NVvE - verenigingsblad, nr. 1 mei N.P.P.A. na endo. endodontische opening

NVvE - verenigingsblad, nr. 1 mei 2008

Het Kanaal

◆ N.P.P.A. na endo ◆ endodontische

opening

Geachte collega, De NZa vindt dat de tandheelkundige zorg in Nederland transparanter moet worden voor de patiënt. Na rijp beraad is zij begin dit jaar gekomen met het Consultatie Document Mondzorg. De NMT heeft na overleg met haar leden, en na het horen van de ANT, de NVM en de vertegenwoordigers van wetenschappelijke verenigingen hierop gereageerd. Ik zal een aantal punten die voor u van belang zij hier belichten. Het merendeel van de patiënten moet de tandheelkundige behandeling zelf betalen, al dan niet via een aanvullende verzekering, daarom is er gekozen voor een zogenaamde prestatiehonorering. Patiënt is volledig vrij in zijn door wie hij de behandeling uit laat voeren. Na een diagnose krijgt de patiënt van de tandarts een behandelvoorstel, een cluster van de huidige verrichtingen, met een daarbij behorend begroting. Zowel de diagnose als de behandelmogelijkheden zullen voor de patiënt in begrijpelijk Nederlands moeten worden uitgelegd. De NVvE is van mening dat na de herziening van de E-codes er ruimschoots is voldaan aan de onderbouwing van de endodontische verrichtingen in relatie tot hun tarieven, vooral omdat het hier om voorbehouden handelingen gaat en er van taakdelegatie geen sprake is. Wat betreft het nieuwe tarief is de NMT een voorstander van een bandbreedte naar boven of naar beneden, aangezien o.a. praktijkkosten nogal uiteen kunnen lopen. Dit is slechts een klein aantal, maar wel belangrijke zaken die in de brief van de NMT naar de NZa worden genoemd. Dat er iets gaat veranderen is zeker en ik raad u aan de ontwikkelingen nauwlettend te volgen. Zorg dat u niet voor een verrassing komt te staan. Frans Nugteren

Inleiding Bij het optreden of het voortbestaan van

dontische (her-)behandeling van een ele-

een periapicale ontsteking na een kanaal-

ment. Deze factoren hebben niet alleen

behandeling komt de vraag op: wat nu? De

betrekking op het desbetreffende element,

behandelaar staat meestal voor de keuze:

maar kunnen ook van invloed zijn op een

geen behandeling, een conventionele endo-

groter zorgplan met meerdere elementen.

dontische herbehandeling, een chirurgisch

Daarbij spelen endodontische kennis en

endodontische benadering of extractie met

vaardigheden van de behandelaar een be-

een eventuele prothetische vervanging van

langrijke rol. Maar de uiteindelijke beslis-

het element.

sing of een behandeling plaatsvindt is in

Een groot aantal factoren zijn van invloed

handen van de geïnformeerde patiënt.

op de besluitvorming voor eventuele endo-

Overwegingen bij niet-pijnlijke parodontitis apicalis na endodontische behandeling Episteme, Techne en Phronesis Uiteraard dient voor het opstellen van een endodontisch zorgplan eerst een zorgvuldige anamnese te worden afgenomen gevolgd door een extra- en intraoraal onderAristoteles zoek. Diverse endodontologische tests zoals de percussietest, palpatietests in de omslagplooi, warmte –en koudetests, inspectie op pockets, fistels en zwelling dienen te worden uitgevoerd, gecombineerd met röntgenologisch onderzoek. Om een endodontisch zorgplan op te kunnen stellen is een gedegen endodontische kennis vereist, die wetenschappelijk is gebaseerd. Als praktiserend tandarts heb je echter ook met andere soorten van kennis te maken. Er zijn door de filosoof Aristoteles een drietal begrippen beschreven die van belang zijn: episteme, techne en phronesis.

Episteme heeft betrekking op theoretische wetenschappelijke kennis bijvoorbeeld over de pulpabiologie, desinfectie van wortelkanalen en prognoses van endodontische behandelingen. Het betreft de “universele” waarheid gebaseerd op moderne wetenschap. Techne gaat over technische vaardigheden. Het is niet mogelijk om de praktische uitvoering van een wortelkanaalbehandeling alleen uit een studieboek te leren. Het is dan ook van belang dat de clinicus over praktische vaardigheden beschikt en dat er begrepen wordt waarom je iets op een bepaalde manier doet. Phronesis is het vermogen om over praktische zaken na te denken. Het begrip gaat over “toegepaste wijsheid” en heeft betrekking op de combinatie van begrip en ervaring en het vermogen om je in individuele situaties van mensen te verplaatsen.

1

Bij het opstellen van een zorgplan wordt er van de tandarts in de klinische situatie verwacht dat hij/zij, in overleg met de patiënt, het juiste doet op het juiste moment. Bij de besluitvorming om een behandeling wel of niet uit te voeren, treedt er een interactie op tussen wetenschappelijke, technische, psychologische en sociologische factoren, waarbij zowel de tandarts als de patiënt betrokken zijn.

De belangrijkste factoren die bij het opstellen van een endodontisch zorgplan een rol spelen zijn: 1. 2. 3. 4. 5.

Kwaliteit initiële endo en oorzaak niet-genezen. Behandelopties en mogelijke complicaties Consequenties van niet-behandelen Persoonlijke overwegingen van de behandelaar Patiëntfactoren en financiële overwegingen

Aan de hand van een casus wordt het bovenstaande toegelicht.

Element 11 van casus

2

Overwegingen bij niet-pijnlijke parodontitis apicalis

Inleiding en anamnese

Een 50-jarige patiënt is naar de tandarts-endodontoloog verwezen, nadat de parodontoloog een peri-apicale radiolucentie heeft geconstateerd aan het element 11, onderdeel van een brug van de 11 naar de 15. Pijlerelementen zijn de 11, 13 ,14 en 15, de enige dummy betreft de 12. Deze brug zit al bijna 20 jaar in de mond en de patiënt is nog steeds tevreden over de esthetiek en het functioneren van de brug. De behandeling bij de parodontoloog heeft een stabiel resultaat opgeleverd. De patiënt verkeert in goede gezondheid, is klachtenvrij en gebruikt geen medicijnen (ASA 1).

Extra- en intraoraal onderzoek

Extra-oraal onderzoek levert geen bijzonderheden op. Bij intra-oraal onderzoek wordt een goed onderhouden dentitie waargenomen en levert de percussie- en palpatietest van element 11 geen bijzonderheden op. Er zijn geen pockets, zwelling of fistel aanwezig. Geconstateerd wordt dat de brug 11-15 vast zit aan zijn pijlerelementen. Röntgenonderzoek

Het röntgenonderzoek laat twee radiopake structuren zien, die duiden op wortelkanaalvullingen in de elementen 11 en 13. Bij het element 11 is een periapicale radiolucentie waarneembaar. Het element 11 heeft een stift en is één van de pijlers van de brug. Distaal van de 11 bevindt zich een botrecessie.

Diagnose

Op grond van de anamnese en het onderzoek, kan de diagnose niet-pijnlijke parodontitis apicalis gesteld worden.

Mogelijke oorzaken van de niet-pijnlijke parodontitis apicalis van element 11 Als een wortelkanaalbehandeling niet het beoogde resultaat heeft opgeleverd, behoort de mogelijke oorzaak van het niet-genezen te worden vastgesteld. Vaak echter levert de anamnese, het klinisch en röntgenologisch onderzoek onvoldoende informatie op om met zekerheid een duidelijke oorzaak te achterhalen. De mogelijke oorzaken van het ontstaan of persisteren van een parodontitis apicalis zijn:

1. Infectie van het wortelkanaal: In deze casus is de historie van het betreffende element 11 onbekend, zodat niet is vast te stellen of de oorspronkelijke wortelkanaalbehandeling een vitaalextirpatie betreft met een gezonde pulpa, die als doel had om retentie te verkrijgen voor een wortelstift. Mocht de endodontische behandeling zijn uitgevoerd bij een gezonde pulpa, dan heeft er nadien bacteriële lekkage plaatsgevonden en is de radiolucentie later ontstaan. Er is dan sprake van een infectie van het wortelkanaal.

na endodontische behandeling 2. Persisterende infectie van het wortelkanaal: Het kan echter ook zo zijn dat een gediagnostiseerde parodontis apicalis aanleiding is geweest voor de endodontische behandeling en dat er nadien geen genezing is opgetreden. Het is dan niet gelukt de infectie van het wortelkanaal effectief te bestrijden, waardoor de infectie persisteert en de radiolucentie op de röntgenfoto blijft bestaan. Daarnaast zijn er nog een 5-tal mogelijke oorzaken, die echter minder vaak voorkomen: 3. Persisterende apicale infectie: Een enkele keer zien micro-organismen kans zich in de periapex te handhaven en zo de parodontitis apicalis te onderhouden. 4. Verticale wortelfractuur: De verzwakking én de grotere belasting van het pijlerelement 11 in combinatie met de wortelstift kan tot een verticale fractuur van de wortel lei-

3

den. Doordat een dergelijke fractuur vrijwel altijd in een open verbinding staat met de mondholte, ontwikkelt zich langs de gehele fractuurspleet een parodontitis “apicalis”, die zich na verloop van tijd op de röntgenfoto manifesteert als een omvangrijke radiolucentie rond een groot deel van de wortel. Vaak is er dan ook een smalle, solitaire pocket aanwezig. De fractuurspleet zelf is zelden op de röntgenfoto zichtbaar, tenzij de inschietrichting (vrijwel) samenvalt met het vlak van de fractuur. Op de röntgenfoto van het element 11 is de radiolucentie alleen apicaal waarneembaar, wat de kans op een fractuur niet groot maakt. Bovendien is er geen smalle solitaire pocket aanwezig. 5. Persisterende apicale cyste: Soms weet een apicale cyste zich kennelijk te handhaven, ook nadat de oorzaak door de endodontische behandeling is geëlimineerd, waarschijnlijk betreft dit vooral of uitsluitend de “true

Casus verticale wortelfractuur

cyst”. De diagnose of het een cyste betreft kan nooit door middel van een röntgenfoto gesteld worden, maar mede gezien de geringe grootte van de radiolucentie en het geringe voorkomen ervan is een cyste niet waarschijnlijk. 6. Vreemdlichaamreactie: Cholesterolkristallen en andere lichaamsvreemde, niet-afbreekbare materialen in de periapex, zoals wortelkanaalvulmateriaal, kunnen een chronische ontsteking onderhouden en de oorzaak ervan zijn dat er geen botingroei plaatsvindt in de periapicale laesie. Gezien de lengte van de kanaalvulling van het element 11 van onze casus lijkt het onwaarschijnlijk, echter niet uit te sluiten, dat er wortelkanaalvulmateriaal is doorgeperst.

4

7. Apicaal litteken: Ingroei van celarm bindweefsel kan de ingroei in de periapicale laesie verhinderen. In dat geval is er dus feitelijk wel genezing, zij het met littekenweefsel. Meestal is het apicale litteken op enige afstand van de apex gesitueerd en treedt het op na apicale chirurgie of na genezing van een grote radiolucentie waarbij de corticalis buccaal en linguaal doorbroken was. De eerste twee oorzaken zijn de meest waarschijnlijke oorsprong voor de persisterende apicale ontsteking in de genoemde casus.

Overwegingen bij niet-pijnlijke parodontitis apicalis

Overwegingen 1. Kwaliteit initiële endo en oorzaak niet-genezen.

Er bestaat een sterke correlatie tussen de kwaliteit van de endodontische behandeling en het resultaat van de behandeling. In een kanaal, dat onvoldoende is gereinigd en waarbij de kanaalvulling onvoldoende lijkt, heeft revisie van de wortelkanaalbehandeling in principe de voorkeur, omdat de oorzaak van de persisterende parodontitis apicalis dan geacht wordt in het wortelkanaal te liggen (infectie: oorzaak 1 en 2). Als de initiële wortelkanaalbehandeling van goede kwaliteit is en er met een revisie niet veel winst te behalen valt, dient de mogelijkheid van chirurgie niet uit het oog verloren te worden om een apicale infectie of apicale cyste te behandelen (oorzaak 3 en 5). Ondanks het feit dat in deze casus de brug vastzit aan het element 11 bestaat de kans dat er,

gezien de leeftijd van de brug, lekkage plaatsvindt langs de gegoten restauratie van dit element. Ervaring leert dat vooral bij wortelstiften infectie langs de stift relatief frequent voorkomt. Bij deze casus sluit de stift van het element 11 bovendien niet goed aan aan de wand, waardoor er een reëele kans op bacteriële lekkage bestaat. Hoewel de kwaliteit van een wortelkanaalbehandeling niet goed van een röntgenfoto is af te lezen, sluit de wortelkanaalvulling ogenschijnlijk goed aan tegen de wortelkanaalwand en ziet deze er radiopaak uit. Dit kan erop duiden dat het apicale deel is opgevuld met een kwalitatief goede wortelkanaalvulling. Echter, indien er gedurende een langere periode bestaat waarbij bacteriële lekkage langs het brugdeel en stift plaatsvindt, zullen de bacteriën uiteindelijk ook apicaal terechtkomen.

2. Behandelopties en mogelijke complicaties

In principe zijn er in deze casus drie behandelingsmogelijkheden: extractie, revisie of chirurgie. De selektie uit deze drie behandelopties is moeilijk uit leerboeken of wetenschappelijke artikelen te halen. De literatuur biedt geen duidelijke richtlijnen, wanneer een revisie van de wortelkanaalbehandeling de voorkeur geniet of wanneer er voor chirurgie gekozen moet worden. Het besluit om voor één of andere behandeling te kiezen gebeurt dan ook vaak intuïtief en subjectief. Bij behandelaars bestaat er dan ook een grote inconsistentie en variabiliteit bij hun behandelingskeuze. Extractie van het element 11 lijkt een wat rigoreuze en destructieve oplossing. Enerzijds zijn er een week na extractie geen ontstekingscellen meer aanwezig. Aan de andere kant is het element 11 een on-

derdeel van de brug 11-15 en extractie zal grote gevolgen hebben voor het restant van de brug dat overblijft na doorslijpen van de brug en extractie van het element 11. Gezien het esthetische probleem dat na extractie zal ontstaan, zal het diasteem met een prothetische voorziening gesloten moeten worden. Revisie van de kanaalbehandeling heeft het voordeel, dat de oorzaak van de ontsteking bij de kern wordt aangepakt door het kanaal optimaal te reinigen en af te sluiten. Bij een revisie van een wortelkanaalbehandeling moet wel opnieuw toegang tot het wortelkanaalstelsel worden verkregen. In deze casus is dan verwijdering van de brug en de stift van element 11 noodzakelijk. Hieraan kleeft het bezwaar dat er mogelijk onherstelbare beschadigingen optreden en de brug en

stift vervangen moet worden. Dit brengt flinke kosten met zich mee. Het risico van wortelbreuk van één van de pijlerelementen is ook aanwezig, hoewel de ervaring heeft geleerd dat dit in de praktijk bij ervaren operateurs meevalt. De patiënt dient vooraf op de hoogte te worden gebracht van deze risico’s en behoort betrokken te worden in het besluit een dergelijke behandeling te laten plaatsvinden. Als alternatief kan overwogen worden de brug in situ te laten en dóór de brug heen de stift te doorboren om zodoende verdere toegang te krijgen tot het wortelkanaal. Dit is uiteraard een technisch lastig karwei, waarbij het gebruik van de behandelmicroscoop geadviseerd wordt. Het gevaar bestaat daarbij dat het element 11 loskomt van de brug. In ieder geval zal het pijlerelement verzwakt raken en is het de vraag of het

element 11 nog als pijler van de brug kan functioneren. Chirurgie houdt in dat het periapicale granulatieweefsel verwijderd wordt, een resectie van de apex van zo’n 3 millimeter plaatsvindt en een retrogade afsluiting wordt aangebracht. Chirurgische sluiting van de apicale kanaaluitgang heeft als nadeel dat de bron van de infectie niet wordt aangepakt maar ingesloten in het kanaal achterblijft. Als de afsluiting ook maar een kleine deficiëntie vertoont, is de kans groot dat de ontsteking terugkeert, doordat bacteriën en toxinen het periapicale weefsel opnieuw bereiken. Voordeel van een chirurgische ingreep zijn de geringere kosten voor de patiënt in vergelijking met een revisie van de kanaalbehandeling, omdat dan een mogelijke vervanging van de brug geen rol speelt.

na endodontische behandeling In dit geval is er echter een botrecessie aan de distale kant van de wortel van het element 11 aanwezig. Bij de chirurgische ingreep zal er een apexresectie plaatsvinden van ongeveer 3 millimeter en in combinatie met de reeds aanwezige botrecessie zal het element 11 dan nog maar beperkt in het bot staan.

3. Consequenties van niet-behandelen

De vraag of een persisterende parodontitis apicalis schadelijk is voor de algemene gezondheid is al vele jaren een punt van discussie. Op deze vraag kan echter nog geen eenduidig wetenschappelijk antwoord gegeven worden. In deze casus is sprake van een medisch ongecompromiteerde patiënt en ook hierbij komen tegenstrijdige onderzoeksresultaten naar voren betreffende het risico voor zijn algemene gezondheid.

De risico’s en complicaties van herbehandeling of chirurgie kunnen, naast financiële overwegingen, van invloed zijn op de beslissing van de patiënt om niet voor behandeling te kiezen. Bij de besluitvorming wordt vaak ook de kans op eventueel toekomstige pijn betrokken. Het is bekend dat persisterende parodontitis apicalis jarenlang klachtenvrij kan blijven bestaan, maar op de vraag hoe groot de kans is op opvlamming met pijn, is nog geen wetenschappelijk antwoord gevonden.

4. Persoonlijke overwegingen van de behandelaar:

Chirurgie en herbehandelingen zijn vaak technisch moeilijk uit te voeren behandelingen en het resultaat van dergelijke behandelingen is sterk afhankelijk van de technische vaardigheden en kennis van de behandelaar. De behandelaar zal vaak kiezen voor die behandeling, die hij

5

goed beheerst en waar hij zich dus waarschijnlijk comfortabel bij voelt. Zo zal bij ervaringen, zoals het succesvol verwijderen van stiften, eerder de kans bestaan dat de behandelaar kiest voor revisie van een wortelkanaalbehandeling dan voor chirurgie.

5. Patiënt en het financiële overwegingen

Vroeger bestond er een meer paternalistische benadering van de tandarts ten opzichte van de patiënt bij de besluitvorming om een behandeling wel of niet uit te voeren. Men verwachtte veel meer een sturend advies van de tandarts. Tegenwoordig speelt de autonomie van de patiënt een veel grotere rol en wil hij vaak, waar mogelijk, meer inspraak in het zorgplan. Het is de verantwoordelijkheid van de clinicus om alle relevante informatie te verstrekken, waardoor de patiënt in staat wordt gesteld om tot een beslis-

sing te komen die past bij zijn/haar behoefte, gezondheid en financiële mogelijkheden. Daarom is uitgebreide communicatie met de patiënt essentieel vóór aanvang van de eventuele behandeling. Bij dit overleg, dat schriftelijk wordt vastgelegd, behoort uitleg gegeven te worden over voordelen en nut van de behandeling, risico’s en complicaties van de behandeling, de prognose op genezing van de periapicale lesie en de eventuele vervolgbehandelingen op langere termijn van het element. Wat voor waarde een patiënt aan behandeling hecht is subjectief en wordt door de patiënt zélf bepaalt. De patiënt zal moeten beslissen of een behandeling, inclusief de mogelijke complicaties, opweegt tegen het voort laten bestaan van een periapicale infectie.

6

Conclusie Het respecteren van de autonomie van de patiënt is van groot belang. Indien een patiënt op de hoogte is gebracht van de situatie in de mond kan hij tot een gemotiveerde keuze komen om een persisterende parodontitis apicalis wel of niet te laten behandelen. De patiënt behoort ervan overtuigd te zijn dat behandeling bijdraagt aan zijn welzijn of gezondheid of een combinatie van beiden. (Friedman). De risico’s en complicaties van behandeling kunnen voor de patiënt een reden zijn om de behandeling niet uit te laten voeren. Daarnaast kunnen ook andere overwegingen van persoonlijke of financiële aard een zo grote rol spelen, dat de patiënt de voorkeur geeft aan het onbehandeld laten van een periapicale lesie of toch kiest voor extractie van het element.

Voor de tandarts is het belangrijk dat hij meedenkt met de patiënt en zich in zijn positie kan verplaatsen. Toepassing van het begrip phronesis kan ertoe leiden, dat er een behandelingsbeslissing wordt genomen, die tegen de wetenschap en de technische mogelijkheden ingaat en die toch in het belang is van de patiënt. Immers: alleen de patiënt kan bepalen welke risico’s en complicaties van de behandeling hij wil dragen en welke kosten hij voor de behandeling over heeft. Dit heet informed choice. Jan Warnsinck, tandarts-endodontoloog [email protected]

Overwegingen bij niet-pijnlijke parodontitis apicalis na endodontische behandeling

Geraadpleegde literatuur Balto HAG, Al-Madi EM. A comparision of retreatment decisions among general dental practitioners and endodontists. J Dent Educ 2004; 68: 872-879. Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C. Textbook of Endodontology. 1st ed. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003. Caplan DJ, Chasen JB, Krall EA, Cai J, Kang S, Garcia RI, Offenbacher S, Beck JD. Lesions of endodontic origin and risk of coronary heart disease. J Dent Res 2006; 11: 996-1000. Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L. Systemic diseases caused by oral microorganisms. Endod Dent Traumatol 1994; 2: 57-65. Friedman S. Considerations and concepts of case selection in the management of post-treatment endodontic disease (treatment failure). Endodotic Topics 2002; 1: 54-78.

Holland R, Otoboni FJA, Bernabé PF. Effect of root canal status on periodontal healing after surgical injury in dogs. Endod Dent Traumatol 1994; 2: 77-82. Kvist T, Reit C. The perceived benefit of endodontic retreatment. Int Endod J 2002; 35: 359-365. Murray CA, Saunders WP. Root canal treatment and general health: a revieuw of the literature. Int Endod J 2000; 1: 1-18. Nonoka I, Toyama R. Strategic management as distibuted practical wisdom (phronesis). Industrial and Corporate Change 2007; 16: 371-394 Reit C, Gröhndal H-G. Endodontic retreatment decision making among a group of general practitioners. Scand J Dent Res 1988; 96: 112-117. Reit C, Kvist T. Endodontic retreatment behavour: the influence of disease concepts and personal values. Int Endod J 1998; 31: 358-363. Wu MK, Dummer PM, Wesselink PR. Consequences of and strategies to deal with residual posttreatment root canal infection 2006; 5: 343-356.

Zaterdag 31 mei Locatie: ACTA

20 08

Louwesweg 1 1066EA Amsterdam

endodontische

O PE N IN G

Het NVvE Voorjaars congres in samenwerking met

ENDO

Een goede endodontische opening 8

Theorie en praktijk

Ove Peters Lezing Binnen de endodontologie is het bekend dat een goede endodontische opening, die reikt van de opening van de pulpakamer tot aan de vormgeving van het coronale deel van het wortelkanaal, uiterst belangrijk is voor de reiniging en obturatie van het apicale gedeelte van het wortelkanaal en daarmee voor het succes van de behandeling. En voor het voorkomen van iatrogene problemen!!! Denk hierbij aan vijlbreuk en stripperforaties en ledge vorming. Een goede endodontische opening is uitermate belangrijk!

Dr. Peters heeft tandheelkunde gestudeerd in Kiel, Duitsland, en is in Zurich, Zwitserland opgeleid tot endodontoloog, net als zijn echtgenote. Zijn onderzoekwerk en PhD heeft hij gedaan in Los Angeles. Dr. Ove Peters is een expert op het gebied van de preparatie van het wortelkanaal. Middels de modernste technieken visualiseert hij het effect van de verschillende preparatie technieken op de uiteindelijke vormgeving van het kanaal. Hij heeft berekend welk percentage van de kanaalwand wordt geïnstrumenteerd bij het vijlen, en met name welke wand het meest wordt weg gevijld. Tevens geeft hij aan welke factoren van de endodontische opening hierop van invloed zijn.

Workshop Het voorjaarscongres dit jaar is een unieke gebeurtenis waarbij de theorie over het vormgeven van de opening direct in de praktijk gebracht kan worden in een hands-on workshop voor de snelle beslissers.

Tijdens deze workshop (van ca. 2½ uur) heeft u de beschikking over een operatiemicroscoop en alle benodigde apparatuur/instrumenten om alle nieuwe ideeën uit te proberen. Op geëxtraheerde elementen kunt u onder vergroting zien wat het effect is van uw behandeling. U wordt vakkundig bijgestaan door een team enthousiaste endodontologen. Dr. Peters zal de lezing twee maal houden, programma A en B, en na elke lezing bestaat er voor 50 deelnemers die zich op tijd hebben opgegeven, aansluitend de mogelijkheid deze kennis in de praktijk te brengen. Dus als u zelf aan de slag wilt, schrijf u dan snel in. Helaas is programma A al vol! Bovendien bestaat de mogelijkheid alleen voor de lezing van Ove Peters in te schrijven. We hopen u op ons voorjaarscongres te mogen verwelkomen. Luc van der Sluis

€ 75,€ 50,-

lezing alleen leden lezing student

niet leden € 100 -

niet leden € 280 -

handtekening:

wil graag lid worden per heden

Voor vragen over de congresregistratie: 010-2734132.

Inschrijving: Dit inschrijfformulier ingevuld en voldoende gefrankeerd opsturen of faxen (010-2735898), of via www.nvve.com.

€ 230 -

Lezing en workshop leden

malig af te schrijven de kosten voor de endodag van 10 november 2007 zoals hieronder aangegeven.

Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie om van zijn\haar rekening een-

emailadres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(post) bankrekeningnummer:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

postcode en plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

naam en voorletters: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inschrijfkaart NVvE Voorjaarscongres

31 MEI 2008 Locatie: ACTA Amsterdam

Voor nadere informatie en mogelijkheid tot inschrijving verwijzen we u naar onze website: www.nvve.com/voorjaarscongres Ons congresbureau DMDesk verzorgt de inschrijvingen. Als u vragen heeft kunt u contact met hen opnemen via [email protected] of telefonisch via 010-2734132.

Programma Voorjaarscongres

10

DM-Desk

Postbus 435

3100 AK SCHIEDAM

Programma A

Dagindeling

Programma B

ALV in de kleine collegezaal

8.15 – 8.45

Ontvangst

08.30 – 09.00

Lezing Ove Peters (met korte pauze)

09.00 – 11.30

Ontvangst vanaf 11.00 uur

Lunch

11.30 - 12.30

Lunch

Hands-on workshop

12.30 - 15.00

Lezing Ove Peters (met korte pauze)

Afsluiting, koffie/thee 15.00 – 15.30

Pauze, koffie/thee

Frankeren als briefkaart

15.30 – 18.00

Hands-on workshop

18.00 – 19.00

Afsluiting, borrel

U kunt zich ook alleen inschrijven voor een van beide lezingen van Ove Peters

VAN DE REDACTIE Nog meer overwegingen In januari was Steve Buchanan in Amsterdam. Een opmerking is mij opgevallen. Hij vertelde dat hij implantologie is gaan doen om tegengas te kunnen bieden aan de implantologen in zijn omgeving. Van mijn collega parodontoloog/implantoloog hoorde ik dat in Amerika implantologen elkaar adviseren dat, als ze een goede praktijk willen krijgen, ze zich moeten vestigen naast een endodontoloog. Er is recentelijk een survey studie gepubliceerd waarin studenten en tandartsen werd gevraagd naar hun voorkeursbehandeling in een aantal casussen: endodontische behandeling met restauratieve voorziening of extractie met een implantaat. De leeftijd van de tandarts beïnvloedde de keuze, een implantaat werd eerder verkozen bij de jongere generatie behandelaars Mogelijk wordt deze behandel keuze mede ingegeven door een psychische spagaat bij de verwijzend tandarts. Voor hem of haar is het prettiger om bij een post treatment disease, ofwel zoals het vroeger heette een failure, naar een implantoloog te verwijzen, in ieder geval beter voor het zelfvertrouwen. Een implantoloog zal de patiënt uitleggen, ”ja, och, een endo doet het vaak niet, maar daar hebben wij een oplossing voor en dit geeft u een goede kans dat het goed gaat”. Bij een verwijzing naar een endodontoloog is zijn mededeling: “tja, er is iets misgegaan bij de vorige endo, ik ga proberen om dit te verbeteren en ik geef u een goede kans op succes.” Bij de een is er een half vol glas, een oplossing, een toekomst, bij de ander is het glas half leeg, een fout die hersteld moet worden. In beide ge-

vallen wordt er geen overwogen keuze gemaakt met aandacht voor specifieke patiënt gebonden factoren, het kosten aspect en de plaats van het element in een behandelplan. Een gecombineerd overleg endodontoloog/implantoloog kan mogelijk beter de verschillende aspecten beoordelen waarop een keuze genomen moet worden en niet slechts die behandeling uitvoeren die men toevallig beheerst. Iqbal en Kim hebben een systematische review gepubliceerd waaruit bleek dat als endodontisch behandelde elementen goed gerestaureerd waren met een gegoten restauratie hun overlevingskansen hetzelfde waren als van een enkelvoudig implantaat. Met andere woorden, de keuze voor een endodontische behandeling met aansluitend een goede coronale restauratie of een enkelvoudig implantaat wordt niet bepaald door de resultaten deze behandelingen, want de uitkomst van beide procedures is hetzelfde en beiden zijn excellente behandelingen. Andere factoren zoals financiën, restauratieve mogelijkheden e.d. zijn meer van belang. Laat een endodontoloog op tijd stoppen bij een gehavend element als een impantaat tot de mogelijkheden behoort, en laat een implantoloog geen extractie uitvoeren op een element met een goede prognose na een endodontische behandeling. Laat een patiënt de keuze maken na goed geïnformeerd te zijn over beide behandelmethodes. Els Duijst

11

Diepe Cariës De meest voorkomende pathologie binnen het werkveld van de tandarts is nog altijd caries. De meest voorkomende oorzaak voor een endodontische behandeling is caries profunda, beter bekend als diepe caries. Het vakgebied van de endodontologie houdt zich bezig met het voorkómen, vóórkomen zowel als behandelen van een pulpitis en parodontitis apicalis, ergo sum valt de diepe caries onder haar aandachtsveld. Behandeling van diepe caries is hiermee een facet van de endodontologie geworden. Daarom willen we dit aspect: de diagnose en behandeling van caries profunda belichten in het najaarscongres van de NVvE op 31 october 2008.

12

Bij het bestuderen van artikelen over de behandeling van caries profunda zijn er verschillende benaderingen te herkennen. Er blijken wat dat betreft vele spreekwoordelijke wegen te zijn die naar Rome leiden. Hoe het geïnfecteerde weefsel te behandelen en hoe moet aansluitend de caviteit gerestaureerd worden? Deze onderwerpen worden dikwijls vanuit de deskundigheid van de spreker belicht, die vaak een verschillende eindresultaat beogen: de endodontoloog lijkt sneller geneigd een endodontische behandeling te starten om een wortelkanaalbehandeling te doen in een vitaal element dat nog niet is geïnfecteerd (lees biofilm); de carioloog zal misschien eerder geneigd

Vooraankondiging NVvE najaarscongres 2008

zijn wat geïnfecteerd dentine weefsel achter te laten onder de restauratie om de pulpa vitaal te houden. En beide resultaten vragen weer aangepaste restauratie technieken. Bij een zodanige tegenstelling kan het lastig zijn voor de algemeen- practicus om een eigen weg te vinden. Om U leidraden te bieden tijdens de stappen van de beslisboom gedurende het excaveren zullen we op het najaarscongres een aantal gerenomeerde sprekers vragen alle behandelingsmogelijkheden toe te lichten op een zo objectief mogelijke wijze. Zo kunt u beter bepalen welke behandeling u het beste past.

sprekers De sprekers zijn John Witworth, Guus van Strijp en Niek Opdam. Guus van Strijp (ACTA) zal de dag openen met een overzichtslezing over de verschillende aspecten van het cariësproces. We hebben John Wit-

worth ( Newcastle U.K.) uitgenodigd om vervolgens een lezing te geven over de verschillende behandelmogelijkheden van diepe cariës. Alle behandelingen van partiele pulpotomie tot stepwise excavation komen aan bod, op basis van gepubliceerd onderzoek. Aansluitend zal Niek Opdam (KUN) de problemen rond het restaureren van een behandeld element onder de loep nemen. De dag zal afgesloten worden met een discussie die geleid zal worden door de moderator van de dag, Peter van Amerongen.

Hans Genetlezing Bij de najaarsvergadering hoort de Hans Genetlezing die vorig jaar weer in ere is hersteld is. De Hans Genet lezing is de gelegenheid voor een spreker zijn/haar persoonlijke mening over een onderwerp binnen de endodontologie over het voetlicht te brengen.

Het bestuur van de VvE heeft dit jaar Michiel de Cleen bereid gevonden om deze lezing te verzorgen. Hij zal dit doen over een zelfgekozen onderwerp.

Inschrijven Over de wijze van inschijven zult u nog geïnformeerd worden. Raadpleeg de webside en houdt uw (elektronische) brievenbus in de gaten. Luc van der Sluis, Els Duijst

Hoe kom ik erin? Inleiding

foto 1

Hoe kom ik erin?

Buiten in de wachtkamer is de vierde schuivende stoel te horen als het gebeurt. Oh nee, bloed aan de knikker, of liever gezegd aan de paperpoint. Een perforatie in het mesiolinguale kanaal van de 36. Het is lastig om te zien; om die mooie koon niet te beschadigen heb je een kleine opening gemaakt en nu belemmert deze het zicht. Vorig jaar is deze kies gekroond; een mooie kroon met een goede aansluiting. Bij de controle waren er wat pijnklachten met bijten en op de röntgenopname was de zwarting apicaal niet meer te ontkennen. En nu gebeurt dit tijdens de herbehandeling die je begonnen bent door de kroon heen.

De indicatie is goed: elementen die nog een toekomst in de mond hebben, maar een parodontitis apicalis vertonen, moeten een wortelkanaalbehandeling ondergaan om de pathologie te bestrijden, ongeacht of het een initiële, een persisterende of een hernieuwde ontsteking betreft. De apicale ontsteking van het parodontium is het gevolg van een infectie van het wortelkanaal stelsel. Als er een periapicale radiolucentie aanwezig is op een röntgenopname die op een vorige opname niet te zien is, of als de wortelkanaalbehandeling niet recent is uitgevoerd, kun je ervan uitgaan dat er een infectie in het wortelkanaal stelsel aanwezig is.

De endodontische opening door een gegoten restauratie figuur 12 Cervicale resorptie met intakte

Om deze te verwijderen moet het gehele kanaalstelsel worden gereinigd en gedesinfecteerd; afwezigheid van pathogene hoeveelheden bacteriën, schimmels en gisten geeft immers een genezing. Het is lastig als de benadering van de pulpaholte wordt bemoeilijkt omdat het element is voorzien van een gegoten restauratie, zoals bij de hierboven beschreven gebeurtenis, zeker als het gerestaureerd is met een opbouw met stift en een kroon. In dit artikel zal een korte omschrijving worden gegeven welke overwegingen een rol spelen bij het openen van elementen en hoe de pulpakamer het beste benaderd kan worden als een behandeling of herbehandeling geindiceerd is.

Het openen van een plastisch gerestaureerd element Verwijder de gehele restauratie tenzij er echt,

absoluut zeker geen caries of een lekkage onder de vulling is. Het verwijderen geeft overzicht over het eigen materiaal van de kies. Vaak krijgt de behandelaar dan de diagnose en oorzaak van de klachten op een presenteer blaadje. Ook is de herstelbaarheid te beoordelen en is de kies lekvrij op te bouwen voor een rubberdam isolatie ( de Must bij endo). Bestudeer de anatomie waar de positie van de pulpakamer is en open midden boven de pulpakamer. Door het verkregen overzicht kunnen kanaalingangen en pulpastenen e.d. beter worden gezien.

Het openen van elementen met een gegoten restauratie Tandartsen zijn in het algemeen trots op hun werkzaamheden en het is vervelend als een nog niet zo lang geleden geplaatste kroon of brug geteisterd wordt door een periapicale radiolu-

wortelkanaalwand ** centie, vooral als er een stevige stiftconstructie onder de gegoten restauratie is geplaatst. Ook een patiënt wordt hier niet blij van. Daarom is het belangrijk om hier zorgvuldig mee om te gaan. De eerste handeling is het openen van het element om de instrumenten toegang te verschaffen tot de wortelkanalen. De vormgeving van de opening is grotendeels bepalend voor het succespercentage van de behandeling. Het klinkt zo simpel maar het is zo moeilijk: creëer een toegang tot de pulpaholte om deze goed te kunnen prepareren en reinigen. Op geen ander terrein bestaan zoveel valkuilen als bij het openen. Probeer vóór het boren altijd eerst of de kroon niet onverwacht los zit. Lukt het niet om de kroon te verwijderen en er zit geen opbouw of wortelkanaal vulling onder de kroon, dan kun je overwegen om de kroon te sparen en een endodontische opening erin te maken. De kroon is dan te beschouwen als een gewoon element. Bedenk wel dat het lastig is om de oorspronke-

13

foto 2

14

lijke morfologie te herkennen. De positie, inclinatie, rotatie van de oorspronkelijke kroon van het element, en de plaats van de wortel zijn daardoor soms lastig te bepalen. Voor mesio-distale oriëntatie kunnen approximale wigjes geplaatst worden, de bucco-linguale oriëntatie kan worden afgeleid uit de rubberdam klem. Om de pulpakamer te vinden, moet je midden tussen deze zogenaamde outline indicatoren boren. Vaak staat het element niet recht onder de kroon. Bekijk goed de röntgenopnames uit twee verschillende richtingen voor de inclinatie van de wortel ten opzichte van de kroon. Maak dan een voldoende grote opening. Door een kleine opening te maken lijkt het alsof de kroon wordt gespaard maar dit gaat ten koste van het zicht op het werkterrein. (foto 1) De anatomie van het element is verstopt onder de kroon en de tand of kies hoeft er niet recht

onder te staan en een zoekactie naar de kanalen die op een onverwachte plaats liggen kan leiden tot een fausse route en verlies van de kies!. Met name premolaren boven met hun fossae zijn hiervoor berucht. Gebruik de wigjes tip van hierboven. Bestudeer goed de röntgenopnames, liefst onder twee richtingen genomen. Bij te klein openen bestaat het risico dat tijdens het zoeken naar de kanalen de pulpakamer bodem geperforeerd wordt omdat de veranderde dimensies van het resterende tandmateriaal niet zichtbaar zijn, zeker als er wit gekleurd restauratie materiaal de kanaal ingangen bedekt. Ook kunnen vijlen en met name bij roterend instrumentarium is dat kritisch, niet spanningsvrij worden ingebracht. Dit vergroot de kans op breuk van de vijl (foto 2). en stripperforatie. Waarschuw altijd vóóraf de patiënt dat de kroon mogelijk toch loskomt en zelfs verloren kan gaan. Bereid een pa-

Hoe kom ik erin? De endodontische opening bij elementen

tiënt voor, dat spaart later veel tijd en gepraat. Als het maar enigszins kan is het aan te raden om bij een herbehandeling de bestaande gegoten restauratie geheel te verwijderen. Dit biedt vele voordelen: er is beter zicht op de anatomie van de pulpakamer, wortelstiften zij veel beter te verwijderen en je kunt eventuele lekkages, fracturen en cariës ontdekken. Ook is de hoeveelheid restdentine beter te bepalen en daarmee de restaureerbaarheid van het element, er moet tenslotte voldoende ferrule zijn voor een kroon. Verder kan zoals reeds genoemd, reactief dentine vorming zoals een grote pulpasteen in de pulpakamer het zicht op de kanaal ingangen belemmeren. Ook kanaalingangen die onder de outline van de kroon liggen zijn een absolute indicatie voor het verwijderen van de gegoten restauraties. Twee kanttekeningen hierbij: • Waarschuw een patiënt altijd van te voren dat het niet gegarandeerd is dat een kroon behouden kan blijven.

• Controleer altijd voor het begin van de behandeling of de kroon wel vast zit; het is zo vervelend als de kroon los komt nadat er een endodontische opening in een kroon is gemaakt.

Verwijderen van een gegoten restauratie Je kunt de kroon verwijderen door deze eraf te tikken. Er zijn handmatige kronentikkers waarbij een contra gewicht langs een staaf wordt getrokken.(foto 3) Verder bestaan er kronentikkers die werken door middel van het spannen van een veer die met een druk op een handel losschiet, (foto 4) en kronentikkers die door mechanisch aandrijving via een hoekstuk repeterende tikken op een kroon uitoefenen. (foto 5) Er is ook een variant in het aangrijpingsmechanisme dat aan de vestibulaire en linguale zijde in de ondersnijding van de kroon zijn houvast vindt. Dit heeft een bijkomend voordeel dat de krach-

foto 3

foto 4

ten voornamelijk verticaal zijn waardoor er minder kans is op breuk. (foto 6) Soms kun je dit ondersteunen met krachtige ultrasone trillingen met een ronde tip die het cement onder de kroon kan verbrijzelen, afhankelijk van het gebruikte cement. Dit kan de kroon echter wel beschadigen. (foto 7, tweede van rechts) Voor de houvast van een kronentikker moet er een rand aanwezig zijn tussen de kroon en het element en er bestaat een risico dat door de uitgeoefende kracht één of meerdere knobbels afbreken. Zorg voor goede verlichting en vergroting. De transparantie voor licht van een gegoten kroon is nihil, daarom moet er een goede verlichting van bovenaf in de endodontische opening zijn. Dit is nodig om restauratie materiaal te onderscheiden van dentine. Met name bij smalle premolaren die cervicaal geoblitereerd zijn kan

Het vierde kanaal in de eerste bovenmolaar wordt zonder hulp middelen in 65% van de gevallen gevonden. Met het wegboren van de overhangende mesiale wand 80%, met een microscoop 95%, zoniet 99%. Als een microscoop niet tot de mogelijkheden behoort, neem dan in ieder geval een loepbril, dit vergroot al 4 keer de kans op het vinden van de MB2. (foto 8) foto 7

men onder direct zicht met goed licht envergroting, met LN boren, op geleide van de dentineverkleuringen, in de pulpa kamer komen. Als vooraf op de röntgenopname een geoblitereerd kanaal te zien is, is het verstandig om zonder verdoving te beginnen om op geleide van het gevoel van de patiënt bij het kanaal te komen. Dit mag uiteraard niet ontaarden in martelen!

foto 8

met een gegoten restauratie

15

Instrumentarium

foto 5

foto 6

Begin bij het maken van een endodontische opening met een scherpe diamantboor om door het porselein te komen. Gebruik daarna een hardstalen boor om door het metaal te komen. Gebruik voor een procera kapje een nieuwe, uiterst scherpe diamant. Met een diamantboortje dat maar een beetje bot is lukt het al niet meer. Bedenk bij deze handeling dat zo’n kapje gemiddeld 0,6 mm dik is. Een paar opmerkingen hierbij: • Wees bij het maken van de endodontische opening niet te zuinig. Menig tandarts zal met de beste bedoelingen de opening in de kroon te klein maken om de kroon te sparen, met alle risico’s van dien. Een perforatie ontstaat vaak omdat er onvoldoende zicht is op het echte tandmateriaal onder de kroon. Daarom moet een opening in een kroon voldoende groot zijn: beter een kapotte kroon dan een geperforeerde wortel.

• Een endodontische opening moet in één blik zicht geven op alle kanalen tegelijk. Alle dentinewallen die over kanaalingangen hangen moet worden verwijderd om een vrije toegang tot het kanaal te krijgen. De kanaalingangen moeten verbreed worden vanaf het centrum naar buiten toe, om een vijl zo spanningsloos mogelijk in het kanaal te kunnen plaatsen. Hierdoor kun je een perforatie naar de furcatie voorkomen. • Kanaal ingangen zijn beter in de breedte dan in de diepte te vinden. De meeste niet geïnstrumenteerde (gemiste) kanalen vindt men in de wand van diep geboorde zoekacties. Bedenk dat de kanalen ALTIJD symmetrisch in de wortel zitten (uitgezonderd C-shaped kanalen). Vindt u het toch niet, blijf dan zoeken in de breedte en let op de buiten contouren van het element.

Hulpmiddelen bij het verwijderen van gegoten restauraties. De Meta-lift is een kroonverwijderset instrumenten die werkt als een pullitrekker. (foto 9) Er wordt met een speciale borenset een klein gaatje gemaakt in de kroon. (foto 10) Het opbouwmateriaal onder de kroonrand van het gaatje wordt verwijderd met de ondersnijdende boor en middels een draadtappertje wordt een schroefdraad getapt en al verder schroevend botst deze tapper op de opbouw en duwt de kroon als het ware van de opbouw af. Het materiaal onder de kroon moet weg geboord worden omdat de tapper anders ook houvast in de opbouw krijgt. Dan kan de kroon niet loskomen. Op Youtube metalift is een video te zien waarin het instrument wordt getoond. Enkele kantteke-

16

Hoe kom ik erin?

foto 11

ningen. De metalift is met name goed te gebruiken voor gouden kronen van voldoende dikte. Als het goudkapje onder het porselein dik genoeg is kan ook een porselein opgebakken kroon ermee worden verwijdert maar er bestaat een risico dat het porselein eraf springt. Als de goudlaag te dun is, krijgt de tapper onvoldoende houvast. Is de opbouw carieus, lukt het ook niet omdat de onderlaag te zacht is om tegen af te zetten.

foto 9

foto 10

De endodontische opening door een gegoten restauratie Recentelijk is ook de Wam-Key op de markt gekomen. Dit instrument wrikt de kroon eraf door het ellipsvormige tipje met zijn smalle kant onder de kroon te zetten en dan de Key te draaien. (foto 11) Dit kan op occlusaal niveau zowel als op cervikaal. Voor beide toepassingen moet een gedeelte van de kroon worden weg geboord om ruimte te maken voor het kopje van de Wam-Key, de kroon wordt beschadigd. En ook hier moet het eronder of achter gelegen opbouw materiaal ondersnijdend worden verwijderd om alleen op de kroon af te kunnen zetten. Het werkt goed maar plaats altijd een gaasje achter de kies om, als je uitschiet geen nare verwondingen bij de patiënt te veroorzaken.

Overweeg alles vooraf en als u niet zeker bent, verwijs dan de patiënt, vóórdat er problemen zijn ontstaan, naar een endodontoloog. De DETI lijst is een goed concentratie hulpmiddel om vooraf de moeilijkheidsgraad vast te stellen of het beter is zelf te behandelen of te verwijzen. Els Duijst

Inhoudsopgave Welkomstwoord van de voorzitter

Colofon mei 2008/1 Uitgever; Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE) ©NVvE e-mail: [email protected] correspondentieadres: NVvE, Postbus 53, 2100 AB Heemstede vormgeving: ACTA, facilitaire dienst, Afd. Vormgeving&Fotografie drukwerk: c.c. callenbach b.v. afbeelding omslag: Reproduced by permission of Quintessence Publishing, from Peters, ENDO (Lond Engl) 2008;2:87-104.

Redactie: Els Duijst (hoofdredacteur) Andreas Braun Aukje Bouwman Maikel Vogels Luc van der Sluis Annemarie Verhoef

Overwegingen bij niet-pijnlijke parodontitis apicalis na endodontische behandeling

1

Aankondiging voorjaarcongres

7

Een goede endodontische opening

8

Van de redactie

11

Vooraankondiging NVvE najaarscongres

12

De endodontische opening bij elementen met een gegoten restauratie

13

Inhoud