárůst hodnot systémového TK až nad normu k věku provázený mírnou bradykardií, chlapec si znovu začal stěžovat na bolesti hlavy a pocit nauzey, aby po několika hodinách došlo k atace několik minut trvajících generalizovaných tonic-


vstupní nálezy

2. den

3. den

4. den

5. den

6. den

7. den

leukocyty (x 1000/ml)

20,3

20,8

21,0

15,9

8,0

7,6

6,4

CRP (mg/l)

128,0

239,8

203,8

88,0

51,7

36,0

19,5

3,3

6,86

6,02

4,46

2,14

1,0

0,65

prokalcitonin (mg/l)

ko-klonických křečí (dobře reagujících na bolusové podání midazolamu) s následnou mírnou progresí pravostranné hemiparézy i fatické poruchy. Urgentně provedené kontrolní vyšetření mozku metodou NMR (viz obrázky 3, 4 a 5) prokázalo progresi šíře subdurálního empyému nad levou hemisférou (maximum frontálně), zánětlivé ložisko v levém frontálním laloku ale rozsahem ani lokalizací neprogredovalo a nadále nemělo charakter opouzdřeného abscesu, nebyly zachyceny známky nitrolební hypertenze. Po domluvě s neurologickým ordinářem a neurochirurgem byl chlapec následně převeden do resuscitačního zajištění, antimikrobiální léčba nebyla měněna, při mírné hyperventilaci se brzy normalizovaly hodnoty systémového TK (v tomto období invazivně monitorovaného) i ostatní sledované funkce, jako prevence recidivy křečového paroxysmu byla zahájena aplikace fenobarbitalu, byť EEG neprokázalo žádné specifické grafoelementy, i když nespecifické abnormity nad postiženou oblastí byly zachyceny. Následující den vypustil jednorázově neurochirurg během krátkého operačního výkonu ze subdurálního prostoru v předním kvadrantu nad levou hemisférou cca

nechán drén, který však za necelých 40 hodin odvedl jen 3 ml hnisavého obsahu – viz obrázky 6 a 7). Chlapce jsme po 72 hodinách po nekomplikovaném průběhu aplikace UPV poměrně nenáročným režimem úspěšně extubovali (celkově 9. den hospitalizace). V postextubačním období jsme žádné významnější komplikace nezaznamenali, naopak se klinický stav i laboratorní nálezy trvale zlepšovaly, velmi příznivý byl především vývoj neurologického nálezu včetně EEG kontroly, která již žádné významnější abnormity nadetekovala, a to i přes jen pozvolnou regresi zánětlivého ložiska ve frontálním laloku levé mozkové hemisféry (kontrolní zobrazení mozku však potvrdilo výrazný ústup empyému v subdurálním prostoru. Antimikrobiální léčbu jsme redukovali na monoterapii cefotaximem, celkově 16. den pobytu se chlapec vracel na standardní oddělení kliniky a celkově 22. den od přijetí byl v celkově dobrém stavu jen s frustní pravostrannou hemiparézou propuštěn do domácího ošetřování a ambulantního sledování (ambulantní kontroly probíhaly denně, v jejich rámci jsme pokračovali v intravenózní aplikaci antibiotik, když jsme od 21. dne pobytu po domluvě s mikrobiology přešli na podávání ceftriaxonu v jedné denní dávce). Tabulka 2: Vývoj biochemicko-cytologických nálezů Aniž došlo v následujících dnech v mozkomíšním moku po propuštění do domácího ošetřování ke změnám v celkových proje2. den 4. den 6. den 28. den vech, fyzikálním nálezu či průběžPandy 2 0 0 0 ně prováděných laboratorních kontrolách, byla na kontrolním MR mozbílkovina (mg/l) 988 272 214 324 ku konstatována mírná progrese rozglukóza (mmol/l) 3,5 4,5 4,4 2,9 sahu původního zánětlivého ložiska v oblasti levého frontálního lalaktát (mmol/l) 2,2 2,9 2,1 loku (po celou dobu však nedošlo ke zvratu do obrazu abscesu, dále mononukláry (1/3 ul) 107 21 16 9 přetrvávalo jen pozvolna regredupolynukleáry (1/3ul) 301 4 0 2 jící reaktivní sycení mening nad levou hemisférou – viz obrázky 8 a 9), erytrocyty (1/3ul) 34 8 1 13 chlapec byl proto 29. den od původního přijetí rehospitalizován, pobyt na standardním oddělení byl dále až 60 ml smetanově zbarveného likvoru. PCR vyšetření prodo definitivní dimise bez komplikací, vývoj nálezů příkázalo v tomto materiálu významné množství kopií viriznivý. Teprve v tomto období vyslovili mikrobiologodujících streptokoků, což následně potvrdilo i standardvé podezření, že zachyceným agens bude zástupce tzv. ní mikrobiologické vyšetření, byť detailnější typizace neMillerovy skupiny streptokoků (definitivní závěr zněl: byla zatím k dispozici, po domluvě s antibiotickým centStreptococcus constellatus ssp. constellatus). rem i neurochirurgem jsme antimikrobiální léčbu nadáZ toho důvodu (po studiu literárních údajů a konzultale ponechali beze změn. V dalších hodinách již nedošlo cích mikrobiologů a infekcionistů), i pod dojmem dok doplnění hnisavé kolekce v subdurálním ani jiném nitsavadního vývoje zánětlivého ložiska v oblasti CNS bez rolebním prostoru (dočasně byl v postižené oblasti poohledu na příznivý klinický stav pacienta, bylo rozhod-

kazuistika

Tabulka1: Vývoj laboratorních markerů zánětu

19


mě epizod cefaley neudává během kontrol žádné subjektivní obtíže.

kazuistika

Diskuze

Obr. 1 = CT nativní + obr. 2: CT postkontrastní: 1) mírná hypodenzita frontálně 18 x 17 mm (červená šipka), 2) diskrétně se sytící periferní lem v okolí ložiska (červená šipka), vlevo výraznější sycení mening, korové cévy jsou ve srovnání s pravou stranou rozšířené. F-T vlevo je s mozkovou tkání izodenzní efúze šíře do 5 mm (zelená šipka).

Obr. 3, 4: (6. den) MRI T2-FLAIR: hypersignální ložisko vel. 19 x 16 x24 mm subkortikálně neostře ohraničené, bez zřetelné pyogenní membrány, v.s. charakteru cerebritidy (zelená šipka).

20

nuto prodloužit celkovou dobu podávání antibiotik do celkově 8. týdne včetně. Pobyt na oddělení dále probíhal příznivě, bez významnějších komplikací, zaznamenali jsme jen přechodnou mírnou elevaci hodnot transamináz a transitorní leukopenii v průběhu několik dnů trvající akutní enterokolitidy vs. virového původu, plně odezněla fatická porucha a zcela se normalizoval topický neurologický nález i EEG záznamy, došlo i k radikálnímu zmenšení až vymizení původních zánětlivých ložisek v nitrolebním prostoru, při propuštění do domácího ošetřování na zobrazení CNS dominovalo pouze vyšší sycení mening nad levou hemisférou (viz obr. 11). Chlapec byl předán do péče PLDD v dobrém stavu celkově 60. den od přijetí (na začátku října 2011) s neurology doporučenou medikací fenobarbitalem. Po celý následující rok zůstal v ambulantním sledování neurologů i na našem pracovišti, průběžně prováděná kontrolní laboratorní a EEG vyšetření neodhalila žádné výraznější abnormity, 90. den od zahájení léčby prokázalo kontrolní NMR mozku jen reziduální nepatrně zvýšené sycení mening na postižené straně (viz obr. 12), v průběhu jarních měsíců roku 2012 byla ukončena aplikace fenobarbitalu, chlapec zvládl bez větších obtíží návrat do školního kolektivu, vážněji nestonal, dobře prospívá a kro-

Na základě detailního vyšetření provedeného v Národní referenční laboratoři pro streptokoky a enterokoky při Státním zdravotním ústavu v Praze byl z empyému původně izolovaný viridující streptokok definitivně typizován jako Streptococcus constellatus ssp. constellatus, podle standardních identifikačních hledisek (tedy charakteru hemolýzy na agaru s beraními krvinkami a na základě průkazu syntézy antigenu určení sérotypu dle Lancefieldové) definován jako gama hemolytický kmen sérologické skupiny C. V současné nomenklatuře streptokoků je tento druh spolu s druhy Streptococcus anginosus a Streptococcus intermedius zařazován do tzv. Millerovy skupiny (Streptococcus milleri group = SMG, název je poctou americkému mikrobiologovi Wiloughby Daytonu Millerovi, vývoj klasifikace streptokoků v minulém století dokumentují četné další názvy: Streptococcus constellatus group = SCG nebo Streptococcus anginosus group = SAG, se kterými se stále můžeme setkat). Kromě rodově specifických vlastností charakteristických pro všechny streptokoky (Gramm pozitivní koky, kataláza negativní, fakultativně anaerobní, tvořící typické řetízkovité nebo plamenu svíčky podobající se kolonie) se všechny druhy zahrnuté do Millerovy skupiny streptokoků vyznačují poměrně značnou variabilitou ve výše uvedených základních identifikačních parametrech. Při vyšetření na krev-

Obr. 5: MRI (6. den) T2 PROPEL: rozšíření SD prostoru nad celou levou hemisférou šíře do 7 mm s maximem frontálně, signálově odpovídá empyému (červené šipky).

Obr. 6 + 7 (8. den) CT postkontrastní: po zavedení drenáže subdurálního prostoru je frontálně vlevo při kalvě přítomná s mozkem izodenzní efúze max šíře 6,5mm - reziduum empyému, zde se současně zobrazuje drén (červená šipka). Hypodenzní okrsek - nejspíše cerebritis frontálně vlevo mírně zregredoval 14 x 12 mm (zelená šipka).

Obr. 8 a 9: MRI (28. den) T2 PROPEL: ústup ložiska 28 x 19 x 46 mm cerebritidy, nyní charakteru vazogenního edému (červená šipka). Lehká progrese šíře empyému interhemisferickyfrontálně vlevo (zelená šipka). ním agaru můžeme pozorovat jak alfa hemolýzu (nebo též viridující formu spojenou s tvorbou verdoglobinu, který zabarvuje okolí kolonií hnědavě zelenou barvou) či gama typ reakce (nonhemolytický), tak i beta hemolýzu s tvorbou malých, tzv. „minute“ kolonií velikosti pod 5 mm. Společným znakem kultivace těchto mikrobů na krevním agaru je přítomnost charakteristického „karamelového“ zápachu. Také tvorba antigenů je na rozdíl od většiny ostatních druhů streptokoků poměrně rozmanitá, syntetizovány jsou hlavně antigeny C, F a G, výjimečně pak A, v některých případech nelze antigen detekovat vůbec. Z klinického hlediska se jedná o mikroby běžně kolonizující celý gastrointestinální trakt a dolní partie urogenitálního traktu člověka (proto je možný i vertikální přenos matka – novorozenec v průběhu porodu per vias naturales), schopné existence i v mikroaerobním či anaerobním prostředí. Za normálních okolností na sliznicích makroorganismu pouze přežívají a úspěšně čelí tlaku ostatních bakteriálních rodů, které s nimi soutěží o životní prostor. S výjimkou kmenů Streptococcus constellatus ssp. pharyngitis, které vyvolávají katarální záněty v oblasti horních dýchacích cest povětšinou lehkého průběhu, však při selhání lokálních či celkových imunitních mechanismů makroorganismu způsobují závažná, hnisavá onemocnění. Mezi faktory zvyšující jejich invazivitu patří produkce mnoha hydrolytických enzymů, které umožňují agresivní průnik do tkání makroorganismu, např. hyaluronidázy, gelatinázy, kolagenózy, deoxyribonukleázy, chondroitinsulfatázy a dalších, schopnost adherence pak zvyšují proteiny vázající fibronektin, odolnost vůči imunitním pochodům zajišťuje tvorba M proteinu a kyseliny hyaluronové, které účinně brání fagocytóze. Rozvoj infekce iniciuje lokální narušení integrity sliznic kolonizovaných těmito mikroby, dále se předpokládá hematogenní přenos infekčního agens (byť se většinou jedná jen o krátce trvající bakteriemii – v námi referovaném případě byla veškerá mikrobiologická vyšetření krve negativní včetně vzorku odebraného ještě přes zahájením antimikrobiální terapie), případně šíření per continuitatem (tuto variantu v uváděné kazuistice nepodporují negativní nálezy na zobrazení predilekčních oblastí vzhledem k lokalizaci zánětlivého ložis-

ka, tedy prostoru vedlejších nosních dutin, očnice, středouší, mastoidů i dentoalveolární oblasti, ani nálezy při ORL a stomatologickém vyšetření). Zánětlivá ložiska vytvářená těmito mikroby (především u nitrolebních afekcí je možná i polymikrobie, jsou popsány mikrobiologickým vyšetřením potvrzené případy koexistence streptokoků Millerovy skupiny s tuberkulózními Mycobakterii či různými anaeroby) mají tendenci k rychlé tvorbě abscesů a poté bývají poměrně značně odolná vůči konzervativní léčbě i přes zatím poměrně dobrou citlivost k běžně používaným antibiotikům. Často dlouhodobě perzistují a mohou i metastazovat do jiných lokalit (máme na mysli především endokardiální formy - v námi prostudované literatuře se pohyboval procentuální podíl streptokoků Millerovy skupiny, ale i dalších zástupců viridujících streptokoků, mezi 10 – 40 % ze všech identifikovaných agens získaných buď přímo z materiálu zachyceného na srdečních chlopních či jiných částech endokardu, nebo z krve či embolů, uvolněných z primárního zdroje v oblasti endokardu - tato problematika se však týká především dospělých pacientů, přičemž nejvyšší procentuální podíly byly uváděny u pacientů věkové kategorie nad 60 let), výjimkou

kazuistika


Obr. 10: MRI (35. den) T2 PROPEL: zmenšení rozsahu vazogenního edému v oblasti zánětlivých změn v levém frontálním laloku, rozsah hypersignálního okrsku v bílé hmotě 23 x 9 x 41 mm. V porovnání s předchozím snímkem došlo k resorpci ohraničeného residua subdurálního empyému (červená šipka). Obr. 11: MRI (55. den) T1+ contrast: kompletní regrese změn charakteru cerebritidy. Nadále trvá sycení mening nad levou hemisférou, frontálně interhemisferálně a zesílení mening vlevo frontálně (červené šipky).

Obr. 12: MRI (90. den) T1+ kontrast: mírné reziduální sycení mening nad levou hemisférou frontálně (červená šipka), žádné změny v parenchymu.

21

kazuistika


22

nejsou ani recidivy v původním místě tvorby primárního cí se velmi pravděpodobně v souvislosti s neléčeným foložiska. Lokální formy často vyžadují chirurgický přístup kusem v oblasti vedlejší nosní dutiny frontální kosti u ji(nezřídka opakovaný a široce založený, následovaný různak do té doby zdravé dívky). nými formami drenáže) a vzhledem k výše uvedenému Žádné z námi studovaných sdělení však neobsahovapak i protrahovanou antimikrobiální terapii (nejčastěji lo souhrnný přehled výskytu onemocnění způsobebývá doporučována 4 – 8 týdnů trvající aplikace antibiných pouze tímto agens za delší časové období, nemáotik), přičemž poslední údaje uvádějí nadále poměrně me tedy možnost se nyní vyjádřit k jejich obecné prevavelmi dobrou citlivost k penicilinové řadě a cefalospolenci. Díky údajům, které pro nás zpracovala RNDr. Jitka rinům (rezistentní kmeny však jsou sporadicky evidováMotlová, CSc., však můžeme uvést alespoň poměrně akny), zvolna narůstá rezistence vůči makrolidům, chinolotuální incidenci případů zánětlivých afekcí vyvolaných nům a klindamycinu, vysoká SMG a doložených detailcitlivost je naopak stále vůči ní typizací po vyšetření vankomycinu, teikoplaninu provedených ve Státním ně a imipenemu. zdravotním ústavu v Čestiv la re vě pi va Zaznamenali jsme přek Poměrně frekventním míské republice v období od u no kaly větši četné reference (byť se tý tem tvorby zánětlivých (čas1. ledna 2011 do 31. srpadů) o infektech to velmi rozsáhlých) ložisek na 2012, tedy během dvapouze jednotlivých příp i kmeny m ní ziv va in vyvolaných zástupci Milleceti měsíců. Bylo evidoch ný la vo vy ích dš la u m y in rovy skupiny streptokoků váno celkem 18 případů up sk vy ro streptokoků M ille ch vý je nitrolební prostor (obecinfektů invazivního chara zd by do dospělých pacientů do té ně jsou viridující streptokorakteru (tedy necelý ježe tě nestické zá či bez závažnější anam ky včetně SMG považováden případ za měsíc), zav předchorobí. ny za jedny z nejčastějších stoupeny byly všechny vyvolavatelů těchto afektři druhy mikrobů tvořící, popsány jsou však i přících Millerovu skupinu: pady „klasických“ menin12 x Str. constellatus, 5 x goencefalitid bez zjevného fokusu na zobrazení oblasStr. anginosus a 1 x Str. intemedius, ve čtyřech příti CNS), další predilekční oblastí je pak nitrobřišní propadech šlo o akutní neuroinfekci (z toho třikrát byl stor, kde zcela jednoznačně dominuje tvorba objemdiagnostikován ložiskový proces). ných, někdy i vícečetných jaterních abscesů (pro invazi do jater a tvorbu intrahepatálních abscesů má zásadZávěr ní význam produkce pyrogenního exotoxinu intermediAčkoli v prezentovaném případě zůstávají některé otázlysinu), obávané jsou i peritonitidy, z ostatních lokalizaky bez jednoznačné odpovědi, doufáme, že naše sdělecí jmenujme v nitrohrudní oblasti plicní a pleurální forní podpoří oprávněný respekt ke streptokokům Milleromy (u popsaných případů se jednalo vždy o komunitní vy skupiny a bude Vám případně pomocí při léčbě pacipneumonie či pleuropneumonie), již výše uvedené enentů infikovaných tímto velmi invazivním, ale zatím nadokarditidy a vzácnější perikarditidy, popsány byly absštěstí raritně se u dětí v České republice prezentujícím infekčním agens. cesy v dentoalveolární oblasti, osteomyelitidy, arthritidy i sepse bez dalšího fokusu. Poděkování I když lze předpokládat, že možnost rozvoje infekce vyRádi bychom poděkovali všem lékařům z pracovišť Thovolané těmito druhy mikrobů bude stoupat se stupněm mayerovy nemocnice i mimo ni, kteří s námi spolupracozávažnosti poruchy imunitního systému, nenašli jsme vali na řešení uvedeného případu, především pak Dr. Jitv dostupné literatuře jednoznačné potvrzení této hyce Motlové z Národní referenční laboratoře pro streppotézy. Naopak jsme zaznamenali překvapivě relativně tokoky a enterokoky při SZÚ Praha, nejen za statistické četné reference (byť se týkaly většinou pouze jednotliúdaje, ale i za její cenné rady a postřehy, kterými přispěvých případů) o infektech vyvolaných invazivními kmela k tomuto sdělení. ny streptokoků Millerovy skupiny u mladších dospělých ••• pacientů do té doby zdravých či bez závažnější anamnestické zátěže v předchorobí. Neměli jsme samozřejmě Literatura: možnost studovat veškerou literaturu, která se strepto1) Kam spěje taxonomie rodů Sterptococcus a Enterococcus? Motlová J., koky Millerovy skupiny zabývá (obecně byla velmi málo Zprávy CEM (SZÚ, Praha), 12 (7), 2003. zastoupena sdělení z Čech a Slovenska, dominovala spí2) Klinický význam beta-hemolytických streptokoků sérologické skupiny C u člověka, Motlová J., Praktický lékař, 84, č. 12, 2004. še teoretická pojednání z oblasti stomatologie, kardio3) Ložiskové nitrolební procesy infekční etiologie, Smíšková D., Neurolologie, infektologie a mikrobiologie, výjimkou byl přegia pre prax, roč. 7 (3), 2006. hled neuroinfekcí vyvolaných viridujícími streptokoky, 4) Neuroinfekce - minimum pro praxi, Roháčová H., Triton, 2001. zpracovaný kolektivem z Infekčních klinik na Bulovce), 5) Infekční lékařství, Beneš J. et al., Galén, 2009. 6) Clinically significant infections with organisms of the Streptococcus v materiálu, který jsme získali, bylo však nápadné minimilleri group, Belko J. et al., Pediatr. Infekt. Diseas Journal, 21. 2002. mální zastoupení referencí týkajících se pacientů dět7) Streptococcus anginosus group: Clinical significance of an important ského věku či dospívajících - nejmladšímu pacientovi ze group of pathogens, Gray T., Clinical Microbiology Newsletter, 2005. všech, jejichž kazuistiky jsme měli k dispozici, bylo 16 let 8) Principles and practice of infectious diseases, Mandell G. L., Bennett J. E., Dolin R. (jednalo se o poměrně velký nitrolební absces rozvíjejí-


prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. Katedra epidemiologie, Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové Souhrn: Se zaváděním nových vakcín v dětské a dospělé populaci a rozšiřováním možností očkování přibývá pochybovačů a odpůrců očkování, osob s falešným pocitem, že vakcinace není důležitá a dokonce že očkovací látky jsou pro děti a dospělé nebezpečné. Mezi nejčastější dotazy patří otázky přílišné zátěže nevyzrálého imunitního systému očkovaných, vhodnosti rozložení očkování do více dávek, alternativních očkovacích schémat, nezbytnosti očkování proti mizejícím nemocem, bezpečnosti vakcín, souvislosti očkování a vzniku neurologických či jiných abnormit, obsahu jedovatých látek ve vakcínách apod. Nejčastěji diskutovanou „toxickou“ složkou vakcín je hliník a rtuť. Opakovaně prováděné analýzy dostupných výsledků studií a hodnocení stále poukazují na všeobecnou bezpečnost vakcín a nebyl prokázaný vztah mezi očkováním a závažným zdravotním postižením, jako je např. autismus, diabetes mellitus či exacerbací astma bronchiale nebo Alzheimerovou chorobou. Očkování stále zůstává nejvýznamnějším nástrojem individuální prevence i ochrany veřejného zdraví.

odborný článek

Mýty a omyly v očkování

Klíčová slova: hliník, rtuť, toxicita, bezpečnost, očkování, reakce po očkování

Úvod

Očkování představuje nejvýznamnější objev medicíny v oblasti prevence. Dosud nebylo v primární prevenci zavedeno nic účinnějšího, než je právě vakcinace. S tím, jak dochází k zavádění nových vakcín v dětské a dospělé populaci a rozšiřují se možnosti očkování, přibývá pochybovačů a odpůrců očkování. Jejich nedůvěra v očkování je často vyvolána řadou zavádějících informací, posbíraných z internetu, laických diskusních fór apod. S těmito informacemi pak přichází za svým praktickým lékařem a žádají po něm jejich potvrzení či vyvrácení. Každý očkující lékař by proto měl znát odpověď a odborně vyvrátit často úplně nesmyslná tvrzení. V době kdy byly objeveny první vakcíny, strach ze závažné, často smrtící nebo trvale invalidizující nemoci jasně převyšoval nad strachem z očkování. Po zavedení očkování došlo k poklesu výskytu nemocí a díky imunizačním programům je nyní mnoho infekčních onemocnění eliminováno v takové míře, že jejich výskyt je na úrovni historického minima (tetanus, poliomyelitis, záškrt, spalničky). Strach z nemoci se přesunul na strach z očkování. Proto také přibývá osob s falešným pocitem, že vakcinace není důležitá a dokonce že očkovací látky jsou pro děti a dospělé nebezpečné. Velice rychle se zapomíná na úspěchy očkování. Jedině díky očkování bylo možné dosáhnout historicky první eradikaci infekčního onemocnění varioly, díky očkování je dalším kandidátem na eradikaci poliomyelitida se současným endemickým výskytem už jenom ve 4 zemích světa (1). Pacienti stále více pod tlakem internetu požadují po lékaři prvního kontaktu vysvětlení v podobě potvrzení či vyvrácení, často nesmyslných a zavádějících tvrzení o očkování. Mezi nejčastější dotazy patří otázky přílišné zátěže nevyzrálého imunitního

systému očkovaných novorozenců a kojenců, vhodnosti rozložení očkování do více dávek, alternativních očkovacích schémat, rizika vyšší vnímavosti k jiným nemocem v důsledku očkování, nezbytnosti očkování proti mizejícím nemocem, bezpečnosti vakcín, souvislosti očkování a vzniku neurologických či jiných abnormit, obsahu jedovatých látek ve vakcínách apod. Bohužel mylné informace o očkování vedou k poklesu zájmu o očkování, jehož výsledkem může být návrat řady nemocí.

Nejčastější falešná tvrzení o očkování:

• Očkování příliš zatěžuje nezralý imunitní systém. • Je vhodnější očkování rozložit a posunout do vyššího věku dítěte. • Očkovací látky obsahují toxické složky, které poškozují organismus. • Očkování vyvolává alergie a astma bronchiale. • Očkování způsobuje autismus. • Očkování vede k rozvoji autoimunitních onemocnění. • Očkování vyvolává poruchy neurologického vývoje. • Novorozenec není schopen tvořit protilátky po očkování. • Vakcíny se nesmí aplikovat současně. • Ne u všech vakcín byla prokázána jejich účinnost.

Zátěž imunitního systému očkováním

Jedna z velmi častých otázek je spekulace o zátěži imunitního systému novorozenců a kojenců nadměrným očkováním. Někteří rodiče dětí žádají o odklad očkování až do 1 roku věku ze strachu o nevyzrálost imunitního systému a obavy z možného poškození organismu stimulací nezralé imunity antigeny obsaženými ve vakcínách. Ve skutečnosti opak je pravdou. Imunitní systém novoro-

23

odborný článek


zenců má nezralou jen část složky imunity, a to B lymfocyty. Proto není chopen bojovat s některými bakteriálními infekcemi. Polysacharidy bakterií jako je např. Haemophilus influenzae typ b, Streptococcus pneumoniae nebo Neisseria meningitidis stimulují přímo B lymfocyty, které z důvodu nezralosti nemohou dostatečně účinně vyvolat potřebnou imunitní odpověď. Proto u hemofilových, pneumokokových a meningokokových infekcí bývá nejvyšší incidence a letalita právě u novorozenců a malých dětí. Nebo naopak u starých lidí, u kterých funkční aktivita B lymfocytů klesá. Vhodná očkovací látka, která obsahuje vakcinální antigen konjugovaný na příslušný protein, je díky této konjugaci schopna zapojit do imunitní reakce také T lymfocyty (Th buňky), s jejichž pomocí je dosaženo adekvátní humorální i buněčné imunitní odpovědi na očkování. T lymfocyty jsou plně zralé již po narození a vakcína je schopna lepší stimulace imunitního systému než tomu tak je u přirozené infekce (2). V tomto případě pak očkování je nutné aplikovat právě v útlém věku a překlenout tak nezralý imunitní systém novorozence a ochránit ho před přirozenou infekcí, proti které se neumí bránit. Rodiče, kteří se snaží naopak oddálit očkování až do 1 roku života tak riskují závažnost průběhu těchto bakteriálních infekcí. Konjugované vakcíny jsou také více imunogenní u starých lidí a nahradí klesající funkčnost B lymfocytů. Někteří autoři dokonce odmítají vlastní termín „zátěž imunitního systému“, protože to je přirozená vlastnost imunitního systému reagovat na antigenní podněty z okolí. Hned po narození je dětský organismus kolonizován stovkami druhů mikroorganismu, které představují více jak milióny antigenů. V porovnání s desítkami až stovkami antigenů ve vakcínách je stimulace imunitního systému očkováním zcela zanedbatelná. Pokud bychom čistě hypoteticky aplikovali všechny vakcíny, jež jsou součástí českého očkovacího kalendáře (očkování proti 11 nemocem) v jeden den, pak je „zaměstnáno“ pouhých 0,1 % kapacity imunitního systému dítěte. Dalším důležitým faktem je, že díky zavádění neživých a acelulárních vakcín, dochází k poklesu počtu aplikovaných antigenů v jednotlivých vakcínách. V době zahájení povinného očkování proti variole v roce 1919 bylo dětem aplikováno přibližně 200 antigenů, v 60. letech minulého století po zahájení očkování proti diftérii, tetanu, pertusi a poliomyelitidě bylo dětem aplikováno celkem 3 217 antigenů. Po ukončení vakcinace proti variole došlo k prvnímu poklesu počtu aplikovaných antigenů na přibližně 3 041 a v současnosti se dětem aplikuje pouhých 67 antigenů (všechna povinná očkování + očkování proti pneumokokovým onemocněním a HPV). I kdybychom přidali očkování proti varicele a rotavirovým nákazám, pak celkový počet antigenů ve všech vakcínách nepřesáhne číslo 140. Jen pro srovnání jedna dávka celobuněčné vakcíny proti pertusi, kterou byli očkovány rodiče dnešních novorozenců, obsahovala 3 000 antigenů.

Toxicita jednotlivých složek vakcín

24

Nejčastěji diskutovanou „toxickou“ složkou vakcín je hliník a rtuť. Hliník se přidává do vakcín jako pomocná složka k posílení imunitní odpovědi na očkování a rtuť v podobě thiomersalu byla součástí vakcín jako konzervans

umožňující bezpečnou skladovatelnost a distribuci vakcín. I přesto, že například thiomersal se dnes ve vakcínách téměř nevyskytuje, stále je středem zájmu pochybovačů o očkování. Hliník Hliník je jeden z nejčastějších kovů, se kterým se setkáváme v přírodě. Můžeme ho nalézt ve vodě, kterou pijeme, ve vzduchu který dýcháme a v potravinách, které jíme. Hliník můžeme nalézt také v řadě kosmetických, léčebných přípravků, ale i v očkovacích látkách. Vlastností hliníku jako adjuvantního prostředku je využíváno zejména ve vakcínách proti diftérii, tetanu, pertusi, virové hepatitidě typu A a B (VHA, VHB), pneumokokovým onemocněním a proti infekci lidskými papilomaviry (HPV). Hlinité soli jsou nedílnou součástí více jak 80 % současných vakcín a je jim často zcela neprávem přisuzována zodpovědnost za možné poškození lidského organismu následkem očkování. Hlinité soli jako adjuvant jsou kromě vakcín používány také v dalších parenterálně aplikovaných přípravcích pro specifickou imunoterapii – desenzibilizační léčbu pacientů s alergickým onemocněním. Až sedm z jedenácti antigenních složek používaných v rámci národních očkovacích kalendářů (složky diftérie, tetanu, pertuse, Haemophilus influenzae typ b, VHB, pneumokoků, HPV) obsahují hliníkové soli. Obsah hliníku ve vakcínách je v porovnání s běžnými potravinami zcela minimální a potravou ho děti přijímají mnohem více než vakcinací. Množství hlinitých solí se ve vakcínách pohybuje od 0,125 mg do 0,820 mg v jedné dávce (tabulka 1). Průměrný denní příjem hliníku v potravinách a vodě je přitom 10-15 mg. Za minimálně rizikovou se považuje hranice denní expozice hliníku ve výši 2 mg/kg tělesné hmotnosti. Podle současného očkovacího kalendáře je dětem aplikováno vakcinací celkem cca 5-6 mg hlinitých solí v průběhu celého dětství (4x Infanrix-hexa = 3,28 mg, 1x Infanrix = 0,7 mg, 1x Boostrix-polio = 0,5 mg, 4x Synflorix = 2,0 mg nebo 4x Prevenar 13 = 0,5 mg). Během prvních 6 měsíců života mohou být kojenci v rámci imunizačního programu vystaveni celkem 2,8 - 4 mg parenterálně aplikovaným hlinitým solím. Naproti tomu, během 6měsíčního kojení přijímají kojenci s mateřským mlékem celkem přibližně 10 mg hlinitých solí (40 μg hliníku/l), pitím sušeného mléka 40 mg (225 μg hliníku/l) a pitím sojového mléka až 120 mg hlinitých solí. Obsah hliníku v sušeném kojeneckém mléku bývá 10 až 40x vyšší než v mateřském mléce, nejvíce je ho přítomno v přípravcích pro předčasně narozené děti. Srovnáme-li množství hliníku v dnešních vakcínách s množstvím používaným ve vakcínách do 80. let minulého století, pak zaznamenáme více jak 50% pokles množství hliníku v současných vakcínách. Při očkování proti diftérii, tetanu a pertusi obsahovala tehdy používaná vakcína Alditepera 2 mg hlinitých solí v jedné dávce (k dispozici v letech 1958-2000). Současná kombinovaná vakcína proti diftérii, tetanu a pertusi, která chrání navíc proti třem dalším nemocem, obsahuje 0,82 mg hlinitých solí v jedné dávce. Vakcíny dnes obsahují množství hliníku, které je podobné množství hliníku v 1 litru sušeného kojeneckého mléka. Neurotoxický účinek hliníku v podobě degenerativního poškození nervových buněk byl prokázán při intrace-


Chemická forma Al

Celkové množství Al v jedné dávce (mg)

Vakcína

Složky

Infanrix Hexa

Diftérie, tetanus, pertuse, poliomyelitida, hydroxid a fosforečnan Haemophilus influenzae typ b, VHB

0,82

Infanrix

Diftérie, tetanus, acelulární pertuse

hydroxid

0,5

Boostrix


hydroxid a fosforečnan

0,5

Adacel


hydroxid

0,5

Menjugate

Meningokoky skupiny C

hydroxid

0,3-0,4

Neisvac

Meningokoky skupiny C

hydroxid

0,5

Silgard

HPV 6, 11, 16, 18

hydroxyfosfát sulfát

0,225

Cervarix

HPV 16, 18

hydroxid

0,5

Prevenar 13

S.pneumoniae, 13 seroskupin

fosforečnan

0,125

Synflorix

S.pneumoniae, 10 seroskupin

fosforečnan

0,5

FSME IMMUN 0,5

Klíšťová encefalitida

hydroxid

0,35

FSME IMMUN 0,25


hydroxid

0,17

Encepur


hydroxid

není uvedeno

Engerix 20

VHB

hydroxid

0,5

Engerix 10

VHB

hydroxid

0,25

Avaxim

VHA

hydroxid

0,3

Havrix 1440

VHA

hydroxid

0,5

Havrix 720

VHA

hydroxid

0,25

Vaqta

VHA

hydroxyfosfát sulfát

0,45

Twinrix Adult

VHA, VHB

hydroxid a fosforečnan

0,45

IXIARO

Japonská encefalitida

hydroxid

0,25

Tetavax

Tetanus

hydroxid

0,6

Tetanol

Tetanus

hydroxid

1,5

odborný článek

Tabulka 1: Množství solí hliníku ve vakcínách registrovaných v ČR

VHA = virová hepatitida typu A; VHB = virová hepatitida typu B; HPV = lidský papilomavirus; ČR = Česká republika rebrální aplikaci hliníku. Vzhledem k farmakokinetice hliníku ve vakcínách po intramuskulárním podání je prokázáno jeho dominantní přetrvávání v místě aplikace s minimálním průnikem do mozkové tkáně (0,003 % aplikované dávky hlinitých solí). Pokud by toto malé množství hliníku mělo vést k neurodegenerativním změnám, pak podobné změny by musely být vyvolány také hliníkem obsaženým v mateřském mléce, potravinách či vodě. Základem spekulací o souvislosti mezi expozicí hliníku a Alzheimerovou chorobou jsou nálezy zvýšené hladiny hliníku v mozkové tkáni osob s touto nemocí. Nicméně vyšší hladiny hliníku v mozku mohou být důsledkem nemoci nikoli její příčinou. U osob s Alzheimerovou chorobou dochází k porušení účinnosti hemato-encefalické bariéry, jehož důsledkem může být vyšší průnik hliníku do mozku nemocných osob. Rtuť (thiomersal) Do dnešního dne chybí jediný vědecký důkaz o škodlivosti thiomersalu (ethylrtuti) u dětí či dospělých. Žádná ze studií prováděných v Dánsku, Švédsku, USA a Velké Británii nepřinesla jediný důkaz o tom, že by thiomersal vedl ke vzniku neurologických poškození u očkovaných. Pod tlakem veřejnosti přesto výrobci vakcín ome-

zili používání thiomersalu ve vakcínách a dnes se s ním můžeme setkat jen ve vakcíně proti Japonské encefalitidě (JE-Vax), proti tetanu (Alteana, D.T. Vax) a ve vakcíně proti pandemické chřipce (Pandemrix). Jedním z analyzovaných poškození po vakcinaci je možným vztah thiomersalu, respektive rtuti, a autismu. Do dnešního dne není vlastní příčina autismu známa. Autismus může postihnout dítě z jakékoli rodiny a nemá žádná etnická nebo sociální vymezení. Existují práce potvrzující možný vztah thiomersalu a poruch neuropsychického vývoje, včetně autismu (Geier and Geier 20032007, Young 2008). Na druhou stranu existují práce, kterých je více, vyvracející tento vztah. Jsou to například tři kohortové studie (Andrews 2004, Hviid 2003, Verstraeten 2003), studie případů a kontrol (Croen 2008), prevalenční studie (Miles and Takahashi 2007) a ekologická studie (Madsen 2003). Z výsledků studií by se vztah autismu a thiomersalu mohl zdát kontroverzní. Nicméně signály vyvracející tento vztah převládají. Dvě studie potvrzující možnou vazbu s autismem analyzovala data získaná z amerického hlásného systému nežádoucích účinků tzv. VAERS (Vaccine Adverse Events Reporting System) a jsou zatížená velkou chybovostí v interpretaci kauzality vycházející z pasivního hlásného systé-

25

odborný článek


mu. Studie Geier and Geier z roku 2007 sledovala Rh faktor u 53 matek dětí s autismem (ASD, Autism Spectrum Disorder) a u 926 matek s dětmi bez autismu – kontrolní skupina. Zjistilo se, že matky dětí s autismem měly 2x častější přítomnost Rh negativního faktoru než kontroly. Pouze u Rh negativních matek se zpětně hodnotila aplikace anti-D imunoglobulinu obsahujícího thiomersal. Závěr studie byl pak takový, že aplikace thiomersalu Rh negativním matkám zapříčinila zvýšenou incidenci autismu u jejich dětí. Ekologická studie Yong, Geiger a Geiger z roku 2008 prokazující vztah mezi autismem a thiomersalem zase nekvantifikovala expozici thiomersalu, pouze odhadovala. Je zajímavé, že studie potvrzující vztah, pochází od stejných autorů, naproti tomu více různých autorů vztah neprokázalo. Proti možnému vztahu thiomersalu a autismu stojí také skutečnost, že v zemích, kde byl thiomersal z běžně používaných vakcín prakticky odstraněn, pokračuje postupný nárůst autismu v populaci. Nárůst autismu je hlášen také ze zemí, kde thiomersal není používán vůbec. Žádná z ostatních studií, dánská kontrolovaná kohortová studie (Hviid 2003), CDC retrospektivní kohortová studie (Verstraeten 2003) s více jak 140 tisíc dětmi, retrospektivní britská kohortová studie (Andrews 2004) s téměř 110 tisíci dětí (DTP vakcinace), prevalenční studie 214 rodin hodnotící postpartum expozici thiomersal obsahujícímu anti-D imunoglobulinu a Rh nekompatibility nebo studie případů a kontrol sledující aplikaci anti-D imunoglobulinu matkám dětí (Croen 2008) a řada dalších, vztah mezi autismem či poruchou neuropsychického vývoje a thiomersalem neprokázala (tabulka 2). Naopak jsou k dispozici studie poukazující na možný vztah autismu a expozici rtuti v zubních výplních (amalgam obsahuje až 50 % rtuti) jak matek, tak dětí. Dokonce ekologická studie z USA sledovala možný vtah mezi autismem a expozici rtuti v ovzduší (Palmer 2006). Některé studie se na základě nálezu vyšší koncentrace rtuti ve vlasech dětí s autismem domnívají, že autistické děti mohou mít poruchu vylučování rtuti, proto rtuť z prostředí může u nich vyvolat toxické účinky (Holmes 2003).

Bezpečnost vakcín

26

Tak jak žádný léčivý přípravek nebo vakcína nemusí být ve 100 % účinná, tak žádná vakcína, podobně jako každý jiný léčivý přípravek, nemusí být ve 100 % bezpečná. Vakcíny mohou vyvolávat nežádoucí reakce, jejich výskyt je však minimální. Spíše se setkáváme s reakcemi na očkování v podobě zarudnutí, otoku, horečky nebo únavy. Tyto reakce patří mezi fyziologické reakce po očkování a většinou spontánně mizí v průběhu několika dnů. Opakovaně prováděné analýzy dostupných výsledků studií a hodnocení stále poukazují na všeobecnou bezpečnost vakcín a nebyla prokázaný vztah mezi očkováním a závažným zdravotním postižením, jako je např. autismus nebo diabetes mellitus. Analýze bylo podrobeno více jak 1 000 výzkumných prací zabývajících se hodnocením bezpečnosti vakcín (3). Nebyla prokázaná žádná souvislost mezi očkováním živou vakcínou proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím a autismem, diabetem typu 1, podobně nebyl nalezen žádný vztah mezi očkováním proti záškrtu, tetanu, pertusi a diabetem typu 1, ani mezi

vakcinací inaktivovanou vakcínou proti chřipce a exacerbací astma bronchiale u dětí či dospělých. V ČR bylo např. v roce 2011 celkem hlášeno 2 387 nežádoucích účinků po léčivých přípravcích, z toho pouhých 34 % byla hlášení k vakcínám a téměř polovina všech hlášení k vakcínám byly nežádoucí účinky hlášené po očkování živou BCG vakcínou proti tuberkulóze (4).

Závěr

Navzdory všem tvrzením a často účelovým argumentacím v médiích a na internetu o škodlivosti a neúčinnosti očkování, zůstává očkování nejvýznamnějším nástrojem prevence jednotlivce i nejlepším nástrojem ochrany veřejného zdraví. Některé vakcíny mohou vyvolat výskyt nežádoucích reakcí, ale nejnovější poznatky potvrzují přetrvávající bezpečnost očkování.

Skutečná (vědecky podložená) tvrzení o očkování:

• O čkování dětí nepředstavuje riziko nadměrné antigenní zátěže. • Vakcinace neoslabuje dětský imunitní systém, naopak překlenuje období nevyzrálosti a vakcinace nezvyšuje riziko jiných infekcí! • Vakcinace nepředstavuje velkou zátěž pro dětský organismus! Rozložené aplikace antigenů nejsou subjektivně ani objektivně šetrnější a oddalování vakcinace je zbytečným hazardem! • Dojde-li k poklesu zájmu o očkování, řada nemocí se bude vracet! • Bezpečnost vakcín je sledována ve všech fázích klinického hodnocení, po delší bodu a na větším počtu dobrovolníků než je tomu u jiných léků! • Vakcíny nejsou toxické a není v nich víc rtuti, formaldehydu nebo hlinitých solí než denně přijímáme z prostředí či jídla!

Hlinité soli použité ve vakcínách pro děti i dospělé (5-13):

• n epředstavují riziko zvýšeného výskytu závažných nežádoucích účinků po očkování, • v ysoké množství dosud bezpečně aplikovaných vakcín prokazuje malé riziko poškození očkovaného v porovnání s přínosem očkování, • přidání hlinitých solí do vakcín může mít za následek vyšší výskyt vybraných lokálních reakcí (zarudnutí, zduření, bolest), • nedochází k jejich kumulaci v lidském organismu, • pouze 17 % parenterálně aplikovaného hydroxidu hlinitého proniká do krve, 35 % se ho vyloučí močí, • 50 % aplikovaného hliníku z vakcín je eliminováno z těla za méně než 24 hodin a 85 % během 3 týdnů, • nejvyšší příjem hliníku představuje konzumace potravin a vody.

Thiomersal ve vakcínách (14-18):

• V akcíny nikdy neobsahovaly toxickou methylrtuť, která může vyvolat poškození CNS. • Ve vakcínách není víc rtuti, než denně přijímáme z prostředí či jídla. • Studie podporující vztah thiomersalu s autismem po-


•••

Literatura: 1. http://www.polioeradication.org/Portals/0/ Document /Data&Monitoring/Wild_poliovirus_list_2008_2013_05Feb.pdf 2. Pollard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Maintaining protection against invasive bacteria in childhood with protein–polysaccharide conjugate vaccines. Nature Reviews of Immunology 2009;9(3):213-20. 3. Institute of Medicine of the National Academies: Adverse Effects of Vaccines, Evidence and causality. Report brief, US, August 2011) 4. Hem ST, HogenEsch H. Aluminum-Containing Adjuvants: Properties, Formulation, and Use. In: Singh M, editor. Vaccine Adjuvants and Delivery System. John Wiley&Sons, Inc., 5. Hoboken, New Jersey, US; 2007. ISBN 978-0-471-73907-4. p.81-114. 6. Hem SL. Elimination of aluminum adjuvants. Vaccine 2002; 20:S40-S43. 7. Jefferson T, Rudin M, Di Pietrantoni C: Adverse events after immunisation with aluminium-containing DTP vaccines:systematic review of the evidence. The Lancet Infectious Diseases 2004; 4:84-90. 8. Lindblad EB. Aluminium adjuvants – in retrospect and prospect. Vaccine 2004; 22:36583668. 9. Offit PA, Jew RK. Addressing Parents` Concerns: Do Vyccines Contain Harmful Preservatives Adjuvants, Additives, or Residuals? Pediatrics 2003; 112(6):1394-1401. 10. Skibinski DAG, O`Hagan DT. Adjuvants. IN: Rappuoli R, Bagnoli F, editors. Vaccine Design. Caister Academic Press, Norfolk, UK; 2011. ISBN:978-1-904455-74-5. p. 139-169. 11. Tomljenovic L, Shaw CA. Aluminum Vaccine Adjuvants: Are they Safe? Current Medicinal Chemistry 2011;18(17):2630-2637. 12. Unit 5, Chapter 23: Toxic Effects of Metals. Casarett & Doull’ Toxicology, 7th ed. Klaassen CD, Ed. McGraw Hill, New York 2007. 13. Vogel FR, Hem LS. Immunologic adjuvants. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccine, 5th editions, Saunders Elsevier, UK; 2008. ISBN: 9781-4160-3611-1.p. 59-71. 14. Finn TM, Egan W. Vaccine additives and manufacturing residuals in United States-licensed vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Vaccine, 5th editions, Saunders Elsevier, UK; 2008. ISBN: 978-1-4160-3611-1.p. 73-81. 15. Schultz ST. Does thiomerosal or other mercury exposure increase the risk for autism? Acta Neurobiol Exp 2010;70:187-195 16. Rodrigues JL, et al. Identification and distribution of mercury species in rat tissues folowing administrativ of thiomersal or methylmercury. Arch Toxicol 2010;84:891-896 17. Barregard L, et al. Toxicokinetics of mercury after long-term repeated exposure to thimerosal-containing valine. Toxicol Sci 2011;120(2):499-506 18. Clements CJ. The evidence for the safety of thiomersal in newborn and infant vaccines. Vaccine 2004; 22:1854-1861

historie...

Děti ze zkumavky Začátkem 60. let ošetřoval britský gynekolog a porodník Patrick Steptoe mnoho pacientek, které byly neplodné, protože měly neprůchodné vejcovody. Uvědomil si, že by tento problém mohl obejít, kdyby s použitím laparoskopu – nástroje, na jehož vývoji se podílel – odebral vajíčko z vaječníku, oplodnil ho spermiemi, několik dnů ho uchovával, aby měl jistotu, že se začíná vyvíjet embryo, a embryo by vložil do dělohy, kde by pokračovalo v normálním vývoji. Tento navržený postup byl nazván oplodněním „ve zkumavce“. Zkumavky se ale k tomuto účelu nikdy nepoužívaly, oplození probíhá v mělké Petriho misce a správný název techniky je fertilizace in vitro (fertilizace ve skle), zkratkou IVF. Po několika letech začal Steptoe spolupracovat s fyziologem z univerzity v Cambridge v Anglii Robertem Edwardsem, Po fertilizaci in vitro se embryo vyvíjí několik který měl velké zkušenosti z ladnů v laboratoři, potom je implantováno matce boratorního výzkumu fertilizado dělohy. ce. Edwards dokázal pod mikroskopem poznat, kdy je lidské vajíčko zralé a schopné oplodnění. V únoru r. 1969 Edwards a Steptoe v časopise Nature oznámili, že se jim poprvé podařilo mimo tělo oplodnit 13 lidských vajíček (z celkového počtu 56). Za devět let, v červenci roku 1978, se v Oldham District Hospital v Anglii císařským řezem narodilo první „dítě ze zkumavky“, Louise Brownová. Zatímco byla její matka v celkové anestezii, Patrick Steptoe vytáhl její dělohu operační ranou v břišní stěně, aby před kamerami ukázal, že matce zcela chybějí vejcovody. Noviny zaplatily za právo uveřejnit jejich příběh 300 000 liber. Sdělovací prostředky byly fertilizací in vitro nadšeny a dělaly jí takovou reklamu, že si mnoho lidí (a nemálo lékařů) myslelo, že to je všelék pro všechny neplodné ženy. V květnu roku 1989 se ale ukázalo, že jen 10,1% zákroků ve Velké Británii vedlo k porodu živého dítěte. Podle jednoho z předních světových odborníků na infertilitu, Roberta Winstona z londýnské Hammersmith Hospital, „IVF je dosud nejsložitější, emocionálně nejnáročnější, nejdražší a nejméně úspěšnou léčby neplodnosti“. V roce 1983 byla zavedena nová technika léčby neplodnosti, když Dr. Tesařík se spolupracovníky v Československu poprvé přenesl vajíčko se spermiemi do vejcovodu, aby jim poskytl nejlepší podmínky k oplodnění. V srpnu následujícího roku oznámil Ricardo Asch z Texas University první těhotenství následující po této proceduře, pojmenované GIFT (gamete intrafallopian transfer, přenesení zárodečných buněk do vejcovodu). Začátkem 90. Let byly ale všechny druhy umělého oplodnění podrobeny kritickému přezkoumání. Nejdříve byly v některých zemích postaveny mimo zákon placené náhradní matky, které si za úplatu nechávaly implantovat oplozené vajíčko od páru, který nemůže mít vlastní děti. Katolická církev se vyslovila proti IVF (nemá ale námitky proti GIFT). V Itálii mělo negativní ohlas, když v roce 1992 vyšlo najevo, že otěhotněla 54letá žena, když jí bylo implantováno cizí vajíčko oplozené spermiemi jejího manžela, a jeden americký lékař byl odsouzen k deseti letům vězení za to, že vlastním semenem uměle oplodnil desítky svých pacientek. •••

odborný článek

chází z jedné skupiny výzkumníků. • V ýsledky řady studií od různých výzkumných týmů vztah mezi autismem a thiomersalem ve vakcínách nepotvrdily. • Dnes se již thiomersal ve vakcínách prakticky nepoužívá, přesto autismus narůstá.

Zdroj: A History of Medicine, Morgan Samuel Editions, London

27

odborný článek


Penicilinová antibiotika a jejich postavení v 1. linii MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce Klinika infekčních a tropických nemocí UK 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce Souhrn: Antibiotika jsou léčivé přípravky, které patří v léčbě nemocných k nejužívanějším, ale také k lékům, které jsou značně nadužívány. Celosvětově je jejich spotřeba obrovská. Zatímco při jejich objevení respektive v začátcích jejich praktického používání byla rezistence bakterií vůči nim prakticky neznámá, dnes jde o významný fenomén, který významně limituje možnosti jejich používání. Panují obavy, že nadále bude rezistence stoupat a bude přibývat kmenů bakterií, které budou vůči všem antibiotikům odolné. Antibiotika patří mezi léčivé přípravky, které v řadě případů zachraňují i život nemocného. V současné době je jich známo desítky. Některé jsou přirozené, další semisyntetické. V jejich škále jsou antibiotika úzkospektrá, která lze využít na mikroby, jejichž citlivost je známa či na ty, u nichž je citlivost na dané antibiotika předpokládána. Naopak především u život ohrožujících infekcí je do doby, než je známo vyvolávající agens, nutno použít antibiotik širokospektrých a teprve při znalosti bakteriálního původce a jeho citlivosti je možno volit užší cílenou terapii. Penicilinová antibiotika byla objevena mezi prvními protibakteriálními léky. Patří stále k antibiotikům, jež jsou hojně užívána v ambulantní i nemocniční praxi. Mají celou řadu předností, pro kterou by měla být v indikovaných případech podávána na prvním místě. Klíčová slova: antibiotika, peniciliny, léková resistence Historie antibiotik

28

Historie antibiotik je většinou spojována se jménem Alexandra Fleminga, a tedy první poloviny 20. století. První použití látek s antibiotickými účinky však již je mnohem starší, i když v té době byly podány pouze na základě empirie. Již roku 2500 př.n.l. bylo zaznamenáno použití obkladů z plesnivého sójového mléka na infikované části těla. V 19. století se objevily již sofistikovanější pokusy o léčbu infekcí, když Louis Pasteur v roce 1877 zjistil, že laboratorní zvíře naočkované kulturou Bacillus anthracis společně s kulturou saprofytických bakterií neonemocnělo anthraxem. Dalších pokusů v tomto duchu se objevila v následujících desetiletích celá řada, ale až v roce 1929 popsal Alexander Fleming pokus, při kterém byla při výzkumu bakteriálního lysosomu zaznamenána čistá zóna kolem kolonií bakterií, které byly napadeny plísní Penicillium notatum. Podle této plísně byla látka inhibující růst bakterií nazvána penicilin. V téže době německý vědec Gerhad Domagk prováděl výzkum, který se zabýval antibakteriálním působením některých barviv. Jedním z nich byl sulfonamid s názvem prontosil (1). Flemingův objev využil dále vědecký tým pod vedením H.W.Floreye a E.B. Chaina. V průběhu 40. let 20. století se tak dostal penicilin do praktického použití. Především v době 2. světové války léčba penicilinem zachránila život mnoha zraněným, kteří by byli bez léčby antibiotiky odsouzeni ke smrti. V dalším vývoji se objevilo mnoho dalších antibiotických přípravků, které byly nejprve přirozenými

látkami, poté však začala syntéza tzv. semisyntetických a syntetických přípravků, jejichž počet čítá v současné době mnoho položek. Je známo přes 6 000 látek s antibiotickým účinkem, z nichž zhruba 70 má uplatnění v humánní a veterinární medicíně.

Penicilinová antibiotika

Charakteristika a mechanismus účinku Penicilinová antibiotika patří spolu s cefalosporiny, karbapenemy, monobaktamy a inhibitory ß-laktamáz do skupiny beta-laktamových antibiotik. Jde o antibiotika baktericidní s přímým působením na inhibici syntézy buněčné stěny. Nejlépe působí na množící se bakterie. Pro jejich účinek je rozhodující doba, po kterou koncentrace antibiotika převyšuje minimální inhibiční koncentraci (MIC) (2). Spektrum Penicilíny lze rozdělit na peniciliny úzkospektré a penicilíny a s rozšířeným spektrem působnosti. Základní penicilíny jsou účinné na grampozitivní bakterie, které neprodukují ß-laktamázy (streptokoky, pneumokoky). Účinné jsou i na meningokoky, Listeria monocytogenes actinomycety, borrelie, treponemy a další. Vůči stafylokokové penicilináze je odolný oxacilin a meticilin, který však na našem trhu není k dispozici. Při léčbě stafylokokových infekcí se používají z řad penicilinů také antibiotika, jež jsou posílena inhibitory ß-laktamáz. Tyto inhibitory (sulbactam, tazobactam, kyselina klavulanová)

byly vyvinuty především jako obrana před ß-laktamázami gramnegativních bakterií. Na gramnegativní bakterie, které neprodukují ß-laktamázy, se používají peniciliny s širším spektrem působení. Jde o aminopeniciliny účinné na salmonely, shigely, Escherichia coli, hemofily, Proteus mirabilis. Ne všechny kmeny gramnegativních infekcí jsou však citlivé. U mnoha kmenů se již vyvinula resistence. Jde například o klebsiely či pseudomonády. Zatím nebyla zaznamenána resistence pyogenních streptokoků na penicilin. U pneumokoků je výskyt kmenů resistentních na penicilin v České republice velmi nízký. V roce 2011 to bylo pouze 0,9% kmenů (3). Významně však narůstá resistence stafylokoků na protistafylokokova antibiotika. Jde o kmeny označované jako meticilin resistentní (MRSA). Například v Německu činí podíl těchto kmenů v nemocničních zařízeních 18-20% (4). Nežádoucí účinky se projevují nejčastěji formou alergické reakce. Nejrychlejší a nejzávažnější je anafylaktický šok, ke kterému dochází velmi rychle především po podání antibiotika parenterální cestou. Možný je výskyt alergických kožních projevů, které se projevují většinou jako makulózní, makulopapulózní, výjimečně vesikulózní vyrážka (Steven-Johnsonův syndrom). Známá je alergická reakce po podání aminipencilinů u infekce virem Epsteina a Barrové, která se projevuje jako těžký alergický exantém. Polékové hepatopatie se vyskytují vzácně a mají transientní charakter. Při vniknutí penicilinu podáného intramuskulární cestou artificiálně do oběhu se objeví stav náhlého neklidu, zmatenosti, který brzy odeznívá, i když nejprve vypadá dramaticky. Je projevem mikroembolizace a označuje se jako Hoigného syndrom. Při léčbě syfilis může dojít po podání úvodní běžné dávky k reakci, která se označuje jako Herxheimerova-Jarischova, kdy při rozpadu velké množství bakterií dojde k uvolnění jejich toxinů, které jsou za uvedenou reakci zodpovědné. Dalším nežádoucím účinkem je vznik klostridiové enterokolitidy, ke které dochází především po podání penicilinů s rozšířeným spektrem působnosti. U pacientů alergických na peniciliny jsou využívána jako antibiotika první volby především makrolidy, u nichž však významně stoupá rezistence na streptokoky i pneumokoky. Proto by neměly být podávány pacientům, u nichž je možné léčba peniciliny. Pokud se týká zkřížené alergické reakce mezi peniciliny a cefalosporiny, je obecně velmi nízká, především mezi peniciliny a cefalosporiny 1. a 2. generace (5, 6). Dále uvedený přehled penicilinových antibiotik, jejich indikace a dávkování vychází z Konsensu používání antibiotik vytvořený Subkomisí pro antibiotickou politiku (7). Ve spektru účinku jsou uvedena pouze nejčastější vyvolávající agens a nejčastější diagnózy, u kterých je antibiotikum indikováno.

benzylpenicilin (penicilin G)

Spektrum účinku: Streptococcus pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus a Neisseria meningitis neprodukující β-laktamázu, Treponema pallium, Borrelia burgdorferi Způsob podání: nitrožilně

Dávka: Dospělí 1-5 MIU každých 4-6 hodin, novorozenci 30 kIU/kg po 12 hodinách Děti nad 1 měs. 7,5-15 kIU každé 4 hodiny Indikace: pneumokoková pneumonie, meningitidy vyvolané pneumokoky, meningokoky, infekční endokarditida vyvolaná viridujícími streptokoky, infekce měkkých tkání vyvolané citlivými mikroby, neuroborrelióza (pokud nelze použít cefalosporin 3. generace), neurosyfilis Přípravek na trhu v ČR: Penicilin G draselná sůl

prokain-benzylpenicilin (prokain penicilin G)

Spektrum účinku: in vitro jako benzylpenicilin Způsob podání: intramuskulárně Dávka: dospělí 0,75-1,5 MIU obvykle 1x denně, děti 50 tis. IU/kg/den obvykle 1x denně (lze rozdělit do dvou dávek) Indikace: spála, streptokoková tonsilofaryngitida, pneumokoková pneumonie (nekomplikovaná), 1. stádium lymeské borreliózy, Přípravek na trhu v ČR: Prokain penicilin G

odborný článek


benzathin-benzylpenicilin (benzathin penicilin G)

Způsob účinku: inhibice buněčné stěny bakterií Spektrum účinku: in vitro jako benzylpenicilin G Způsob podání: nitrosvalově Dávka: dospělí 1,2 MIU 1x denně jednorázově, děti 2550 kIU /kg jednorázově Indikace: syfilis, prevence revmatické horečky Přípravek na trhu v ČR: Pendepon Poznámka: v současné době není přípravek na trhu k dispozici, náhradní přípravek Retarpen obsahuje 2,4 MIU, není registrován v ČR, může být podán po schválení revizním lékařem

fenoxymetylpenicilin (penicilin V)

Spektrum účinku: in vitro jako penicilin G, dosahuje nižších plasmatických vrcholů Způsob podání: perorálně Dávka: dospělí 500 mg každých 6 hodin nebo 750 mg každých 8 hodin, děti 10-12,5 mg/kg/ každých 6 hodin nebo 15-17,5mg/kg každých 8 hodin Indikace: streptokoková tonsilofaryngitida, lymeská borrelióza (erythema migrans) Přípravek na trhu v ČR: Ospen tablety, sirup, suspenze, Penbene tablety, V-penicilin tablety Poznámka: acidostabilní, 250 mg je ekvivalentní 440 000 UI

penamecilin

Spektrum účinku: jako fenoxymetylpenicilin Způsob podání: perorálně nalačno Dávka: 0,5 MIU každých 8 hodin, děti 60-80 kIU/kg/8 hodin Indikace: streptokoková tonsilofaryngitida, lymeská borrelióza (erythema migrans) Poznámka: acidostabilní

oxacilin

Protistafylokokové antibiotikum Spektrum účinku: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae Způsob podání: perorálně, nitrožilně, nitrosvalově

29

odborný článek


Dávka: dospělí perorálně 500-1000 mg každé 4-6 hod, parenterálně dle diagnózy se dávka pohybuje v několika gramech denně Indikace: infekce měkkých tkání, sepse, osteomyelitida, endokarditida Přípravek na trhu v ČR: Prostaphlin Poznámka: resistentní k penicilináze, některé kmeny Staphylococcus aureus jsou však již rezistentní, v ČR na trhu jen parenterální forma

ampicilin

širokospektré antibiotikum Spektrum účinku: jako penicilin G, dále na Haemophillus influenzae, Bordetella pertussis (ampicilin však není lékem volby pro nízkou koncentraci na sliznicích), Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp, Shigella spp. Listeria monocytogenes) Způsob podání: perorálně, nitrožilně, nitrosvalově Dávka: dospělí 2-6g denně, děti 100-200mg/kg/den v intervalech 4-6 hodin Indikace: meningitida, epiglotitida, sepse vyvolané citlivými mikroby, perorální shigellová infekce u těhotných Přípravek na trhu v ČR: Ampicilin Biotika inj. Poznámka: kontraindikace u infekcí vyvolaných virem Epstein-Barrové

amoxicilin

Spektrum účinku: jako ampicilin Způsob podání: perorálně Dávka: dospělí 0,75-1,5 g každých 8 hodin, děti 50-90 mg/kg/den každých 8 hodin Indikace: komunitní bakteriální respirační infekce, profylaxe infekční endokarditidy, lymeská borrelióza, močové infekce Přípravek na trhu v ČR: Duomox tablety pro přípravu suspenze, Ospamox kapsle, suspenze Poznámka: kontraindikace u infekcí vyvolaných virem Epsteina-Barrové aminopeniciliny potencované inhibitory β-laktamáz mají podobné vlatnosti i indikace

co-amoxicilin

(Augmentin, Amoksiklav tablety, suspenze, injekce, Megamox tablety, Curam tablety, Medoclav inj.)

sultamicilin

(Unasyn injekce, tablety, suspenze, Ampicilin and Sulbactam inj., Bitammon inj.)

co-ampicilin

30

Spektrum účinku: jako amoxicilin, účinkuje na kmeny produkující některé β-laktamázy (Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp. a další) Indikace: perorálně profylaxe nebo léčba lokalizované infekce po kousnutí člověkem nebo zvířetem, otitis media, sinusitida, akutní exacerbace chron. bronchitidy, infekce moč cest vyvolané citlivými mikroby produkujícími β-laktamázu. Parenterálně: nitrobřišní infekce, infekce kůže, kostí, aspirační pneumonie, profylaxe v chirurgii

co-amoxicilin

Způsob podání: perorálně, nitrožilně Dávka: dávky kombinovaného přípravku odpovídají nejnižší požadované dávce amoxicilinu 50 mg/kg/den, tj. u dospělých a dětí nad 40 kg tj. 625 mg-1 g kombinovaného přípravku každých 8 hodin, u dětí dle věku: do 1 roku 156 mg kombinovaného přípravku každých 8 hodin v 5 ml sirupu, do 3 let 312mg kombinovaného přípravku v 5 ml sirupu, u dětí do 40 kg 375-625 mg kombinovaného přípravku každých 8 hod, při parenterálním podání u dospělých 1,2 g kombinovaného přípravku a 6-8 hod, u dětí dle tělesné hmotnosti 30-55 mg/kg kombinovaného přípravku každých 8-12 hodin

sultamicilin

Způsob podání: perorálně, nitrožilně Dávka: u dospělých 750-1500 mg každých 12 hodin, děti pod 30 kg 25-50 mg/kg každých 12 hodin. Dalšími penicilinovými antibiotiky jsou Co-ticarcilin, piperacilin, co-piperacilin, která mají specifické indikace a vzhledem k účelům textu nejsou uvedena.

Závěr Z uvedeného textu vyplývá, že penicilinová antibiotika lze použít v řadě indikací. Vzhledem k prudce narůstající resistenci by mělo být antibiotik s úzkým spektrem využíváno v odůvodněných indikacích co nejčastěji (8). I v České republice významně stoupla celková spotřeba antibiotik. Jde především o důsledek nerespektování antibiotické politiky, tj. používání antibiotika „pro jistotu“, používání antibiotika širokého spektra na infekce, které jsou s vysokou pravděpodobností způsobeny bakterií citlivou na úzkospektré antibiotikum (např. tonsilofaryngitida - co-aminopenicilin). V řadě případů je třeba odolat tlaku klientů na předpis antibiotika, které považují za antipyretikum (např. respirační infekce - v naprosté většině virové) nebo podání antibiotika při pozitivní sérologii bez klinických příznaků (např. lymeská borrelióza). Jen při zachování obecně platných zásad při užívání antibiotik budou sloužit tyto léčivé přípravky k záchraně zdraví a životů lidí po další léta.

••• Literatura: 1) internetový zdroj http:// cs.wikipedia.org/wiki/Antibiotikum. 2) Dostál V.: Antibiotika, v J. Beneš Infekční lékařství, Galén 2009. 3) Žemličková H. Antibiotická rezistence bakteriálních původců nejčastějších komunitních pneumonií v České republice, PRVNÍ LINIE 2012, roč 2, č 3: 13-15. 4) Köck R, Mellmann A, Schaumburg F, Friedrich AW, Kipp F, Becker K. The epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Germany. Dtsch Arztebl Int. 2011 Nov;108(45):761-7. 5) Chambers H.,F.: Penicilins and ß-Lactam inhibitors, in Mandell G., L. et all. Infectious Diseases, Churchill Livingstone Elsevier 2010 Ch. 21: 309-337. 6) Campagna JD, Bond MC, Schabelman E, Hayes BD. The use of cephalosporins in penicillin-allergic patients: a literature review J Emerg Med. 2012 May;42(5):612-20. 7) internet. zdroj www.infekce.cz, konsesnsus používání antibiotik. 8) Štika L.: Spotřeba antimikrobiálních léčiv a její vliv na resistenci mikroorganismů,. Klin.mikrobiol.inf.lék., 10,2001:66-71.

odborný článek


Sexuální medicína – aktuální pohled na možnosti v první linii MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha

Možnosti lékaře, který se chce zabývat sexuálními potížemi v první linii kontaktu s pacientem, jsou dány řadou okolností. Hlavní z nich:

Zájem lékaře o sexuální problémy pacientů

Sexuální potíže pacientů mohou být primární, kdy pacient přichází k lékaři hlavně kvůli nim, a sekundární, kdy provázejí jiné onemocnění, např. diabetes mellitus, renální insuficienci, metabolický syndrom, hypertenzi, aterosklerózu, stav po úrazu pánve, koxartrózu, depresi. Mohou být také způsobeny iatrogenně: antidepresivní medikace, stav po radikální operaci v malé pánvi, stav po onkologické terapii. Vůle k řešení primárních sexuálních problémů u lékaře první linie je dána odborným zájmem lékaře, dobrou komunikační schopností lékaře a důvěrou pacienta v osobu lékaře. Sekundární sexuální potíže jsou součástí symptomatologie onemocnění a lékař postupující lege artis by je neměl ponechat stranou. Bagatelizace sexuálních potíží vede ke snížení kvality života nemocného, ke zhoršení komunikace mezi lékařem a nemocným a snížení důvěry v lékaře. Lékařem první linie zde myslíme lékaře, kterému se pacient svěří se svými sexuálními problémy jako prvnímu, nejen praktického lékaře a gynekologa. U většiny medicínských oborů jsou sekundární sexuální potíže pacientů marginalizovány, nejsou proaktivně ani aktivně řešeny, nemluví se o nich a jsou-li zmiňovány v učebnicích, které se zabývají základním onemocněním, tak velmi okrajově. Řada lékařů promítá do řešení sexuálních problémů svých pacientů svůj osobní postoj k sexualitě, ovlivněný řadou nemedicínských faktorů. Často to není ku prospěchu věci. Na druhou stranu je nutno říci, že pacienti často zájem lékaře o svůj sexuální život zpočátku nevítají, berou jej jako nežádaný průnik do soukromí. Měli by však vědět, že mají možnost řešit potíže sexuálního života, spojené se svým základním onemocněním. Primární sexuální potíže jsou často spojeny s onemocněními pohlavních orgánů, která mohou být vrozená (kryptorchizmus, genetické onemocnění, endokrinopatie) mohou mít hereditární podklad (venózní insuficience pohlavních orgánů), mohou být získaná (ateroskleróza cév pohlavních orgánů) nebo se na etiologii podílí více faktorů současně. Léčba by měla být vždy specifická dle příčiny, s racionálním využitím symptomatické terapie a psychoterapie. Diagnostika i léčba jsou časově náročné.

Podmínky pro řešení sexuálních potíží v první linii 32

Hlavními problémy jsou nedostatek času a klidu. Sexu-

ální potíže není možné řešit v prostředí, kde sestra telefonicky objednává či vyřizuje agendu ordinace, kde se do dveří dobývá další pacient, řidič sanitky etc. Většinou nestačí obvyklá doba vyhrazená k vyřízení pacienta. Vyšetření musí probíhat za podmínek soukromí, včetně možnosti toalety genitálu pacienta jednorázovými pomůckami. Sexuální dysfunkce nelze řešit bez podrobné sexuální anamnézy a klinického vyšetření genitálu.

Dostatek informací, využitelných v praxi první linie a mezioborová spolupráce

Informací o možnostech diagnostiky a léčby sexuálních dysfunkcí je relativně dosti, většina z nich je však určena specializovaným lékařům. S nástupem léků ze skupiny inhibitorů PDE5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil) byla snaha o edukaci v první linii, motivovaná zájmem farmaceutických firem. Edukace byla dobře organizována, mezi lékaře první linie se dostalo mnoho užitečných informací, které směřovaly hlavně k symptomatické terapii erektilní dysfunkce léky ze skupiny PDE5i. Sexuální dysfunkce ale nejsou jen poruchy erekce, netýkají se jen mužů, vyžadují spolupráci mezi obory. Sdílení péče o pacienta mezi lékaři první linie a odbornými lékaři se potýká s úskalími. Špatná komunikace, nedostatek času a podceňování oborů první linie vede k neochotě ke spolupráci oběma směry. Spolu s nedobrými ekonomickými podmínkami pracovišť první linie i pracovišť odborných „kvetou“ nedobré vzájemné vztahy. Jeden lékař říká pacientovi něco jiného než druhý často s negativním vyjádřením na adresu kolegy. Odborné společnosti spolupráci mezi ordinacemi odborných lékařů a ordinacemi první linie málo podporují. Sexuologické společnosti se profilují v posledních dvaceti letech hlavně psychiatricky, organické postižení není často diagnostikováno, léčba je jen symptomatická. Urologické společnosti v Evropě prosazují trend andrologické urologie, kdy se zabývají sexuálními dysfunkcemi hlavně ve spojitosti s urologickými onemocněními. Andrologií se jako svou hlavní pracovní náplní zabývá velmi málo lékařů, obor je nákladný ekonomicky a časově. Gynekologicko - porodnické společnosti se sexuálními dyfunkcemi u žen zabývají marginálně, gynekologů zabývajících se sexuálními potížemi svých pacientek je méně než jedno procento. Medicínská feminologie je na samém počátku. Pacienti se sexuálními potížemi namísto návštěvy lékaře navštěvují častěji internetové poradny, které jsou hlavně nástroji marketingu, nikoli medicíny. Kvalifikované seriózní medicínské rady po internetu podávat nelze - pokud lékař pacienta neviděl, může dáT jen radu: navštivte lékaře.

Síla pro muže

Radost pro ženu sildenaﬁli citras

Osvobození vztahu od problémů s EREKCÍ

Složení: Sildenafilum 50 a 100 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Léky používané při poruchách erekce. Indikace: Léčba erektilní dysfunkce u mužů, pod kterou rozumíme neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou k umožnění pohlavního styku. Pro dosažení účinku sildenafilu je nezbytné sexuální dráždění. Kontraindikace: Známá přecitlivělost na sildenafil nebo kteroukoliv pomocnou látku tohoto přípravku, současné užití s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý (amylnitrit) nebo nitráty, pacienti se závažnými kardiovaskulárními poruchami (nestabilní angina pectoris nebo závažné srdeční selhání), ztráta zraku v důsledku nearteritické přední ischemické neuropatie optického nervu (NAION), dále pak závažná jaterní porucha, hypotenze (TK < 90/50 mm Hg), cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu v nedávné anamnéze a hereditární degenerativní postižení sítnice (např. retinitis pigmentosa). Nežádoucí účinky: Bolest hlavy, závratě, poruchy vidění, změny barevného vidění, návaly, zduření nosní sliznice a dyspepsie. Interakce: Inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, erytromycin, cimetidin) snižují clearance sildenafilu, inhibitory HIV proteázy (ritonavir, saquinavir) výrazně zvyšují cmax a AUC sildenafilu, současné podání sildenafilu a ritonaviru sa nedoporučuje, grapefruitový džus způsobuje mírné zvýšení plazmatických hladin sildenafilu. Sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů, souběžné podání sildenafilu s alfa-blokátory může vést k symptomatické hypotenzi. Upozornění: Sildenafil není indikován k použití u žen a není určen pro děti a mladistvé do 18 let. Nemocní by měli znát svoji reakci na sildenafil dříve, než budou řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje. Sildenafil je třeba používat opatrně u pacientů s anatomickou deformací penisu (angulace, kavernózní fibróza nebo Peyroneova choroba) nebo u pacientů s onemocněními, které predisponují k priapismu (sprkovitá anémie, vícečetný myelom nebo leukémie). Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 50 mg, kterou je třeba užít podle potřeby přibližně 1 hodinu před sexuální aktivitou. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 100 mg nebo snížit na 25 mg. Maximální doporučená dávka je 100 mg denně. Pokud je sildenafil užit současně s jídlem, může dojít ke zpoždění nástupu účinku ve srovnání se stavem na lačno. U pacientů se závažnou poruchou ledvin nebo s poruchou jater (např. cirhóza) doporučujeme zahájit léčbu dávkou 25 mg. Balení: 4 potahované tablety po 50 mg, 4 a 8 potahovaných tablet po 100 mg. Datum poslední revize textu: 1. 8. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika / tel.: +420 241 013 111 / fax: +420 241 480 092 [email protected] / www.promed.cz

013028896

Modrasil 50 mg, Modrasil 100 mg

odborný článek


Jaká je perspektiva: Sexuální medicína je relativně nový interdisciplinární obor medicíny, který se rozvíjí během posledních deseti let. Zabývá se sexuálním zdravím v kontextech kulturních a morálních. Obor je zaměřen na diagnostiku, hodnocení a léčbu všech medicínských aspektů lidské sexuality. Má čtyři hlavní dimenze: • podpůrná dimenze: zvyšování povědomí a pomoc jednotlivci v oblasti udržení zdravého sexuálního života. • preventivní dimenze: poradenství. • léčebná dimenze: klinická léčba specifických sexuálních potíží. • rehabilitační dimenze: pomoc pacientům při znovunabývání sexuálního zdraví. Obor má interdisciplinární charakter, jeho základem je spolupráce odborníků různých specializací se vztahem s sexuálním funkcím. Evropská společnost pro sexuální medicínu (European Society for Sexual Medicine, www.essm.org) poskytuje od roku 2012 možnost dosáhnout kvalifikace v sexuální medicíně i pro lékaře první linie. Zkouška, organizovaná Evropskou společností pro sexuální medicínu ve spolupráci s Evropskou unií lékařských specialistů (European Union of Medical Specialists) umožňuje evropskou specializaci v sexuální medicíně lékařům všech oborů. Zájemce musí být registrovaný praktikující lékař, akre ditovaný pro svoji specializaci ve své zemi, nebo všeobecný lékař/rodinný lékař s nezávislou klinickou praxí bez supervize delší nežli 5 let, s potvrzenou zkušeností v sexuální medicíně. V prosinci roku 2012 se v Amsterdamu účastnilo této kvalifikační zkoušky 376 přihlášených z celého světa: Afrika 8 Asie 10 Australie 4 Evropa 229 Střední Východ 60 S. Amerika 8 J. Amerika 4

Z toho z evropských zemí a Izraele: Germany 40 Italy 9 Malta 4 Netherlands 37 Greece 9 Turkey 4 UK 29 Denmark 7 Belgium 3 Spain 27 Romania 7 Slovenia 3 Israel 16 Portugal 6 Lithuania 2 Hungary 10 Czech Republic 4 Z Běloruska, Bulharska, Chorvatska, Finska, Francie, Irska, Norska, Polska, Ruska, Srbska a Švýcarska po jednom účastníkovi. Zkoušku složilo 323 účastníků, kteří získali titul Fellow of the European Committee on Sexual Medicine (FECSM). Procento úspěšnosti bylo 87 %. Dva úspěšní účastníci jsou členy České společnosti pro sexuální medicínu. Jednomu ze svých členů pomáhala Česká společnost pro sexuální medicínu s ekonomickými náklady spojenými se zkouškou. Možnost kvalifikace v oboru sexuální medicíny i pro lékaře jiných oborů nežli sexuology, gynekology a urology je velkým přínosem pro medicínu všech oborů, žádný obor není diskriminován. Je dobré tuto možnost využít. Česká společnost pro sexuální medicínu (www.cssmweb. cz), která je součástí Evropské a Mezinárodní společnosti pro sexuální medicínu, se bude snažit o zprostředkování informací a všestrannou pomoc zájemcům ze všech oborů medicíny v České republice.

••• Autor je předsedou České společnosti pro sexuální medicínu.

Nakladatelství Triton Memorix anatomie Radovan Hudák, David Kachlík Memorix anatomie je moderní učebnice, která systematicky shrnuje informace z obecné, speciální a topografické anatomie. Jednotlivé kapitoly knihy popisují stavbu, členění a funkci konkrétního systému či orgánu. Text doplňuje velké množství ilustrací. Kromě nejdůležitějších informací jsou v každé kapitole uvedeny i zajímavosti, mnemotechnické pomůcky a detailnější informace k hlavnímu obsahu. Část každé kapitoly je vyhrazena informacím z klinické medicíny, které pomohou studentům porozumět, proč jsou dané anatomické struktury či prostory důležité pro jejich studium a následnou klinickou praxi. Kapitoly týkající se konkrétních systémů či orgánů jsou systematicky uspořádány do celistvých sekcí. Závěr každé z těchto sekcí tvoří tabulky, schémata a otázky a obrázky určené k opakování. Kniha je určená především pro studenty lékařských fakult, ale i pro lékaře a anatomy. Pozoruhodné je, že jedním ze dvou hlavních autorů této rozsáhlé učebnice je student 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze Radovan Hudák. Druhým je pak doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D., vysokoškolský učitel Ústavu anatomie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze. Spolu s nimi pracovala na tvorbě knihy řada anatomů, studentů a zkušených klinických lékařů. 606 str., váz., 799 Kč

34


MUDr. Veronika Fiamoli, Ph.D., MUDr. Jan Blatný, Ph.D. Oddělení dětské hematologie, Dětská nemocnice Fakultní nemocnice Brno úvod: Incidence trombózy v populaci je věkově závislá, s nejnižším rizikem v dětství. Její výskyt je v běžné dětské populaci 1/100 000- 1/10 000, mezi hospitalizovanými dětmi ji však najdeme ve vyšším počtu. Za posledních dvacet let incidence trombózy u dětských pacientů vzrostla desetinásobně. U dětí se vyskytují převážně hluboké žilní trombózy. Arteriální trombózy na rozdíl od dospělých jsou u dětí velmi vzácné. Nejohroženější skupinou jsou děti mladší jednoho roku pro svůj ještě nezralý koagulační systém s nižší aktivitou některých inhibitorů koagulace a nedostatečnou fibrinolýzou a dále adolescenti procházející hormonálníi změnami. Plicní embolie postihne přibližně 10% dětí s hlubokou žilní trombózou a ne vždy se podaří nalézt origo primární trombózy. V našem centru diagnostikujeme přibližně 40-50 nových pacientů s hlubokou žilní trombózou za rok.

kazuistiky

Proč ji bolí záda?

Důvodem rostoucího výskytu hluboké žilní trombózy u dětí jsou zřejmě všeobecně lepší diagnostické metody – zobrazovací i laboratorní, jiný životní styl dnešních dětí, používání centrálních žilních katetrů a v neposlední řadě také povědomí, že trombóza u dětí již není raritou. Pouze 5% hlubokých žilních trombóz u dětí je idiopatických. Většina dětí s hlubokou žilní trombózou má jedno až dvě trombofilní rizika. Nějčastěji se jedná o kombinaci rizika vrozeného a získaného (tab. 1).

Kazuistika

liky či neuralgie byla dívce doporučena analgetika a domácí klidový režim. I přes analgetickou terapiii bolesti neustávaly, naopak se zhoršovaly, proto se dívka dostavila ke kontrolnímu vyšetření na Lékařskou službu první pomoci (LSPP). V tuto dobu již byla dušná. Bolest zad byla velmi intenzivní a propagovala se do levé horní končetiny. Lékař LSPP dívku odeslal na kontrolní rentgen plic, na kterém byla patrná difuzně změněná plicní kresba. CRP a D-dimery byly elevované. Při klinickém vyšetření bylo zjištěno tužší paravertebrální svalstvo v oblasti krční a hrudní páteře. Při tlaku na páteř dívka pociťovala silnou bolest v levé horní končetině a přední části hrudníku. Byla proto přijata k observaci. Druhý den byla hodnota D-dimerů již jen hraZískaná niční. Dívku vyšetřil rehabiitačMalignity ní lékař, který jí uvolnil dva bloCentrální žilní katetr ky v oblasti hrudní části páteře, přičemž došlo k mírné úleSepse, těžká infekce vě bolestí zad. Dále byla dívka Prematurita vyšetřena kardiologem, který sice potvrdil normální anatomii Úraz a funkci srdce, nicméně vyslovil podezření na embolizaci v maImobilizace lých větvích plicnice. K dalšímu akutnímu vyšetření k vyloučeArtroskopie ní PE však dívka ani během této HAK hospitalizace odeslána nebyla. Zánětem zvýšená hladina FVIII nad 150% Po dobu hospitalizace měla pa-

Na jaře 2011 byla na chirurgické ambulanci vyšetřena osmnáctiletá letá dívka pro výrazné, tři dny trvající bolesti zad. Bolest pacientka popisovala podél páteře a byla výraznější v inspiriu. Dívka měla body mass index (BMI) 30 a užívala hormonální antikoncepci. Službu mající lékař dívku odeslal na RTG plic a srdce, ultrazvuk břicha a vyšetřil ji moč. Všechna tato provedená vyšetření byla v normě, bez patologického nálezu. Pacientka byla afebrilní a fyziologické funkce byly v normě. V tento den dívku vyšetřil i neurolog a ani ten na dívce neshledal nic pozoruhodného. S diferenciální diagnozou ledvinné koTabulka č. 1: Trombofilní rizika Vrozená Mutace FV Leiden Protrombinová mutace Deficit antitrombinu Deficit proteinu C,S Hyperhomocysteinemie s nebo bez polymorfismu MTHFR Zvýšená hladina FVIII nad 150% Hyperlipoproteinemie (a)

35


aktuality...

kazuistiky

Informovanost o léčivech – odborníci vs. laici Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) informuje o výsledcích průzkumu realizovaného v březnu 2013 mezi odbornou i laickou veřejností, který se týkal zdrojů a využívání informací v oblasti léčiv. Prostřednictvím průzkumu oslovil SÚKL 1000 lékařů, 1000 lékárníků a 1500 občanů (pacientů) napříč celou Českou republikou. Otázky položené odborné veřejnosti se zaměřily především na to, jak lékaři a lékárníci využívají zdroje informací SÚKL, a to například webové stránky a publikace (Věstník, Informační zpravodaj nežádoucích účinků léčiv a Farmakoterapeutické informace). U veřejnosti byly, kromě každoročně se opakujících dotazů, zařazeny i nové otázky týkající se nakládání s léky v domácnosti. Lékaři • Informace o lécích lékaři obecně získávají nejčastěji prostřednictvím internetu, odborné literatury a odborných časopisů, od zástupců farmaceutických společností a na seminářích, školeních a kongresech. • Informace o bezpečnostním riziku léku nebo jeho stažení z důvodu závady jakosti lékaři získávají nejčastěji od SÚKL (55 %), distributora (35 %) a držitele rozhodnutí o registraci (33 %). • S podezřením na nežádoucí účinek léku se již někdy setkalo 73 % lékařů, z nich pak přibližně polovina (53 %) tuto informaci dále nepředává, ale vše řeší jen s pacientem, 29 % zaslalo hlášení SÚKL a 18 % předalo tuto informaci držiteli registrace. • Naprostá většina lékařů (95 %) při preskripci léku zvažuje i interakce s dalšími léky a pacienta se doptává, které léky (ať už na recept či volně prodejné) užívá. 86 % lékařů se ptá pacientů vždy, 9 % se doptává občas. • Vliv návštěv farmaceutických reprezentantů na preskripci připouští 73 % lékařů; 31 % k jejich doporučením přihlíží, 42 % lékařů k doporučením sice přihlíží, ale pouze výjimečně, 27 % doporučení zástupců nebere v úvahu. Laická veřejnost • Veřejnost nejčastěji získává informace o lécích při osobním kontaktu s daným odborníkem. Konkrétně více než třetina lidí (37 %) získá potřebné informace přímo od lékaře, každý desátý (9 %) pak od lékárníka. Příbalový leták využívá jako zdroj informací téměř každý třetí občan (28 %). • S každým rokem se zvyšuje podíl lidí, kteří využívají informační portál SÚKL. V roce 2011 to bylo 8 % uživatelů internetu, v současné době jde již o čtvrtinu uživatelů internetu (25 %). Spektrum informací, které lidé na stránkách SÚKL hledají, je stále pestřejší. Lidé zde nicméně dlouhodobě hledají především informace o použití léků, jejich účincích a účinné látce přípravku (20 %). Často také mají zájem o obecné informace (19 %). • Pokud lidé užívají neznámý lék, v drtivé většině případů se seznámí s příbalovým letákem. Tuto skutečnost deklaruje 98 % obyvatel České republiky. • Zkušenost s nežádoucími účinky léků (u sebe nebo blízkých) má necelá polovina respondentů (45 %). Jedná se o méně obyvatel ČR než v roce 2012 (51 %). • Doma skladuje nepoužívané léky 38 % obyvatel ČR. Skladování nepoužitého léku lidé nejčastěji vysvětlují tím, že jim doma léky zbyly v důsledku změny léčby (51 %), nebo tím, že mají léky tzv. do zásoby (34 %). ••• Zdroj: www.sukl.cz

36

cientka nasazena antibiotika, bronchodilatancia, mukolytika a analgetika. Po třech dnech, aniž by bylo zavoláno hematologické konzilium, byla dívka propuštěna domů a objednána k ambulantnímu vyšetření scintigrafie plic na následující den. Pacientce byla doporučena kontrola za tři dny u obvodního lékaře a v případě, že by byl nález na scintigrafii pozitivní, ještě kontrola na kardiologii. Scintigrafie plic provedená následující den potvrdila rozsáhlou plicní embolii s třemi výpadky aktivity zejména nad levou plící. Dívka byla opět hospitalizována a teprve tehdy bylo vyžádáno hematologické konzilium. Origo primární trombózy bylo nalezeno ve vena iliaca externa (VIE) l. sin. Zahájila se terapie nízkomolekulárním heparinem formou kontinuální infuze po dobu 5 dní. Na této terapii došlo primárně k ústupu dušnosti a bolesti zad a následně k uplné rekanalizaci VIE l. sin. Po ukončení terapie LMWH byla dívka převedena na warfarin po dobu jednoho roku s cílovým INR 2-3.

Závěr

Plicní embolie je onemocnění, které je u dětí a mladistvých sice vzácné, nikoliv však nemožné. Na našem pracovišti zachytíme v průměru dva pacienty s plicní embolií za rok. Toto onemocnění je možno zaměnit za infekt dýchacích cest, ledvinnou koliku, blokádu páteře či jiné neuralgie. V případě, že není masivní, není patrná na rentgenu. Není-li spojena s plicní hypertensí, kardiologický nález nemusí být konkluzívní. Ideální zobrazovací diagnostickou metodou je HR CT angiografie či perfusní/ventilační scintigrafie plic. Klinicky se PE nejčastěji projevuje dušností, kašlem, kolapsem, bolestmi na hrudi. Místo bolesti však často nelze lokalizovat „jedním prstem”. Pacient místo spíše ukáže „celou dlaní”. Bolesti zad však, jak je patrno z naší kazuistiky, mohou být rovněž průvodními příznaky. U dětí z rizikových skupin, což jsou především adolescenti, zejména dívky s nasazenou hormonální antikoncepcí a vysokým body mass indexem, případně kuřačky, je nutné být obzvláště obezřetný a při podobných příznacích s diagnózou plicní embolie počítat. Při diagnostických rozpacích je správné pacienta/pacientku odeslat k vyšetření na pracoviště se zkušenostmi v oblasti dětské hemostazeologie.

•••


doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc. II. interní klinika Lékařské fakulty MU Brno; Oddělení klinické biochemie, ICRC a FN u sv. Anny v Brně Souhrn: Fibráty jsou v současnosti hypolipidemiky druhé volby a jsou indikovány především do kombinace se statiny u osob ve vysokém kardiovaskulárním riziku, u kterých při léčbě statiny přetrvává zvýšená hladiny triglyceridů a/nebo HDL-cholesterolu. Těžištěm léčby jsou hlavně nemocní s diabetes mellitus, u kterých fibráty navíc snižují i riziko mikrovaskulárních komplikací.

odborný článek

Fibráty - aktuální možnosti léčby v první linii

Klíčová slova: fenofibrát, HDL-cholesterol, triglyceridy, kardiovaskulární onemocnění, diabetická mikroangiopatie.

Mechanismus účinku fibrátů

Fibráty jsou hypolipidemika, která významně ovlivňují především hladinu triglyceridů a HDL-cholesterolu. Jsou agonisty jaderného nitrobuněčného transkripčního receptoru PPARa (peroxisome proliferator activated receptor) a touto cestou regulují činnost genů, zasahujících do metabolismu lipidů a lipoproteinů. Výsledkem je významný pokles koncentrace triglyceridů nalačno i postprandiálně a snížení obsahu triglyceridů ve zbytkových (remnantních) lipoproteinech. Mírně se snižuje i celkový cholesterol a LDL-cholesterol, zvyšuje se koncentrace HDL-cholesterolu (1). Fibráty také snižují podíl tzv. malých denzních částic LDL, které jsou více aterogenní, než běžné částice LDL. Navíc mohou mírně snižovat i hladinu fibrinogenu, PAI-1 (plasminogen aktivátor inhibitor-1) a kyseliny močové (2, 3). Obvyklý účinek fibrátů na hladinu krevních lipidů je uveden v tabulce 1. Nejrozšířenějším fibrátem je v současné době fenofibrát. Jeho absorpce po podání s potravou je velice rychlá a téměř úplná, vrchol plazmatické koncentrace je asi 4 hodiny po podání. V krvi je z více než 99 % vázán na plazmatické proteiny a vylučován je převážně ledvinami (85-90 %).

Současné postavení fibrátů a důkazy pro jejich použití

nou triglyceridů a sníženým HDL-cholesterolem. Podle výsledků nejnovějších metaanalýz snižují fibráty (především fenofibrát) u osob se zvýšenou hladinou triglyceridů a sníženým HDL-cholesterolem kardiovaskulární příhody v průměru o 13 -27 % (6, 7). Nebylo však prokázáno, že by tyto léky snižovaly celkovou mortalitu. Nejvíce důkazů z klinických studií má fenofibrát, s druhým fibrátem na českém trhu - ciprofibrátem prakticky žádné velké klinické studie provedeny nebyly (tabulka 1).

Fibráty v prevenci kardiovaskulárních onemocnění

V této indikaci mají výsadní postavení statiny, které jsou hypolipidemiky první volby. Izolovaná hypercholesterolémie: fibráty nejsou indikovány (lékem volby jsou vždy statiny, lékem druhé volby je ezetimibe, event. i kombinace statin + ezetimib). Kombinovaná hyperlipoproteinémie: primárním cílem je dosažení cílové hladiny LDL-cholesterolu a lékem první volby jsou proto i zde statiny. Ty mohou upravit i mírně zvýšenou hladinu triglyceridů a doporučeny jsou především atorvastatin a rosuvastatin, které mají větší účinek na snížení triglyceridů než ostatní statiny. Fibráty (především fenofibrát) však mají být zváženy do kombinace u osob užívajících statiny, pokud je dosažen cílový LDL-cholesterol ale není dosažena optimální hladina triglyceridů a/nebo HDL-cholesterolu. Důvodem je skutečnost, že zůstávají-li při léčbě statiny zvýšené triglyceridy a/nebo snížený HDL-cholesterol, zůstává zvýšené také kardiovaskulární riziko (tzv. reziduální riziko). Cílové hodnoty LDL-cholesterolu a optimální hodnoty triglyceridů a HDL-cholesterolu jsou uvedeny v tabulce 2.

Fibráty jsou podle současných odborných doporučení (a podle výsledků klinických studií) léky, určené především do kombinace se statiny. Z klinických randomizovaných studií existují důkazy, že snižují statisticky významně výskyt nefatálního srdečního infarktu až o 21 %, a to především u osob se zvýšenou hladinou triglyceridů a sníženým HDL-cholesterolem. Ve dvou menších regresních studiích byla prokázána také jejich schopnost zpomalit progresi/navodit regresi aterosklerózy. Fenofibrát má za sebou 2 vel- Tabulka 1: Vliv fibrátů na krevní lipidy ké klinické randomizované studie u nemocných LDL-cholesterol HDL-cholesterol Triglyceridy s diabetes mellitus 2. typu (4, 5). Obě tyto studie ve svých subanalýzách prokázaly, že feno- Změna*  do 25 %  do 15 %  do 50 % fibrát snižuje signifikantně výskyt nefatálního srdečního infarktu i výskyt kardiovaskulárních Legenda: * Účinek fibrátů na jednotlivé složky krevních lipidů závisí na výchozím typu dyslipidémie, příčině dyslipidémie, dávce fibrátu a na životním stylu pacienta. příhod u podskupiny osob se zvýšenou hladi-

37


Dávkování fibrátů

Tabulka 2. Cílové (optimální) hodnoty krevních lipidů

Obvyklá dávka fenofibrátu je 200 mg 1x denně, při kombinaci se statiny je doCelkový cholesterol < 5 mmol/l < 4,5 mmol/l < 4,0 mmol/l poručeno podávat fenofibrát ráno a statin naveLDL-cholesterol < 3 mmol/l < 2,5 mmol/l < 1,8 mmol/l čer. U nemocných se zhorTriglyceridy < 1,7 mmol/l šenou tolerancí a/nebo při HDL-cholesterol muži > 1,0 mmol/l, ženy > 1,2 mmol/l kombinaci fenofibrátu se Legenda: * Diabetes mellitus bez orgánového postižení; chronické renální onemocnění s GF < 0,5 – 0,9 statiny mohou být vhodml/s/1,73m2; riziko dle tabulek SCORE 5-10 %; osoby s jedním velmi vysokým rizikovým faktorem (např. těžká nější nízkodávkované fehypertenze, familiární hyperlipidémie). ** Manifestní KV onemocnění; subklinická ateroskleróza; diabetes nofibráty (160 mg, 145 mellitus s orgánovým postižením (např. s mikroalbuminurií); chronické renální onemocnění s GF < 0,5 mg). Ty mají výhodnější gaml/s/1,73m2; riziko dle tabulek SCORE ≥ 10 % lenickou formu při zachovaném hypolipidemickém Ve studii ACCORD byli léčeni diabetici 2. typu simvasúčinku, který odpovídá „standardní“ dávce 200 mg/den. tatinem a do kombinace byl přidán fenofibrát/placebo. Zvýšené dávkování fenofibrátu (preparáty s obsahem Přidání fenofibrátu k simvastatinu vedlo ke snížení kar267 mg) je možné podat u nemocných, u kterých běžné diovaskulárních příhod pouze u podskupiny diabetiků, dávkování nevede k požadovanému účinku. Je ale třeba kteří měli současně zvýšené triglyceridy nad 2,3 mmol/l počítat s tím, že na hladinu triglyceridů mají často věta snížený HDL-cholesterol pod 0,9 mmol/l (5). Do komší vliv změny životního stylu, než samotná léčba hypolipidemiky. Při kombinaci se statiny může použití vyšších binace se statiny je doporučován především fenofibrát, dávek fenofibrátu zvyšovat i riziko vedlejších účinků této o kterém jsou doklady pro jeho bezpečnost při současkombinované terapie. ném podávání statinů (8). Z hlediska vlastního užívání kombinace fibrátů se statiny je upřednostňováno užívat oba léky odděleně (fibráty ráno a statiny večer), aby se Monitorování léčby fibráty předešlo souběhu vrcholu jejich koncentrace v krvi. (resp. kombinace statin + fibrát) U osob s kombinovanou hyperlipoproteinémií lze fibráa) Krevní lipidy: po přidání fibrátů by měla být provety indikovat výjimečně také v monoterapii, a to za dena kontrola krevních lipidů přibližně za 3 měsíce, pro situace, kdy pacient netoleruje žádné statiny ani ezetipravidelné monitorování při dalších kontrolách stačí inmibe. Platí to především pro nemocné s diabetes melliterval 6-12 měsíců. tus 2. typu. Pro monoterapii fibráty u diabetiků 2. typu b) Bezpečností parametry: fenofibrát nemá interakce jsou důkazy především ze studie FIELD, ve které byli diase statiny, riziko myopatie je velmi malé a je považován betici 2. typu randomizováni k léčbě fenofibrátem nebo za bezpečný lék do kombinace se statiny (8, 9, 10, 11). Riplacebem. Podání fenofibrátu vedlo u podskupiny paciziko myopatie se zvyšuje při použití vysokých dávek staentů, kteří měli současně zvýšené triglyceridy a snížený tinů, při kombinační léčbě se statiny proto není doporuHDL-cholesterol, ke statisticky významnému snížení karčováno podávat maximální povolené dávky statinů. Pradiovaskulárních příhod (4) (tabulka 2). videlné měření kreatinkinázy (CK) při léčbě není nutné s výjimkou osob s vysokým rizikem myopatie (velmi vyFibráty v prevenci soký věk s komorbiditami, předchozí svalová symptomaakutní pankreatitidy tologie, riziko lékových interakcí) s frekvencí 6 -12 měsíFibráty v monoterapii lze indikovat u závažné hypertriců. Indikací k vyšetření CK jsou samozřejmě svalové boglyceridémie s rizikem vzniku akutní pankreatitidy. Je lesti nebo svalová slabost. Vzestup CK na více než pětivšak třeba zdůraznit, že rozhodující význam mají opatnásobek horní hranice normy, potvrzený dvěma po sobě ření nefarmakologická: striktní zákaz alkoholu a zásadjdoucími měřeními, je důvodem k přerušení léčby. Při ní restrikce tuků na 10-15 % kalorií, u dekompenzovanévzestupu AST, ALT na více než trojnásobek horního limiho diabetu pak samozřejmě léčba inzulínem. Pokud ale tu nebývá nutné ihned léky vysazovat a je třeba myslet tato opatření nestačí ke snížení hladiny triglyceridů pod především na abusus alkoholu. Vysazení hypolipidemik je doporučováno teprve při přetrvávání uvedených hod6 mmol/l, je možné přidat jako podpůrnou léčbu fibrát. not při opakovaných kontrolách. Léky mohou být znovu s opatrností nasazeny po normalizaci jaterních testů (10). Fibráty v prevenci U pacientů užívajících warfarin je vhodné při nasazení diabetické mikroangiopatie fibrátů kontrolovat z počátku častěji INR, protože může Podávání fenofibrátu ve studiích DAIS, FIELD dojít k jeho prodloužení. Fibráty mohou někdy mírně i ACCORD vedlo ke statisticky významnému snížení prozvýšit hladinu kreatininu; tyto změny jsou reverzibilní, grese mikroalbuminurie, která je známkou poškození ledvin. Ve studiích FIELD i ACCORD došlo po podávání fepřesto je však doporučeno přibližně 1x ročně kontrolonofibrátu i k významnému snížení progrese retinopatie vat hladinu kreatininu, především u diabetiků (10). Fea nutnosti amputace DKK (4, 5). Fenofibrát tedy prokánofibrát by neměl být podáván nemocným se sníženou zal schopnost snižovat riziko diabetických mikrovaskuglomerulární filtrací pod 0,8 ml/s/1,73 m2, se závažným lárních komplikací a v současné době se jedná o schváleonemocněním jater a ženám ve fertilním věku bez bezní fenofibrátu v indikaci prevence diabetické retinopatie. pečné antikoncepce.

odborný článek

Populace obecně

38

Vysoké riziko*

Velmi vysoké riziko**

F E N O F I B R AT U M

I přes dosažení velmi nízkých hladin LDL-Ch (< 1,8 mmol/l) vysokými dávkami statinu, pacienti se zvýšenými TG a nízkým HDL-Ch zůstávají ve vysokém kardiovaskulárním riziku1,2 PROVE IT – TIMI 221 post-hoc analýza

hladiny TG ≥ 2,3 mmol/l LDL-Ch < 1,8 mmol/l

o 27 % vyšší riziko smrti, IM nebo akutního koronárního syndromu

TNT2 post-hoc analýza

HDL-Ch < 1,0 mmol/l LDL-Ch < 1,8 mmol/l

o 64 % vyšší riziko výskytu velkých KV příhod vs. HDL-Ch ≥ 1,4 mmol/l

I přes dosažení cílových hladin LDL-Ch léčbou statinem, jsou pacienti s diabetem 2. typu a zvýšenými TG a nízkým HDL-Ch vystaveni vyššímu reziduálnímu riziku velké kardiovaskulární příhody3

Poměr výskytu velké KV příhody (%)

Analýza predem specifikované podskupiny ve studii ACCORD Lipid 18 16 14 12

17,3 % +70 %

10 8 6

10,1 %

Průměrná hodnota LDL-Ch: 2,1 mmol/l

4 2 0

Ostatní (n = 2 284)

Podskupina pacientů s dyslipidémií* (n = 456) *TG ≥ 2,3 mmol/l a HDL-Ch ≤ 0,9 mmol/l

V ACCORD studii bylo KV riziko u podskupiny pacientů s dyslipidémií téměř stejné jako riziko u pacientů, kteří měli na začátku předchozí KV onemocnění (17,3 % vs. 18,1 %) Literatura: 1. Miller M et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-30. 2. Barter P et al. New Engl J Med. 2007;357:1301-10. 3. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362;1563-74. Název přípravku: Lipanthyl NT 145 mg. Složení: Fenofibratum (nanočástice) 145 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Přípravek je indikován jako doplněk k dietě a jiné nefarmakologické léčbě (např. cvičení, snižování hmotnosti) v následujících případech: 1. Léčba závažné hypertriglyceridémie s nízkým HDL cholesterolem nebo bez něj. 2. Smíšená hyperlipidémie, kdy je léčba statiny kontraindikována nebo není tolerována. 3. Jako doplněk k léčbě statinem u smíšené hyperlipidémie pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, u nichž triacylglyceroly ani HDL cholesterol nejsou dostatečně kontrolovány. Dávkování: Jedna tableta denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na jakoukoli pomocnou látku, jaterní nedostatečnost (včetně biliární cirhózy a nevysvětlené přetrvávající abnormality jaterních funkcí, např. přetrvávající zvýšení hladin transamináz v séru), ledvinová nedostatečnost, věk do 18 let, známá alergie na světlo nebo fototoxická reakce během léčby fibráty či ketoprofenem, onemocnění žlučníku, chronická nebo akutní pankreatitida s výjimkou případů akutní pankreatitidy způsobené těžkou hypertriglyceridémií, alergie na arašídy, podzemnicový olej nebo sójový lecitin. Zvláštní upozornění: Doporučuje se monitorovat hladiny transamináz každé 3 měsíce během prvních 12 měsíců léčby a dále pravidelně. Při poruše renálních funkcí upravujeme dávku fenofibrátu v závislosti na hodnotě clearance kreatininu. V souvislosti s podáváním fibrátů bylo popsáno poškození svalů, včetně velmi vzácných případů rhabdomyolýzy. Riziko svalového poškození se zvyšuje, když je lék užíván s dalším fibrátem nebo s inhibitorem HMG-CoA reduktázy (statinem). Proto by měla být kombinovaná léčba fenofibrátem a statiny vyhrazena pouze pro pacienty se závažnou kombinovanou dyslipidémií s vysokým kardiovaskulárním rizikem a bez jakéhokoliv předešlého poškození svalů. Přípravek obsahuje laktózu a sacharózu. Interakce: Po zahájení léčby fenofibrátem se doporučuje přizpůsobit dávku perorálního antikoagulancia na základě hodnot INR. Během současného podávání fenofibrátu a cyklosporinu musí být monitorovány funkce ledvin. Nežádoucí účinky: Časté jsou zažívací, žaludeční nebo střevní poruchy, zvýšení hladin sérových transamináz, méně časté jsou pankreatitida, bolest hlavy, poruchy svalů, tromboembolie, cholelitiáza, sexuální poruchy, kožní přecitlivělost (vyrážka, svědění, kopřivka) a zvýšení sérového kreatininu. Vzácné jsou fotosenzitivní reakce, alopécie, hypersenzitivita, hepatitida, zvýšená hladina močoviny v krvi, snížení počtu bílých krvinek a hemoglobinu. Byla hlášena i rhabdomyolýza a intersticiální pneumopatie. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu. Držitel rozhodnutí o registraci: Laboratoires Fournier S.A., Dijon, Francie. Registrační číslo: 31/214/05-C. Datum revize textu: 16. 3. 2011. Způsob výdeje a hrazení: Lipanthyl NT 145 mg je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Abbott Laboratories, s.r.o. Hadovka Office Park, Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6 Tel.: 267 292 111, Fax: 267 292 100, www.abbott.cz

LIP/06/12/02/00

Základní informace o přípravku:


odborný článek

aktuality...

Kombinace užívaných léků, nápojů a potravin jsou důležité pro anamnézu Pečlivý odběr a záznam lékové anamnézy před anestezií i v intenzivní medicíně má v současné době věnovat pozornost nejen lékům, které jsou pacientovi předepisovány pro jeho komorbidity, polymorbiditu, a které pacient, popř. jeho nejbližší spontánně uvádějí, event. je i ukazují. Často pacient užívá pravidelně nebo namátkově celou řadu dalších doplňků, volně prodejných léků a přípravků, nápojů, exotického ovoce a džusů, které ani plně nevnímá a které spontánně neuvádí. Informace jsou důležité nejen v intenzivní medicíně. Mezi řádně ordinovanými léky vede podle statistik klinických farmakologů a ústavních farmaceutů zdravotnických zařízení (Prokešová FN Motol, Praha) šest základních skupin: betablokátory, statiny, antihypertenzíva, diuretika, perorální antidiabetika, antikoagulancia / antiagregancia. Pacient je často ani v průběhu dne časově nerozděluje, takže jejich aktuální interakce mohou vyvolat nežádoucí účinky – nejčastěji hypotenzi, závrať, prostý pád apod. Přípravky i doplňky vstupují do interakcí zejména s celkovými anestetiky a ovlivňují stav pacienta i při centrálních blokádách. Jsou uvedeny v pozitivním listu zdravotnického zařízení, kde lze nalézt rovněž hlavní interakce, popř. postupy při nežádoucích účincích neuvážených kombinací léků. Volně prodejné léky a interakce s nutričními a dalšími doplňky jsou další kapitolou. Pacient k ambulantně ordinovaným lékům velmi často připojuje další volně prodejné léky, nejčastěji nesteroidní analgetika – ibuprofen, koxiby pro „ bolesti v zádech a kloubech“. V dalším pořadí se mezi volně prodejnými léky a přípravky kupují a konzumují přípravky proti obezitě, proti ztrátě vlasů, proti impotenci. Pro zlepšení kognitivních funkcí, akceschopnosti a konkurenceschopnosti se doporučují nápoje s kakaem a čokolády s kakaem – flavanoly o různé koncentraci u osob středního a staršího věku jako nutriční doplňky. Mají za cíl zlepšit kondici, snížit krevní tlak / hypertenzi a upravit rezistenci na inzulin. Studie CoCoA (viz citace) sledovala 90 starších osob s pitím nápojů o různé denní dávce flavanolu jednou denně po dobu 8 týdnů: nízká dávka 45 mg; střední dávka 520 mg, vysoká dávka 990 mg. Studie proběhla bez nežádoucích účinků. Kognitivní funkce byly zjištěny před a po uplynutí sledované doby s použitím testů, užívaných i v diagnostice kognitivních dysfunkcí po kritických stavech a komplikovaných celkových anesteziích apod. MMSE – Mini Mental State Examination, TMT A – Trail Marking Test A, a B – TMT B, test plynulého slovního vyjadřování. MMSE skóre se nezměnilo, ale TMT testy a plynulost slovního vyjadřování se po středních a vysokých dávkách flavanolů signifikantně zlepšily. Snížila se hypertenze, peroxidace lipidů a rezistence na inzulín. Pití grapefruitového džusu a pojídání grapefruitů vstupují rovněž do rizikových interakcí. Působení grapefruitového džusu trvá po vypití až 72 hodin vlivem furanokumarinů, inhibujících cytochrom P450 3A4. Dávka je schopna zcela zamezit účinku clopidogrelu a naopak velmi zvýšit (až na 330 %) účinek simvastatinu. Účinky oblíbeného grapefruitu – ovoce i džusu se nyní ověřují u osob, užívajících dabigatran a rivaroxaban, nejen warfarin. V kombinaci s amiodaronem je grapefruitový džus obviňován i z pneumotoxicity. Významně potencuje účinek verapamilu. V roce 2010 byla uveřejněna kazuistika, v níž se 42letý hypertonik napil džusu po užití nifedipinu a poté užil i amlodipin. Interakce nevyvolala žádnou změnu plasmatické koncentrace amlodipinu, ale koncentrace nifedipinu se významně zvýšila a vedla k přechodné hypotenzi. Interakce s grapefruitovým džusem a zřejmě i s grapefruitem – ovocem zahrnují: • Antiarytmika: amiodaron, dronedaron, chinidin; • Hypocholesterolemika: atorvastatin, lovastatin, simvastatein; • Antikoagulancia: rivaroxaban; • Antihypertenzíva: nifedipin, verapamil, felodipin; • Antiagregancia: ticagrelor, clopidogrel • Diuretika: eplerenon. V současné době elektronického obchodování narůstá problematické online nakupování různých přípravků. Do této skupiny patří i přípravky monoaminů – psychoaktivně účinných látek, které dosud nejsou legislativně posuzovány jako drogy. Představují celou skupinu nových rekreačních, designerských drog, které jsou teprve postupně chemicky detekovatelné a poté jsou zařazeny dále mezi „illicit drugs“. Tyto přípravky - „ legal highs“ mefedron, methylon, kathinony, naphyron, sibutramin jsou schopny navodit akutní psychózu. Nečekaně stimulují psychoaktivní velmi akcentované jednání pacienta (Zakharov, TIS Praha). Mají často dlouhé eliminační poločasy a interferují nebezpečně s řadou podávaných farmak na urgentních příjmech, v anesteziologii i intenzivní péči. Z uvedeného vyplývá: • Vyslechnout farmakologickou anamnézu pacienta, popř. prohlédnout předkládaná léková balení; • Aktivně se dotázat, jaké látky a přípravky kromě uvedených údajů pacient ještě pravidelně či občas užívá, kdy je užil naposledy; • Dotázat se, nakolik pacient holduje kávě, čokoládě… alkoholu – jakému; • Jaké u něho kombinace s ordinovanými léky vyvolávaly příznaky; •P ři neznalosti se informovat o textu v seznamu léčiv, o interakcích připojených k pozitivnímu listu daného zdravotnického zařízení, u ústavního farmaceuta, klinického farmakologa, na Toxikologickém informačním středisku. Z referátového výběru doc. MUDr. Jarmily Drábkové, CSc. ••• Zdroj: www.medicina.cz

40

Závěr

I když fibráty ztratily své kdysi výsadní postavení v léčbě dyslipoproteinémií, zůstávají stále důležitými léky především do kombinace se statiny. Z hlediska bezpečnosti kombinační léčby a z pohledu výsledků klinických studií je nejvhodnějším fibrátem fenofibrát. Těžištěm jeho použití je především hypertriglyceridémie a/nebo snížený HDL-cholesterol u pacientů léčených statiny. Perspektivní pak může být jeho využití v prevenci rozvoje komplikací diabetické mikroangiopatie, především diabetické retinopatie.

••• Literatura: 1. Chapman MJ, Redfern JS, McGovern ME, Giral P. Niacin and fibrates in atherogenic dyslipidemia: pharmacotherapy to reduce cardiovascular risk. Pharmacol Ther 2010;126:314–45. 2. Anderson P, Smith P, Seljeflot I, et al. Effects of gemfibrozil on lipids and haemostasis after myocardial infarction. Thrombosis and Haemostasis 1990;63:174-7. 3. Maggi FM, Piglionica MR, DeMichele L, et al. Bezafibrate lowers elevated plasma levels of fibrinogen and lipoprotein(a) in patients with type IIa and IIb dyslipoproteinemia. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1994;4:215-20. 4. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849–61. 5. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563–74. 6. Jun M, Foote C, Lu J, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375:1875–84. 7. Saha SA, Arora RR. Fibrates in the prevention of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus—a pooled metaanalysis of randomized placebo-controlled clinical trials. Int J Cardiol 2009;141:157–66. 8. Jones PH, Davidson MH. Reporting rate of rhabdomyolysis with fenofibrate + statin versus gemfibrozil + any statin. Am J Cardiol 2005;95:120–2. 9. Davidson MH, Armani A, McKenney JM, Jacobson TA. Safety considerations with fibrate therapy. Am J Cardiol 2007;99:3C–18C. 10. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).Atherosclerosis 2011;217:3-46. 11. Franssen R, Vergeer M, Stroes ES, Kastelein JJ. Combination statin–fibrate therapy: safety aspects. Diabetes Obes Metab 2009;11:89–94.

Diagnostika a léčba chronického srdečního selhání v první linii prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc, prof. MUDr. Lenka Špinarová, Ph.D. 1. interní kardioangiologická klinika LF MU a ICRC FN u sv. Anny, Brno

odborný článek


Souhrn: Je podán praktický postup v diagnostice a léčbě srdečního selhání v ordinaci praktického lékaře. Je uvedena definice a etiologie srdečního selhání. Dále je zdůrazněna důležitost klinického vyšetření, včetně subjektivních stesků, dále diagnostické metody v detekci snížené srdeční funkce a zásady léčby nemocných se srdečním selhání v první linii. Klíčová slova: chronické srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, dilatační kardiomyopatie, inhibitory ACE, betablokátory, diuretika, digoxin Úvod

Chronické srdeční selhání (CHSS) se v evropských zemích vyskytuje u 0,4 - 2 % populace s výrazným nárůstem ve vyšších věkových skupinách. Pro východní Evropu je výskyt udáván 13 000/1 000 000 obyvatel, což by odpovídalo 130 000 nemocných v České republice. I přes pokroky v léčebných postupech má onemocnění nadále špatnou prognózu, diagnostika i léčba jsou náročné, a to nejen medicínsky, ale i společensky a ekonomicky (1, 4).

Definice

Chronické srdeční selhání je označením pro řadu symptomů vzniklých následkem onemocnění srdečního svalu nebo vlivem extrakardiálních příčin, které způsobí narušení práce srdce jako pumpy. Z hlediska klinické praxe je nejvhodnější definice srdečního selhání jako syndrom, který je způsoben systolickou a/nebo diastolickou poruchou srdeční funkce s následnou reakcí celého organizmu, zprostředkovanou především neurohumorálními mechanismy. Stav se manifestuje symptomy, které jsou vyvolány městnáním s retencí tekutin a/nebo sníženým minutovým výdejem (3, 5).

Etiologie

Nejčastější příčinou CHSS je ischemická choroba srdeční (50-70%) a dilatační kardiomyopatie (20-30%). Chlopenní vady vrozené či získané se na celkovém výskytu CHSS podílejí asi 10%, samotná hypertenze taktéž asi 10% (3).

Diagnostika

Pro stanovení diagnózy chronického srdečního selhání musí být přítomny příznaky a objektivně prokázaná porušená srdeční funkce (tabulka 1).

Anamnéza

Subjektivní obtíže nemocných s chronickým srdečním selháním jsou velmi různorodé. U jednotlivých pacientů dochází v různém stupni k projevům srdečního selhání levostranného, pravostranného anebo ke kombinaci obou. Pro určení závažnosti onemocnění se nejčastěji užívá funkční

Tabulka 1: Diagnóza srdečního selhání Diagnostická kriteria srdečního selhání (bod 1 a 2 musí být vždy splněn) 1. Symptomy srdečního selhání (v klidu nebo při zátěži) 2. Prokázaná porušená srdeční funkce (v klidu) 3. Odpověď na léčbu (v případě, že diagnóza je sporná) Tabulka 2: Hodnocení subjektivních obtíží NEW YORK HEART Předpokládaná činnost ASSOCIATION – NYHA I

bez obtíží

Bez symptomů dušnosti či únavy při běžné práci

II

obtíže při větší námaze

Symptomy při méně náročné práci, chůzi do kopce

III

obtíže při menší námaze

Symptomy při sebemenší námaze, chůzi po rovině

IV

obtíže v klidu

Nemocní nejsou schopni běžné denní činnosti, klidová dušnost

klasifikace New York Heart Association (NYHA) (tabulka 2). Hlavním projevem levostranné srdeční insuficience je dušnost, která se nejprve dostaví při námaze, později i v klidu, především v horizontální poloze a nakonec i vsedě (ortopnoe). Dalším příznakem je únava (1,4).

Klinické vyšetření

Na srdci zjišťujeme tachykardii jako projev zvýšené aktivity sympatiku a nízkého minutového výdeje. Krevní tlak klesá, je přítomen mělký puls nebo pulsus alternans (střídavý tep), který zjistíme při měření krevního tlaku. Zpočátku slyšíme jen poloviční počet ozev a při poklesu tlaku v manžetě (např. o 20 mmHg) již všechny ozvy. Poslechem zjišťujeme cval - přídatnou diastolickou III. ozvu či IV. ozvu. Srdeční šelesty provázejí chlopenní vady.

41

odborný článek


Pro srdeční selhání je typický regurgitační systolický šelest při dilataci chlopenního prstence a relativní mitrální insuficienci, slyšitelný nejlépe na hrotu s propagací do axily. Při vyšetření plic můžeme najít vlhké chrůpky, které se však objevují až při těžších stupních plicního městnání. Nález spastických fenoménů může být projevem překrvení bronchů. Ani poklepový a poslechový nález výpotku (většinou oboustranného) není vzácností. Projevem pravostranného srdečního selhání je zvýšená náplň krčních žil, pozitivní hepatojugulární reflux, hepatomegalie a otoky (4,5).

RTG srdce a plic

Při chronickém srdečním selhání dochází prakticky vždy ke zvětšení srdečního stínu (nemusí být u diastolického srdečního selhání). Zvětšení srdečního stínu bývá spojeno i se změnami jeho kontury. Za patologický považujeme kardiotorakální index > 0,50. Plicní hypertenze se projevuje zpočátku jen rozšířením plicních hilů, později dochází k redistribuci plicní kresby. Se stoupajícím plicním žilním tlakem se objeví zmnožení cévní kresby v horních plicních polích. Dalším stupněm plicního městnání je intersticiální plicní edém. Alveolární edém je známkou akutního levostranného selhání či výrazného zhoršení selhání chronického. Může být jednostranný i oboustranný (1).

Laboratorní vyšetření

Za základní považujeme stanovení plazmatických koncentrací sodíku, draslíku, močoviny, kreatininu, glykémie, bilirubinu a jaterních enzymů (AST, ALT, LD) v krevním séru, vyšetření močového sedimentu a krevní obraz. Moderním a jednoduchým laboratorním vyšetřením v ambulanci PL bude v krátké budoucnosti určování NT pro BNP – který je součásti natriuretického peptidu (BNP) a u dekompenzovaného nebo nedostatečně léčeného CHSS je zvýšen.

Elektrokardiogram (EKG)

Z EKG záznamu můžeme usuzovat na hypertrofii levé či pravé komory, dále na přetížení levé či pravé komory, anebo na ischemickou chorobu srdeční u nemocných po infarktu myokardu. Důležité je posouzení srdečního rytmu. Asi 20% nemocných má chronickou fibrilaci síní, dále často nacházíme blokády levého či pravého raménka Tawarova. Nález extrasystol není vzácností. Podle jejich morfologie a četnosti se pak rozhodujeme o dalších vyšetřeních (24 hod monitorování EKG event. jiná) a dle výsledků se rozhoduje kardiolog o následné léčbě.

Echokardiografie

42

Echokardiografické vyšetření u CHSS patří dnes k základnímu vyšetření a jeho neprovedení u nemocného s podezřením na porušenou srdeční funkci je opomenutím základní péče. Echokardiografické vyšetření pomáhá často v rozlišení etiologie onemocnění, kdy u ischemické choroby srdeční nalézáme lokální poruchy kinetiky, u dilatační kardiomyopatie naopak globální poruchu kinetiky. Je-li příčinou srdečního selhání hypertenze, nalezneme hypertrofii levé komory. Echokardiografie je suverénní metodou v diagnostice chlopenních vad. Dopplerovské vyšetření vedlo k za-

vedení pojmů diastolické a systolické selhání, kdy u prvého se jedná pouze o poruchu plnění levé komory, systolické selhání již znamená i snížení srdečního výdeje. Systolickou funkci nejčastěji posuzujeme pomocí ejekční frakce. U zdravého jedince je ejekční frakce více jak 55%, jako jasně snížená je udávána ejekční frakce pod 40%, ejekční frakce pod 20% znamená vážnou prognózu onemocnění.

Cíle a možnosti léčby

Cílem léčby srdečního selhání je zlepšit kvalitu života, tj. zmenšit nebo úplně odstranit symptomy, zvýšit toleranci zátěže, snížit mortalitu a prodloužit nemocným život. Pro každého nemocného však může být pořadí a důležitost těchto cílů rozdílné. Pro málo symptomatické nemocné je prioritní snížení mortality a zpomalení progrese onemocnění. Pro těžce symptomatické nemocné je však důležitější, aby jim léčba především ulevila od jejich potíží a zlepšila kvalitu života, zlepšení prognózy je pro ně často méně významné. Kauzální léčení srdečního selhání může být realizováno jen u části nemocných, např. chirurgickou rekonstrukcí nebo nahrazením poškozených chlopní, účinným léčením těžké hypertenze, revaskularizačními výkony na koronárním řečišti (angioplastika, aortokoronární bypass), aneuryzmectomie atd. Nefarmakologická léčba: Aktivita nemocného musí respektovat jeho onemocnění. S ohledem na individuální situaci je u většiny nemocných ve třídě NYHA III-IV nutno uvažovat o invalidním důchodu. Je žádoucí, aby nemocní s menším až středním funkčním omezením (NYHA I-II) pravidelně kondičně trénovali. Izometrické cvičení není příliš vhodné. U mírnějšího stupně CHSS by měli nemocní požívat méně než 5 g NaCl denně. Alkohol je u primárního postižení myokardu zakazujeme, u ostatních nemocných povolujeme denní limit 40 g pro muže a 30 g pro ženy. Zákaz kouření je samozřejmostí. Farmakologická léčba: Základem léčby srdečního selhání jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu event. sartany v kombinaci s betablokátory. Podle potřeby nemocného jsou k nim přidávána diuretika, digitalis či spironolakton. Pacienti s chronickým srdečním selháním mají dále často nezbytnou léčbu ischemické choroby srdeční (kyselina acetylsalicylová, hypolipidemika, nitráty...), diabetes mellitus (perorální antidiabetika, inzulín) a dalších přidružených onemocnění (2,3,4).

ACE inhibitory

ACE-I jsou nazývány „základním kamenem“ léčby CHSS, které nasazujeme všem nemocným a postupně je titrujeme do doporučovaných dávek s ohledem na symptomatickou hypotenzi, renální funkce a snášenlivost. Nejčastějším nežádoucím účinkem je dráždivý kašel.

Betablokátory

Zahájení a titraci betablokátorů u pokročilejšího CHSS by měl vést kardiolog. Praktický lékař může zahájit léčbu u lehčích stupňů CHSS. Nemocný musí být klinicky stabilizován na zavedené léčbě ACE-inhibitory a nesmí mít v poslední době zhoršení klinické symptomatologie Zahajujeme malou dávkou s postupnou titrací (tab. 5). Dávku zvyšujeme po 1- 2 týdnech. Při klinickém zhoršení titra-

Tabulka 3: Doporučené dávky ACE-I u srdečního selhání, které mají mortalitní data z klinických studií ACE inhibitor

Úvodní dávka

Cílová dávka

captopril

3 x 6,25mg

3 x 50mg

enalapril

1 x 2,5mg

2 x 20mg

lisinopril

1 x 2,5mg

1 x 35mg

perindopril

1 x 2,0mg

1 x 4mg

ramipril

1 x 1,25mg

2 x 5mg

trandolapril

1 x 0,5mg

1 x 4mg

Tabulka 4: Doporučené dávky ARB u srdečního selhání ARB

Dávkování

losartan

1x 25 – 100 mg

valsartan

1-2 x 80-160 mg

candesartan

1 x 8-16 mg

Tabulka 5: Doporučené denní dávky beta-blokátorů při srdečním selhání Betablokátor

počáteční dávka

cílová dávka

bisoprolol

1 x 1,25 mg

1 x 10 mg

carvedilol

2 x 3,125 mg

2 x 25-50 mg

metoprolol ZOK 1 x 25 mg

1 x 200 mg

nebivolol

1 x 10 mg

1 x 1,25 mg

Tabulka 6: Dávkování diuretik u srdečního selhání v ambulantní praxi Diuretikum

dávka

furosemid

20-250 mg/den

hydrochlorothiazid

25-50 mg/den

chlorthalidon

25 mg/den nebo 50 mg ob den

spironolacton/ eplerenon

1 x 25 mg/den

ci zpomalujeme, úplné vysazení betablokátorů je velmi rizikové pro nebezpečí náhlé smrti. Doporučené dávky betablokátorů, které byly ověřeny v klinických studiích ukazuje tabulka 5. Vždy pamatujeme na kontraindikace BB: astma bronchiale, AVB II – III bez zajištění kardiostimulací, symptomatická hypotenze, akutní srdeční selhání.

Diuretika

Diuretika podáváme jen symptomatickým nemocným (otoky, dušnost, chrůpky), ne preventivně. Je-li zachována glomerulární filtrace, podáváme thiazidová diuretika, nejsou- li thiazidová diuretika účinná nebo poklesne-li glomerulární filtrace pod 0,5 ml/s, použijeme kličková („loop“) diuretika - furosemid. U rezistentních nemocných se doporučuje kombinace kličkových a thiazidových diuretik raději než zvyšování dávky. Musíme pamatovat na vliv diuretik na ztráty draslíku i hořčíku s možností vzniku různých komorových arytmií. Do třetí skupiny, kterou sice řadíme mezi diuretika ale je-

jich působení u srdečního selhání je hlavně podstatný vliv na zpomalení tvorby fibrózní tkáně v myokardu, patří spironolakton a eplerenon. V nízké dávce 25 mg je indikován u nemocných se srdečním selháním NYHA III-IV. Dávkování diuretik je uvedeno v tabulce č. 6.

Srdeční glykosidy (digoxin)

Digoxin se řadí mezi léky s nízkou terapeutickou šíří, tzn. s malým rozdílem mezi léčebnou a toxickou koncentrací. Nežádoucí mimosrdeční účinky se projevují příznaky ze strany CNS (únava, poruchy vidění) a GIT (nauzea, zvracení, průjem). Ze srdečních projevů jsou nejzávažnější arytmie, a to komorové extrasystoly, často i v bigeminické vazbě, AV junkční tachykardie, poruchy SA a AV převodu (I-III st.), síňová tachykardie s blokem, komorová tachykardie, fibrilace komor. Prevencí nežádoucích účinků digoxinu je redukce dávky při výraznějším myokardiálním postižení (platí, že čím je srdce nemocnější, tím je citlivější na digitalis), při elektrolytové nerovnováze (hypokalemie), renálním postižení, hypoxii (obstrukční choroba plicní, ICHS) a ve vyšším věku. Doporučované plazmatické koncentrace (terapeutické hladiny) jsou nyní 0,5 – 1,2 nmol/l. Digoxin je indikován u symptomatických nemocných s fibrilací síní, při cvalové ozvě a u nemocných se sinusovým rytmem, kteří jsou symptomatičtí i navzdory léčbě ACE inhibitory, betablokátory a diuretiky. Digoxin dávkujeme 1 x 0,125 –0,250 mg.

odborný článek


Závěr

1. Zjistíme příčinu srdečního selhání nebo příčinu zhoršení. 2. Poučíme nemocného o srdečním selhání, jeho léčbě a zhoršujících faktorech. 3. Nefarmakologické postupy jsou hlavně přiměřená tělesná aktivita, ev. řízená rehabilitace, zákaz kouření, omezení alkoholu a příjmu sodíku. 4. Inhibitory ACE jsou léky prvé volby (sartany - ARB při kašli) již u asymptomatické dysfunkce levé komory. 5. Betablokátory (metoprolol ZOK, bisoprolol, carvedilol), u stabilizovaného srdečního selhání začínáme nízkou dávkou, kterou postupně zvyšujeme. Pamatujeme na kontraindikace. 6. Diuretika při známkách retence tekutin, spironolakton 25 mg u nemocných funkční klasifikace NYHA III, IV nebo po IM s poruchou funkce levé komory. 7. Digoxin u symptomatických nemocných při výše uvedených farmakologických postupech, fibrilaci síní, cvalu či kardiomegalii. 8. Další léčebné postupy určí již kardiolog – použití resynchronizační léčby (CRT), ev. implantaci vnitřního defibrilátoru (ICD) a ev. indikaci k srdeční transplantaci

•••

Literatura: 1. Špinar J.,Vítovec J. Chronické srdeční selhání. Apotex s.r.o. 2000, s.:64 2. Vítovec J., Špinar J a kol.. Farmakoterapie kardiovaskulárních onemocnění. 2.vydání Grada 2004; s.248 3. Špinar J., Vítovec J, Hradec J., a spol.: Czech Society of Cardiology guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure 2011. Cor Vasa 2012; 54: E113-134 4. Widimský J.a kol.: Srdeční selhání 3.vydání Triton 2003; s.556 5. Widimský J. Chronické srdeční selhání - umí se správně rozpoznat a léčit v klinické praxi? Prakt.Lék. 1999; 79: 202-206

43


odborný článek

Hyperaktivní močový měchýř MUDr. Lukáš Horčička NZZ GONA spol. s r.o., Urogynekologická ambulance, Praha Souhrn: Hyperaktivní měchýř (Overactive bladder, OAB) je definován jako „urgence, s nebo bez urgentní inkontinence, doprovázená obvykle polakisurií a nykturií“. Jedná se o symptomový syndrom, budící podezření na přítomnost dysfunkce dolních močových cest. Syndrom hyperaktivního měchýře je častý stav, který postihuje stovky milionů lidí na celém světě. Negativně tak ovlivňuje kvalitu života a je spojen se značnou stigmatizací pacientek. Ve společnosti obecně panuje značná nevědomost, týkající se diagnostiky, léčby, či vyhlídek na zlepšení inkontinence, nebo dosažení „sociální kontinence“. I pouhé zmírnění potíží vede k výraznému zlepšení kvality života a současně ke snížení stále stoupajících nákladů na léčbu inkontinence. Klíčová slova: hyperaktivní měchýř, polakisurie a nykturie, mikční deníky, urodynamika Druhy hyperaktivního měchýře

Podle definice jde o symptomy frekvence a urgence s nykturií, tedy zkrácení doby od varovného signálu k nutnosti vyprázdnit měchýř, zpravidla v důsledku sníženého objemu močového měchýře. Tento stav může být doprovázen inkontinencí, pak jde o „vlhký“ hyperaktivní měchýř, v případech, kdy pacientka inkontinentní není, hovoříme o hyperaktivním měchýři „suchém“. Při běžném denním příjmu tekutin mezi 1,5 a 2 litry tekutin je „normou“ 8 epizod mikce za den a maximálně jedno noční probuzení k močení.

Diagnostika hyperaktivního měchýře v ordinaci praktického lékaře

Na prvém místě je nutno vyloučit poruchu evakuace s ohledem na riziko postižení horních cest močových a ledvin například cévkováním po mikci. V dalším postupu je třeba zhodnotit funkci detrusoru, a je–li normální, pak pátrat po poruchách uzávěrového mechanizmu, ať již metodami funkční diagnostiky, nebo morfologickými. Z diagnostických metod se uplatňují zejména: • anamnéza a klinické vyšetření • mikční deníky, dotazníky, hodnocení kvality života • laboratorní diagnostika • zobrazovací metody, ultrazvuk • endoskopie • urodynamika, videourodynamika a další metody

44

Anamnéza by měla řešit otázku, zda symptomatologie hyperaktivního měchýře v daném případě zhoršuje kvalitu života, jak jsou symptomy závažné, jaký je příjem tekutin, jaké jsou kvality tekutin (káva, čaj, alkohol…), zda nejde o vliv medikamentů, a zda jsou obtíže „idiopatické“, anebo vyvolávány konkrétní příčinou. Jde především o vyloučení infekce močových cest, metabolické poruchy, předchozí abdominální operace či jiná onemocnění. Velmi důležitá je porodnická anamnéza (vedení porodu, poranění, hmotnost plodů, délka II. doby porodní), neurologická onemocnění a duševní stav pacientky (demen-

ce, deprese, jiná duševní onemocnění). Je třeba posoudit také věk, poruchy hybnosti a domácí prostředí, které situaci výrazně ovlivňují. Mikční karty a mikční deníky jsou užitečnou pomůckou, jejichž vyplňování se musí řídit mimo jiné také mentálními schopnostmi pacientky. Mohou obsahovat mnohé cenné údaje od jednoduchého zaznamenání doby močení, až po měření objemu mikce, epizody inkontinence a další fakta nutná pro hodnocení kontinence, včetně objemu přijímaných tekutin. Významnou roli hrají různé dotazníky na kvalitu života, jako kupř. Bristol Female Lower Urinary Tract Symptom Questionnaire a jiné. Další základní kroky jsou analýza moči, tzn. pátrání po uroinfekci, a klinické vyšetření. Klinické vyšetření zahrnuje zhodnocení celkového stavu, pohyblivosti, zručnosti, orientační vyšetření paměti a kognitivních funkcí. Pochopitelné je vyšetření břicha (distenze měchýře) a zevního genitálu (cysto-, rektokéla, u žen prolaps dělohy, atrofická vaginitida/uretritida), vyšetření per rektum (atonie svěrače, impaktovaná stolice). Orientačně provádíme neurologické vyšetření, míšní reflexy L2-S4 (anální, bulbokavernozní a cremasterový, citlivost perinea, tonus řitního svěrače). Posuzujeme přítomnost kožních komplikací močové inkontinence (dermatitida, intertriginózní mykóza, dekubity). Je zapotřebí pátrat i po psychosociálních komplikacích (úzkost, nespavost, sociální izolace). Speciální testy, které lze provádět v ordinaci praktického lékaře: Stres test – po naplnění močového měchýře sterilní tekutinou (eventuálně lze provést i se spontánní náplní), vyzveme pacientku ve stoje k zakašlání. Při pozitivitě dochází k úniku moči. Pad - weight test (PWT) – test vážení vložek – jednohodinová varianta. Hodnotí se vážením vložek před a po standardizovaných aktivitách po vypití 500 ml tekutiny během 15 minut. Pozitivita testu je při ztrátě moči větší jak 2 g. Uvedené základní metody je schopen aplikovat každý lé-

Když močový měchýř nevydrží tlak* Neprostupuje hematoencefalickou bariérou = minimální ovlivnění CNS 1, 2, 3

*častá potřeba močit 4 *samovolný únik moči 4

Spasmed 15, Spasmed 30 Složení: Trospii chloridum 15 nebo 30 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Spasmolytikum, urologikum. Indikace: Symptomatická léčba zvýšené frekvence močení a/nebo urgence močení a/nebo urgentní inkontinence u pacientů se syndromem hyperaktivního močového měchýře nebo s urodynamicky ověřenou idiopatickou nebo neurogenní hyperaktivitou detruzoru. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, retence moči, glaukom s úzkým úhlem, tachyarytmie, myastenia gravis, závažné chronické zánětlivé onemocnění střev (ulcerózní kolitida nebo Crohnova nemoc), toxický megakolon, poškození ledvin vyžadující dialýzu. Přípravek není určen k léčbě dětí do 12 let. Nežádoucí účinky: Nejčastěji se může objevit sucho v ústech, dyspepsie, zácpa, bolest žaludku a nauzea, méně často poruchy akomodace, tachykardie a poruchy močení (reziduální moč). Interakce: Přípravek může zesilovat anticholinergní účinek amantadinu, tricyklických antidepresiv, chinidinu, antihistaminik a disopyramidu, může potencovat tachykardizující účinkek betasympatomimetik a snížit účinek prokinetik (např. metoklopramid a cisaprid). Guar, cholestyramin a cholestipol mohou snížit absorpci trospia chloridu. Upozornění: Vzhledem k poruchám akomodace může být narušena schopnost řídit a obsluhovat stroje. Zvláštní opatrnosti je třeba u pacientů s obstrukcí gastrointestinálního traktu, obstrukcí močového průtoku s rizikem vzniku retence moče, autonomní neuropatií, hiátovou hernií a refluxní ezofagitidou, těžkou poruchou funkce jater nebo ledvin a u pacientů, kde je nevhodná rychlá srdeční frekvence (hypertyreóza, ICHS, srdeční nedostatečnost). Před zahájením léčby je nutné vyloučit organické příčiny polakisurie a urgence (choroby srdce nebo ledvin, polydipsie, záněty a nádory močových cest). Během gravidity a laktace podáváme přípravek jen tehdy, je-li to nezbytně nutné. Dávkování a způsob podání: Doporučená denní dávka je 45 mg trospia chloridu. Po zvážení individuální účinnosti a snášenlivosti může být denní dávka snížena na 30 mg nebo zvýšena na 90 mg po 4 týdnech léčby. U pacientů s těžkým poškozením ledvin (clearance kreatininu 10–30 ml/min/1,73 m2) je doporučená dávka 15 mg trospia chloridu 1–2× denně nebo 1–2× každý druhý den. Tablety se polykají celé spolu s jídlem a zapíjejí se sklenicí vody. Balení: 30, 50 a 100 tablet po 15 mg, 30 a 50 tablet po 30 mg. Datum poslední revize textu: 13. 3. 2013 (Spasmed 15) a 20. 3. 2013 (Spasmed 30). S podrobnějšími informacemi se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a. s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika. Telčská 1, 140 00 Praha 4 / tel.: 241 013 111 / fax: 241 013 412 [email protected] / www.promed.cz

013018896

Literatura: 1. Todorova A, Vonderheid-Guth B, Dimpfel W. Effects of tolterodine, trospium chloride, and oxybutynin on the central nervous system. J Clin Pharmacol 2001; 41 (6): 636–644. 2. Diefenbach K, Arold G, et al. Effects on sleep of anticholinergics used for overactive bladder treatment in healthy volunteers aged > or = 50 years. BJU Int 2005; 95 (3): 346–349. 3. Pietzko A, Dimpfel W, et al. Influences of trospium chloride and oxybutynin on quantitative EEG in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 1994; 47 (4): 337–343. 4. Zinner N, Gittelman M, et al. Trospium chloride improves overactive bladder symptoms: a multicenter phase III trial. J Urol 2004; 171 (6 Pt 1): 2311–2315.

odborný článek


kař a v zásadě stačí k zahájení medikamentozní terapie. Pokud tato však selhává, je nutno přikročit nejdéle po 3 měsících k diagnostice specializované.

Specializovaná diagnostika

Patří do rukou erudovaného odborníka a je nutná tam, kde léčba selhává anebo kde je podezření na obstrukci. Pro orientaci uvádím krátký popis základních specializovaných vyšetření. Jedná se především o ultrazvuk, jemuž dáváme ze známých důvodů přednost. Cystoskopie a uretroskopie u přetrvávajících symptomů urgence jsou nezbytné k vyloučení závažných uroteliálních patologií včetně karcinomu měchýře. Kalibrace uretry, často opomíjená, napomáhá v diagnostice uretrální stenózy. Urodynamická diagnostika základní zahrnuje uroflowmetrii a cystometrii. Uroflowmetrie je neinvazivní metodou vyšetření evakuace měchýře. K uroflowmetrii patří stanovení postmikčního residua. Cystometrie je funkčním vyšetřením detrusoru a má pro vyšetření hyperaktivního měchýře zásadní význam.

Léčba OAB

Vzhledem k vysoké prevalenci stále častěji stává náplní práce gynekologa v běžné praxi. Za předpokladu splnění diagnostických podmínek se léčbě OAB může věnovat i praktický lékař ve své ordinaci. Hlavní metodu léčby hyperaktivního močového měchýře představuje konzervativní terapie. Mezi metody konzervativní léčby patří: Modifikace životního stylu Přestože styl života má jen malý vliv na vznik nebo rozvoj urgence, je třeba pacientky poučit zejména o nutnosti příjmu adekvátního množství tekutin a přirozeného rozložení množství přijatých tekutin v průběhu dne. K těmto podmínkám náleží také dostatečný interval jednotlivých epizod mikce, vynechání „preventivního“ vyprázdnění močového měchýře před odchodem z domu, dobrý spánkový režim atd. Trénink močového měchýře (reedukace) Metoda je založená na přesném stanovení mikčních intervalů s jejich postupným prodlužováním. Ke každému prodloužení intervalu dojde až po dostatečné fixaci předchozího intervalu, při znovuzískání kortikální kontroly nad funkcí mikčního centra v míše. Z vlastní praxe doporučuji použít reedukaci v každém případě léčby, neboť zapojuje pacienta do aktivní spolupráce při léčbě a není tak odkázán jen na pasivní konzumaci medikamentů.

46

Základním specializovaným terapeutickým krokem v léčbě hyperaktivního močového měchýře, tedy i urgentní inkontinence je farmakoterapie. Léky ze skupiny anticholinergik (synonyma - antimuskarinika, parasympatolytika) – oxybutinin, propiverin, tolterodin, solifenacin, darifenacin, fesoterodin jsou omezeny preskripcí na specialistu gynekologa, urogynekologa, urologa, geriatra, neurologa a pediatra. Trospium je lék, jehož preskripce není omezena, zejména díky jeho farmakologickým vlastnostem. Jedná se o neselektivní blokátor muskarinových receptorů s převahou spasmolytického účinku. Vstřebávání trospia je závislé na denní době a slo-

žení přijímané stravy. Je relativně hydrofilní a jeho absorpce je pomalá a neúplná. Má velkou afinitu k M1 a M3 receptorům, méně pak i k M2 receptorům. Látka je málo liposolubilní, neprostupuje přes hemato-encefalickou membránu a tudíž nemá ani negativní vedlejší účinky na centrální nervový systém, ani neovlivňuje kognitivní funkce. Proto se hodí zejména k léčbě OAB u starých pacientů. Preskripci ostatních léků uvedené skupiny indikuje specialista za předpokladu splnění všech předchozích podmínek - důkladné diagnostiky (zejména vyloučení infekční a nádorové etiologie, - laboratorní vyšetření moči je podmínka sine qua non) a je-li postmikční reziduum méně než 100 ml. Pacientka, která je předána po vyšetření specialistou k dalšímu ošetřování praktickým lékařem a je jí preskribován některý z uvedených léků, by měla být jedenkrát za půl roku – i při úspěšné terapii – odeslána zpět na kontrolu specialistovi. Za určitých okolností jsou pacientkám předepisovány léky ze skupiny z tricyklických antidepresiv – imipramin, dosulepin k posílení účinků anticholinergní léčby. Lze je i v doporučené dávce užít samotné, nemají preskripční omezení. Léčba lokálními estrogeny v podobě mastí, čípků a tablet je vyhrazena pro specialisty gynekology a urology.

Zvláštnosti léčby antimuskariniky u starších pacientů

Vzhledem k vysoké prevalenci kardiálních patologií u všech nemocných nad 70 let doporučuji, zejména v případech poruchy rytmu, před zahájením léčby antimuskariniky konzultovat internistu. Pozornost je třeba věnovat pacientům s rizikem prodloužení QT intervalu, tj. např. s hypokalemií, bradykardií nebo se současným podáváním léků, které prodlužují QT interval (chinidin, prokainamid, amiodaron, sotalol). U těchto nemocných jsou vhodnou alternativou léčiva s nízkou afinitou k M2 receptorům, např. trospium nebo fesoterodin. K další oblasti v péči o starší pacienty s OAB patří vliv antimuskarinik na CNS. Jde zejména o ovlivnění kognitivních funkcí, které mohou být narušeny u pacientů s onemocněním CNS např. po cévní mozkové příhodě, s roztroušenou sklerózou, demencí nebo Parkinsonovou chorobou.

Závěr

Zavedení pojmu hyperaktivní měchýř v praxi značně zjednodušilo diagnostický přístup k symptomům frekvence, urgence a nykturie, kdy v prvé fázi vystačíme se základními postupy. V převážné většině případů pak zahajujeme symptomatickou léčbu farmakologickou. Je však třeba si stále uvědomovat, že stejné symptomy mohou mít i obstrukce, závažná onemocnění nádorová, metabolická a nervová. Zde je již nutná diagnostika specializovaná, mnohdy i interdisciplinární spolupráce, a léčba je často kauzální. Zvláštní a individuální přístup vyžadují diagnostické procedury u osob starých, u kterých jsou obtíže častější. Vysoká prevalence hyperaktivního měchýře ve vyspělých zemích činí z tohoto onemocnění jeden z největších problémů diagnostických i léčebných, zejména starých lidí, a je výraznou ekonomickou zátěží zdravotnictví těchto zemí.

•••

© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80

K O N TA K T U J T E N Á S : Lékařské informační centrum Lékařský dům, P.O.BOX 30 Sokolská 31, 120 21 Praha 2 Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12 Fax: 296 18 18 04 E-mail: [email protected] www.help-lic.cz w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z www.doctorhelp.cz

receptyprolekare cz Od poř. č.

T

RECEP

Kód vny pojišťo

tná akování, nu

lý recept

né pro ce

Údaje plat

čtem op tatur s po vost, repe s, pohoto

, atd.)

dná péče

a neodkla

P

Kvalitní a levné lékařské recepty

(výpi

f.

o

a jmén říjmení

e

c ojištěn

Číslo p Bydliště

)

(adresa

Úhrada

opl.

Započ. d

Popl.

Rp.

0,09 Kč/ks

Kód • nNabízíme kvalitní a levné recepty pro lékaře. Sk. óza Diag

*)

• Číslovaná i nečíslovaná varianta receptů. • Naší předností jsou trvale nízké ceny a rychlost dodání. Úhrada

• R ecepty jsou na kvalitním ofsetovém papíru gramáže 80 g/m2 Kód Sk. (běžný kancelářský papír). Diagnóza Popl. opl.

Započ. d

*)

• Rp. Jsou úspěšně odzkoušené u všech typů laserových i inkoustových tiskáren. • Poštovné účtujeme podle základního ceníku České pošty. Vydal: ne: • DBalné je u všech zásilek ZDARMA. l: Připravi vatele, kaře lé nad 899 Kč je poštovné ZDARMA. poskyto • Při objednávce razítko dpis a telefon o p , jmenovk

a

řípadě

nně v p

se povi *) Vyplňuje

y.

é úhrad

zvýšen

:44 2 1:50

PM

• Pohodlná platba fakturou se 14denní splatností. recepty

t.indd

re_recep

pro leka

10/3/201

1

...pro pr vních

100 objednáv e

Možnosti objednání: e-shop: www.receptyprolekare.cz e-mail: [email protected] tel.: 467 77 11 88 SMS: 774 094 810

k 10% sleva!

o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Recommend Documents