NVvE - verenigingsblad, nr. 3 december Het Kanaal. Resorptie. In Memoriam Hidde Doornbusch. Buchanan in Okura

NVvE - verenigingsblad, nr. 3 december 2007

Het Kanaal ◆ Resorptie

◆ In Memoriam

Hidde Doornbusch

◆ Buchanan in Okura

Geachte collega, Het einde van 2007 nadert en wat de toekomst brengt is ongewis. Er zal gesleuteld worden aan onze tarieven in de tandheelkunde dat is zeker, maar waar het toe leidt? De overheid heeft een kort geheugen daarom - zie het onderwijs - stellen ze een parlementaire enquete-commissie in om achteraf te analyseren waar beslissingen fout zijn gegaan. Misschien kan er binnen de organen in de gezondheidszorg alvast aan dossiervorming worden gedaan om de toekomstige parlementaire commissie over de teloorgang in de gezondheidszorg alvast te helpen. Desalniettemin de beste wensen voor 2008 en veel leesplezier. Frans Nugteren

Deel 1 Inleiding

Interne Resorptie

Resorptie van gebitselementen is een complex en niet volledig begrepen fenomeen. Dit artikel presenteert de verschillende typen van resorptie, die voorkomen. Er wordt uitgelegd hoe het resorptieproces verloopt en hoe de verschillende vormen van elkaar onderscheiden kunnen worden. Daarnaast wordt beschreven hoe je resorptie kunt voorkomen of beïnvloeden. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen interne- en externe resorptie. Zowel klinisch als röntgenologisch zijn deze twee vormen soms moeilijk van elkaar te onderscheiden. In tegenstelling tot interne resorptie bestaan er verschillende typen externe resorptie. Het is bij deze vorm daarom lastiger om tot een juiste diagnose en behandeling te komen.

Interne resorptie komt maar weinig voor. Het resorptieproces wordt geassocieerd met een chronische ontsteking van de vitale pulpa. Meestal is er wel enig tandheelkundig werk in het element verricht of heeft er in het verleden een (gering) trauma plaatsgevonden. figuur 1 Interne Door onbekende oorzaak is resorptie de odontoblastenlaag en het predentine verdwenen en worden macrofaag-achtige cellen in het pulpaweefsel aangezet om het resorptieproces in gang te zetten. Het resorptieproces bevindt zich meestal op het over

gangsgebied van het necrotische, coronale deel van de pulpa en het apicale, vitale deel. Voortgang van interne resorptie vindt uitsluitend plaats in de aanwezigheid van een (gedeeltelijk) vitale pulpa. Het resorptieproces stopt als degehele pulpa necrotisch wordt. De snelheid, waarmee de resorptie voortschreidt, kan variëren, maar een spoedige behandeling is geïndiceerd, omdat het proces een verzwakking van het element te weegbrengt. Op den duur kan het defect zo groot worden dat er een doorbraak ontstaat naar de mondholte of het parodontium. De diagnose van interne resorptie wordt zowel klinisch als röntgenologisch bepaald.

Resorptie

1

Klinische en röntgenologische verschijnselen

Behandeling

Het proces van interne resorptie verloopt bijna altijd subklinisch. Klinisch is de resorptie soms waarneembaar als “pink spot” in het cervicale deel van het element. Een “pink spot” kan echter voor de juiste diagnose verwarring geven, omdat dit verschijnsel ook bij cervicale resorptiekan optreden (zie verderop in dit artikel). Vaak wordt interne resorptie bij toeval op de röntgenfoto ontdekt. Röntgenologisch onderscheidt interne resorptie zich van externe resorptie door de ronde, symmetrische vorm van de radiolucentie. De pulpakamer is vergroot en bij een röntgenfoto gemaakt onder een andere hoek, verplaatst de radiolucentie zich, in tegenstelling tot externe resorptie, niet t.o.v. het betreffende wortelkanaal.

Indien het resorptieproces nog actief is, wordt het proces gestopt door een endodontische behandeling. Ook als het proces reeds gestopt is, omdat de pulpa necrotisch geworden is, is een endodontische behandeling geïndiceerd. Zolang het resorptiedefect niet tot een perforatie heeft geleid is de prognose van deze befiguur 2 Behandeling van interne resorptie handeling uitstekend. Wel dienen er enige complicaties in het oog te worden resorptiedefekt is een andere complicatie. De gehouden. Het resorptiedefect zelf is lastig te warme vertikale compactie methode is daarbij reinigen en er dient daarom uitgebreid metnatri- een goed hulpmiddel. Hiertoe wordt eerst het umhypochloriet in combinatie met ultrageluid deel apicaal van de resorptieholte gevuld en gespoeld te worden om alle resten pulpaweefsel daarna de resorptieholte en de rest van het corote verwijderen. nale deel van het kanaal met de bovengeHet verkrijgen van een goede afsluiting van het noemde methode (figuur 2).

figuur 3 Gedeeltelijk geresorbeerde wortel*

2

De tandarts dient zich bij voorkomende gevallen af te vragen of deze complicaties overwonnen kunnen worden of dat het verstandig is de patient te verwijzen. Als het resorptiedefekt zo groot is dat er een perforatie is ontstaan, dan is de prognose veel ongunstiger. Veel hangt dan af van de locatie en grootte van het defect. Daarnaast speelt de toegankelijkheid tot het defect een rol bij het besluit om een chirurgische of niet-chirurgische weg te kiezen. Bij toestroom van exudaat en/of bloed vanuit het parodontale weefsel kan het chirurgisch vrijleggen van het defect uitkomst bieden om het kanaal droog te krijgen. Een alternatief voor deze methode is het opvul-

len van het kanaal en de resorptieholte met calciumhydroxide Na ongeveer een maand wordt gecontroleerd of het kanaal droog te krijgen is. Bij een perforatie hangt de prognose voor een groot deel af van het vermogen om de perforatie adequaat af te kunnen sluiten. Als geschikt afsluitingsmateriaal van de perforatie met het parodontium kan MTA gebruikt worden. Bij een perforatie naar de mondholte voldoet in de meeste gevallen een composietrestauratie.

Resorptie Externe resorptie Er zijn verschillende vormen van externe resorptie (figuur 3 en 4). Voor de juiste therapie is het belangrijk dat er een juiste diagnose is gesteld. De verschillende vormen van externe resorptie, die achtereenvolgens beschreven worden, zijn:  Oppervlakteresorptie  Externe ontstekingsresorptie  Externe vervangingsresorptie  Cervicale resorptie  Externe drukresorptie

figuur 4 Geresorbeerde apex*

Oppervlakte resorptie

Oppervlakteresorptie (figuur 5) is de meest goedaardige externe resorptie. Enerzijds treedt het op als een fysiologisch proces van “remodelling” van het worteloppervlak, anderzijds komt het voor bij trauma, waarbij het cement en parodontaal ligament slechts gering zijn beschadigd over kleine gebiedjes van het worteloppervlak. Door de beschadiging van het parodontaal ligament en het cement komen osteoclasten uit het bot in aanraking met het dentine. Omdat osteoclasten geen onderscheid maken tussen bot en dentine zullen er ondiepe holtes in het worteloppervlak ontstaan. Door de geringe beschadiging van het parodontaal ligament en het cement echter zal er tegelijkertijd herstel van dit weefsel optreden. Dit herstel en de activiteit van de

osteoclasten zijn in competitie met elkaar, waardoor de ondiepe holtes weer bedekt worden met het parodontaal ligament en wortelcement. In tegenstelling tot andere vormen van externe resorptie is deze vorm dus niet progressief en duurt slechts enige weken. Door de geringe omvang en diepte van de oneffenheden is oppervlakteresorptie slechts zelden röntgenologisch waar te nemen. Ook klinisch zijn er geen symptomen, het element is vitaal en een therapie is niet nodig.

figuur 5 Oppervlakte resorptie

3

Externe ontstekingsresorptie

Klinische en röntgenologische verschijnselen

Externe ontstekingsresorptie (figuur 6) is de meest agressieve vorm van externe resorptie. Externe ontstekingsresorptie is gewoonlijk geassocieerd met een voorafgaand dentaal trauma. Het parodontaal weefsel en het cement op het worteloppervlak is veel uitgebreider beschadigd dan bij oppervlakteresorptie. Daarnaast is externe ontstekingsresorptie, in tegenstelling tot andere vormen van resorptie, veroorzaakt door bacteriën die vanuit de necrotische geïnfecteerde pulpaholte via de dentinetubuli naar het beschadigde worteloppervlak diffunderen. Deze infectie vanuit de pulpa is de stimulus voor deze agressieve vorm van externe resorptie. Naarmate het trauma ernstiger van aard is, neemt de kans op externe resorptie toe, Om het verlies van het betreffende element te voorkomen is een tijdige onderkennen van de necrotisch geïnfecteerde pulpa essentieel.

In de meeste gevallen zijn er geen klinische verschijnselen en is de patiënt zich niet bewust van het proces dat gaande is. Indien er toch klachten zijn hebben die meestal eerder betrekking op de necrotische pulpa dan op het resorptie proces. Omdat externe ontstekingsresorptie meestal binnen enige weken na het trauma optreedt is een regelmatige röntgenologisch controle van het desbetreffende element van groot belang. Tevens is het van groot belang thermische testen van de pulpa uit te voeren. Bij een negatieve reactie moet extra streng gecontroleerd worden om vroegtijdig tot een juiste diagnose te komen. Röntgenologisch uit externe ontstekingsresorptie zich als een radiolucente, onregelmatige en asymmetrische defecten in zowel het worteloppervlak als het omliggende alveolaire bot.

figuur 6 Externe ontstekingsresorptie

Externe vervangingsresorptie

(Ankylose)

Behandeling

Indien er externe ontstekingsresorptie is, dient er een endodontische behandeling te worden gedaan. Bij kleine defecten treedt er genezing van het ontstekingsresorptieproces op en vindt er botingroei en herstel van het parodontaal ligament en cement plaats. Bij grote defekten zal er ook botingroei, maar geen herstel van het parodontaal ligament en cement optreden. Bij grote defecten gaat de externe ontstekingsresorptie dan vaak over in externe vervangingresorptie (figuur 8).

Een meer afwachtende houding kan overwogen worden bij elementen met een open apex. Bij een open apex is er kans op revascularisatie, waardoor de vitaliteit van de pulpa zich herstelt. Controles dienen plaats te vinden na twee en vier weken en na drie en zes maanden en vervolgens gedurende de eerste twee jaar bij de periodieke controles.

Preventie

Om de kans op externe ontstekingsresorptie zo klein mogelijk te houden dient bij elementen met een gesloten apex in het geval van intrusie, extrusie, laterale luxatie en avulsie een endodon tische behandeling plaats te vinden vóór despalk verwijderd wordt.

4

figuur 7 Externe vervangingsresorptie

Resorptie

Externe vervangingsresorptie (figuur 7) is gewoonlijk ook geassocieerd met een voorafgaand trauma. Hier is het parodontaal ligament en cement over een groot oppervlak beschadigd en vindt vervanging van het worteldentine plaats door bot, vóórdat er herstel van het parodontaal ligament kan optreden. Vervangingsresorptie treedt onafhankelijk van de toestand van de pulpa op. Doordat het bot zich als het ware invreet in het element, raakt het element verankerd in het bot. Bij jonge patiënten, waarbij de processus alveolaris nog in de groei is, en waarbij een ernstig trauma, zoals een avulsie plaatsvindt, komen dergelijke ankylotische elementen op den duur in een infrapositie te staan.

wordt vervolgd

Klinische en röntgenologische verschijnselen

Behandeling

Ook bij externe vervangingresorptie zijn er nauwelijks of geen klinische verschijnselen. Een fistel of afwijkingen aan de omliggende zachte weefsels komen zelden voor. Ankylose kan gediagnostiseerd worden door een metaalachtige klank bij de percussietest en met röntgenfoto’s. Het röntgenbeeld is verschillend van externe ontstekingresorptie. In tegenstelling tot ontstekingsresorptie is er bij vervangingsresorptie sprake van een diffuus beeld, waarbij er geen parodontaal ligament waarneembaar is. De overeenkomsten met ontstekingresorptie zijn echter de onregelmatige, assymmetrische defekten.

Er is geen verband tussen de toestand van de pulpa en het ontstaan of voortgang van externe vervangingresorptie. Een endodontische behandeling heeft daarom geen effect op het resorptieproces. Ook andere therapeutische mogelijkheden zijn niet bekend. Zoals reeds bij het hoofdstuk van externe ont-

stekingsresorptie vermeld staat kan bij grote defecten en na de endodontische behandeling het ontstekingsresorptie proces overgaan in vervangingsresorptie (figuur 8). Vervangingsresorptie is echter te verkiezen boven ontstekingsresorptie, omdat dit laatste proces meestal sneller verloopt.

figuur 8 Element 21 na avulsie teruggeplaatst, waarbij na de endodontische behandeling de externe ontstekingsresorptie overgaat in een voortschrijdende externe vervangingsresorptie (met dank aan Guust Heijnen)

Het 3e Kanaal 2007

CENTERFOLD Van de redactie

In het laatste kanaal van 2007 berichten wij over de grote hoeveelheid recente activiteiten en gebeurtenissen binnen de endo wereld, gebeurtenissen die bijna over elkaar heen buitelden in een druk najaar. Het waren goede en droevige gebeurtenissen. Zo was de ontsteltenis bij het overlijden van Hidde algemeen. In het Groningse zal hij node gemist worden en ook wij zullen zijn bijdragen missen binnen de NVvE, waar hij altijd duidelijke meningen en inzichten had over het gevoerde beleid. Er werd en wordt veel georganiseerd voor leden en niet leden van de NVvE, zodat de laatste ontwikkelingen en discussies binnen ons vakgebied door iedereen gevolgd kunnen worden en de redactie zal blijven proberen hier verslag van te doen in Het Kanaal. Er wordt achter de schermen hard gewerkt aan het vernieuwen en dan bijhouden van de website van de NVvE. Als dit proces rond is kan de inhoud van het kanaal ook daar bekeken worden. Met het afstuderen van vier nieuwe tandarts-endodontologen kan mogelijk de werkdruk voor de gevestigde endodontologen iets verminderd worden en de wachttijden voor behandeling verkort. Het najaarscongres behandelde de algemene diagnostiek en de diagnostiek van resorptie in het bijzonder. Mede door de enthousiaste medewerking van de endodontlogen werd de lunch en learning een geanimeerd onderdeel van deze dag. De diagnostiek van een aantal casussen werd uitgebreid aan tafel besproken. Een voorbeeld van een casus vind u op pagina 15. De NVvE organiseert samen met Maillefer op 26 januari 2008 een dag met Steve Buchanan in het Okura hotel in Amsterdam. Zie de uitnodiging in dit kanaal. Houdt u ook alvast rekening met het volgend voorjaarscongres, op 30 mei 2008, met als titel “de endodontische opening”. Het wordt een gecombineerde theoretische en praktische dag. Ove Petersen die veel onderzoek heeft gedaan naar factoren die van invloed zijn op de

vormgeving van het geïnstrumenteerde kanaal verzorgt het theoretische deel. Aansluitend is er een practicum in de prekliniek van ACTA om op geëxtraheerde elementen onder microscopisch zicht de laatste inzichten van de endodontische opening uit te proberen, wederom onder de bezielende leiding van endodontologen. Wij blijven doorgaan. De redactie/ Els Duijst

5

Endoku 45 31

44 32

34 44

43 43

32

34 41 33

44 44

45

34 42 31

41

31 33 42

41 42

Plaats de elementen 45 t/m 34 zodat zij in elke rij, kolom en 3x3vak één keer voorkomen.

33 32

45 34

endoku

Het ESE congres in Istanbul Het 13e Biënnale congres van de European Society of Endodontology –ESE- werd dit jaar gehouden in Istanbul van donderdag 6 september tot en met zaterdag 8 september. Wisselend wordt deze meeting georganiseerd in noord of in zuid europa en Turkije was dit jaar het gastland omdat hier de endodontologie sterk in ontwikkeling is. Tevens vierde de ESE haar 25 jarig bestaan daarom werd er op donderdagavond groots uitgepakt met een prachtig feest aan de rand van de Bosporus. De grote belangstelling voor endodontologie, de aantrekkelijke stad en het interessante programma maakten dat een grote Nederlandse delegatie aanwezig was.

6

Het ESE congres in Istanbul

Tevens vierde de ESE haar 25 jarig bestaan daarom werd er op donderdagavond groots uitgepakt met een prachtig feest aan de rand van de Bosporus. De grote belangstelling voor endodontologie, de aantrekkelijke stad en het interessante programma maakten dat een grote Nederlandse delegatie aanwezig was. Het wetenschappelijke programma bood een ruime keuze aan onderwerpen en sprekers. In twee grote zalen was het vooral een voorstelling van de ‘grote namen’ in sprekersland met presentaties rond traditionele endodontologische thema’s zoals infectie, pijn, wortelkanaal preparatie, disinfectie en irrigatie, wortelkanaalvulling, coronale restauratie, succes en mislukking, herbehandeling en endo of implantaat. De conclusies die de verschillende sprekers uitspraken waren weinig verrassend. Daarnaast was er een groot aanbod aan voordrachten over zelfgekozen onderwerpen over baanbrekend onderzoek dat op dit moment op de universiteiten wordt verricht. Er waren zowel op donderdag als vrijdag èn

ESE lustrumfeest aan de Bosporus

zaterdag meerdere nederlandse bijdragen van jonge endodontologen en onderzoekers van de afdeling CEP (cariologie, endodontologie en pedodontologie) van het ACTA. Zij presenteerden onder grote belangstelling hun onderzoeksprojecten. Deze spreekbeurten en discussies die de sprekers voerden met de toehoorders riepen weer nieuwe vragen op waarvoor vervolgonderzoek gewenst is om daar antwoord op te krijgen. Antwoorden op vragen die iedere tandarts zich bij het uitvoeren van een endodontische behandeling zou moeten stellen: Hoe erg is het als ik vulmateriaal doorpers? Hoe groot is het risico dat ik een crack veroorzaak bij laterale condensatie? Hoe effectief is irrigatie eigenlijk? Hoe zijn onze behandelresultaten ècht? Hoe kan het kanaalstelsel gevisualiseerd worden? Goed om te zien en te horen dat men zich blijft bezighouden met onderzoek naar deze thema’s. En fijn om vast te stellen dat de

gefundeerde keuzes die we in het onderwijs gemaakt hebben overeenkomen met wat we tijdens de lezingen op dit congres hoorden. Naast een grote delegatie van algemeen practici en tandarts-endodontologen uit Nederland heeft de (bijna -) voltallige endo-staf van de opleidingen tandheelkunde van onze universiteiten dit congres bezocht en na 8 september zijn wij in Nijmegen met nòg meer enthousiasme de endodontologie gaan doceren. Aukje Bouwman

Nieuwe tandarts-endodontologen Koos, Marilka, Daan en Martijn in afwachting van de uitreiking

Sinds vrijdag 5 oktober jl. is tandheelkundig Nederland weer 4 tandarts-endodontologen rijker. Naar aanleiding van dit heugelijke feit is het goed om even stil te staan bij deze specialisatie. Tandarts-endodontoloog is namelijk geen wettelijk erkende titel, iedere tandarts mag tenslotte endodontische behandelingen uitvoeren. Sommige tandartsen met een bijzondere interesse in de endodontologie noemen zich ook endodontoloog. Maar alleen een Tandarts-endodontoloog erkend door de NVvE heeft voldaan

aan een aantal eisen die worden getoetst. Zo moeten deze tandartsen met goed gevolg een opleiding doorlopen die door de NVvE en ESE gecertificeerd is. Vervolgens moeten ze zich inschrijven in het erkenningregister en bij de commissie her- registratie van de NVvE. Daarna worden deze erkende tandartsen-endodontologen iedere 5 jaar gevisiteerd door twee leden van de commissie herregistratie van de NVvE.

7

Marilka Elst, Koos Werkman, Martijn van den Bos en Daan van Waaijen hebben de intensieve opleiding aan het ACTA met goed gevolg doorlopen en kregen hun Master diploma uitgereikt door het hoofd van de opleiding, Paul Wesselink. Tijdens de uitreiking lichtten de 4 endodontologen hun wetenschappelijk onderzoek toe dat ze in het kader van de opleiding verricht hebben. Ten overstaan van familie, vrienden en collega’s legden ze uit waar het onderzoek over ging en gaven vervolgens antwoord op vragen van het publiek. Dit ging hen prima af: ze hielden allen een duidelijk verhaal en stonden hun mannetje bij het beantwoorden van de vragen. De onderzoeken waren heel divers. Koos Werkman heeft gekeken naar het belang van een goede afsluiting van de kanaalvulling. Door vitrabond of een bonding techniek in de opening van de kanalen te gebruiken kan coronale lekkage voorkomen worden. Marilka Elst heeft het onderzoek

van Michiel de Cleen na 18 jaar herhaald. Ze heeft OPT’s beoordeeld en hierbij gekeken naar het percentage elementen met een wortelkanaalbehandeling, en het percentage periapicale radiolucenties bij elementen met en zonder wortelkanaalbehandeling. Martijn van den Bos heeft een lekkagestudie gedaan en Daan van Waaijen heeft composiet kronen bestudeerd die na een wortelkanaal behandeling vervaardigd werden en waarbij de knobbels werden overkapt. Na afloop van de voordrachten was er nog tijd om informeel na te praten onder het genot van een aangeklede borrel. Al met al was het een feestelijke gebeurtenis en een kroon op drie jaar hard werken en studeren. Wij wensen de nieuwe tandartsen-endodontologen veel succes in hun professionele toekomst. Els Duijst

Paul Wesselink feliciteert de nieuwe tandarts-endodontologen met het behalen van hun Masters

In Memoriam Hidde Doornbusch Hidde is plotseling overleden aan de gevolgen van een hersenbloeding en het is moeilijk te begrijpen dat hij die nog zoveel plannen had en het leven zo positief beleefde er niet meer is. Sinds Londen, waar we in 1993 samen ons eerste internationale endodontolgie congres volgden, gingen we altijd samen naar nationale en internationale congressen. Zo ook naar het Congres over The Microscope in Endodontics in 1996 te Amsterdam. We besloten direct om een microscoop aan te schaffen. (met dank aan Wim van der Borden) Gegrepen door de nieuwe wereld die voor ons openging deelden we ons enthousiasme. Vanaf 1998 organiseerden we samen cursussen om an

8

deren dit ook te laten ervaren. Hij maakte er een missie van om iedereen ervan te overtuigen dat de microscoop onmisbaar is. Op deze cursussen zijn velen door zijn enthousiasme gegrepen. Omdat we tijdens de cursussen veel vragen kregen, kwam Hidde op het idee om een informatieve website met daaraan gekoppeld een webwinkel, zodat de besproken materialen ook makkelijk besteld kunnen worden, te vervaardigen. Hidde had zich naast de algemene tandheelkunde steeds meer toegelegd op de wortelkanaalbehandeling en collegae maakten dankbaar gebruik van zijn kennis en kunde.

Hidde Doornbusch

Hidde werkte de laatste 2 jaar parttime op het ACMG, waar hij zijn expertise betreffende de endodontische behandeling overbracht op jonge collega tandartsen. Hij vond dat ook daar de microscoop meer in het onderwijs geïntegreerd moest worden, en heeft zich daar met resultaat voor ingezet Voor de NVvE heeft hij diverse voordrachten gegeven en is hij redacteur geweest van het verenigingsblad “Het Kanaal”. Hidde heeft zijn sporen in de tandheelkunde achter gelaten door de vele ideeën en plannen die hij had ook daadwerkelijk uit te voeren. Door het gebruik van de behandelmicroscoop kreeg hij inzichten die om andere instrumenten vroegen. Zoals zijn geleidingssysteem voor stiftpreparatie. Een ander recent voorbeeld was zijn idee om een roterende borstel te ontwikkelen om het reinigen van de pulpakamer na de kanaalbehandeling te vereenvoudigen.

Nadat hij vorig jaar in Amerika was gevraagd een Master Class te geven voor de Academy of Microscope Enhanced Dentistry nam hij het infinitief om ook een European Society of Microscope Dentistry op te richten. Het eerste congres wat de stichting organiseert op 18-20 September 2008 te Amsterdam staat dankzij zijn gedrevenheid en enthousiasme op de rails. Het bestuur van de ESMD zal zijn inbreng missen maar is extra gemotiveerd om dit congres, als een ode aan Hidde, een groot succes te laten worden. Hidde hield ervan om mensen uit te dagen en te prikkelen. Hij kon daar soms zover in gaan dat niet iedereen begreep dat het om uitlokken van discussie ging. We zullen zijn kritiek en debat aangaande diverse onderwerpen niet meer vernemen. Ik ben dankbaar dat ik zo intensief met Hidde

heb mogen samen werken. Samen hebben we veel plezier beleefd aan wat we allemaal hebben gedaan. We waren in de loop van de tijd een twee-eenheid geworden. Wanneer ik op een congres was werd er altijd gevraagd: Is Hidde er ook? En dan was hij er altijd. Ik zal hem missen. Zijn missie zal worden voortgezet, maar het zal niet meer zijn zoals het was. Kasper Veenstra

BU

STEVE

CHA N A N

The Man

the Science

9

the File zaterdag 26 januari 2008 Lokatie; Okura Hotel

F. Bolstraat 333

1072 LH Amsterdam

Steve Buchanan In een uniek samenwerkingverband van Maillefer en de NVvE kunnen wij u zaterdag 26 januari 2008 een dag met Steve Buchanan aanbieden waarin hij een aantal facetten van zijn veelvuldige talenten aan bod laat komen. Het merendeel van onze leden zal wel bekend zijn met het fenomeen Steve Buchanan.

10

The man, the science, the file

Hij staat bekend als een uiterst precies en secuur werkend clinicus, uitvinder van een rotary systeem, gekoppeld aan een educatiesysteem. Zijn verkorte Curriculum Vitae omvat 8 pagina’s door hem gegeven cursussen, geschreven artikelen en onwikkelde producten, het is teveel om op te noemen Zijn technische vaardigheden hebben geleid tot de productie van de GT rotaries een veilig systeem om het lumen van een kanaal mechanisch te prepareren. Op verzoek van de NVvE zal deze dag een combinatie zijn van zijn wetenschappelijk werk, waarbij de nadruk zal komen te liggen op de endodontische behandelplanning met speciale aandacht voor de afweging endo of implantaat. Door de komst van de implantaten is de indicatie herbehandeling of extractie bij elementen met een beperkte prognose veranderd want er is een alternatief middels implantaten. Steve maakt ook gebruik

van implantaten maar vindt dat de keuze voor extractiete gemakelijk wordt genomen omdat men de mogelijkheden van een wortekanaalbehandeling niet inziet of wil inzien. Vergelijking van survival rates van endodontische behandelde elementen en implantaten zou moeten plaats vinden. Daarnaast zal Steve de eigenschappen en aspecten van zijn gemodificeerde vijlsysteem nader toelichten. Tijdens een forumdiscussie zal hij duidelijk kunnen maken waarom een behandelaar voor zijn rotarie vijlsysteem moet kiezen Industrie maakt het mogelijk dat wij als tandheelkundige behandelaar kunnen behandelen, wij zijn afhankelijk van hun producten. Maar de industrie is ook afhankelijk van klandizie. Daarvoor is het nodig dat zij hun producten aan de man proberen te krijgen middels marketing activiteiten. Maillefer heeft gemeend dit te moe-

ten doen door middel van het faciliteren van deze dag met Steve Buchanan voor NVvE leden en belangstellenden. Daarom kan de NVvE u deze bijzondere extra endodag in januari in het Okura hotel in Amsterdam tegen een gereduceerd tarief aanbieden. Locatie is als vanouds het Okura hotel in Amsterdam, Ferdinand Bolstraat 333, 1072LH Amsterdam. Deze dag zal worden afgesloten met een Nieuwjaarsborrel, uiteraard met bitterballen.

€ 250,€ 50,-

geen lid NVvE student

gefrankeerd opsturen of faxen (010-2735898), of via www.NVvE.com.

Inschrijving: Dit inschrijfformulier ingevuld en voldoende

€ 175,-

wel lid NVvE

Voor vragen over de congresregistratie: 010-2734132

handtekening:

wil graag lid worden per 01-01-2008

malig af te schrijven de kosten voor de endodag van 10 november 2007 zoals hieronder aangegeven.

Ondergetekende verleent hierbij machtiging aan de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie om van zijn\haar rekening een-

emailadres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

postbanknummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

bankrekeningnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

postcode en plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

naam en voorletters: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inschrijfkaart NVvE dag met Steve Buchanan


11

NVvE dag met Steve Buchanan 26 januari 2008 Lokatie: Okura hotel Amsterdam

Tijdsplanning Onderdeel

9.30 - 10.00

Inschrijving en koffie

10.00 - 11.15

Endodontische behandeling versus implantaat

11.30 - 12.30

Behandelplanning in endo

Programma Buchanan

12

DM-Desk

Postbus 435

3100 AK SCHIEDAM

12.30 - 14.00

Lunch pauze

14.00 - 15.15

GT rotaries

15.15 - 15.45

Pauze

15.45 - 17.00

Panel discussie

17.00 - eind

Nieuwjaarsborrel

Frankeren als briefkaart

Verslag ledenavond: Goodbye to lateral compaction? De NVvE is begonnen met het organiseren van ledenavonden. Deze avonden, die twee keer per jaar gehouden zullen worden, zijn voor leden gratis toegankelijk. Tijdens de ledenavonden zullen sprekers verschillende onderwerpen binnen de endodontologie ter discussie stellen. Binnen de endodontologie immers is veel nog niet “bewezen” en worden er vaak waarheden verkondigd, die helemaal niet “waar” blijken te zijn. Het doel van de ledenavonden is dan ook om meer duidelijkheid te scheppen, bijvoorbeeld door de wetenschappelijke onderbouwing voor bepaalde behandelstrategieën nader te bekijken. Erick Souza was de eerste spreker. Erick, die werkt aan de Universiteit van Sao Paolo, heeft afgelopen jaar onderzoek verricht bij de afdeling Endodontologie van het ACTA. Hij nam tijdens de eerste ledenavond de koude laterale compactietechniek onder de loep. Koude laterale compactie is een vultechniek die

wijdverspreid wordt toegepast en onderwezen. Compactie technieken worden gebruikt om zoveel mogelijk gutta-percha in het wortelkanaal aan te brengen. Het idee hierachter is dat guttapercha stabiel is, dit in tegenstelling tot cementen die op kunnen lossen. Bij het toepassen van gutta-percha maakt men gebruik van een sealer omdat gutta-percha zelf niet aan de kanaalwand hecht. De sealer zou de ruimte tussen de gutta-percha en de kanaalwand in moeten nemen. Of dit ook daadwerkelijk gebeurt en hoe dik deze laag van sealer zou moeten zijn is niet bekend. Wel is bekend dat door de compactietechnieken de sealer uit het wortelkanaal geduwd wordt. Wanneer een koude laterale compactietechniek wordt gebruikt blijkt er ongeveer 10% minder sealer in het wortelkanaal te zitten dan wanneer een non-compactietechniek (NCT) wordt gebruikt. Tijdens de NCT wordt het wortelkanaal eerst gevuld met een stabiele sealer (AH26 of

De figuren 1,2 en 3 geven op een doorsnede door het wortelkanaal de vulgraad van gutta-percha en sealer weer voor respectievelijk de single cone, de NCT en de laterale compactietechniek. Geeft 10% extra gutta-percha bij de laterale compactie-

Roeko Seal) met behulp van een lentulonaald of van een bidirectional spiral. Daarna wordt de gutta-percha hoofdstift spanningsloos tot de gewenste lengte aangebracht. Hierna worden spanningsloos secundaire stiften (afmeting 20) nageplaatst. Als het wortelkanaal vol is wordt de overmaat aan gutta-percha verwijderd met een warm instrument. Het is dus een techniek waarbij de spreader niet wordt gebruikt.

Goodbye to Lateral Compaction

techniek een betere afsluiting van het wortelkanaal? Bij klinisch onderzoek is er geen verschil aangetoond tussen de single cone techniek en de koude laterale compactietechniek. Ook in een laboratoriumopstelling is er geen verschil aangetoond tussen de koude laterale

13

compactietechniek, de single cone techniek en de NCT. Omdat bij de NCT geen spreader wordt gebruikt en dus geen condensatiekracht in het wortelkanaal wordt uitgeoefend zal de kans op een verticale wortelfractuur vrijwel nihil zijn. Ook zal er geen sealer van de kanaalwand worden weggeveegd door de spreader, en bovendien zullen er geen spreadertracks in de vulling kunnen ontstaan (figuur 4).

figuur 4 Met dank aan Hagay Shemesh

Laterale non - compactietechniek

14

Beginfoto

Eindfoto

Beginfoto

De vraag is of de 10% extra gutta-percha bij de laterale compactietechniek tegen bovengenoemde voordelen van de NCT opweegt. Dit verslag is geen volledig wetenschappelijke beschrijving van de problematiek. Deze zal in een later artikel uitvoeriger worden behandeld.

Eindfoto

Luc van der Sluis

47 en 45 zijn herbehandeld

De eindfoto’s zijn van her/behandelingen, deze zijn geobtureerd middels de laterale non-compactietechniek, waarbij het cement is aangebracht middels bi-directional spiral.

12 en 11 zijn her/behandeld

L&L Casus Diagnostiek aan de hand van een klinische casus zoals besproken tijdens de lunch en learning van het najaarscongres van de NVvE.

patiënte 49 jaar ASA 0

casus

Reden voor de verwijzing waren de persisterende pijnklachten aan de 24. Klacht van de patiënte was pijn bij bijten met dit element. De wortelkanaalbehandeling in dit element is vijf maanden geleden uitgevoerd. Therapie tot nu toe heeft bestaan uit het inslijpen van de occlusie en articulatie en een antibioticum kuur. Klinisch onderzoek wijst uit dat de 24 percussie en palpatie gevoelig is.

casus Röntgenologisch mist DE tweede foto onder een hoek ingeschoten, anders was te zien geweest dat er een tweede kanaal aanwezig was. Totale behandeling van beide kanalen heeft ertoe geleid dat patiënte een half jaar later geen klachten of symptomen meer heeft aan de 24, ook is er geen periapicale radiolucentie waarneembaar. Wel zijn er vage klachten in het tweede kwadrant. Mogelijk is het MP kanaal gemist in de 26 en geeft dit klachten.

15

Eindfoto augustus

Controle oktober

CENTERFOLD 16

11 januari:

Dagcursus Endodontologie – theorie, ACTA Amsterdam Docenten: Mw. Dr. L.B. Peters, Dr. L W.M. van der Sluis, J. Warnsinck, Dr. R. Özok

13-14 januari:

XV World congress on Dental Traumatology, Nagoya Japan

17-18 januari:

2-daagse cursus: De lastige wortelkanaalbehandeling: Nijmegen Docenten Mw. drs. M.L. Siers, mw. drs. A.C.M. Bouwman

Agenda januari _ april 2008 26 januari:

NVvE dag met Steve Buchanan, Okura hotel Amsterdam

16 februari:

Dagcursus Ultrageluid, ACTA Amsterdam Docenten: Dr. L.W.M. van der Sluis, mw. drs. E. Duijst

9-12 april:

AAE annual session, Vancouver, Brittish Columbia, Canada

CENTERFOLD

D

D

Deel 2

- vervolg resorptie -

Preventie

Bij geavulseerde elementen dient de extra-orale tijd en met name de droge extra-orale tijd zo kort mogelijk te worden gehouden, om uitdroging en beschadiging van het parodontaal ligament en cement zoveel mogelijk te voorkomen. Het element dient daarom, indien onmiddellijke replantatie niet mogelijk is, in een geschikt medium te worden bewaard, bij voorkeur melk of anders speeksel in de mondholte. Vervolgens moet zo spoedig mogelijk gereplanteerd te worden om het risico op vervangingsresorptie zo veel mogelijk te beperken.

vervolg van pag. 4

Cervicale resorptie

Cervicale resorptie begint meestal op de glazuurcementgrens, heeft een progressief karakter en kan aanzienlijk verlies van tandstruktuur teweegbrengen. Resorptie van coronaal dentine en glazuur kan een roze kleur aan de kroon geven. Deze “pink spot” (figuren 9 en 10) kan echter ook voorkomen bij interne resorptie en dit leidt makkelijk tot verwarring. Het resorptie proces breidt zich zowel naar occlusaal als apicaal uit en vreet zich als het ware om de pulpa heen. Het proces is bijna altijd verder voortgeschreden dan het klinisch lijkt (figuur 11), maar de wortelkanaalwand blijft tot in een laat stadium gespaard (figuur 12). Het defect bevat fibro-osseus weefsel met clastische- en ontstekingscellen. De etiologie is nog steeds niet duidelijk, terwijl er wel mogelijk predisponerende faktoren bekend zijn: orthodontie, trauma, intern bleken met 30 % waterstofperoxide en hitte.

figuur 9 “PinkSpot” op occlusale vlak van element 26

Wolkachtig, onregelmatige, radiolucentie, mesiaal element 26

figuur 10 “Pink Spot” buccocervicaal van Element 11

Resorptie figuur 12 Cervicale resorptie met intakte wortelkanaalwand **

Class 1

Class 2

figuur 11 Classificatie volgens Heithersay van cervicale resorptie**

Class 3

Class 4

17

Klinische en röntgenologische verschijnselen

Behandeling

Het defect bevindt zich meestal iets onder de gingivarand op het niveau van het alveolaire bot. Cervicale resorptie kan zich klinisch verschillend uiten, afhankelijk van de uitgebreidheid van het proces. Meestal is er geen sprake van pijn. De “pink spot” kan het enige verschijnsel zijn, maar soms is het proces alleen waarneembaar op de röntgenfoto en wordt dan bij toeval ontdekt. De röntgenfoto vertoont meestal een onregelmatig, wolkachtig, radiolucent beeld. Tot in een laat stadium van het proces heeft het betrokken element een positieve sensibiliteitstest, omdat de pulpa pas in een laat stadium bij het proces betrokken wordt.

Het doel van de behandeling bestaat verwijdering van het weefsel dat betrokken is bij het resorptie proces in de hoop daarmee de prikkel die aanleiding geeft tot de resorptie weg te nemen. Vooraf dient er een inschatting gemaakt te worden van de restaureerbaarheid van het element. Vanwege de lokatie is het droogleggen van het defect bijna altijd lastig te realiseren. Daarom wordt vaak voor orthodontische extrusie of het chirurgisch vrijleggen van het defect gekozen om deze complicatie te omzeilen (figuur 13). Ervaring leert dat als het defect coronaal van het bot ligt of met een osteoectomie is vrij te leggen

18

Resorptie

figuur 13 Chirurgie bij cervicale resorptie ( met dank aan Fenneke Dommering en Joris Rotteveel)

en de holte ontdaan is van het resorptieweefsel dat dan de kans redelijk is dat het resorptieproces gestopt kan worden. Grote laesies hebben (vanaf klasse 3 , volgens de indeling van Heithersay, zie figuur 11) een slechte prognose, omdat de kans groot is dat resorptieweefsel achterblijft en dat na restauratie van het element het resorptieproces doorgaat. De patient dient daarom altijd op de hoogte te worden gebracht van de slechte prognose van het element.

Drukresorptie

Drukresorptie (figuur 14) neemt een aparte plaats in binnen de groep van externe resorptie. Het is de enige externe resorptievorm, waarbij het parodontaal ligament en cement intact blijft. Bij orthodontische behandeling wordt een continue druk uitgeoefend op de wortels, waardoor osteoclasten worden geaktiveerd.

figuur 14

De radices kunnen hierdoor aanzienlijk korter worden. Dit proces kan ook ontstaan bij geïmpacteerde elementen, die tegen buurelementen aandrukken of bij een langzaam groeiende goedaardige tumor.

Klinische en röntgenologische verschijnselen

Behandeling

De elementen blijven gewoonlijk asymtomatisch en de pulpa blijft vitaal. Op de röntgenfoto is zowel in de wortel als in het omliggende bot geen radiolucentie waarneembaar.

Door wegnemen van de druk zal de resorptie stoppen.

Apicale drukresorptie t.g.v orthodontische behandeling

19

Geraadpleegde literatuur Allard RHB, Goedendorp ThA, Mensink-van den Boom GPFM, Rosenbrand CJGM, Wesselink PR. Praktijkrichtlijn Tandletsel, NMT, 2003.

Gutmann JL, Dumsha TC, Lovdahl PE. Problem Solving in Endodontics, Mosby Elsevier, 4th edition, 2006.

Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth, 4th edition, Blackwell Munksgaard, 2007.

Hargreaves KM, Goodis HE. Seltzer and Bender’s Dental Pulp, Quintessence, 2002.

Finucane D, Kinirons MJ. External inflammatory and replacement resorption of luxated, and avulsed replanted permanent incisors: a review and case presentation. Dent Traumatol 2003; 19: 170-174. Fuss Z, Tsesis I, Lin S. Root resorption – diagnosis, classification and treatment choises on stimulation factors. Dent Traumatol 2003; 19:175-182.

Heithersay GS. Invasive cervical resorption. Endodontic Topics 2004; 7: 73-92. Trope M. Root Resorption due to Dental Trauma. Endodontic Topics 2002; 1: 79-100. *Figuren 3 en 4 zijn overgenomen met toestemming van Prof. Dr. J.L. Gutmann. **Figuur 11 en 12 is overgenomen met toestemming van Prof. Dr. G. Heithersay

Jan Warnsinck, tandarts-endodontoloog Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam Afdeling Cariologie Endodontologie Pedodontologie Louwesweg 1, 1066 EA Amsterdam [email protected]

Preventie van coronale lekkage door middel van onderlaagcement Het doel van een endodontische behandeling is om alle bacteriën en hun metabole producten te verwijderen uit het wortelkanaalsysteem om zo herinfectie te voorkomen. Als het wortelkanaal hierna niet volledig wordt afgesloten kunnen bacteriën opnieuw het kanaalsysteem binnendringen en de genezing van parodontitis apicalis hinderen, of zelfs opnieuw parodontitis apicalis veroorzaken na initiële genezing. Ook het binnendringen van speeksel en serum kan de genezing nadelig beïnvloeden. Beiden kunnen immers als voedselbron dienen voor ingesloten, inactieve bacteriën die dan weer opleven en zich vermenigvuldigen.

20

Bovenbeschreven lekkage van bacteriën, speeksel of serum vindt niet alleen plaats vanuit apicaal, maar ook vanuit coronaal. In een recent artikel werd bij honden op histologisch niveau gekeken naar de mate van de periapicale ontsteking na een wortelkanaalbehandeling met en zonder een coronale afsluiting van de kanaalingangen. Het bleek dat bij een wortelkanaalvulling zonder coronale afsluiting significant meer periapicale ontsteking te zien was dan bij een wortelkanaalvulling die coronaal was afgedekt met een composiet of met IRM® (89% versus 39% en 38%). Het lijkt daarom wenselijk dat naast het aanbrengen van een goede coronale

restauratie - een extra barrière tussen de restauratie en de wortelkanaalvulling te plaatsen om zo de coronale lekkage verder te reduceren. Een nieuw materiaal, Coroseal®, dat claimt een coronale afsluiting te bewerkstellingen, is onderzocht en vergeleken met een al bestaand materiaal dat ook voor dit doel gebruikt wordt: Vitrebond® (3M Espe, Seefeld, Duitsland). In het onderzoek werden de materialen als volgt verwerkt: Een voldoende hoeveelheid Coroseal® primer werd met een Coroseal® applicator aangebracht in de hele pulpakamer, te beginnen bij het glazuur. Nadat de primer volledig was aangebracht

vloeibare laag meer was waar te nemen. Vervolgens werd de Coroseal® bonding aangebracht, te beginnen bij het dentine. Met een zachte luchtstroom werd dit voorzichtig gelijkmatig over het oppervlak verdeeld. De bonding werd in 10 seconden uitgehard met behulp van een uithardingslamp. Vitrebond® werd als volgt aangebracht: na het schudden van het flesje met poeder werd één maatlepeltje afgemeten en op een papieren mengblok gemengd met één druppel Vitrebond® vloeistof. Eén laagje Vitrebond® werd over de hele bodem van de pulpakamer aangebracht. Dit werd in 20 seconden uitgehard met behulp van de uithardingslamp. De materialen zijn geëvalueerd op hun vermogen om coronale lekkage te reduceren direct na

aanbrengen, en vervolgens na een half jaar. Beide methoden lieten een reductie van coronale lekkage zien van bijna 100%. Verder bleek dat er geen verschil was tussen Vitrebond® en Coroseal®.

Nieuw produkt

werd deze met behulp van de Coroseal® applicator 15 seconden over het hele oppervlak van de pulpakamer ingewreven. De totale tijd van deze eerste stap bedroeg 30 seconden. Overtollige primer werd met behulp van een sterke luchtstroom verwijderd totdat geen zichtbare

Conclusie:

De conclusie is dat het aanbrengen van een coronale barrière op de ingang van het wortelkanaal na een endodontische behandeling een reductie geeft van de coronale lekkage. H.J. Werkman Afdeling Cariologie, Endodontologie en Cariologie van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)

Inhoudsopgave Welkomstwoord van de voorzitter

Colofon december 2007/3 Uitgever; Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE) ©NVvE e-mail; [email protected] correspondentieadres; NVvE, Postbus 53, 2100 AB Heemstede vormgeving; ACTA, facilitaire dienst, Afd. Vormgeving&Fotografie drukwerk; c.c. callenbach b.v.

Redactie: Els Duijst (hoofdredacteur) Andreas Braun Aukje Bouwman Maikel Vogels Luc van der Sluis Annemarie Verhoef

Resorptie DEEL 1

1

Van de redactie

5

Het ESE-congres in Istanbul

6

Nieuwe tandarts-endodontologen

7

In memoriam Hidde Doornbusch

8

Buchanan in Okura

9

Ledenavond NVvE; Goodbye to lateral Compaction?

13

Casus

15

Agenda congressen 1e kwartaal 2008

16

Resorptie DEEL 2

17

Nieuw product

20

Inhoud