o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

odborný časopis pro lékaře v první linii

ročník 2 č í s lo 2

Alergie Dyslipidémie Mukolytika Bolest u revmatických onemocnění DM - psychosomatické onemocnění + Kazuistiky

Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028

w w w.pr vnilinie.c z

© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80

K O N TA K T U J T E N Á S : Lékařské informační centrum Lékařský dům, P.O.BOX 30 Sokolská 31, 120 21 Praha 2 Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12 Fax: 296 18 18 04 E-mail: [email protected] www.help-lic.cz w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z www.doctorhelp.cz

odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Redakční rada: IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

v dnešní hektické a v mnoha ohledech „z kloubů vymknuté“ době si všichni musíme – chtě nechtě – zvykat na spoustu paradoxů.

doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.

Výjimkou není bohužel ani vydávání odborných lékařských periodik a s ním spojeného postgraduálního vzdělávání Vás, lékařů. I v něm fungují přirozené aspekty tržního prostředí, včetně konkurenčního boje. A pokud se vede seriózně, není na tom nic špatného ani překvapivého. Horší ovšem je, když některý z mnoha vydavatelů dospěje k názoru, že jedině on má právo vydávat odborný časopis a velmi nelibě nese fakt, že si vůbec někdo jiný dovolí mu konkurovat. Potom to může dopadnout tak, jak ukázala Společnost všeobecného lékařství a její časopis Practicus v čele se svou šéfredaktorkou. V tomto časopisu bylo naše vydavatelství absurdně obviněno z jakéhosi „zneužívání značky časopisu Practicus firmou Practicus s.r.o.“. Rád bych tedy uvedl toto napadení na pravou míru. Není pravdou, že časopis Practicus – jak uvádí na svých webových stránkách SVL – byl založen touto společností. V roce 2002 vytvořila a začala tento časopis vydávat naše firma Practicus s.r.o. a nabídli jsme v něm určitý, striktně omezený prostor pro prezentaci profesních záležitostí také SVL. Postupem času se ale ukázalo, že nejsme schopni se shodnout na tom, zda má tento časopis být hlavně seriózním odborným periodikem, či zda by se měl posunout do podoby spíše profesně-politické, hájící pouze zájmy SVL. To vedlo až k tomu, že v roce 2007 – tedy po 5 letech vydávání naší firmou – jsme na žádost SVL prodali náš časopis Practicus této společnosti. A právem si tedy toto periodikum uvádíme v referencích námi vytvořených projektů na našich webových stránkách. Tolik fakta, která si každý může jednoduše ověřit, vůči účelově prezentovaným dezinformacím.

Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové

doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol, Praha

editorial

doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.

Vážení čtenáři,

MUDr. Lubomír Nečas Praktický lékař pro dospělé, Zlín

MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha

prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha

prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Toto číslo podpořili: abbott Berlin-chemie generali Pojišťovna a.s. help - Lékařské informační centrum preventio Nakladatelství TRITON Připravujeme:


ročník 2 číslo 3

Náš časopis PRVNÍ LINIE je nezávislým odborným periodikem, oslovujícím všechny ambulantní lékaře v ČR. Neradi bychom tedy byli jakýmkoliv způsobem spojováni se Společností všeobecného lékařství. Naším cílem je vytvářet opravdu nezávislé komunikační prostředí mezi lékaři v 1. Iinii a klinickými odborníky bez ohledu na partikulární zájmy jednotlivých, ať už profesních či odborných, společností. A Vaše četné pozitivní reakce nás utvrzují v tom, že jsme na správné cestě. Děkujeme.



Pacient po infarktu myokardu Farmakoekonomika ATB

Zdeněk Brtnický editor

Inzulinová rezistence Névy + KAZUISTIKY

3

odborný č asopis pro lék aře v první linii

obsah & tiráž


ročník 2 č í s lo 2

www.prvnilinie.cz

ročník 2 číslo 2

Alergie Dyslipidémie Mukolytika Bolest u revmatických onemocnění DM - psychosomatické onemocnění + Kazuistiky



doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc.

Alergie – aktuální možnosti léčby v 1. linii

5

Gregorová N., Lipový B., Hufová I., Fiamoli M., Suchánek I., Brychta P.

Kazuistika: Rekonstrukce skalpu pomocí tkáňového expandéru u elektrotraumatu

12

doc. MUDr. Tomáš Štulc, Ph.D.

Zásady léčby dyslipidémií v první linii

14

MUDr. Marie Veselá, prim. MUDr. Karel Chytrý, MUDr. Zuzana Vančíková, CSc.

Kazuistika: Komplikovaná pneumonie u batolete v čase pandemie chřipky A

Komentář k článku Deprese u diabetiků z PRVNÍ LINIE č. 1/2012:

20

MUDr. Olga Šléglová

Bolest u revmatických onemocnění a možnosti její léčby

22

Manažer projektu: Mgr. Zdeněk Brtnický GSM: +420 777 281 866 e-mail: [email protected]

Garance distribuční databáze: Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických zařízení® Lékařský dům P.O.BOX 30 Sokolská 31 120 21 Praha 2 Distribuce: zdarma všem ambulantním lékařům Náklad: 10 000 kusů

Pohled do historie...

Jennerův epochální objev

Vydavatel: Practicus s.r.o. Sládkovičova 1268/5 142 00 Praha 4 e-mail: [email protected] www.practicus.cz

18

doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D.

Diabetes mellitus – psychosomatické onemocnění

Periodikum: PRVNÍ LINIE Odborný časopis pro lékaře v 1. linii e-mail: [email protected] www.prvnilinie.cz

25

MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028

prim. MUDr. Vladimír Trenčiansky

Kazuistika: Rehabilitace pacientky s polyneuropatií / myopatií kriticky nemocných

26

MUDr. Ján Dindoš

4

Mukolytika − farmakologický přehled pro 1. linii

28

Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena jen s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.


doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc. Oddělení alergologie a klinické imunologie Fakultní nemocnice Olomouc Souhrn: Autor předkládá přehled současných možností léčby alergických onemocnění v běžné klinické praxi, hlavně při léčbě alergické rýmy, průduškového astmatu, alergických projevů na kůži a zmiňuje i principy léčby anafylaktických stavů, se kterými se setkávají lékaři v 1. linii. Zvláště podrobně informuje o lécích, které jsou bez preskripčního omezení na specialisty a jsou tak plně dostupné k předpisu lékaři 1. linie.

odborný článek

Alergie – aktuální možnosti léčby v 1. linii

Klíčová slova: alergie, léčba Úvod

Alergická onemocnění patří k nejčastějším onemocněním lidské populace. Poslední výzkumy potvrzují, že více jak 60% veškeré populace nese v sobě geny pro možný rozvoj alergického onemocnění. Vlivem interakce mezi touto genetickou dispozicí a zevním prostředím dochází v současnosti k manifestaci alergického onemocnění asi u 25% populace. V České republice odhadujeme počet alergiků na 2,5 miliónu. V populaci registrujeme kolem 15% postižených alergickou rýmou, 10-12% různými projevy alergických kopřivek, 10% alergických forem ekzému. Registrujeme kolem 500 000 astmatiků. Menší zastoupení – ale o to závažnější – mají těžké anafylaktické reakce (po aplikaci léků, po bodnutí hmyzem, reakce na některé potraviny apod). Léčba alergických onemocnění je založena na několika základních pilířích. Prvním je snaha o identifikaci a následně pokus o eliminaci příčinného alergenu či významné snížení koncentrace příčinného alergenu v okolí pacienta. Při kontrole eliminačních režimových opatření mají lékaři 1. linie nezastupitelnou funkci, protože podrobně znají životní, sociální a pracovní podmínky svých pacientů. Často je to možné a naprosto dostatečné (alergie na potraviny, léky, zvířecí alergeny). V jiných případech, kdy je alergen v prostředí široce nebo obecně zastoupen, je možnost eliminace alergenu značně omezena (pyly travin, stromů, plevelů, vzdušné plísně, roztoči v domácím prachu, hmyzí jed apod.). V takovém případě přichází na řadu farmakoterapie. Farmakoterapii u alergických onemocnění dělíme na farmakoterapii alergického zánětu (protizánětlivou léčbu), na symptomatickou léčbu (úlevovou), na specifickou alergenovou imunoterapii (podávání alergenových vakcín) a v poslední době i na biologickou léčbu (podávání monoklonálních protilátek, t.č. proti IgE molekule a s výhledem na rozšíření tohoto spektra

na další cíle ovlivňující alergický zánět). Posledním pilířem léčby alergie je podrobná edukace pacienta. Pouze pacient, který si plně uvědomuje příčiny onemocnění a principy léčby a který plně a dobrovolně spolupracuje při léčbě, může být optimálně léčen. I v tomto bodě je funkce lékaře 1. linie velmi významná.

Farmakoterapie alergie

V současné době je již jednoznačně přijímán názor, že alergické onemocnění má základ ve specifickém alergickém zánětu, u kterého hrají nejvýznamnější roli žírné buňky, eozinofilní a bazofilní granulocyty, specifické lymfocytární subpopulace lymfocytů T, lymfocyty B, ale i další buňky – epiteliální buňky, antigen-prezentující makrofágy a dendritické buňky a některé další buňky včetně jejich cytokinů a dalších buněčných produktů. Hlavními mediátory alergického zánětu jsou histamin, leukotrieny, některé chemokiny, anafylatoxiny komplementové kaskády a opět ještě celá řada chemických sloučenin, které u konkrétního pacienta v konkrétní situaci vytvářejí specifický „mediátorový koktejl“, který je pak příčinou konkrétního klinického obrazu onemocnění. Farmakoterapie je zaměřena na neutralizaci těchto mediátorů, na inhibici receptorů pro tyto mediátory nebo na přímé potlačení aktivity buněk alergického zánětu. K protizánětlivé léčbě – potlačení alergického zánětu - se používají především kortikosteroidy (topické nebo systémové), antihistaminika, antagonisté leukotrienových receptorů, kromony a výjimečně některé další léky, případně biologická léčba. K úlevové léčbě se používají slizniční dekongestiva, bronchodilatancia a některé další.

Antihistaminika

Tato léková skupina je v léčbě alergických onemocnění používána nejčastěji a uplatňuje se jako úlevový lék, ale

5


odborný článek

Tab. 1: Antihistaminika nejčastěji používaná v léčbě alergických onemocnění Základní rozdělení antihistaminik

Účinná látka

Prodejní název

Systémové použití

Lokální použití

I. generace

bisulepin clemastin cyproheptadin dimetinden

Dithiaden Tavegyl Peritol Fenistil Fenistil 24 Prothiaden Atarax Prothazin Promethazin 5

tbl, inj tbl, inj tbl, sir gtt cps ret tbl,dr tbl tbl, inj sir

gel -

dosulepin hydroxizin promethazin I. generace s imunomodulačním účinkem

ketotifen

Zaditen Zaditen SRO Ketotifen AL, Trom

tbl, sir tbl cps.

gtt opth -

II. generace

cetirizin

azelastin levocabastin emedastin

Zyrtec Zodac Alerid, Ceres, Letizen Analergin Claritin Flonidan Loratadin–Ratiopharm Loranol Allergodil Livostin Emadin

tbl gtt, sol tbl, sir, gtt tbl tbl tbl tbl sir tbl, sus tbl tbl -

nas.sp,gtt.opth nas.sp,gtt.opth gtt opt, nas.

desloratadin

Aerius

levocetirizin

Xyzal, Cezera, Zenaro Volnostin Ewofex Xados

tbl orodisp. tbl tbl tbl tbl tbl

-

loratadin

II. generace se zvýrazněným imunomodulačním účinkem

fexofenadin bilastin

Vysvětlivky:, cps - kapsle, dr - dražé, gtt - kapky, inj - injekce, nas - nosní, opth - oční, ret - retard, sir - sirup, sol - roztok, spr - sprej, sus - suspenze, tbl - tablety

6

novější generace těchto léků má i významné protizánětlivé účinky a je možno je používat i jako preventivní léky (tab. 1). Antihistaminika 1. generace (např. Dithiaden, Fenistil, Tavegyl) se používají dosud a uplatňují se především jako úlevové léky zmírňující svědění a pálení sliznic a kůže. Jejich efekt přetrvává 4-6 hodin a je spojen s větším či menším sedativním účinkem, který může být občas výhodný (podání na noc, zklidnění svědění u malých dětí apod). Většinou však i pacient s alergii vyžaduje plně zachovanou aktivitu, pozornost, koncentraci pro výkon svého zaměstnání, pro studium apod., takže sedativní působení není přípustné nebo je značně obtěžující. V takových případech jsou mnohem výhodnější antihistaminika 2. generace (cetirizin, loratadin), které známe z širokého použití originálních přípravků (Zyrtec, Claritin) či četných generických výrobků (Zodac, Alerid, Letizen, Analergin, Flonidan, Loratadin a dalších). Tyto přípravky již mají minimální sedativní účinek (i když i zde je nutno počítat s individuální vnímavostí pacientů), který je mnohonásobně nižší než u výše zmíněných léčiv 1. generace. Navíc se u antihistaminik 2. generace objevují významné protizánětlivé účinky, které zesilují jejich farmakologický efekt. Protizánětlivý efekt, při zachovaném či ještě intenzivnějším protihistaminovém a proti-

alergickém účinku, je ještě zvýrazněn u nejnovější skupiny antihistaminik (desloratadin, levocetirizin, fexofenadin a bilastin), které označujeme jako antihistaminika s imunomodulačním účinkem a jsou u nás k dispozici jako originální přípravky Aerius, Xyzal, Ewofex a Xados. Antihistaminika jsou k dispozici jednak k systémovému perorálnímu použití ve formě kapek, roztoků, klasických tablet či v ústech rozpustných (orodispergovatelných) tablet (Aerius, Flonidan), ale i k lokální aplikaci ve formě očních kapek či nosních sprejů (např. azelastin - Allergodil, levokabastin – Livostin) nebo kožních gelů (Fenistil gel). Obecně je možno říci, že lokálně aplikované formy používáme hlavně jako přechodně podávané úlevové léky nebo jako léky preventivní (aplikace léku do oční spojivky či nosu před odchodem do prostředí s větší koncentraci alergenů). Výhodou je jejich rychlý nástup účinku, který se projevuje do několika minut po aplikaci. Celkově podávaná antihistaminika můžeme použít jako úlevové léky nárazově aplikované jen při potížích (především u náhodných a krátkodobě trvajících alergických potíží). Při současných znalostech o alergickém zánětu, který skrytě probíhá jako minimální perzistující zánět, je výhodnější kontinuální pravidelné podávání (u sezónních potíží např. u pylové alergie v prů

bilastin Nové nesedativní antihistaminikum

Účinnost Účinný při alergické rinokonjunktivitidě

Účinný při kopřivce

Bezpečnost Nezpůsobuje ospalost více než placebo

Není metabolizován prostřednictvím CYP 450

Nepotencuje účinky alkoholu

Účinek přetrvává 24 hodin

Xados

bilastinum

®

ZKRÁCE ZKR Á NÁ Á INF NFORM ORMACE ACE E O PŘÍ PŘÍPRA PRAVKU VKU:: Xad Xados os 20 mg tablet taablety tab lety Slo Složen ožen ženíí: Bilas lasstin 20mg v 1 tablletě. etě Ind Indika i ce: Symptomattic cká ká léčb léč éčba b alergické rinookonjunktivitidy ko (sezónní ezónní i cceloroční) oční) a kopřiv řivvky. ky. Dáv ávkování ní:: 1 tab blet letaa denně, ě jednu j d hodi h dinu před pře ředd nebo nebo dv dvě hodiny hodiny poo jídle íd nebo ovocném ovocn džusu. usu u. Ko Kontraain indikace c Přecittliv ce: ce l ělost na slo složky žky přípr přřípr ípravk avkuu. avk u. Upo Upozor zorněn zor nění:í: něn Studie Stu die pr prove oveden ove veden ed náá za za úččelem e posouzeníí úč účin inku bila asti stinu na sc schopnost st ří ř dit ukázala, že léčba dávkou 20 mg neovli vliivňu v je výkon výkk n běh bě em m řízení ení.. I ta takk bby však měli být pa acie cienti in infformováni, že někt ěkteří eří lilidé dé moh mohou ou vel velmi mi vzá vzácně cně po po-c ovat ospa ciť s lost, kte k rá m může ovlivnit jejich schopn opnost ost ří řídit nebo obs obsluhovat stroje. Účinnost a bezpečnost bilastinu u dětí ě mladdších 122 let neb bbyla stanovena. U paacie entů nt se středně závažným nebo záávažžným ý poškoze šk ním í leddviin je tř třeba b se vyh y nou yh nout souč ou assnému podávání bi bilas lastin tinuu a inhib hibititorů rů P-g P glyk lykopr oprote oteinu inu,, jako j j ou nappř. ketokonazol, erytr js y omyycin, cyykklos cy cyk lospo lo por orin, in, ri riton t avir to avvir nebo diltiaze zem m. Int Intera erakce c : Psychomotorický výkon po současném příjmu alkoholu a 20 mg billas ast ast stin inu by inu b l podo od bný výýkonu pozorov ované anému ému po pří příjmu jmu al alkoh koholu olu a pla placeb cebaa. Jíd Jídlo lo neb neboo souč současn asnéé užit užitíí 20m 20 mgg bila bilasti stinu nu a ggra rappefr efruuitové ého džžusu významně snižuje perorální biologickou dostupnost bilastinu o 30% 30 %. Tento účinek se v růzrůz néé míř ířře můůž ůže ž oobbjev j iitt tak akéé u jiných ovocných džusůů. Léčivé přípravky, které jsou substráty nebo inhibitory OATP1A2, j o rito ja jak ito onavi avir ir neb bo riffamppicin, mohou také snižovat plazmatické koncentrace bilastinu. Ketokonazol nebo erytromycin ci iin n zv zvyšu yššuje je AU AU UC C bi bilasstinuu dvakrát a Cmax 2–3krát. 60 mg diltiazemu zvýšilo Cmax bilastinu o 50 %. Nežádoucí účinky: Mno Mno nožs n žžsst stvíí nežáádo douucí ucích ch úči činků nků, kter kteréé ssee oobje bjevil vilyy u pa pacie cientů ntů tr trpíc pících ích al alerg ergick ickou ou rin rinoko okonju njukti ktivit vitido idouu nnebo ebo ch chron ronick ickou ou idi idiop id diop opa ppatic tii ko koou u koppřřřiivk vko kou lé lééče éčenýc nýchh 220m 0 mgg bbila ilasti stinu nu, by bylo lo v kklin linick ických ých st studi udiích ích sr srovn ovnate atelné lné s pac pacien ienty ty, kt kteří eří do dostá stával valii ppla la acceb eebboo (12, (12 12, 2,7% 2, 7 % ve verrssus u 12,8 1 %). Pacienti léčení bilastinem v dávce 20 mg v klinických studiích fáze II a III udávali mez m me ezi nejč ez ejčasssttějš ějššíími ími ne nežád doucími účinkyy bolest hlavy, y, ospal p ost,, závratě a únavu. Tyyto nežádoucí účinkyy se obje j vovalyy vve e ssro srrovna rro ovna naatte nate tel elné né frekv rekvvencii u pacientů, kteří dostávali placebo. Podrobnosti viz plné znění souhrnu údajů o přípravku. Ba Bal B aalleení enní ní: 3300 neb ne ebo 5500 tabl eb ableeet et. Drž Držite itell rregi egistr strace ace:: Men Menari arini ni Int Intern ernati ationa onall O Oper perati ations ons Lu Luxem xembou bourg rg, S.A A., Lu Lucem cembur bursko sko. Reg Reg Re eg. g. čís čísl ísslo:: 24/ ís 244//001 001//11 /11-C. 1 -C. D Datum pos p lední revize: 12. 1. 2011. Příppravek je j vyd y áván pouze na lékařskýý předpis p p a je j čáás ččás ástteč eeččně ně hraz hra ra aze zen z ppro zen rostř třředk edkůů veře veřejné jného ho zdr zdravo avotní tního ho poj pojišt ištění ění.

Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o., Komárkova 16, 148 00 Praha 4 tel.: 267 199 333, fax: 267 199 336, e-mail: [email protected]


Tab. 2: Kombinované přípravky antihistaminik

odborný článek

Kombinované přípravky

Účinná látka

Obchodní název

Systémové použití Lokální použití

Disophrol repetabs

tbl

-

dimetinden + fenylefrin

Vibrocil

-

nas. gel, gtt, spr

antazolin + tetryzolin

Spersalerg

-

gtt opth

antazolin + nafazolin

Sanorin-Analergin

-

gtt opth

loratadin + pseudoefedrin

Clarinase repetabs

tbl

-

antihistaminikum dexbromfeniramin I. generace + dekongescens + pseudoefedrin

antihistaminikum II. generace + dekongescens

běhu celé pylové sezóny). Významně se tím sníží četnost a intenzita exacerbací alergických projevů. Při léčbě alergické rýmy se často používají kombinované přípravky antihistaminik s dekongestivy (tab. 2). Antihistaminika jsou léčivy bez preskripčního omezení plně k dispozici lékařům v 1. linii kontaktu pro všechny věkové skupiny pacientů (u kojenců ve formě kapek, sirupů či suspenzí, v předškolním a pozdějším věku pak ve formě orodisperzních či klasických tablet – viz tab. 1). V menších baleních jsou některá i volně prodejná bez lékařského předpisu.

Kortikosteroidy

8

Kortikosteroidy (KS) jsou v současné době nejúčinnějšími protizánětlivými léky v terapii alergických onemocnění. V léčbě alergií se používají již více než 50 let. Systémově podávané kortikosteroidy (hydrocortison, prednisolon, metylprednisolon) se používají hlavně ke zvládání těžkých atak či exacerbací alergických onemocnění (rozvíjející se anafylaktická reakce, těžké průduškové astma, atopický ekzém či na běžnou léčbu nereagující kopřivky v dávkách 100–500 mg Hydrokorticonu pro inj v i.v. či i.m. formě nebo ve formě čípků (Rectodelt suppos.) nebo příslušné dávce metylprednisolonu (SoluMedrol inj.). Je prokázáno, že stejně účinné je i p.o. podání prednisolonu (Prednison tbl) v dávce 0,5-1 mg/kg či odpovídající dávka metylprednisolonu (Medrol). Tyto vysoké nárazové dávky se pak následně – dle klinické odezvy na léčbu vysazují nebo redukují na nejnižší dostatečně účinnou dávku. Systémové kortikosteroidy jako léky život zachraňující anebo používané u závažných forem alergických onemocnění nemají preskripční omezení. Nejvýznamnějším pokrokem však byl vývoj topických forem kortikosteroidů (mastí, krémů, očních kapek, roztoků a hlavně inhalačních aerosolových či práškových forem k aplikaci do průdušek či nosu). Tento krok – zavedení topických kortikosteroidů v dermatologii a inhalačních kortikosteroidů v alergologii a pneumologii – je možno považovat za nejvýznamnější léčebný pokrok v léčbě dermatóz a průduškového astmatu vůbec. Výzkum a vývoj optimálně působících molekul (s minimálními vedlejšími účinky a maximálním lokálním léčebným protizánětlivým efektem) trvá stále, stejně jako hledání optimálních inhalačních systémů k jejich aplikaci a vhodných kombinací s jinými lékovými skupinami,

které umožňují zvýšit celkový protizánětlivý efekt těchto kombinací se současným snížením vedlejších účinků. Působení kortikosteroidů je velmi komplexní a uplatňuje se na několika úrovních při potlačování alergického zánětu. Kortikosteroidy interferují s metabolismem kyseliny arachidonové při syntéze leukotrienů a prostaglandinů, ovlivňují propustnost malých cév, čímž působí proti místnímu otoku, zabraňují prostupu zánětových buněk do místa zánětu a jejich aktivaci, tlumí tvorbu a uvolňování prozánětlivých cytokinů. Zvyšují vnímavost β-adrenergních receptorů na podání β-2-sympatomimetik. Kortikosteroidy působí prostřednictvím svých nitrobuněčných receptorů (KS-R), které se nacházejí v cytoplazmě cílových buněk a jsou identické ve všech buňkách lidského organismu. Pouze po vazbě na receptor dochází k aktivaci tohoto receptoru a k prostupu KS do struktur buněčného jádra. Popsaným způsobem se uplatňují KS na mnoha buňkách, které se účastní zánětlivé reakce. Jedná se hlavě o makrofágy, eozinofily, T-lymfocyty, ale i dendritické buňky, buňky epitelu a endotelu, částečně i žírné buňky a další.

Inhalační kortikosteroidy v léčbě průduškového astmatu

V tab. č. 3 jsou uvedeny jednotlivé druhy a formy nejčastěji používaných inhalačních kortikosteroidů. U inhalačních roztoků v tlakových nádobkách se jedná o dávkované aerosoly, ze kterých se jedním stlačením uvolní odměřená dávka účinné látky ve formě aerosolu (MDI - inhalátor s dávkovaným aerosolem). U dávkovaných aerosolů je hnacím plynem hydrofluoroalkan (HFA), který nahradil dříve používané a nyní již opuštěné freóny. U dávkovaných aerosolů je potřebná řádná instruktáž k dobrému zvládnutí inhalace, protože při nesprávném použití se do dýchacích cest dostává jen minimální množství účinné látky, která se pak dostává polknutím do zažívacího traktu nebo bez využití unikne do okolního prostředí. K lepšímu využití vdechovaného léku je možno použít inhalační nástavce (spacery). Potíže s nekonstantností vdechované dávky částečně odstraňuje i systém Easi-Breathe, u něhož dochází k uvolnění dávky až vlastním nádechem. Rovněž u práškových forem je vdechnutá dávka konstantnější – všechny práškové formy jsou aktivované vlastním nádechem. Jednotlivé systémy jsou však závislé na určité intenzitě nádechu (musí být vyvinuta určitá


Kortikosteroid

Roztok pro nebulizaci

beclomethason

Inhalační suspence v tlakových Prášková inhalační zásobnících - dávkovaný aerosol (MDI) forma Ecobec Ecobec Easi-Breathe

Beclomet Easyhaler

budesonid

Pulmicort - inhal. susp

Giona Easyhaler Miflonid Aerolizer Pulmicort Turbuhaler

fluticason

Flixotide nebule - inhal susp. Flixotide inhaler

Flixotide discus

ciclesonid

Alvesco

nádechová síla aby došlo ke stržení mikročásteček léku do dýchacích cest). Jednotlivé inhalátory (aerolizer - Miflonid, diskus - Flixotide, easyhaler – Giona, turbuhaler Pulmicort, event. další) se liší svými mechanickými vlastnostmi i potřebnou nádechovou silou zaručující optimální depozici a využití léku v dýchacích cestách. Z uvedeného je patrné, že pro každého pacienta je možno individuálně vybrat přípravek a inhalační systém, který mu bude co nejlépe vyhovovat. Lékař, který předepisuje inhalační kortikosteroid pacientovi k dlouhodobému používání musí být s principy těchto inhalačních forem podrobně seznámen a musí pacienta podrobně instruovat o jejich použití a při následných kontrolách ověřovat, zda pacient předepsaný lék správně používá. Rovněž je potřeba pacienta informovat, že inhalační kortikosteroid je lékem pro pravidelné a dlouhodobé podávání, pro léčbu alergického zánětu v dýchacích cestách a pacient jeho efekt rozpozná až po několika dnech, výjimečně až týdnech používání. Zásadně se nejedná o lék úlevový, který pacientovi pomůže při akutní dušnosti. Pouze ciklesonid je vázán na předpis specialisty, ostatní inhalační kortikosteroidy mohou být předepisovány praktickými lékaři v 1. linii bez preskripčního omezení. Pro kojence a malé děti je vhodný pouze inhalační aerosol – Flixotide 50 mcg přes inhalační masku. V posledních 20 letech významně ovlivnily léčbu průduškového astmatu fixní kombinace inhalačního kortikosteroidu (IKS) v jednom inhalátoru spolu s dlouhodobě působícím beta-2-mimetikem (LABA - long acting beta-agonist). Takto podané léky působí jednak bronchodilatačně (prostřednictvím beta-2-mimetika) a současně i protizánětlivě (díky kortikosteroidu) a pro pacienta s výhodou aplikace v jednou inhalátoru. Přípravek Symbicort (díky obsahu formoterolu, který působí nejen dlouhodobě – LABA, ale i s rychlým nástupem účinku do 1-3 minut) je možno využít i k úlevové léčbě, což je doloženo kontrolovanými studiemi a systém takového podání je označován jako systém SMART (udržovací dávka Symbicortu Turbuhaleru 100/6 nebo 200/6 + úlevové podávání stejného přípravku). Stejného efektu je zřejmě možno využít i s přípravkem Combair. Při podávání přípravku Seretide Discus se jako úlevový lék používají krátkodobě působící beta-2- mimetika (salbutamol, fenoterol, terbutalin) v samostatných inhalátorech. Fixní kombinace výše uvedených léků jsou vázány na předpis specialisty, lékaři 1. linie je mohou předepisovat jen na doporučení specialisty.

odborný článek

Tab.3: Jednotlivé druhy a formy nejčastěji používaných inhalačních kortikosteroidů

Kortikosteroidy v léčbě alergické rýmy

Jedná se o nejúčinnější protizánětlivé léky, které u alergické rýmy používáme hlavně ve formě nosních sprejů. K dispozici je několik účinných molekul kortikosteroidů – beklometazon (např. Beclomet, Nasobec), budesonid (např. Rhinocort, Tafen), flutikazon propionát (Nasofan), flutikason furoát (Avamys) či mometazon furoát (Nasonex). Protizánětlivý účinek kortikosteroidů na nosní sliznici je velmi komplexní a odpovídá jejich obecným účinkům, prostup z místa aplikace je však do systémového oběhu zcela minimální, u některých molekul - hlavně budesonid, flutikazon a mometazon, takže i nežádoucí systémové účinky jsou minimální nebo žádné. Rovněž u místně aplikovaných kortikosteroidů se doporučuje jejich kontinuální podávání, a to i u sezónních typů alergie, z důvodů již výše uvedených u antihistaminik. Jejich efekt je většinou dlouhodobý a stabilní, takže při udržovací léčbě vystačíme s podáváním 1x denně, výjimečně můžeme zvýšit dávku na 2x denně, jen u beklometazonu je potřeba aplikace 2x denně po celou dobu jeho používání. Kortikosteroidy k intranazální aplikaci jsou bez preskripčního omezení, mohou být předepisovány lékaři 1. linie, beclomethason (Beclomet nasal aqua 50 mcg) je dokonce volně prodejný bez receptu.

Antileukotrieny

Jedná se o novou skupinu léčiv – antagonisty cysteinylových leukotrienových receptorů. Vzhledem k tomu, že cysteinylové leukotrieny patří k významným mediátorům alergického zánětu, uplatňují se tyto léky především u alergických stavů, které jsou vyvolané především těmito mediátory. V České republice se nejvíce používá montelukast (Singulair). Je účinným nesteroidním antiastmatikem. V posledním roce se na našem trhu objevilo větší množství generických přípravků tohoto léku – např. Monkasta, Castispir, Montelar, Montelukast - různých firem. Mezinárodními konsenzy je doporučován již u lehkých perzistujících forem astmatu. Zvláště významný efekt je pozorován u aspirin-senzitivního astmatu a ponámahového astmatu. Má dobrý bezpečnostní profil, je možno jej podávat u dětí již od 6 měsíců (ve formě granulí) a následně pak ve formě tablet rozpustných v ústech (Singulair Mini - 4 mg a Junior - 5 mg). U dospělých astmatiků se používá forma tablet s obsahem 10 mg montelukastu. Montelukast je možno používat i v léčbě alergické rýmy u pacientů s perzistujícím průduškovým astmatem současně s ostatními léčebnými prostředky k léčbě alergické rýmy (antihistaminika, topické steroi-

9


odborný článek

Tab. 4: Inhalační bronchodilatancia používaná k úlevové léčbě průduškového astmatu Účinná látka

Název přípravku

Inhalační forma

salbutamol

Ventolin N Ecosal Ecosal Easi breath Buventol

MDI MDI MDI-Easi breath Easyhaler

fenoterol

Berotec

MDI

terbutalin

Bricanyl

Turbuhaler

ipratropium bromid

Atrovent N

MDI

fenoterol/ipratropium

Berodual N

MDI

salbutamol/ipratropium

Combivent

MDI

dy), jejichž efekt při ovlivnění symptomů rýmy zvyšuje. Samostatně se k léčbě alergické rýmy nepoužívá. Rovněž probíhají studie, které zkoumají účinnost antileukotrienů v léčbě alergických kopřivek.

Kromony

V léčbě alergické rýmy má stále významné místo kromoglykát dvojsodný (např. Cromohexal, Cromobene, Allergocrom) ve formě očních kapek a nosního spreje. Jedná se o přípravky, které se uplatňují především jako preventivní léky. Jejich efekt je založen na stabilizaci membrán žírných buněk a tím na zabránění uvolnění mediátorů alergického zánětu. Z této podstaty jejich působení je patrné, že jejich aplikace je nutná před spuštěním alergického zánětu, tzn. dříve než alergik přijde do kontaktu s vnějšími alergeny a jejich aplikace musí být častější (3-6x denně) aby se požadovaný efekt udržel. Jejich nevýhodou je nutnost časté aplikace a uvědomění si, že se jedná o léčiva hlavně preventivní. U rozvinutých alergických potíží již nemají požadovaný efekt. Jedná se však o léčiva velmi bezpečná a dobře tolerovaná, takže při dodržení výše uvedených doporučení jsou to léky velmi užitečné. U lehčích forem alergického astmatu a u některých forem bronchiální hyperreaktivity (projevující se protrahovaným dráždivým kašlem) je možno s výhodou použít nedokromil sodný (Tilade mint aerosol). U některých potravinových alergií se používá preventivně před hlavním jídlem kromoglykát dvojsodný ve formě enterosolventních kapslí (Nalcrom cps). Přestože kromony patří k velmi bezpečným lékům (jsou v distribuci již několik desítek let a nejsou známy žádné doložené závažnější vedlejší účinky), jsou vázány na předpis specialisty.

Úlevová léčba u průduškového astmatu

10

K úlevové léčbě při náhle vzniklé dušnosti u průduškového astmatu se používají především krátkodobě působíci beta-2-mimetika - salbutamol (např. Ventolin N aerosol, Ecosal, Buventol), terbutalin (Bricanyl), fenoterol (Berotec), parasympatolytika – ipratropium bromid (Atrovent) nebo kombinace těchto přípravků (Berodual N, Combivent). Opět je možno využít různých inhalačních forem – inhalátory s dávkovaným aerosolem - MDI, vlastním dechem aktivované aerosoly - Easibreath, nebo práškové formy Easy-haler, Turbuhaler a zvolit pro pacienta op-

timálně působící lék a inhalační formu (tab. č. 4). Jen výjimečně, např. u dětí, u kterých je obtížné aplikovat léky inhalací, používáme perorální formy bronchodilatancií (např. klenbuterol – Spiropent sirup, tablety). Všechny přípravky této skupiny jsou dostupné lékařům v 1. linii bez omezení preskripce na odbornost.

Metylxanthiny

Teofylínové přípravky patřily v dřívějších dobách k základním lékům v terapii průduškového astmatu, ale s nástupem inhalačních kortikosteroidů, inhalačních forem bronchodilatancií a antileukotrienů se používají teofylíny jen jako doplňkové léky k výše uvedeným skupinám léků. Vzhledem k tomu, že se teofylíny uplatňují jiným bronchodilatačním mechanismem než beta-2-mimetika a parasympatolytika, je možno je použít ke krátkodobé a rychle nastupující bronchodilataci u astmatiků s náhlou a těžkou dušností nedostatečně reagující na podání inhalačních bronchodilatancií (Syntophylin inj). Další použití je užitečné v tabletové SR-formě s pomalým uvolňováním (Theoplus, Euphyllin, Afonilum) u nočních dušností nebo k prevenci ponámahového astmatu. U metylxantinů se vedle bronchodilatačního účinku stále počítá s jejich protizánětlivým účinkem, který je dokladován nejen u průduškového astmatu, ale např. i u chronických forem kopřivek. Přípravky jsou bez preskripčního omezení.

Specifická alergenová imunoterapie (SAIT)

Jedná se o jedinou kauzální léčbu alergického zánětu, která je ve své podstatě známá již velmi dlouho jako hyposenzibilizační léčba, ale v posledních letech dochází ke stále přesnějším poznatkům o mechanismech jejího působení a ke zvyšování účinnosti alergenových vakcín. Za hlavní mechanismus účinku SAIT je považován zásah do regulační cytokinové sítě, jehož výsledkem je potlačení alergického zánětu se snížením tvorby specifických IgE protilátek a navození zvýšené tvorby obranných IgG protilátek, které blokují účinek již vzniklých specifických „alergických“ IgE protilátek. Prostřednictvím těchto změn dochází k aktivaci tělu vlastních obranných mechanismů proti rozvíjejícímu se alergickému zánětu. V současné době je k dispozici velké množství důkazů poskytovaných kontrolovanými studiemi o účinnosti podkožně aplikovaných alergenových vakcín (injekční subkutánní formy) – u nás nejčastěji používané přípravky Phostal a Alutard, i vakcín, které se aplikují na sliznici pod jazyk (kapkové sublingvální formy) – přípravek Staloral. Od roku 2011 jsou na našem trhu dostupné i tabletové formy alergenových vakcín na pyly travin (Oralair a Grazax). Moderní vakcíny jsou charakterizované váhovým množstvím hlavních alergenů, které se nachází v 1 ml alergenové suspenze a jednotkami biologické účinnosti, která je ověřována na skupinách definovaných pacientů. Je prokázáno, že SAIT je účinnou léčebnou metodou při léčbě alergie na jed blanokřídlého hmyzu a na alergickou rinokonjunktivitidu a lehčí formy průduškového astmatu, které jsou vyvolané pyly rostlin, roz-


Léčba počínající anafylaktické reakce

Anafylaktická reakce je nejzávažnějším projevem alergického onemocnění. Jedná se o rychle se rozvíjející reakci (vesměs do 5-20 minut po kontaktu s příčinným alergenem) na masivní vyplavení mediátorů alergické reakce (hlavně histaminu). Může k ní dojít po bodnutí hmyzem (včela, vosa), po požití některých potravin (ořechy, arašídy, mořské plody) nebo léků. Nejčastěji dochází k anafylaktickým reakcím při nitrožilním nebo nitrosvalovém podání některých léčiv nebo diagnostických roztoků (analgetika, anestetika, myorelaxantia, antibiotika, rentgenkontrastní látky, alergenové vakcíny). Tyto aplikace se však odehrávají vesměs ve zdravotnických zařízeních a léčbu je možno zahájit ihned při prvních příznacích. Pokud pacient již prodělal závažnou alergickou reakci měl by být vybaven balíčkem první pomoci. Takový balíček by měl obsahovat jako lék první pomoci ADRENALIN. V současné době je adrenalin dostupný v jednorázových předplněných laických injekčních stříkačkách EPIPEN 0,15mg – pro děti a 0,30mg pro dospělé anebo ANAPEN 0,15 pro děti a 0,30 mg pro dospělého, lice ve u én er v t e které jsou vybaveny i poař lék o pr V současné době je éč v l drobným popisem pouBiologická léčba pů stu po ch ný široká škála léků a léčeb žití. Rizikoví pacienti jsou Od roku 2009 je možno es j se ležité je aby bě alergických stavů. Dů však již při předpisu těchv České republice ve vyjmeseznámil, protože to léků instruování v alernovaných centrech používat jich použitím co nejlépe emocnění by on h ýc ick rg gologických ambulancích biologickou léčbu (anti IgE ale ní ře et pr vní oš se by ělo m ne a a poučeni o jejich použití. monoklonální protilátku – ii lin . v 1 t se mělo odehráva ě. išt omalizumab – Xolair) u paciDále musí balíček obsahoov ac pr né va odkládat až na specializo entů s těžkým perzistujícím vat kortikosteroid v tablealergickým astmatem, ktetě (např. 2 tablety Predniré není dostatečně kontrolosonu á 20 mg nebo Medvané ani kombinovanou léčrolu á 16 mg) a antihistabou antiastmatik a exacerbace vyžadují nasazování sysminikum (min. 2 tablety). Dále by měl balíček obsahotémových kortikosteroidů. Ke konci roku 2010 bylo tímvat inhalační úlevový lék bronchodilatační beta-2-mimeto způsobem léčeno v ČR přes 200 pacientů. Efekt léčtikum (Ventolin, Berotec, Bricanyl) a návod první pomoby po 1 roce byl velmi dobrý – u 80% pacientů došlo ci při anafylaktické reakci. Při náznacích rozvoje anafyk významnému zlepšení jejich klinických potíží, zlepšelaktické reakce je potřeba tablety kortikosteroidu a anní kvality života, ventilačních funkcí a snížené spotřebě tihistaminika co nejdříve rozkousat v ústech, při dechosystémových kortikosteroidů. V současné době probíhají vých potížích aplikovat bronchodilatační sprej a v přípanebo se sestavují kontrolované studie s přípravky monodě hrozícího oběhového kolapsu ihned aplikovat nitroklonálních protilátek proti dalším cílům alergického zásvalově injekci s adrenalinem. Léky k zajištění 1. pomoci nětu. Léčba těmito přípravky je vázána jen na specianejsou preskripčně omezeny. lizovaná centra.

Dekongestiva

Jedná se o typické úlevové léky, které působí na sliznici nosu a spojivek téměř okamžitě – vyvoláním vazokonstrikce zmírňují místní prokrvení, zmenšují otok, místní svědění, pálení a bolestivost. Jedná se vesměs o adrenergní agonisty samotné nebo v kombinaci s antihistaminikem. Působí vesměs krátkodobě a neměly by být používány déle jak 1-2 týdny. Ve formě kapek do očí jsou k dispozici např. Sanorin-Analergin, Spersallerg, Visine. Ve formě nosních kapek či sprejů se používají Sanorin, Sanorin-Analergin, Nasivin, Olynth, Otrivin, Vibrocil a další. Je možno využít i p.o. podávaných přípravků s prodloužených účinkem (Clarinase repetabs, Disophrol repetabs). Přípravky jsou bez preskripčního omezení.

odborný článek

toči, zvířecími alergeny nebo plísněmi). V současné době se preferuje kontinuální – celoroční – podávání SAIT i když v posledních letech se objevují dobré zkušenosti i s předsezónní alergenovou léčbou p.o. tabletových vakcín (viz výše) nebo pomocí alergoidů (chemicky upravená molekula alergenu se zachovanou imunogenností a sníženou alergenicitou). K dispozici je přípravek Pollinex tree a rye (Allergy Pharmaceutical) pro alergiky přecitlivělé na pyly jarních stromů nebo pyly travin a obilovin, kdy se v předsezónním období aplikuje 6 injekcí postupně se zvyšujících dávek alergoidu. Léčba alergenovou imunoterapií trvá minimálně 3 roky (např. při úspěšně probíhající léčbě přecitlivělosti na pylové nebo roztočové alergeny), většinou však 5 i více let (např. u alergie na jed blanokřídlého hmyzu nebo u pomalu se zlepšujících případů alergie na inhalační alergeny). První příznivé účinky SAIT mohou pacienti pozorovat již po 6-12 měsících léčby ve smyslu zmírnění projevů alergických potíží a snížení potřeby úlevové a protizánětlivé léčby. Léčba alergenovou imunoterapie je vázána na specialisty – alergology/klinické imunology.

Závěr

V současné době je pro lékaře v terénu – v 1. linii kontaktu s pacientem – velice široká škála léků a léčebných postupů v léčbě alergických stavů, které jsou mu dostupné a může je plně využívat ve prospěch svých pacientů. Důležité je aby se s jejich použitím co nejlépe seznámil (s farmakologickými vlastnosti léků, ale i s technickým používáním některých přípravků – různé inhalační léky, autoinjektory apod.), protože první ošetření alergických onemocnění by se mělo odehrávat v 1. linii a nemělo by se odkládat až na specializované pracoviště. Literatura u autora.

••• 11


kazuistiky

Rekonstrukce skalpu pomocí tkáňového expandéru u elektrotraumatu Gregorová N.1, Lipový B.1,2, Hufová I.1,2, Fiamoli M.1, Suchánek I.1, Brychta P.1,2 1) Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno 2) Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Úvod

12

Úrazy elektrickým proudem patří k nejzávažnějším typům úrazů často vyžadujících dlouhodobou hospitalizaci a následně četné rekonstrukční operace. Postižení závisí nejen na velikosti napětí a charakteru proudu, ale také na délce expozice a lokalizaci kontaktu. Elektrotrauma dělíme na úrazy vysokým a nízkým napětím, kdy hraniční hodnota mezi oběma typy je 1000 V (Voltů). Úrazy nízkým napětím způsobují lokální postižení v místě kontaktu. Nejčastější příčinou úrazu je obvykle elektrický spotřebič v domácnosti, přičemž dominantní lokalizací popálení jsou prsty na rukou. Často bývají také postiženy děti v batolecím věku, kdy nejčastěji je postižena periorální oblast při kousnutí do jinak izolovaného vodiče. Naopak úrazy vysokým napětím nezpůsobují pouze lokální postižení, ale i hlubokou devastaci tkání se systémovým účinkem. Bývají doprovázeny také řadou komplikací např. kardiopulmonálních, gastrointestinálních a neurologických. Úrazy vysokým napětím vyžadují multioborový přístup v terapii na specializovaných pracovištích. Elektrotrauma vysokým napětím je často pracovní typ úrazu zaviněný nedbalostí a nepozorností na pracovišti přes nedodržování bezpečnostních opatření. Elektrotrauma může vzniknout následkem těchto tří různých mechanizmů: přímým působením proudu, elektrickým obloukem a elektrickým výbojem. Je důležité si uvědomit, že k mutilujícímu až smrtelnému zranění, může dojít i bez přímého kontaktu s vodičem vysokého napětí.

Obr. 1: Defekt v parietální krajině

Obr. 2: Vytvoření chirurgické dutiny pro implantaci tkáňového expandéru

Obr. 3: Implantace dvou tkáňových expandérů

Názorný příklad je elektrotrauma, které může člověk utrpět při přelézání železničních vagónů. Mezi nejčastěji postižené patří právě mladiství, kteří pokud přežijí, mohou nést po tomto úrazu celoživotní následky. Popáleniny, nejen jako součást elektrotraumatu, představují jeden z velmi závažných typů úrazů s nutností dlouhodobé rehabilitace a s následnými rekonstrukčními operacemi. Úspěšnost rehabilitační a rekonstrukční fáze je závislá nejen na úzké spolupráci medicínských oborů, ale také na spolupráci pacienta a rodiny. Je důležité si uvědomit, že každý pacient je jedinečný a proto je nutno volit individuální přístup. Období rekonstrukce zahrnuje jak konzervativní, tak chirurgické metody. Zvláště pak hluboké popálení nebo rekonstrukční výkony, řešené dermoepidermálním (DE) štěpem ve vlasaté části hlavy, vedou často k rozvoji posttraumatické alopecie. Tato poté způsobuje kosmetické problémy a znesnadňuje tak resocializaci pacienta. Cílem rekonstrukčních výkonů je zlepšení kosmetických výsledků a snadnější návrat pacienta do běžného společenského života. K terapii posttraumatické alopecie lze konzervativní metody využít jen omezeně. Proto se raději přikláníme k využití metod chirurgických, a to od jednoduchých excizí, místních posunů a lalokových plastik až k rekonstrukčním výkonům s využitím tkáňových expandérů. Jedná se o dočasně plnitelné silikonové implantáty různých velikostí a tvarů. Ty se vkládají do chirurgicky preformovaných dutin v podkoží. Postupným plněním implantátů pomocí fyziologické-

ho roztoku dochází ke zvětšování tkáně nad expandérem a jejímu následnému využití ke krytí defektu po excizi jizevnaté tkáně. Tkáňové expandéry se v dnešní době využívají jak v rekonstrukci popáleninových deformit, tak k rekonstrukci defektů po excizích velkých pigmentových névů.

Kazuistika

V kazuistice prezentujeme patnáctiletého pacienta, který utrpěl úraz elektrickým proudem trolejového vedení v kolejišti. Ihned po úrazu byla poskytnuta laická první pomoc včetně resuscitace s okamžitým zavoláním RZP. Po příjezdu byly zajištěny vitální funkce, pacient byl zaintubován a následně letecky převezen na naše pracoviště. Po přijetí pacienta byl rozsah popálení 45% TBSA (Total Body Surface Area) II-III. st. Pacient byl primárně ošetřen na sále, kde došlo k zajištění centrálního žilního katetru, močového katetru a k provedení uvolňujících nářezu na krku a levé dolní končetině z důvodu cirkularity popálených ploch. Při ošetření pacienta na sále byl zjištěn hluboký defekt na hlavě v parietální krajině velikosti 15 cm, pravděpodobně se jednalo o místo vstupu elektrického proudu. Dle CT nálezu byl u pacienta zjištěn subdurální hygrom, který byl následně řešen neurochirurgickou trepanací a drenáží.

Obr. 4: Naplněné tkáňové expandéry

litačního zařízení. Dále však pacient zůstává trvalé v péči naší ambulance. Rok po úrazu pacienta byla provedena plánovaná implantace dvou tkáňových expandérů do vlasaté části hlavy k řešení alopetické jizvy v oblasti přihojeného dermoepidermálního štěpu. Tkáňový expandér byl postupně plněn fyziologickým roztokem, a to jedenkrát týdně po dobu jednoho měsíce do velikosti 150 a 200 ml. Získaná expandovaná kůže v dostatečném rozsahu byla následně využita ke krytí defektu po excizi jizevnatého úseku.

kazuistiky


Závěr

Obr. 5: Rozvinutí expandované tkáně

Druhý den po úrazu pro předpokládanou dlouhodobou intubaci byla provedena tracheostomie. Po demarkaci popálenin III. st. byla provedena chemická nekrektomie a poté zatransplantování ploch pomocí meshovaného dermoepidermálního ště- Obr. 6: Výsledný efekt pu. Celkem bylo zatransplantováno 9% TBSA v oblasti hrudníku a obou dolních končetin. Defekt v parietální krajině byl řešen pomocí dvou rotačních laloků. Sekundární defekt, který vznikl následkem rekonstrukce, byl zakryt pomocí dermoepidermálního štěpu odebraného ze stehna. Po zhojení popálených ploch a intenzivní rehabilitaci šedesátý den hospitalizace byl pacient přeložen do rehabi-

Je důležité se uvědomit, že i když elektrotrauma nepatří mezi častý typ úrazu, jedná se o velmi závažný úraz s mnohdy smrtelnými následky. Největší počet pacientů, kteří utrpěli úraz vysokým elektrickým napětím přijatých na naši kliniku bylo zaznamenáno v roce 1999 (10 pacientů). Od té doby incidence těchto závažných úrazu klesá, a to především díky preventivním opatřením zaměřeným na edukaci široké veřejnosti.

•••

Literatura: 1) Königová R. et al. Komplexní léčba popáleninového traumatu. Praha: Karolinum,2010,. 2) Königová R. Quality of life in burn victims: a holistic approach. Acta chir plast. 2001;43(2):61-6. 3) Herndon DN. Total Burn Care. Philadelphia: Saunders ELSEVIER, 2007. 4) Sood R., Achauer B.M. Achauer and Sood‘s Burn Surgery, Reconstruction and Rehabilitation. Philadelphia: Saunders ELSEVIER, 2006. 5) Leighton W.D., Johnson M.L., Friedland J.A. Use of the temporary soft-tissue expander in posttraumatic alopecia. Plast Reconstr Surg 1986 May;77(5):737-43 6) Bozkurt A, Groger A, O‘Dey D, Vogeler F, Piatkowski A, Fuchs PCh, Pallua N. Retrospective analysis of tissue expansion in reconstructive burn surgery: evaluation of complication rates. Burns. 2008 Dec;34(8):1113-8. Epub 2008 Aug 15. 7) Lasheen AE, Saad K, Raslan M. External tissue expansion in head and neck reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Aug;62(8):e251-4. Epub 2008 Jan 3. 8) Kaloudová, Y., Votava, M., Řihová, H., Suchánek, I., Brychta, P. Unusual Course of Treatment of a Patient Diagnosed with Pemhigus Vulgaris (Case report) Acta Chir Plast 45, 3, 2003 83 – 87 9) Kaloudová, I., Šín, P., Řihová, H., Brychta, P., Suchánek, I., Martincová, A., High Voltage Electrical Injuries Acta chir. plast., 2006, vol. 48 (4): s. 119-122

13


odborný článek

Zásady léčby dyslipidémií v první linii doc. MUDr. Tomáš Štulc, Ph.D. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Souhrn: Dyslipidémie (DLP, dříve též hyperlipidémie) jsou jedním z hlavních rizikových faktorů ICHS i dalších projevů aterosklerózy. Léčba DLP patří v současné době k nejúčinnějších prostředkům prevence kardiovaskulárních onemocnění – vysoké dávky účinných hypolipidemik mohou jejich riziko snížit dokonce o více než 50%. V České republice přitom DLP postihují více než polovinu dospělých osob a úroveň jejich léčby proto významným způsobem ovlivňuje zdravotní stav celé populace. Význam praktických lékařů v diagnostice i léčbě DLP je z populačního hlediska zcela zásadní. Právě v jejich ordinacích mohou být rizikoví pacienti identifikováni dříve, než u nich dojde k rozvoji kardio vaskulárních příhod, a většina těchto pacientů zde také může být zcela přiměřeným způsobem léčena. Zcela adekvátně zde však může být léčena také většina pacientů v sekundární prevenci. Většina těchto pacientů má pouze lehčí formy DLP, které se kombinují s dalšími rizikovými faktory; pouze malá část pacientů má těžké formy DLP, které vyžadují sledování ve specializovaných ambulancích. V tomto článku shrnuji zásady léčby dyslipidémií s ohledem na specifickou problematiku ambulancí praktických lékařů. Jak přistupovat k pacientům s dyslipidémií

Praktický význam DLP spočívá v tom, že se vyskytují velmi často a že výrazně zvyšují kardiovaskulární riziko. Vlastním cílem léčby DLP proto není normalizace plazmatických lipidů, ale snížení rizika kardiovaskulárních příhod - především ICHS, cévních mozkových příhod a ICHDK. Celková úroveň kardiovaskulárního rizika je proto ústředním bodem v přístupu k pacientům s DLP a promítá se do dvou nejdůležitějších zásad léčby: 1. Největší prospěch z léčby mají nejvíce ohrožení pacienti a tyto rizikové pacienty proto léčíme nejdůsledněji. Rozhodování o léčbě dyslipidémií proto vychází z odhadu úrovně kardiovaskulárního rizika. 2. Léčíme nejen DLP, ale všechny další ovlivnitelné rizikové faktory aterosklerózy. Riziko aterosklerózy je multifaktoriální a na jejím rozvoji se podílí množství různých rizikových faktorů (RF). Z ovlivnitelných RF jsou kromě dyslipidémií nejvýznamnější diabetes mellitus, arteriální hypertenze a kouření. Abychom skutečně účinně snížili kardiovaskulární riziko, musíme proto léčit všechny ovlivnitelné rizikové faktory, které jsou u daného pacienta přítomny. Na rozvoji naprosté většiny DLP se významně podílejí dědičné (genetické) faktory a blízcí příbuzní osob s DLP mají výrazně zvýšenou pravděpodobnost, že budou DLP také postiženi. Proto je důležité také vyšetření nejbližších příbuzných. Tato součást péče o pacienty s DLP je však bohužel nejvíce zanedbávána.

14

Zodpovědná péče o pacienty s DLP proto sestává z několika bodů: • stanovení typu a závažnosti vlastní DLP

• p osouzení výskytu dalších rizikových faktorů aterogeneze a stanovení celkového rizika kardiovaskulárních příhod • určení cílových hodnot plazmatických lipidů a výběru přiměřených léčebných prostředků pro jejich dosažení • léčby všech dalších ovlivnitelných rizikových faktorů • vyšetření nejbližších příbuzných pacienta

Kdo by měl být vyšetřen

I když tato otázka souvisí s léčbou jen nepřímo, patří snad vůbec k nejdůležitějším: nemůžeme léčit dyslipidémii tam, kde o ní nevíme! A protože největší přínos z léčby mají nejrizikovější pacienti, je naším cílem, aby především tyto osoby byly vyšetřeny a podle výsledku případně léčeny. Jedná se o následující skupiny osob (v sestupném pořadí závažnosti): • pacienti s klinickou manifestací aterosklerózy (ICHS, CMP, ICHDK) • diabetici • osoby v primární prevenci s kumulací RF, které mají desetileté riziko kardiovaskulárního úmrtí vyšší než 5% • blízcí pokrevní příbuzní pacientů s časnou manifestací aterosklerózy nebo symptomatických osob se zvláště vysokým KV rizikem. Pozornost však věnujeme také všem osobám, u kterých jsou RF aterosklerózy zjištěny náhodně nebo v rámci preventivních prohlídek.

Jaké léčebné postupy zvolit

V léčbě DLP máme k dispozici dva hlavní postupy: nefarmakologickou léčbu a podávání hypolipidemik; volba těchto prostředků závisí na úrovni kardiovaskulárního rizika.

FENOFIBRATE V

Í

C

N

E

Ž

S

I

M

Y

S

L

Í

T

E

I přes dosažení velmi nízkých hladin LDL-Ch (< 1,8 mmol/l) vysokými dávkami statinu, pacienti se zvýšenými TG a nízkým HDL-Ch zůstávají ve vysokém kardiovaskulárním riziku1,2 PROVE IT – TIMI 221 post-hoc analýza

hladiny TG ≥ 2,3 mmol/l LDL-Ch < 1,8 mmol/l

o 27 % vyšší riziko smrti, IM nebo akutního koronárního syndromu

TNT2 post-hoc analýza

HDL-Ch < 1,0 mmol/l LDL-Ch < 1,8 mmol/l

o 64 % vyšší riziko výskytu velkých KV příhod vs. HDL-Ch ≥ 1,4 mmol/l

I přes dosažení cílových hladin LDL-Ch léčbou statinem, jsou pacienti s diabetem 2. typu a zvýšenými TG a nízkým HDL-Ch vystaveni vyššímu reziduálnímu riziku velké kardiovaskulární příhody3

Poměr výskytu velké KV příhody (%)

Analýza předem specifikované podskupiny ve studii ACCORD Lipid

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

17,3% +70%

10,1%

Ostatní (n=2284)

Průměrná hodnota LDL-Ch: 2,1 mmol/l

Podskupina pacientů s dyslipidémií* (n=456) *TG ≥ 2,3 mmol/l a HDL-Ch ≤ 0,9 mmol/l

V ACCORD studii bylo KV riziko u podskupiny pacientů s dyslipidémií téměř stejné jako riziko u pacientů, kteří měli na začátku předchozí KV onemocnění (17,3% vs. 18,1%) Základní informace o přípravku: Název přípravku: Lipanthyl NT 145 mg. Složení: Fenofibratum (nanočástice) 145 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Přípravek je indikován jako doplněk k dietě a jiné nefarmakologické léčbě (např. cvičení, snižování hmotnosti) v následujících případech: 1. Léčba závažné hypertriglyceridémie s nízkým HDL cholesterolem nebo bez něj. 2. Smíšená hyperlipidémie, kdy je léčba statiny kontraindikována nebo není tolerována. 3. Jako doplněk k léčbě statinem u smíšené hyperlipidémie pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, u nichž triacylglyceroly ani HDL cholesterol nejsou dostatečně kontrolovány. Dávkování: Jedna tableta denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na jakoukoli pomocnou látku, jaterní nedostatečnost (včetně biliární cirhózy a nevysvětlené přetrvávající abnormality jaterních funkcí, např. přetrvávající zvýšení hladin transamináz v séru), ledvinová nedostatečnost, věk do 18 let, známá alergie na světlo nebo fototoxická reakce během léčby fibráty či ketoprofenem, onemocnění žlučníku, chronická nebo akutní pankreatitida s výjimkou případů akutní pankreatitidy způsobené těžkou hypertriglyceridémií, alergie na arašídy, podzemnicový olej nebo sójový lecitin. Zvláštní upozornění: Doporučuje se monitorovat hladiny transamináz každé 3 měsíce během prvních 12 měsíců léčby a dále pravidelně. Při poruše renálních funkcí upravujeme dávku fenofibrátu v závislosti na hodnotě clearance kreatininu. V souvislosti s podáváním fibrátů bylo popsáno poškození svalů, včetně velmi vzácných případů rhabdomyolýzy. Riziko svalového poškození se zvyšuje, když je lék užíván s dalším fibrátem nebo s inhibitorem HMG-CoA reduktázy (statinem). Proto by měla být kombinovaná léčba fenofibrátem a statiny vyhrazena pouze pro pacienty se závažnou kombinovanou dyslipidémií s vysokým kardiovaskulárním rizikem a bez jakéhokoliv předešlého poškození svalů. Přípravek obsahuje laktózu a sacharózu. Interakce: Po zahájení léčby fenofibrátem se doporučuje přizpůsobit dávku perorálního antikoagulancia na základě hodnot INR. Během současného podávání fenofibrátu a cyklosporinu musí být monitorovány funkce ledvin. Nežádoucí účinky: Časté jsou zažívací, žaludeční nebo střevní poruchy, zvýšení hladin sérových transamináz, méně časté jsou pankreatitida, bolest hlavy, poruchy svalů, tromboembolie, cholelitiáza, sexuální poruchy, kožní přecitlivělost (vyrážka, svědění, kopřivka) a zvýšení sérového kreatininu. Vzácné jsou fotosenzitivní reakce, alopécie, hypersenzitivita, hepatitida, zvýšená hladina močoviny v krvi, snížení počtu bílých krvinek a hemoglobinu. Byla hlášena i rhabdomyolýza a intersticiální pneumopatie. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu. Držitel rozhodnutí o registraci: Laboratoires Fournier S.A., Dijon, Francie. Registrační číslo: 31/214/05-C. Datum revize textu: 16.3.2011. Způsob výdeje a hrazení: Lipanthyl NT 145 mg je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Abbott Laboratories, s.r.o. Hadovka Office Park, Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6 Tel.: 267 292 111, Fax: 267 292 100 www.abbott.cz

LIP/06/12/02/00

Literatura: 1. Miller M et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-30. 2. Barter P et al. New Engl J Med. 2007;357:1301-10. 3. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362;1563-74.

odborný článek


Nefarmakologická léčebná opatření jsou indikována u všech pacientů s DLP; na jejich dodržování musíme důsledně trvat i u těch pacientů, u kterých je navíc nezbytné podávat hypolipidemika. Do oblasti nefarmakologické léčby patří dietní opatření, pravidelné tělesné cvičení a při nadváze také snížení tělesné hmotnosti (alespoň o 5-10%). Dieta a váhová redukce jsou účinné zvláště u hypertrigylceridémií a smíšených hyperlipidémií, u kterých samotná farmakoterapie (bez dodržování nefarmakologických opatření) nebývá dostatečně účinná.

hých 5-7%. Maximální dávka atorvastatinu (80 mg) nebo rosuvastatinu (40 mg) tak může vést k snížení LDL-cholesterolu přibližně o 50%. Hlavním význam statinů spočívá v tom, že výrazně snižují kardiovaskulární riziko. Přibližně platí, že snížení LDLcholesterolu o 1% vede k snížení výskytu kardiovaskulárních příhod také o 1%. Obvyklé dávky nejvíce používaných statinů tedy snižují KV riziko zhruba o 30-40%. Podle současných doporučení by měly být podávány u naprosté většiny diabetiků a pacientů v sekundární prevenci. Hypolipidemika jsou pak indikována u osob s vysoStatiny jsou velmi dobře tolerované léky s minimem nekým rizikem. Jsou to především pacienti v sekundární žádoucích účinků; málokterá léková skupina má tak příprevenci a diabetici, u kterých hypolipidemika nasazuznivý poměr mezi nežádoucími účinky a prokázaným jeme hned při zjištění dyslipidémie, společně s nefarmapřínosem léčby. Za nejzávažnější nežádoucí účinek stakologickou léčbou. U pacientů v primární prevenci potinů je všeobecně považován vznik svalového poškozedáváme hypolipidemika až po 3-6 měsících dietní a rení (myopatie), její význam je však všeobecně přeceňožimové intervence, pokud u nich přetrvává desetileté riván: závažné myopatie se vyskytují zřídka - cca 1 případ ziko kardiovaskulárního úmrtí vyšší než 5%. K léčbě hyna 100 000 léčených za rok. Přesto je samozřejmě nutpolipidemiky jsou také indiné na možnost myopatie kovány všechny osoby s velmyslet, provádět při léčbě mi výrazným zvýšením celpravidelné kontroly (AST, ro oh kového cholesterolu (>8,0 kreatinkinázy) a především ce jví ne ají m Největší prospěch z léčby mmol/l) nebo LDL-cholestepátrat po klinických projeo ot pr y vé pacient rolu (>6,0 mmol/l). vech myopatie. žení pacienti a tyto riziko léčbě

Farmakoterapie dyslipidémií – přehled hypolipidemik

zhodování o léčíme nejdůsledněji. Ro ází z odhadu úrovně dyslipidémií proto vych . kardiovaskulárního rizika echny další ovlivniLéčíme nejen DLP, ale vš erosklerózy. telné rizikové faktor y at

V současné době se nejvíce používají statiny a fibráty, v menší míře též ezetimib a zcela nově také nicacin. Pryskyřice jsou v současné době v ČR prakticky nedostupné. Z hlediska preskripčních omezení mohou praktičtí lékaři používat statiny a fibráty, včetně jejich kombinací. Z hlediska klinické praxe není toto omezení příliš významné, protože u naprosté většiny pacientů lze v léčbě s těmito hlavními skupinami hypolipidemik zcela vystačit.

16

Statiny jsou blokátory nitrobuněčné syntézy cholesterolu. Hlavním místem účinku statinů jsou játra. Snížení dostupnosti cholesterolu v hepatocytech vede k zvýšení exprese LDL-receptorů, zvýšenému vychytávání LDL-částic a následnému poklesu koncentrace LDL-cholesterolu v krvi. U nás i ve světě jsou v současné době v různé míře užívány lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin a rosuvastatin; nejvíce jsou rozšířeny atorvastatin, simvastatin a rosuvastatin. Statiny vedou především k poklesu celkového a LDLcholesterolu, proto jsou indikovány hlavně u izolované hypercholesterolémie a u smíšené dyslipidémie. Účinek léčby závisí samozřejmě na použitém statinu a na jeho dávce. Zhruba lze říci, že obvyklé „základní“ dávky statinů vedou k poklesu celkového cholesterolu o 20-30%, LDL-cholesterolu o 30-40%, triglyceridů o 5-20% a k mírnému vzestupu HDL-cholesterolu o 5-10%. Dávky většiny statinů lze zvyšovat, každé zdvojnásobení dávky statinu však vede k dalšímu poklesu LDL-cholesterolu o pou-

Fibráty (agonisté jaderných receptorů PPAR-α) působí na několika místech v procesu syntézy a katabolismu lipoproteinů. V konečném důsledku vedou především k poklesu triglyceridů a zvýšení HDL-cholesterou. U nás je používán zdaleka nejvíce fenofibrát, méně též ciprofibrát. Vliv fibrátů na plazmatické lipidy do značné míry závisí na výchozích hodnotách. U pacientů s hypertriglyceridémií vedou fibráty obvykle poklesu triglyceridů o 25-50% a vzestupu HDL-cholesterolu o 5-25%; pokles celkového a LDL-cholesterolu bývá v rozmezí 5-20%. U pacientů s normálními triglyceridy je však účinek fibrátů podstatně menší. Fibráty jsou proto indikovány především u kombinovaných dyslipidémií a u hypertriglyceridémií. Také fibráty jsou velmi dobře snášeny; kromě nepříliš častých gastrointestinálních obtíží to je především symptomatická elevace jaterních enzymů, která však bývá jen mírná a v těchto případech není důvodem k vysazení léčby. V kombinaci se statiny zvyšují fibráty také riziko myopatie. Ezetimib je první (a dosud také jediné dostupné) hypolipidemikum ze skupiny inhibitorů vstřebávání cholesterolu v tenkém střevě; v důsledku sníženého vstřebávání klesá koncentrace cholesterolu v krvi. Ezetimib vede především k poklesu celkového a LDL-cholesterolu o 1520%, vliv na triglyceridy a HDL-cholesterol je zanedbatelný. Ezetimib je určen především pro kombinaci se statiny, v monoterapii jej používáme hlavně při nesnášenlivosti nebo kontraindikaci statinů.

Pryskyřice (sekvestranty žlučových kyselin) vedou k mírnějšímu poklesu celkového a LDL-cholesterolu; jde o jediná hypolipidemika, která je možno použít u těhotných žen a u dětí. Niacin je hypolipidemikum s poměrně složitým mechanismem účinku. Na lipidogram má podobné účinky jako fibráty, vzestup HLD-C je však výraznější. Jedná se nejstarší užívané hypolipidemikum, které bylo na mnoho let prakticky opuštěno pro nepříjemné nežádoucí účinky (flush). V posledních letech byl opět uveden do praxe v nové, lépe tolerované podobě.

LDL-cholesterol – hlavní cíl léčby DLP

Není snad účinnější způsob, jak snížit kardiovaskulární riziko, než léčit hypercholesterolémii podáváním statinů. Vliv LDL-cholesterolu na kardiovaskulární příhody je ze všech složek lipidového spektra doložen nejlépe a také pokles KV rizika po snížení LDL-cholesterolu pomocí statinů byl naprosto přesvědčivé a konzistentně prokázán desítkami klinických studií. Proto je účinné snížení hodnot LDL-cholesterolu právem považováno za hlavní cíl v léčbě dyslipidémií a statiny jsou lékem volby k jeho dosažení. Z hlediska cílových hodnot LDL-cholesterolu platí obrazně zásada „čím níže, tím lépe“. V současnosti máme doklady pro příznivý vliv léčby až k hodnotám 1,5-2,0 mmol/l. Možnost dosáhnout těchto hodnot u všech pacientů s hypercholesterolémií je však omezena z důvodů nejen medicínských, ale především ekonomických. Cílové hodnoty LDL-cholesterolu jsou proto pro různé skupiny pacientů odstupňovány podle úrovně jejich KV rizika: nejnižší hodnoty požadujeme pro pacienty s nejvyšším rizikem, kteří z léčby profitují nejvíce. Konkrétní hodnoty jsou uváděny v různých doporučeních různě, ale v zásadě se stále zpřísňují. S určitým zjednodušením lze uvést následující hodnoty: 1. pacienti s nejvyšším rizikem (především s klinickou manifestací aterosklerózy nebo DM 2. typu) - LDL-C < 3,0 mmol/l 2. osoby v primární prevenci s celkovým KV rizikem ≥ 5% - LDL-C < 2,5 mmol/l 3. osoby v primární prevenci s celkovým KV rizikem < 5% - LDL-C < 3,0 mmol/l. Základem léčby jsou statiny, mimo případy kontraindikace nebo intolerance. Léčbu obvykle zahajujeme nižší nebo střední dávkou, kterou podle potřeby zvyšujeme. teprve při nedostatečném účinku maximální tolerované dávky statinů přidáváme do kombinace další hypolipidemika.

Další cíle léčby HDL-cholesterol a triglyceridy

Dosavadní evropská ani česká doporučení léčbu nízkého HDL-cholesterolu (HDL-C) ani zvýšení triglyceridů (TG) vůbec neuváděla, především pro nedostatek jednoznačných výsledků klinických studií. Možnosti farmakologického ovlivnění HDL-C i TG jsou navíc ve srovnání s LDL-C dosti omezené – dosud prakticky jen pomocí fibrátů. Přesto je problematika nízkého HDL-C i hypertriglyceri-

démie velmi závažná. Jejich kombinace je hlavní součástí tvz. diabetické dyslipidémie, která se zřejmě významně podílí na zvýšení KV rizika u pacientů s DM 2. typu a metabolickým syndromem. Subanalýzy všech fibrátových studií navíc (přes všechny nedostatky těchto studií) konzistentně ukazují, že právě u pacientů s těmito odchylkami snižují fibráty KV riziko podstatně více, než u ostatních osob. Proto je nezbytné věnovat otázce HDL-C i TG v klinické praxi pozornost, a tato problematika je zcela nově uváděna tak v letošních evropských doporučeních pro léčbu DLP.

odborný článek


Jako cílové hodnoty lze uvést hranice normálních hodnot, tedy koncentrace triglyceridů <1,7 mmol/l a HDLcholesterolu >1,0 mmol/l u mužů a >1,2 mmol/l u žen. Základem léčby jsou nefarmakologická opatření, z hypolipidemik především fibráty, případně niacin.

Kombinační léčba dyslipidémií

Kombinaci hypolipidemik je vhodné použít, pokud monoterapie nestačí k dosažení žádoucích hodnot plazmatických lipidů (především LDL-cholesterolu), nebo pokud monoterapie není schopna dostatečně ovlivnit všechny složky lipidového spektra. Hlavní indikace pro kombinační léčbu jsou tedy v zásadě dvě: léčba smíšené DLP a snaha a maximální snížení LDL-cholesterolu. U smíšené dyslipidémie je základní kombinace statinů s fibráty. Jedná se o velmi racionální kombinaci, protože obě tyto skupiny hypolipidemik se svým účinkem na plazmatické lipidy výhodně doplňují. S pacienty se smíšenou DLP se v ordinacích praktických lékařů setkáváme velmi často a je proto vítané, že v posledních letech bylo zrušeno preskripční omezení, které znemožňovalo tuto kombinaci PL použít. Z hlediska bezpečnosti je nezbytné zmínit, že riziko myopatie se při kombinaci statinů s fibráty poněkud zvyšuje. Ani v tomto případě však není riziko nepřiměřeně vysoké a rozhodně není důvodem, abychom tuto léčbu v indikovaných případech neužívali. Samozřejmostí je však pečlivější klinické i laboratorní sledování pacientů z hlediska rozvoje myopatie. Pokud jde o volbu preparátů, lze použít všechny u nás dostupné statiny i fibráty; statiny však užíváme nejvýše ve středních dávkách. Pokud monoterapie statiny nestačí k dostatečnému snížení LDL-cholesterolu, je obvykle doporučována jejich kombinace s ezetimibem nebo s pryskyřicí. Jejich efekt je aditivní k účinku statinu – jejich přidání do kombinace tedy vede k dalšímu snížení LDL-C o 10-20%. Méně často se však uvádí, že u pacientů se smíšenou DLP vede přidání fibrátů nebo niacinu k podobnému - nebo ještě většímu - snížení LDL-cholesterolu (při normálních koncentracích triglyceridů je jejich vliv na LDL-C nevýznamný). Tato skutečnost je vzhledem k preskripčním omezením zvláště důležitá právě pro léčbu DLP v ordinacích praktických lékařů.

••• Literatura u autora

17


kazuistiky

Komplikovaná pneumonie u batolete v čase pandemie chřipky A MUDr. Marie Veselá, prim. MUDr. Karel Chytrý Dětské oddělení, Nemocnice Písek, a.s.

MUDr. Zuzana Vančíková, CSc. Pediatrická klinika, FTN, Praha 4 - Krč

Souhrn: Autoři prezentují případ chlapce s chřipkou H1N1 komplikovanou pneumokokovou pneumonií a poukazují na nezbytnost nasazení správné ATB terapie v dostatečných terapeutických dávkách. Kazuistika

18

prokázán fluidothoBěhem chřipkové epirax vlevo. Navyšujedemie jsme přijali me proto dávku cek hospitalizaci 13měfuroximu (Axetinu) síčního chlapce pro na 150 mg/kg/den den trvající febria do léčby přidáválie a zvracení – na záme kortikoidy (Solukladě klinického stamedrol 5 mg/kg/den vu a laboratorních výve 3 dávkách). Poté sledků byla diagnostise stav rychle zlepkována akutní gastritišuje, teploty zcela da s počínající dehydodeznívají, do někoratací a byla zahájena lika hodin se normaparenterální rehydralizuje srdeční akce, tační terapie. Osobchlapec je eupnoicní anamnéza byla bez ký, občas suše zakašzajímavostí až na časle. Vzhledem k tomu, tější respirační infekty, že v téže době provstupní laboratoř byla bíhala chřipková epinezánětlivá. Za 24 ho- Obr. 1: Před léčbou - levostranná pneumonie zasahující dolní a střední demie, doplnili jsme din došlo u batolete plicní pole virologické vyšetřenáhle k rozvoji tachypní (výtěr z nosohltanoe, dyspnoe a tachynu) a k našemu překardie, hyposaturaci, poslechově bylo slyšitelné trubicokvapení byl u pacienta prokázán virus H1N1 (u sestry vité dýchání vlevo s oslabením, v laboratoři se objevily chlapce tento virus prokázán nebyl, pneumokokový analarmující známky zánětu: CRP 220 mg/l, leukopenie 5,2 tigen však byl též pozitivní). Protože průběh onemocnětisíc s posunem doleva (20 % tyčí). Na rtg S+P byla poní již nebyl v prvotní akutní fázi, virostatickou léčbu jsme psána rozsáhlá levostranná pneumonie zasahující dolnezahajovali a pokračovali dále v symptomatické a ATB ní a střední plicní pole (obr. 1). Zahájili jsme parenterální terapii, na které se chlapci dařilo dobře. ATB léčbu cefalosporinem 2. generace: cefuroxim (AxePo 5 dnech podávání navýšené dávky Axetinu došlo k výtine) i.v. v dávce 70 mg/kg/den. Kultivačně byl v nose raznému poklesu CRP na 7 mg/l, v KO přetrvávala vysoprokázán Streptococcus pneumoniae, hemokultura byla ká leukocytóza (částečně jsme ji přičítali současné kornegativní, v moči byl pozitivní pneumokokový antigen tikoterapii), klinický stav i poslechový nález byly nor(tyto nálezy pneumokokovou etiologii pneumonie sice mální, na rtg S+P byla významná regrese nálezu – přejednoznačně neprokazují, ale v kontextu klinického obtrvávala jen drobná rezidua v dolním plicním poli, nerazu ji podporují). byly již známky výpotku. ATB terapie byla proto převeDruhý den od přijetí chlapce hospitalizujeme i jeho 7ledena na perorální podávání ve formě cefuroxim–axetou sestru pro bolesti břicha a zvracení, i u ní diagnostitil (Zinnat) v běžně doporučované dávce 20 mg/kg/den, kujeme pneumokokovou pneumonii. kortikoterapii jsme ukončili. Po 2denní ATB terapii se stav chlapce upravuje jen čásAvšak za 16 hod se klinický stav chlapce opět zhoršuje – tečně, přetrvávají teploty i známky zánětu (CRP 224 opět se objevují febrilie, dyspnoe a tachykardie, dochází mg/l, FW 25/57, leukocytóza 13 tisíc), sonograficky je k vzestupu CRP až na 200 mg/l. Vrátili jsme se proto opět

k parenterální léčbě pneumoniae s úmrtAxetine v dávce 150 ností u rizikových pamg/kg/den, kortikocientů až 20-30 % terapii a do léčby přii přes intenzivní léčdali krystalický PNC G bu. Není ale výjimkou, v dávce 110 000 IU/ že onemocní i naprokg/den. Do 10 hod se sto zdravé děti. Riziklinický stav pacienko pneumonie vzrůsta normalizoval, dále tá především v obdobyl afebrilní, kontbí chřipkových epiderolní známky zánětu mií. Studie ukazují, že po dalších 3 dnech výpneumokok je nejčasznamně poklesly (CRP tější příčinou úmrtí 21 mg/l), rozvinula při následných infekse kandidová gingi cích po chřipce H1N1 vostomatitida, do te– dle pneumologa rapie byl proto ješprof. Klugmana se jedtě přidán Mycomax. ná o smrtící kombinaObr. 2: Regrese pneumonie na léčbě – 21.den hospitalizace Na CT plic byl obraz ci. Pneumokok běžně reziduí po pneumonii kolonizuje nosohltan v dolním laloku vlevo mnoha lidí a obvykle charakteru subsegmentálních atelektáz. jim nezpůsobuje větší problémy. Pokud však pneumokoPacient byl dále bez obtíží, eupnoický, po 11 dnech této ková infekce nasedne na onemocnění chřipkou, je pravparenterální terapie je na rtg S+P velká regrese nálezu děpodobnost těžkého průběhu chřipky více než 120krát (obr. 2), bez známek fluidothoraxu, parenterální léčba vyšší. Virus chřipky totiž zvyšuje vnímavost člověka vůči byla tudíž ukončena a dále jsme pokračovali v perorálpneumokokům i původně neškodným. U prokázané bakní léčbě cefuroxim–axetilem (Zinnatem), na doporučeteriální pneumonie je vždy indikováno neodkladné poní pneumologa však v dávce 50 mg/kg/den. Chlapec byl dání antibiotik, které je třeba nasadit ihned po odebrápo celkem 23denní hospitalizaci propuštěn domů ve velní základního mikrobiologického materiálu (hemokultumi dobrém klinickém stavu s normálním poslechovým ra, sputum) v dostatečné dávce. Prodlevy v léčbě zvyšunálezem a s negativními známkami zánětu, dále je slejí riziko komplikací, nesprávná volba antibiotika a jeho dován v pneumologické ambulanci. Rozvinulo se u něj dávky zvyšuje riziko vzniku rezistence. Dle doporučení je astma bronchiale, t.č. je na trvalé antiastmatické terapii. v našich podmínkách u předpokládané pneumokokové pneumonie lékem volby krystalický penicilin G v dávDiskuze ce 100 000-200 000 i více IU/kg/den i.v. ve 4 - 6 dávV této kazuistice jsme chtěli upozornit na těžký průběh kách s následnou perorální formou amoxicillin 50 – 90 onemocnění při současně probíhající chřipce a infekci mg/kg/den ve 3 dávkách, variantou je cefuroxim v dávStreptococcus pneumoniae a důležitost včasného podání ce až 150 mg/kg/den i.v. s následnou perorální formou správného ATB v dostatečné dávce. Myslíme si, že zhorcefuroxim-axetil v dávce 30-50 mg/kg/den ve 2 dávšení průběhu onemocnění u našeho pacienta bylo způkách per os. sobené předčasným ukončením parenterální ATB terapie ••• Literatura: ve správné dávce a nasazením perorální léčby v nedosta1. Vančíková Z. Komunitní pneumonie u dětí. www.zdn.cz tečné dávce. 2. Klugman KP, Chien YW, Madhi SA. Pneumococcal pneumonia and inPneumonie je nejčastější příčinou úmrtí na infekční nemoci v rozvinutých zemích. Jejich nejčastějším bakteriálním vyvolavatelem u dětí i dospělých je Streptococcus

fluenza: a deadly combination. Vaccine. 2009 Aug 21;27 Suppl 3:C9-C14 3. Medical Tribune 36/2009 4. American Society for Mikrobiology, Sept. 2011. 2009 H1N1 pandemic flu more damaging to lungs, opens opportunities for bacterial infection. 5. Vančíková Z, Židová D, Hradský O, Pleskačová J. Komplikované komunitní pneumonie u dětí. Pediatr. pro Praxi 2009; 10(2): 118–122

www.practicus.cz měníme se, jak potřebujete Vy...

Váš dodavatel kvalitních receptů a dalších tiskopisů

1. v e-shopu na:

Možnosti objednání:

Závěr

kazuistiky


www.practicus.cz

2. e -mailem:

[email protected]

3. z áznamník nonstop:

461 041 095

4. SMS:

777 281 866

19


odborný článek

Komentář k článku Deprese u diabetiků z První linie č. 1/2012:

Diabetes mellitus – psychosomatické onemocnění doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D. Diabetologické centrum Plzeň, I. interní klinika LF UK a FN Plzeň Diabetes mellitus je heterogenní skupinou onemocnění. Společným znakem je přítomnost hyperglykémie. Příčinou hyperglykémie je absolutní nebo relativní nedostatek inzulínu. V současné době se celosvětově hovoří až o pandemii diabetu. Vždy se tím myslí nárůst prevalence a incidence diabetu 2. typu. Tato skutečnost těsně souvisí s měnícím se životním stylem. Pokud jednou diabetes vznikne, nejde vyléčit, ale pouze léčit. Úroveň a dostupnost léčby diabetu v České republice patří k světové špičce. Pro nemocné jsou dostupné všechny druhy antidiabetik i inzulínů, k aplikaci inzulínu mají všichni nemocní speciální dávkovače, pera. V Evropě patříme k zemím, v nichž je relativně velká část nemocných léčená pomocí inzulínové pumpy. Od léta 2005 se adekvátně zvýšil počet diagnostických proužků k self-monitoringu glykémii. Nemocní mají podstatnou část léků a prostředků zdravotní techniky zcela zdarma. Na nejmodernější léky si připlácejí zcela symbolickou část. Přesto všechno se kompenzace diabetu v České republice nelepší. Chronické komplikace, které přímo souvisí s úrovní kompenzace diabetu se nesnižují. Kde je ta chyba?

20

Domníváme se, že hlavní může vyjadřovat zlobu, příčina neúspěchu léčby dizklamání, hněv či protest. vy, vli lní ciá abetu, a to nejen v České reNěkdy svým nepříjemným so ho yc ps a Psychické poruchy opublice, je již v typu nemoci. chováním může dokonce m ne lné ite nevyléč které jsou u chronické Jde o chronickou nevyléčinemocný podvědomě přiv vli mné, mají těsný telnou nemoc, v které nelze volávat pomoc okolí. ci téměř pravidelně příto í se vždy jednat jen us m Ne i. ac nastavit a používat klasický nz pe m ko na tendence, kterých model vztahu „lékař - paciZávěr o deprese nebo suicidální e. víc ně am zn ent“. Žádná chronická léčba Diabetes mellitus je chrový m ete je u nemocných s diab . ho nemůže být úspěšná, pokud nické onemocnění, vyžané oc m ne í ován Chronická nemoc mění ch pacient nepřistoupí na spodující těsnou spolupráci lupráci. Spolupracovat však zdravotnického týmu a pabude jen nemocný, který cienta. Chronická dekombude dobře poučen (edukopenzace diabetu a psyván) o své nemoci a všech principech její léčby. Tím ale chický stav se vzájemně ovlivňují. Somatický lékař by měl stále není vyhráno. Dobře edukovaný nemocný musí být rozpoznat, kdy už je vhodné odeslat nemocného ke spedobře motivován. To ale nemusí být vůbec jednoduché. cialistům (k psychologům nebo psychiatrům). I tento krok musí být proveden velmi citlivě. „Somatičtí lékaři“, ponořeni do svého boje s diabetem, ••• občas zapomínají, že diabetes mellitus je psychosomaLiteratura: tické onemocnění. Psychické poruchy a psychosociál1. Ismail K, Thomas SM, Chalder T, Dickens C, Creed F, Maissi E, Bartlett J, ní vlivy, které jsou u chronické nevyléčitelné nemoci téSchmidt U, Patel A, Treasure J. A diabetes and psychological treatments study ( ADaPT): preliminary results from a randomised controlled trial. měř pravidelně přítomné, mají těsný vliv na kompenzaEASD 2007, Abstrakt OP 27, www.easd.org. ci. Nemusí se vždy jednat jen o deprese nebo suicidální 2. Hislop AL, Fegan PG, Schlaeppi MJ, Duck M, Yeap BB. Prevalence and astendence, kterých je u nemocných s diabetem významsociations of psychological distress in young adults with Type 1 diabetes. ně více. Chronická nemoc mění chování nemocného. Pro Diabet Med. 2008 Jan;25(1):91-6 3. Petrak F, Herpertz S, Albus C, Hirsch A, Kulzer B, Kruse J. Psychosocial faczdravotnický tým, který pro nával povinností na tyto faktors and diabetes mellitus: evidence-based treatment guidelines. Curr Ditory nemyslí, to může vypadat, že pacienti nespolupraabetes Rev. 2005 Aug;1(3):255-70 cují a ignorují jejich doporučení. Psychologicky vzděla4. Depression As A Co-Morbidity of Diabetes. A Web-Based Resource Guide ný personál však rozpozná, že nemocný svým chováním from NACDD’s Women’s Health Council

odborný článek


Bolest u revmatických onemocnění a možnosti její léčby MUDr. Olga Šléglová Revmatologický ústav, Praha Souhrn: Revmatické choroby jsou nejčastější příčinou chronických bolestí, utrpení a omezení fyzických schopností u lidí. Jsou nejčastější u starších lidí, ale postihují všechny věkové skupiny. Pro některá revmatická onemocnění je typický začátek v mladším věku, např. revmatoidní artritida nejčastěji začíná u žen ve věku 20-30 let či ankylozující spondylitida začíná nejčastěji u mužů ve věku kolem 20 let a onemocnění poté pacienta provází po celý život. Nezávislé studie ukazují, že v libovolném čase 30-40% populace má známky či symptomy muskulo skeletárního onemocnění jako je bolest, otok či omezení hybnosti. Většina lidí nad 70 let trpí chronickým revmatickým onemocněním či má recidivující revmatické obtíže. Studie provedená v Portugalsku a dalších zemích ukazuje, že okolo 25% návštěv u praktického lékaře je v důsledku muskuloskeletálních onemocnění a okolo 40% pacientů, kteří přicházejí do ordinací praktických lékařů kvůli jiným nemocem, má zároveň muskoloskeletální obtíže. Revmatická onemocnění jsou jednou z nejčastějších příčin pracovních neschopností i předčasných invalidních důchodů, což má výrazné sociální a ekonomické dopady. Bolest v revmatologii

Bolest je dominantní symptom většiny revmatických onemocnění. Není to však jen dominantní symptom a hlavní důvod, proč pacient vyhledá lékaře, ale často je to i důležité vodítko ke stanovení diagnózy. Ačkoliv se zdá, že bolest je monotónním symptomem, když ji začneme zkoumat blíže, zjistíme, že se výrazně liší u jednotlivých onemocnění a její podrobná analýza nás může dovést až ke správné diagnóze. Bolesti kloubů se mohou vyskytovat jak při postižení intraartikulárních, tak i extraartikulárních struktur, ale i při onemocněních celkového rázu a při postižení různých i vzdálených orgánů. Základní funkce bolesti je ochranná, tj. chránit organismus před poškozením (akutní bolest). V případě dlouhotrvající (chronické) bolesti nemá již ochrannou funkci a je zdrojem tělesných, duševních i sociálních útrap a je třeba se ji snažit léčbou zmírnit. V současnosti se jako měřítko bolesti využívá nejčastěji všeobecně známá vizuální analogová škála (VAS) s hodnotami 0-10, kdy 0 znamená stav bez bolesti a 10 vyznačuje maximální představitelnou bolest. Kromě toho existují komplexní dotazníky, většinou specifické pro určité onemocnění, které kromě bolesti hodnotí i funkci a celkový stav pacienta.

Analýza bolestí u revmatických pacientů

22

1) topografie bolesti - kde bolest vzniká, jedná se o postižení jednoho, dvou či více kloubů, které klouby jsou postiženy (kolena, distální či proximální interfalangeální klouby atd.). Rovněž se nesmíme spokojit pouze s údajem, „ bolest kolene“, ale upřesnit například „bolest

na mediální straně kolene“. Bolest také často vyzařuje do vzdálenějších oblastí. Například bolest při koxartróze může vyzařovat po zevní straně stehna a imitovat gonartrózu, nebo naopak do bederní páteře a imitovat bolest vertebrogenní. 2) časový profil bolesti – bolest pouze v určitou část dne (ranní, noční, celodenní). Důležitá je i frekvence, každý den, jeden den v týdnu či měsíci. 3) faktory ovlivňující průběh bolesti - námaha, dietní chyba, změna počasí, určitá činnost, která bolest vyvolává. Zvláště důležité je rozlišení bolesti ponámahové a klidové. 4) charakter bolesti - křečovitá, tupá, pálivá, konstantní Kromě přítomnosti bolesti může být důležitou okolností pro určení správné diagnózy i okolnost, kde bychom u výrazně postižené kloubu bolest očekávali a pacient naopak bolestivost neguje.

Charakter bolesti u jednotlivých revmatických onemocnění Revmatoidní artritida Bolest u revmatoidní artritidy (RA) má v časných stadiích charakter bolesti zánětlivé. Zpravidla má klidový charakter. Postihuje především drobné klouby rukou, a to nejčastěji metakarpofalangeální (MCP), proximální interfalangeální (PIP) a zápěstí (RC), a to většinou symetricky. Bývá různé intenzity, typicky nejhorší ráno, kdy bývá spojována s ranní ztuhlosti a v průběhu dnes odeznívá. Bolest u RA je ukazatelem aktivity onemocnění a její hodnocení je součástí všech systémů na hodnocení aktivity RA (ACR 20, 50, 70 i DAS 28 a 44).

Tab. 1: Léčba bolesti u osteoartrózy nefarmakologická poučení pacienta rehabilitace farmakologická paracetamol

lék 1. volby mírná bolest

NSA

selhání paracetamolu zánět krátkodobě střední až silná bolest

Osteoartróza V iniciálních stadiích jde zpravidla o bolest námahovou, v obdobích exacerbace vzniká i bolest klidová, která je často přítomna ve stadiích silně pokročilých. Bolest u osteoartrózy (OA) je nejdůležitějším symptomem. Charakter bolesti se liší podle jednotlivých lokalizací OA. Korelace bolesti a morfologické pokročilosti OA je však poměrně slabá.

Revmatická polymyalgie Revmatická polymyalgie je klinický syndrom neznámé etiologie postihující přeslabé opioidy selhání paracetamolu + NSA devším starší nemocné, který je charaktenetolerance nebo kontraindikace NSA rizovaný bolestí a ztuhlostí pletenců pažoptimálně v kombinaci s NSA či paracetamolem ních a pánevních. Při tomto onemocnění silné opioidy selhání předchozích léků bývají přítomny také celkové příznaky jako konečná stadia OA slabost, hubnutí, a subfebrilie. průlomová bolest V laboratorních výsledcích bývá výrazná elevace reaktantů akutní fáze. Bolesti při Zvláště bolestivé jsou některé komplikace v průběhu RA revmatické polymyalgii většinou neodpovídají na léčbu (koxitida, osteonekróza, úžinové syndromy, revmatoidní NSA a analgetiky. Typická je výborná odpověď na kortivaskulitida, subluxace krční páteře a kompresivní fraktukosteroidy. ry při osteoporóze). Fibromyalgie Ankylozující spondylitida Fibromyalgie je definována jako syndrom plošné musVysoce charakteristickým znakem pro ankylozující sponkuloskeletální bolesti a přítomnosti palpačně bolestidylitidu (AS) je zánětlivá bolest v zádech. Pro zánětlivých bodů. Kardiálním příznakem fibromyalgie je difuzvou bolest zad je charakteristický vznik v noci nebo brzy ní chronická bolest. po ránu spolu s výrazným zlepšením po rozcvičení. BoČasto začíná na jednom místě, ale pak se stává generalesti se začínají objevovat ve věku pod 40 let. Od prvlizovanou. Pacient obvykle udává, že ho bolí celé tělo, ních bolestí po určení správné diagnózy může proběhnení schopen určit, pochází-li bolest z kloubních či jinout mnoho let. Typická je rovněž hýžďová bolest. Tyto ných struktur. Bolest charakterizuje jako pálivou, vyzařubolesti jsou korelátem zánětu sakroileakálních kloubů jící a velmi intenzivní. – sakroileitidy. Tato může být až extrémně bolestivá, ale na druhé straně může probíhat i jen s mírnými bolestmi Postup při léčbě bolesti či prakticky bezpříznakově. Při postupu procesu vzhůru u revmatických onemocnění do dalších oddílech páteře se bolest lokalizuje též na páPři zjištění nových revmatických bolestí je nutné pacienteř hrudní a krční. Velice bolestivé mohou být některé tovi ulevit od bolestí, ale zároveň co nejdříve stanovit dikomplikace, například vznik spondylodiscitidy, osteopoagnózu. Je chybou pouze potlačovat bolest a přitom se rotické fraktury nebo postižení kyčlí a ramen při rizomenepokusit léčit kauzální příčinu onemocnění. lické formě. V obecné rovině lze říci, že strategie léčbě bolestí kloubů se řídí třístupňovým žebříčkem WHO a doporučeními Dnavá artritida pro léčbu chronické nenádorové bolesti s přihlédnutím Dnavá artritida je metabolické kloubní onemocnění, ktek základní chorobě pacienta. Vždy musí být akceptována ré vzniká při hyperurikémii a vzniku krystalů v kloubním základní pravidla pro podávání jednotlivých analgeticprostředí. Krystaly natrium urátu vyvolávají perakutní, kých léků a uplatňován individuální přístup k pacientům. epizodický zánět. Bolest u dny je typická v několika směNicméně přesný postup se odlišuje u jednotlivých revrech. První zvláštností je její lokalizace na I. metakarpomatických onemocnění. Jako příklad uvádím léčbu u osfalangeální kloub palce nohy, kde je dnavý záchvat loteoartózy v tabulce č.1 a pro revmatoidní artritidu v takalizován až v 70% případů. Bolest je velice intenzivní, bulce č.2. pacient nevydrží ani tlak přikrývky. Bolest často vzniká v noci či brzy po ránu, často po předchozí dietní chybě. I. stupeň – mírná bolest (VAS 0-4) V tomto stupni používáme neopioidní analgetika, kteBolest bývá nejintenzivnější první den nebo dny a pak rá tvoří chemicky nesourodou skupinu. Patří sem předejejí intenzita klesá. Kloub bývá silně oteklý a zarudlý, což vším paracetamol, který je i dle doporučení Evropské ligy je pro dnu typické. Záchvaty podobné dně může vyvoláproti revmatismu (EULAR) lékem 1. volby u osteoartrózy. vat i jiné krystaly indukované onemocnění tzv. pseudoPo několika letech se vrátila na český trh infuzní forma dna neboli nemoc z ukládání krystalů kalcium pyrofosparacetamolu (infuze obsahuje dostatečných 1000 mg fátdihydrátu. Bolest se však nelokalizuje na palci u nohy, paracetamolu), kterou lze využít k léčbě akutního vzplaale častěji postihuje tarsus a kolenní kloub.

odborný článek


23


Tab. 2: Léčba bolesti u revmatoidní artritidy

odborný článek

chorobu modifikující léky

samostatně či v kombinaci po celou dobu trvání aktivity RA v dostatečných dávkách biologická léčba

kortikoidy

celkově lokálně

NSA opioidy

II. stupeň - středně silná bolest (VAS 4-7) V případě, že samotné neopioidní analgetikum nepřináší pacientovi dostatečnou úlevu od bolesti, je vhodné je doplnit, nikoliv nahradit (pokud je to možné) slabým opioidem. Kombinace neopiodních a opiodních analgetik má aditivní účinek a při kombinaci s paracetamolem až synergický účinek. Opioidy podáváme podle časového plánu a předcházíme tak rozvoji bolesti. Postupně je titrujeme proti bolesti a používáme nejnižší analgeticky účinnou dávku. Na možné vedlejší účinky pacienta dopředu upozorníme a při vzniku je léčíme. Zástupci slabých opioidů jsou kodein, dihydrokodein a tramadol. Nejužívanějším v revmatologii je v současné době tramadol. Vítanou novinkou na českém trhu je nová bifázická forma tramadolu využívající unikátní technologie Contramid. Díky dvoufázovému uvolňování účinné látky je rychlost dosažení maximální plazmatické koncentrace srovnatelná s rychle uvolňující formou a zároveň postupné uvolńování tramadolu z jádra tablety umožňuje její udržení po 24 hodin.V distribuci je rovněž kombinovaná tableta obsahující 37,5 mg tramadolu a paracetamolu. Dihydrokodein je k dispozici retardovaný. Analgetický účinek samotného kodeinu je malý, možná je jeho kombinace s paracetamolem nebo NSA. Nejvíce studií ze skupiny slabých opioidů má tramadol. V dvojitě slepé studii u gonartrózy byl tramadol účinnější než placebo. V několika dalších studiích byl tramadol stejně účinný jako NSA (diclofenac, ibuprofen, naproxen). Kombinace tramadolu a paracetamolu byla zkoušena ke krátkodobé léčbě vzplanutí bolestí u osteoartrózy. Došlo k signifikantnímu poklesu bolesti oproti placebu.

nesnášenlivost nebo kontraindikace NSA komplikace RA silné bolesti

24

či delší době nežádoucí účinky, které pacienty přímo ohrožují na životě. Pro celou tuto skupinu pacientů je třeba hledat alternativní řešení. Může jím být kombinace NSA s paracetamolem (u mírnějším bolestí) nebo přechod na opioidy, tam kde jiné farmakologické i nefarmakologické metody byly vyčerpány a střední či silnější bolesti přetrvávají.

nutí bolesti i u revmatických chorob. Dalšími léky této skupiny jsou nesteroidní analgetika (NSA). NSA rozdělujeme: 1) Neselektivní NSA - inhibují stejně COX-1 i COX- 2 (ibuprofen, diclofenac, naproxen, ketoprofen, indomethacin, piroxicam 2) Preferenční NSA - inhibují preferečně COX-2 (nimesulid, meloxicam) 3) Selektivní NSA (tzv. „koxiby“) - vysoce selektivní inhibitory COX-2 (celecoxib, etoricoxib) Mají široké uplatnění při léčbě bolesti, ale i zánětlivých vzplanutí u OA. Jsou efektivní jak u akutní, tak i chronické bolesti, jak dokládá množství provedených studií. Systematický přehled terapie perorálními NSA, který byl publikován v roce 2007, zahrnuje data ze 27 studií kontrolovaných placebem. Velikost účinku NSA na bolest byla relativně malá, ale přesto byla NSA dvakrát efektivnější než účinnost paracetamolu. NSA mají bohužel řadu vedlejších účinků – gastrointestinální (GIT), kardiovaskulární (KV) a nefrotoxické, které jejich využití značně limitují. NSA je vhodné používat v nejnižších účinných dávkách a po co nejkratší možnou dobu. NSA se mají používat na principu „on demand“ (jen v případě potřeby, nikoliv fixně). U pacientů se zvýšeným rizikem zažívacích nežádoucích účinků (vyšší věk, vředová choroba nebo NSA gastropatie v anamnéze, souběžná terapie glukokortikoidy, antikoagulancii a inhibitory SSRI) je třeba podávat neselektivní NSA současně s gastroprotektivy (inhibitory protonové pumpy) nebo indikovat selektivní inhibitory COX-2 (u pacientů bez KV rizika). Kromě poměrně značné GIT toxicity mají NSA i nežádoucí účinky na kardiovaskulární a renální systém. Srovnávací metaanalýza řady studií nepotvrdila signifikantní rozdíl ve výskytu KV příhod mezi COX-2 selektivními a neselektivními NSA. Současné doporučení EMEA kontraindikuje použití koxibů u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo cévní mozkovou příhodou a doporučuje velkou opatrnost u pacientů s rizikovými faktory ICHS (hypertenze, hyperlipidemie, diabetes a kouření, ischemická choroba končetin. NSA nejsou tedy ideálním lékem pro všechny pacienty s chronickou revmatickou bolestí. U části pacientů nejsou dostatečně účinná, protože mají určitý strop účinnosti a zvyšování dávek nepřijatelně zvyšuje riziko nežádoucích účinků. U další části pacientů jsou kontraindikována úplně. A u dalších pacientů vyvolávají NSA po kratší

III. stupeň – silná bolest (VAS 7-10) Nedaří-li se dosáhnout adekvátní analgezie analgetiky I. a II. stupně nebo jsou-li vedlejší nežádoucí účinky těchto analgetik, je možné zahájit léčbu silnými opioidy. Léčbu zahajujeme pomalou titrací dávky proti bolesti od nejnižší možné dávky. Cílem je pokles intenzity bolesti alespoň o 2 stupně (optimálně VAS nižší než 4). Snažíme se předcházet vedlejším nežádoucím účinkům. Nemocné vybavíme antiemetikem a doporučíme antiobstipační režim. Na většinu nežádoucích účinků s výjimkou obstipace vzniká relativně brzy tolerance. Při volbě silného opioidu dáváme přednost lékovým formám s postupným uvolňováním. K dispozici jsou perorální a transdermální opioidy. Pro léčbu CHNNB jsou zcela nevhodné intermitentní i.m. injekce opioidů. Při nežádoucích účincích nebo neefektivní léčbě jedním silným opiodem můžeme použít rotaci na jiný opioid. Ze silných opioidů jsou


Novinky v léčbě bolesti opioidy

Na trhu je nyní uváděn nový preparát Tapentadol. Jedná se o první novou molekulu pro léčbu střední a silné bolesti po více než 25 letech Je to látka s agonistickým působením na μ-opiodních receptorech (μ-OR) a s inhibičním efektem na zpětné vychytávání noradrenalinu. Jak známo, analgetický efekt i vedlejší účinky opioidů jsou způsobeny aktivací stejného (μ-opiodního) receptoru. Jak naznačují provedené studie, kombinací s rozdílným doplňujícím mechanismem účinku dochází k zmírnění vedlejších účinků léčby opioidy při udržení stejného analgetického efektu.

Závěr

Je sice pravda, že většina revmatických chorob patří mezi chronická onemocnění, která neumíme zcela vyléčit, ale existují účinné léčebné postupy, které jsou schopny zastavit další progresi onemocnění a uvést onemocnění do stadia remise. Zvláště v případě časné diagnózy a časného zahájení efektivní léčby má pacient dobré vyhlídky na zabránění rozvoje trvalých deformit a tím i vzniku chronických bolestí. Tam, kde se jedná o pokročilá stadia onemocnění, vedoucí k chronické bolesti, existují dnes léčebné možnosti, které jsou schopny zmírnit bolesti, zlepšit funkční stav i kvalitu života pacientů. Při volbě léčby bolesti je vždy třeba zohlednit závažnost a typ postižení, celkový zdravotní stav, ale i přání a očekávání pacienta.

•••

pohled do historie...

Jennerův epochální objev Neštovice (Variola major) nahradily mor jako nejrozšířenější epidemická nákaza. První do značné míry účinnou metodou boje proti neštovicím na začátku 18. Století byla variolace – přenesení hnisu z neštovice do škrábnutí na kůži zdravého člověka. V roce 1768 provedl „očkovatel“ Thomas Dimsdale tuto operaci ruské carevně Kateřině II. Veliké, jejímu synovi a příslušníkům jejího dvora. Odměnou mu bylo 10 000 liber, roční penze 500 liber a povýšení do šlechtického stavu. Naneštěstí variolace občas vedla buď ke smrtelnému onemocnění, nebo naopak nevyvolala úplnou imunitu a všichni, kdo ji podstoupili, byli po určiNa obraze francouzského malíře Constanta tou dobu infekčDesbordese ze začátku 19. století očkuje ní, a tak mohli nelékař dítě proti neštovicím. moc dále šířit. V západní Anglii bylo dlouho obecně známo, že dojičky, které dostaly kravské neštovice (Variola vaccinae), nikdy neonemocněly pravými neštovicemi. V roce 1774 očkoval farmář Benjamin Jesty svou manželku a dva syny hnisem z kravské neštovice; použil k tomu pletací jehlu. Zprávy o jejich následné imunitě se šířily, až je zaslechl Edward Jenner (1749-1823), absolvent edinburské lékařské fakulty. Jenner studoval ošetřovatele dojnic téměř 20 let a v roce 1796 svou teorii ověřil vědeckým pokusem. Osmiletý James Phipps byl očkován kravskými neštovicemi a o šest týdnů později pravými neštovicemi. Ukázalo se, že chlapec je imunní. Jenner očkoval 23 dalších osob a v roce 1789 publikoval výsledky. Jeho způsob očkování se rychle rozšířil a koncem roku 1801 již bylo ve Velké Británii očkováno více než 100 000 lidí. Španělský král se rozhodl očkovat obyvatele ve svých koloniích. V roce 1803 bylo vybráno 22 dětí, které nikdy neměly neštovice, a dvě z nich byly očkovány. Všechny vypluly do Ameriky a vždy po deseti dnech byly očkovány dvě další děti z neštovice na paži předchozího páru. Přivezly tak s sebou do Caracasu ve Venezuele živou vakcínu a jen v Jižní Americe bylo očkováno 50 000 lidí. Jiná loď s 27 dětmi vyplula na Filipíny a do Macaa a Kantonu, odkud britští a američtí misionáři přenesli vakcínu do čínského vnitrozemí. Díky Jennerově vakcinaci mohly být neštovice udrženy pod kontrolou a v roce 1975 byly eradikovány. Zdroj: A History of Medicine, Morgan Samuel Editions, London

odborný článek

nejčastěji používány morfin, fentanyl, hydromorfon, oxykodon a je rovněž dostupný v transdermální formě. Použití silných opioidů v revmatologii není příliš časté, ač přibývá důkazů o jejich účinnosti a bezpečnosti především u osteoartrózy. Používáme je nejčastěji u pacientů s pokročilou coxartrózou či gonartrózou, kteří čekají na provedení totální endoprotézy. Další možnou indikací jsou některé velmi bolestivé situace jako vaskulitida, neuropatická bolest při úžinových syndromech, cervikální myelopatie či kompresivní fraktury. Silné opioidy byly zkoušeny v řadě studií u osteoartrózy. Oxykodon ve formě kontrolovaného uvolňování byl u OA zkoušen ve studii Rotha. Byla zde potvrzena účinnost dávky 20 mg oxykodonu denně oproti placebu v ovlivnění bolesti, kvality života i kvality spánku. Morphin ve formě tablet s řízeným uvolňováním byl zkoušen v dvojslepé studii u silné nekontrolované bolesti u OA kyčelních a kolenních kloubů. Morphin podávaný jednou denně byl účinnější než placebo v léčbě bolesti a zlepšoval kvalitu spánku. Transdermální fentanyl byl zkoušen v otevřené pilotní studii Pavelky a spol. u pacientů s OA i RA. Na konci 4. týdne studie bylo dosaženo dostatečné kontroly bolesti u 75% pacientů, oproti 4% při zahájení studie. Studii s opioidy provedenou u pacientů s RA publikoval v roce 2004 Herrero-Beaumont. Transdermální fentanyl byl aplikován pacientů s RA u nichž se nepodařilo dostatečně kontrolovat bolest jinými prostředky. Při léčbě fentanylem došlo k signifikantnímu zmírnění bolesti u 88% pacientů, ke zlepšení funkce a ke zlepšení kvality života.

•••

25


kazuistiky

Rehabilitace pacientky s polyneuropatií/ myopatií kriticky nemocných prim. MUDr. Vladimír Trenčiansky Státní léčebné lázně Janské Lázně s.p., Dětská Léčebna Vesna Souhrn: Prognosa pacientů, kteří překonali kritický stav s dlouhodobou resuscitační léčbou, je výrazně ovlivněna rozvojem postižení nerovosvalového aparátu. Rehabilitace pacientů sleduje především postupné cíle zlepšení motoriky a zvládnutí základní denních aktivit. Obsahem sdělení je základní dělení polyneuropatie/myopatie kriticky nemocných a kazuistika léčby pacientky s polyneuropatií/myopatií po meningokokové sepsi. Klíčová slova: kriticky nemocný, polyneuropatie, myopatie, rehabilitace, individuální fyzioterapie

Obr. 1: Stabilizační a posilovací cvičení DKK za dopomoci terapeuta ve 3. týdnu léčení

Polyneuropatie/myopatie kriticky nemocných je nově stanovenou jednotkou, která významně ovlivňuje další život pacientů, kteří překonali kritický stav. Na etiologii stavu se podílí multiorgánové selhání, septický stav, glukokortikoidní léčba a svalová relaxancia. Projevuje se především svalovou slabostí, poruchou tělesného schématu, poruchou propriocepce a schopnosti segmentální pohyblivosti. Včasná komplexní rehabilitace je základní léčbou u pacientů s rozvojem těchto syndromů.

26

Při komplexní rehabilitaci těchto závažných stavů si musíme stanovit krátkodobý plán s cílem zlepšení svalové síly, zlepšení koordinace a zapojení končetin a jejich jednotlivých pohybů do tělesného schématu. Zlepšení posturálních mechanismů vede ke vzpřímení a pozdější vertikalizaci. Jen zlepšení hlubokého čití (polohocit a pohybocit) spolu s rozvojem svalové síly je prostředek ke zlepšení stavu pacienta tak, aby byl schopen aktivit každodenního života. Techniky individuální fyzioterapie volíme tak, aby byly postupně gradovány od pasivního cvičení, k ovlivnění vzniklých svalových kontraktur, navození prožitku pohybu (techniky podle Kabata – PNF). Zároveň využívá-

me techniky komplexní založené na reflexním základu k rozvoji koordinačních celků (zpočátku reflexní lokomoce podle Vojty). Dále využíváme techniky s vyšším stupněm volní aktivity, abychom umožnili pacientovi získat novou (ztracenou) senso-motorickou zkušenost v situacích, které mají konkrétní funkční cíl nebo záměr (NDT – Bobath koncept). S postupem zlepšování síly svalové a postupné obnovy porušeného tělesného schématu přicházíme k aktivnímu cvičení s jasným cílem jednotlivých pohybů k podpoře vertikalizace, stabilizace trupu a nácviku chůze. Používáme balanční cvičení na nestabilních plochách, které jsou celkem běžně dostupné. V průběhu terapii postupně zvyšujeme zátěž jak intenzitou cvičení, tak jeho délkou. Zároveň vhodně přidáváme techniky ergoterapie, tak aby pacient byl schopen naplňovat denní aktivity k sebeobsluze a tak snižoval závislost na pomoci druhé osoby. Tak je i ergoterapie nedílnou součástí léčení. V případě, že u pacienta došlo k poruše motorické složky řeči, ale i významové, léčení doplníme o logopedickou péči k edukaci řeči. Nedílnou součástí komplexní rehabilitace je balneoterapie. Při léčbě využíváme zpočátku pasivní vodní procedury (vířivka, perlička) s isotermickou vodou. Podle stavu je možné přidat aktivní cvičení v bazénu s termální vodou a později i plavání, jako kondiční cvičení. Pacientka R.S. byla přeložena ke komplexní rehabilitaci po zvládnutí kritického stavu po meningitidě typu B v pohybově závažném stavu. Byla ležící, jen obtížně pohybující horními končetinami s výraznou poruchou tělesného schématu a insuficiencí jemné motoriky. Na DKK byla plegie smíšeného typu, se složkou periferní i centrální), (obr. 1). Byla zcela závislá na dopomoci druhé osoby. V rehabilitaci jsme začínali s pasivními pohyby s postupným dosováním zátěže podle tolerance pacientky. Zvláště zpočátku bylo obtížné pracovat s pacientkou vzhledem k jejímu negativismu. Postupně se zlepšováním sta-


Nakladatelství Triton prof. MUDr. Milan Bayer, CSc.

Lidský organismus podstupuje od narození do dospělosti řadu dynamických změn. Nejde o pouhý růst. Prakticky všechny orgánové systémy během dětství postupně dozrávají. Složitá souhra těchto dějů probíhá především na podkladě genetického předurčení, může však být různě ovlivněna okolním prostředím. Odlišení patologického stavu od varianty fyziologického nálezu není vždy jednoduché a v jednotlivých obdobích dětského věku má i tatáž klinická jednotka různé příčiny, průběh a možné následky. Encyklopedická forma publikace účelně naplňuje potřebu rychlé orientace v dané problematice s využitím nejnovějších literárních poznatků. 352 str., váz., 399 Kč

Obr. 2: Nácvik chůze v bradlovém chodníku

kazuistiky

Pediatrie - lékařské repetitorium

Tabulky pro medicínu prvního kontaktu MUDr. Jan Bydžovský Obr. 3: Chůze s oporou na počátku druhého léčebného pobytu vu se R.S. zapojila aktivně a fyzioterapii zvádala dobře s aktivním přístupem. Po měsíci intenzivní léčby ustupovalo paretické postižení dolních končetin a mohli jsme přistoupit k vertikalizaci a stabilizaci trupu a pokračovat nácvikem chůze (obr. 2). Asi po 6 týdnech byla schopná samostatného přesunu vozík - lůžko, vozík - toaleta. Začíná být samostatná v základních úkonech sebeobsluhy. Je schopná s dopomocí stát ve vertikále a udělala první kroky. V tomto období byla fyzioterapie intenzivní a byla unavená, a proto jsme rehabilitaci na několik dní přerušili a věnovali se jen pasivním procedurám. Po tomto krátkém období (4 dny) jsme individuální fyzioterapie a ergoterapii zintenzivnili a pokračovali ve vertikalizaci a nácviku chůze. Po 60 dnech rehabilitace udělá pacientka první samostatné kroky v bradlovém chodníku, je zcela samostatná v přesunech z vozíku a na vozík. Léčení ukončujeme po 90 dnech ve fázi samostatného stoje. Při dalším léčebném pobytu již pacientka zvládá samostatnou chůzi (obr. 3) a v sebeobsluze je zcela nezávislá na druhé osobě. Technikami individuální fyzioterapie zlepšujeme kvalitu stoje a samostatné chůze. Posilováním trupu zlepšujeme jeho stabilitu při náročnějších rovnovážných reakcích. Pokračujeme také v ergoterapii ke zlepšení jemné motoriky. Po ukončení léčení je pacientka schopná návratu do školy a vykonávání běžných činností, které dělala před léčbou akutního stavu.

•••

Kapesní příručka je souborem desítek schémat, skórovacích systémů, vyšetřovacích postupů, výpočtů, tabulek náležitých hodnot základních klinických i laboratorních vyšetření, charakteristik a dávkování léků, kódů diagnóz, přehledu nox a antidot nebo urgentních postupů u vybraných akutních stavů a řady dalších údajů, přehledně uspořádaných podle jednotlivých témat a medicínských oborů. Je praktickým a pohodlným nástrojem k rychlému vyhledání důležitých hodnot, výpočtu různých hodnoticích škál, dávkování léčiv a antidot, vyhledání kódů diagnóz a řady jiných potřebných informací, jež si všechny, vzhledem k tomu, že nebývají používány zcela rutinně, nelze pamatovat. 232 str., brož, 159 Kč

Diferenciální diagnostika nejčastějších symptomů MUDr. Jan Bydžovský

Kniha ve stručnosti rozebírá diferenciální diagnostiku 21 nejčastějších nespecifických obtíží (bolest hlavy, bolest břicha, zvracení, změna frekvence stolice, krvácení do GIT, vykašlávání krve, bolest dolní části zad, bolest na hrudi, srdeční arytmie, dušnost, kašel, hypotenze, poruchy vědomí, mdloba – kolaps, závrať, horečka, křečové stavy, otok končetiny, žloutenka, zvětšené uzliny, krev v moči). U každého příznaku uvádí vhodné anamnestické otázky, provedená vyšetření a následně nejčastější příčiny, většinou s podrobnější specifikací projevů, kterými se od sebe navzájem odlišují. V závěru textu je pro zajímavost a poučení uvedeno 15 kazuistik diferenciálně diagnostických omylů. 144 str., brož., 129 Kč

27

odborný článek


Mukolytika − farmakologický přehled pro 1. linii MUDr. Ján Dindoš Plicní a praktický lékař, Neratovice Motto: Kašel a lásku neutajíš! Souhrn: Kašel je nejčastější příčinou toho, proč pacient přichází do ambulance praktického lékaře, internisty a pneumologa. Maximum návštěv pochopitelně spadá do zimních měsíců, do období chřipek a respiračních viróz. Jedná se v podstatě o obranný reflex, kterým se organizmus snaží zbavit jemu cizích komponentů, v tomto případe sputa, anebo aspirovaného cizího tělesa. Po krátkém nádechu dojde k prudkému rychlému výdechu, který je kontrolován centrem pro kašel v prodloužené míše a proto ho vůlí nemůžeme ovlivnit. Rozlišujeme mezi kašlem akutním (do 3 týdnů) subakutním (od 3 do 8 týdnů) a kašlem chronickým, když trvá více než 8 týdnů. Dále kašel může být suchý, bez produkce hlenů, nebo produktivní s expektorací hlenů, které můžou být vazké a pacient pak žádá po lékaři lék, který by mu tuto situaci usnadnil a hlen lehce odkašlal. Protože receptory pro kašel jsou přítomné od úrovně uší až po bránici a také i žaludek a pankreas, pokud dojde k poškození všech orgánů od uší po žaludek, tak všechny můžou být příčinou kašle. Kromě toho může být příčinou kašle gastroesofageální reflux a také pacienti, kteří berou na léčbu hypertenze ACE inhibitory, mohou suše pokašlávat i po běžném nachlazení dlouhodobě, protože při jejich metabolizování vzniká bradykinin, který stimuluje centrum pro kašel k suchému kašli. Pak mnohokrát berou zbytečně veliké dávky antitusik - když stačí lék vysadit a nahradit ho jiným antihypertenzivem, nejlépe ze skupiny sartanů. Z napsaného vyplývá, že první skupinou léků proti kašli jsou antitusika, tedy léky, které tlumí suchý kašel. Patří sem deriváty kodeinu (Codein 15 mg a 30 mg tablety), dále butamirát dihydrogenocitrát (Sinecod sirup, nebo tbl.) a butamirát citrat ve Stoptussinu, kde je navíc guaifenesin, staré tradiční expektorans. Další velikou skupinu jsou expektorancia, kam se původně řadila i mukolytika.

28

Dnes jsou expektorancia považována za obsolentní, i když se dodnes používají v roztocích nebo v sirupech. Myslelo se, že účinkují reflexním zvýšením sekrece hlenů za pomoci vagového reflexu ze žaludku a také měla zvyšovat aktivitu cílií v dýchacích cestách, což se ale vědecky nedokázalo, a proto ustupují výrazně do pozadí. Patří sem kromě zmíněného guaifenesinu také jódové preparáty, nejčastěji jako kalium jodatum. Ještě v 60. letech

koloval mezi starými lékaři slogan: „Když nevíš co dáti, dej kalii jodati“! Dnes mezi léky, které můžou výrazně ovlivnit kašel, patří moderní mukolytika s antioxidačním účinkem. Tlumí oxidační stres, zvyšují mukociliární transport a také snižují adherenci bakterií na stěny sliznic v respiračním traktu. Dokonce můžou zvýšit účinek antibiotik, která jsou podávána zároveň s mukolytiky.

Moderní mukolytika s antioxidačním efektem z těchto indikací:

1. Akutní stavy: • Akutní otitída • Akutní rhinosinusitída • Akutní laryngotracheitída • Akutní bronchitída • Akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (dále jenom CHOPN) • Pneumonie • Akutní exacerbace bronchiektázií 2. Chronické stavy: • CHOPN ve stabilizovaném stavu, t.j.mimo stádia akutních exacerbací • Bronchiektázie • Cystická fibroza • Kryptogénní fibrotizující alveolitída • Plicní alveolární lipoproteinoza • Silikóza • Astma bronchiale s hypersekrecí sputa Z přehledu je patrno, že jejich indikace jsou nejčastěji akutní infekce dýchacích cest, včetně nosohltanu, Eustachovy trubice a také ušní záněty s tím spojené. Navíc se dnes tato moderní mukolytika dají využít i v léčbě nerespiračních onemocnění, jakým je ochrana před

chemickou pneumonitídou (po cytostatické léčbě), prokázalo, že ambroxol zasahuje aktivně do bronchiála také cytostatickou cystitídou. ní sekrece a dokáže normalizovat viskozitu hlenu. StuV poslední době se začala používat také v indikaci chedie prokázaly, že se nejedná o přímý účinek na hlen, ale moprofylaxe maligních nádorů u rizikových skupin (kujeho efekt jde přes žlázové buňky v respiračním traktu. řáci) a také je možné je použít jako antidota u otrav, konTaké ovlivňuje tvorbu surfaktantu, který je syntetizokrétně N-Acetylcysteinu při otravě paracetamolem. ván v pneumocytech II. typu a obsahuje hlavně fosfoliMukolytika je možno kromě perorální aplikace použít pidy, které mají také schopnost snižovat povrchové nataké inhalačně, pak také intravenózně a intramuskulárpětí v alveolech. Tím dochází ke stabilizaci alveolů a jeně i když podstatně méně často, a vzácně také intranajich ochraně před kolabovaním. Tento efekt surfaktanzálně a rektálně. tu se nazývá proto antiatelektatický, protože brání tvorDnes máme k dispozici tato mukolytika, která jsou uvebě atelektáz. Radiografické metódy prokázaly, že urychdena tak, jak se historicky objevovala postupně na trhu: luje též sekreci surfaktantu z pneumocytů. Při jeho sou1. Bromhexin časném podávání s antibi2. Ambroxol otikem lze v bronchiálním 3. Mesna sekretu dosáhnout vyšších akutním (do 3 týd4. DNA-áza koncentrací antibiotik, Rozlišujeme mezi kašlem nů) a kašlem týd 8 do 3 d 5. N-Acetylcystein čímž dochází k jejich vyšší (o ím tn ku nu) suba Dále . nů týd 8 ž 6. Carbocystein účinnosti. Tento efekt byl ne e víc á trv chronickým, když nů hle 7. Erdostein pozorován u amoxicilinu, ce uk od pr z be kašel může být suchý, cefuroximu, erytromycinu, ktorací hlenů, které pe ex nebo produktivní s I když se všechna mukolytiofloxacinu, doxycyklinu t pak žádá po lékaka testovala už více než 20 a rifampicinu. Navíc ambmůžou být vazké a pacien uaci usnadnil a hlen let, seriozní vědecké práce, roxol zvyšuje sekreci IgA ři lék, který by mu tuto sit které potvrdily klinický efekt do bronchiálního sekrelehce odkašlal. mukolytik, se týkají posledtu a tím zvyšuje imunitní ních 6 let jenom posledních obranu proti infekci. Navíc dvou, to jest N-Acetylcysje ambroxol pro svůj antiteinu a erdosteinu, jak si ukážeme později. Problémem oxidační efekt, kterým chrání plicní epitel před účinkem všech studií je fakt, že skoro nikdy nejsou podávány savolných kyslikových radikálů, označován jako „zametač“ mostatně, v monoterapii, takže průkaz jejich účinku je oxidačních látek. Má dobrou snášenlivost a výrazný průvelice obtížný. nik do plic, kde dosahuje až 16x vyšších koncentraci než v séru. Jenom vzácně se objeví nežádoucí příznaky ja1. Bromhexin kým je nausea, dušnost a kožní alergie. Dávkování ambHydrochlorid bromhexinu je vlastně extraktem získaným roxolu je 3 x 30 mg per os nebo 1 x 75 mg v retardové forz indické rostliny Athatoda vasica a v lidském organizmu mě. Inhalačně 20 mg v objemu 3 ml pro inhalaci. Aplikase biotransformací metabolizuje na ambroxol. Jeho účice je možná i intravenozně a intramuskulárně. nek se vysvětluje stimulací sekrece surfaktantu, důležitého faktoru při mukociliárním transportu hlenů v respiNa trhu jsou k dispozici přípravky ambroxolu: Mucosolračním traktu. Je znám také jako mukoregulátor, podobvan solutio, sirup, tbl., Ambroxol AL, Ambrobene, Bronně jako carbocystein, oba pozitivně ovlivňují produkci, chopront, Flavamed i v šumivých tabletách, Halixol, Muvlastnosti a pohyb hlenů v dýchacích cestách, navíc ho cosin, Neo-Bronchol a Solvolan. I on je kontraindikován bromhexin i zředuje, čímž se sníží jeho viskozita a také u vředové choroby gastroduodena. jednak zvyšuje frekvenci pohybu cílií a jednak aktivuje řasinkový epitel, což následně zvýší bronchiální clearen3. Mesna ce, tedy transport mikrobů, padlých leukocytů a cizích Její silný mukolytický efekt je způsoben štěpením disulaspirovaných částiček směrem orálním. fidických vazeb, což má za následek výrazné snížení viskozity hlenů. Aplikuje se inhalačně, endoskopicky nebo Svůj boom zažil koncem 20.století a na trhu se stále drží jako nosní sprej. Protože může vyvolat bronchospazmus, pod firemními názvy: Bromhexin, Bronchosan a Paxiranesmí se užívat u astmatiků, kteří mají vždy vyšší rizisol. Je možné ho podávat perorálně v dávce 3x denně ko bronchospazmu a priori. Na trhu je pod názvem Mi8-12 mg nebo v inhalaci v dávce 4 mg, to jest 2 ml 2x denstabron, je podávan v inhalaci v dávce 600 až 1200 mg ně. Nesmí se podávat u akutní vředové choroby gastromaximálně 4x za den. Pod názvem Uromitexan se použíduodena. va intravenozně nebo v tabletách jako profylaxe vzniku cystitídy při chemoterapii.

2. Ambroxol

Jedná se o derivát vasicinu, který je izolován až chemickou úpravou a tak z něho vzniká trans-4-2-amino-3,5 dibromobenzyl. Ambroxol výrazně ovlivňuje tvorbu sekretu a také jeho transport v dýchacích cestách. Stimuluje také ciliární aktivitu a tím také urychluje transport inhalovaných částic hlenu. Ve studiích u zvířat, ale i u lidí, se

odborný článek


4. DNA-áza

Je rekombinovaná desoxynukleaza s názvem domasum alfa, která se podává jenom u cystické fibrózy. Působí tak, že rozkládá nukleové kyseliny bakterii ve sputu, kde jde nejvíce o Pseudomonas a Klebsiellu. Podává se v inhalacích, přes kompresorové inhalátory v dávce 2,5 mg rozto-

29

odborný článek


ku 1x až 2x denně. Má příznivý vliv na zlepšení vitální kapacity plic. Prodává se pod názvem Pulmozyme, problémem je její vysoká cena.

5. N-Acetylcystein (NAC)

Také jako Mesna štěpí disulfidické vazby glykoproteidů v hlenu a také má dokonce bránit jejich tvorbě. Proto je doporučován pro léčbu cystické fibrózy, ale jsou studie, které ukázaly, že při dlouhodobém užívání má šanci zlepšit prognózu idiopatické plicní fibrozy. Nejčastěji se užívá kromě akutních respiračních infektů také u CHOPN, kde z léčení této choroby bylo publikováno nejvíce studií s jeho pozitivním efektem na průběh nemoci. Teprve poslední roky prokázaly navíc jeho antioxidační účinky. Protože jde o prekurzora gluathionu, je acetylcystein také in vivo podpůrný faktor pro tvorbu glutathionu jaterními bunkami. Po orálním podání acetylcysteinu bylo prokazáno zvýšení hladiny glutathionu a cysteinu v plazmě a také v bronchoalveolární laváži. NAC a také glutathion zmírňují účinky cigaretového kouře na funkci alveolárních makrofágů a neutrofilů. Několik studií prokázalo, že NAC má efekt u CHOPN, kde zmírňuje obtíže nemocných a klesá počet exacerbací, avšak studie BRONCUS, publikovanáv Lancetu v r. 2005, toto prvotní nadšení trochu zchladila. Konečně to byla studie, kde se NAC srovnával s placebem, v dvojitém zaslepeném pokusu u pacientu s CHOPN II. a III. stadiu dle GOLDu a ukázalo se, že sice u NAC bylo méně exacerbací, ale nebylo to statisticky významné. Významné bylo jenom u pacientů, kteří neužívali inhalační kortikoidy! Nebyl nalezen rozdíl v hodnotách FEV l (jednosekundové vitální kapacity), byl velice malý ve prospěch NAC. Také i pokles kvality života, který se zkoumal za pomoci Saint George Respiračního Dotazníku (Questionair) nebo i pokles difuzní plicní kapacity byl u obou skupin stejný. Navíc studie nepřímo potvrdila, že doporučení podávat u CHOPN inhalační kortikoidy až od III. stadia, a to tam, kde jsou časté exacerbace, je správné. Jeho nežádoucím účinkem je bronchospazmus po inhalačním podávání. Jak bylo uvedeno už výše, je také antidotem při otravě paracetamolem. Vzhledem k tomuto faktu je nutné upozornit také lékaře v první linii, že by měli varovat pacienty, aby si nekombinovali u samoléčby paracetamol s NAC dohromady! Což se bohužel v praxi stává velice často. Prodává se pod názvy: ACC 100, 200,ACC long,NAC AL 200, 600, Mucobene a Solmucol. Dávkování je 3 x 200 mg,nebo 1 x 600 mg. Je možné ho podat i inhalačně v dávce 3 ml roztoku 3x denně. .

6. Carbocystein

Působí také štěpením disulfidických můstků, ale oproti stejně působícímu NAC má lepší toleranci i stabilitu. Nesmí se také podávat u vředové choroby gastroduodena. Na trh byl uveden pod názvy: Fenorin a Mucopront. Maximální dávka na den je 4 x 750 mg.

7. Erdostein

30

O erdosteinu platí anglické přísloví:,,Last, but not least“, sice poslední v historické řadě, ale ne nejslabší, spíše naopak! Navíc se jedná o moderní,,prodrug“, to znamená,

že jeho účinek začíná až po jeho zmetabolizování v játrech. Vzniklé metabolity pak s efektem snižují viskozitu sputa, čímž se ulehčí vykašlávání, ale navíc dokáže i snížit hlenotvorbu! Má navíc lokálně antiflogistický efekt. Nejenom tím, že brání adherenci baktérií na sliznici v dýchacích cestách, ale dokáže zvýšit aktivitu slizničního IgA a také potlačí tvorbu prozánětlivých interleukínů. Navíc napomáha efektu antiubiotik, hlavně amoxicilinu, což je vítaný synergizmus ke zkrácení nejenom léčby, ale i trvání exacerbace. Navíc tak pomáhá bránit se nejenom bakteriální superinfekci, ale oddaluje i možnou bakteriální rezistenci na ATB! Proto ho Evropský patentní úřad v roce 2004 zařadil mezi léky doporučené u bakteriálních infekcí. Také dokument NICE, což je doporučení pro praktiky ve Velké Británii, ho již v r. 2004 doporučil do dlouhodobé léčby CHOPN tam, kde má pacient viskozní sputum a kde se skutečně ukáže jeho efekt. Další jeho antioxidační efekt prokázaly studie z posledních let. Ukázalo se, že erdostein jednak tlumí endogenní aktivitu volných kyslíkových radikálů a také aktivuje jejich rozkládání. Po své deacetylaci se totiž mění na Lcystein, který podporuje tvorbu glutathionu. Takto chrání také antiproteázovou aktivitu alfa-l-antitrypsínu, tím vlastně také bráni rozvoji emfyzému plic. Studie prokázaly, že u zdravých kuřáků erdostein potlačuje také tvorbu volných kyslikových radikálů, proti placebu, což je uvedeno již výše, ale studie ukázala možná cestu, jak aspoň částečně chránit kuřáky před negativními dopady kouření na jejích zdraví. Podobný efekt byl zjištěn i u pacientů s CHOPN. Jeho efektivita byla prokazána ve studii EQUALIFE. Po 8 měsících sledování ve skupině 155 pacientů s CHOPN, kde půlka brala erdostein a druhá placebo, se ukázalo, že nejenom hodnoty FEV l byly lepší ale také 6 minutový test chůze. Také počet exacerbací klesl o 34% a i doba hospitalizace se zkrátila až o neuvěřitelných 58% a náklady na léčbu exacerbací o 41%! Navíc se dle dotazníků na kvalitu života signifikantně kvalita života zlepšila jenom u pacientů léčených erdosteinem. Jediným nedostatkem studie je krátkodobé sledování, ale i tak byl úspěch ohromující. S obdobnými výsledky skončila i studie ECOBES, kde se také srovnával erdostein s placebem.

Závěr

Závěrem je možno říct, že skupina moderních mukolytik se svým antioxidačním efektem je trochu nedoceněnou skupinou léků, které zákonitě přijdou „ke slovu“ jistě ještě v tomto desetiletí XXI. století jak u nás, tak i ve světě. Doposud zastávaný rezervovaný přístup k moderním mukolytikům již dnes nemá své opodstatnění.

••• Literatura: 1. Dindoš J.: Kašel: Diagnostika a léčba v ambulanci prakt. lékaře, Medicína pro praxi, 2007 -69s. 2. Kašák V.: Chronická obstrukční plicní nemoc, Jesenius Maxdorf.2006, 187 s. 3. Kolek V.: Mukolytika-léky nejen proti kašli, Medicína pro praxi 2006, 2:62-67 s. 4. Musil.J. Léčbě chronické obstrukční plicní nemoci, GRADA, 1999, 185 s.

Webcast – Karcinom prostaty: Možnosti prevence, smysl časné detekce a kurativní léčby, zachování kvality života.

POZVÁNKA

V rámci projektu Preventio, zabývajícím se benigní hyperplazií prostaty, karcinomem prostaty, inkontinencí a erektilní dysfunkcí, jsme pro Vás připravili možnost on-line vzdělávání tentokrát v oblasti onemocnění prostaty.

Získe certi jte Česk fikát é lék komo ařské r inter y na netu !

Smyslem projektu je informovat Vás co nejrychleji o novinkách a moderním způsobu léčby této zákeřné choroby, pohodlně, on-line, z pohodlí Vašeho domova či ordinace, aniž byste museli vážit čas a cestu do přednáškové místnosti. Webcast obsahuje 3 výukové přednášky a závěrečný kvíz. Po úspěšném absolvování máte nárok na certifikát ČLK ohodnocený dvěma kredity, který Vám zašleme poštou na adresu uvedenou v registračním formuláři.

PROGRAM: MUDr. Vítězslav Vít: Možnosti primární prevence karcinomu prostaty Prof. MUDr. Dalibor Pacík, CSc.: Proč má smysl časná detekce karcinomu prostaty? Prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.: Radikální prostatektomie a močová inkontinence

Neváhejte a navštivte stránky projektu:

Pořadatel

www.preventio.cz

Organizátor

Vzdělávací projekt je aktivní do 30. 6. 2012. Partneři projektu

Záštita

JS Partner s.r.o. Upolínová 280/7 150 00 Praha 5 – Motol www.js-partner.cz Zdeněk Lopour tel.: +420 736 622 208 [email protected]

Mediální partneři

měníme se, jak potřebujete Vy...

www.practicus.cz Vce

tiskopisy a tiskoViny pro lékaře

!

• kvalitní recepty – volné do tiskárny – bloky ● ● ● ● ● ● ●

desky do kartotéky PLDD stvrzenky regulačních poplatků evidenční deníky vizitky objednací kartičky samolepky Lékař ve službě cedule Lékař ve službě

dná při obje

kč nad 500 alné éab

poštoVn

a m r a d z

Možnosti objednání: 1. v e-shopu na: www.practicus.cz 2. e-mailem: [email protected] 3. záznamník nonstop: 461 041 095 4. sMs: 777 281 866

odborné časopisy

grafické studio

tisk a distribuce

● první linie !noVinka!

● grafické návrhy ● tvorba firemní identity ● kompletní DTP zpracování

● ● ● ●

– časopis ZDARMA distribuovaný praktickým lékařům, pediatrům a ambulantním specialistům v ČR

ofsetový tisk digitální tisk velkoformátový tisk distribuce

o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Recommend Documents