Nummer Opleiding ziekenhuisarts van start gegaan. De Ondernemende Huisarts. 16 Zelfmanagement bij. 23 In het geweer tegen medicatiefouten

sarts i u h n e k e i z g 7 Opleidin aan g e g t r a t s n va t bij n e m e g a n a 16 Zelfm arts s i u H e d n e rnem e d n O e D en g e t r e e w e g 23 In het uten o f e i t a c i d e m ssistenten

-a ialisten, arts edisch spec eid onder m pr 13 rs 20 ve ril is ap at 11, en wordt gr n. Jaargang e van HaCa in Eindhove is een uitgav a Ziekenhuis in ar th HaCaSpect Ca t en van he nte huisarts en de adhere

Nummer 25

Voorwoord Met als voornaamste oogpunt om huisartsen en specialisten in onze regio dichter tot elkaar te brengen heeft in juli 2003 het eerste exemplaar van HaCaSpect het licht gezien. Sindsdien is dit tijdschrift door gemeenschappelijke inspanning twee maal per jaar uitgekomen waarbij er in de periode tussen 2004 en 2010 tevens een thema nummer verscheen. Inmiddels ligt voor u nummer 25. Een zilveren jubileum of toch niet? Een jubileum heeft meestal betrekking op een aantal jaar en niet op een aantal op zich. In dat geval bestaat de HaCaSpect 10 jaar en mogen wij toch op zijn minst van een kristallen jubileum spreken. Het is een bijzonder verschijnsel dat metrische gegevens of een tijdsperiode aanleiding kunnen zijn voor reflectie of een feestelijkheid. Niets menselijks is ons vreemd en dus heeft de redactie van dit blad gemeend naar aanleiding van dit nummer haar doelstelling te mogen heroverwegen en te bezien of de opzet van de laatste jaren heeft voldaan aan uw verwachtingen. Dit is aanleiding geweest voor een enquête waarin wij vragen om uw oordeel over ons tijdschrift en eventuele wensen omtrent de nieuwe oplages, zodat wij met nieuw elan of op de voor u vertrouwde wijze met enthousiasme verder aan de slag kunnen gaan. Wij hopen met de huidige uitgave waarin casuïstiek, nieuwe intra en extramurale ontwikkelingen, wetenschappelijke wetenswaardigheden alsmede introductie van nieuwe artsen aan bod komen, u te verleiden tot het lezen van ons blad. Het zou mooi zijn als wij uiteindelijk op termijn ook het echte zilveren jubileum kunnen vieren. Graag verzoeken wij u de bijgevoegde enquête in te vullen. Dit kan ook digitaal; degenen onder u die de post van HaCa digitaal ontvangen, krijgen binnenkort de link in hun mailbox. Alvast hartelijk dank voor uw input!

Inhoud Pagina 4-5-6 Eenmalige IORT van de mamma in kader van mammasparende behandeling Pagina 7-8 De opleiding tot ziekenhuisarts, van start gegaan in het Catharina Ziekenhuis Pagina 9-10-11 Het syndroom van Sjögren: samenwerking tussen reumatoloog, oogarts en kaakchirurg Pagina 12-13 Proefschrift: New developments in Peritoneal Dialysis Pagina 14-15 Huis en haard Pagina 16-17 Zelfmanagement bij De Ondernemende Huisarts Pagina 18-19 De groep als proeftuin en veilige haven Pagina 20-21-22 Urologische echografie in het St. Vincentius Ziekenhuis in Paramaribo Pagina 23-24-25 In het geweer tegen medicatiefouten Pagina 26-27 Casuïstiek: Proptosis en neusbloedingen als ongewone uiting van een recidief grote vaten vasculitis Pagina 28 Onderwijsagenda

De redactie HaCaSpect is een uitgave van HaCa en wordt gratis verspreid onder huisartsen en specialisten van het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven. HaCaSpect verschijnt twee keer per jaar. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder bronvermelding. Colofon Redactie Hennie van Bavel, Pieter Friederich, Meggy Hurenkamp, Jolanda Oosterwaal, Joelle Rijkers, Mark Scherders, Marjolijn Wegdam Fotografie Materiaal Catharina Ziekenhuis tenzij anders vermeld, Willem Binnendijk, Guy van Dael, Wim Verrijp Ontwerp en opmaak Ster design BNO, Eindhoven Drukwerk Drukkerij van Druenen, Eindhoven. Oplage: 750 stuks Redactieadres: HaCaSpect, Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven, telefoon 040 - 239 84 05, e-mail: [email protected]

Eenmalige IORT van de mamma in kader van mammasparende behandeling D o o r: Y v on n e v an R i e t , m amm a chir ur g, Gr a r d N ie uw e nhuij ze n, c h i ru rg- on c ol oog e n H e t t y va n d e n Be r g, r a d iot he r a p e ut

De behandeling van het mammacarcinoom heeft gedurende de afgelopen decennia een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Waar het begon, ontwikkelingen in bestraling en Intra Operatie Radiotherapie in het Catharina Ziekenhuis. Tot in de jaren ‘80 van de vorige eeuw werd een grote mutilerende ingreep uitgevoerd, vrijwel alleen gebaseerd op locaal ingrijpen door middel van chirurgie: de radicale mastectomie volgens Halsted. In de jaren daaropvolgend werd steeds minder ingrijpende chirurgie mogelijk en verantwoord. Door het toevoegen van bestraling van gehele borst gecombineerd met een lokale radicale verwijdering van de tumor, ontstond de borstsparende operatie. Deze ingreep heeft op dit moment een heel lage kans op locaal recidief (slechts 3% na 5 jaar) en in vergelijking met de mamma-amputatie geen invloed op de uiteindelijke overleving na borstkanker. Naast de steeds minder ingrijpende behandeling van de borst werd ook de volledige okselklierdissectie vervangen door het verwijderen van alleen de schildwachtklier. Het laatste decennium werd gekenmerkt door het streven naar een therapie op maat zowel voor de locale als de adjuvante systemische therapie. Daarbij werd de vraag gesteld of bij alle patiënten wel bestraling van de gehele borst noodzakelijk was. Omdat bleek dat 85% van de lokale recidieven in het oorspronkelijke tumorgebied was gelokaliseerd, werd de vraag gesteld of een hoge dosis bestraling van alleen het tumorgebied niet voldoende zou kunnen zijn bij een specifieke patiëntengroep. Indien mogelijk gaat de voorkeur op dit moment uit naar een borstsparende behandeling. Dit hangt met name af van de afmeting van de tumor in verhouding tot de grootte van de borst. Mede door het Bevolkingsonderzoek is er sprake van vroege detectie van vaak kleinere maligniteiten, waardoor borstsparende behandeling vaker een optie is. Radiotherapie van de gehele mamma is na radicale verwijdering van de tumor een essentieel onderdeel van de mammasparende behandeling. De bedoeling van radiotherapie is de

4

eventuele nog microscopische residuale ziekte in de borst te verwijderen en daardoor de kans op een recidief te verlagen. Omdat de grootste kans op recidief in het oude tumorgebied blijkt te zijn, wordt dit gebied extra bestraald, de zogenaamde boost. De bestraling van de gehele borst, inclusief boost, vindt meestal 4 tot 6 weken na de operatie plaats. De gehele borst wordt uitwendig bestraald gedurende een aantal weken. In het meest gunstige geval in 16 fracties, in het meest ongunstige geval in 23 fracties. Nadelen die beschreven zijn na de combinatie van operatie en bestraling van de gehele borst zijn, met de soms tegenvallende cosmetische resultaten, fibrose, pijnklachten en huidproblemen. Ook kan het lastig zijn om de positie van de boost te bepalen. Dit is vooral het geval als de chirurg oncoplastische chirurgie heeft toegepast waarbij het mammaweefsel meer is verplaatst om een beter cosmetisch resultaat te verkrijgen. Ontwikkelingen in bestraling Om de nadelen van bestraling van de gehele borst te voorkomen zijn er een aantal ontwikkelingen op het gebied van radiotherapie. Eén daarvan is het geven van een lokale partiële bestraling tijdens de operatie, de zogenaamde Intra Operatieve Radiotherapie (IORT). Hierbij wordt een hoge dosis (21 Gy) bestraling heel nauwkeurig door een buis tijdens de operatie via de incisie op het tumorgebied gericht. Door de mogelijkheid de huid niet te bestralen zou je een beter cosmetisch resultaat kunnen verwachten en is de kans op een geographical mismatch tot een minimum beperkt. Ook hoeft de patiënt na de operatie niet meer zo frequent naar het ziekenhuis, wat logistieke en financiële voordelen oplevert en als secundair voordeel dat de patiënt sneller kan beginnen met chemotherapie, indien noodzakelijk. Gelijke kans op recidief In het Milan Institute of Oncology heeft onder leiding van prof. dr. Umberto Veronesi een onderzoek plaatsgevonden waarbij gerandomiseerd is tussen lumpectomie met externe radiotherapie 60Gy en lumpectomie met intra-operatieve radiotherapie (IORT) 21Gy. Uit de eerste analyses van deze studie is gebleken dat voor een selecte patiënten groep IORT een gelijke kans op recidief geeft als een volledige externe dosis

HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten april 2013

Operatietechniek van IORT

radiotherapie. Deze patiëntengroep met een laag risico op een lokaal recidief is gedefinieerd door de Amerikaanse en Europese vereniging van radiotherapeuten.

lumpectomie en IORT zal plaatsvinden al een sentinel node procedure moeten ondergaan.

Criteria Vrouwen die in aanmerking komen dienen aan alle criteria te voldoen: - Leeftijd ≥ 60 jaar - Invasief Ductaal Carcinoom (GEEN DCIS of lobulair carcinoom) - Afmeting tumor < 2 cm - Klinisch Unifocaal - Graad 1 of 2 - Hormoonreceptor positief - Negatieve Sentinel Node Logistiek betekent het laatste criterium dat vrouwen vooraf aan de operatie waarin

5

De operatietechniek voor IORT is vergelijkbaar met die van een standaard lumpectomie. Na het verwijderen van de tumor (afbeelding 1 en 2) wordt een loodplaatje tussen het mammaweefsel en de thoraxwand geplaatst, ter voorkoming van een hoge dosis bestraling op hart, long en ribben. Daarboven worden rond een staafje de randen van mammaweefsel van de lumpectomieholte geapproximeerd (afbeelding 3). Bovenop het staafje wordt met een cupje de bestralingsbuis van 5-6 cm gefixeerd om zodoende met een marge van 2 centimeter rond de lumpectomieholte de bestraling toe te passen (afbeelding 4). Patiënte wordt vervolgens verplaatst naar de lineaire versneller en een eenmalige dosis van 21 Gy wordt gegeven. Na het toedienen van deze dosis wordt het materiaal verwijderd en de mamma op cosmetische wijze gesloten. HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten april 2013

Van links naar rechts: Yvonne van Riet, mammachirurg, Hetty van den Berg radiotherapeut en Grard Nieuwenhuijzen, chirurg-oncoloog

IORT in het Catharina Ziekenhuis Sedert oktober 2012 biedt het Catharina Ziekenhuis alle patiënten die voldoen aan bovenstaande criteria een IORT behandeling aan. Als één van de weinige ziekenhuizen in Nederland is een speciale operatiekamer met IORT faciliteit aanwezig. Een goede samenwerking tussen radiotherapeuten en chirurgen en perfecte logistiek

6

tussen beide afdelingen is daarbij een vereiste. Het Catharina Ziekenhuis inventariseert op dit moment met de omliggende ziekenhuizen de mogelijkheid om patiënten uit deze ziekenhuizen de mogelijkheid te geven om in samenwerking met de verwijzende chirurgen deze eenmalige behandeling te ondergaan in het Catharina Ziekenhuis.


De opleiding tot ziekenhuisarts, van start gegaan in het Catharina Ziekenhuis D o o r: Ev e l i n e B e s s e l aar - N i e m a nt s v e r d r ie t , i n tern i s t e n op l e i de r Zi e k e n huis a r t s , m e d e na m e ns

had, verwachten we dat de ziekenhuisarts adequaat aan de huisarts kan overdragen.

Ma rc B u i s e , an e s t h e s i ol oog e n w a a r ne m e nd o pl e i d e r Zi e k e n h u i s ar t s e n St e v e n Hoor nt j e , i n tern i s t e n l i d D B S t i c h t i n g O p le id ing Z i ek en h u i s G e n e e s k u n de ( S OZG)

In november 2012 is de eerste arts in opleiding tot ziekenhuisarts in het Catharina Ziekenhuis Eindhoven van start gegaan. Deze nieuwe opleiding bevindt zich in een pilot fase, profielerkenning wordt op korte termijn verwacht. Landelijk zijn er 4 ziekenhuizen waar deze opleiding nu gevolgd kan worden: het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, het VU Medisch Centrum in Amsterdam, het Universitair Medisch Centrum Groningen en het Catharina Ziekenhuis Eindhoven. Er bleek een grote behoefte te bestaan aan een breed opgeleide zaalarts, hospitalist in de VS genoemd. Door de toenemende complexe zorg, vergrijzing en verdere specialisatie zijn er zaalartsen nodig die discipline overstijgend kunnen werken, generalisten die zich verdiepen in het zaalwerk op in principe alle afdelingen, met uitzondering van de kinderafdeling. Je zou kunnen spreken van een gespecialiseerde generalist. Daarbij staat ook patiëntveiligheid hoog in het vaandel. In de opleiding wordt daar veel aandacht aan besteed in de vorm van een lintprogramma dat door de driejarige opleiding heen loopt. Ook de coördinatie van ontslag en overdracht naar huisarts of andere instelling behoort tot de kerntaak van de ziekenhuisarts. Idealiter zal de ziekenhuisarts de contactpersoon voor de huisarts zijn. Dit zal afhangen van de complexiteit van de pathologie en de specialistische aandoening of dit op alle gebieden zal zijn. Maar over een patiënt die opgenomen geweest is met een CVA en een urineweginfectie tijdens de opname heeft doorgemaakt en daarbij ontregelde glucoses

7

Kerntaken van de ziekenhuisarts De continuïteit van zorg, van het begin van opname tot en met ontslag, wordt de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisarts. Doel is dat voor de patiënt de ziekenhuisarts als spil gedurende een opname fungeert. Met name bij de oudere patiënt met veel comorbiditeit die bijvoorbeeld een vaatoperatie krijgt, wordt snel de meerwaarde duidelijk van de ziekenhuisarts. Nu zijn vele specialisten in consult, voor nierfunctiestoornissen, medicatie, cardiale problematiek. De ziekenhuisarts zal van al deze specialismen zoveel basiskennis opdoen, dat hij zelfstandig kan beslissen. Dit maakt de zorg voor de patiënt duidelijker en vooral veiliger. De samenwerking tussen specialist en ziekenhuisarts zal verlopen volgens afgebakende verantwoordelijkheden, waar de specialist deze houdt over zijn vakgebied en de ziekenhuisarts over de algemene generalistische aandoeningen die specialisme overstijgend zijn. De verantwoordelijkheid ligt bij de ziekenhuisarts in het tijdig onderkennen van de grenzen daarin en tijdig anderen te consulteren. De opleiding duurt drie jaar. Het eerste jaar wordt voornamelijk op de algemene interne afdeling doorgebracht. Belangrijk leerdoel is het opdoen van basisvaardigheden, het opleidingsplan is geheel volgens het “nieuwe opleiden”, waarbij met competentiedomeinen leerdoelen worden omschreven. Vervolgens volgt er een stage anesthesiologie, waarbij veel aandacht zal zijn voor de peri-operatieve zorg. Heelkunde, neurologie en geriatrie zijn verdere stages. Het laatste jaar wordt grotendeels ingevuld met een “meesterstuk”, waarbij een eigen onderzoek wordt verricht. Tevens wordt ervaring opgedaan in de huisartsenpraktijk en ouderengeneeskunde, zodat kennis wordt verworven om overdracht van patiënten na ontslag goed te laten verlopen. De opleiding tot ziekenhuisarts Er zijn jaarlijks 12 centrale opleidingsdagen en lokaal wordt het onderwijs van het specialisme waar men stage loopt gevolgd. De eerste AIOS zijn 1 september 2012 gestart; landelijk zijn er nu 9 ziekenhuisartsen in opleiding. De eerste landelijke opleidingsdagen waren erg enthousiasmerend, iedereen is gemotiveerd om deze nieuwe opleiding en functie invulling en vorm te geven. Verrassend zijn er met name jonge artsen aangenomen, men vindt het aantrekkelijk om zelf de opleiding te “maken”. Vanaf eind 2015 verwachten we de eerste ziekenhuisartsen in functie. De sollicitatieprocedure verloopt centraal. De opleiding is een pilot die bekostigd wordt vanuit het ministerie in de 4 ziekenhuizen. HaCaSpect, magazine voor huisartsen en specialisten april 2013

Eveline Besselaar-Niemantsverdriet, internist en opleider Ziekenhuisarts (links) in gesprek met Pauline Knapen, ziekenhuisarts in opleiding van het eerste uur

Wanneer er profielerkenning is, staat het andere ziekenhuizen vrij om een opleiding te starten, mits er voldaan wordt aan de eisen gesteld door de Stichting Opleiding Ziekenhuisgeneeskunde (SOZG) wat betreft de opleiding. Deze ziekenhuizen zullen de financiering zelf moeten organiseren. Dit kan in plaats van anios. Op langere termijn verwacht men effecten op patiëntveiligheid, complicaties, ligduur, heropnames enz. Meer informatie is te vinden op de site: www.ziekenhuisgeneeskunde.nl Zelf vind ik het een heel uitdagende, bijzondere en boeiende taak om deze

opleiding vorm te geven en deze artsen te mogen opleiden. Ik ben sinds 2002 werkzaam als algemeen internist en vanaf december 2010 in het Catharina Ziekenhuis. Deze verantwoordelijke taak geeft mij veel voldoening. Waarnemend opleider is anesthesioloog Marc Buise, er is gekozen voor een internist als opleider en anesthesioloog als waarnemend opleider. Deze acht personen vormen samen het Concilium Ziekenhuisgeneeskunde van SOZG en komen voorlopig maandelijks samen in Utrecht. Graag geef ik nog verdere informatie en hoop ik dat eenieder in de toekomst de verwachte positieve toevoeging van ziekenhuisartsen zal gaan ondervinden.

8


Het syndroom van Sjögren: samenwerking tussen reumatoloog, oogarts en kaakchirurg Ju sti n Pi jp e , k aak c h i r u r g, Dor ie n L ins s e n- Ra m a ke r s , re u m a tol oog, E v a B e e m s e n The r e s ia Pa s m a ns - W oud s t r a , o o g a rts e n

De prevalentie van het syndroom van Sjögren (SS) wordt geschat op 0,5-1% van de bevolking wat het, op reumatoïde artritis na, de meest voorkomende reumatologische aandoening maakt. De ziekte komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor, in de verhouding 9:1 en openbaart zich in het algemeen tussen het 20ste en 40ste levensjaar. De geleidelijke ontwikkeling naar een volledige manifestatie van SS kan meer dan 5-10 jaar in beslag nemen. De meeste patiënten met SS hebben symptomen gerelateerd aan een verminderde functie van exocriene klieren, in het bijzonder van de traan- en speekselklieren. Verder kan een scala aan systemische extraglandulaire manifestaties voorkomen zoals moeheid, artritis, vasculitis en glomerulonefritis. De ogen zijn vaak betrokken bij SS. De verminderde traanproductie leidt tot een instabiele traanfilm en destructie van het corneaepitheel, hetgeen bekend staat als keratoconjunctivitis sicca (KCS). De bijbehorende klachten zijn: droge, rode en brandende ogen, lichtschuwheid en een zandkorrelgevoel in de ogen. Het gevoel van een droge mond (xerostomie) is het gevolg van een sterk afgenomen productie van speeksel (hyposialie). Vaak ontstaan de eerste klachten gedurende de nacht, ten gevolge van de afgenomen rustsecretie van de speekselklieren. Ook overdag voelt de mond in perioden van rust droog aan, terwijl eten nog goed mogelijk is. Na verloop van tijd treedt de monddroogheid ook gedurende de dag steeds meer op de voorgrond, met name tijdens het nuttigen van droog voedsel en tijdens spreken. De beschermende speekselfilm ontbreekt waardoor er een toename gezien kan worden van tandcariës. Bilaterale zwelling van de oorspeekselklier (glandula parotis) als uiting van een chronische ontsteking komt bij 40% van de patiënten met SS voor, maar kan ook wijzen op een maligne lymfoom (figuur 1).

9

Figuur 1: zwelling van de glandula parotis bij een patiënt met SS en een MALTlymfoom

Pathofysiologie De verminderde functie van de exocriene klieren hangt samen met een ontsteking gekenmerkt door een infiltraat van T-lymfocyten en een overmatige activiteit van B-lymfocyten. Deze B-lymfocytaire hyperreactiviteit wordt in serum gekenmerkt door een polyclonale hypergammaglobulinemie en de aanwezigheid van diverse auto-antistoffen (anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B, alfa-fodrine en antistoffen tegen muscarine acetylcholine receptoren). Bij de pathofysiologie lijken meerdere factoren een rol te spelen. Verschillende virussen zijn genoemd in verband met hun mogelijke pathogene rol (EBV, HCMV, HCV, HTLV-1), maar een direct bewijs is nog niet geleverd. Naast deze immunologische en virale componenten lijkt er ook een genetische en hormonale factor te zijn.


Diagnostiek Om de diagnose SS te stellen worden de laatst gepubliceerde criteria van de American College of Rheumatology (ACR) gebruikt, waarbij de diagnose SS kan worden gesteld als er aan minstens 2 van 3 objectieve kenmerken wordt voldaan: positieve autoantistoffen, positief lipbiopt en/of KCS.

Figuur 2: Schirmer test

Figuur 3A: horizontale incisie van de onderlip met expositie van de kleine speekselkliertjes

Multidisciplinair Sjögren team Om het diagnostische traject goed te laten verlopen is een multidisciplinair samenwerkingsverband noodzakelijk tussen de vakgroepen reumatologie, oogheelkunde en kaakchirurgie. Hierom is het Regionaal Reumacentrum in samenwerking met de afdeling Oogheelkunde en de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Catharina Ziekenhuis met een multidisciplinair Sjögren spreekuur gestart. Patiënten die worden ingestuurd voor diagnostiek naar SS zullen door de reumatoloog, oogarts en kaakchirurg worden beoordeeld. Bij de oogheelkunde wordt de traanfunctie bepaald en

10

de kwaliteit van de traanfilm beoordeeld (figuur 2). De kaakchirurg meet de speekselklierfunctie en verricht een speekselklierbiopt. Meestal wordt een lipbiopt verricht (figuur 3a en 3b), op indicatie een parotisbiopt (figuur 3c), meestal bij verdenking op een maligne lymfoom. Behandeling Vooralsnog is er geen causale therapie, maar is er met name sprake van symptoombestrijding door toepassing van lokale behandeling. Keratoconjunctivitis sicca wordt behandeld met kunsttranen (oogdruppels of gel en zalf), afhankelijk van de mate van uitdroging. Tevens is soms locaal anti-inflammatoire of immunosuppressieve


met speekselklier stimulerende middelen (pilocarpine) of met speekselsubstituten. Recidiverende zwellingen van de speekselklieren kunnen worden behandeld door sialoendoscopie (kijkoperatie van de speekselklieren). Toepassing van systemische therapie is afhankelijk van de ernst van de extraglandulaire manifestaties. Behandeling met NSAID’s, hydroxychloroquine en corticosteroïden wordt het meest toegepast bij vermoeidheid en gewrichtklachten. Behandeling met andere immunosuppressiva in combinatie met corticosteroïden wordt toegepast bij ernstige extraglandulaire manifestaties als glomerulonefritis, vasculitis, polyneuropathie, en interstiële pneumonitis. Nieuwe ontwikkelingen zijn er gaande op het gebied van behandeling met de zogeheten biologicals.

Figuur 3B: Lokatie van de incisie voor de oorlel bij een incisie biopsie van de oorspeekselklier (parotis)

medicatie geïndiceerd. Tevens kunnen de traanafvoerwegen afgesloten worden met punctumplugs. In ernstige gevallen kunnen verbandcontactlenzen worden aangemeten. Monddroogheid wordt behandeld

Reumatoloog Dorien Linssen-Ramakers, oogartsen Eva Beems en Theresia Pasmans-Woudstra en kaakchirurg Justin Pijpe zullen vanaf 1 april starten met een Sjögren spreekuur. Huisartsen die een patiënt willen insturen voor diagnostiek naar het syndroom van Sjögren kunnen de patiënt verwijzen naar het Regionaal Reumacentrum waar collega Linssen-Ramakers de patiënt verder zal verwijzen voor oogheelkundig en mondheelkundig onderzoek. Het Sjögren team streeft er naar om alle diagnostiek binnen 3 weken rond te hebben.

Figuur 3C: Oorspeekselklierweefsel zichtbaar

11


New Developments in Peritoneal Dialysis In 2012 is Nynke Cnossen (inmiddels internist-nefroloog Amphia Ziekenhuis Breda) gepromoveerd op haar onderzoek naar nieuwe ontwikkelingen bij het gebruik van peritoneaal dialyse. Haar onderzoek is destijds in het Catharina Ziekenhuis opgestart met Stijn Konings als copromotor. Titel van het proefschrift: New Developments in Peritoneal Dialysis In Nederland worden momenteel ruim 1100 patiënten behandeld met peritoneale dialyse (PD), ook wel buikvliesspoeling genoemd. Bij een buikvliesspoeling wordt een katheter in de peritoneale holte geplaatst, waarlangs meerdere malen per dag steriele vloeistof kan in- en uitlopen. Het buikvlies is bedekt met capillairen en kan daardoor functioneren als een semi-permeabel membraan, waarover de dialyse kan plaatsvinden. De overtollige hoeveelheid lichaamsvocht wordt verwijderd door middel van een osmotische gradiënt geïnduceerd door de aanwezigheid van glucose in de dialysevloeistof (ultrafiltratie), waarbij uiteindelijk verwijdering van afvalstoffen plaatsvindt. PET Regelmatig monitoren van het transport over het buikvlies is essentieel voor een optimaal behandelvoorschrift bij deze patiënten en kan worden uitgevoerd met behulp van een gestandaardiseerde 4 uur durende peritoneale equilibratie test (PET). Het is hierbij van belang om te weten hoeveel vocht exact onttrokken kan worden via het buikvlies, dit om een goed behandelvoorschrift te kunnen geven, dat volledig past bij de karakteristieken van de patiënt. Men spreekt in dit geval van het vrije water transport, dat mede bepaalt hoeveel de patiënt bijvoorbeeld mag drinken per 24 uur, een essentieel onderdeel van het dieet voorschrift dat hoort bij deze behandeling. Doorgaans is het berekenen van dit vrije water transport voor de patiënt een zeer belastende en tijdrovende procedure, waarbij tot 2 maal toe een volledige PET dient te worden verricht. Door een nieuwe techniek konden deze twee PET procedures tot een meting gecombineerd

12

worden, waarbij de uitslagen even betrouwbaar bleken te zijn, dit door eenmaal bij deze test een tussentijdse uitloop te meten. Patiënten komen dus voortaan slechts eenmaal naar het ziekenhuis voor evaluatie van de peritoneale membraantransportfunctie en het vrije watertransport door middel van een gecombineerde PET. Deze techniek is inmiddels voldoende bewezen en daarom direct opgenomen in de nieuwe landelijke richtlijn “Monitoren adequaatheid en membraanfunctie bij Meridionaal Dialyse”, opgesteld door de Nederlandse Federatie voor Nefrologie, hetgeen onderschrijft hoe belangrijk deze ontwikkeling is voor het welzijn van de peritoneaal dialyse patiënt. CAPD en APD Er bestaan momenteel 2 vormen van PD, handmatige continue PD (CAPD) en automatische PD (APD). De voorkeur van de patiënt, maar ook mogelijke verschillen in water- en zoutverwijdering, als ook het risico op het ontwikkelen van een peritonitis zijn natuurlijk belangrijke factoren bij de keuze tussen de 2 vormen. Analyse van gegevens toont aan dat de overleving na starten van APD hoger is dan met CAPD. Er waren echter

Omslag proefschrift


Nynke Cnossen ontvangt haar doctoraat na verdediging van haar proefschrift

geen verschillen in bloeddruk, incidentie van peritonitis en afname van de gemiddelde restnierfunctie. Belangrijk is dat deze studie eigenlijk geen verschillen aantoont in bloeddrukcontrole tussen APD en CAPD, zodat waarschijnlijk de voorkeur van de patiënt voor een van beide behandelingen hier de doorslag kan geven, waarbij de patiënt nu gerust vaker voor de waarschijnlijk meer patiëntvriendelijke automatische PD (APD) kan kiezen bijvoorbeeld gedurende de nacht, zodat hij of zij overdag de handen vrij heeft voor andere taken. PD bij therapieresistent congestief hartfalen Het betreft hier in het algemeen ernstig zieke patiënten met een slechte prognose, frequente ziekenhuisopnames en een hoge mortaliteit. PD is een relatief eenvoudige manier om dagelijks overtollig vocht te verwijderen. Als gevolg van de geleidelijke en continue vochtonttrekking bij PD, lijkt deze vorm van dialyse voor patiënten met therapieresistent congestief hartfalen een potentiële behandeloptie voor de langere termijn. Er was hierbij een significante afname van het aantal

13

ziekenhuisopnames voor cardiovasculaire redenen. Tevens werd er een verbetering van de functionele conditie en een trend tot verbetering in kwaliteit van leven waargenomen. De pompfunctie van het linker ventrikel veranderde niet tijdens follow up. De resultaten van deze studie suggereren dat peritoneaal dialyse geschikt is voor een selecte groep patiënten bekend met therapieresistent congestief hartfalen. Nader onderzoek naar een precieze indicatiestelling voor deze groep patiënten dient nog wel te volgen, al lijken de eerste resultaten wel bemoedigend te zijn. Een landelijke gerandomiseerde multicenter vervolgstudie is reeds gestart op grond van deze resultaten, we wachten de resultaten hiervan natuurlijk met belangstelling af.


Zelfmanagement bij De Ondernemende Huisarts D o o r: N at h al i e E i k e l e n b oom, s t a f m e d e w e r ke r z el f ma n age m e n t e n e H e al t h D O H, Ma a r t e n Kl o mp, m e di s c h di r e c t e u r D O H

Zelfmanagement is al jaren een speerpunt in het beleid van De Ondernemende Huisarts (DOH). In 2010 heeft DOH samen met Vilans, kenniscentrum voor de chronische zorg, een visie op zelfmanagement geformuleerd en een agenda opgesteld met interventies voor de komende jaren. Zelfmanagement houdt in dat een patiënt in staat is om goed om te gaan met de symptomen van zijn ziekte, de lichamelijke, psychische en sociale consequenties ervan, de behandeling en de eventueel noodzakelijke leefstijlveranderingen. De gekozen interventies zijn heel divers:

Individueel zorgplan voor elke patiënt Zorg wordt steeds meer maatwerk. Daarom maken de huisartsen en praktijkondersteuners met elke patiënt een individueel zorgplan. Bij het opstellen daarvan worden de doelen vanuit het perspectief van de patiënt opgesteld. Er wordt gekeken naar mogelijke belemmeringen, naar wat de patiënt zelf kan, en welke ondersteuning hij nodig heeft om zijn doelen te bereiken. De praktijkondersteuner kan de patiënt zijn individueel zorgplan meegeven. Het individueel zorgplan is sinds kort ook geïntegreerd in het keteninformatiesysteem (KIS) Care2U. Zo kunnen alle betrokken behandelaars het inzien en waar nodig aanpassen. Vanaf 2013 heeft ook de patiënt zelf via internet toegang tot zijn eigen zorgplan via het patiëntenportaal. Patiëntenportaal Het patiëntenportaal dat DOH gebruikt heet Mijn GezondheidsPlatform (MGP). Hier kunnen patiënten informatie vinden, hun individueel zorgplan inzien, de eigen behandelen leefstijldoelen bijhouden en

Maarten Klomp

16


gestart met de ontwikkeling van een zelfmanagement screeningtool, genaamd Semas. Op basis van een vragenlijst wordt een profiel van de patiënt opgesteld dat inzicht geeft in het vermogen tot zelfmanagement. Eventuele barrières voor zelfmanagement komen aan het licht. Voorbeelden zijn: een lage inschatting van de eigen effectiviteit, een ongunstige copingstijl, te weinig sociale steun of bijvoorbeeld een actieve depressie. De praktijkondersteuner bespreekt de uitslag met de patiënt, kijkt of eventuele barrieres kunnen worden weggenomen en stelt samen met de patient een passend individueel zorgplan op. De Semas is inmiddels wetenschappelijk gevalideerd en wordt op dit moment in de DOH praktijken verder getest. DOH en Philips Research ontwikkelen als vervolg hierop de Semas plus, die barrières voor medicatietrouw aan het licht brengt.

Nathalie Eikelenboom

internetcoaches raadplegen ten aanzien van bewegen, voeding of stoppen met roken. Desgewenst kan de patiënt deze meetwaarden ook koppelen aan het keteninformatiesysteem. Zo kan de praktijkondersteuner hier tijdens het consult gebruik van maken. Ook kent MGP een emailfunctie, zodat de zorgprofessional en de patiënt in een beveiligde omgeving met elkaar kunnen communiceren. eHealth DOH praktijken stimuleren patiënten om vaker gebruik te maken van eHealth. Daartoe zijn voor elk zorgprogramma een aantal geschikte eHealth-applicaties geselecteerd met een informatieve, zelfmonitoring- of coachende functie. Soms is er een volledig digitale zelfhulpcursus, zoals ‘Kleur je leven’ bij mensen met een lichte depressie. Daarnaast adviseren de huisartsen hun patiënten het gebruik van thuisarts.nl, een door het NHG ontwikkelde website met betrouwbare informatie over alle veel voorkomende aandoeningen. Patiënten krijgen een recept mee, met daarop het betreffende webadres.

Doen en blijven doen Zelfmanagement vraagt niet alleen een andere houding van de patiënt maar ook van de zorgverlener. Daarom zijn in het najaar van 2011 alle zorgverleners van DOH en haar ketenpartners geschoold in de methode ‘Doen en blijven doen’ van de Eindhovense psycholoog Frank Verhulst. Hierin leren de professionals te herkennen in welke fase van gedragsverandering een patiënt zit, welke persoonsgebonden factoren hierbij een rol spelen en hoe hierop in te spelen. Denk daarbij aan eigen effectiviteit, copingstijl, of bijvoorbeeld depressiviteit. Drie groepsprogramma’s DOH biedt ook een drietal groepsprogramma’s aan. Allereerst een groepsprogramma voor patiënten die willen stoppen met roken, bestaande uit zeven bijeenkomsten, samen met Sinefuma georganiseerd. Dan is er een cursus voor patiënten met diabetes, ontwikkeld door het UMC Utrecht, waarin patiënten zelf doelen stellen met een 5-stappenplan. In vier groepsbijeenkomsten helpen patiënten elkaar bij het uitwerken van die doelen tot concrete plannen. Het derde programma is het beweegprogramma KICK in samenwerking met de fysiotherapeuten. Patiënten komen bij de fysiotherapeut voor eenmalig advies, een korte individuele of langere groepsbegeleiding. De fysiotherapeut begeleidt hen daarin naar het lokale sporten beweegaanbod, zodat patiënten blijven bewegen.

Semas Niet alle patiënten zijn even goed in staat tot zelfmanagement. Daarom is DOH in 2011 samen met de Radboud Universiteit en met Philips Research

17


Interpersoonlijke groepstherapie voor depressie

De groep als proeftuin en veilige haven D o o r: W al t e r v an B r e e , p s ychia t e r /gr oe p s p s y chot he r a p e ut e n Je a n ti n e V on s , k l i n i s c h p s ycholoog/p s y chot he r a p e ut

Interpersoonlijke groepstherapie (IPT-G) voor depressie is een kortdurende vorm van groepspsychotherapie, waarbij wordt gewerkt volgens de uitgangspunten van de interpersoonlijke therapie (IPT). IPT beschouwt depressie als een ziekte, die veelal wordt uitgelokt door ingrijpende levensgebeurtenissen (life events) of ingrijpende veranderingen binnen belangrijke sociale relaties van mensen. Op de polikliniek Psychiatrie van het Catharina Ziekenhuis is IPT-G sinds eind 2006 een vast onderdeel van het behandelaanbod in de behandeling van depressie. Groepsbehandelingen hebben een aantal specifieke mogelijkheden die individuele behandelingen niet hebben. IPT-G blijkt zowel goed werkzaam bij een eerste (acute) depressie als bij een recidief depressie. In dit artikel een samenvatting van de kenmerken en uitgangspunten van deze evidence based behandeling voor mensen met een depressie. IPT is opgenomen in de richtlijnen voor de behandeling van depressie.

Vier behandelfocussen IPT onderscheidt vier behandelfocussen: - Rouw: Een belangrijke ander verloren (echtscheiding of overlijden) of het ‘gezonde zelf’ kwijtgeraakt (ten gevolge van een ernstige chronische ziekte). - Interpersoonlijk conflict: Emotioneel beladen conflict met een belangrijke ander - Rolverandering: Belangrijke verandering in het leven van iemand opgetreden (bijvoorbeeld fase-overgang geboorte van kind, pensionering, lege nest of verhuizing). - Interpersoonlijke sensitiviteit: Moeite met aangaan van sociale contacten waardoor het moeilijk is vriendschappen of een relatie aan te gaan en/of te onderhouden. Sociogram Binnen de groep maken de patiënten interpersoonlijke inventarisatie (sociogram) van de belangrijkste personen in hun leven op dat moment. De ervaren affectieve relatie wordt grafisch zichtbaar. Het voordeel is dat de groepsleden de sociale context van elkaar leren kennen. Vervolgens wordt tijdens de therapiezittingen regelmatig het effect van de focus binnen het sociale netwerk op de gemoedstoestand van de patiënt bekeken.

Uitgangspunten IPT Interpersoonlijke therapie (IPT) is rond 1970 ontworpen als een kortdurende individuele psychotherapie voor het behandelen van depressie. Het contact en de relaties die patiënten met belangrijke anderen onderhouden, staan centraal. IPT beschouwt depressie als een ziekte en hanteert als uitgangspunt dat het ontstaan van een depressie gerelateerd is aan een ingrijpende levensgebeurtenis (bijvoorbeeld plotseling verlies, emotioneel beladen conflict of een grote levensverandering) en/of met een plotselinge verstoring in de relaties met belangrijke anderen. De luxerende factor in het ontstaan van de depressieve episode vormt de hefboom voor de werking van deze therapie. Deze focus staat vervolgens tijdens de gehele therapie centraal. Jeantine Vons

18


IPT in een ambulante groep In Nederland is IPT-G uitgewerkt door Snippe (2002). Zij ontwikkelde een geprotocolleerd gesloten poliklinisch groepsmodel. Voor de start van de groepstherapie worden in twee voorbereidende gesprekken de groepsregels besproken samen met de kandidaat groepsleden. Ook wordt onderzocht welke factoren een belangrijke rol hebben gespeeld in het ontwikkelen van een depressie. Het aantal groepszittingen is gelimiteerd tot 14 wekelijkse zittingen van anderhalf uur en twee follow-up zittingen van een uur. We werken met de vier focussen uit de individuele IPT. Binnen de groep werkt ieder aan zijn of haar persoonlijke behandeldoel. Naast het verminderen van depressieve symptomen is een belangrijk doel van IPT het verbeteren van de interpersoonlijke vaardigheden. De groep biedt een ideale setting om in een veilige context te experimenteren met het toelaten, uiten en delen van gevoelens en ontvangen en geven van feedback. De groep biedt een sociaal oefenklimaat waarbij onder andere gewerkt wordt met rollenspellen. Vervolgens kunnen verworven vaardigheden in het ‘echte leven’ worden toegepast en nadien binnen de groep worden nabesproken. De groep als proeftuin en veilige haven IPT-G heeft een aantal voordelen boven individuele IPT. Een groep is efficiënt, de therapeuten kunnen immers een groter aantal mensen tegelijk behandelen. Heel belangrijk is echter dat de groep een vervangende sociale omgeving (proeftuin) biedt voor depressieve patiënten.

Zowel interpersoonlijke relaties buiten als binnen de therapiegroep komen aan bod. De herhaling van interactiepatronen tussen groepsleden onderling, vormt een essentieel deel binnen de groepsbehandeling. In een groep zijn ook therapeutische factoren werkzaam, die niet aanwezig zijn in een individuele therapie, zoals cohesie en interpersoonlijk leren. Door de homogene groepssamenstelling herkennen patiënten veel van elkaar. De groep biedt herkenning, hoop en verbondenheid. Deelnemers hanteren een individuele focus en door zorg voor elkaar ontstaat een betrokkenheid bij de groep. De groep fungeert als een ‘veilige haven en een proeftuin’, waarbinnen deelnemers tot verandering en groei komen. Afweging keuze IPT(-G) bij de behandeling van depressie IPT-G is werkzaam bij zowel een eerste als een tweede (recidief) depressie. Als er geen duidelijke uitlokkende factor aanwezig was of als de depressie al langer bestaat en/of ernstig van aard is (bijvoorbeeld een geremde of psychotische depressie), is de effectiviteit van IPT-G gering. Een gering sociaal netwerk maakt de kans op succes bij IPT kleiner. IPT-G binnen de polikliniek Psychiatrie Sinds 2006 is er ruime evaring opgedaan met deze behandelmethode. Zowel de groepstherapeuten als de patiënten zijn enthousiast over de geboekte resultaten. Aanvankelijk werd er gewerkt volgens het geprotocolleerde gesloten model van Snippe (2009). In de praktijk blijken er nogal wat verschillen te bestaan in het aantal benodigde behandelsessies tussen groepsleden onderling. Zodoende hanteren we vanaf 2012 een halfopen groepsmodel, waarbij tussentijds (om de twee maanden) twee groepsleden uitstromen en twee nieuwe groepsleden instromen. De eerste indrukken van de effectiviteit en werkzaamheid van deze variant zijn positief. Een voordeel is dat we nauwelijks een wachtlijst hanteren. Aanmelding voor de IPT-groep Aanmelden kan via ZorgDomein (selecteer via zorgaanbod IPT-groep) en/of na voorafgaand telefonisch overleg met één van de therapeuten: secretariaat polikliniek Psychiatrie: 040 - 239 90 00, Walter van Bree en Jeantine Vons.

Walter van Bree

19


Urologische echografie in het St. Vincentius Ziekenhuis in Paramaribo D o o r: A d H e n dr i k x , u r ol oog

Toen ik enkele jaren geleden voor de derde keer in Suriname was om voor korte tijd als uroloog in het St. Vincentius Ziekenhuis te werken, bleek het bestaande echoapparaat kapot. Dat was een ramp: het werd veelvuldig gebruikt voor diagnostiek en therapie. Op de poli werd het ingezet voor echo nieren, prostaat en blaas en op de OK werden er nefrostomieën mee ingebracht en PNL-procedures mee opgestart. Eenmaal thuis leidde dit feit me via vrienden naar Philips, waar ze voor het St. Vincentius Ziekenhuis een ingeruild apparaat wilden reviseren en opknappen. Prostaatpoli De stichting UroSur, ook betrokken bij dit project, heeft voor prostaatpuncties een bioptiegeleider kunnen kopen. Intussen kwam er vanuit diezelfde stichting, het ziekenhuis en de poli het verzoek een prostaatpoli op te zetten. Dat speelde in de tijd dat het Catharina Ziekenhuis

met de toenmalige stichting Haïti een contract gingen tekenen met het St. Vincentius Ziekenhuis. De voorzitter van de Raad van Bestuur van het Catharina Ziekenhuis Piet Batenburg en huidig directeur van het St. Vincentius Ziekenhuis, Manodj Hindori, hebben een intentie tot samenwerking enkele maanden geleden ondertekend. Hiermee is een mooie samenwerking van start gegaan. Precies in die periode kregen de plannen een prostaatpoli op te starten een concretere vorm: Manodj Hindori en medisch directeur van het St. Vincentius Ziekenhuis Clement Bailey, hebben het traject met mij zorgvuldig voorbereid. Allereerst hebben we de urologen in het St. Vincentius Ziekenhuis en de urologen uit het Academisch Ziekenhuis Paramaribo (AZP) bereid gevonden om de eerste avond na mijn aankomst het Paramaribo protocol te maken, waarmee we de prostaatpoli vorm en inhoud zouden geven. Vooraf hebben we drie artsen en verpleegkundigen geselecteerd, die de cursus zouden gaan volgen. De directie gaf ruimte voor de cursus en de audiovisuele ondersteuning was perfect geregeld. Nadat enkele dagen later het protocol was vastgesteld, konden we met de cursus beginnen.

Urologie verpleegkundigen Dari en Agnes leren de cursist hoe hij het onderzoek ‘echo blaas’ moet voorbereiden.

20


Radiotherapie had een capaciteitsprobleem op het gebied van radiotherapeutische ondersteuning, maar die zou van beperkte duur zijn. De afdeling Pathologie was er klaar voor.

Advertentie in ‘De Ware Tijd’, het ochtendblad in Paramaribo

Vooraf had ik de afdeling Radiotherapie en de afdeling Pathologie van het AZP bezocht om er zeker van te zijn dat de extra verrichtingen, die een gevolg zouden zijn van de opstart van de prostaatpoli, binnen de capaciteit van deze afdelingen zouden passen. De afdeling

De cursus voor de verpleging en de artsen duurde twee weken en bestond uit theorie en praktijk. Daarna konden we de geleerde zaken in de praktijk brengen. Een door de TU/e gemaakt prostaatmodel diende als oefenfantoom en de nieuwe website van ‘Training in de urologie’, www.traininginurology.com, waar ook de huidige AIOS in Nederland mee werken, werd ingezet als theoretische ondersteuning. Na twee weken werd een examen afgenomen en de geslaagden kregen van de directie het diploma uitgereikt. De twee daarop volgende weken werden vrijwel dagelijks patiënten gezien. De nieuwe kennis kon door de artsen en de verpleegkundigen in de praktijk worden gebracht. Via een informatief krantenartikel en een TV-programma was de bevolking op de hoogte gebracht over de ins en outs van de nieuwe prostaatpoli. De laatste dag voordat ik naar Nederland vertrok hadden we nog een bijeenkomst met 35 huisartsen in Paramaribo, om hen in te lichten over de nieuwe logistiek en mogelijkheden van deze nieuwe diagnostische poli.

Directie van het ziekenhuis met de drie geslaagde verpleegkundigen en de drie geslaagde artsen voor de cursus ‘urologische echografie’

21


Uitleg over de beginselen van het onderzoek: ‘Echo prostaat’ met behulp van het model, gemaakt door de TUe, aan de drie artsen die de cursus volgen. De twee in witte jas willen graag de opleiding tot uroloog gaan volgen in Nederland om daarna in die functie in Suriname te gaan werken.

Laatste berichten Eén van de artsen in Paramaribo volgt binnenkort haar opleiding tot uroloog in Nederland en ook een tweede arts heeft belangstelling om zijn opleiding in Nederland te starten, eventueel in het Catharina Ziekenhuis. De derde arts en de drie verpleegkundigen zijn onder leiding van dr. Vriesde, uroloog in het St. Vincentius Ziekenhuis, intussen gestart met de prostaatpoli op dinsdag. Volgens de laatste berichten hebben de eerste reeks patiënten zich daarvoor gemeld.

22

Catharina Comité Suriname Dit is een voorbeeld van wat het Catharina Comité Suriname, ontstaan vanuit de Stichting Haïti Eindhoven, kan realiseren. Daar hebben we goede ideeën, mensen en spullen voor nodig. We zijn in hetzelfde ziekenhuis in Paramaribo nu bezig met een Kwaliteitsvisitatie van de Intensive Care en een medisch technische audit is in voorbereiding. Ook nieuwe ideeën zijn van harte welkom.


In het geweer tegen medicatiefouten D o o r: R ob e r t t e n B r oe k e e n Er ic A cke r m a n, z i ek en h u i s ap ot h e k e r s

In 2008 is landelijk het startsein gegeven voor het programma Veiligheidsmanagementsysteem (VMS). Het programma heeft als doel de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen te verbeteren. Gerelateerd aan het landelijke VMS, implementeerde de Apotheek van het Catharina Ziekenhuis een medicatie-VMS om medicatieprocessen op de (verpleeg)afdelingen veilig en optimaal te laten verlopen. Voor het medicatie-VMS is eerst het proces rond de geneesmiddelenvoorziening in het ziekenhuis beschreven. Hierin is alle relevante informatie verzameld, zoals werkafspraken voor het voorschrijven en toedienen van medicatie, een sondelijst en een Handboek parenteralia voor het klaarmaken van infusen. Op basis van deze documenten is een scholingsprogramma ontwikkeld voor nieuwe artsen en verpleegkundigen. Het bestaat uit een presentatie en een e-learning over de geneesmiddelvoorziening in het ziekenhuis. Artsen worden geschoold in het voorschrijven van medicatie en verpleegkundigen in het toedienen van medicatie. Het medicatie-VMS In het medicatie-VMS zijn op apotheek-, (verpleeg) afdelingen ziekenhuisniveau alle activiteiten rond medicatieveiligheid opgenomen (tabel 1). Jaarlijks wordt een plan opgesteld met alle nieuwe activiteiten op het gebied van medicatieveiligheid. We bespreken een aantal van deze activiteiten. Veilig Incident Melden (VIM) Een belangrijk onderdeel van het medicatie-VMS is het Veilig Melden van Incidenten (VIM). Elke afdeling beschikt over een VIM-team. Het VIM-team analyseert de incidenten die worden gemeld en formuleert daarop verbeteracties. De Apotheek is betrokken bij de analyse van medicatie-incidenten. Tweejaarlijks bespreken de Apotheek en de VIM-teams de meest voorkomende incidenten. VIM-teams kunnen op deze manier concrete verbeteracties en verbeterplannen van elkaar overnemen. Een voorbeeld is het gebruik van medicijnwagens bij

23

het uitzetten van medicatie. Dit verloopt nu in het hele ziekenhuis uniform. Medicatieveiligheidsrondes Een ander belangrijk onderdeel van het medicatieVMS zijn de medicatieveiligheidsrondes. Apotheekmedewerkers screenen het geneesmiddeldistributieproces op de (verpleeg)afdelingen. De apotheekmedewerkers zorgen voor het opstellen en uitvoeren van verbeterplannen en dragen bij aan het creëren van een veilige cultuur op het gebied van medicatie. Een voorbeeldcasus. Tijdens de medicatieveiligheidsronde bleek dat op een verpleegafdeling verstoringen optraden tijdens het uitzetten en klaarmaken van medicatie. Er is een project gestart om de hele medicatievoorziening op deze verpleegafdeling te verbeteren. De medisch specialist schrijft de medicatie voor, de apotheekmedewerker zet nu de medicatie uit en maakt deze zonodig voor toediening klaar en de verpleegkundige dient de medicatie toe. De apotheekmedewerker maakt nu ook meer dan 90 procent van alle parenteralia klaar in de hiervoor bestemde geneesmiddelruimte op de verpleegafdeling. Na implementatie van de verbeteracties deden zich geen medicatie-incidenten meer voor bij het klaarmaken van parenteralia. Een enquête wees uit dat verpleegkundigen van de afdeling zeer tevreden zijn over de verbeterde werkwijze. De samenwerking tussen de (verpleeg)afdeling en de Apotheek is sterk geïntensiveerd. In deze casus ging het zelfs verder: een verpleegkundige is nu in dienst van de Apotheek en werkt als apotheekmedewerker voornamelijk op deze verpleegafdeling.


Het medicatie-VMS won in november 2012 de Nationale Patiëntveiligheid Award 2012. Deze award is een initiatief van de partners van het Veiligheidsmanagementsysteem. Het ziekenhuis dat in een jaar het beste is geslaagd de patiëntveiligheid te verbeteren wordt bekroond met deze award. Men kon stemmen op drie verschillende nominaties.

Van links naar rechts: Paul Boomkamp, lid van de Raad van Bestuur, directeur Wilna Wind van de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie en ziekenhuisapotheker Eric Ackerman. Foto: Rene Verleg

De aanpassingen op de verpleegafdeling in de casus waren aanleiding voor de Apotheek om ook voor andere afdelingen een verbeterplan te maken. Ook op deze afdelingen is alles rond het klaarmaken en toedienen van medicatie nu heel goed georganiseerd. Vervolgens is een ziekenhuisbreed businessplan opgesteld om de verbeterplannen verder uit te werken voor alle (verpleeg) afdelingen. Landelijke initiatieven De afgelopen jaren zijn er landelijk veel initiatieven gestart om de medicatieveiligheid in het ziekenhuis te verbeteren. Denk aan de VMS-veiligheidsthema’s ‘medicatieverificatie bij opname en ontslag’ en de richtlijn ‘voor toediening gereed maken (VTGM) van parenteralia’. Het Catharina Ziekenhuis heeft de bestaande én de nieuwe activiteiten opgenomen in het medicatie-VMS. Hierdoor is de aanpak structureel geworden en kan er continu worden geborgd. De werkwijze wordt aan de hand van interne audits en een GMP-verbeterplan (Good Manufacturing Practices) continu verbeterd. Ook hebben de Apotheek en de medisch specialisten klinische beslisregels geïmplementeerd, die de medicatiebewaking nog verder, patiëntspecifiek, optimaliseren. Met de resultaten van de medicatieveiligheidsrondes op de (verpleeg)afdelingen en

24

externe factoren zoals accreditatie door het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) en prestatieindicatoren van de IGZ, wordt het veiligheidssysteem op ziekenhuisniveau geborgd. Resultaten Draagt het medicatie-VMS nu bij aan een veiliger ziekenhuis? Door de ziekenhuisbrede aanpak werken alle afdelingen nu op dezelfde manier. Dit voorkomt fouten bij overdracht naar andere (verpleeg)afdelingen. Omdat het Catharina Ziekenhuis voldoet aan alle prestatie- en kwaliteitsindicatoren op het gebied van medicatie, voldoen we ook aan de eisen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Deze indicatoren zíjn er uiteraard ook om de kwaliteit te verbeteren. Korte lijnen Door de verbeteringen op het gebied van medicatieveiligheid werken de Apotheek en (verpleeg)afdelingen nu heel intensief samen. De apotheekmedewerker en zorgverlener staan nu veel dichter bij elkaar. De lijnen zijn kort. Bij vragen en onduidelijkheden op het gebied van medicatie helpt dat enorm. Het medicatie-VMS is ook toepasbaar in andere ziekenhuizen, zorginstellingen en openbare apotheken. Een vergevorderd kwaliteitsdenken is wel noodzakelijk.


Apotheek (verpleeg)afdeling Systeem voor het veilig Relevante medicatie- (de)centraal VIM melden van incidenten incidenten worden gemeld bij Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) Melding van relevante incidenten aan de centrale incidentencommissie Prospectieve aanpak Retrospectieve aanpak Evaluatie en verbeteren

ziekenhuis Elektronisch incidenten melden

Checklists Jaarlijks uitvoeren van Risico-analyse van het medicatieveiligheid medicatieveiligheidsrondes geneesmiddel Nederlandse Vereniging op alle (verpleeg)afdelingen distributieproces van ZiekenhuisApothekers (NVZA)

Analyse medicatie- incidenten Apotheek

Analyse ziekenhuisbrede medicatie-incidenten

Analyse van meldingen uit Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR) Analyse interventieregistratie Apotheek

Ziekenhuisbrede Opstellen medicatieveiligheidsreview medicatieveiligheidsreview vormt onderdeel per functiegroep managementreview Apotheek

Opstellen medicatieveiligheidsreview op ziekenhuisniveau

Verbeterplannen op het Bespreken verbeterpunten gebied van medicatie- per (verpleeg)afdeling veiligheid worden opgenomen in het jaarplan van de Apotheek

Tabel 1. Inhoud van het medicatie-VMS in het Catharina Ziekenhuis

25


Casuïstiek Proptosis en neusbloedingen als ongewone uiting van een recidief grote vaten vasculitis D o o r: L on n e k e Li n k , AI O S Inw e nd ige ge ne e s kund e e n S ti j n K on i n gs , i n t e r n i s t - ne f r oloog

In juni 2012 bezoekt een 78-jarige patiënte de polikliniek Inwendige geneeskunde voor controle van haar bekende grote vaten vasculitis. De patiënte is sinds 2002 bij ons bekend, initieel presenteerde ze zich met een Polymyalgia Rheumatica. Sinds die tijd werd zij behandeld met verschillende afbouwschema’s Prednisolon. Daarnaast is ze een periode behandeld met Prednisolon/Methotrexaat in verband met haar therapieresistente ziekte. Tijdens het polikliniekbezoek vertelt de patiënte dat ze onder de huidige behandeling met Prednisolon 5 milligram sinds zeven weken klachten heeft van dubbelzien en een proptosis van het linkeroog, Daarnaast ervaart ze sinds april 2012 neusbloedingen.

Wat is een vasculitis? Dit is een klinisch pathologisch proces gekarakteriseerd door inflammatie en beschadiging van bloedvaten waardoor uiteindelijk ischemie kan optreden. De klinische manifestatie wordt bepaald door grootte en locatie van het aangedane bloedvat. De meeste vasculitiden worden veroorzaakt door een verstoring in de immuunrespons, maar kunnen ook primair voorkomen of secundair als gevolg van een ander ziekteproces. In het geval van een grote vaten vasculitis is er sprake van inflammatie van de middelgrote- en grote arteriën. Hierbij is er meestal primaire betrokkenheid van de temporale arterie, maar systemische en grote vaten betrokkenheid is niet ongewoon. Symptomen zijn hoofdpijn, kaak/ tongclaudicatio, hypersensitiviteit van de hoofdhuid, koorts, musculoskeletale symptomen (polymyalgia rheumatica). Daarnaast is plotselinge blindheid door betrokkenheid van de nervus opticus een gevreesde complicatie. Diagnostisch traject De patiënte was eerder al door haar huisarts doorverwezen naar de oogarts in verband met haar klachten van dubbelzien en de proptosis. De oogarts besloot een CT-orbita te verrichten. Deze liet induratie en zwelling ter hoogte van de glandula lacrimalis met proptosis van het linkeroog zien. Daarnaast was er een sluiering van de rechter paranasale sinus.

Proptosis van het linker oog als uitting van recidief grote vaten vasculitis.

26


Close-up van de proptosis van het linker oog

Ondanks negatieve auto-immuun serologie maar wel een gestegen bezinking, verwezen wij de patiënte eveneens naar een KNO-arts ter uitsluiting van een granulomatosis met polyangiitis. Helaas bevatte een biopt van het neusslijmvlies onvoldoende materiaal ter beoordeling. Er werd een PET-CT gedaan. Deze toonde verhoogde FDG-opname in de regio van de glandula lacrimalis en een pansinusistis, met daarnaast geen aanwijzingen voor actieve vasculitis elders in het lichaam. Behandelplan In verband met een hoge verdenking op een oculaire vasculitis besloten wij om de patiënte direct op te nemen op de afdeling Inwendige geneeskunde. Er werd direct gestart met behandeling met 60 milligram Prednisolon oraal per dag. Binnen enkele dagen verbeterde de klachten en na 2,5 week was de patiënte asymptomatisch. In verband met de snelle respons werd afgezien van behandeling met Methylprednisolon.

27

Vervolg Voor pathologische bevestiging van de diagnose is de patiënte alsnog verwezen naar een tertiair oculair centrum. Echter, omdat patiënte bij presentatie al klachtenvrij was, werd afgezien van biopsie. Samengevat Deze casus beschrijft een patiënte met al jaren bestaande recidiverende grote vaten vasculitis. Aangezien de patiënte na de behandeling geen klachten meer heeft van een proptosis of spontane neusbloedingen, concluderen wij dat deze klachten eerder een direct resultaat waren van haar onderliggende grote vaten vasculitis. Wij besloten de patiënte opnieuw te gaan behandelen met Methotrexaat. De Prednisolon wordt op dit moment afgebouwd.


Onderwijsagenda

Bedside teaching 16 april, 21 mei, 18 juni, 17 september, 19 november, 17 december, tijd 17.30 - 19.30 uur Het doel van deze nascholing is deskundigheidsbevordering van huisartsen en het verbeteren van de communicatie en afstemming tussen de eerste en tweede lijn. Onderwerpen worden zowel door huisartsen als specialisten aangedragen. Specialisten verzorgen deze nascholing aan de hand van casuïstiek en na voorbereiding met de huisartscoördinator.

OverEINDse dagen 17 t/m 20 april 2013: Venetië Jaarlijkse werkconferentie van huisartsen en specialisten georganiseerd door de stichting OverEIND. De conferentie heeft als doel de afstand tussen huisartsen en specialisten te verkleinen en de samenwerking te bevorderen. Vaak leiden deze workshops uiteindelijk tot (Regionale) Transmurale Afspraken. Het Eindverslag van deze reis wordt aan alle huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en specialisten van Catharina Ziekenhuis en Máxima Medisch centrum verstuurd.

Grand Café HaCa 2 oktober, Inwendige geneeskunde Tijdens deze bijeenkomst staat de samenwerking tussen huisartsen en een specialisme centraal. Wensen en knelpunten in samenwerking komen aan bod en actuele ontwikkelingen worden besproken. De avond wordt voorgezeten door een huisarts en alle huisartsen ontvangen een verslag met leerpunten.

Gezamenlijke nascholing huisarts specialist 6 juni, SBAR training Door het organiseren van nascholingen over algemene onderwerpen wil HaCa huisartsen en specialisten de gelegenheid bieden elkaar te ontmoeten en samen te leren.

Vaardigheidstraining huisartsen Data nog niet bekend In samenwerking met de dienst Onderwijs en Onderzoek en het Skillslab in het Catharina Ziekenhuis worden jaarlijks vaardigheidstrainingen georganiseerd. Voor elk onderwerp wordt het programma voorbereid door een specialist en een huisarts, waarbij de huisartsgeneeskundige invalshoek duidelijk op de voorgrond staat. Sommige vaardigheidstrainingen worden gezien de grote belangstelling tweejaarlijks herhaald.

Het ‘Heilig uur’ Elke donderdag, 12.30 - 13.30 uur, Wintertuin In het Catharina Ziekenhuis wordt elke donderdag van 12.30 - 13.30 uur in de Wintertuin of het Auditorium een serie bijeenkomsten (het zogeheten ‘heilig uur’) aangeboden. Ook huisartsen (in opleiding) zijn welkom om aan het heilig uur deel te nemen. De onderwerpen en data zijn opgenomen in de agenda op de HaCa website. U hoeft zich voor de bijeenkomsten niet aan te melden.

Overigen Derde dinsdag, 19.30 - 22.00 uur: Refereeravond kinderartsen Voor meer informatie of inschrijven kunt u terecht op de website. www.cze.nl/haca onder het kopje nascholing.

28


Nummer Opleiding ziekenhuisarts van start gegaan. De Ondernemende Huisarts. 16 Zelfmanagement bij. 23 In het geweer tegen medicatiefouten

Recommend Documents