o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

odborný časopis pro lékaře v první linii

ročník 3 č í s lo 1 2013

Komplikace DM 2. typu Poruchy chování u seniorů Farmakoekonomika ATB léčby Nesteroidní antirevmatika Péče o skelet v 1. linii + Kazuistiky

Vydavatel: Practicus s.r.o. MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028

w w w.pr vnilinie.c z

měníme se, jak potřebujete Vy...

www.practicus.cz tiskopisy a tiskoviny pro lékaře

!

Při objednávce nad 500 Kč poštovné a balné ZDARMA!

Trvalé cen snížení receptů

s k / č K 9 0 0,

• kvalitní recepty

Možnosti objednání:

– volné do tiskárny – bloky

1. v e-shopu na: www.practicus.cz

● ● ● ● ● ● ●

2. e -mailem: [email protected]

desky do kartotéky PLDD stvrzenky regulačních poplatků evidenční deníky vizitky objednací kartičky samolepky Lékař ve službě cedule Lékař ve službě

3. z áznamník nonstop: 461 041 095 4. SMS: 777 281 866

odborné časopisy

grafické studio

tisk a distribuce

● První linie !NOVINKA!

● grafické návrhy ● tvorba firemní identity ● kompletní DTP zpracování

● ● ● ●

–č asopis ZDARMA distribuovaný praktickým lékařům, pediatrům a ambulantním specialistům v ČR

ofsetový tisk digitální tisk velkoformátový tisk distribuce

odborný č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Redakční rada: doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. IKEM, Pracoviště preventivní kardiologie, Praha

Vážení čtenáři, v našem posledním loňském čísle jsme Vás vyzvali k aktivnějšímu přístupu vyhlášením Soutěže o nejlepší kazuistiku roku 2013. Bylo pro nás příjemným překvapením, jak jste přijali naši hozenou rukavici a kolik jste nám bezprostředně po vydání poslali svých případů z praxe. Mnohdy sice nejsou úplně přesně zpracovány podle formálních pravidel, na kterých si mnoho periodik tolik zakládá, ale chci Vás uklidnit – nic se neděje, náš časopis si nezakládá na formě, ale na obsahu. Ten je pro nás rozhodující, a tak rádi otiskneme všechny zajímavé kazuistiky, které nám pošlete. V minulém editorialu jsem si postěžoval, jak málo aktivní jsou ambulantní lékaři na poli odborných publikací ve srovnání se svými klinickými kolegy a většinou se spokojují jen s pasívním příjmem informací. Měl bych asi tento svůj názor trochu vysvětlit. Ne snad, že by v některých odborných periodicích nebyly publikovány články např. praktických lékařů. Ovšem pravdou je, že se jedná o stále stejná jména a stále stejná témata. Jejich pojetí je navíc podle mého názoru mnohdy poněkud tendenční a často je až příliš zřetelné, na objednávku kterého inzerenta je text napsán a se kterou firmou autor spolupracuje. Naším úmyslem naopak je dát prostor všem lékařům, kteří by se chtěli podělit se svými kolegy o své zkušenosti, např. formou konkrétní kazuistiky, a to bez ohledu na téma či dokonce konkrétní diagnózu či použitý lék. To necháváme plně na Vašem uvážení. Váš zájem nás těší. Soutěž o nejlepší kazuistiku 2013 i nadále potrvá po celý tento ročník, a tak vyskytne-li se nějaký případ, o kterém si myslíte, že by obohatil Vaše kolegy, neváhejte nám jej poslat. A to i přesto, že si nejste jisti přesností formálního zpracování. Ta pro nás není rozhodující a naše redakce si již poradí s tím, aby Vaše příspěvky odpovídaly základním publikačním pravidlům.

Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové

doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče, FN Motol, Praha

editorial

doc. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D.

MUDr. Lubomír Nečas Praktický lékař pro dospělé, Zlín

MUDr. Milan Kudyn Praktický lékař pro děti a dorost, Praha

prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc. Revmatologický ústav, Praha

prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Na Bulovce, Praha

Toto číslo podpořili: abbott help - Lékařské informační centrum MERCK Nakladatelství TRITON pro.med.cs receptyprolekare.cz

Připravujeme:


ročník 3 č í s lo 2 2013



Hyperaktivní močový měchýř

Zdeněk Brtnický editor

Chronické srdeční selhání Záněty dýchacích cest Atopická dermatitida Alergická rhinitis

3

odborný č asopis pro lék aře v první linii

obsah & tiráž


ročník 3 číslo 5

www.prvnilinie.cz

ročník 3 číslo 1 2013



MUDr. Helena Pátková, prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA

Specifické komplikace diabetes mellitus 2. typu doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D.

Poruchy chování u seniorů

5

12

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

Kazuistika: Erektilní dysfunkce jako první příznak karcinomu prostaty

MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

Očkování dospělých v ordinaci praktického lékaře prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc.

Tyreopatie v 1. linii

doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.

Kazuistika: Nebezpečné „samoléčitelství“

MUDr. Václava Adámková

Farmakoekonomika antibiotické léčby v 1. linii MUDr. Jiří Jenšovský, CSc.

Péče o skelet v první linii MUDr. Jana Čermáková, MUDr. Astrid Šuláková, Ph.D.

Kazuistika: Zrádné chloridy

Pohled do historie...

Strom a bylina: Příběh aspirinu MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D.

Rotavirové infekce

MUDr. Zuzana Vlasáková, CSc.

Inzulínová rezistence – terapeutické možnosti v 1. linii

16 18

4

Vydavatel: Practicus s.r.o. Sládkovičova 1268/5 142 00 Praha 4 e-mail: [email protected] www.practicus.cz Editor projektu: Mgr. Zdeněk Brtnický GSM: +420 777 281 866 e-mail: [email protected]

22 26 27

29 32 33 34 37

MUDr. Šárka Forejtová

Nesteroidní antirevmatika – aktuální možnosti terapie v první linii

Periodikum: PRVNÍ LINIE Odborný časopis pro lékaře v 1. linii e-mail: [email protected] www.prvnilinie.cz

42

Garance distribuční databáze: Lékařské informační centrum Katalog lékařů a zdravotnických zařízení® Lékařský dům P.O.BOX 30 Sokolská 31, 120 21 Praha 2 Náklad: 10 000 kusů Distribuce: zdarma všem ambulantním lékařům Standardní předplatné: 70 Kč/výtisk vč. poštovného Elektronické předplatné: 45 Kč/výtisk (publero.com) MK ČR E 20186 ISSN 1804-9028 Vydavatel nenese odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých článků či inzerátů. Reprodukce obsahu je povolena jen s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Specifické komplikace diabetes mellitus 2. typu MUDr. Helena Pátková, prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

odborný článek


Souhrn: Typickým následkem chronické hyperglykémie jsou komplikace mikrovaskulární. Jsou natolik provázány s diabetem, že se nazývají komplikacemi specifickými. Jejich vznik je vázán na přítomnost hyperglykémie (velmi zjednodušeně platí, že u osob s normální glykémií tyto komplikace nevzniknou). Postihují kapilární a prekapilární řečiště, proto označení mikroangiopatické resp. mikrovaskulární. Nejčastěji se manifestují v oblasti retiny (diabetická retinopatie) a ledvinných glomerulů (diabetická glomerulopatie /nefropatie/). Postižení periferního či autonomního nervstva je z hlediska etiologie složitější, není to pouze důsledek mikroangiopatie vasa nervorum, ale bez hyperglykémie diabetická neuropatie nevznikne. Pro vznik specifických komplikací je nutná jistá doba expozice hyperglykémii. Udává se, že u pacientů s diabetem 1. typu se objevují obvykle až po 5 letech trvání. Jinak je tomu u diabetu 2. typu. Práce z dob před 20 – 30 roky udávaly, že při diagnóze diabetu 2. typu jsou přítomny komplikace u více než u 50 % osob, což bylo přímým důsledkem skutečnosti, že diabetes 2. typu se vyvíjí pozvolna, diagnóza bývala stanovena v průměru po 8 – 10 letech trvání nemoci. Vztah mezi hyperglykémií a rizikem specifických komplikací (jejich incidencí, resp. rizikem progrese) je téměř exponenciální, což znamená, že průkazu maximálního efektu terapie ve smyslu snížení incidence specifických komplikací je možno dosáhnout snadno při zlepšení kompenzace u velmi špatně léčené skupiny nemocných (s vysokou průměrnou glykémií). Riziko je definováno v prvé řadě absolutní výškou glykovaného hemoglobinu, ale přibývá důkazů, že je podmíněno také velmi významně kolísáním glykémie. Proto je třeba hodnotit nejen glykovaný hemoglobin, ale i glykemické profily, případně využívat možností kontinuálního monitorování glykémie. Klíčová slova: diabetes mellitus, glykémie, diabetická retinopatie, diabetická glomerulopatie Diabetická nefropatie

U nemocných s diabetem se může vyvinout poškození ledvin typicky jako důsledek diabetické nefropatie, nebo jako důsledek celé řady dalších patologických stavů, jež mohou a nemusejí s diabetem souviset. Většinou je těžké etiologicky odlišit jednotlivé příčiny, proto je v poslední době užíván všeobjímající termín „diabetické onemocnění ledvin“ jehož „čistá“ diabetické neuropatie je podjednotkou. Vznik „čisté“ diabetické nefropatie je vázán na základní příznak diabetu – přítomnost hyperglykemie, která vede k celé řadě metabolických změn, jež pak ústí ve změny klinické. Diabetická nefropatie jako základní, pro diabetes specifická komplikace - ať je jakkoli (správně) zdůrazňován význam hypertenze – nemůže vznikat a existovat bez přítomnosti diabetu, tedy hyperglykemie. Podle statistik jsou nemocní s diabetem druhou (v některých statistikách i první) nejčastější skupinou mezi pacienty léčenými hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou. Narůstá zejména počet dialyzovaných diabetiků 2. typu. To patrně není jen důsledek rostoucí inciden-

ce diabetu, ale také zlepšení komplexní péče o diabetiky, která jim prodlužuje život, což znamená, že se častěji „dožijí renálního selhání“. Hlavním, počátečním a velmi důležitým příznakem počínající diabetické nefropatie je zvýšení albuminurie či proteinurie. Diabetická nefropatie, jako typická, definovaná specifická komplikace diabetu (jako typický důsledek hyperglykémie) není však příčinou selhání ledvin u všech nemocných s diabetem, pozitivní mikroalbuminúrie nebo proteinurie nemusí být vždy příznakem diabetické nefropatie a pacient s diabetem se může dostat do stádia selhání renálních funkcí i bez předchozího nálezu albuminurie či proteinúrie. K diferenciaci jednotlivých stádií diabetické nefropatie slouží albumin/proteinúrie případně glomerulární filtrace (GF), na základě jejichž vyšetření rozlišujeme jednotlivá klinická stadia diabetické nefropatie (tab 1.). Klinicky se velmi dobře můžeme orientovat podle vyšetření albuminurie či proteinurie (graf 1). Klíčové pro prevenci rozvoje selhání ledvin je rozpoznání incidentní diabetické nefropatie a včasná intervence.

5


odborný článek

Tabulka 1: Klinická stadia diabetické nefropatie

6

Stadium

Popis

1.

Stadium funkčních změn, také nazývané stádium hyperfunkčně - hypertrofické. Je charakterizované vzestupem GF o 25 – 50% nad normu. Při ultrasonografickém vyšetření bývají ledviny zvětšené. Hyperfiltrační stadium lze typicky diagnostikovat u diabetu 1. typu, odpovídá iniciální hyperglykémii.

2.

Latentní stadium, s již normální hodnotou GF a fyziologickým nálezem v moči. V této fázi však už lze nalézt histologické změny glomerulů (ztluštění bazální membrány, zmnožení mezangia, glomerulární hypertrofii). Albuminúrie je normální.

3.

Stadium incipientní diabetické nefropatie, je charakterizované mikroalbuminurií mezi 30 – 300 mg/24h. Bývá již často přítomna hypertenze, jsou známky ostatních diabetických mikrovaskulárních komplikací (především retinopatie). Pozitivní mikroalbuminúrie je považována za rizikové znamení aterosklerotických komplikací, proto, zejména u pacientů s diabetem 2. typu, jsou často přítomny projevy kardiovaskulárních komplikací. V době přechodu do dalšího stádia je GF na dolní hranici normy. Zejména pro pacienty s diabetem 1. typu je důležité, že se zvyšující se mikroalbuminúrií souběžně klesá GF v rozmezí intervalu, považovaného za normální. V tomto stádiu tak vystupuje do popředí kontinuální charakter vývoje diabetické nefropatie. Hranice, které vymezují jednotlivá klinická stádia jsou tedy arbitrárně stanovené (byť opodstatněně), proces ale běží kontinuálně – zprvu klesá GF a zvyšuje se albimin/proteinurie, která se u pokročilé redukce GF snižuje (graf 1). Důležitá je skutečnost, že zachycením tohoto stádia je možné terapeutickou intervencí u většiny nemocných zastavit vývoj a zabránit tak přechodu do stádií pokročilých, vedoucích k nezvratnému ledvinnému selhání. Zásadní důležitost má kompenzace diabetu, léčba hypertenze a zejména použití léků ovlivňujících systém renin-angiotensin.

4.

Stadium manifestní diabetické nefropatie, pro nějž je typická již přítomnost proteinurie nad 0,3 g/24h, zprvu ještě s normální hodnotou glomerulární filtrace, ale později s různým stupněm renální insuficience, nejčastěji s hypertenzí a nálezem dalších mikro- i makrovaskulárních komplikací. Téměř u poloviny pacientů se rozvine nefrotický syndrom. U neintervenovaného pacienta se objeví renální insuficience již za 5 – 8 let po manifestaci proteinurie. Nejintenzivnější terapie, v níž je nejdůležitějším prvkem snižování krevního tlaku na hodnoty nižší než 125/75 mmHg, dokáže zpomalit rychlost úbytku glomerulární filtrace na polovinu, takže se renální insuficience vyvine asi za 15 let. Ve fázi proteinurické těsná kompenzace diabetu velký přínos již nemá.

5.

Stadium selhání ledvin s nutností náhrady funkce ledvin či transplantací.

Prevence Prevencí diabetické nefropatie je důsledná kompenzace diabetu, důsledná léčba hypertenze, důsledná terapie dyslipidémie. Pravidelné vyšetření močové biochemie a sedimentu, pravidelné každoroční vyšetření albuminúrie (u osob do 65 - 70 let věku), pravidelné vyšetření kreatininu a odhad glomerulární filtrace výpočtem. Terapie Cílem léčby diabetické nefropatie je uchování glomerulární filtrace. Úspěšnost léčby lze hodnotit pomocí objemu proteinurie/albuminúrie. Tato poměrně těsně koreluje s velikostí glomerulární filtrace. Výškou či objemem proteinurie se proto můžeme orientačně řídit při běžném posuzování efektivity zavedené léčby. Terapie incipientní diabetické nefropatie U nemocného s diabetem 1. i 2. typu a nálezem mikroalbuminurie jsou postupem volby těsná kompenzace a ACE inhibitory (nejsou li snášeny, pak sartany). Cílem, vedle normoglykémie, je dosažení co nejnižšího krevního tlaku, který pacient bezpečně toleruje. Mikroalbuminurie u pacienta s diabetem 2. typu je příznakem zejména vysokého kardiovaskulárního rizika. Proto by terapie měla být orientována zejména směrem k prevenci cévních komplikací. Tato intervence se však kryje s prevencí progrese diabetické nefropatie. Terapie manifestní diabetické nefropatie Za základní postup, který má rozhodující vliv na progresi

manifestní diabetické nefropatie, považujeme v současnosti snižování krevního tlaku. Cílem je snížení krevního tlaku pod 130/80 mmHg. Vše nasvědčuje tomu, že v léčbě diabetické nefropatie jsou nejúčinnější ACE inhibitory a sartany, nicméně z hlediska efektu u manifestní diabetické nefropatie je nejvíce důkazů pro sartany (AT1 blokátory). Kombinovaná léčba ACE inhibitory a sartany by mohla být postupem volby u manifestní diabetické nefropatie i s ohledem na známou skutečnost, že naprostá většina nemocných s diabetem a hypertenzí vyžaduje k dosažení cílových hodnot krevního tlaku léčbu kombinací antihypertenziv. Důkazy efektivity kombinace však nejsou jednoznačné. Přínos normoglykémie pro zpomalení progrese poškození ledvin ve fázi proteinurie je sporný. Pokud je však zřejmé, že proteinurie je u pacienta důsledkem diabetické nefropatie, má tento jistě i jiné mikrovaskulární komplikace, a pro zpomalení jejich progrese do závažných klinických následků je snížení glykémie prokazatelně přínosné (retinopatie, neuropatie). Pacient při snížené funkci ledvin je ohrožen i jinými komplikacemi diabetu, které lze ovlivnit kompenzací diabetu, proto musí být tento pacient léčen všemi racionálními a dostupnými prostředky tak, aby bylo dosaženo optimálně těsné kompenzace (s přihlédnutím k tomu, jaká je očekávaná životní prognóza nemocného a jaké jsou případné hrozící komplikace vyplývající z těsné kompenzace – zejména

F E N O F I B R AT U M

I přes dosažení velmi nízkých hladin LDL-Ch (< 1,8 mmol/l) vysokými dávkami statinu, pacienti se zvýšenými TG a nízkým HDL-Ch zůstávají ve vysokém kardiovaskulárním riziku1,2 PROVE IT – TIMI 221 post-hoc analýza

hladiny TG ≥ 2,3 mmol/l LDL-Ch < 1,8 mmol/l

o 27 % vyšší riziko smrti, IM nebo akutního koronárního syndromu

TNT2 post-hoc analýza

HDL-Ch < 1,0 mmol/l LDL-Ch < 1,8 mmol/l

o 64 % vyšší riziko výskytu velkých KV příhod vs. HDL-Ch ≥ 1,4 mmol/l

I přes dosažení cílových hladin LDL-Ch léčbou statinem, jsou pacienti s diabetem 2. typu a zvýšenými TG a nízkým HDL-Ch vystaveni vyššímu reziduálnímu riziku velké kardiovaskulární příhody3

Poměr výskytu velké KV příhody (%)

Analýza predem specifikované podskupiny ve studii ACCORD Lipid 18 16 14 12

17,3 % +70 %

10 8 6

10,1 %

Průměrná hodnota LDL-Ch: 2,1 mmol/l

4 2 0

Ostatní (n = 2 284)

Podskupina pacientů s dyslipidémií* (n = 456) *TG ≥ 2,3 mmol/l a HDL-Ch ≤ 0,9 mmol/l

V ACCORD studii bylo KV riziko u podskupiny pacientů s dyslipidémií téměř stejné jako riziko u pacientů, kteří měli na začátku předchozí KV onemocnění (17,3 % vs. 18,1 %) Literatura: 1. Miller M et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:724-30. 2. Barter P et al. New Engl J Med. 2007;357:1301-10. 3. ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2010;362;1563-74. Název přípravku: Lipanthyl NT 145 mg. Složení: Fenofibratum (nanočástice) 145 mg v 1 potahované tabletě. Indikace: Přípravek je indikován jako doplněk k dietě a jiné nefarmakologické léčbě (např. cvičení, snižování hmotnosti) v následujících případech: 1. Léčba závažné hypertriglyceridémie s nízkým HDL cholesterolem nebo bez něj. 2. Smíšená hyperlipidémie, kdy je léčba statiny kontraindikována nebo není tolerována. 3. Jako doplněk k léčbě statinem u smíšené hyperlipidémie pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, u nichž triacylglyceroly ani HDL cholesterol nejsou dostatečně kontrolovány. Dávkování: Jedna tableta denně. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na jakoukoli pomocnou látku, jaterní nedostatečnost (včetně biliární cirhózy a nevysvětlené přetrvávající abnormality jaterních funkcí, např. přetrvávající zvýšení hladin transamináz v séru), ledvinová nedostatečnost, věk do 18 let, známá alergie na světlo nebo fototoxická reakce během léčby fibráty či ketoprofenem, onemocnění žlučníku, chronická nebo akutní pankreatitida s výjimkou případů akutní pankreatitidy způsobené těžkou hypertriglyceridémií, alergie na arašídy, podzemnicový olej nebo sójový lecitin. Zvláštní upozornění: Doporučuje se monitorovat hladiny transamináz každé 3 měsíce během prvních 12 měsíců léčby a dále pravidelně. Při poruše renálních funkcí upravujeme dávku fenofibrátu v závislosti na hodnotě clearance kreatininu. V souvislosti s podáváním fibrátů bylo popsáno poškození svalů, včetně velmi vzácných případů rhabdomyolýzy. Riziko svalového poškození se zvyšuje, když je lék užíván s dalším fibrátem nebo s inhibitorem HMG-CoA reduktázy (statinem). Proto by měla být kombinovaná léčba fenofibrátem a statiny vyhrazena pouze pro pacienty se závažnou kombinovanou dyslipidémií s vysokým kardiovaskulárním rizikem a bez jakéhokoliv předešlého poškození svalů. Přípravek obsahuje laktózu a sacharózu. Interakce: Po zahájení léčby fenofibrátem se doporučuje přizpůsobit dávku perorálního antikoagulancia na základě hodnot INR. Během současného podávání fenofibrátu a cyklosporinu musí být monitorovány funkce ledvin. Nežádoucí účinky: Časté jsou zažívací, žaludeční nebo střevní poruchy, zvýšení hladin sérových transamináz, méně časté jsou pankreatitida, bolest hlavy, poruchy svalů, tromboembolie, cholelitiáza, sexuální poruchy, kožní přecitlivělost (vyrážka, svědění, kopřivka) a zvýšení sérového kreatininu. Vzácné jsou fotosenzitivní reakce, alopécie, hypersenzitivita, hepatitida, zvýšená hladina močoviny v krvi, snížení počtu bílých krvinek a hemoglobinu. Byla hlášena i rhabdomyolýza a intersticiální pneumopatie. Velikost balení: 30 a 90 tablet. Uchovávání: Uchovávejte v původním obalu. Držitel rozhodnutí o registraci: Laboratoires Fournier S.A., Dijon, Francie. Registrační číslo: 31/214/05-C. Datum revize textu: 16. 3. 2011. Způsob výdeje a hrazení: Lipanthyl NT 145 mg je vydáván pouze na lékařský předpis a je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

Abbott Laboratories, s.r.o. Hadovka Office Park, Evropská 2591/33d, 160 00 Praha 6 Tel.: 267 292 111, Fax: 267 292 100, www.abbott.cz

LIP/06/12/02/00

Základní informace o přípravku:

odborný článek


8

závažné hypoglykémie při pokroTabulka 2: Přehled lokalizace a symptomů diabetické autonomní neuropatie čilé poruše včasného rozpoznáváLokalizace Klinický příznak ní této komplikace). Srdce Snížení variability RR 50 – 60% pacientů s diabetem 2. Prodloužení QTc typu vyvine renální insuficienci Arytmie (i maligní); náhlá smrt bez předchozí fáze mikroalbuminurické. U těchto nemocných je Cévy – Ortostatický kolaps dominantní příčinou poškození vasomotorická Edémy funkce ledvin zejména ateroskledysfunkce Syndrom diabetické nohy róza, arterioloskleróza, tubuloinTermoregulace Paroxysmální profuzní pocení tersticiální nefritida. Z tohoto důGastrointestinální Průjmy vodu nepřekvapí některé výsledtrakt Zácpa ky klinických studií s hypolipideDyspepsie miky, které prokazují jejich dobrý efekt. Klinicky nelze totiž vždy Porucha motility žaludku a následně vliv na rychlost dobře rozlišit, jaký podíl na snížení evakuace žaludku funkce ledvin má jeden každý paUropoetický trakt Močová retence tologický proces – naopak, logicUroinfekce kým se jeví předpoklad, že u větImpotence šiny pacientů s diabetem 2. typu Iris Zhoršená adaptace na osvit se z hlediska etiologie podílí více faktorů (obr. 2). Efekt statinů není Areaktivita Ztráta schopnosti organizmu reagovat na nastupující konstantní, studie ACCORD lipid sympatiku hypoglykékmii přinesla důkazy o pozitivním vlivu fenofibrátu. • k deterioraci funkce ledvin dochází velmi rychle (již Diferenciální diagnostika v okamžiku, kdy nejsou přítomny mikrovaskulární Z dostupných údajů lze odhadnout, že u 2-3 % pacientů komplikace) s diabetem, kteří mají proteinurii, je přítomna glomeru• je významný nález v močovém sedimentu lonefritida, a přibližně u 11 % pacientů, kteří mají diabe• poškození funkce ledvin resp. proteinurie se objevují tes s proteinurií, je příčinou tohoto nálezu chronická inčasně (během prvních let) po diagnóze (týká se to zetersticiální nefritida. Znamená to, že každý desátý či dejména diabetu 1. typu, neboť u diabetika 2. typu může vátý pacient s diabetem, u něhož je tzv. diagnostikována nemoc trvat v době diagnózy již více než 5 – 8 let) diabetická nefropatie, protože má proteinurii, ve skuteč• snížení GF se objeví bez předchozí fáze albuminurie nosti diabetickou nefropatií netrpí, příčinou je jiné onepopř. proteinurie mocnění ledvin. Současně, při takto vysoké prevalenci, nutně musí mít část pacientů s proteinurií a diabetem I pacient s diabetem může mít tedy proteinurii či selhání koincidující diabetickou nefropatii a jiné onemocnění. ledvin etiologicky nesouvisející s jeho nemocí, přičemž V takovémto případě je velmi obtížné rozhodnout role stanovit správně etiologii není jednoduché a někdy ani které nemoci je významnější z hlediska postižení ledvinmožné. Tato skutečnost implikuje tendenci k souhrnnéných funkcí. mu pojmenování onemocnění ledvin u pacientů s diabeDiferenciálně diagnosticky připadají jako příčiny proteitem bez ohledu na etiologii – diabetické onemocnění nurie u pacientů s diabetem vedle základní nemoci zeledvin. Přesto stále platí, že existuje typická diabetická jména vaskulární nefropatie, glomerulonefritida, chronefropatie, a ještě více platí, že pouze ve fázi mikroalbunická intersticiální nefritida. Pro rozlišení etiologie prominurické je možné progresivní poškození glomerulů zateinurie u pacienta s diabetem na klinické úrovni může stavit. A proto pro kliniku je třeba vyvodit, že vyšetřování pomoci v rozlišení řada anamnestických a klinických mikro/albuminurie je jedním z klíčových vyšetření u paúdajů. cientů s diabetem 1. typu a u většiny pacientů s diabeSpolečně s manifestní diabetickou nefropatií jsou přítem 2. typu. Konzultace nefrologa je vhodná vždy při potomny obvykle i další komplikace diabetu, ať již specichybnostech o etiologii proteinúrie resp. poškození refické, či nespecifické, pravidelně bývá přítomno zvýšení nální funkce, nutná u každého pacienta při zvýšení kreakrevního tlaku. Diabetická nefropatie se rozvíjí do stádia tininu nad 150 – 200 umol/l. proteinurického po řadu let, proto proteinurie je známStávající možnosti medicíny umožňují předejít u většikou již pokročilého poškození ledvin, tzn. naprostá většiny pacientů poškození ledvin, a pokud se již vyvine, pak na těchto pacientů má i retinopatii, neuropatii i jiné miumožňují progresi poškození výrazně omezit. Tyto možkrovaskulární, a samozřejmě také makrovaskulární komnosti je možno využít pouze tehdy, je - li na vysoké riziplikace. Pokud je pacient bez známek ostatních kompliko diabetické neuropatie resp. diabetického onemocněkací, ale má proteinurii a diabetes, měl by být vyšetřen ní ledvin pomýšleno. nejen diabetologem, ale také nefrologem. Diabetická retinopatie Proti přítomnosti diabetické nefropatie jako etiologickéZe všech možných důsledků, které mohou manifestovat ho činitele zjištěné proteinurie svědčí následující zjištěv důsledku diabetu v oblasti oka (a patří mezi ně i kaní a příznaky:

tarakta), je diabetická retinopatie nejzáludnější a nejnebezpečnější. Postupně se objevující změny mikrocirkulace jsou dobře patrné i při prostém vyšetření očního pozadí, dají se tak snadno odhalit, důslednou kompenzací pak lze zabránit katastrofě. Tedy pokud je pacient pravidelně odeslán k vyšetření a k vyšetření se také dostaví. Základní frekvence vyšetření by měla být jednou ročně, v případě pokročilých změn častěji. U pacientů s diabetem s délkou trvání choroby nad 30 let je prevalence až 90% postižení sítnice. Z toho asi polovina nemocných jeví známky proliferativní diabetická retinopatie, která je nejčastější příčinou ztráty zraku u dospělých. Diabetická retinopatie se nejprve vyvíjí jako nonproliferativní (NPDR), posléze vzniká fáze proliferativní (PDR). Podrobnější klasifikace umožňuje hodnotit dynamiku

progrese DR, indikovat léčbu a frekvenci kontrol. Patofyziologicky se jedná o kombinaci uzávěru kapilár, mikroaneurysmat a zvýšení vaskulární permeability. Vzniká edém, hemorragie a postupná devastace světločivné tkáně. Kritické je postižení makuly. V pokročilém stádiu vznikají novotvořené cévy, které prorůstají do sklivcového prostoru nebo subretinálně a stávají se zdrojem dalších rozsáhlých hemoragií se všemi důsledky – bez adekvátní terapie je to ztráta zraku. Prevence Bez hyperglykémie diabetická retinopatie nevznikne, proto je léčba hyperglykémie základem prevence a terapie diabetické retinopatie. Pravidelné kontroly očního pozadí v intervalu minimálně jednoho roku. Terapie Těsná kompenzace diabetu. Specifická terapie oftalmologická – ošetření sítnice laserem, operační zákroky. Veliké opatrnosti je však třeba při snaze o rychlou kompenzaci, která (podobně jako těhotenství a další specifické situace) může akcelerovat diabetickou retinopatii. Přesto platí, že ani laserokoagulace, ani pars plana vitrektomie, ani jakýkoliv jiný speciálně specifický a sofistikovaný postup nezachrání zrak, pokud pacient nedosáhne alespoň uspokojivé kompenzace diabetu.

odborný článek


Diabetická neuropatie

Diabetická polyneuropatie je přímým důsledkem hyperglykémie. Etiologicky se sice podílí na vzniku postižení vasa nervorum (tedy z tohoto pohledu je „mikrovaskulární“ komplikací), významnější roli má zřejmě porucha metabolizmu axonů, která je důsledkem hyperglykémie. Důležitou roli hraje samozřejmě dědičnost, ale dle řady vědeckých prací jisté známky postižení periferního nervstva lze po delší době trvání diabetu zachytit u každého pacienta. Nejčastější a nejsrozumitelnější dělení diabetické polyneuropatie je odvozeno od lokalizace postižení – diabetická polyneuropatie senzitivní, motorická, senzomoto-

9

odborný článek


10

rická a autonomní a další speciální typy. Z jiného pohlenoduché. Monofilamenta (testuje se citlivost plosky nodu se dělí diabetická polyneuropatie na typ difúzní (pohou dotykem kalibrovaného silonového vlákna), ladičstihuje neurony difůzně) a fokální (méně častý). ka (testuje se hluboké čití – pokud je ladička kalibrovaZákladní příznaky lze odvodit od lokalizace postižení ná, umožňuje semikvantitativní hodnocení stupně poru(důsledkem poškození nervu je porucha jeho funkce). Při chy), vjem studeného a teplého (zkumavky s vodou, vápostižení senzitivních vláken vznikají na začátku procesu leček ze dvou materiálů různé vodivosti tepla). příznaky irritační (parestezie, dysestezie), následně pak Terapie příznaky z výpadku funkce (hypestezie, anestezie). PostiSvízelná, v řadě případů nemožná. Důsledná kompenžení motorických nervů vede k výpadku motorické funkzace diabetu. Symptomatická léčba analgetiky je málo ce, postižení autonomního nervstva vede k poruše funkúčinná, terapie neuroleptiky, antidepresivy a antiepilepce řízeného orgánu. Kombinací různých typů postižení tiky je provázena nežádoucími účinky. Jsou důkazy pro vznikají adekvátně kombinované a někdy až bizarní klipozitivní vliv kyseliny thioktové zejména v infúzích. Nonické obrazy. věji se podávají gabapentin, pregabalin a jim příbuzné Senzitivní neuropatie léky. Postižení senzitivních nervů je provázeno, zejména v úvodní fázi, subjektivními příznaky. Nejtypičtější lokaSyndrom diabetické nohy lizace je tzv. symetrická distální polyneuropatie (lokaliSyndrom diabetické nohy je definován jako infekce, ulzována symetricky na dolních končetinách, postižení necerace a/nebo destrukce hlubokých tkání spojená s neusleduje dermatomy). Forma algická, která je naštěstí rerologickými abnormalitami a různým stupněm ischemiclativně vzácnější, se sice přihlásí neztišitelnými bolestké choroby dolních končetin na nohou. Jedná se tedy mi, nicméně mnohem častěji jsou potíže nemocných tao souběžně se vyskytující soubor příznaků, které se vykového charakteru, že jsou skytují u pacientů s diabepacientem a bohužel často tem a manifestují se na noi lékařem bagatelizovány. Je hou. Obvykle se jedná o lokomplikací byly h ýc ck ifi to typická stížnost na „stukalizovanou destrukci tkáec sp em dk Důsle je slepo o jak , vy dené nohy“, stížnost na neně s přítomnou infekcí, sta é žn va zá a jsou takové nko ích určité pocity mravenčení, která může vyústit v neln do ce ta ta, selhání ledvin, ampu někdy skutečně jako podle krózu, gangrénu a končídicí ka pli ých kom četin. Progrese specifick učebnice brnění, pálení. Pová amputací. Základní děou hyperglykémie, citů si pacient všímá často lení je podle etiologie – isabetu je svázána s výšk pravděpodobně a ku tla v noci. Nejsou tak výrazné chemická, neuropatická či ho ní ev kr ou výšk a nutkavé, aby jimi pacient smíšená i s lipidémií. Terapie syndromu diabevždy aktivně „obtěžoval“ létické nohy patří do rukou kaře. Samy o sobě skutečně specializovaného pracopotíže většinou nevyžadují viště. Naprosto jednoznačně. Ale prevence syndromu diléčbu, nejsou natolik imperativní, aby bez terapie paciabetické nohy je povinností každého lékaře. Je totiž proent nemohl docela dobře žít. Kritický význam mají tyto kázáno, že prevencí je možno snížit počet případů až příznaky právě z toho důvodu, že v téže chvíli, kdy se obo 50%, počet nutných amputací až o 25%. Je to neuvějevují, již lze detekovat sníženou senzitivitu. To znamená řitelné, ale pouhá preventivní opatření přinášejí takovýzvýšené riziko závažného poškození tkání dolních konto efekt. četin a tedy zvýšené riziko vzniku syndromu diabetické Prevence nohy s rizikem amputace. Základní prevence spočívá v důsledné intervenci všech Autonomní neuropatie základních rizikových faktorů diabetu – hyperglykémie, V běžné praxi neměříme aktivitu autonomního nervovéhyperlipidémie a hypertenze. Mezi základní počiny preho systému přímo, ale jeho stav odvozujeme od nepříventivní patří také prohlídka a vyšetření nohou pacienta mých ukazatelů – třeba od tepové frekvence a její varias diabetem, která by měla být provedena nejméně jedbility. Diabetes je jednou z velmi častých příčin jeho dysnou ročně u všech nemocných. Při tomto vyšetření lze difunkce. Proto se sama o sobě diabetická autonomní neuagnostikovat první rizikové změny, zejména časnou fázi ropatie přihlásí příznaky poruchy funkce řízených orgádiabetické neuropatie. Toto vyšetření pak umožní stratinů (tab. 2). fikaci pacientů podle rizika. Zejména nemocní s delší doPrevence bou trvání diabetu, s přítomnou ischemickou chorobou Důsledná kompenzace diabetu a časná diagnostika diadolních končetin či přítomnými známkami periferní senbetické neuropatie, která je primární prevencí syndromu zitivní diabetické polyneuropatie, jsou ohroženi vznikem diabetické nohy. Právě skutečnost, že nemocný necítí, že syndromu diabetické nohy. Proto těmto je třeba speciálstále méně a méně cítí nejen bolest, ale i dotyk a další ní péče, jejímž naprostým základem je edukace nemocvjemy kůží dolních končetin, vedla k doporučení vyšetného. řování a tedy aktivního vyhledávání nemocných s již příEdukace se týká zejména vysvětlení podstaty snížené tomnou diabetickou senzitivní polyneuropatií dolních senzitivity a jejich důsledků, ve vysvětlení správných končetin. Metody, které diagnostikují ohrožené jedinnávyků – denní kontroly nohou, hygienických opatřece (a umožňují tak edukací, vhodnou obuví a komplexní ní a prevence poranění (např. nechodit naboso). Velléčbou snížit významně riziko amputace) jsou velmi jed-

mi účinnou je speciální profylaktická diabetická obuv. Měla by splňovat řadu podmínek – dostatečný prostor ve špičce, podrážka správné tuhosti, umožňující „odvalování“ nohy po podložce, vnitřek boty bez míst s výstupky (švy), které hrozí otlakem, podpatek několik centimetrů vysoký, ale ne více než 4 cm, dostatečná prodyšnost materiálu. Terapie Nutný komplexní a interdisciplinární přístup. Lokální ošetření rány, léčba antibiotiky. Podrobné vyšetření průchodnosti arterií, vyšetření neurologické. Terapie je vyhrazena specializovaným pracovištím, která jsou v ČR součástí všech diabetologických center, vedle nich pak specializovaných podiatrických ordinací při vybraných diabetologických ordinacích. Identifikace pacientů s rizikem vzniku diabetické nohy (výše popsaným jednoduchým způsobem) a u těchto nemocných podrobná edukace, kontroly dolních končetin a správnosti používané obuvi, byly následovány snížením rizika amputací o 50%. To je ohromné číslo, jeden pacient se syndromem diabetické nohy stojí systém okolo 1 mil. Kč.

O duši lékaře prof. MUDr. Ctirad John, DrSc. prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc. František Houdek (eds.) fotografie Karel Meister

odborný článek


Závěr

Důsledkem specifických komplikací byly a jsou takové závažné stavy jako je slepota, selhání ledvin, amputace dolních končetin. Progrese specifických komplikací diabetu je svázána s výškou hyperglykémie, výškou krevního tlaku a pravděpodobně i s lipidémií. Hyperglykémie působí celotělově, proto, pokud se u pacienta objeví první známky specifických komplikací (kupříkladu první stádium retinopatie), je současně postižena mikrocirkulace všech ostatních tkáních, takže podrobným vyšetřením můžeme prokázat známky i neuropatie a nefropatie. Klinik by měl při prvním zjištění přítomných komplikací v jedné lokalizaci aktivně pátrat po ostatních. Pokud se změny mikrocirkulace stanou pokročilými, nedovede je medicína současnými prostředky reparovat ad integrum. Výsledkem intenzivní terapie může být stabilizace stavu (retinopatie), ale nejlepším výsledkem může být také pouze zpomalení progrese (diabetická nefropatie ve stádiu proteinurie). Tato skutečnost implikuje zásadní význam prevence. Vznik specifických komplikací je podmíněn nejen výškou hyperglykémie, ale také délkou expozice. Pokud se daří prodlužovat život pacientů s diabetem tím, že se snižuje mortalita na kardiovaskulární onemocnění, zvyšuje se pravděpodobnost, že pokud nebudou dobře kompenzováni, budou žít tak dlouho, že se objeví vážné komplikace specifické. Vnímavost ke specifickým komplikacím je individuální. Riziko jejich vzniku při stejné glykémii je u různých osob různé. Zatím je ale nedovedeme přesně identifikovat, proto je jistě bezpečnější aplikovat princip prevence na celou populaci pacientů s diabetem bez výjimky.

•••

„Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL)“ Literatura u autorů.

Pociťovali jsme, že vstupujeme do výsostného hájemství, a těšili se, že dostaneme odpovědi na vtíravé a intimní otázky lidského bytí. Poznávání činnosti mozku bylo jednou z nich. Bylo nápadné, že jsme od našich učitelů nikdy neslyšeli slovo duše. Do sytosti se mluvilo o paměti, vědomí a v době uctívání učení I. P. Pavlova o vyšší nervové činnosti. Nejmilovanější učitelé nás nevtíravě vedli k respektu k lidské jedinečnosti, důstojnosti a k soucítění s bolestí. Spíš jsme vytušili, než poznávali, že své jednání podřizují „něčemu“. Snad se „to“ ostýchali vyslovit, aby to nerozfoukli. Vyzvat skupinu lékařů, aby se vlámali do „svého“, do toho, co mají skryto „uvnitř“, bylo opovážlivé. Řada z nich tak učinila. Pochopili, že slovo „duše“ je v našem pojetí zástupka. Jinak metafora, chcete-li. 344 str., váz., 499 Kč, 2012, ISBN 978-80-7387-618-0

11


odborný článek

Poruchy chování u seniorů

12

doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. UK FHS CELLO-ILC-CZ a Gerontologické centrum, Praha 8 ÚVOD: V úvodu k tomuto článku považuji za důležité určité vysvětlení a zúžení tématu. Senioři představují velice heterogenní skupinu populace, a to z mnoha zorných úhlů pohledu. Jedním z nich je jejich kondice a zdravotní stav. Mnozí z lidí této věkové kategorie (65+) jsou v dobré zdravotní kondici, mnozí z nich v nadprůměrné, většinou jsou soběstační, určité procento z nich trpí akutními či chronickými onemocněními a geriatrickými syndromy, které rezultují ve sníženou adaptační a funkční kapacitu provázející syndrom křehkosti a v omezenou soběstačnost. Problematiku poruch chování není možné v rámci jednoho vcelku krátkého článku pojednat v celé šíři, proto se zaměřím zejména na pacienty s poruchou kognitivních funkcí a syndromem demence, kde se tyto poruchy vyskytují velmi často a pokud nejsou adekvátně zvládnuty, mohou představovat závažný problém. Nemohu však nezmínit akutní poruchu vědomí a kognitivních funkcí, delirium, stav který je v praxi příliš často ku škodě pacientů považován za demenci, přestože se jedná o akutní stav vyžadující adekvátní řešení. Pod pojmem kognitivní funkce rozumíme paměť, myšlení, koncentraci, orientaci, řečové a gnostické funkce. K poruše kognitivních funkcí, které jsou vyššími funkcemi mozku, dochází vždy, když dojde ke zhoršení funkce mozkové kůry, a to z různých důvodů, které mohou být jak akutní, tak chronické, benigní až velmi závažné. V případě akutní náhle vzniklé dezorientace, neadekvátního chování s akutním zhoršením kognitivních funkcí, výrazným zhoršením pozornosti, často úzkostí, halucinacemi a buď neklidem nebo naopak apatií, hovoříme o deliriu. Jde o častý a závažný syndrom vyššího věku, který zhoršuje prognózu onemocnění či stavu, jehož je důsledkem. Zejména ve vyšším věku mohou být příčiny deliria zdánlivě banální a nenápadné: může se jednat o uroinfekci, dehydrataci, nadměrný stres, medikaci zejména s anticholinergním působením, vysazení některých léků či jakékoli jiné závažnější onemocnění. Delirium vzniká akutně a odeznívá po adekvátní terapii vyvolávajícího onemocnění či odstranění jiné jeho příčiny. Je závažným faktorem zvyšujícím celkovou mortalitu. Delirium vzniká nejčastěji tam, kde je funkce mozkové kůry již porušena, tedy zejména v terénu onemocnění způsobujícího demenci. Hovoříme pak o deliriu nasedajícím na demenci, kdy dochází k náhlému a výraznému zhoršení syndromu demence. Demence představuje nikoli onemocnění, ale syndrom, soubor symptomů, kam patří zejména porucha kognitivních funkcí, která tento syndrom determinuje a dle jejíž hloubky posuzujeme také závažnost syndromu demence. Kognitivní porucha (a další příznaky) u demence nevznikají náhle, ale jsou výsledkem určitého zpravidla dlouhodobého procesu, který například u Alzheimerovy choroby (nejčastější příčiny demence) začíná deset či dokonce dvacet let před manifestací prvních příznaků. Obdobně tomu může být u jiných neurodegenerativních onemocnění či u demence z vaskulárních příčin. Jen vzácně dochází k rozvoji demence v kratším ča-

sovém úseku, například v důsledku jedné či opakované cévní mozkové příhody, traumatu, intoxikace a podobně. Většina těchto posledně uvedených stavů však vyžaduje specifické přístupy, a to s ohledem na věk a neurorehabilitační možnosti pacienta. Avšak i tito pacienti mohou profitovat z některých přístupů používaných u pacientů s demencí. Demenci však budeme nadále považovat za syndrom vyššího věku, který vzniká v důsledku zejména neurodegenerativních a vaskulárních příčin a postupně progreduje z fáze lehké demence a relativní soběstačnosti přes fázi rozvinuté demence a závislosti zejména v instrumentálních, a posléze i základních aktivitách soběstačnosti, až po fázi těžké demence charakterizovanou převážnou závislostí v základních sebeobslužných aktivitách a provázenou dalšími komplikacemi, tato fáze vyúsťuje ve fázi terminální. Syndrom demence prochází jednotlivými stadii, která lze charakterizovat pomocí škál, z nichž praktická je například Global Deterioration Scale dle Reisberga, z níž vychází také strategie České alzheimerovské společnosti P-PA-IA reflektující potřeby pacientů s demencí v současném systému zdravotnických a sociálních služeb v České republice (1). Jak je již částečně uvedeno v předchozím textu, do syndromu demence nedílně patří také další okruhy příznaků. V první řadě se jedná o poruchu soběstačnosti, která je do značné míry úměrná poškození kognitivních funkcí. Soběstačnost se s progresí onemocnění způsobujícího demenci a s rozvojem syndromu demence postupně zhoršuje, jak je uvedeno výše. Naopak poruchy chování a další psychické symptomy nemusejí s tíží kognitivní poruchy vždy souviset, což se liší u jednotlivých onemocnění způsobujících demenci. Demence přináší také závažné změny interakcí a vztahů v rodinném prostředí i další sociální změny. O poruchách chování při syndromu demence (a do značné míry to platí i pro poruchy chování u poruch kognitivních funkcí jiného charakteru, viz výše), hovoříme

jako o chování, které činí problémy nebo jednodušeji demence, lidé s demencí však obvykle bolest nedokáží ale méně správně o „problémovém chování“ či o chovásignalizovat, nedokáží říci, že je něco bolí. Po čase jsme ní „problematickém“. V medicínské literatuře se nejčastězískali velmi příznivou odezvu, kdy byly některé noční ji vyskytuje pojem BPSD (behaviorální a psychické sym„neklidy“ pacientů správně posouzeny jako neklid způptomy demence), který zahrnuje celou škálu nejen posobený bolestí a po nasazení základní analgetické teruch chování, ale také bludy, halucinace, úzkost, depresirapie tyto stavy zcela vymizely. Dalším faktorem, kterévitu a podobně, což je opět širším pojmem než poruchy mu bychom měli věnovat pozornost, jsou léky. U starších chování či chování problematické (behaviour that challidí je častá polypragmazie a mnoho léků, které užívají, lenges v terminologii anglické) (2). Nebudu se však zajiž nemusí mít racionální indikaci. U lidí s kognitivní pobývat celou šíří BPSD, ale zaměřím se „jen“ na problemaruchou a syndromem demence bychom se měli vyvarotické chování pacientů s demencí, které představuje jedvat zejména léků, které mohou kognitivní funkce zhornu z nejčastějších stížností, například pečujících v zaříšovat a zhoršovat tak celkový stav pacienta. Jedná se zezeních sociálních služeb, ale také rodinných příslušníků jména o léky s anticholinergním působením, spasmolytiJak sem již výše uvedla, syndrom demence vzniká v důka, tricyklická antidepresiva. Dále je zapotřebí pomatosledku chronicky progreduvat na to, že například stajících nevyléčitelných onetiny mohou zhoršovat agimocnění, jeho podkladem tovanost (3). í án ov ch je závažné irreverzibilní poDalším velmi důležitým ch ru po em Velmi častým trigger škození zejména mozkofaktorem je kontext a proať : by tře po ogické jsou neuspokojené fyziol vé kůry. Problémové chovástředí vlastní péče. V diskue mikce, kterou můž ní se vyskytuje často, v průsi s profesionálními pečuse již jedná o potřebu m a přecházede kli ne t va vo běhu demence se s ním sejícími velmi často slýcháoje pr nt pacie dobně to Ob . vy oje pr tkáme prakticky u každého me, že největší problém i m jší ně až ním, ale i záv m ite oc s p pacienta s demencí. Může pro ně představuje komue, lic sto í ěn je s potřebou vyprázdn . mít agresivní formu zaměřenikace s pacienty s demenně ob od a p lečením žízně, nepohodlným ob nou vůči okolí, ale také vůči cí a uvádějí právě konkrétvlastní osobě nemocného ní příklady problematické(verbální či fyzické napadáho chování, které považuní, křik, strkání, plivání, kopání, kousání, tahání za vlasy, jí za problém. Obdobně je tomu s rodinnými pečujícími. házení předmětů, různé formy sebepoškozování), častěPřístup v obou situacích musí být diferencovaný. ji se však jedná o neagresivní chování, které je podivné V případě rodinných pečujících se setkáváme s lidmi, a problematické (nezájem, pasivita nebo naopak hyperkteří sami, a to zpravidla již ve vyším věku, byli postaveaktivita, neklid, vydávání různých zvuků, opakování, opani (proti své vůli a bez svého zavinění) do situace, kdy se kované dotazy, trvalé vyžadování pomoci, trvalé požamusejí starat o svého blízkého, který potřebuje čím dále dování jídla, nadměrný příjem jídla, nevhodné zacházení tím více péče. Tato povinnost vzniká situačně (není jinés jídlem, přecházení, svlékání se, přerovnávání věcí, odho dobrého řešení) či je určitým morálním či citovým zánášení věcí, odcházení a podobně) (3). vazkem vůči nemocnému, který je pro pečujícího časVe vlastní evaluaci problematického chování pacienta to nejbližší osobou. Jedná se o období zpravidla vels demencí bychom měli vzít v úvahu jednak onemocněmi dlouhé, často přesahující dobu deseti let, po kterou ní, které demenci způsobuje (zda se jedná o Alzheimetito lidé upřednostňují potřeby osoby, o kterou pečují, rovu chorobu nebo zda jde o jinou formu demence, nana úkor svých vlastních. Samozřejmě ne všichni pečujípříklad ze skupiny frontotemporální lobární degenerace, cí pečují obětavě a dobře, ale velká část z nich tuto roli kde může být problematické chování častější, či zda jde vykonává podle svých možností a sil. V evropských zeo demenci s Lewyho tělísky, kde se mohou vyskytovat mích i u nás zůstává 70-80% lidí s demencí v péči ročastěji zrakové halucinace, ale tito lidé velmi špatně snádinných příslušníků a pokud bychom tuto péči zkalší léčbu antipsychotiky). Je také zapotřebí zvážit, zda nekulovali, jedná se o objem práce a nákladů, který je jsou přítomny faktory, které zhoršují celkový stav a komvětší než ten, který vynakládají veřejné sektory zdrafort pacienta: může se jednat o špatně kompenzovanou votnictví a sociální péče dohromady. Problematika rosmyslovou poruchu, například špatně seřízená sluchadla dinných pečujících je natolik komplexní, že není možné způsobující, že pacient mluví příliš nahlas a křičí. Velmi ji v tomto krátkém článku zcela vyčerpat. Jen bych chtěčastým triggerem poruch chování jsou neuspokojené la upozornit na její zvláštní závažnost. Ošetřující lékař fyziologické potřeby: ať se již jedná o potřebu mikce, má tak před sebou nejen jednoho člověka trpícího Alkterou může pacient projevovat neklidem a přecházheimerovou chorobou, ale i dalšího či další, kteří o tozením, ale i závažnějšími projevy. Obdobně to je s pohoto pacienta pečují. Léčebné úvahy a rady jsou tak netřebou vyprázdnění stolice, s pocitem žízně, nepohodlsmírně náročné, protože se nejedná o profesionály, ale ným oblečením a podobně. Velmi častou příčinou nesituace těchto lidí zahrnuje celý komplex změněného žiklidu a problematického chování u lidí s demencí je votního stylu, lásky ale i neuspokojených nadějí na hezbolest (4). Opakovaně jsme se spolupracovníky o tomké společné stáří, zklamání z chybění jakékoli pozitivní to problému přednášeli v zařízeních dlouhodobé péče odezvy za náročnou péči, duševního i fyzického vyčera upozorňovali jsme na skutečnost, že bolest u pacienpání a podobně. Veškeré léčebné úvahy by tak měly retů s demencí je stejně častá jako u jejich vrstevníků bez flektovat jak situaci pacienta samotného, tak i jeho peču-

odborný článek


13

odborný článek


14

jících. I tak ale platí, že porozumění vlastnímu syndromu demence je důležitým východiskem pro pochopení chování a jinak těžko vysvětlitelných reakcí jednotlivých pacientů. Proto považujeme za důležité, aby se mohli rodinní pečující pravidelně radit s profesionály. Velmi užitečné se ukázaly i svépomocné skupiny pro rodinné pečující o pacienty s demencí, kde lze konzultovat tyto situace a získat podporu od vrstevníků, kteří se nacházejí v obdobné situaci. Zcela jiná je situace ve zdravotnických zařízeních a zařízeních sociálních služeb, kde je těmto lidem poskytována péče, často se jedná o péči dlouhodobou. Pracovníci v těchto zařízeních by měli být profesionály, kteří dokáží problematické chování pacientů s demencí zvládat, a to počínaje lékaři, přes zdravotní sestry až po pracovníky s nejnižší profesní kvalifikací, kteří jsou však v této oblasti péče nesmírně důležití a jejich role by neměla být podceňována. Výše uvedení pracovníci by neměli působit izolovaně ze své působnosti (lékař zaměřený na diagnózu a farmakoterapii, sestra na potřeby pacienta s ohledem na ošetřovatelství, fyzioterapeut zaměřený na mobilitu a pomocný personál pak na ostatní služby a uspokojení základních potřeb), ale je naprosto nutné, aby tito lidé pracovali v týmu (interprofesionálním), který bude postupovat ve shodě a koordinovaně po vzájemné dohodě a diskusi. Přestože je český termín problematické chování méně korektní než „behaviour that challenges“, jak se nyní důsledně používá v anglické literatuře zabývající se psychosociálními intervencemi, domnívám se, že zejména z didaktických důvodů je český termín docela praktický. Nepopírá totiž, že chování pacientů s demencí často představuje určitý problém. Klíčem k řešení tohoto problému je zdánlivě banální ale vskutku záludná otázka, kdo ten problém má. Často se v diskusích s pracovníky zařízení setkáváme se stížností, že od lidí s demencí mají jen minimální pozitivní odezvu, že tito lidé „maří“ jejich úsilí, po jídle jim říkají, že ještě nejedli a podobně. Zcela zjevně se jedná o výsledek skutečnosti, že pracovníci

v přímé péči v sociálních službách ale také sanitáři a ošetřovatelé ve zdravotnických zařízeních nejsou s problematikou demence dostatečně obeznámeni, že nechápou samou podstatu tohoto syndromu, a to včetně například poruchy krátkodobé paměti, kdy si pacienti zpravidla opravdu nepamatují co před chvílí jedli a zda jedli a podobně. Naše zkušenosti z různých projektů zaměřených na péči o pacienty s demencí ukazují, že tuto situaci lze zlepšit systematickou a dlouhodobou prací s pečujícím personálem, kterému je zapotřebí systematicky vysvětlovat a na jejich vlastních příkladech nejlépe ukazovat charakteristiku syndromu demence a způsob přístupu k těmto lidem. V jednom zařízení tento proces a jeho výsledky komentovali slovy: „Dříve jsme si stěžovali, že máme s chováním našich pacientů problémy a ptali jsme se vás, co s nimi máme dělat. Ti pacienti se i nyní chovají stejně, ale naši pracovníci s tím už problémy nemají, protože pochopili změněné chování lidí s demencí a umí s nimi lépe vycházet“. V daném zařízení se skutečně zlepšila atmosféra péče a pracovníci jsou tu spokojenější, navíc mají pocit určité získané odbornosti a zvládání situace. V jiném zařízení jsou zase méně voláni lékaři, aby různé situace řešili, protože většinu z nich dokáží vyřešit zdravotní sestry. Výše uvedené komplexní přístupy vycházející ze znalosti povahy syndromu demence, evaluace a psychosociální intervence, jsou tedy nejen jednoduché, ale i ekonomicky efektivní, jak v současné době dokazuje již dostatek vědeckých důkazů. V některých případech problematického chování pacientů s demencí však bývá konzultován lékař. Jedná se o situace, které jsou nezvládnutelné, častěji spíše nezvládnuté psychosociálními intervencemi. O postupu v pečující rodině jsem se již zmínila výše, budu se tedy spíše zabývat profesionálním prostředím péče. V každém případě problematického chování pacienta s demencí je zapotřebí znovu zrevidovat, zda byla správně provedena evaluace možných vyvolávajících příčin, zejména bolesti a jiných příčin dyskomfortu, je zapotřebí znovu zkontrolovat aktuální medikaci, zda se nemůže podílet na vyvolání či zhoršení stavu. V současné době máme k dispozici pouze symptomatickou terapii Alzheimerovy choroby a některých jiných demencí (kognitiva a memantin). Za důležité považuji zdůraznit, že správná a dostatečná medikace těmito léky je vhodným východiskem pro prevenci i management poruch chování u lidí s demencí (5). Je také zapotřebí diagnostikovat akutní zhoršení celkového zdravotního stavu, které může být příčinou deliria či výrazného zhoršení stavu u pacientů s demencí. Je zapotřebí znovu si položit otázku „kdo má problém“ s chováním daného pacienta. Odpověď může být někdy překvapivě jednoduchá, někdy zarážející a může ukazovat na neznalost a nepochopení problematiky demence ze


Závěr

Poruchy chování ve vyšším věku provázejí nejčastěji syndrom demence, jehož prevalence velmi výrazně narůstá s věkem. V současné době existuje dostatek vědeckých důkazů podporujících důležitost zejména psychosociálních intervencí, jejichž prostřednictvím by měla být zvládnuta většina těchto poruch. V rámci diferenciální diagnostiky těchto stavů ve vyšším věku je zapotřebí myslet také na možnost deliria, které je prognosticky závažným projevem a součástí akutního zhoršení zdravotního stavu, který vyžaduje adekvátní a neodkladnou diagnostickou a terapeutickou pozornost.

•••

Literatura: 1. Strategie České alzheimerovské společnosti P-PA-IA. Praha: ČALS 2008, (dostupné 10.9.2011 na:http://alzheimer.cz/?PageID=629) 2. Department of Health. Living well with dementia. A National Dementia Strategy. London. UK,Department of Health 2009 3. James I A: Understanding Behaviour in Dementia that Challenges. London and Philadelphia. Jessica Kingsley Publishers.2011 4. Huseboe BS, Strand LI, Moe-Nilssen R et al: Who Suffers most? Dementia and Pain in Nursing Home Patients. A Cross-sectional Study. Journal of American Medical Directors Association, 2008, 9,6, 427-433 5. Holmerová I, Mátlová M, Vaňková H et al.: Demence. Med Pro Praxi 2010; 7,3:139–144 6. Ballard C, Hanney ML, Theodoulou M et al: The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial The Lancet Neurology, 2009, 8, 2, 151-157

aktuality...

Léky za více než 1,5 miliardy korun zůstávají nevyužity Léky za více než 1,5 miliardy korun zůstaly v roce 2011 bez reálného využití a lidé je buď odevzdali do lékáren, vyhodili do komunálního odpadu, nebo vrátili zpět do ordinací lékařů. V celkovém měřítku se jedná minimálně o 3,7 % všech dodávek distributorů léků. Vyplynulo to z rozsáhlého průzkumu Státního ústavu pro kontrolu léčiv „Reálné využití léčiv a jeho finanční dopad na zdravotní systém v ČR“, který v loňském roce realizovala agentura STEM/MARK.

odborný článek

strany ošetřujícího personálu, který se diví jevům, které syndrom demence běžně provázejí. To platí i o většině případů „agresivního chování“ pacientů s demencí. I pokud se vyskytují bludy či halucinace, je vhodné se ptát, jakého jsou charakteru a zda pacienta skutečně obtěžují. Pokud se jedná například o bludné představy, že pacienta navštěvují příbuzní, že „odpoledne byl v práci a tím se unavil“, o halucinace, které mohou být i příjemné a pacienta neobtěžují. V tom případě nepovažujeme za nutné tyto situace nějak farmakologicky řešit. Personál poučený například ve strategii validace s nimi umí „zacházet“ tak, aby se dále nepodporovaly a aby se denní rytmus zaměřil obvyklým způsobem (bližší informace o validaci je nad rámec možností tohoto krátkého článku). Pokud se však jedná o bludy či halucinace, které pacienty trýzní a obtěžují, o skutečně nezvládnutelnou a nebezpečnou agresivitu, je zapotřebí zvážit farmakoterapii, a to zejména modernějšími antipsychotiky. Zde považuji za důležité upozornit, že tato léčba má být indikována až po vyčerpání nefarmakologických možností, její trvání má být krátkodobé. Doba 6 týdnů je uváděna jako určitá hranice, za kterou již antipsychotika nepřinášejí pozitivní efekt, ale naopak převažují jejich negativní efekty (zvýšení mortality). Při delším užívání se tyto léky považují spíše za omezovací prostředek než za farmakoterapeutický přístup (6). V některých případech doporučujeme zvážit spíše medikaci antidepresivy (escitalopram, citalopram, sertralin). Myslím, že není nutné zdůrazňovat, že péče o pacienty s demencí by měla probíhat pokud možno bez omezovacích prostředků, a to jak mechanických tak farmakologických. Problematikou omezovacích prostředků a jejich (ne)používání se Česká alzheimerovská společnost zabývala například ve své strategii P-PA-IA.

Audit lékárniček ve 2000 českých domácnostech dále ukázal, že 20 % tvoří léky nepoužívané a 12 % léky s prošlým datem spotřeby. Průměrný počet balení léků na domácnost je 17, z toho 41 % tvoří léky na recept. Z průzkumu také vyplynulo, že pouze 53 % domácností odevzdává nevyužité léky v lékárně, 29 % vyhazuje léky do popelnice a 15 % domácností léčiva doma hromadí a jejich likvidaci neřeší. Pouze polovina domácností (52 %) skladuje léky podle doporučeného způsobu. Podle slov ministra zdravotnictví Leoše Hegera ukázal průzkum, že se u nás každoročně vrací léky v hodnotě jedné miliardy korun, což představuje neuvěřitelných 245 tun likvidovaných léčiv. Další stamiliony představují léky, které skončí v popelnici. Jsou zde ještě určité rezervy, kde se chovat hospodárněji, a to jak na straně pacientů, tak i na straně lékařů. Průzkum se zaměřil nejen na domácnosti, ale i na lékárny a kraje. Většina lékárníků se domnívá, že je veřejnost dostatečně informována o možnosti bezplatně v lékárně odevzdat nepoužité léky a 43 % lékárníků o této možnosti pacienty iniciativně informuje. Podle lékárníků je nejčastějším důvodem vyhazování léčiv prošlá doba použitelnosti a nepřítomnost původního „majitele“ léku (stěhování, úmrtí apod.). V jednom kilogramu lékového odpadu se pak nachází průměrně 21 balení léků. Kraje za likvidaci 1 tuny tohoto odpadu platí od 12 do 48 tisíc korun a celkové finanční náklady na likvidaci nepoužitých léků v roce 2011 činily 7,5 milionů korun.

••• Zdroj: www.medicina.cz, 18.1.2013

15


kazuistiky

Erektilní dysfunkce jako první příznak karcinomu prostaty MUDr. Vladimír Kubíček, CSc. Centrum andrologické péče ANDROCARE, České Budějovice, Praha

Muž, věku 62 let, ve velmi dobrém biologickém stavu, vyšetřen v srpnu 2001. Přichází k vyšetření pro potíže s erekcí, trvající asi 6 měsíců, s progresí hlavně v posledních 3 měsících. Rigidita penisu nedostatečná, na hranici možností vaginální imise, s klesající tendencí během styku. Ranní erekce zřídkavé, potíže s dosažením erekce i při masturbaci, subjektivně významně hodnocena obava ze selhání při styku. Frekvence styku 1x za 10 až 14 dnů, zaznamenal pokles frekvence styku. Ženatý 37 let, manželka mladší o 4 roky, vztah harmonický, bez konfliktů. Pokles chuti k sexuální aktivitě nezaznamenal, ejakulační potíže a problémy s prožíváním orgasmu také ne. Pacient nemá žádné potíže s močením. Anamnesticky bez závažných onemocnění srdce, cév, ledvin, jater a sítnice. Operační anamnéza: inguinální hernie, fraktura pravého hlezna. Léky trvale neužívá, alergický na léky není. Kouření s přestávkami i několika let, maximálně do 10 cigaret za den. Potíže s varlaty či s plodností nikdy neměl (1 dcera věku 37 let). Otec zemřel na infarkt myokardu ve věku 82 let, byl operován pro zbytnění prostaty. Matka zemřela na komplikace diabetu ve věku 64 let při postižení ledvin. Dvě sestry bez zdravotních potíží. Klinický nález: habitus, distribuce tuku a ochlupení maskulinní, prsy palpačně bez rezistencí, bez gynekomastie. Tkáň kavernózních těles, zevní ústí uretry a předkožka klinicky bez patologie. Testes oboustranně se snížením tonu, bez zmnožení tkání a tekutiny v obalech, Valsalvův manévr negativní. Varixy na obou dolních končetinách, více vlevo. TK 161/96, P 64/min. pravidelný, měřeno po ukončení vyšetření. Vyšetření per rectum: široká, symetrická, dobře ohraničená prostata, levý lalok tvrdý, hladký, ohraničený. Ultrasonografie: penis: homogenní kavernózní tkáň, ztluštění stěn kavernózních arterií mírného stupně, bez kalcifikací. testes: homogenní, volumometrie - dx. 19,9 ccm, sin. 16 ccm. V obalech malé množství volné tekutiny do 10 mm, vény bez dilatace, bez reakce na zvýšení nitrobřišního tlaku, lumen žilní vpravo do 2 mm, vlevo do 2,5 - 3 mm. Epididymis bez patologie.

16

Transrektální ultrasonografie prostaty: volum prosta-

ty 45 ccm, centrálně patrná expanze tranzitorní zóny s lemem prostatolitů. Posterolaterálně vlevo hypoechogenní ložisko průměru 15 mm, s dobrým ohraničením kapsulou prostaty, lokalizace koresponduje s palpačním nálezem per rectum. Semenné váčky bez retence sekretu, bez známek dilatace či infiltrace. Dopplerovské farmakodynamické vyšetření: Po intrakavernózní injekci 10 mikrogramů alprostadilu (PGE-1) a audiovizuální stimulaci promptní reakce, plná rigidita do 5 minut po podání, pokles počínající po 20 minutách, po 90 minutách ještě subjektivní pocit 50 60 % rigidity. Dopplerovsky bez známek kavernózní inkompetence, bez signifikantní arteriální obstrukce, arteriální nález odpovídající arteriosklerotickým změnám kavernózních arterií mírného stupně. Reakce odpovídá neurogennímu postižení, které se nápadně podobá nálezům u mužů po radikální prostatektomii. Vyšetření hormonálního prostředí a PSA: Hladina celkového a biologicky dostupného testosteronu relativně snížena (celkový testosteron 16,6, norma 10,4 - 45 nmol/l, free testosteron 42,8, norma 20 - 150 pmol/l, SHBG 42, norma 10-100 nmol/l, free androgen index 40,2.) Hodnota tPSA 15,5 (norma 0 - 4 ug/l), poměr f/tPSA 10,3 % (norma nad 20 %). Histologické vyšetření biopsie prostaty provedené pod sonografickou kotrolou: ve vzorcích číslo 5, 6 a 8 nalezeny struktury mikroacinózního a kribriformního adenokarcinomu prostaty, grading G3+G4=G7. U pacienta byla indikována radikální prostatektomie, která byla provedena stejně jako biopsie prostaty na Urologické klinice VFN a 1. LF UK v Praze. Operace byla provedena s dobrou perspektivou kurativního výsledku léčby. Od první návštěvy pacienta do radikální prostatektomie uplynulo šest týdnů. Neurogenně podmíněná ED byla v přímé souvislosti s karcinomem prostaty, který se jako prvním příznakem projevil poruchou erekce. Na závěr této kazuistiky je nutno konstatovat, že pacient přišel do ordinace v létě roku 2001 „pouze“ pro potíže s erekcí. Neměl dysurie, evakuační mikční problémy, hematurii, žádné „klasické“ močové potíže. Symptomatická terapie bez řádného vyšetření a léčby by mu zkrátila významně život.

•••

Síla pro muže

Radost pro ženu

sildenafili citras

Osvobození vztahu od problémů s EREKCÍ Modrasil 50 mg, Modrasil 100 mg Složení: Sildenafilum 50 a 100 mg v 1 potahované tabletě. Farmakoterapeutická skupina: Léky používané při poruchách erekce. Indikace: Léčba erektilní dysfunkce u mužů, pod kterou rozumíme neschopnost dosáhnout nebo udržet erekci dostatečnou k umožnění pohlavního styku. Pro dosažení účinku sildenafilu je nezbytné sexuální dráždění. Kontraindikace: Známá přecitlivělost na sildenafil nebo kteroukoliv pomocnou látku tohoto přípravku, současné užití s látkami schopnými uvolňovat oxid dusnatý (amylnitrit) nebo nitráty, pacienti se závažnými kardiovaskulárními poruchami (nestabilní angina pectoris nebo závažné srdeční selhání), ztráta zraku v důsledku nearteritické přední ischemické neuropatie optického nervu (NAION), dále pak závažná jaterní porucha, hypotenze (TK < 90/50 mm Hg), cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu v nedávné anamnéze a hereditární degenerativní postižení sítnice (např. retinitis pigmentosa). Nežádoucí účinky: Bolest hlavy, závratě, poruchy vidění, změny barevného vidění, návaly, zduření nosní sliznice a dyspepsie. Interakce: Inhibitory CYP3A4 (např. ketokonazol, erytromycin, cimetidin) snižují clearance sildenafilu, inhibitory HIV proteázy (ritonavir, saquinavir) výrazně zvyšují cmax a AUC sildenafilu, současné podání sildenafilu a ritonaviru sa nedoporučuje, grapefruitový džus způsobuje mírné zvýšení plazmatických hladin sildenafilu. Sildenafil je schopen potencovat hypotenzní účinky nitrátů, souběžné podání sildenafilu s alfa-blokátory může vést k symptomatické hypotenzi. Upozornění: Sildenafil není indikován k použití u žen a není určen pro děti a mladistvé do 18 let. Nemocní by měli znát svoji reakci na sildenafil dříve, než budou řídit motorová vozidla nebo obsluhovat stroje. Sildenafil je třeba používat opatrně u pacientů s anatomickou deformací penisu (angulace, kavernózní fibróza nebo Peyroneova choroba) nebo u pacientů s onemocněními, které predisponují k priapismu (sprkovitá anémie, vícečetný myelom nebo leukémie). Dávkování a způsob podání: Doporučená dávka je 50 mg, kterou je třeba užít podle potřeby přibližně 1 hodinu před sexuální aktivitou. Podle účinnosti a snášenlivosti lze dávku zvýšit na 100 mg nebo snížit na 25 mg. Maximální doporučená dávka je 100 mg denně. Pokud je sildenafil užit současně s jídlem, může dojít ke zpoždění nástupu účinku ve srovnání se stavem na lačno. U pacientů se závažnou poruchou ledvin nebo s poruchou jater (např. cirhóza) doporučujeme zahájit léčbu dávkou 25 mg. Balení: 4 potahované tablety po 50 mg, 4 a 8 potahovaných tablet po 100 mg. Datum poslední revize textu: 1. 8. 2012. S podrobnějšími informacemi o přípravku se seznamte v SPC. Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: PRO.MED.CS Praha a.s., Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika.

Telčská 1, 140 00 Praha 4, Česká republika / tel.: +420 241 013 111 / fax: +420 241 480 092 [email protected] / www.promed.cz

odborný článek


Očkování dospělých v ordinaci praktického lékaře MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, Praha I. infekční klinika 2. lékařské fakulty UK a Nemocnice na Bulovce, Praha Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a Nemocnice na Bulovce, Praha Souhrn: Očkování je nejefektivnější a zároveň nejbezpečnější způsob ochrany proti řadě infekčních nemocí. V dětském věku je očkování vnímáno jako samozřejmost a až na úzkou skupinu odmítačů očkování není s vakcinací v dětském věku na území České republiky problém. I u dětí je možno kromě základního očkování daného pravidelným očkovacím kalendářem využít očkování mimořádných na žádost zákonného zástupce dítěte. V dospělém věku je ale očkování v České republice nepříliš rozšířené a počet očkovaných je nízký. Platí to jak pro chřipku, tak pro klíšťovou encefalitidu, pro kterou je Česká republika endemickou oblastí. Další očkování jsou využívána ještě méně, jde například o očkování proti pneumokokům, planým neštovicím a jiným infekčním nemocem. Dokonce ani řada cestovatelů, kteří vyjíždějí do rizikových oblastí, nevyužije možnosti vakcinace proti infekčním nemocem, které se v oblasti vyskytují. V poslední době je také stále více diskutována otázka očkování zdravotnických pracovníků, a to nejen jako ochrana jich samotných, ale především pro možnost nákazy jejich pacientů. Klíčová slova: očkování, indikace, kontraindikace, očkování na vyžádání, očkování při cestách do ciziny, očkovací kalendář pro dospělé

Historie očkování

18

Infekční nemoci provázejí lidstvo pravděpodobně již od jeho vzniku. Moderní výzkumné metody pomáhají odborníkům odkrýt i tisíciletou historii některých nemocí, o některých se dozvídáme z dochovaných písemných historických materiálů. Na mnohých místech jsou památníky věnované obětem decimujících epidemií moru v podobě tzv. morových sloupů. Známy z historie jsou epidemie cholery, pravých neštovic, dětské obrny, chřipky a dalších. Lidé proti nim byli prakticky bezmocní a ukončení epidemie bylo dílem přirozené promořenosti populace za cenu obrovských ztrát na životech. Zavedení očkování tuto situaci dramaticky změnilo, ale vývoj očkovací strategie se neodehrál skokem. První pokusy o očkování byly zaznamenány koncem 18. století, kdy si Edward Jenner všiml, že onemocnění kravskými neštovicemi chrání proti neštovicím pravým a pokusil se provést imunizaci aplikací stroupků kravských neštovic do skarifikované kůže. Avšak již v dávných dobách na území Indie a Číny byly prováděny laicky pokusy o „imunizaci“ například přenesením stroupků při variole z nemocných na zdravé jedince, když si lidé všimli, že jednou nemocní lidé už znovu nemoc nedostanou (1). Avšak teprve poznáváním mikrobiálních původců nemocí a způsobu jejich přenosu, mohlo docházet k pokusům o navození imunity proti nim. Zasloužil se o to především Louis Pasteur téměř 100 let po Jennerovi, kdy zjistil, že oslabenými

mikrobiálními zárodky je možné navodit obranyschopnost organismu zvířat a lidí. Zvláště významné v tomto směru byly pokusy s vakcínou proti vzteklině, tedy onemocnění, které bylo a je stoprocentně smrtelné. K očkování chlapce, který byl pokousán vzteklým psem a neonemocněl vzteklinou, došlo v roce 1885. V době začátků očkování nebyly výjimkou těžké postvakcinační komplikace, jejichž frekvence nebyla řídká. Technologie výroby vakcín je nyní na takové úrovni, že komplikace po očkování, které byly známy při používání některých očkovacích látek, např. encefalitogenní vakcína proti vzteklině, jsou naprostou výjimkou. Pomocí vakcinace se lidstvo zbavilo jedné z nejobávanějších infekcí. Pravé neštovice byly eradikovány v 70. letech 20. století a odborníci doufají, že stejně úspěšná bude i eradikace přenosné dětské obrny a v budoucnu i některých dalších infekcí. V České republice má očkování bohatou historii. Tak, jak se mění epidemiologická situace, mění se či upravuje očkování, ať již povinné či zvláštní nebo mimořádné. Jako v prvním státě bylo v ČR zavedeno celoplošné očkování proti dětské obrně v roce 1960, masivní očkovací kampaní prakticky vymizel tetanus, naopak v roce 2011 bylo vyhláškou 299/2010 zrušeno povinné očkování dětí proti tuberkulóze, ale přibylo například přeočkování proti pertussi, jejíž incidence významně narostla. V současné době je zvažováno přeočkování proti epidemické paro-

titidě, neboť narůstá počet pacientů s tímto onemocněním. V naprosté většině jde o osoby, které byly v dětském věku očkovány.

Současná legislativa, úhrady za očkování

Na území České republiky je očkování uzákoněno (zákon č. 48/1997 Sb. doplněný zákonem 362/2009 o veřejném zdravotním pojištění, zákon 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, vyhláška 65/2009 Sb., kterou se mění vyhláška 537/2006 o očkování proti infekčním nemocem,, vyhláška č.473/2008 Sb. Ministerstva zdravotnictví o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce.) (2,3). Očkování je možné rozdělit do několika skupin: 1) pravidelné očkování v dětském věku, které je povinné 2) očkování zvláštní (proti virové hepatitidě A, virové hepatitidě B, proti vzteklině a proti chřipce) 3) mimořádné očkování v případě mimořádné epidemiologické situace 4) očkování při úrazech a očkování před některými léčebnými výkony (tetanus, vzteklina) 5) očkování na žádost fyzické osoby, která si přeje být očkována proti infekčním nemocem, proti kterým je k dispozici očkovací látka (např. očkování proti klíšťové encefalitidě, očkování proti meningokokům, pneu mokokům, rotavirům, žluté zimnici, břišnímu tyfu, choleře, japonské B encefalitidě).

některých vakcín proti poliomyelitidě, choleře, břišnímu tyfu. Další způsob aplikace formou inhalace je využíván u chřipky. U tohoto způsobu aplikace je prokázána vysoká imunogenost. Hledány jsou další možnosti podávání očkovacích látek. Jedná se o způsob podání transdermálně na podobném principu jako jsou dnes podávána některá léčiva (dihydrocodein, skopolamin aj.). Intradermálního podání je již od začátku 20. století využíváno při podání tuberkulinu, nicméně touto cestou byly aplikovány i jiné vakcíny (proti vzteklině, žluté zimnici aj.). V současné době probíhají klinická hodnocení u intradermálních vakcín proti chřipce. Dalším trendem je podání vakcín pomocí injektorů, kdy pod silným tlakem je vakcína vstříknuta do tkáně bez pomocí jehly. Tento způsob byl již použit například při hromadném očkování proti variole, spalničkám, poliomyelitidě. Má především výhodu rychlého očkování velkého množství osob například při hrozící epidemii či bioteroristickém útoku. Nutno však zdůraznit používání moderních injektorů s vyměnitelnými náplněmi po každém podání vzhledem k možnosti přenosu některých infekčních nemocí (6).

odborný článek


Reakce na očkování

Reakce na očkování jsou možné, ale většinou se jedná o lehké lokální reakce jako je bolestivost v místě podání, otok a zarudnutí, zvýšená teplota či horečka. Reakce závažnějšího typu jsou méně časté, nicméně může se jednat až o anafylaktický šok jako reakci na některou ze složek očkovací látky. Dále Očkování je jako podstatmůže jít o bolesti kloubů, né opatření zařazeno do zásvalů, vasomotorickou synkona o ochraně veřejnékopu. Především při podání tiv en ho zdraví. Povinné očkování vakcín s několika antiev pr tí ás uč so Očkování je významnou ní se neprovede jen v přígeny jsou nežádoucí reaké sk Če v tatovat, že zdravotní péče. Lze kons padě trvalé kontraindikace zaznamenávány častěji dostupné, žel, jak již ce nebo v případě, že lékař (7). Každé podezření na výrepublice je velmi dobře . Často teprve né íva už vy zjistil imunitu proti danému znamnou nebo neočekáálo m , no íně bylo zm legy ko či a ník uš onemocnění (4). vanou nežádoucí reakci ísl př ho né onemocnění rodin í. Očkování je v České repubmusí být hlášeno bezproán ov čk o o u v zaměstnání vede k zájm lice hrazeno z veřejného středně po jejím zjištění zdravotního pojištění, ze SÚKL. Jde o zákonnou postátního rozpočtu nebo jde vinnost. K nejčastějším celkovým reakcím patří horečo očkování, které si hradí ka, která je vlastně obranou organismu proti cizorodéklient sám v případě očkování na vlastní žádost. Hrazemu agens. Ve snaze potlačit následnou febrilní reakci se ní očkování v prvních dvou případech je upraveno Meřada především pediatrů i rodičů brání horečkám podátodickým pokynem MZ ČR z prosince 2009 s platností ním antipyretik ještě před jejich vznikem. Léky proti hood 1.1.2010. rečce jsou užity hned po očkování. Výrobci vakcín si však K očkování je možno využít všech očkovacích látek, které položili otázku, zda preventivní podání antipyretik a zájsou registrované na území České republiky, popřípadě, roveň antiflogistik neovlivní imunitní odpověď makroorpokud očkovací látka není dostupná, je možné ji opatřit ganismu na očkování. Ve studii, jejíž výsledky byly uveformou mimořádného dovozu či nákupu v zahraničí. Větřejněny v roce 2009, se skutečně prokázal negativní vliv šina používaných očkovacích látek je registrována Evropna výši imunitní odpovědi. Zkoumán byl vliv paracetaskou lékovou agenturou (EMA) (5). molu při očkování dětí. Vliv jiných antipyretik zatím neZpůsob aplikace byl posuzován, stejně tak jako rozdíl v ovlivnění imunitní Způsob aplikace očkovacích látek je vždy uveden odpovědi na neživé a živé vakcíny (8). Odborníci nyní zav příbalovém letáku (SPC), který je nutno respektovat. stávají názor, že profylaktické podávání antipyretik není Vakcinace se provádí ve většině případů intramuskulárdoporučováno. ně u dospělých do oblasti deltového svalu nedominantní strany. U některých očkovacích látek se podává očkovaKombinace vakcín cí látka na sliznice. Tak je tomu u vakcín proti rotavirům, V případě potřeby lze očkovací látky kombinovat, a to

19

odborný článek


za dodržení určitých pravidel: 1) vakcíny se nesmí mísit v jedné stříkačce 2) při aplikaci dvou vakcín se každá z nich podává na jiné místo těla, nejčastěji pravý a levý deltový sval. 3) pokud se očkovací látky podávají v časovém odstupu, potom po podání neživé očkovací látky je interval minimálně 14 dní, po podání živé očkovací látky minimálně 4 týdny.

Očkování v těhotenství

Gravidita je obdobím, kdy by mělo docházet k arteficiálním zásahům do imunitního systému co nejméně. Vakcinace se provádí pouze z vitální indikace či v případě mimořádné epidemiologické situace, pokud je známo, že onemocnění, které situaci vyvolalo je nebezpečné z hlediska matky či plodu. Z vitální indikace jde o očkování proti vzteklině. V případě mimořádné epidemiologické situace je očkování doporučováno u chřipky od druhého trimestru u jinak zdravých žen. U žen, u nichž by základní onemocnění mohlo vést k těžkému průběhu chřipky, již v prvním trimestru (astmatičky, ženy s kardiálním onemocněním). Živé vakcíny jsou kontraindikovány zcela. V souvislosti s graviditou je třeba zmínit ještě očkování proti planým neštovicím, jež mohou ohrozit plod i novorozence u matek, které toto onemocnění neprodělaly. Proto je očkování proti planým neštovicím doporučováno u imunologicky naivních mladých žen. Jde o živou očkovací látku, otěhotnění není doporučováno ještě 3 měsíce po očkování (9).

Kontraindikace očkování

Každé očkování je zásahem do imunologického stavu organismu. Nicméně profit, který očkování přináší jednoznačně převažuje nad negativy. Každá kontraindikace by měla být pečlivě zvážena. Z obavy před možnými potížemi po očkování jsou kontraindikace spíše chybně navyšovány (10). Jednoznačnou kontraindikací je anafylaktická reakce po předchozím podání očkovací látky. K této reakci dochází přibližně ve frekvenci 1: 1 miliónu očkovaných. Alergenem je buď očkovací alergen nebo jiná složka vakcíny. Některé očkovací látky obsahují vaječnou bílkovinu. Její přítomnost většinou vede k tomu, že u alergiků tohoto typu očkovací látka prezentována jako kontraindikovaná. Bylo však prokázáno, že riziko tohoto typu vakcíny je nízké a očkování je možné při zvýšeném sledování očkovaného s dostupností okamžitého zásahu při patologické reakci (11). Při očkování proti chřipce panují někdy obavy z neurologických komplikací a onemocnění polyradikuloneuritidou typu Guillain- Barre. Avšak prováděné studie tyto komplikace nepotvrdily (12).

20

Samostatnou kapitolou je očkování u imunodeficitních osob a alergiků, kterému se věnují specialisté z řad imunologů a alergologů. Vakcinace u těchto nemocných by měla být vždy prováděna po dohodě s příslušným specialistou nebo v centrech, kde jsou tito nemocní dispenzarizováni v závislosti na jejich momentální imunologické situaci. Nutné je zhodnocení, jaká je míra rizika onemocnění resp. míra rizika v reakci na podání očkovací látky (13). U osob asplenických jsou doporučovány očkovací látky proti pneumokokům, meningokokům a hemofilům

vzhledem k možnému perakutnímu průběhu těchto infekcí s vysokou letalitou. U plánovaných splenektomií 2 týdny před výkonem, u akutních splenektomií co nejdříve po výkonu, jakmile to dovolí klinický stav (13).

Očkování na vyžádání

V poslední době se začal užívat termín očkovací kalendář pro dospělé. Od podzimu roku 2011 jsou ordinace praktických lékařů vybaveny kalendáři, kde jsou klienti informováni o možnostech, doporučení i vhodnosti očkování pro dospělé. Očkování prováděná v dospělosti jsou vždy na vyžádání resp. se souhlasem klienta. Jde o očkování proti klíšťové encefalitidě, žloutence typu A a B, chřipce, méně často proti varicele, meningokokům, pneumokokům a dalším. Povinným očkováním je očkování proti tetanu. Do skupiny zvláštních očkování patří vakcinace proti vzteklině. V současné době se vzteklina u divokých zvířat na území České republiky nevyskytuje. Očkují se jen lidé poranění netopýry nebo došlo-li k poranění zvířetem, jež nelze vyšetřit, do 50 km od hranic se státem, na jehož území se vzteklina vyskytuje. Dále jsou očkováni klienti, u nichž došlo k pokousání na území jiného státu, kde je výskyt vztekliny hlášen, popřípadě při poranění o nástrahu s živou očkovací látkou používanou k vakcinaci lišek. V České republice se ale tato vakcinace vzhledem k příznivé epidemiologické situaci již neprovádí.

Očkovací místa

Očkovacími místy jsou nejčastěji ambulance praktických lékařů, popřípadě jiných specialistů, dále očkovací centra při zdravotnických zařízeních či samostatná očkovací centra. Nicméně úloha praktických lékařů je v tomto směru nejvýznamnější. Nejde jen o očkování samotné, ale především o jeho doporučení, vysvětlení prospěchu očkování i zbavení nedůvěry klienta v očkování. Pro očkovaného spočívá výhoda očkování jednak v ochraně před nemocemi, ochraně jeho rodiny a okolí před přenesením infekce, zvýšení kolektivní imunity i snížení nákladů na léčbu infekční nemoci. Při významném riziku nežádoucí reakce je klient krátkodobě hospitalizován. Pro usnadnění role praktických lékařů byl vydán SVL Doporučený postup týkající se problematiky očkování v ordinacích praktických lékařů (14).

Cestovní očkování

Očkování při cestách do ciziny je v současné době cestovatelského boomu velmi důležitou složkou očkování obecně. Proti řadě onemocnění existuje očkování, které je v naprosté většině na bázi dobrovolnosti. Povinné očkování je proti žluté zimnici, a to do míst, kde se onemocnění vyskytuje. Řada států je vyžaduje také při vstupu do země, pokud cestovatel přijíždí z míst, kde se žlutá zimnice vyskytuje. Dalším povinným očkováním je vakcinace proti meningokokům u poutníků do Mekky. Povinné očkování musí být uvedeno v mezinárodním očkovacím průkazu. Obecně je nutno při očkování zvážit místo a délku pobytu a pracovní či turistické aktivity v dané oblasti. Naši občané jsou očkováni v rámci celoplošné vakcinace proti řadě onemocnění. Pokud se však vydávají na dlouhodobé pobyty do míst, kde se vyskytují u nás


Závěr

Očkování je významnou součástí preventivní zdravotní péče. Lze konstatovat, že v České republice je velmi dobře dostupné, žel, jak již bylo zmíněno, málo využívané. Často teprve onemocnění rodinného příslušníka či kolegy v zaměstnání vede k zájmu o očkování. Trh s vakcínami je bohatý a rozšiřuje se. Nejde jen o očkování proti infekčním nemocem, ale i v současné době proti vyvolavatelům rakovinného bujení. Je pravděpodobné, že okruh nemocí, proti kterým bude dostupné očkování, se bude dále rozšiřovat. V této souvislosti je třeba zmínit očkování proti meningokoku typu B, které by mělo být k dispozici v roce 2013. Často otázky klientů směřují i na očkování proti lymeské borrelióze, které stále není k dispozici. V roce 2013 mají být v České republice zahájeny klinické studie s očkovací látkou proti tomuto onemocnění. Existuje celá řada sofistikovaných poznatků a doporučení, kde je problematika očkování shrnuta (15). Odborníci dále doufají ve vyvinutí očkovací látky proti malárii, hemorrhagickým horečkám typu Eboly, horečce Dengue, západonilské horečce i HIV infekci a dalším. Jak dlouhá k nim bude cesta, ukáže teprve čas.

•••

Literatura: 1) Beran J, Havlík J. Očkování, minulost, přítomnost, budoucnost, Galen, 2005. 2) Sbírka zákonů České republiky, Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví. 3) Sbírka zákonů České republiky, vyhláška č.537 Sb., její novela 65/2009 Sb. o očkování proti infekčním nemocem. 4) Slavíček J. Aktuální otázky očkování dětí, Vakcinologie, č.2, roč. 4/2010: 7381. 5) Chlíbek R.: Očkování-role a možnosti lékařů v 1. linii, První linie, roč.2, č.l.: 12-17. 6) Chlíbek R, Smetana J, Boštíková V, Čečetková B. Trendy v aplikaci očkovacích látek, Vakcinologie 4, roč.3/2009: 140-147. 7) Prymula R. Profylaktické podávání paracetamolu a možné ovlivnění imunitní odpovědi, Vakcinologie č. 1, roč.2010: 6-11. 8) Prymula R, Siegrist CA, Chlíbek R, Žemličkov H, Vackova, M, Smetana J, et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody response in children: two open-label, randomised copntrolled trials, The Lancet 2009. 374:1339-50. 9) Varilrix, SPC. 10) Dražan D. Kontraindikace očkování, Vakcinologie č.2, roč. 4/2010: 60-68. 11) Elso JM, Li JT. Adverse reaction to vaccines, Ann Allergy Astma Immunol. 2009: 103: 1-14. 12) Hughes RA, Rees JH: Clinical and epidemiological features os Guillain-Barre syndrome. J Infect Dis 1997, 176 (Suppl 2):S92-S98. 13) Daňková E. Očkování-jak postupovat u alergických a imunodeficientních osob, Vakcinologie 4, roč. 3/2009: 159-164. 14) Karen I. Aktuální očkování v ordinaci praktického lékaře. Vakcinologie č.4, roč. 3/2009: 148-158. 15) internet. zdroj www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5515a1.htm.

Nakladatelství Triton Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií prof. MUDr. Richard Češka, CSc., a kolektiv Čtvrté vydání knížky Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií reflektuje současný vývoj v klinice, diagnostice a léčbě poruch tukového metabolismu. Je určena praktickým lékařům, internistům, kardiologům, diabetologům i mnohým dalším lékařům různých specializací. Nové informace v ní najdou také lékaři se speciálním zájmem o „lipidologii“. Největší důraz je kladen na praktické postupy v komplexní péči o nemocné v prevenci i léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Kromě dnes již tradičních přípravků, jakými jsou statiny, fibráty, ale i ezetimib a niacin či pryskyřice, se čtenář dozví i o novinkách, které přijdou na trh v příštích několika letech (PCSK-9 inhibitory, mipomersen, CETP inhibitory, darapladib). Stranou nezůstává ani nefarmakologická léčba. Podrobně jsou probírány otázky reziduálního rizika, metabolického syndromu, ale i diabetes mellitus 2. typu a renálních onemocnění ve vztahu ke kardiovaskulárním chorobám. Již tradičně je velký důraz kladen na genetiku HLP i kardiovaskulárních onemocnění a také na možnosti časné diagnostiky asymptomatické aterosklerózy.

odborný článek

již eradikovaná onemocnění a od doby vakcinace uplynula dlouhá doba, je doporučováno přeočkování, například proti dětské obrně a záškrtu. Vhodné je dále zajištění proti žloutence typu A, event. i v kombinaci s typem B, břišnímu tyfu, choleře. U lidí, kteří se budou pohybovat mezi zvířaty, preexpoziční očkování proti vzteklině, při pobytu v rizikových oblastech jižní a jihovýchodní Asie v období dešťů očkování proti japonské B encefalitidě (Ixiaro, registrace od roku 2010). Očkování proti meningokokům je doporučováno do některých oblastí Afriky, Saudské Arábie, Číny. Dle místa pobytu je nutno zvolit očkovací látku s vhodnými sérotypy. Před cestou je vhodné také ověřit, kdy byl člověk očkován proti tetanu.

408 stran, váz., 599 Kč

Kompendium stomatologie I MDDr. et MUDr. Jiří Šedý, Ph.D. Ojedinělá oborová monografie podávající přehled dostupných poznatků a principů oboru stomatologie. Autor chápe stomatologii jako komplexní pohled na lékařství orofaciální oblasti, kam kromě součástí dutiny ústní řadí i přilehlé prostory včetně dutiny nosní a vedlejších dutin nosních, očnici s okem, přední část baze lební, vnější a střední ucho, pharynx a larynx. Stomatologie je zde vnímána jako obor zabývající se integrální součástí celého lidského těla, proto jsou detailně probrána i onemocnění orofaciální oblasti, která mohou ovlivňovat jiné systémy těla, stejně jako onemocnění jiných systémů, jež se naopak mohou projevovat v orofaciální oblasti nebo ji ovlivňovat. Kniha je rozdělena do pěti částí. První se zabývá obecnými aspekty stomatologie, druhá jednotlivými obory praktického zubního lékařství, třetí část orální a maxilofaciální chirurgií, čtvrtá projevy onemocnění jiných systémů v orofaciální oblasti a pátá diferenciální diagnostikou. Publikace je primárně určena všem specialistům v oboru stomatologie a studentům zubního lékařství, ale i specialistům ostatních styčných oborů, zubním technikům, zdravotním sestrám, dentálním hygienistkám i studentům příbuzných oborů. Slouží rovněž jako anatomický atlas pro stomatology. Publikaci recenzovalo cca 60 oponentů. 1200 str., váz., 2499 Kč

21


odborný článek

Tyreopatie v 1. linii prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc. Endokrinologický ústav, Subkatedra endokrinologie IPVZ, Praha Souhrn: Onemocnění štítné žlázy patří mezi častá, postihují více než 5 % populace. Recentní údaje navíc popisují výskyt tzv. subklinických forem u při nejmenším stejného procenta populace. Povaha většiny tyreopatií umožňuje jejich diagnostiku a léčbu ambulantně. Diagnostické postupy jsou propracované a běžně dostupné, platí to i o základní terapii. Důležité je i to, že ekonomicky není diagnostika ani terapie nijak náročná. Tato fakta svědčí pro možnost významné účasti lékařů prvního kontaktu v diagnostice a léčbě tyreopatií. Samozřejmě to předpokládá určité znalosti problematiky a možnost spolupráce se specialisty různých oborů, zejména s endokrinology. Vzhledem k celkovým úvazkům endokrinologů nelze předpokládat, že budou kapacitně schopni plně zajišťovat péči o všechny osoby s tyreopatiemi, takže spoluúčast lékařů první linie může výrazně přispět k dostupnosti a zkvalitnění péče o tyto nemocné. Klíčová slova: tyreopatie, štítná žláza, jód, nádory štítné žlázy, struma, tyreostatika

Nejdůležitější tyreopatie

(viz tabulka 1) Výskyt onemocnění štítné žlázy je celosvětově výrazně závislý na stavu zásobení jodem. V současné době žije v podmínkách nedostatku jodu v zevním prostředí asi 2,2 miliardy osob. Protože Česká republika patří k oblastem, kde nedostatek jodu je celopopulačně kompenzovaný úpravami potravy (převážně jodovaná sůl), klesá u nás výskyt chorob z nedostatku jodu a v současné době převažují tyreopatie autoimunitního původu. Přesné údaje o jejich četnosti u nás nejsou k dispozici, odhaduje se na základě předchozích epidemiologických studií, že přesahují 5 % populace. Novější data svědčí pro klinickou závažnost tzv. subklinických tyreopatií, kterých je u nás asi 7 %.

22

mi projevy. Nejčastější je u nás tzv. atrofická forma, která vede k postupnému oslabování až zániku štítné žlázy s následnou hypotyreozou. AIT je u nás nejčastější příčinou hypotyreozy. Existují formy AIT se strumou, specifickými formami jsou poporodní a silentní AIT, kde chybí klinické i laboratorní projevy zánětu a dochází pouze k poruchám funkce štítné žlázy. Záněty štítné žlázy jsou v graviditě rizikovými faktory jak pro průběh těhotenství, tak pro matku a zejména pro rozvoj plodu.

Celosvětově jsou nejčastější tyto tyreopatie: 1. Choroby z nedostatku jodu Postihují celosvětově 800 – 900 tisíc osob, u nás jsou dosud časté u seniorů, kteří vyrůstali za podmínek nedostatku jodu – jde o výskyt nodozních strum. Závažné formy nedostatku jodu, např. endemický kretenismus, se u nás již nevyskytují. Riziky polynodozní strumy vzniklé na podkladě nedostatku jodu jsou mechanický syndrom (tlak na struktury na krku v mediastinu), vznik tyreotoxikozy po masivní zátěži jodem, vzácně hypotyreoza a nádory štítné žlázy.

3. Graves-Basedowova (GB tyreotoxikóza) choroba a ostatní formy hyperfunkce GB tyreotoxikoza je u nás nejčastější příčinou zvýšené činnosti štítné žlázy. Je autoimunitní povahy, vyvolávají ji protilátky proti TSH receptoru (TSHR) které stimulují funkci a obvykle i růst štítné žlázy. Postiženy jsou obvykle i orbity (endokrinní orbitopatie - EO). Závažná EO pacienta značně obtěžuje, často invalidizuje a může ohrozit zrak. Kromě postižení orbit se mohou vzácněji objevovat i změny na kůži, označované vzhledem k nejčastější lokalizaci jako pretibiální myxedem. Zvýšená funkce štítné žlázy může být vyvolána i tyreoidální autonomií (část buněk se vymaní z centrální regulace funkce). Tato forma se vyskytuje spíše u starších osob v terénu uzlové strumy. Zvýšenou funkcí se mohou projevat záněty štítné žlázy. Naproti tomu zhoubné nádory nejsou obvykle spojeny s poruchou funkce štítné žlázy.

2. Autoimunitní záněty (tyreoiditis - AIT) Jsou v současné době nejčastějšími tyreopatiemi u nás. Celkově postihují 2 – 3 % populace, podstatně častěji ženy než muži (5 - 8:1) s věkovým nárůstem takže postihuje 15 – 20 % žen ve věku nad 50 let. Existuje řada různých forem tohoto onemocnění s odlišnými klinický-

4.Nádory štítné žlázy Nepatří k častým malignitám (tvoří 3 – 5 % jejich výskytu), ale u dětí a dorůstajících jsou na 4. – 5. místě v četnosti. Obvykle je jejich průběh dlouho bezpříznakový, v objektivním nálezu může být přítomen uzel ve štítné žláze nebo metastatické uzliny, vzácněji se projeví vzdá-

50

75

88 100 112

® EUTHYROX levothyroxinum natricum

125

200

137 150

EUTHYROX® podle potřeby Složení: Jedna tableta obsahuje 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 nebo 200 µg levothyroxinum natricum. Indikace: Euthyrox 50–200 mikrogramů: Léčba benigní eutyroidní strumy. Profylaxe recidivy po strumektomii v závislosti na pooperačním hormonálním stavu. Substituční léčba hypotyreózy. Supresní léčba karcinomu štítné žlázy. Euthyrox 50–100 mikrogramů: Konkomitantní suplementace během tyreostatické léčby hypertyreózy. Euthyrox 100/150/200 mikrogramů: Supresní test v diagnostice štítné žlázy. Kontraindikace: Přípravek je kontraindikovaný u pacientů s hypersensitivitou na léčivou látku nebo jinou složku přípravku. Neléčená adrenální a hypofyzární insuficience a neléčená tyreotoxikóza. Léčba přípravkem Euthyrox nesmí být zahájena u akutního infarktu myokardu, akutní myokarditidy a akutní pankarditidy. Kombinovaná léčba levothyroxinem a tyreostatikem pro hypertyreózu není indikována během těhotenství. Upozornění: Před zahájením léčby hormony štítné žlázy nebo před provedením supresního testu v diagnostice štítné žlázy by měla být vyloučena následující onemocnění nebo by měla být zahájena jejich léčba: ischemická choroba srdeční, angina pectoris, arterioskleróza, hypertenze, hypofyzární insuficience, adrenální insuficience. Před zahájením léčby hormony štítné žlázy by také měla být vyloučena nebo léčena tyroideální autonomie. Nežádoucí účinky: Při překročení individuálního limitu tolerance levothyroxinu sodného nebo po předávkování je možné, že se vyskytnou následující klinické příznaky typické pro hypertyreózu, zvláště pokud se dávka na začátku léčby zvýší příliš rychle: srdeční arytmie (např. fibrilace síní a extrasystoly), tachykardie, palpitace, anginózní stavy, cefalgie, svalová slabost a křeče, návaly horka, horečka, zvracení, poruchy menstruace, pseudotumor cerebri, třes, neklid, nespavost, nadměrné pocení, úbytek tělesné hmotnosti, průjem. Interakce: Cholestyramin, kolestipol inhibuje vstřebávání levothyroxinu. Levothyroxin může snižovat účinek antidiabetik. Účinek antikoagulační léčby může být zesílen. Inhibitory proteáz, phenytoin, dikumarol, léky obsahující hliník, estrogeny, sertralin, sevelamer, inhibitory tyrosinkinázy, látky s obsahem sóji, glukokortikoidy, amiodaron, beta-sympatolytika, kontrastní látky s jódem, salicyláty, klofibrát a vysoké dávky furosemidu ovlivňují účinek Euthyroxu. Dávkování: Pro dosažení individuálních potřeb léčby každého pacienta jsou k dispozici tablety obsahující levothyroxin sodný v rozsahu od 50 do 200 mikrogramů. Pacienti proto obvykle musí užívat pouze jednu tabletu denně. Individuální denní dávka by měla být stanovena na základě laboratorních a klinických vyšetření. Jednorázová denní dávka se užívá ráno nalačno, půl hodiny před snídaní, zapíjí se tekutinou. Těhotenství a kojení: Léčba levothyroxinem by měla být podávána shodně zvláště během těhotenství a kojení. Požadavky na dávkování se během těhotenství mohou dokonce zvýšit. Balení: 50 či 100 tablet dle jednotlivých sil, v blistru a papírové krabičce. Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. Držitel registračního rozhodnutí: Merck KGaA, Darmstadt, Německo. Registrační čísla: 56/804/92-A/C, 56/230/98-C, 56/460/11-C, 56/035/80-S/C, 56/461/11-C, 56/231/98-C, 56/462/11-C, 56/804/92-B/C, 56/463/11-C. Podmínky uchovávání: Uchovávat při teplotě do 25 °C. Uchovávejte vnitřní obal ve vnějším obalu, abyste svůj lék chránili před světlem. Datum poslední revize textu: 20. 7. 2011.Výdej na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o.

MERCK spol. s r.o. Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel: 272 084 211, www.merck.cz

END 12 EU 1

Zkrácená informace o přípravku Euthyrox 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150 a 200 mikrogramů, tablety:


odborný článek

Tabulka 1: Nejdůležitější tyreopatie Choroby

Výskyt

Dg

Poznámka

Choroby z nedostatku jodu

u nás vzácně

? (jodurie?)

u nás riziko gravidních žen

Autoimunitní tyreoiditidy (AIT)

2 – 3% populace (15-20 % žen nad 50 let)

protilátky anti Tg, antiTPO sonografie hypoechogenita

nejčastější příčina hypotyreozy, více forem

Hypotyreóza

asi 3 % populace nárůst s věkem častěji u žen

hormony TSH, FT4 protilátky

zvýšené riziko hyperlipoproteinemie, aterosklerózy a jejich důsledků

Graves-Basedowova tyreotoxikóza

0,2 – 0,5 % (subklin 0,5 - 0,7)

TSH, FT4/FT3, TRAK

nejčastější forma hypertyreózy

Nádory štítné žlázy

3-5 % malignit (u dětí více)

cytologie (aspir. biopsie) histologie

důležité odlišení diferencovaných forem (léčba 131 I)

Eufunkční struma

u nás do 5 % (častěji ve stáří)

sonografie vyloučení ostatních tyreopatií

může působit mechanický syndrom náchylnější k poruše funkce

lenými metastázami (hlavně do plic a skeletu). Nejčastější jsou diferencované nádory (papilární a folikulární) – ty jsou přístupny léčbě radiojodem 131 I. 5. Ostatní K ostatním chorobám štítné žlázy patří infekční záněty, tzv. subakutní tyreoiditida deQuervainova typu, pseudocysty a vrozené defekty funkce, které odhaluje novorozenecký screening (je u nás ze zákona povinný). 5. Eufunkční (benigní) struma Zvětšení štítné žlázy se hodnotí jednak palpačně, jednak sonograficky. Palpační metoda je nepřesná, proto se preferuje přímé sonografické měření. Velikost štítné žlázy závisí na tělesných rozměrech a zejména na zásobení jodem. Základní kriterium je volum štítné žlázy, který by u žen neměl přesáhnout 18 ml a u mužů 22 ml. Zvětšení štítné žlázy může být podmíněno autoimunitou, nádorem, enzymatickým defektem, takže diagnoza eufunkční strumy vlastně zahrnuje průkaz zvětšeného volumu a vyloučení jiných tyreopatií.

Základy diagnostiky tyreopatií

Vzhledem k rozmanitosti tyreoidálních chorob a jejich projevů je nutno v diagnostice zodpovědět 3 základní otázky. Přitom je samozřejmě nezbytné neomezovat se pouze na výsledky pomocných, zejména laboratorních, vyšetření. Základem postupu je klinické vyšetření které zahrnuje anamnézu a objektivní nález.

24

3 základní okruhy diagnostiky: 1. Posouzení lokálního nálezu Základem je fyzikální vyšetření – aspekce a palpace. Hodnotíme přítomnost uzlů nebo uzlin, jejich citlivost, konzistenci, fixaci k okolí, změny kůže nad nimi. Zlatým standardem posouzení lokálního nálezu je v sou-

časné době sonografie krku. Umožní zhodnotit velikost štítné žlázy, jejího vztahu k okolí (např. tlak na tracheu a jícen) a změny echogenity, z nichž hypoechogenita svědčí pro přítomnost autoimunitního procesu. Kdysi populární scintigrafie štítné žlázy patří dnes již ke speciálním vyšetřením, které indikuje a hodnotí endokrinolog. Důležité je posouzení pohyblivosti hlasivek při ORL vyšetření. 2. Posouzení funkce štítné žlázy Základem laboratorní diagnostiky je vyšetření tyreotropního hormonu hypofýzy (TSH) a hormonů štítné žlázy: volného nebo celkového tyroxinu (T4) a trijodotyroninu (T3). Zvýšená hladina TSH a pokles T4 svědčí pro hypotyreozu, naopak snížená hladina TSH a vyšší T4 a T3 svědčí pro tyreotoxikozu. Stav, kdy hladina T4 je normální, ale TSH zvýšená, se označuje jako subklinická hypotyreoza a při normální hladině T4 a snížené TSH mluvíme o subklinické hypertyreoze. Tyto stavy byly donedávna podceňovány, ukazuje se však, že jsou spojeny nejenom s rizikem vzniku manifestní poruchy funkce, ale i s rizikem zvýšené úmrtnosti z kardiovaskulárních příčin a dalších patologických změn. 3. Posouzení biologické povahy Je to nejobtížnější součást diagnozy, kdy nám klinický obraz příliš nepomůže a rovněž význam laboratorních metod je omezený. Přitom je to často nejdůležitější krok – diagnostika malignity rozhoduje o osudu nemocné osoby. O přítomnosti autoimunitního procesu svědčí především přítomnost protilátek proti tyreoidálním antigenům: proti tyreoglobulinu (antiTg) a proti tyreoidální peroxidáze (antiTPO). Jsou pozitivní u 80 – 90 % AIT a u většiny pacientů s GB tyreotoxikozou. Jejich nepřítomnost autoimunitu nevylučuje, výška pozitivity titru není v přímém vztahu k závažnosti onemocnění. Protilátky proti TSH re-

a) dlouhodobé podávání tyreostatik Má naději na úspěch při malé difusní strumě nepřítomnosti závažné endokrinní orbitopatie a při poklesu hladiny TRAK. Lék postupně snižujeme a vysazujeme za 1 – 3 roky. Pacienta je nutno trvale sledovat, protože hrozí relaps onemocnění. b) chirurgické řešení Zahrnuje zmenšení štítné žlázy (subtotální tyreoidektomie) nebo její kompletní odstranění (totální tyreoidektomie). Nejčastějšími komplikacemi je hypoparatyreoza a poškození n. reccurens. Zkušený operatér (chirurg Na základě zodpovězení těchto třech základních otázek nebo odborník ORL) dosahuje výskytu těchto komplikací je možno přistoupit k léčbě. Je ovšem nutno zdůraznit, pod 1 %. Zásadní význam má zkušenost operatéra. Paciže ne každé zvětšení štítné žlázy je nutno léčit. Podobně enta po výkonu je vždy nutno sledovat, po totální tyreonení jasné, zda a eventuelně kdy je vhodné léčit subkliidektomii je vždy nutná substituce tyreoidálními hormonické tyreopatie, a autoimunitní tyreoiditdy bez poruch ny, po subtotální záleží na rozsahu operace, zde hrozí refunkce. Rozhodnutí vyžaduje odborné znalosti a zkušecidiva tyreotoxikozy. nosti a je vhodné ho konzultovat s endokrinologem. c) léčba radiojodem Je populární v řadě zemí, např. v USA. Za určitých podmíLéčbu tyreopatií lze rozdělit na konzervativní a chirurgicnek je možno ji provádět ambulantně. Využívá se radiokou. Konzervativní zahrnuje: jod 131 I, jehož účinky nastupují pomalu, někdy je nut1. Substituci hypotyreozy ná opakovaná léčba. PoZákladem je podávání L-tydání radiojodu často vede roxinu v dávce, která upraví ke zhoršení orbitopatie. výiko riz itě vid hladiny TSH a T4 v krvi a vede K častým komplikacím patra v g u jso Záněty štítné žlázy k ta í, k ústupu známek hypotyreoří bolesti na krku a nauzea. stv en ot těh ěh mi faktory jak pro průb zy. Dávka je individuální obEutyreoza může během let . o rozvoj plodu vykle mezi 100 – 150 ug T4. přejít do hypotyreozy, propro matku a zejména pr U starších osob s polymorbito je nutná dispenzarizace. ditou začínáme malými dávDlouhodobé následky nekami 25 – 50 ug/den a stoubyly popsány. páme za kontrol klinického stavu (zejména pulzu) a EKG 3. Léčba nádorů štítné žlázy po 4 – 6 týdnech. Hodnoty TSH a T4 se upravují během Jedná se o komplexní terapeutický program který zahrněkolika týdnů. Pokud je hypotyreoza diagnostikována nuje léčbu chirirgickou, léčbu radiojodem a léčbu tyrev těhotenství nasazujeme hned dávku 100 ug/den. oidálními hormony, která je v tomto případě supresní, Hormony štítné žlázy, eventuelně v kombinaci s jodem (Jodid 100), se často zkouší k léčbě strumy. Tato léčba je tzn. cíleně snížit hladinu TSH. Způsob léčby je samozřejmě odlišný podle typu nádoru, pokročilosti onemocnění obvykle účinná u difusní strumy, při přítomnosti uzlů je a dalších faktorů. hodnocena různými autory značně odlišně. Pokud nedoJe proto nezbytné, aby tato léčba byla prováděna ve spejde k regresi velikosti strumy nebo uzlů, není vhodné léčcializovaných centrech za účasti specialistů z oboru enbu prodlužovat nad 6 měsíců. dokrinologie, nukleární medicíny, chirurgických oborů, 2. Léčba tyreotoxikozy ORL a dalších specialistů. Během monitorování pacienJe poněkud složitější a zahrnuje 2 fáze: tů – které je celoživotní – se ambulantně kontroluje hla• iniciální zklidnění dina TSH a tyreoidálních hormonů, další kontroly (scintiDosahujeme ho podáváním tyreostatik, u nás je dostupgrafie, sonografie atd.) určuje specialista. ný Thyrozol. Dávku volíme individuálně podle závažnosZávěr ti onemocnění, velikosti štítné žlázy a tolerance léčby. Rozsah článku neumožňuje uvádění dalších podrobnosK nečastějším komplikacím patří kožní alergické projetí. Zásadně je nutné, aby lékař v terénu úzce spolupravy a zažívací potíže. K závažným patří leukopenie a pocoval s odborným endokrinologem, eventuelně s dalšími ruchy jaterních funkcí, proto kontrolujeme krevní obraz specialisty. Na základě praktických zkušeností je vhodné, a jaterní enzymy. Dostupný je i propylthiouracil, který je aby specialistovi předal k další léčbě těhotné ženy s povšak indikován pouze v prvním trimestru gravidity. Jinak ruchami štítné žlázy, osoby se závažnou endokrinní orse nedoporučuje pro zvýšené riziko závažných hepatálbitopatií, nádory štítné žlázy a pacienty u kterých se obních poruch včetně akutní nekrozy. jevují komplikace v průběhu léčby, respektive léčba je Po úpravě klinických projevů (puls, hmotnost, subjektivní málo účinná. potíže) a poklesu T4/T3 se rozhodujeme pro definitivní ře••• šení. Vzestup TSH není známkou klinického zklidnění tyrePro orientaci uvádíme pouze základní literaturu: otoxikozy, může k němu docházet až několik měsíců poté. Vybrané kapitoly z monografie Stárka L. Endokrinologie, Triton Praha, • K tzv. definitivnímu řešení tyreotoxikozy vedou 3 2010. postupy: ceptoru, u nás obvykle hodnocené jako TRAK, jsou pozitivní u většiny osob s GB tyreotoxikozou a jsou ve vztahu k závažnosti endokrinní orbitopatie a k celkové prognoze onemocnění. Jedinou spolehlivou metodou diagnozy maligních procesů ve štítné žláze je morfologické vyšetření. Provádí se aspirační biopsie ze štítné žlázy pod sonografickou kontrolou a hodnotí se cytologický nález. Na základě pozitivního výsledku je indikována operace štítné žlázy a k definitivnímu potvrzení slouží histologické vyšetření.

odborný článek


25


Nebezpečné „samoléčitelství“ kazuistiky

doc. MUDr. Věra Adámková, CSc. Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, Praha Česká laická veřejnost je velmi dobře informována o mnohých chorobách a vzhledem k velké počítačové gramotnosti koriguje často léčbu podle internetových zdrojů. Toto samoléčitelství může vést i k závažnému poškození zdraví, byť se skutečně jedná o chorobu, se kterou si umíme dobře poradit. Muž, 52 let, léčen pro arteriální hypertenzi 1. stupně, mírnou smíšenou dyslipidémii, prediabetes, metabolický syndrom. Pracuje jako automechanik. Do ordinace volá jeho sestra, že bratr je velmi dušný, nemůže ujít více než 50 metrů bez zastavení, poté zcela zchvácen. Bolesti nemá, cítí se velmi unaven. Radíme vyhledat co nejdříve lékaře anebo jej přivézt ihned do nemocnice. Za hodinu volají, že bratr přijede. Příjmové parametry: Subjektivně: klidově dušný, nevýkonný, unavený, bolesti nemá, teplotu neměl, stav se zhoršuje poslední tři týdny. Objektivní nález: 168 cm, 82 kg, TK 110/76 mm Hg, pravidelná tepová frekvence 88 /minutu. Bledého koloritu, afebrilní, orientován. Fyzikální vyšetření: normální poslechový nález na plicích i srdci, břicho nad úrovní hrudi, dýchá celé, peristaltika +, pohmatově bez bolesti, DK bez otoků, bez zn. zánětu. RTG srdce plíce: prakticky normální nález. EKG: SR, Tf 88, normální převodní intervaly, normální křivka. Nativ břicha: normální nález Laboratorní výsledky: normální K, Na, kreatinin, urea, bilirubin, , hodnoty na horní hranici normy - AMS, kyselina močová, Krevní obraz: leukocyty 7,6 erytrocyty 1,7 hemoglobin 42 g/l hematokrit 0,168, další v normě. Cíleně opakujeme anamnestické údaje – nezvrací, zažívací obtíže nejsou, na až třetí cílený dotaz na krvácení pacient udává, že před 3-4 týdny měl čerstvou krev ve stolici, odhaduje, že tento stav trval asi 10-12 dnů, krve po defekaci v míse odhaduje na 300-500 ml. Léčil se sedacími koupelemi v borové kúře, kolega v zaměstnání mu přinesl něco od příbuzné, která pracovala v lékárně. Rektoskopie ukazuje masivní vnitřní hemoroidy, které lehce krvácejí.

26

Závěr: Vnitřní krvácející hemoroidy, těžká hypochromní anémie Nemocného přijímáme na lůžko, doplňujeme tekutiny,

hradíme krevní ztráty do přijatelných hodnot laboratorních parametrů. Po 5 dnech překládáme na chirurgické oddělení, kde provádějí ošetření hemoroidů a dále ponechávají nemocného v jejich sledování. Kompletní úprava stavu (stabilní normalizace laboratorních hodnot, uspokojivý stav ošetřených hemoroidů) byla záležitostí 2 měsíců. •••

Časopis PRVNÍ LINIE vyhlašuje

Soutěž o nejlepší kazuistiku 2013 Hlavní cena: 10 000 Kč

Podmínky: • Téma: libovolné • Rozsah: 2 – 3 strany • Přílohy: text možno doplnit obrázky, grafy a tabulkami • Možno uvést použitou literaturu nebo lze pouze uvést Literatura u autora. Všechny zaslané kazuistiky oceníme autorským honorářem 2 000 Kč + poukazem na odbornou literaturu dle vlastního výběru v hodnotě 500 Kč. Autor nejlepší kazuistiky obdrží také hlavní cenu 10 000 Kč.

Kazuistiky zasílejte na náš email

[email protected]

Farmakoekonomika antibiotické léčby v 1. linii MUDr. Václava Adámková Klinická mikrobiologie a ATB centrum, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. LF UK a VFN, Praha 2

odborný článek


Souhrn: Farmakoekonomika v sobě spojuje farmakologické, klinické, ekonomické a epidemiologické metody s cílem vytvoření podmínek pro co možná nejvíce racionální využití omezených finančních zdrojů určených pro zdravotní sektor. V případě antibiotické léčby dodává dostatečnou hodnotu, která odůvodňuje vynaložené náklady. Ekonomické hodnocení je dáno srovnáním analýz nejméně dvou zdravotnických technologií z hlediska jejich nákladů a výsledků. Klíčová slova: farmakoekonomika, antibiotická léčba, nákladová efektivita Antibiotika jednoznačně přispívají ke zlepšení a proci, laboratorní vyšetření apod.) a dále náklady nepřímé dloužení života pacienta tím, že ničí bakteriální původ(invalidizace, pracovní neschopnost, ošetřovatelská péče ce infekčních onemocnění. Jejich užíváním se dramaticapod.). V zemích, kde je farmakoekonomika pevně etabky změnila prognóza pacientů s těžkými infekčními cholovaná, jsou její výsledky stále více zohledňovány v lékorobami během posledních padesáti let. Avšak objevení vé politice. Např. antibiotika s lepší nákladovou efektivise a rozšíření rezistentních bakterií ohrožuje jejich účintou jsou zvýhodněna při tvorbě ceny a úhrady pojišťovnost. Jeden z možných přístupů k rezistenci je náležité nami. a racionální užívání antibiotik v prevenci a léčbě infekčNákladová efektivita antibiotické léčby bakteriálních inních onemocnění. V komunitní praxi jsou nejčastěji anfekcí je ovlivněna mnoha faktory. Na jedné straně to jsou tibiotika předepisována pro léčbu respiračních a močofaktory vztahující se přímo k charakteristice a užívání vých infekcí. Odborná literatura a různé směrnice „guiantibiotik (diagnóza, srovnávací náklady, srovnávadelines“ doporučují, v případě infekcí dýchacích cest, ancí účinnost, bakteriální rezistence, compliance pacienta tibiotickou léčbu u pacientů s exacerbací chronické obs léčbou, selhání léčby) a na druhé straně faktory vnějstrukční choroby bronchopulmonální (CHOPN) a komuší (zdroje financování studií – farmaceutické firmy, vlánitní pneumonie (CAP). Antibiotika se jeví být účinnýda, nadace; klinicko-farmakologické intervence; odbormi i u jiných infekčních onemocnění dýchacích cest, je-li né doporučené postupy). prokázána jejich bakteriální etiologie. Stanovení diagnózy bakteriální onemocnění v ordinaV době spirálovitě narůstajících výdajů za poskytovaci praktického lékaře je mnohdy obtížné, protože časnou zdravotní péči spolu s limitovanými zdroji příjmů to musí lékař vycházet pouze ze subjektivních obtíse politici a plátci zdravotní péče zajímají o efektivnost ží pacienta. Obzvláště složité je to při akutní exacerbanákladů na farmakoterapii, mimo jiné i na léčbu antibici CHOPN, neboť se jedná o komplexní heterogenní oneotiky. Farmakoekonomika v sobě spojuje farmakologicmocnění. Klinicky validní vzorek na mikrobiologické vyké, klinické, ekonomické a epidemiologické metody s cíšetření (sputum) většinou není k dispozici. Až 50 % přípalem vytvoření podmínek pro co možná nejvíce racionální dů akutní exacerbace není v první linii diagnostikováno, využití omezených finančních zdrojů určených pro zdraje-li diagnostika založena pouze na symptomatologii. [1] votní sektor. V našem případě to znamená, zda nám anŠpanělští autoři publikovali ekonomickou analýzu tibiotická léčba dodává dostatečnou hodnotu, která odůvodňuje vynaložeObr. 1: Faktory ovlivňující nákladovou efektivitu antibiotik né náklady. Ekonomické hodnocení je Charakteristika Vnější dáno srovnáním analýz nejméně dvou a užívání ATB faktory zdravotnických technologií z hlediska jejich nákladů a výsledků. Ekonomic• Diagnóza • Zdroj financování ké hodnocení terapie by mělo zapastudie • Porovnání nákladů Nákladová dat do celkového trendu medicíny za• Klinická farmakologie • Porovnání účinnosti efektivita ložené na důkazech a v žádném přípa• Implementace • bakteriální antibiotik dě by nemělo sloužit jako nástroj vedoporučených rezistence doucí ke krátkodobým úsporám výdapostupů • Compliance pacienta jů za léky. Farmakoekonomika rozlišuje přímé • Selhání léčby náklady (výdaje za léky, hospitaliza-

27

odborný článek


28

antibiotické terapie u komunitní pneumonie s ohledem na identifikaci etiologického agens. Došli k závěru, že léčba CAP 1g amoxicilinem je efektivnější a levnější než léčba moxifloxacinem nebo klaritromycinem, jestliže je lékař schopen určit bakteriální etiologii. V případě, že je nucen zahájit empirickou terapii bez znalosti původce a jeho antibiotické citlivosti, pak se moxifloxacin jevil jako nejefektivnější. [2] Když se objevila první antibiotika, tak nikdo nebral zřetel na změny v citlivosti bakteriální populace vystavené selekčnímu tlaku antibiotik. Avšak nevhodné používání antibiotik, klonální šíření multirezistentních bakteriálních kmenů a komorbidity vedly k nárůstu rezistence během posledních let. Rezistence bakterií k antibiotikům má v dnešní době zásadní dopad na výsledek a cenu léčby. Pacienti s komunitní pneumonií vyvolanou penicilin-necitlivým kmenem Streptococcus pneumonie jsou ve větším riziku selhání iniciální terapie, s možnými fatálními následky, než v případě CAP vyvolané penicilin-citlivým kmenem. Riziko selhání léčby v první linii díky rezistenci a následná nutnost použití rezervních antibiotik, mnohdy s nutností hospitalizace, vedou k jednoznačnému navýšení přímých i nepřímých nákladů [3]. Ekonomická analýza antibiotické léčby mírně až středně těžké CAP v Německu, Belgii, Francii, Španělsku, Kanadě a USA se zabývala především dopadem bakteriální rezistence na nákladovou efektivitu. Analýza vycházela ze stejně nebo podobně uspořádaných studií [2, 4, 5, 6, 7, 8 ,9, 10]. Porovnávala se nákladová efektivita perorálních antibiotik podaných v komunitě a případné selhání této léčby mající za následek nasazení rezervních antibiotik, popřípadě hospitalizaci. Ve všech studiích byl porovnáván moxifloxacin s betalaktamy (potencovaný aminopenicilin, cefuroxim), makrolidy (klaritromycin, azitromycin) nebo tetracykliny (doxycyklin). Dopad bakteriální rezistence na nákladovou efektivitu byl sledován dva roky. Porovnával se vliv různého stupně rezistence nejčastějších původců CAP, tj. Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae na nákladovou efektivitu antibiotické léčby. Je nutné si uvědomit, že i jiné faktory než bakteriální rezistence ovlivňují výsledky ekonomických analýz (cena poskytované zdravotní péče, léčebné protokoly apod.). Analýza ukázala rozdíly v úrovni rezistence S. pneumoniae, která se promítla do nákladů na léčbu i výsledků léčby, přesto ve všech hodnocených zemích s výjimkou Kanady byl moxifloxacin účinnější a levnější než ostatní léčebné strategie. Důvodem je celosvětově relativně nízká rezistence původců CAP k moxifloxacinu. V Kanadě došlo k 50% nárůstu rezistence u původců CAP k fluorochinolonům, a proto byla léčba moxifloxacinem méně nákladově efektivní v porovnání s používaným azitromycinem. Rezistence k antibiotikům a compliance pacienta s léčbou se zásadně promítají do hodnocení nákladové efektivity antibiotické léčby, protože patří mezi nejčastější příčiny selhání terapie a nutnosti užití dalších antibiotik nebo hospitalizaci. Hospitalizace je, v případě léčby komunitních infekcí, jednoznačným indikátorem selhání terapie. Z tohoto pohledu se jako nejefektivnější bude jevit antibiotikum, které při podání v primární péči bude předcházet selhání léčby a tedy hospitaliza-

ci. Jinými slovy, jestliže nové antibiotikum bude mít nižší procento selhání léčby než komparátor, bude nákladově efektivnější, i když bude dražší! Selhání léčby může být ovlivněno mnoha faktory, jako jsou komorbidity, předchozí hospitalizace, věk pacienta, nutriční stav apod. [11, 12]. Schopnost identifikovat pacienty v riziku selhání iniciální terapie může lékaři pomoci v rozhodování o správné volbě antibiotika. Existuje mnoho doporučených postupů „správné“ antibiotické léčby bakteriálních infekcí. Implementace těchto doporučení má vliv na nákladovou efektivitu antibiotické léčby. Antibiotická léčba, která je v souladu s doporučenými postupy zkracuje délku trvání onemocnění, snižuje náklady na léčbu a redukuje mortalitu.

Závěr

Racionální antibiotická léčba by měla splňovat několik kritérií: antibakteriální účinnost, klinickou účinnost, klinickou bezpečnost a v neposlední řadě epidemiologickou bezpečnost. Je třeba si uvědomit, že nákladová efektivita je pouze jedním z faktorů, ne nutně nejdůležitějším, který může lékaři pomoci při volbě nejvhodnějšího antibiotika pro konkrétního pacienta, neboť individuální rozdíly (profil pacienta, nežádoucí účinky léčby apod.) mohou zásadně ovlivnit výsledek léčby. Největší kredit každého lékaře je právě v osobním přístupu a nikoliv v položkách „má dáti - dal“. •••

Literatura: 1. T. A. R. Seemungal, G. C. Donaldson, E. A. Paul, J. C. Bestall, D. J. Jeffries, and J. A. Wedzicha, “Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease,” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 157, no. 5, pp. 1418–1422, 1998. 2. R. Sabes-Figuera, J. L. Segu‘, J. Puig-Junoy, and A. Tor- res, “Influence of bacterial resistances on the efficiency of antibiotic treatments for community-acquired pneumonia,” European Journal of Health Economics, vol. 9, no. 1, pp. 23–32, 2008. 3. T. M. File Jr., “Streptococcus pneumoniae and community- acquired pneumonia: a cause for concern,” The American Journal of Medicine, vol. 117, supplement 3, pp. 39S–50S, 2004. 4. K. Green, A. McGeer, A. Plevneshi, and Canadian Bacterial Surveillance Network, “Trends in antimicrobial resistance in S. pneumoniae, Canada, 1993–2007,” in Proceedings of the Presentation at the 18th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Barcelona, Spain, 2008. 5. M. R. Jacobs, D. Felmingham, P. C. Appelbaum et al., “The Alexander project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents,” Journal of Antimicro- bial Chemotherapy, vol. 52, no. 2, pp. 229–246, 2003. 6. Y. Valcke, CAP Guidelines: Why Differences between Belgian and American/ Canadian Guidelines?, 2001. 7. S. Simoens, “Evidence for moxifloxacin in community- acquired pneumonia: the impact of pharmaco-economic considerations on guidelines,” Current Medical Research and Opinion, vol. 25, no. 10, pp. 2447–2457, 2009. 8. M. Martin, S. Quilici, T. File, J. Garau, A. Kureishi, and M. Kubin, “Cost-effectiveness of empirical prescribing of antimicrobials in community-acquired pneumonia in three countries in the presence of resistance,” Journal of Antimicro- bial Chemotherapy, vol. 59, no. 5, pp. 977–989, 2007. 9. M.Martin,L.Moore,S.Quilici,M.Decramer,andS.Simoens, “A cost-effectiveness analysis of antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia taking into account resistance in Belgium,” Current Medical Research and Opinion, vol. 24, no. 3, pp. 737–751, 2008. 10. L. Moore, M. Martin, and S. Quilici, “The cost-effectiveness of targeted prescribing of antimicrobials in Canada for community-acquired pneumonia in an era of antimicrobial resistance,” Value Health, vol. 11, pp. A271–A272, 2008. 11. P. Kardas, “Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections,” Journal of Antimicrobial Chemotherapy, vol. 49, no. 6, pp. 897–903, 2002. 12. C. Llor, K. Naberan, J. M. Cots, J. Molina, and M. Miravitlles, “Economic evaluation of the antibiotic treatment of exacer- bations of chronic bronchitis and COPD in primary care,” International Journal of Clinical Practice, vol. 58, no. 10, pp. 937–944, 2004.


MUDr. Jiří Jenšovský, CSc. Interní klinika 1. LF UK a ÚVN- Vojenské fakultní nemocnice Praha, Osteocentrum Souhrn: Péče o skelet a jeho zdravý vývoj musí nutně začínat co nejdříve po narození, podle některých autorů již intrauterinně. Kritickým obdobím je období dospívání s možností dosažení optimální vrcholové kostní hmoty. V dalším životě je třeba monitorovat rizikové parametry pro dekalcinaci skeletu a zvyšování rizika pádů (stav nutrice, rizikové typy medikace, období amenorey u žen apod.). Kritické období přechodu u žen je třeba řešit ve spolupráci s gynekology. Ve vyšším věku je třeba chápat péči o skelet jako komplexní přístup vedoucí nejen k navýšení BMD, ale i omezení rizika pádů a zlomenin. Je třeba registrovat v individuálních případech množství a charakteristiku zlomenin, v případě typických zlomenin osteoporotických aktivně intervenovat. V odborné veřejnosti je třeba rozšířit vědomosti o frailty syndromu a možnostech jeho diagnostiky a léčby, opatřeních režimových i farmakologických. S ohledem na možnosti prevence a léčby osteoporózy je role lékařů v první linii ve všech obdobích lidského života zcela nezastupitelná. Je diskutována úloha saturace kalciem a vitamínem D.

odborný článek

Péče o skelet v první linii

Klíčová slova: osteoporóza, kalcium, vitamín D, alfakalcidol Osteoporóza (OP) byla v dobách minulých považována prostě za stav se zvýšenou lomivostí kostí. S rozvojem denzitometrických metod a příchodem nových možností léčby koncem minulého století byla definice OP postavena na denzitometrických kritériích. Dnes již tento pohled opět neplatí a řada autorů považuje OP spíše za „perignózu“ než za diagnózu. Na jedné misce vah jsou dnes dobře známá kritéria denzitometrická, na druhé misce vah skórovací systémy zastoupené např. FRAXem. Skutečnost by pak měla zahrnovat nejen obě tato kritéria, ale zřejmě mnohem více. 60% zlomenin krčku proximálního femoru se vyskytuje po 80. roce věku, medián výskytu je 83 let. Pokud bychom na tuto populaci aplikovali současná denzitometrická kritéria, pak jen asi u jedné poloviny by ženy měly „osteoporózu“. Nemluvě o tom, že DXA je metodou určenou pro vyšetřování postmenopauzální osteoporózy, a nikoli involuční, věkem podmíněné zvýšené lomivosti. Do definice OP bude tedy jistě potřeba zahrnout kromě hodnoty BMD a změn mikroarchitektury i komplex dalších faktorů vedoucích k výsledné zlomenině. Situace je tedy poněkud nepřehledná i pro odborníky. Přitom primární a naprosto nejdůležitější úkol, prevence OP, zůstane vždy na praktickém lékaři. Nebo spíše již na obvodním pediatrovi. Ukazuje se, že, kromě zcela evidentní – leč zatím neovlivnitelné - úlohy genetického pozadí, hrají roli rizikové parametry a jejich kumulace počínající poměrně záhy v životě dítěte. Jednak by pediatr měl pomyslet na možnost genetické predispozice k nižší mineralizaci skeletu na základě svých zkušeností s rodinnou situací pacienta a jednak by měl chronologicky monitorovat jednotlivé rizikové faktory. K nim patří jistě intolerance mléka a mléčných výrobků, intolerance slunce, celiakie, selektivní diety typu veganství, mentální anorexie, užívání kortikoidů, antiepileptik, polymorbidita obecně. Je třeba všímat si delších období sekundár-

ní amenorey u mladých dívek. Skelet mladého člověka se buduje do časné dospělosti, vrcholové kostní hmoty je dosahováno někdy kolem 25 let, po celý zbytek života již dochází pouze k jeho ztrátám. Jednou ze zcela základních příčin OP je tedy zcela jistě nedosažení adekvátní možné vrcholové kostní hmoty, mající kořeny v „pediatrickém“ období života. Vnímat možné rizikové faktory pro udržení kostní hmoty by pak měl jistě praktický lékař. Je potřeba si, kromě již zmíněných rizik, všímat poruch výživy, období imobility nebo snížené mobility obecně, je třeba registrovat zlomeniny a ptát se na jejich mechanizmus a možnou příčinu. Opakované nízkotraumatické zlomeniny mohou signalizovat problém v každém věku. Je třeba věnovat pozornost skeletu pacientů se selháváním jednotlivých orgánových systémů - respirační nebo kardiální insuficience, renální či hepatální selhávání nebo pacientům se systémovými chorobami typu lupusu či revmatoidní artritidy. Ve spolupráci s gynekology je třeba monitovat menstruační cyklus žen, jejich stravovací zvyky, období gravidity a šestinedělí. Je třeba si uvědomit, že existuje „osteoporóza v souvislosti s graviditou“, která může vést např. k sériovým frakturám obratlů s nenapravitelnými následky. V případě sklonu k předčasnému přechodu je zavedení včasné HRT zcela základním a zásadním opatřením. V období do přechodu je tedy zaklínadlem „pomyslet“ na možnost poruchy mineralizace skeletu v průběhu lidského života. Role praktického pediatra a praktického lékaře jsou nezastupitelné. V průběhu preklimaktéria a samotného klimaktéria by pak mělo být zcela samozřejmě zváženo individuální riziko možnosti vývoje OP u každé ženy a v případě podezření či nejistoty by mělo být provedeno denzitometrické vyšetření. Zavedení preventivních opatření typu zvýšeného přísunu kalcia a vitamínu D by mělo být integrální součástí péče v tomto období.

29

odborný článek


30

Osteoporóza je zcela nepochybně jev spojený se stárDruhou stranou mince je pak zvyšování fyzické výkonnutím skeletu. Zlomeniny distálního předloktí a zlomenosti a stability ohrožených osob. Podle metaanalýzy 44 niny obratlové dominují osteoporóze postmenopauzálstudií zahrnujících 9 603 osob preventivní cvičební proní, ve vyšším věku se exponenciálně zvyšuje incidengramy omezily riziko pádů statisticky nesmírně významce zlomenin krčku femoru. Kromě BMD k dalším rizině /p=0,001/. Z hlediska medicíny založené na důkazech kovým faktorům patří kvalita, mikroarchitektura kosti, jsou rozporné údaje o možnosti intervence rizika zlokostní obrat, ale také stav muskuloskeletálního aparátu, menin spojených s pády pomocí chráničů kyčlů. Základschopnost koordinace, poruchy vidění apod. V anglosasním problémem je zde jistě otázka adherence rizikových ké literatuře se proto o osteoporóze hovoří někdy jako osob k pravidelnému užívání této pomůcky. Zcela zásado „bone and brain” nemoci. Toto chápání osteoporóní je v první linii registrovat zlomeniny pacientů! Každý zy, kostní síly a rizika zlomenin navazuje přímo na jeden pacient s typickou osteoporotickou zlomeninou - krček z nejskloňovanějších pojmů současné geriatrické medifemoru, obratle, distální předloktí - by měl být vyšetřen cíny a jeden z nejrychleji se vyvíjejících fenoménů, tzv. a intervenován. Děje se tak jen u naprostého minima posyndrom křehkosti - frailty syndrom. Klinicky nejužístižených. vanější jsou dnes kritéria podle Friedové, která definovala frailty syndrom jako hodnocení 5 charakteristik vyšetřovaIntervence kalciem a vitamínem D ných osob: nemotivovaný váhový pokles, svalová slabost, Dnešní populace obecně má sklon k nutriční prefesnížená výkonnost, zpomalení lokomoce a snížení fyzické renci stravy s nedostatkem kalcia. Doporučený denní aktivity. Pacienti bez těchto příznaků jsou označováni jako příjem kalcia v ohrožené populaci by měl být alespoň „robust”, pacienti s jedním nebo dvěma symptomy jako 1 000 mg, lépe více, ideálně pochopitelně v podobě nej„pre-frail” a pacienti s třemi a více příznaky jako „frail”. Ukápřirozenější - mléčných výrobků. Je potřeba osobám zalo se, že stav zvýšené křehs osteoporózou vždy zdůkosti - frailty syndrom – je raznit, že veškeré studie týnezávislým rizikovým faktokající se intervence jejich zlo t rem pro četnost pádů, hospichoroby probíhaly vždy va tro gis re linii Zcela zásadní je v první talizací, omezení samostatza adekvátní saturace kalou ick ý pacient s t yp nosti a zvýšenou invalidiciem a vitamínem D a že meniny pacientů! Každ inou - krček femotu a konečně i pro mortalinedostatečná kompliance osteoporotickou zlomen loktí - by měl být tu. Základním rozdílem mezi k těmto nutričně doplňkoru, obratle, distální před jen k ta se je frailty syndromem a chronovým složkám může být liDě . án ov en vyšetřen a interv logickým věkem je, že frailmitem efektivity farmako. ch ný že sti u naprostého minima po ty syndrom je stádiem - stalogické léčby osteoporózy. Pokud užíváme doplňvem potenciálně reverziky stravy s kalciem, je třeba bilním. Jedná se tedy o velvždy dbát na to, pokud možno, aby se jednalo o přípravky mi důležitou periodu stárnutí indikovanou k preventivs vyšší pravděpodobností vstřebatelnosti a bioavailibility. ním intervencím. Z hlediska osteologického je frailty synOsteoporóza je chronické onemocnění a také složka nudrom nezávislým rizikovým faktorem pro fraktury, předetriční intervence včetně doplňků stravy obsahujících kalvším krčku kosti stehenní. Zatímco v postmenopauzálním cium a vitamín D musí být chronická. Je třeba pacienobdobí je hlavní příčinou zlomenin pokles BMD, ve vyšty opakovaně edukovat v tomto smyslu. Z hlediska vitaších decenniích je to současně i sklon k pádům. Je nutné mínu D víme, že starší populace má redukovanou schopupozornit, že osteoporóza se v žádném případě nevyhýbá nost tvorby vitamínu D po expozici slunci, o obavách mužské části populace, naopak se zdá, že výskyt této choz oslunění - vzniku melanomů a nesnášenlivosti slunce roby u mužů má vzestupnou tendenci. ani nemluvě. Existuje dnes nepřeberné množství literatury dokumentující, že se potýkáme s pandemií deficiMožnosti intervence v první linii tu vitamínu D, a to často již i u velmi mladých osob. Víme Osoby ve věku nad 65 let mají alespoň jeden pád ročně také, že je úzká a přímá vazba nejen mezi vitamínem D v 30-40% případů, u osob v pečovatelských a azylových a kostní fragilitou ale i mezi vitamínem D a výkonností ústavech je toto číslo ještě podstatně vyšší. Zhruba polovina těchto pádů se odehraje v domácím prostředí a propříčně pruhovaných svalů. Intervencí vitamínem D tedy cento úrazů spojených s pády se zvýšilo až o 284% mezi můžeme ovlivňovat účinně i stabilitu a riziko pádů. Otázroky 1970-1995. Na tomto fenoménu se jistě podílejí neka adekvátních hladin 25-OH D vitamínu je trvale diskujen demografické změny ale i stále častější polypragmátována, zdá se, že ideální hladiny by měly být někde mezi zie (především psychofarmaky a hypnotiky), kardiovas80-100 nmol/l. Doporučená denní dávka vitamínu D je kulární příčiny nestability a pádů, poruchy vidění a celá 800 IU denně, podle některých autorů ale je ve starší pořada rizikových faktorů nevhodného domácího prostřepulaci potřeba užívat i dávek vyšších, až kolem 2000 IU dí (volné koberce, kabely, špatné osvětlení apod.). Nefarna den. Na efektivitu intervence kalciem a vitamínem D makologická intervence osteoporotických zlomenin vábylo provedeno mnoho studií a řada metaanalýz, z jezaných na pády musí tedy nutně vést ke komplexnímu jichž výsledků se zdá, že tento typ léčby může snížit vývyhodnocení smyslových schopností pacienta, zvážení znamně riziko především periferních zlomenin včetně nutnosti rizikové medikace, evaluaci bezpečnosti domázlomenin krčku femoru a omezit riziko pádů. Často necího prostředí a edukaci pacienta o těchto problémech. konzistentní výsledky jednotlivých studií jsou jistě dány


pohled do historie...

Strom a bylina: Příběh aspirinu

Alfakalcidol

Na rozdíl od prostého D vitamínu alfacalcidol představuje syntetický intermediární steroidní prohormon, „prodrug“ se schopností fungovat i u osob saturovaných vitamínem D. Vzhledem k velmi široce rozšířeným receptorům je i jeho efekt velmi široký a víceetážový. Metaanalýza, publikovaná v roce 2008, zahrnula celkem 21 268 osob a prokázala, že užívání aktivních analog D vitamínu vede k významně většímu snížení rizika pádů proti prostému vitamínu D. Významný efekt 1 ug alfakalcidolu na snížení rizika pádů u osob saturovaných jak kalciem, tak i prostým vitamínem D byl prokázán v randomizované dvojitě zaslepené studii 378 osob. Pro starší populaci je typické snížení clearance kreatininu spojené se zvýšeným rizikem pádů. V ITT studii populace osob ve věku nad 70 let a s clearancí pod 65ml/min vedlo podávání 1 ug alfacalcidolu k snížení rizika jak padajících jedinců, tak i počtu pádů. Podávání alfacalcidolu má smysl u starších jedinců saturovaných prostým vitamínem D s frailty syndromem či omezením renálních funkcí. Možnost preskripce alfacalcidolu v první linii v ČR je zvažována ale zatím není, na rozdíl od Slovenska, schválena.

Farmakologická léčba osteoporózy

Léčba vlastními léky na osteoporózu je u nás podmíněna výběrem odborností a doporučení pro její nasazení a monitoraci jsou dostupná na stránkách odborné Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu www.smos.cz. Je třeba si uvědomit, že prostá preskripce léku na osteoporózu pouze na základě denzitometrického vyšetření je jednak postupem non-lege-artis a jednak může pacienta i významně poškodit. Před nasazením léku je třeba provést pečlivou klinickou anamnézu, vyhodnotit rizikové faktory, provést laboratorní vyšetření, vyloučit možné sekundární příčiny dekalcinace skeletu, doplnit radiologická vyšetření. Na základě získaných údajů je pak navržena individuálně vhodná terapie osteoporózy a navržen plán sledování a monitorace efektu léčby. Je nutné si uvědomit, že dnes již je opuštěna, na doporučení regulačních orgánů, terapie nazální formou kalcitoninu, je nutné si uvědomit, že kromě obecně zažitých bifosfonátů s čistě antiresorbčním účinkem máme dnes k dispozici i léky proformační, léky s duálním mechanizmem účinku i léky zasahující do buněčných regulací. Lékař v první linii by měl mít dobrý kontakt na spádové osteologické pracoviště, měl by se podílet na screeningu ohrožených osob, měl by podporovat jejich komplianci k léčbě a dbát na dostatečnou saturaci kalciem a vitamínem D u svých pacientů. Zvláštní pozornost je třeba věnovat osobám s frailty syndromem.

•••

Doporučená literatura: Vyskočil V: Osteoporóza a ostatní nejčastější metabolická onemocnění skeletu. Galen, Praha, 2009

Lidé obvykle netrpí bolestí vyvolanou operací nebo akutním poraněním, při kterých je možné použít anestezii. Bolest je u většiny lidí způsobena chronickými poruchami, jako je zánět kloubů, nebo krátkodobými obtížemi, jako jsou bolesti hlavy a zubů. Proti trápení tohoto druhu bylo potřeba hledat jiné léky, které by odstranily bolest, ale umožnily lidem normálně žít. V létě roku 1758 trpěl reverend Edward Stone z městečka Chipping Norton v anglickém hrabství Oxfordshire dalším ze svých záchvatů horečky a revmatických bolestí. Zcela náhodou rozžvýkal větévku bílé vrby (Salix alba) a přes „mimořádně hořkou chuť“ byl ohromen, když zjistil, že se mu zlepšila jeho „zimničnost“. Objevil způsob, jak kůru sušit a drtit, a pak experimentoval, aby odhalil optimální dávkování. V příštích pěti letech poskytl svůj lék dalším 50 lidem a „vždycky došlo k uzdravení“. V nadšení nad svým objevem napsal 25. dubna 1763 vévodovi z Macclesfieldu, který byl předsedou Královské společnosti. Byl ale ignorován. Ve dvacátých letech 19. století začal švýcarský lékárník Johann S. F. Pagenstecher extrahovat účinnou látku z tužebníku (Spirea ulmaria), rostliny používané v lidovém léčitelství jako analgetikum. Pagenstecherovu zprávu ve vědeckém časopise četl v roce 1835 německý chemik Karl Jakob Löwig; z extraktu získal kyselinu, kterou nazval „spirsäure“ – dnes je známa jako kyselina salicylová. Její molekulovou strukturu popsal v roce 1853 Karl Friedrich Gerhardt, profesor chemie na univerzitě v Montpellieru ve Francii. Pokoušel se také látku modifikovat tak, aby odstranil její negativní vedlejší účinky – bolestivé podráždění žaludeční sliznice. Byla to ale tak zdlouhavá práce, že se o látku přestal zajímat, protože, jak usoudil, „pro budoucnost nemá žádný větší význam“. Salicylovou kyselinu užívali tedy lidé, jejichž bolest byla větší, než bolest způsobená samotným lékem. Jedním z nich byl jakýsi pan Hoffman z německého města Elberfeldu, který byl sužován revmatismem. Jeho syn Felix pracoval ve velké továrně na léky firmy Bayer nedaleko Elberfeldu a v roce 1895 se rozhodl k pokusu pozměnit kyselinu salicylovou, a skončit tak otcovo trápení. Zjednodušil Gerhardtovy postupy a připravil acetylosalicylovou kyselinu. Pak přinesl domů malou ampulku a podal ji otci, který po mnoha letech strávil bezbolestnou noc. Brzy se ukázalo, že sloučenina nepůsobí jen proti bolesti, ale tlumí také zánět a snižuje teplotu.

odborný článek

metodologickými problémy – výběr homogenní populace, stanovení insuficience či deficitu vitamínu D, různé užívané přípravky a dávky, nutnost delšího sledování větších souborů, adherence k terapii a řada dalších.

pokračování na str. 33

31


Zrádné chloridy kazuistiky

MUDr. Jana Čermáková, MUDr. Astrid Šuláková, Ph.D. Klinika dětského lékařství FN Ostrava Úvod: Diagnostika CF pomocí molekulární analýzy genu CFTR je dnes již rutinní záležitostí, nicméně v praxi stále spoléháme na screeningovou metodu vyšetření chloridů v potu. V minulosti platila téze, že negativní potní test vylučuje možnost diagnózy CF. Žádná screeningová metoda však není stoprocentní a žádná téze neplatí absolutně. Uvádíme kazuistiku pacienta s cystickou fibrózou (CF) se složitou cestou k správné diagnóze.

Popis případu:

Naším pacientem je t.č. 17letý chlapec. Rodinná anamnéza bez pozoruhodností, pouze sestra pacienta je léčená pro astma bronchiale. Samotný pacient je alergik, polinotik a je alergický na Dalacin a Biseptol. Osobní anamnéza je bez pozoruhodností, s výjimkou perinatálního období (porod spontánně koncem pánevním, fototerapie 2 dny). Potíže v souvislosti s nynějším onemocněním se datují od 3 let věku chlapce, kdy byl opakovaně hospitalizován pro bolesti břicha. Opakovaně byla zachycená elevace pankreatických enzymů. Stav byl hodnocen jako recidivující akutní pankreatitída. V 7 letech věku byl pacient zařazen do dispenzární péče dětského gastroenterologa, kde byl komplexně vyšetřen a nastaven na substituční terapii Kreonem. V 9 letech bylo provedeno ERCP s nálezem odpovídajícím chronické pankreatitídě. Lékařem gastroenterologem bylo vyjádřeno podezření na cystickou fibrosu a pacient byl odeslán k došetření do pulmologické ambulance.

32

V pulmologické ambulanci byly opakovaně vyšetřené chloridy v potu s opakovaně negativní hodnotou (21...22...35 mmol/l). Molekulárně genetické vyšetření 36 mutací genu CFTR prokázalo heterozygotní nosičství mutace f508delta. Druhá mutace zjištěná nebyla. Tento nález vysvětloval přítomnost chronické pankreatitídy. Nicméně vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta (respirační potíže, fenotyp) přetrvávalo podezření na onemocnění CF. Byla proto provedená další vyšetření: elastáza ve stolici byla těsně nad dolní hranicí normy a na HRCT byly popsány bronchiektasie dolních laloků obou plicních křídel. Klinickému obrazu dominovala astenie, bledý kolorit kůže, bolesti břicha a chronický kašel. Jelikož se diagnóza CF zdála velice suspektní, byla u pacienta zahájená dechová rehabilitace a pravidelná inhalační terapie. Vzhledem k pankreatopatii byla zahájená vitaminoterapie. Doporučená terapie a režimová opatření však nikdy nebyla pacientem dostatečně dodržovaná, rodina diagnózu možné CF zcela odmítala a do pulmologické ambulance ke kontrolám nedocházel. Ve 14 letech věku byl pro stenózu zaveden do Wirsungova duktu stent a byla provedena papilosfinkterotomie.

V tu dobu znovu provedeno vyšetření chloridů v potu, které bylo opět negativní a podobně i elastáza ve stolici byla v normě. Vyšetření HRCT plic bylo bez podstatnějších změn. Ve sputu pak byl opakovaně kultivačně zachycen Staphylococcus aureus. V té době pak byl chlapec praktickým lékařem opakovaně léčen pro recidivující respirační infekty. Navzdory všem popsaným klinickým projevům nadále nedocházel ke kontrolám do pulmologické ambulance, nedodržoval doporučenou medikaci a režimová opatření. V dalším průběhu docházelo k intermitentní exacerbaci pankreatických potíží, byla opakovaně provedena výměna stentu ductus Wirsungi v intervalu 8-12 měsíců. Během ERCP bylo zjištěno několik stenóz s prestenotickými dilatacemi (obraz růžence) ductus Wirsungi v hlavě pankreatu, na přechodu hlavy a těla a rovněž na přechodu těla a kaudy. V návaznosti na výkon dochází k exacerbaci pankreatitídy. V r. 2011 byla při endosonografickém vyšetření popsána těžká atrofie hlavy, těla a kaudy pankreatu, dilatace ductus Wirsungi, který je vyplněný atypickým izoechogenním obsahem. V současnosti jsou v ductus Wirsungi zavedené dva pankreatické drény až do kaudy. V roce 2011 se pacient dostavil ke kontrole do pulmologické ambulance pro chronický kašel. Klinickému obrazu v tu dobu dominoval výrazně astenický habitus, kůže bledého koloritu, podkroužené oči, subikterus sklér, paličkovité prsty, chronický kašel a bolesti břicha. Znovu a opakovaně byly výsledky potního testu negativní. Laboratorní nálezy byly v normě, hepatopatie nebyla přítomná. Byla zachycena pozitivita specifických IgE proti inhalačním alergenům, ANA pozitivita s nukleolárním/zrnitým typem imunofluorescence. Při spirometrickém vyšetření byla zjištěná lehce snížená VC při normální FEV1, lehce zvýšené odpory v dýchacích cestách a na HRCT plic byla patrná progrese nálezu bronchiektasií. ORL vyšetření neprokázalo přítomnost nosních polypů. Bronchoprovokačním testem byla zjištěna středně těžká bronchiální hyperreaktivita. Vzhledem k velice suspektnímu klinickému nálezu a nejednoznačným laboratorním nálezům byl chlapec odeslán k vyšetření a konzultaci do Centra pro léčbu CF ve FN v Motole v Praze. I v referenční labo-


A co bylo s pacientem dál?

Chlapec byl spolu s matkou hospitalizován za účelem edukace v Centru pro léčbu CF ve FN v Motole. Znovu u něj byla zahájena inhalační terapie, pankreatická substituce a vitaminoterapie. Za hospitalizace proběhla edukace hygienického a epidemiologického režimu. Chlapec v současné době dochází k pravidelným kontrolám do pulmologické ambulance, nicméně non-compliance celé rodiny přetrvává. Matka pacienta diagnózu nepřijala, stejně tak i chlapec, který je téměř plnoletý, své onemocnění popírá a doporučenou léčbu nedodržuje.

Závěr:

Touto kasuistikou chceme upozornit na nutnost komplexního pohledu na pacienta. Nespoléhat pouze na laboratorní nálezy, ale korigovat získané hodnoty s klinickým stavem nemocného, využívat svých zkušeností a trpělivě pátrat po diagnóze.

Diskuze:

Diagnostika CF se i dnes, v době novorozeneckého screeningu, opírá o výsledek potního testu a následného molekulárně genetického vyšetření. Potní test je založen na kvantifikaci chloridových iontů v potu. Koncentrace chloridů v potu reflektuje na defekt reabsorpce chloridů v reabsorbčním segmentu potní žlázy. Hodnota potního testu může být negativní (v naší laboratoři do 35 mmol/l), hraniční (35-70 mmol/l) nebo pozitivní (> 70 mmol/l). Negativní výsledek potního testu však nevyloučí diagnózu CF, jeho specificita není stoprocentní. Může to být způsobeno faktem, že ne každá mutace genu CFTR je spojená s poruchou reabsorpce chloridových iontů v reabsorbčním segmentu potní žlázy. V současné době je známo více než 1 500 mutací genu CFTR. Jediná spolehlivá diagnostika onemocnění CF je tedy molekulárně genetické vyšetření a DNA analýza genu CFTR.

•••

pohled do historie...

pokračování ze str. 31

Hoffmanův kolega Heinrich Dreser se domníval, že nový lék je tak účinný, protože se v krvi rozkládá na dvě složky. Aby si teorii ověřil, spolkl dávku sodné soli kyseliny acetylsalicylové a v průběhu následujících 12 hodin si pravidelně vyšetřoval moč. Nalezl stopy salicylové kyseliny, ale žádnou známku přítomnosti původní sloučeniny. Dokázal tak, že se lék opravdu rozkládá. V roce 1899 vymysleli Hoffman s Dreserem pro nový lék jméno: aspirin – a jako acetyl, spir podle botanického názvu spirea a in jako vhodné zakončení. V dalším roce farmaceutická firma Bayer patentovala aspirin, meziprodukty jeho syntézy a zařízení pro jeho výrobu a začala vyrábět obrovské množství látky, která se stala na celém světě jejich nejlépe prodávaným výrobkem. V roce 1914 britská vláda očekávala, že vypukne válka a budou zastaveny dodávky z Německa. Vypsala odměnu 2 000 liber komukoli ve Velké Británii nebo v britském impériu, kdo by vynalezl nový způsob přípravy aspirinu, který by obešel patent firmy Bayer. Když pak australská vláda přidala ještě dalších 5 000 liber, přijal výzvu chemik George Nicholas. I když pracoval s primitivním vybavením a byl skoro slepý po výbuchu éteru při nehodě v laboratoři, navrhl postup, kterým se získal mimořádně čistý aspirin, a cenu vyhrál. Po porážce Německa zkonfiskovala britská správa nepřátelského majetku jméno „aspirin“ a společnost Bayer ztratila výhradní právo k používání jména i k výrobě léku. Mezi společnostmi, které začaly látku vyrábět, byl i George Nicholas. Jeho výrobek „Aspro“ se stal nejprodávanějším aspirinem na světě s výjimkou Spojených států amerických. V USA farmaceutická společnost Sterling nadále prodávala svůj aspirin jako „Bayer“ se známou ochrannou známkou ve tvaru kříže, i když už neměla nic společného s původní německou firmou. Objev zázračných účinku vrbové kůry reverenda Stonea nezůstal po celou dobu bez povšimnutí. V roce 1826 zjistili dva Italové, že aktivní součástí kůry je salicin, a o tři roky později ho jeden francouzský chemik připravil v čisté podobě. V roce 1839 připravil jiný italský chemik ze salicinu kyselinu salicylovou a od té doby mohla být aktivní složka aspirinu zhotovena z vrby i z tužebníku. V dnešní době se vyrábí synteticky (z fenolu) metodou, která se příliš neliší od postupu objeveného v roce 1874 Hermanem Kolbem ve Štrasburku. Až v roce 1971 přinesli britští chemici alespoň jedno vysvětlení účinku aspirinu. Prostaglandiny, skupina látek podobných hormonům a nacházejících se prakticky ve všech tkáních lidského těla, podle všeho zvyšují citlivost nervových zakončení v místě zánětu – a aspirin pravděpodobně blokuje účinek těchto látek. Aspirin se dnes stal jednou látkou ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků, do které patří i později zavedený ibuprofen. V osmdesátých letech 20. století byl aspirin, do té doby nejpopulárnější analgetikum všech dob, nahrazen paracetamolem, který byl sice použit v roce 1893, poprvé se ale dostal do prodeje až v roce 1953.

kazuistiky

ratoři však byly výsledky potního testu negativní. V genetické laboratoři pak byla provedena podrobnější DNA analýza genu CFTR a byla nalezena druhá mutaceD1152H. Diagnóza CF byla tedy potvrzena a jedná se o složeného heterozygota f508delta/D1152H a to přesto, že jsou chloridy v potu v normě.

••• Zdroj: A History of Medicine, Morgan Samuel Editions, London

33


odborný článek

Rotavirové infekce MUDr. Helena Ambrožová, Ph.D. Infekční klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha Souhrn: Rotaviry, RNA viry z čeledi Reoviridae a rodu Rotavirus, představují nejzávažnější příčinu nebakteriální gastroenteritidy zejména u dětí do 5 let ve světě i u nás, onemocnět ale mohou i starší děti, dospělí i senioři. běh s velmi častou dehydratací, nutností hospitalizace a parenterální rehydratace. Rotaviry jsou povinně hlášeny do EPIDATu, ale většina hlášených infekcí pochází od hospitalizovaných pacientů. Laboratorní průkaz těchto onemocnění v terénu má ještě velké rezervy, i když v jejich diagnostice existují rozdíly mezi jednotlivými lékaři. Přesto však hlášený počet rotavirových onemocnění v posledních letech trvale stoupá. Pro srovnání – v r. 2007 jich bylo hlášeno celkem 4 645 a v r. 2011 již 7 426 (Grafy 1 a 2).

Rotaviry jsou u malých dětí nejčastější příčinou hospitalizace pro průjem. Jejich výskyt nezávisí na socioekonomickém statutu země, jsou časté všude na světě. Následky onemocnění se však podstatně liší. Zatímco v rozvojových zemích se jedná o onemocnění s vysokou mortalitou, v rozvinutých zemích, kde je počet úmrtí podstatně nižší (v Evropě se udává ročně kolem 230 úmrtí), představují rotavirové gastroenteritidy především ekonomickou zátěž vzhledem k přímým i nepřímým nákladům (hospitalizace dětí a rodičů, návštěvy lékaře aj). Rotaviry se podobají kolu, podle kterého dostaly své jméno (Obrázek 1). Vyskytují se u lidí i zvířat, rotaviry vyvolávající lidská onemocnění se dělí do skupin A - C a mají celou řadu sérotypů. Lidská onemocnění jsou způsobena nejčastěji rotaviry ze skupiny A a sérotypy G1 - G4 a G9. Těchto 5 sérotypů se vyskytuje nejčastěji i v Evropě (1).

34

Výskyt rotavirových infekcí ve světě je vysoký, počet onemocnění u dětí do 5 let se odhaduje na 139 milionů za rok. Počet úmrtí se pohybuje mezi 440 000 – 600 000 ročně, více než 65% všech úmrtí připadá na 11 zemí subsaharské Afriky a Asie v čele s Indií (122 000 ročně). V 6 afrických zemích a v Afghánistánu přesahuje mortalita 300/100000 obyvatel. I v České republice patří rotaviry k velmi častým patogenům, a to zejména v kojeneckém a batolecím věku a mezi seniory. Mezi malými dětmi se jedná jednoznačně o nejčastější vyvolavatele průjmových onemocnění, která mají nejzávažnější prů-

Mortalita v České republice podobně jako v ostatních vyspělých zemích není vysoká, ale každoročně je u nás hlášeno i několik úmrtí na rotavirovou gastroenteritidu, přičemž Obrázek 1 je pravděpodobné, že zejména mezi seniory bude úmrtí ve skutečnosti více. V letech 2002 – 2010 se jednalo o 8 pacientů (3 kojenci a 5 seniorů), v r. 2011 pak o 7 seniorů a dvouletého chlapce. Ten dostal rotavirovou infekci v rámci rodinné epidemie až jako třetí dítě v pořadí, a zatímco jeho dva sourozenci infekci úspěšně překonali, chlapec zemřel doma po rychlém průběhu onemocnění následkem edému mozku při těžké dehydrataci. Nakažlivost je vysoká. Infekční dávka je extrémně nízká, k nákaze stačí jen 10 virů, zatímco v 1 ml stolice je přítomno až 1012 rotavirů. Rotaviry jsou velmi odolné, na rukou vydrží hodiny, na površích až dny. K přenosu dochází nejčastěji fekalorální cestou, kontaktem mezi dětmi, kontaminovanými hračkami či předměty. Předpokládá se i přenos aerosolem při zvracení. Přenos kontaminovanými potravinami či vodou je sice možný, ale vzácný. Rotaviry se vylučují stolicí i po prodělání onemocnění v rozmezí 4 - 57 dnů (2), přičemž delší vylučování může být u imunodeficitních pacientů. Dítě po prodělané rotavirové gastroenteritidě je vhodné ponechat před návratem do kolektivu ještě alespoň týden doma. Velké epidemie rotaviry běžně nevyvolávají, ale menší lokální epidemie jsou časté (dětská zařízení, domovy pro seniory, 3). Jsou také známými vyvolavateli těžkých nozokomiálních infekcí (4).

vzniklých zvracením, průjmem a při horečce dochází zejména u kojenců a batolat snadno a rychle k výrazné dehydrataci s oschlými sliznicemi, sníženým turgorem, halonovanýma očima, facies toxica a oligurií. U těžké dehydratace se může přidružit centralizace oběhu s chladnými akry, tachykardií, hypotenzí, event. i s anurií, gruntingem či s poruchou vědomí. U některých dětí se může rotavirové onemocnění projevit jen horečkou se zvracením bez průjmu.

Graf 1

Graf 2

Rotaviry postihují nejčastěji malé děti v kojeneckém a batolecím věku, prakticky každé dítě na světě prodělá alespoň jednu rotavirovou infekci do 5 let věku, časté jsou i opakované infekce. Průběh primoinfekce je vždy nejzávažnější. Onemocnět mohou i starší děti a dospělí, často onemocní i rodiče starající se o své nemocné děti. Rotaviry se nevyhýbají ani seniorům, pro které tato infekce při jejich polymorbiditě může znamenat i život ohrožující onemocnění. Věkové rozvrstvení hlášených rotavirových infekcí v České republice v r. 2011 uvádějí grafy č. 3 a 4. Zatímco v tropech a subtropech se rotavirové infekce vyskytují během celého roku, v oblastech mírného pásma je typická sezónnost s maximem v chladných měsících roku, nejvíce případů obvykle připadá na březen až duben. Klinický obraz závisí na velikosti infekční dávky, věku i faktorech hostitele. Průběh se může pohybovat od asymptomatického až po těžký, někdy i s fatálním zakončením. Typické průjmové onemocnění vyvolané rotaviry probíhá jako febrilní gastroenteritida. Začíná horečkou 38 – 40°C se zvracením, přidává se průjem. Horečka i zvracení obvykle trvají kolem 2 – 4 dnů, stolice jsou vodnaté, často objemné, četné (řádově až desítky denně) většinou po 4 - 5 dnů, ale někdy i déle. Malé děti mívají výrazně meteoristické a bolestivé břicho, které může někdy budit až dojem náhlé příhody břišní. Rotavirové gastroenteritidy mohou být provázeny také mírnými respiračními příznaky. Vzhledem k velkým ztrátám tekutin

Nejčastější komplikací je dehydratace. U rotavirových infekcí se mohou vyskytnout všechny tři typy dehydratace, tj. hypotonická, izotonická i nejzávažnější hypertonická (Na v séru vyšší než 150 mmol/l). Tato dehydratace, projevující se neklidem dítěte, hltavým pitím a těstovitě prosáklým podkožím, je sice u kojenců a batolat nejméně častá, ale pokud se vyskytne, jsou právě rotaviry její nejobvyklejší příčinou. U malých dětí do 3 let se mohou vyskytnout febrilní křeče, ve světě byly popsány i meningoencefalitidy s pozitivním nálezem rotavirů v likvoru (5). Prakticky uniformním nálezem je hepatopatie projevující se obvykle jen mírným zvýšením transamináz mezi 1 – 2 ukat/l, zřídka vyšším.

odborný článek


Diagnostika spočívá v průkazu rotavirů ve stolici, sérologické vyšetření není spolehlivé. Z několika používaných metod je asi nejčastěji používaná latexová aglutinace, která je nejdostupnější, nejlevnější a nejrychlejší, výsledky jsou do několika hodin, senzitivita se pohybuje kolem 90 %; při malém počtu rotavirů ve stolici může být falešně negativní. Odebrat je třeba vzorek stolice ve-

Graf 3

Graf 4

35

odborný článek


36

likosti lískového oříšku. O něco přesnější je vyšetření stoti rotavirům od 9. týdne života v případě, že se očkoválice metodou ELISA a vyšetření imunochromatograficní proti TBC obešlo bez závažných komplikací. U Rotariké. Elektronová mikroskopie, „zlatý standard“ virologické xu je schéma dvoudávkové, RotaTeq pak má schéma třídiagnostiky, je schopna odhalit i případy s menším podávkové. Očkování starších dětí či dospělých se nepročtem rotavirů, ale pro rutinní vyšetřování je málo dovádí. Vakcíny lze podávat i nedonošeným dětem, a to stupná.Ve světě užívaná PCR metodika, která je velmi Rota Teq od 26. gestačního týdne a Rotarix od 28. gestačsenzitivní a dokáže rozlišit i jednotlivé sérorypy, je bohuního týdne. Kontraindikací podání je závažné akutní hožel v České republice zatím nedostupná. rečnaté onemocnění, defekty imunity či podezření na ně, Léčba rotavirových infekcí je jen symptomatická, kauzálalergie na složky vakcín, vrozené malformace gastroinní terapie neexistuje. Rozhodující je rehydratace s úpratestinálního traktu predisponující k intususcepci či intuvou iontové dysbalance a acidobazické rovnováhy. Způsuscepce v anamnéze, akutní průjem a zvracení. Z vedsob rehydratace závisí na typu a tíži dehydratace. U hoslejších účinků se vyskytují nejčastěji horečka, průjem, pitalizovaných dětí je více než 90 % z nich nutno rehydzvracení a katary horních cest dýchacích. Živý virus může ratovat intravenózně či permanentní nazogastrickou být vylučován stolicí, a proto je třeba opatrnosti u člesondou.Vedle rehydratace je nutná také protiprůjmová nů rodiny s imunodeficitem, např. při manipulaci s pledieta s nízkým obsahem tuků, která závisí na věku. Konami. V některých zemích světa (Rakousko, Belgie, Finjené děti se neodstavují, sko, Austrálie, USA, Mexiko, před kojením podáváme rýPanama, Brazílie aj.) bylo žový odvar, tekutiny se dozavedeno plošné očkováplňují čajem a perorálníní, které způsobilo rychlý fek in u os ánit přen V prevenci je třeba zabr mi rehydratačními roztoa dramatický pokles těžu, giena, mytí ruko ky (Kulíšek). U uměle živekých rotavirových infekcí ce, nutná je zv ýšená hy pak izolace dětí h cíc ni oc em ných kojenců je zpočátku a hospitalizací, vznik kolekv n , ce fek dezin vhodné podávání rýžovétivní imunity a také změy. vir ta ro s pozitivními ho a mrkvového odvaru (až nu sezónnosti (8, 9). V Česnad 6 měsíců) a poté mléka ké republice je počet očse sníženým obsahem lakkovaných dětí ve srovnátózy (např.Nutrilon low lactose). Z nespecifických ní s okolními státy stále nižší, i když situace se v posledprotiprůjmových prostředků se osvědčuje podávání době zlepšila. Proočkovanost byla vloni více než 17% ní adsorbencií (diosmectit) a probiotik (laktobacily, a očkováno bylo v r. 2011 celkem 18 750 dětí. V budoucSaccharomyces boulardiii aj.). nu není vyloučeno zařazení rotavirových vakcín do očV prevenci je třeba zabránit přenosu infekce, nutná je kovacího kalendáře. Na vakcinologické konferenci ESPID zvýšená hygiena, mytí rukou, dezinfekce, v nemocnicích v Praze, která se konala na jaře 2011, uvedl Timo Vesikari, pak izolace dětí s pozitivními rotaviry. Rotavirové infekže v následujících 20 letech by bylo možné vakcinací 716 ce se řadí již několik let mezi preventabilní onemocněmilionů dětí zachránit 2,4 milionů dětí a zabránit 93 miní ovlivnitelná vakcinací. Na trhu jsou nyní za úhradu dolionům hospitalizací. Rozšiřování vakcinace lze na záklastupné dvě vakcíny, pentavalentní RotaTeq (humánní dě světových zkušeností jen doporučit, dle WHO je čas – bovinní rotavirové reassortanty) a monovalentní Rotana vakcinaci právě teď. ••• rix (lidský kmen), které chrání zejména před těžkými průběhy rotavirové infekce a před hospitalizací (6), a to až Literatura: po dobu 3 let (7), ale zřejmě i déle. Od r. 2006 jsou do1. Van Damme P., Giaquinto G., Huet F. at all.: Multicenter prospective study of the burden of rotavirus acute gastroenteritis in Europe, 2004 – 2005. poručeny dvěma evropskými pediatrickými společnostThe REVEAL Study. J.Infect.Dis. 2007;195, 4-16 mi k očkování všech dětí v EU a od r. 2009 WHO i celo2. Richardson S., Grimwood K., et all.: Extended excretion of rotavirus after světově. Obě vakcíny jsou živé, perorální, dobře tolesevere diarrhoea in young children, Lancet 1998;351: 1844-1888 rované, snadno se podávají ve formě suspenze ve stla3. Notes from the field: outbreaks of rotavirus gastroenteritis among elderly adults in two retirement commumities – Illinois,2011. MMWR Morb čitelné tubě a mohou se kombinovat společně s většiMortal Wkly Rep.2011 Oct; 28;60(42):1456 nou ostatních pediatrických vakcín. Oba výrobci de4. Glezies O., Desselberger U., Tatochenko V. et all.: Nosocomial rotavirus klarují účinnost proti všem pěti nejčastěji se vyskytujíinfections in European countries. A review of the epidemiology, severity cím sérotypům. Účinnost je vyšší v rozvinutých zemích and economic burden of hospital – acquired rotavirus disease. Ped. Infect. Dis. J. 2008; 25(1): 12-21 (80 - 98%), než v rozvojových zemích Asie a Afriky, kde se 5. Medici MC, Abelli LA, Guerra P et all.: Case report:: detection of rotavirus pohybuje mezi 39 – 77%. V souvislosti se zrušením poRNA in cerebrospinal fluid of a child with rotavirus gastroenteritis and mevinného očkování proti TBC v naší republice, jehož vedningism. JMed Virol.2011;83(4):1637-40 lejší účinky často zabraňovaly podat vakcinu proti rota6. Gray J.: Rotavirus vaccines: safety, efficacy and public health impact. J Intern Med 2011;270(3)::206-14 virům, je u neočkovaných dětí možné zahájit vakcina7. Cortese MM., Leblanc J, White KE et all.:Leveraging state immunisation ci již od 6. týdne života, první dávka by u obou vakcín information systems to measure the effectiveness of rotavirus vaccine. Peměla být podána od 6. do 12. týdne, další dávky pak nejdiatrics 2011;128(6):1474-81 méně v intervalu 4 týdnů. Očkování by mělo být ukon8. Payne DC, Staat MA, Edwards KM et all.: Direct and indirect effects of rotavirus vaccination upon childhood hospitalizations in 3 US countries, čeno nejlépe do 16., nejpozději pak 24. týdne (Rotarix), 2006 – 2009. Clin Infect Dis.2011,1;53(3):245 -53 resp. nejlépe do 22., nejpozději pak 32. týdne (RotaTeq). 9. Paulke – Korinek M., Kundi M., Rendi - Wagner P. et all.: Herd immunity U dětí očkovaných po narození proti TBC je možné dle after two years of the universal mass vaccination programme against roČeské vakcinologické společnosti zahájit vakcinaci protavirus gastroentetritis in Austria. Vaccine 2011,24;29(15):2791-6.

Inzulínová rezistence – terapeutické možnosti v 1. linii MUDr. Zuzana Vlasáková, CSc. Centrum diabetologie IKEM, Praha Souhrn: Prevalence inzulínové rezistence, která tvoří podklad metabolického syndromu, celosvětově prudce narůstá. Významnou roli v rozvoji metabolického syndromu, v ovlivnění mnoha metabolických ukazatelů a zejména obezity, hrají jistě významnou roli genetické faktory. Nicméně u disponovaných osob velmi záleží i na vlivu prostředí a na tom, v jakých sociálních, ekonomických a kulturních podmínkách se nacházejí. Jedinci s metabolickým syndromem jsou ve zvýšeném riziku rozvoje diabetu 2. typu, kardiovaskulárních komplikací, mají vyšší riziko vzniku nádorového onemocnění a kratší dobu života. K této velmi rizikové skupině by měl směřovat integrální terapeutický přístup, zahrnující zejména preventivní opatření, vyhledávání rizikových jedinců již v dětském věku a agresivní intervence ve smyslu změny životního stylu napříč celou populací. Tam, kde mají dieta, redukce hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity nedostatečný efekt, je třeba využít medikamentózní léčbu.

odborný článek


Klíčová slova: inzulínová rezistence, metabolický syndrom Metabolický syndrom (MS), jehož podkladem je inzulínová rezistence (IR), je tvořen souborem symptomů, klinických jednotek, které jsou významnými rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění (KVO). Mezi hlavní a nejdůležitější patří diabetes 2. typu (DM2) (1), dyslipidémie (DLP), hypertenze (HT) a obezita (2). Epidemiologické studie ukazují, že prevalence MS celosvětově stoupá a očekává se, že i nadále incidence MS poroste velmi strmě. Vedle genetické dispozice se na tomto nárůstu zcela jednoznačně podílí zvyšující se procento obézních v populaci. Tento jev má kořeny v sociálním, ekonomickém a kulturním prostředí, ale také v klesající fyzické aktivitě. Sledování z poslední doby ukazují, že by více než 20 – 25 % dospělé populace naší planety, 30 % populace Evropy a dokonce 40 % osob v USA mohlo být klasifikováno jako MS (3).V Evropě je mezi 12 až 30 % obézních dětí! Hovoří se o epidemii 3. tisíciletí.

Patogenesa MS

Patogenesa MS a jeho komponent je komplexní a dosud byla vysvětlena pouze zčásti. Zdá se ale, že nejdůležitější roli hrají IR a abnormální distribuce tuku – centrální obezita. Mezi další důležité faktory patří genetická výbava, fyzická inaktivita, stárnutí, proinflamační a protrombotický stav. Jednotlivé faktory se na vzniku MS v různých etnických skupinách podílejí s různou silou. Jedinci s MS mají 2x vyšší riziko kardiovaskulární příhody oproti zdravým a 5x vyšší riziko vzniku DM2 (2, 4). S celkovou mortalitou jsou nejsilněji asociovány tři komponenty MS – zvýšený obvod pasu, vyšší glykémie a hladina triacylglycerolů (TG). MS s dalšími hemodynamickými, zánětlivými, jaterními a psychosociálními faktory zvyšuje celkovou mortalitu až o 70 % (5).

Současná definice MS

V poslední dekádě se o definici MS snažilo mnoho expertních skupin a prošla poměrně bouřlivými diskuzemi, které neustaly do dnešního dne. Základem je jednak definice vytvořená v roce 1999 Evropskou skupinou pro výzkum inzulínové rezistence při WHO, druhá byla představena 2005 skupinou The National Cholesterol Education Program – Third Adult Treatment Panel (NCEP III). Obě definice jsou podobné a byly ještě později inovovány (6, 7, 8). Platí pravidlo, že MS má ten jedinec, u kterého lékař prokáže alespoň 3 z 5 ukazatelů. Hlavní důraz se klade na abdominální obezitu, představovanou obvodem pasu. Pro evropskou populaci se postupně kritérium pro obvod pasu u mužů zpřísnilo ze 100 cm až na 94 cm a více a 80 cm a více pro ženy. Druhým kritériem je hladina TG vyšší než 1,7 mmol/l a nebo medikamentózní léčba dyslipidémie. Třetím ukazatelem je hladina HDL cholesterolu u mužů méně než 0,9 mmol/l, u žen pod 1,1 mmol/l. Čtvrtým hodnoceným parametrem je krevní tlak (TK) nad 130/85 mm Hg a nebo léčba antihypertenzivy. Posledním, pátým ukazatelem je glykémie na lačno nad 5,6 mmol/l a nebo glykémie při orálním glukózovém tolerančním testu ve 120 min. 7,8 až 11 mmol/l. Přehled kritérií pro klinickou diagnózu MS uvádí tabulka 1. Mnoho expertů se shoduje na tom, že rizikovými jedinci z hlediska MS jsou i ti, kteří nesplní 3 z 5 ukazatelů, ale jen méně. V poslední době se často diskutuje o tom, zda vůbec MS jako takový existuje. Mezi nesrovnalosti, na které se naráží, patří například to, že studie, z nichž se jednotlivá kritéria tvořila, měly odlišné vstupní parametry pro dané komponenty MS. Prevalence jednotlivých složek MS navíc kolísá mezi populacemi, stejně jako prevalence MS jako celku a existuje mnoho dalších problémů v klasifikaci.

37


odborný článek

Abdominální obezita

Populační studie prokazují, že se zvyšuje riziko chronických nemocí, spojených se zvyšováním celkové adipozity (BMI). S obezitou narůstá prevalence a incidence diabetu 2. typu (1), dyslipidémie, kardiovaskulárního onemocnění (9) a předčasného úmrtí (10). Donedávna byl viscerální tuk považován za pouhou zásobárnu energie. Dnes však víme, že viscerální tuk je významnou endokrinní žlázou, produkující obrovské množství působků, které ovlivňují inzulínovou citlivost. Měřítkem viscerální obezity je objem pasu. Je to sice hrubý, ale klinicky významný a jednoduše dostupný ukazatel. A vzhledem k tomu, že v medicíně neplatí nic stoprocentně, je třeba upozornit, že ne všichni obézní mají IR. Existují i silně obézní jedinci, tzv. metabolicky zdraví obézní, bez projevů MS a IR (11). A naopak na druhé straně má mnoho štíhlých osob významnou IR s projevy MS, a mohou tak být ve zvýšeném riziku pro KVO či DM2 (12).

Inzulínová rezistence

ce glukózy (IGT) a ta až u 50 % těchto osob přechází během následujících deseti let do DM2. Proces umocňuje především nárůst hmotnosti. Změna životního stylu a redukce hmotnosti může naopak velmi účinně oddálit nejen vznik DM2, ale zlepšit TK a další parametry MS.

Prozánětlivý stav

MS a obezita jsou klasickými prozánětlivými stavy, pro něž je charakteristické zvýšení hladiny C-reaktivního proteinu (CRP), interleukinu-2 a dalších faktorů (14, 15). Hladina CRP a dalších ukazatelů subklinického zánětu sice stoupá s nárůstem obezity, ale změny jsou detekovatelné již u rizikových adolescentů (16). Zvýšená produkce zánětlivých cytokinů v adipocytech a makrofázích u obézních propojuje obezitu, subklinický zánět a MS s cévními změnami u KVO.

Protrombotický stav

Jednotlivé komponenty MS mají také vztah ke koagulačním i fibrinolytickým procesům, zejména prostřednictvím zvýšené hladiny plasminogen aktivator-inhibitoru-1 (PAI-1), sérového fibrinogenu, von Willebrandova faktoru, faktoru VII a trombinu. U MS byla také prokázána zvýšená aktivace a agregace trombocytů.

IR je přítomna u většiny jedinců s MS a má velmi těsný vztah s mnoha ostatními komponentami MS, zejména obezitou, jen s HT se zdá být asociace nejvolnější. Někteří autoři uvádějí, že vyšetření inzulínové sensitivity je lepším prediktorem MS než objem pasu (13). IR vede u disponovaných osob k reaktivní hyperinzulinénmii, kterou na diagnóza MS, je můžeme laboratorně prokáV případě, že je stanove át na redukci rizat na lačno i postprandiálaných jedinců nutné db u d poručeně. IR je i u osob bez porubetes 2. typu a K VO. Do dia o pr a zik chy tolerance glukózy silně ně: 1. kontrola obení tudíž zahrnují 3 úrov spojena s projevy KVO. u pohybu,

38

Fyzická aktivita

Inaktivita zhoršuje obezitu, IR a účinek inzulínu ve svalech. Obecně známým problémem je významný pokles fyzické aktivity u populací vyspělých zemí světa. Sedavý edostatk způsob života, umocněný zit y, nezdravé strav y a n né poruchy gluoje sp m tí Aterogenní dlouhodobým sledování a s IR ní ně liv 2. ov zní te tó en m ika ed dyslipidémie televize, vede k nárůstu m 3. a ce kózové toleran – S M nt Při rutinním laboratorním hmotnosti, obezitě a zvýne po m ko ch rapie jednotlivých další vyšetření je možné u většišení rizika vzniku DM2 neopr a HT pidémie, zvláště aterogenní dysli ny pacientů s MS zjistit zvýzávisle na dietě i cvičení o ent. subklinickéh šenou hladinu TG a pokles (17). Naopak zvýšení fytrombotického stavu, ev HDL cholesterolu. Podrobzické aktivity na 150 min zánětu. nější vyšetření prokáže odtýdně (odpovídá 30 min chylky v hladinách lipopropo 5 dní v týdnu) redukuje teinů – zvýšený apolipoproriziko MS až o 50 %. Měříttein B, vyšší hladiny malých densních LDL částic, či makem správné intenzity námahy, vynakládané při cvičení, lých HDL částic. Každá z těchto abnormalit je nezávisle je tzv. submaximální tepová frekvence (TF). Ta se vypočaterogenní. te dle vzorce: TF = 220 – věk, submaximální úroveň pak tvoří 60 – 75 % vypočtené hodnoty. Pozitivní vliv fyzické aktivity se projeví úpravou většiny markerů MS. U krevZvýšený TK ních lipidů se jedná zejména o vzestup HDL cholesteroOsoby s IR, obezitou a zhoršenou tolerancí glukózy mají lu a pokles hladiny TG. Jedna hodina chůze nebo lehkého velmi často vyšší TK. Síla tohoto vztahu však kolísá dle joggingu denně i bez dietních omezení významně snitypu populace. HT je jedním z hlavních rizikových fakžuje množství abdominálního tuku. Chtít po pacientovi, torů KVO. S poklesem TK se významně snižuje riziko inaby dosáhl ideální hmotnosti, je často nereálný cíl. Nicfarktu myokardu, mozkových příchod, ale i dalších cévních komplikací, zvláště u DM2. Souvislost poklesu TK méně snížení hmotnosti o pouhých 5 % již představuje a cévních komplikací se však pohybuje po tzv. J křivce, pokles tuku ve viscerální oblasti až o jednu čtvrtinu a to to znamená, že při snaze o snižování systolického TK pod má obdobný kardioprotektivní efekt, jako dosažení ide120 mm Hg už není z léčby prospěch. ální hmotnosti. Snížení hmotnosti o 10 % může redukovat u disponovaných jedinců riziko vzniku DM2 až Porucha tolerance glukózy o 50 %! Pravidelná fyzická aktivita pomáhá dlouhodobéVíme, že u jedinců s IR dochází k rozvoji poruchy toleranmu udržení redukované hmotnosti. Je jasné, že kombi-

...další rozměr účinnosti metforminu. výsledky léčby

=

účinnost léku

1000 mg XR 750 mg XR

+

zvýšení

adherence2

další síla

další síla

500 mg XR 1. Souhrn údajů o přípravku Glucophage® XR. 2. Paes AHP et al. Diabetes care 1997;20(10):1512-1517.

Zkrácená informace o přípravku: Glucophage XR 500 mg, Glucophage XR 750 mg, Glucophage XR 1 000 mg, tablety s prodlouženým uvolňováním. Složení: Metformini hydrochloridum 500 mg, 750 mg či 1 000 mg což odpovídá 390 mg, 585 mg či 780 mg metforminu v jedné tabletě s prodlouženým uvolňováním. Indikace: Léčba diabetu mellitu 2. typu zvláště u obézních pacientů tam, kde samotné dietní opatření a cvičení nestačí udržet přiměřenou glykémii. Přípravek Glucophage XR může být užíván v monoterapii nebo v kombinaci s ostatními perorálními antidiabetiky nebo s inzulínem. Bylo prokázáno snížení diabetických komplikací u obézních dospělých pacientů s diabetem 2. typu léčených metforminem v léčbě první volby po selhání dietních opatření. Kontraindikace: Hypersenzitivita na metformin nebo na kteroukoli pomocnou látku, diabetická ketoacidóza, diabetické prekoma, selhání nebo dysfunkce ledvin (clearance kreatininu < 60 ml/min), akutní stav s možností narušení funkce ledvin, například dehydratace, těžká infekce, šok, akutní nebo chronické onemocnění, které může způsobit tkáňovou hypoxii, například srdeční nebo respirační selhání, nedávný infarkt myokardu, šok, nedostatečnost jater, akutní intoxikace alkoholem, alkoholismus. Nežádoucí účinky: Velmi časté (>1/10): zvracení, průjem, bolesti břicha a ztráta chuti k jídlu. Časté (>=1/100 až <1/10): poruchy chuti. Zvláštní upozornění: Laktátová acidóza je vzácná, ale vážná metabolická komplikace, vyvolaná kumulací dlouhodobě užívaného metforminu, která má vysokou mortalitu, pokud není rychle léčena. Riziko laktátové acidózy musí být zváženo v případě nespecifických příznaků, jako jsou svalové křeče s trávicími poruchami, bolesti břicha, těžká astenie. Před začátkem léčby a v pravidelných intervalech v jejím průběhu je nutné kontrolovat funkce ledvin. Interakce: Zvýšené riziko laktátové acidózy při akutní intoxikaci alkoholem, intravenózně podané jodové kontrastní látky mohou vést k renálnímu selhání, které vyvolá akumulaci metforminu a riziko laktátové acidózy. Dávkování: Obvyklá úvodní dávka je jedna tableta Glucophage XR 500 mg denně. Dále je dávka upravena dle výsledků glykémie. Maximální denní dávka je 2 g. Podmínky uchovávání: Žádné zvláštní podmínky uchovávání. Balení: 30 a 60 tablet s prodlouženým uvolňováním. Registrační čísla: 18/166/04-C, 18/221/11-C, 18/222/11-C. Držitel registračního rozhodnutí: Merck Santé s.a.s., Lyon, Francie. Datum poslední revize textu: 16.03.2011. Výdej na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si, prosím, přečtěte úplnou informaci o přípravku. Úplnou informaci o přípravku poskytneme na adrese společnosti Merck spol. s r.o. MERCK spol. s r.o., Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4, tel.: 272 084 211, www.merckserono.cz

DIA13GFXR01

Merck Serono, CardioMetabolic Care


odborný článek

travin klesla, potraviny a pochutiny jsou ve větším množství dostupnější pro široké masy.

Doporučení pro léčbu

nace diety a cvičení má větší efekt, než dieta nebo cvičení samotné. Pro vylepšení ukazatelů MS se zdá být aerobní trénink účinnější než silová cvičení.

Stárnutí

Stárnutí je doprovázeno ztrátou svalové hmoty, ale také zvýšením podílu tělesného tuku, zvláště v oblasti břicha. To obojí může zvyšovat inzulínovou rezistenci. Některé projevy MS jsou však detekovatelné již v dětství a s postupujícím věkem se pak zmnožují. Obezita tento nárůst umocňuje (13).

Kouření

Je to samostatný a nezávislý rizikový faktor pro KVO, který také ovlivňuje citlivost na inzulín a další ukazatele MS – zhoršuje IR, toleranci glukózy, působí pokles HDL cholesterolu, vzestup TG, TK i pulsové frekvence. Jedincům s MS, kteří kouří, se tak riziko KVO mnohonásobně zvyšuje. Proto je nezbytné použít většinou kombinaci metod k odvykání kouření. Problémem se může stát nárůst hmotnosti poté, co pacient přestane kouřit. Je možné mu předejít důrazem na ještě přísnější dodržování zásad zdravého životního stylu. Mezi další onemocnění, zvyšující riziko MS, patří syndrom polycystických ovárií, steatosa jater, spánková apnoe a mnoho dalších.

Sociální faktory

40

Ekonomiky vyspělých států se zlepšují a s tím se, mimo jiné, významně mění i složení stravy. Navíc jsou potraviny často konzumovány mimo domov. Pro dětskou populaci je problém, že zaměstnáni jsou často oba rodiče, chodí domů pozdě a doma se nevaří. Dost běžně se jí jedno hlavní jídlo, zakoupené jako polotovar, s nevhodnou nutriční skladbou a s vysokým obsahem kalorií. Nezřídka se toto jídlo konzumuje ve večerních hodinách. Mnoho mladých lidí se běžně stravuje v tzv. rychlém občerstvení, kde se rozhodně neklade důraz na zdravou výživu (častou konzumaci ryb, ovoce a zeleniny). Jednotlivé porce jídla se zvětšily, obsahují více tuků a uhlovodanů. Pití je doslazované, obsahuje množství cukrů. Cena po-

V případě, že je stanovena diagnóza MS, je u daných jedinců nutné dbát na redukci rizika pro diabetes 2. typu a KVO. Doporučení tudíž zahrnují 3 úrovně: 1. kontrola obezity, nezdravé stravy a nedostatku pohybu, 2. ovlivnění IR a s tím spojené poruchy glukózové tolerance a 3. medikamentózní terapie jednotlivých dalších komponent MS – zvláště aterogenní dyslipidémie, HT a protrombotického stavu, event. subklinického zánětu. Většina jedinců s MS je obézní, a tak mezi základní doporučení, dovolí-li to zdravotní stav, patří zvýšení fyzické aktivity, jak bylo popsáno výše. Dále pak taková kalorická restrikce stravy, aby bylo dosaženo trvalé redukce hmotnosti o 5 – 10 % v prvním roce. Preferuje se tzv. středomořská dieta s vysokým obsahem antioxidantů z přírodních zdrojů, ve složení 40/30/30 % (uhlovodany/ tuky/ bílkoviny), s důrazem na vyšší procento nesaturovaných mastných kyselin a omezení saturovaných tuků pod 10 % celkové kalorické spotřeby. Pozitivní vliv, zvláště u diabetiků, má konzumace ryb a dietních doplňků s omega-3 mastnými kyselinami. Studie prokazují, že omega-3 mastné kyseliny snižují hladinu některých krevních tuků, TK a zvyšují HDL cholesterol. Mají protisrážlivé účinky a tlumí subklinický zánět v cévách, který vede k progresi aterogenese cévní stěny. Tato dieta je historicky spojena s nízkou kardiovaskulární mortalitou a nově se prokázalo, že i se snížením IR. Navíc obsahuje množství vlákniny, ovoce, zeleniny, celozrnných potravin, ořechů, luštěnin a uhlovodanů s nízkým glykemickým indexem. V rámci dietních doporučení je také nutné docílit omezení soli v potravě. Výzkumy prokázaly, že například naše populace konzumuje v průměru 14 - 16 g soli denně, místo doporučených 6 g/den. Tento problém se stává velmi naléhavým, protože dosolované jsou i potraviny pro nejmenší děti. Pro extrémně obézní pacienty (BMI > 40 kg/m2) patří bariatrická léčba mezi další dostupné a účinné metody terapie MS. Vede nejen k mechanickému omezení trávicí plochy, ale má i celou další řadu pozitivních metabolických efektů. Po významném poklesu hmotnosti, většinou přesahujícím 20 kg, se často normalizuje nejen porucha glycidového, ale i lipidového metabolizmu a dochází také k poklesu TK. V současnosti se nabízí několik druhů bariatrických zákroků, pomocí kterých je možné docílit dlouhodobé, významné redukce hmotnosti.

Medikamentózní léčba

Uvítali bychom nějakou kombinovanou tabletu, která by ovlivnila všechny rizikové faktory MS a dlouhodobé metabolické a kardiovaskulární komplikace, ta však zatím neexistuje. Je proto nutné léčit jednotlivé komponenty MS - obezitu, dyslipidémii, abnormální glukózovou toleranci a zvýšený krevní tlak a navíc kuřáka přimět, aby přestal kouřit. K léčbě obezity tam, kde selhává intervence životního stylu, je v současné době k dispozici na na-

Tabulka 1: Kritéria pro klinickou diagnózu metabolického syndromu 1. Abdominální obezita – objem pasu: muži ≥ 94 cm, ženy ≥ 80 cm 2. TG ≥ 1,7 mmol/l nebo léčba dyslipidémie 3. HDL cholesterol: muži ≤ 0,9 mmol/l, ženy ≤ 1,1 mmol/l 4. TK ≥ 130/85 mm Hg nebo užívání antihypertenziv 5. Zvýšení glykémie na lačno ≥ 5,6 mmol/l (nebo glykémie při oGTT ve 120. min 7,8 – 11 mmol/l) Metabolický syndrom má ten jedinec, který splní 3 z 5 kritérií.

šem trhu pouze jedno účinné antiobezitikum – orlistat. Rimonaband byl stažen z distribuce pro velký výskyt depresí. Na léčbu dyslipidémie máme širší paletu léků. Na prvním místě jsou to statiny. Jejich výhodou je, že paralelně s hypolipidemickým efektem ovlivňují různými dalšími mechanizmy progresi aterosklerotických plátů v cévách. Není-li statinem dosaženo doporučených cílových hodnot TG a HDL cholesterolu, je vhodné statiny kombinovat s fibráty či kyselinou nikotinovou. Pacientovi je třeba i nadále opakovat, že hladiny lipidů účinně snižuje i samotná fyzická aktivita, která upraví také hodnotu HDL cholesterolu. U jedinců s MS, u nichž se rozvinul DM2, je z velké škály antidiabetik v první linii doporučována léčba metforminem. Ten má mnohostranné účinky nejen na korekci glykémií, ale také na zlepšení inzulínové citlivosti. Významný je také jeho vasoprotektivní efekt. Recentní studie přinesly i nové poznatky o protinádorovém působení metforminu. Thiazolidindiony (TZD) jsou další skupinou, účinně zlepšující kompenzaci diabetu, snižující inzulínovou rezistenci. Jak metformin, tak TZD jsou účinné v prevenci vzniku DM2 a snížení rizika kardiovaskulárních komplikací, nicméně v naší republice není tato indikace zatím schválena. Také akarbóza je velmi účinným lékem na korekci zejména postprandiálních hyperglykémií. Zlepšuje lipidové spektrum a tím má kladný vliv na pokles kardiovaskulárního rizika. Pokud je pacient schopen akarbózu užívat dlouhodobě (má totiž poměrně významné procento negativních gastrointestinálních účinků), napomůže i redukci hmotnosti. Nejnovější lékovou skupinou antidiabetik jsou inkretinová mimetika a gliptiny. Inkretinová mimetika působí vedle efektu na kompenzaci diabetu i významný pokles hmotnosti, upravují lipidové parametry a byl zaznamenán i pokles systolického krevního tlaku. Novou skupinou, která již měla být uvedena na trh, jsou glifloziny, blokátory zpětného vstřebávání glukózy v proximálních tubulech ledvin. U těchto léků se vedle zlepšení kompenzace diabetu, způsobeném velkou denní ztrátou glukózy, tj. kalorií do moči, očekává také kladný vliv na hmotnost a další ukazatele MS. Pro léčbu HT u jedinců s MS doporučujeme inhibitory angiotenzinkonvertujícího enzymu (ACEI) či sartany, event. v kombinaci s diuretiky. Některé z ACEI navíc zlepšují citlivost na inzulín. Často se opomíjí podávání antiagregancií, zejména v sekundární prevenci KVO. Speciální problema-

tikou je léčba metabolického syndromu a DM2 v dětství. Zatím však není schválena medikamentózní léčba, i když řada pediatrů je přesvědčena, že metformin by byla vhodná volba i pro tyto věkové kategorie. Závěrem lze říci, že je nutný další výzkum patofyziologických mechanizmů MS, aby bylo možné cíleně terapeuticky zasáhnout. Není pochyb o tom, že největší váha spočívá na primární prevenci MS v celé populaci – pravidelné cvičení, vhodná strava a redukce hmotnosti u obézních, a to již od dětského věku. Vyhledávání rizikových osob a včasná léčba jednotlivých faktorů MS může ušetřit velké ekonomické náklady s ohledem na jeho závažné zdravotní dopady v pozdější době.

odborný článek


•••

Literatura: 1. Lorenzo C, Okoloise M, Williams K, Stern MP, Haffner SM. The metabolic syndrome as predictor of type 2 diabetes: the San Antonio heart study. Diabetes Care 2003;26:3153-3159 2. Nesto RW. The relation of insulin resistance syndromes to risk of cardiovascular disease. Rev Cardiovsc Med 2003;4(Suppl 6):S11-18 3. Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. Increasing prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adults. Diabetes Care 2004;27:2444-2449 4. Grundy SM. Metabolic syndrome pandemic. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;28:629-636 5. Guise L, Thomas F, Pannier B, Bean K, Danchin N, Bénétos A. Metabolic syndrome: prevalence, risk factors and mortality in a French population of 62 000 subjects. Bull Acad Natl Med 2006;190(3):685-97 6. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Measyndrome_definition.pdf (accessed March 5,2010) 7. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, Gordon DJ, Krauss RM, Savage PJ, Smith SC Jr, Spertus JA, Costa F. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112:2735-2752 8. The American Heart Association´s description of Syndrome X. http:// www.americanheart.org/metabolic syndrome (accessed March 5,2010). 9. Dekker JM, Girman C, Rhodes T, Nijpels G, Stehouwer CDA, Bouter LM, Heine RJ. Metabolic syndrome and 10-year cardiovascular disease risk in the Hoorn Study. Circulation 2005;112:666-673 10. Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J, Salonen JT. The metabolic syndromeand total and cardiovasular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288:2709-2716 11. Karelis AD, Brochu M, Rabasa-Lhoet R. Can we identify metabolically healthy but obese individuals (MWO)? Diabetes Metab 2004;30:569-572 12. Pajunen P, Kotronen A, Korpi-Hyövälti E, Keinänen-Kiukaanniemi S, Oksa H, Niskanen L, Saaristo T, Saltevo JT, Sundvall J, Vanhala M, Uusitupa M, and Peltonen M. Metabolically healthy and unhealthy obesity phenotypes in general population: the FIN-D2D Survey. BMC Public Health 2011;11:754. http://www.biomedcentral.com/1471-2458/11754 13. Utzschneider KM, Van de Lagemaat A, Faulenbach MV, Goedecke JH, Carr DB, Boyko EJ, Fujimoto WY, and Kahn SE. Insulin resistance is the best predictor of the metabolic syndrome in subjects with a first-degree relative with type 2 diabetes. Obesity 2010;18:1781-1787 14. Gonzalez AS, Guerrero DB, Soto MB, Diaz SP, Martinez-Olmos M, Vidal O. Metabolic syndrome, insulin resistance and the inflammation markers C-reactive protein and ferritin. European Journal of Clinical Nutrition 2006;60:802-9 15. Lee WY, Park JS, Noh SY, Rhee EJ, Sung KC, Kim BS, Kang JH, Kim SW, Lee MH, Park JR. C-reactive protein concentrations are related to insulin resistance and metabolic syndrome as defined by the ATP III report. International Journal of Cardiology 2004;97:101-6 16. Cardoso-Saldana G, Juarez-Rojas JG, Zamora-Gonzalez J, Raygoza-Perez M, Martinez-Alvarado R, Posadas-Sanchez R, Posadas-Romero C. C-reactive protein levels and their relationship with metabolic syndrome and insulin resistance in Mexican adolescents. Journal of Pediatric Endocrinology 2007;20:797-805 17. Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE. Television watching and other sedentary behaviors in relation

41

odborný článek


Nesteroidní antirevmatika – aktuální možnosti terapie v první linii MUDr. Šárka Forejtová Revmatologický ústav Praha

Souhrn: Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou jedny z nejčastěji předepisovaných léků, neboť jsou používány k léčbě bolesti a dalších příznaků zánětu. Jejich podávání je ale provázeno poměrně častým výskytem nežádoucích gastrointestinálních příhod. NSA jsou základním lékem při léšbě ankylozující spondylitidy, dále je používáme i k symptomatické léčbě bolesti a přínaku zánětu u nemocných s osteoartrózou, revmatoidní artritidou, onemocnění měkkých tkání atd. Koxiby byly vyvinuty za účelem snížení rizika nežádoucích příhod v oblasti zažívacího traktu. Již v klinických studiích s koxiby ale bylo zjištěno, že mohou zvyšovat výskyt kardiovaskulárních příhod. Později však bylo prokázáno, že tento kardiotoxický efekt mají různou měrou všechna NSA, a to například i diklofenak, ibuprofen atd. Je nutné zvážit u každého jedince poměr gastroinestinálního i kardiovaskulárního rizika, vyhodnotit i další rizikové faktory, a podle toho pak zvolit optimální terapeutický postup. Klíčová slova: nesteroidní antirevmatika, koxiby, kardiovaskulární příhoda, gastrointestinální toxicita čení měla být vedena individuálně a měly by při ní být využity farmakologické i nefarmakologické postupy. Dle doporučení EULAR má být při léčbě bolesti u OA používán na prvním místě paracetamol, při jeho nedostatečném efektu volíme pak nesteroidní antirevmatika. Začínáme vždy nižšími dávkami a hledáme co možná nejnižší účinnou dávku. Měli bychom pokud možno vždy začíNSA a osteoartróza nat s terapií NSA s krátkým poločasem, zásadně je použíJedním z častých důvodů, pro které jsou pacientům převáme v režimu „on demand“, tedy pacient si je bere poudepisována NSA, je osteoartróza (OA), která představuje ze v případě bolesti, nikoliv pravidelně, v denním užínejčastější kloubní onemocvání. S výhodou můžeme nění. Podle posledních epiužívat při léčbě OA i NSA demiologických studií postiv lokální podobě, napříhuje asi 12% populace a až klad ve formě mastí, gelů, á být při léčbě bo m R LA EU ní 50% obyvatel starších než sprejů atd. Výhodou NSA če ru po do e Dl místě param ní rv p 60 let. Bolest u OA může mít je, že jsou nenávyková na n ívá už po lesti u OA vo u kt efe svůj původ v oblasti entezí, a mají výrazný analgeticém čn te sta do cetamol, při jeho ne číký a antiflogistický efekt. ligament, burz v okolí poZa . ika at m tirev líme pak nesteroidní an Z tohoto důvodu v přípastiženého kloubu, v důsledco e ami a hledám dě zánětlivé dekompenku intraartikulární hypertennáme vždy nižšími dávk u dávku. Měli byno in úč í ižš zace osteoartrózy užíváze, synovitidy, spasmu svalů, jn ne ná ož m s terapií at čín za dy vž me NSA jako lék první volsubchondrálních mikrofrakno ož m d chom poku upo je ě dn by, kdy dáváme krátkotur atd. Důležitým aspeksa zá , em as NSA s krátkým poloč době plné protizánětlivé tem je fakt, že zatímco v dřímand“. žíváme v režimu „on de dávky NSA. NSA při léčbě vějších letech byla osteoarOA můžeme kombinovat tróza považována za degepřípadně alterovat i s opinerativní onemocnění, kde oidy (například s tramadolem). důvodem je stárnutí chrupavky, dnes převládá názor, že Kromě gastrointestinálních nežádoucích účinků mohou v patogeneze OA hraje důležitou úlohu zánět. V posledmít NSA negativní vliv i na metabolizmus chondrocyních letech byla publikována doporučení EULAR (Eurotů ve smyslu snížení syntézy proteoglykanů a kyseliny pean League Against Rheumatism) při léčbě OA v oblashyaluronové. Ve studiích in vitro bylo prokázáno, že ti kyčle, kolena a rukou. Léčba OA by dle těchto doporuNesteroidní antirevmatika (NSA) jsou léky, které mají protizánětlivé, analgetické a antipyretické vlastnosti. Jsou základním symptomatickým lékem při léčbě většiny revmatických onemocnění, neboť ovlivňují bolest, otok, zarudnutí, teplo a zlepšují funkci postiženého kloubu, což jsou všechny základní atributy zánětu.

42


Lokalizace

Symptomy

Endoskopický nález

Komplikace vředu

jícen, žaludek a duodenum

asymptomatické dyspepsie pyróza bolest břicha průjem

normální nález esophagitida gastritida eroze vřed

krvácení obstrukce perforace

jiné lokalizace: - jejunum - ileum - tlusté střevo

asymptomatické anemizace bolesti břicha průjmy malabsorpce

eroze vřed kolitida valvulární léze terminálního ilea

perforace obstrukce krvácení

Tabulka 2: Nežádoucí účinky neselektivních i COX-2 selektivních NSA Orgánové postižení

Neselektivní NSA

gastrointestinální

dyspepsie snížený výskyt ulcerací gastroduodenální ulcerace horního GI traktu krvácení (všechny etáže) snížení krvácení kolitida

renální

hypertenze otoky akutní selhání ledvin intersticiální nefritida nekróza papily

hepatální

elevace transamináz výjimečně těžká jaterní reakce

astma

exacerbace AERD

není zkřížená reaktivita u AERD

alergické reakce

hypersenzitivní reakce

celekoxib je kontraindikován u alergie na sulfonamidy

kardiovaskulární

dysfunkce destiček

arteriální trombóza u vysoce rizikových pacientů, riziko stoupá s dávkou a s dobou podávání

centrální nervový systém

Rozdíly u koxibů

menší vliv na renální funkce u zdravých jedinců

vertigo ospalost kognitivní dysfunkce aseptická meningitida

GI – gastrointestinální AERD aspirin-exacerbated respiratory disease

v tomto smyslu je k chondrocytům šetrnější kyselina tiaprofenová, diklofenak, oxikamy a koxiby, naopak negativně působí indometacin, pyrazolidiny a salicyláty.

Užití NSA u revmatoidní artritidy

U pacientů s revmatoidní artritidou (RA) NSA používáme k léčbě bolesti, otoků i ztuhlosti kloubů i měkkých tkání. Pokud pacient nemá kontraindikace k podávání NSA, používáme v době aktivity onemocnění plné protizánětlivé dávky. Je třeba ale zdůraznit, že NSA mají u pacientů s RA pouze symptomatický efekt, nebyl u nich prokázán žádný vliv na průběh onemocnění ani na zpomalení rentgenové progrese.

NSA a ankylozující spondylitida

U ankylozující spondylitidy jsou naopak NSA lékem první volby. Pokud nejsou žádné kontraindikace, pacient by měl při aktivitě onemocnění dostávat plnou denní dávku NSA, neboť bylo prokázáno, že jejich dlouhodobé podávání vede ke zpomalení rentgenové progrese onemocnění a ke snížení CRP. Pacienti užívají NSA obvykle jako monoterapii, často mnoho let (desetiletí). S výhodou užíváme nesteroidní antirevmatika s delším poločasem (například meloxicam nebo β-cyklodextrinpyroxikam). Ten umožňuje jednoduché podávání NSA jedenkrát denně a například při jejich večerním podání účinek přetrvává celou noc a dále i v ranních hodinách, kdy mívá pacient maximum potíží. Z COX-2 selektivních či dříve nazývaných tzv. „preferenčních“ preparátů, které snižují výskyt nežádoucích gastrointestinálních příčin, byly úspěšně u ankylozující spondylitidy zkoušeny například meloxikam nebo celekoxib.

odborný článek

Tabulka 1: Gastrointestinální toxicita spojená s užíváním NSA

Další indikace použití NSA

NSA dále používáme i k symptomatické léčbě mimokloubního revmatizmu, vertebrogenního algického syndromu, k léčbě odontogenní bolesti, dysmenorrhey, v tlumení bolesti po operacích a v dalších indikacích pro léčbu aktutní bolesti.

Nežádoucí účinky NSA

Ačkoliv nejčastější a nejdéle prozkoumané jsou účinky NSA na žaludek a duodenum, je zřejmé, že NSA jsou toxická pro celý gastrointestinální trakt, včetně tenkého a tlustého střeva. Gastroduodenální vředy se vyskytují u 15-30% pravidelných uživatelů neselektivních NSA, některé endoskopické studie hovoří až o 30-50% uživatelů. Vážné komplikace (obstrukce, perforace, krvácení) pak postihují 1-2% jedinců užívajících NSA. Také výskyt ulcerací v oblasti tenkého střeva byl popsán u více než 8% uživatelů (tabulka 1). Gastrointestinální toxicita není stejná pro všechna NSA, vysokou toxicitu vykazuje například ketoprofen, indometacin a piroxikam.

43


Tabulka 3: Interakce NSA s jinými léky

odborný článek

Léčivo

NSA s interakcí

Vliv interakce

Prevence

perorální antikoagulancia potenciálně všechna

 antikoagulační efekt

pokud možno nedávat NSA pečlivá monitorace INR

perorální antidiabetika (sulfonylurea)

fenylbutazon, oxyfenbutazon,

 riziko hypoglykemie

pokud možno nedávat NSA monitorace glykemie

fenytoin valproát sodíku

potenciálně všechna, kyselina acetylosalicylová

 sérovou koncentraci  riziko toxicity

pokud možno nedávat NSA monitorace sérové koncentrace antiepileptik

antihypertenziva diuretika

potenciálně všechna

pokud možno nedávat NSA  terapeutický efekt  riziko srdečního selhání monitorace TK, srdeční funkce, úprava terapie

digoxin

všechna NSA

 koncentraci a toxicitu

pokud možno nedávat NSA monitorace sérové hladiny digoxinu

Tabulka 4: Doporučení pro podávání NSA dle výše gastrointestinálního a kardiovaskulárního rizika Nízké GI riziko (žádný rizikový faktor)

Střední GI riziko (1-2 rizikové faktory)

Vysoké GI riziko (více než 2 rizikové faktory)

Nízké KV riziko

Neselektivní NSA

Koxiby/ Neselektivní NSA a PPI

Koxiby+PPI

Vysoké KV riziko

Naproxen

Naproxen+PPI

Žádné NSA

GI - gastrointestinální; KV- kardiovaskulární; PPI - inhibitory protonové pumpy

44

Koxiby byly vyvinuty za účelem snížení výskytu nežádoucích gastrointestinálních příhod NSA při zachování jejich analgetického i protizánětlivého účinku. Neočekávaným výsledkem ve studii s rofekoxibem byl však pětinásobně zvýšený výskyt nefatálního infarktu myokardu u pacientů léčených rofekoxibem 50 mg denně v porovnání s pacienty, kteří dostávali 2x500 mg naproxenu. Výsledky i ostatních studií s rofekoxibem vedly pak v roce 2004 ke stažení rofekoxibu z trhu. Výsledky studií sledujících kardiovaskulární riziko celekoxibu byly nejednoznačné, většina studií vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod neprokázala. Přesto v roce 2005 pak EMEA vydala rozhodnutí o „class efektu“ celé třídy koxibů. Jejich podávání je od té doby kontraindikované u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a po prodělaném infarktu myokardu, zvýšené opatrnosti je třeba u pacientů s rizikovými faktory ICHS (hypertenze, hyperlipidemie, diabetes, kouření atd.). Později bylo ale v rozsáhlých epidemiologických a některých klinických studiích prokázáno, že vyšší kardiovaskulární riziko má i většina neselektivních NSA. Dle dnešních poznatků tedy KV riziko zvyšují pravděpodobně všechna NSA, a to selektivní i neselektivní. Z neselektivních NSA se považuje za nejbezpečnější naproxen, u kterého bylo in vivo prokázáno, že pokud je podáván v dávce 2x500 mg denně, inhibuje biosyntézu tromboxanu podobně jako nízké dávky KAS. Neselektivní NSA však stejně jako koxiby ovlivňují také výši krevního tlaku. V epidemiologických studiích bylo prokázáno, že užívání jakéhokoliv NSA vede v populaci ke dvojnásobnému zvýšení hospitalizace pro srdeční selhání, vliv je samozřejmě vyšší u pacientů s preexistují-

cím srdečním onemocněním. Riziko je závislé na dávce podávaného NSA a je poněkud vyšší během prvního měsíce podávání. Přehled nežádoucích pčinků NSA udává tabulka 2.

Lékové interakce NSA

Nesteroidní antirevmatika jsou často používána u starších, polymorbidních jedinců, kteří užívají i řadu jiných léků, proto může při jejich podávání docházet k mnohým interakcím. Interakce mohou být farmakokinetické nebo farmakodynamické. Nejdůležitější je interakce mezi NSA a perorálními antidiabetiky, antikoagulancii, antihypertenzivy, antikonvulzivy a lithiem. K těmto interakcím dochází nejčastěji z důvodu metabolizace stejným mikrozomálním systémem P-450 v játrech. Další interakce vzniká kompetitivní vazbou na bílkoviny plazmy, kdy podání dalšího léčiva společně s NSA může vést ke zvýšení plazmatické koncentrace (indometacin) nebo k jejímu snížení (ibuprofen, naproxen). NSA dále snižují odpověď na diuretika, především pak kličková. Tento efekt je způsoben sníženou syntézou prostaglandinů. NSA také oslabují účinek inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu, především v důsledku retence sodíku. Hlavní interakce NSA s různými farmaky ukazuje tabulka 3. Důležitá může být i interakce NSA s metotrexátem (MTX). Byla popsána interakce mezi MTX a současně podávanými salicyláty, která vede k vyšším plazmatickým hladinám MTX a jeho sníženému vylučování ledvinami. Snížené tubulární vylučování MTX bylo popsáno i po fenylbutazonu a ketoprofenu. Naopak bylo prokázáno, že některá NSA vylučování MTX neovlivňují (celekoxib).

Kupte si svůj vlastní nos a pomozte handicapovaným Pomoci lidem s postižením je jednoduché. NOS si můžete koupit u našich partnerů – v síti prodejen Neoluxor, Bontonland, nebo na internetových stránkách www.mall.cz, www.bontonland.cz a www.neoluxor.cz. Více o našich projektech najdete na www.kontobariery.cz.


odborný článek

Tabulka běžně užívaných NSA Látka, přípravek

Poločas (h)

Doporučená dávka, ev. přípravek

kyselina acetylosalicylová (Aspirin®, Acylpyrin®)

0,25

500-1 000 mg, 1-4x denně děti 75-90 mg/kg/den v několika dávkách

ibuprofen (Ibalgin® tbl. 200, 400 a 600 mg, Apo-Ibuprofen®, Brufen ® tbl. 400 a 600 mg)

2,1

400-600 mg, 3-4x denně děti 35-45 mg/kg/den v několika dávkách

naproxen (Napsyn®, tbl. 250 mg, Nalgesin S ® tbl. 250 mg)

14

250-500 mg, 2-3x denně děti 15-20 mg/kg/den v několika dávkách

diklofenak sodný (Voltaren® tbl. 25 a 50 mg, Diclofenac AL® tbl. 25, 50 mg, Apo-Diclo® tbl. 25 a 50 mg)

1,1

diclofenak draselný (Voltaren rapid® tbl. 50 mg)

1-2 hodiny, rychlý nástup účinku

50 mg 2-3x denně 75 mg, 1-2x denně retardovaná forma (Diklofenak duo® 75 mg) 100 mg, 150 mg 1x denně retardovaná forma (diklofenak SR – Diclofenac AL®100 mg, Apo-Diclo ®100 mg) 150 mg – 1x denně (Uno® 150 mg)

tiaprofen (Surgam® tbl. 300 mg)

1,6

300 mg 1-2x denně

indometacin (Indometacin supp® 50 a 100 mg)

4,6

25-50 mg, 2-3x denně 100 mg, 1x, výjimečně 2x denně při akutní bolesti

meloxikam (Movalis® tbl. 7,5 a 15 mg, Recoxa® tbl. 15 mg, Artrilom ® tbl. 15 mg, Melocox® tbl. 15 mg, Melexicam-Teva® tbl. 15 mg)

20

7,5-15 mg, 1x denně

nimesulid (Aulin tbl. granule® 100 mg, Nimesil granule® 100 mg)

3,2 - 6 h

100 mg, 1-2x denně ne déle než 14 dnů, jen pro léčbu akutní bolesti

celekoxib (Celebrex® tbl. 100 a 200 mg)

13

100-200 mg, 1-2x denně

etorikoxib (Arcoxia® tbl. 60 a 90 mg)

17

60-90 mg, 1x denně

Klinicky významná interakce se může vyskytnout také mezi NSA a cyklosporinem, především u fenylbutazonu a indometacinu. Bylo prokázáno, že při současném podávání ibuprofenu a kyseliny acetylosalicylové (KAS) dochází k farmakodynamické interakci mezi oběma léky, neboť pokud je ibuprofen podán v časovém předstihu před KAS, obsadí na cyklooxygenáze v trombocytech vazebné místo pro KAS a ta pak nemůže způsobit její irreverzibilní inhibici. Tato farmakodynamická interakce může být minimalizována, pokud je ibuprofen podán nejméně 8 hodin před nebo nejméně 30 minut po podání KAS.

Jaká je volba NSA?

46

Při volbě NSA musíme zvažovat výšku gastointestinálního a kardiovaskulárního rizika, jejich vzájemný poměr (tabulka 4). Předpis koxibů je však vázán preskripčním

50 mg 1-3x denně

omezením (revmatolog, ortoped, traumatolog). Při vyšším gastrointestinálním riziku tedy lékař první linie volí neselektivní NSA spolu s inhibitory protonové pumpy, při vyšším riziku je vhodné se předpisu NSA vyhnout. Dříve se ještě doporučovalo podávat tzv. preferenční NSA (nimesulid, meloxikam), dnes však od tohoto dělení bylo upuštěno a nimesulid i meloxikam se řadí mezi neselektivní NSA. Nimesulid je kromě toho podle nejnovějšího doporučení EMEA možno podávat pouze pro indikaci akutní bolesti, a to nejdéle po dobu 14 dnů, osteoartróza ani zánětlivá revmatická onemocnění nejsou dnes indikacemi pro jeho předpis. U pacientů s vyšším kardiovaskulárním rizikem je vhodné podávat naproxen, při současně zvýšeném gastrointestinálním riziku je pak vhodné se podání NSA raději vyhnout. Literatura u autorky.

•••

© Tomáš Janda/Reklama Borský. Tel.: 606-18 83 80

K O N TA K T U J T E N Á S : Lékařské informační centrum Lékařský dům, P.O.BOX 30 Sokolská 31, 120 21 Praha 2 Tel.: 296 18 26 26, 296 18 12 12 Fax: 296 18 18 04 E-mail: [email protected] www.help-lic.cz w w w. k a t a l o g l e k a r u . c z www.doctorhelp.cz

receptyprolekare cz Od poř. č.

T

RECEP

Kód vny pojišťo

tná akování, nu

lý recept

né pro ce

Údaje plat

čtem op tatur s po vost, repe s, pohoto

, atd.)

dná péče

a neodkla

P

Kvalitní a levné lékařské recepty

(výpi

f.

o

a jmén říjmení

e

c ojištěn

Číslo p Bydliště

)

(adresa

Úhrada

opl.

Započ. d

Popl.

Rp.

0,09 Kč/ks

Kód • nNabízíme kvalitní a levné recepty pro lékaře. Sk. óza Diag

*)

• Číslovaná i nečíslovaná varianta receptů. • Naší předností jsou trvale nízké ceny a rychlost dodání. Úhrada

• R ecepty jsou na kvalitním ofsetovém papíru gramáže 80 g/m2 Kód Sk. (běžný kancelářský papír). Diagnóza Popl. opl.

Započ. d

*)

• Rp. Jsou úspěšně odzkoušené u všech typů laserových i inkoustových tiskáren. • Poštovné účtujeme podle základního ceníku České pošty. Vydal: ne: • DBalné je u všech zásilek ZDARMA. l: Připravi vatele, kaře lé nad 899 Kč je poštovné ZDARMA. poskyto • Při objednávce razítko dpis a telefon o p , jmenovk

a

řípadě

nně v p

se povi *) Vyplňuje

y.

é úhrad

zvýšen

:44 2 1:50

PM

• Pohodlná platba fakturou se 14denní splatností. recepty

t.indd

re_recep

pro leka

10/3/201

1

...pro pr vních

100 objednáv e

Možnosti objednání: e-shop: www.receptyprolekare.cz e-mail: [email protected] tel.: 467 77 11 88 SMS: 774 094 810

k 10% sleva!

o d b o r n ý č a s o p i s p r o l é k a ř e v p r v n í l i n i i

Recommend Documents