DE!OPLEIDING!TOT!ZIEKENHUISARTS:!!

! ! ! !

DE!OPLEIDING!TOT!ZIEKENHUISARTS:!! EINDRAPPORTAGE!VAN!EEN!PROCESEVALUATIE!! ! ! Dr.!M.A.G.!Van!Offenbeek,!Dr.!A.!Visser,!Dr.!R.H.!Bakker!! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

!

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Colofon! ! Titel:! ! ! ! Opdrachtgever:! ! Uitgave:!! ! !

Adres:! ! ! ! ! Telefoon:!! Website:! EXmail:! ! Datum:! ! !

!

! ! ! ! ! !

! ! ! ! ! !

De!opleiding!tot!ziekenhuisarts:!eindrapportage!van!een!procesevaluatie! Stichting!Opleiding!Ziekenhuis!Geneeskunde!(SOZG)! Toegepast!GezondheidsOnderzoek!! Universitair!Medisch!Centrum!Groningen!/!Rijksuniversiteit!Groningen! Healthwise!/!Faculteit!Economie!en!Bedrijfskunde! Rijksuniversiteit!Groningen! Postbus!196! 9700!AD!Groningen! 050!363!8939! http://www.toegepastgezondheidsonderzoek.nl! [email protected]! December!2014! 2!

! !

!

!

!

3!

!

!

!

!

!

!

4!

!

INHOUD! !

VOORWOORD!! !

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

7!

SAMENVATTING! ! !

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

9!

1!!!INLEIDING! 11! 2!!!LITERATUURBESPREKING! 15! 2.1!!!Taakherschikking!tussen!professionele!domeinen!....................................................................................!15! 2.2!!!Taakherschikking!van!specialist!naar!generalist!........................................................................................!18! 2.3!!!De!implementatie!en!effectiviteit!van!het!hospitalist!model!....................................................................!19!

3!!!THEORETISCH!RAAMWERK!PROCESEVALUATIE! 23! 3.1!!!Algemene!schets!type!veranderingssituatie!.............................................................................................!23! 3.2!!!Algemene!schets!bijbehorend!type!veranderingsstrategie!.......................................................................!24! 3.3!!!Theoretisch!kader!......................................................................................................................................!25!

4!!!METHODE! 27! 4.1!!!Stakeholderidentificatie!............................................................................................................................!27! 4.2!!!Stakeholderanalyse!...................................................................................................................................!28! 4.3!!!Krachtenveldanalyse!.................................................................................................................................!29!

5!!!STAKEHOLDERANALYSE!31! 5.1!!!Visie!op!zorg!en!bijdrage!van!de!ziekenhuisarts!........................................................................................!31! 5.1.1!!!Gesignaleerde!problematiek:!ontwikkelingen!en!leemtes!in!de!zorg!................................................!31! 5.1.2!!!De!ziekenhuisarts!als!oplossing!..........................................................................................................!32! 5.2!!!Beoogde!professionele!identiteit!van!de!ziekenhuisarts!..........................................................................!35! 5.2.1!!!Taakopvatting!.....................................................................................................................................!36! 5.2.2!!!Rolverwachtingen!...............................................................................................................................!39! 5.2.3!!!Overlap!in!taken!.................................................................................................................................!43!

6!!!KRACHTENVELDANALYSE! 47! 6.1!!!De!ziekenhuisarts!......................................................................................................................................!47! 6.1.1!!!Duidelijke!taakopvatting!....................................................................................................................!47! 6.1.2!!!Goed!opgeleide!mensen!....................................................................................................................!48! 6.1.3!!!Zelf!kunnen!ontwikkelen!van!een!positief!imago!...............................................................................!48! 6.2!!!Draagvlak!en!participatie!op!de!werkvloer!...............................................................................................!49! 6.2.1!!!Onbekendheid!functie!........................................................................................................................!49! 6.2.2!!!VoorX!of!nadelen!andere!beroepsgroepen!.........................................................................................!50! 6.3!!!Ziekenhuisorganisatie!...............................................................................................................................!53! 6.3.1!!!Positionering!......................................................................................................................................!53! !

!

5!

! 6.3.2!!!Financiering!........................................................................................................................................!55! 6.3.3!!!Verschillen!perifere!en!academische!ziekenhuizen!............................................................................!55! 6.4!!!Sociaal!politiek!of!institutioneel!niveau!....................................................................................................!57! 6.4.1!!!Erkennen!van!de!functie!.....................................................................................................................!57! 6.4.2!!!Creëren!van!maatschappelijk!draagvlak!.............................................................................................!57!

7!!!CONCLUSIE!EN!AANBEVELING! 59! 7.1!Conclusies!...................................................................................................................................................!59! 7.1.1!Stakeholderanalyse!..............................................................................................................................!59! 7.1.2!Krachtenveldanalyse!............................................................................................................................!60! 7.2!!!Beschouwing!.............................................................................................................................................!61! 7.3!!!Aanbevelingen!...........................................................................................................................................!62! 7.4!!!Voorzet!voor!vervolgonderzoek!................................................................................................................!63!

BIBLIOGRAFIE! 67! !

BIJLAGE!1!!!DRIJVENDE!EN!TEGENWERKENDE!KRACHTEN!IN!DE!V.S.!EN!HOE!HIERMEE!IS!OMGEGAAN! !

!!!!!!73!

BIJLAGE!2!!!STAKEHOLDERSIDENTIFICATIE! !

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!!!!!!75!

BIJLAGE!3!!!SEMIGESTRUCTUREERD!INTERVIEWSCHEMA!ZHA! !

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!!!!!!77!

BIJLAGE!4!!DRIJVENDE!EN!TEGENWERKENDE!KRACHTEN! !

!

!

!

!

!

!

!

!

!

!!!!!!81!

!

!

!

!

!

!

6!

!

VOORWOORD! ! In!samenwerking!met!het!College!voor!de!Beroepen!en!Opleidingen!in!de!Gezondheidszorg!(COBG)!is!per!een! september!2012!in!vier!opleidingsziekenhuizen,!te!weten!het!UMCG!te!Groningen,!het!Jeroen!Bosch!Ziekenhuis! te!’s!Hertogenbosch,!het!Catharina!Ziekenhuis!te!Eindhoven!en!het!VU!Medisch!Centrum!te!Amsterdam!het! innovatieproject!Ziekenhuisarts!gestart.!Het!project!is!gericht!op!het!opleiden!van!een!nieuwe!profielarts,!te! weten!de!ziekenhuisarts!(CBOG,!2010).!Het!innovatieproject!komt!enerzijds!tegemoet!aan!de!behoefte!aan! meer!generalistische!artsen,!die!binnen!het!huidige!medisch!professionele!spectrum!een!verbindende!en! coördinerende!rol!functie!kunnen!vervullen.!Anderzijds!vloeit!zij!voort!uit!de!toenemende!aandacht!voor! vraaggerichte!zorg,!met!daarin!in!het!bijzonder!aandacht!voor!kwaliteit!van!zorg!en!patiëntveiligheid.!Daarbij! wordt!verwacht!dat!de!ziekenhuisarts!als!nieuwe!functie!binnen!zorgorganisaties!kan!bijdragen!aan!het! terugdringen!van!de!ongewenste!fragmentatie!van!medische!diagnoseX!en!behandelingsprocessen!en!als! zodanig!de!continuïteit!van!zorg!kan!bevorderen.!! ! Het!project!kent!twee!achtereenvolgende!trajecten.!Traject!I!bestrijkt!de!periode!van!1!februari!2012!tot!1! februari!2015.!Traject!I!van!het!innovatieproject!heeft!een!doorlooptijd!van!drie!jaar,!waarbij!jaarlijks!maximaal! vijf!opleidingsplaatsen!per!ziekenhuis!per!jaar!zijn!gecreëerd.!Eind!2014!zijn!38!ziekenhuisartsen!in!opleiding.! Traject!II!omvat!een!aanvulling!op!en!uitwerking!van!traject!I!en!zal!lopen!van!1!februari!2015!tot!1!februari! 2018.!Gedurende!de!opleidingsperiode!zal!men!het!opleidingscurriculum!verder!ontwikkelen!en!ook! experimenteren!met!de!daaraan!gekoppelde!nieuwe!functie!van!ziekenhuisarts!in!de!zorgorganisatie.! ! Het!expertisecentrum!Healthwise!van!de!Rijksuniversiteit!Groningen!en!Toegepast!Gezondheids!Onderzoek! (TGO)!van!het!UMCG!hebben!gezamenlijk!een!procesevaluatie!van!traject!I!uitgevoerd.!De!Msc!Change! management!studenten!Tom!van!Eijck!en!Mike!Kruijer!hebben!een!bijdrage!geleverd!aan!de!dataverzameling! en!!Xanalyse!in!ronde!1!respectievelijk!2.!De!resultaten!van!de!evaluatie!zijn!beschreven!in!het!onderhavige! rapport,!tezamen!met!een!verkenning!van!de!voor!de!invoering!van!de!ziekenhuisarts!relevante!literatuur.! ! Leeswijzer! In!hoofdstuk!1!wordt!de!achtergrond!geschetst!voor!het!creëren!van!de!nieuwe!functie!ziekenhuisarts!in! Nederland!en!het!in!een!pilotopzet!starten!met!deze!functie!op!vier!locaties.!In!hoofdstuk!2!wordt!de!relevante! literatuur!geschetst.!De!invoering!van!de!ziekenhuisarts!wordt!geplaatst!tegen!de!achtergrond!van!de! introductie!van!andere!professies!die!binnen!het!medisch!domein!werkzaam!zijn.!Hieruit!worden! aanbevelingen!gedestilleerd!voor!de!implementatie!van!de!functie!ziekenhuisarts!in!Nederland.!Hoofdstuk!3! beschrijft!het!theoretisch!kader!aan!de!hand!waarvan!de!procesevaluatie!is!uitgevoerd.!In!hoofdstuk!4!wordt! de!onderzoeksmethode!gerapporteerd.!In!hoofdstukken!5!en!6!worden!de!resultaten!besproken,!bestaande!uit! respectievelijk!een!stakeholderX!en!een!krachtenveldanalyse.!Deze!zijn!gebaseerd!op!twee!rondes!met!in!totaal! 44!interviews!met!interne!en!externe!stakeholders,!mede!gevalideerd!aan!de!hand!van!de!beschikbare! documentatie.!In!de!stakeholderanalyse!zijn!de!!verwachtingen!van!de!stakeholders!geordend!rond!twee! hoofdthema’s,!te!weten!de!ziekenhuisarts!als!oplossing!voor!gesignaleerde!knelpunten!en!de!beoogde! professionele!identiteit!en!rol!van!de!ziekenhuisarts.!Hoofdstuk!6!bevat!de!neerslag!van!een! krachtenveldanalyse,!waarin!factoren!die!bevorderend!werken!voor!de!invoering!van!de!ziekenhuisarts!worden! geplaatst!tegenover!de!factoren!die!daarop!een!belemmerende!werking!hebben.!De!krachten!zijn! onderscheiden!op!vier!implementatieniveaus,!te!weten,!de!ziekenhuisarts!zelf,!het!werksysteem,!de! ziekenhuisorganisatie!en!de!institutionele!omgeving.!In!het!laatste!hoofdstuk,!hoofdstuk!7,!worden!de! belangrijkste!conclusies!getrokken!en!in!een!breder!perspectief!geplaatst.!Daarnaast!worden!aanbevelingen! gedaan. !

!

!

!

7!

!

!

!

!

!

8!

!

SAMENVATTING! De!Nederlandse!!ziekenhuiszorg!is!complexer!geworden!door!een!aantal!in!elkaar!grijpende!factoren.!Aan!de! vraagzijde!verandert!de!samenstelling!van!de!patiënten!instroom.!Het!aantal!ouderen!neemt!toe!en!daarmee! het!aantal!patiënten!met!multiXmorbiditeit.!Tegelijkertijd!laat!de!aanbodzijde,!vooral!als!gevolg!van! ontwikkelingen!in!kennis!en!technologie,!juist!vergaande!specialisering!zien!onder!artsen.!Patiënten!krijgen! hierdoor!met!meer!en!meer!verschillende!specialisten!te!maken.!Door!deze!ontwikkelingen!komen!een! effectieve!zorgcoördinatie!en!mede!daardoor!de!kwaliteit!van!zorg!en!de!patiëntveiligheid!onder!druk!te!staan.! De!huidige!functieprofielen!binnen!een!ziekenhuis!bieden!op!dit!moment!geen!oplossing!voor!deze! ontwikkelingen,!waardoor!de!vraag!naar!een!generalistisch!geschoolde!medicus!binnen!het!ziekenhuis!is! ontstaan;!de!zogenaamde!ziekenhuisarts!(ZHA).!De!ZHA!is!bedoeld!te!fungeren!als!een!generalist!die!de!zorg! tussen!verschillende!disciplines,!zoals!medisch!specialisten,!arts!assistenten!in!opleiding,!verpleegkundigen!en! andere!paramedische!zorgverleners!kan!coördineren.!De!ZHA!draagt!daarnaast!zorg!voor!continuïteit!van!zorg,! kwaliteit!van!zorg!en!patiëntveiligheid.!! Teneinde!de!ZHA!als!medische!functie!te!implementeren!heeft!de!Stichting!Opleiding!Ziekenhuis!Geneeskunde! (SOZG)!in!samenwerking!met!het!Catharina!Ziekenhuis!te!Eindhoven,!!het!Jeroen!Bosch!Ziekenhuis!te!’s! Hertogenbosch,!het!UMCG!te!Groningen!en!het!VU!Medisch!Centrum!te!Amsterdam!een!pilotXtraject!opgezet,! mede!gefinancierd!door!het!ministerie!van!VWS.!!Binnen!deze!pilot!is!de,!inmiddels!geaccrediteerde,!opleiding! tot!ZHA!ontwikkeld.!Het!onderhavige!evaluatieonderzoek!naar!het!verloop!van!de!pilot!(traject!I)!biedt!een! overzicht!van!de!verwachtingen,!belangen!en!interesses!van!interne!en!externe!stakeholders!ten!aanzien!van! de!implementatie!van!de!nieuwe!medische!functie!ZHA.!Daarnaast!wordt!inzicht!verschaft!in!de!factoren!die!de! implementatie!van!de!functie!ziekenhuisarts!kunnen!bevorderen!dan!wel!belemmeren.!! Op!basis!van!voorgaande!ervaringen!en!literatuuronderzoek!naar!taakherschikking!en!veranderstrategieën!is! een!drieledige!methode!opgezet!om!de!implementatiefactoren!rond!de!ZHA!in!kaart!te!brengen!en!te! analyseren:!(1)!stakeholder!identificatie,!(2)!stakeholder!analyse!en!(3)!krachtenveld!analyse.! In!de!stakeholderidentificatie!zijn!vier!belangrijke!groepen!naar!voren!gekomen!welke!allen!van!belang!zijn!bij! de!implementatie!van!de!ZHA.!Afnemers!(ziekenhuisartsen!(i.o.),!medisch!hoofden,!huisartsen,!specialisten! (ouderengeneeskunde),!Besluitvormers!(o.a.!Raden!van!Bestuur,!medisch!hoofden,!beroepsverenigingen,!STZ,! CGS),!Ontwerpers!/!experts!(o.a.!opleidingsadviseurs,!onderwijskundigen,!(plaatsvervangende)!opleiders,! stagebegeleiders,!kwaliteitsfunctionarissen),!‘Passief’!of!indirect!betrokkenen!(o.a.!A(N)IOs,!PA’s,! verpleegkundige!beroepsgroepen!waaronder!VS,!huisartsen).!Voorts!zijn!de!stakeholders!!bij!de!analyse! onderverdeeld!in!interne!stakeholders!(met!een!directe!invloed!op!en/of!belang!bij!het!slagen!van!de! implementatie)!en!externe!stakeholders!(indirecte!invloed!en!belang).!In!totaal!zijn!44!interviews!gehouden! met!39!vertegenwoordigers!verspreid!over!deze!vier!groepen!stakeholders.!Deze!gingen!over!hun! verwachtingen!en!waar!van!toepassing!hun!ervaringen!met!de!opleiding!en!dit!nieuwe!type!artsen!in!opleiding.! De!stakeholderanalyse!gaat!in!op!“de!verwachtingen!van!de!stakeholders!ten!aanzien!van!deze!nieuwe! medische!professie!en!de!effectiviteit!hiervan”.!Ook!wordt!aandacht!besteed!aan!de!vraag!“welke! verwachtingen!de!ZHAGen!zelf!hebben!ten!aanzien!van!hun!rollen!en!carrièreperspectieven”.!Alle!interne!en! sommige!externe!stakeholders!geven!aan!dat!de!beoogde!ZHA!in!hun!ogen!een!bijdrage!kan!leveren!aan!meer! generalistische!zorg,!aan!het!opvullen!van!het!huidige!competentieX!en!capaciteitsprobleem!door!afnemende! opleidingsplaatsen!en!aan!een!betere!coördinatie!van!zorg.!Voor!veel!andere!externe!stakeholders!is!de!stap! tussen!de!probleemanalyse!(waarover!brede!consensus!bestaat!onder!de!geïnterviewden)!en!de!geboden! oplossing!(de!ZHA!als!nieuwe!profielarts)!nog!groot.!Ze!twijfelen!of!de!nieuwe!medische!professie!zich!een! domein!kan!toeXeigenen.!Sommigen!vinden!dat!andere!beroepsgroepen,!zoals!de!Verpleegkundig!Specialist!en! de!Physician!Assistant,!al!adequaat!inspringen!op!de!toegenomen!behoefte!aan!een!integrale!aanpak!binnen!de! ziekenhuiszorg.!Enkelen!vinden!dat!medisch!specialisten!dit!zelf!ook!dienen!op!te!pakken!of!!vragen!zich!af!hoe! !

!

9!

! generalistisch!werken!zich!verhoudt!tot!de!op!sommige!afdelingen!als!zaalarts!vereiste!specialistische!kennis.! De!meest!genoemde!taakgebieden!van!de!ZHA!zijn!het!realiseren!van!een!integrale!benadering!van!de!patiënt! door!middel!van!generalistische!medische!kennis,!het!coördineren!van!de!zorg!aan!opgenomen!patiënten!t/m! het!ontslag,!het!zijn!van!eerste!aanspreekpunt!en!het!waarborgen!en!verbeteren!van!kwaliteit!en! patiëntveiligheid.!Ondanks!deze!geformuleerde!taakgebieden!bestaat!onder!veel!geïnterviewde!stakeholders,! ook!in!de!tweede!interviewronde,!onduidelijkheid!over!hoe!die!in!de!praktijk!moeten!worden!vormgegeven!wil! de!beoogde!meerwaarde!worden!gerealiseerd.!Het!creëren!van!een!medische!functie!die!zich!niet!alleen!richt! op!medisch!handelen,!maar!patiëntgericht!werkt!is!bovendien!een!uitdaging.!Effectieve!benutting!van!dit!type! arts!binnen!de!ziekenhuisorganisatie!lijkt!ook!een!cultuuromslag!op!en!rond!de!werkvloer!te!vereisen.! De!krachtenveldanalyse!gaat!in!op!de!vragen:!“Welke!stimulerende!en!remmende!factoren!ervaren!en! verwachten!de!stakeholders!bij!de!implementatie!van!de!functie!van!ZHA?”!en!“Welke!oplossingen!dragen!zij! voor!gesignaleerde!knelpunten!aan?”.!In!de!krachtenveldanalyse!wordt!onderscheid!gemaakt!in!vier! implementatieniveaus:!1.!De!ZHA!zelf!(innovatieniveau)!2.!Draagvlak!en!participatie!op!de!werkvloer! (werksysteemniveau)!3.!De!ziekenhuisorganisatie!(organisatieniveau)!4.De!sociaalXpolitieke!omgeving! (institutioneel!niveau).!Een!ZHA!moet!een!sociaal!intelligent,!veelzijdig!en!assertief!persoon!zijn,!die!zelf! bijdraagt!aan!de!ontwikkeling!van!een!positief!imago!van!de!beroepsgroep.!Hiervoor!is!een!gedeelde! professionele!identiteit!van!groot!belang!en!hier!wordt!inmiddels!aan!gewerkt!binnen!de!opleiding.!Vanuit!een! gedeelde!identiteit!kan!lokaal!een!eenduidige!op!de!plaatselijke!behoeften!afgestemde!taakopvatting!worden! gedefinieerd!en!de!opleider!kan!de!ZHA!ondersteunen!in!het!vormgeven!van!de!functie.!Om!draagvlak!op!de! werkvloer!te!creëren!moeten!bestaande!spelers!op!de!hoogte!zijn!van!de!inhoud!van!de!taken!van!de!ZHA.! Deze!omstandigheden!zouden!de!implementatie!!kunnen!stimuleren.!Er!worden!ook!remmende!factoren! onderkend.!De!huidige!onbekendheid!van!de!functie!roept!in!veel!gevallen!scepsis!op.!Afhankelijk!van!de!rol!en! opstelling!van!de!ZHA!kan!bij!enkele!aanpalende!beroepen,!met!name!de!Verpleegkundige!Specialist,!de! Physician!Assistant!en!ook!de!A(N)IO!weerstand!bestaan!door!een!verwacht!!verdringingseffect.!Er!worden! echter!ook!mogelijkheden!voor!samenwerking!vanuit!een!gedeelde!visie!en!supervisie!gesignaleerd.!De! geïnterviewde!stakeholders!verwachten!minder!weerstand!bij!medisch!specialisten!die!een!stapje!terug! moeten!doen.!Verwachte!issues!op!het!niveau!van!de!ziekenhuisorganisatie!richten!zich!voornamelijk!op!de! organisatorische!en!financiële!positie!van!de!ZHA.!Qua!positionering!van!de!ZHA!geven!de!meeste!stakeholders! een!voorkeur!aan!voor!een!zelfstandige!groep!artsen!met!een!eigen!vakgroep!en!wetenschappelijke!vereniging.! Vrijwel!alle!stakeholders!zijn!het!er!over!eens!dat!de!ZHA!gefinancierd!zou!moeten!worden!door!het!ziekenhuis.! Erkenning!van!de!opleiding!tot!ZHA!in!2013!door!het!College!Geneeskundige!Specialismen!draagt!bij!aan!het! maatschappelijke!draagvlak!van!de!ZHA,!maar!verdere!draagvlakverhoging!is!noodzakelijk.! De!resultaten!laten!zien!dat!de!behoefte!aan!een!medisch!generalist!in!ziekenhuizen!wordt!onderkend,!zij!het! om!verschillende!redenen.!Perifere!ziekenhuizen!kampen!volgens!de!stakeholders!vooral!met! capaciteitsproblemen,!terwijl!de!academische!ziekenhuizen!vooral!interesse!hebben!uit!het!oogpunt!van!het! verminderen!van!de!fragmentatie!van!zorg!bij!complexere!patiëntenstromen.!Onder!de!stakeholders!heerst! nog!onduidelijkheid!over!de!gewenste!taakinhoud!en!organisatorische!positie!van!de!ZHA.!Ook!bestaat!niet! voor!alle!mogelijke!taken,!verantwoordelijkheden!en!bevoegdheden!voor!de!ZHA!die!in!het!onderzoek!naar! voren!zijn!gekomen!evenveel!draagvlak.!Zo!lang!het!aantal!ZHAXen!beperkt!is!en!de!verwachte!meerwaarde! daardoor!nog!niet!kan!worden!aangetoond,!blijft!het!een!kwetsbare!beroepsgroep.!! In!het!vervolgonderzoek!in!het!kader!van!Traject!II!van!de!pilot!zal!dieper!worden!ingegaan!op!de!vraag!in! welke!rollen!de!ZHA!toegevoegde!waarde!kan!hebben.!Gebaseerd!op!de!bovenstaande!analyses!lijkt!het! vooralsnog!belangrijk!vanuit!een!gedeelde!professionele!identiteit!de!rol!van!de!individuele!ZHA!flexibel!aan!te! laten!sluiten!bij!de!lokale!behoeften!op!de!werkvloer!én!de!toekomstvisie!van!het!betreffende!ziekenhuis.!! !

!

!

! 10!

!

1!!!INLEIDING! Mevrouw!A.!(79)!wordt!verward!naar!de!afdeling!spoedeisende!hulp!van!het!regionale! ziekenhuis!gebracht.!Ze!blijkt!een!ernstige!blaasontsteking!te!hebben,!maar!daarnaast!ook!een! fiks!aantal!lichamelijke!problemen!die!verband!houden!met!haar!diabetes!type!2.!Met!grote! ijver!gaan!diverse!specialisten!aan!de!slag!om!haar!weer!op!te!lappen.!De!internist!buigt!zich! over!haar!blaasontsteking!en!ontregelde!bloedsuikers,!de!nefroloog!zorgt!voor!haar!zwakke! nieren,!de!cardioloog!bekommert!zich!om!haar!slecht!functionerende!hart.!Als!tijdens!alle! onderzoeken!die!ze!moet!ondergaan!borstkanker!wordt!geconstateerd,!raken!ook!de!chirurg! en!anesthesioloog!bij!haar!behandeling!betrokken.!Die!behandeling!is!inmiddels!zo!complex! geworden!dat!de!net!afgestudeerde!zaalarts!geen!greep!meer!heeft!op!de!zaak.!Ook!mevrouw! A.!zelf!is!het!spoor!bijster.!Haar!kinderen!proberen!te!beoordelen!welke!onderzoeken!en! therapieën!nog!wenselijk!en!noodzakelijk!zijn,!maar!de!diverse!specialisten!krijgen!ze!niet!te! zien!of!te!spreken.!Na!drie!weken!is!de!maat!vol.!Een!van!de!dochters!bijt!de!zaalarts!toe:!‘Wie! heeft!hier!eigenlijk!de!regie?’!Bron:!Elsevier,!2014!

!

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Box!1:!Praktijkvoorbeeld!van!de!aanleiding!voor!het!ontwikkelen!van!de!nieuwe!medische!beroepsgroep.!

! Meer!complexe!zorg! Wereldwijd!is!de!zorg!complexer!geworden!door!een!aantal!in!elkaar!grijpende!factoren!(Plsek!en!Greenhalgh,! 2001).!In!Nederland!is!de!leeftijdssamenstelling!van!de!bevolking!veranderd.!Het!aantal!ouderen!neemt!toe!en! de!leeftijdsgroep!van!20!en!64!jaar!wordt!kleiner.!Mensen!op!hogere!leeftijd!worden!vaker!geconfronteerd!met! aandoeningen!en!de!verwachting!is!dat!dit!in!toenemende!mate!meerdere!aandoeningen!zullen!zijn! (multimorbiditeit).!In!2030!zal!naar!verwachting!38%!van!de!mensen!ouder!dan!75!jaar!meer!dan!drie! aandoeningen!hebben!(Vliet!e.a.,!2013).!Een!parallelle!ontwikkeling!is!dat!relatief!eenvoudige!zorg!steeds!meer! buiten!het!ziekenhuis!of!poliklinisch!wordt!geleverd!en!dat!de!opnameduur!steeds!meer!wordt!verkort.!Dit! heeft!geleid!en!zal!leiden!tot!patiënten!die!complexere!zorg!nodig!hebben.! ! Gefragmenteerde!benadering! De!veranderende!instroom!en!de!huidige!eisen!aan!de!doorstroom!vereisen!een!generalistische!en!een! integrale!benadering!van!de!zorg.!Het!huidige!zorglandschap!laat,!vooral!als!gevolg!van!ontwikkelingen!in! kennis!en!technologie,!juist!een!verdere!specialisering!zien.!Specialisten!ontwikkelen!in!toenemende!mate! kennis!en!vaardigheden!die!zijn!gericht!op!een!specifiek!ziektedomein.!Dit!resulteert!in!het,!bewust!of! onbewust,!negeren!van!aandoeningen!en!problemen!die!niet!binnen!hun!aandachtsgebied!en!onder!hun! expertise!vallen!(Freeman!&!Hjortdahl,!1997;!Haggerty!e.a.,!2003;!Rogers!&!Curtis,!1980).!Patiënten!met! multimorbiditeit,!zoals!in!de!geschetste!casus!aan!het!begin!van!het!hoofdstuk,!krijgen!voor!elke!aandoening! een!andere!specialist!te!zien.!Aandacht!voor!hoe!de!patiënt!optimaal!kan!worden!behandeld!en!de!zorg!van!de! verschillende!specialisten!kan!worden!gecoördineerd!ontbreekt.!! ! Discontinuïteit!van!zorg!! De!geschetste!situatie!zorgt!voor!twee!typen!continuïteitsproblemen!in!de!ziekenhuissetting.!Ten!eerste! ontstaat!door!gebrek!aan!coördinatie!een!risico!voor!de!patiëntveiligheid!en!de!kwaliteit!van!de!zorg.!Ten! tweede!bemoeilijkt!aanbodgerichte!specialisatie!het!leveren!van!vraaggerichte!zorg.!Voor!de!individuele! patiënt!is!de!zorgverlening!gefragmenteerd,!leidend!tot!onvoldoende!aandacht!voor!de!patiënt!als!persoon!en! voor!de!wijze!waarop!optimaal!aan!diens!welbevinden!kan!worden!bijgedragen!(Berry!en!Bendapudi,!2007;! Porter!en!Lee,!2013).!Continuïteit!hangt!sterk!samen!met!tevredenheid!bij!patiënten!en!ook!artsen!(bijv.! !

!

11!

! Guthrie!e.a.,!2000).!De!afgelopen!twee!decennia!zijn!initiatieven!ontwikkeld!om!tot!oplossingen!te!komen!door! middel!van!functiedifferentiatie!(RVZ,!2002;!Van!Offenbeek,!Ten!Hoeve,!Leemijer!en!Roodbol,!2002),! bijvoorbeeld!in!de!vorm!van!intermediaire!beroepen!(Van!Offenbeek,!Sorge!en!Knip,!2009),!zoals!de! verpleegkundig!specialist,!de!spoedeisende!hulp!arts!(SEHXarts)!en!in!het!onderhavige!geval!de!ziekenhuisarts! (ZHA).!! ! Behoefte!aan!generalistisch!geschoolde!medicus! Voor!het!uitvoeren!van!de!medische!basiszorg!op!afdelingen!worden!basisartsen,!niet!in!opleiding!(ANIOS)!en! artsXassistenten!in!opleiding!(AIOS)!ingezet.!Bij!aanvang!hebben!deze!vaak!weinig!klinische!ervaring!en! vaardigheden!en!zeker!de!laatsten!blijven!relatief!kort!op!een!afdeling!(NFU,!2010).!Door!wetX!en!regelgeving! rond!arbeidstijden!en!intensivering!van!de!medisch!specialistische!opleiding!zijn!AIOS!bovendien!beperkter! inzetbaar!dan!van!oudsher!het!geval!was.!Deels!werd!deze!problematiek!al!beantwoord!door!het!op!zaal! inzetten!van!Verpleegkundig!Specialisten!(VSXen)!(bijv.!Knip,!2005;!Roodbol,!2005)!en!physician!assistants!(PA)! (bijv.!Merkle,!2012).!Met!name!bij!de!VSXen!wordt!daarbij!gestreefd!ook!de!integratie!tussen!cureX!en!care! georiënteerde!taken!te!bewerkstelligen.!Naarmate!de!medische!zorg!op!een!afdeling!complexer!is,!in!de!zin!van! multidisciplinair,!geavanceerd,!moeilijk!analyseerbaar,!rijst!de!vraag!of!deze!beroepsgroepen!daarvoor! voldoende!bekwaam!zijn!en!of!daarnaast!of!in!plaats!daarvan!niet!beter!een!generalistisch!geschoolde!medicus! zou!kunnen!worden!ingezet.!! ! Pilot!Ziekenhuisarts! Bovenstaande!overwegingen!hebben!bij!enkele!ziekenhuizen!geleid!tot!het!aanvragen!van!subsidie!voor!de! pilot!implementatie!ziekenhuisarts.!De!Stichting!Opleiding!Ziekenhuis!Geneeskunde!(SOZG)!heeft!in! samenwerking!met!het!UMCG!te!Groningen,!het!Jeroen!Bosch!Ziekenhuis!te!’s!Hertogenbosch,!het!Catharina! Ziekenhuis!te!Eindhoven!en!het!VU!Medisch!Centrum!te!Amsterdam!de!opleiding!tot!ziekenhuisarts! ontwikkeld.!Hoewel!geen!deel!uitmakend!van!de!pilot,!heeft!het!Medisch!Centrum!Haaglanden!zich!per! september!2013!bij!het!initiatief!aangesloten.!Bij!het!ontwikkelen!van!de!functie!is!onder!meer!gekeken!naar! het!model!van!de!hospitalist,!zoals!dat!rond!1996!in!de!Verenigde!Staten!en!Canada!is!geïntroduceerd!(Wachter! &!Goldman,!1996).!Ook!wordt!gebruik!gemaakt!van!de!ervaringen!bij!het!UMCG!in!Groningen!waar!een!aantal! jaren!terug!een!eerste!poging!werd!ondernomen!een!vergelijkbare!discipline!te!introduceren!(Jaspers!e.a.,! 1999).!Destijds!ging!het!om!een!driejarige!multidisciplinaire!opleiding!gericht!op!enkele!welomschreven! doelgroepen!waarbij!de!patiënt!als!persoon!centraal!stond,!welke!daarmee!verschilde!van!de!opleidingen!van! de!meeste!andere!artsengroepen!die!zich!richten!op!een!ziekte!(Van!Offenbeek,!2004).!Bij!het!huidige!initiatief! wordt!een!bredere!inzetbaarheid!bij!meer!doelgroepen!beoogd,!maar!ook!hier!heeft!men!een!vraaggericht! opgeleide!generalist!binnen!het!ziekenhuis!voor!ogen.!Het!opleidingsplan!positioneert!de!ZHA!als!een! generalist!“Naast!de!medische!kennis!en!het!medisch!handelen!is!het!streven!de!ziekenhuisarts!ook!op!te!leiden! in!het!monitoren!en!verbeteren!van!de!continuïteit!van!zorg!en!patiëntveiligheid.!Binnen!de!patiëntenzorg!werkt! de!ziekenhuisarts!in!functionele!zin!onder!de!hoofdbehandelaar!van!de!medische!afdeling,!hoewel!de! ziekenhuisarts!de!rol!van!hoofdbehandelaar!kan!innemen!tijdens!een!transferperiode!van!de!patiënt.!De! ziekenhuisarts!werkt!vanuit!de!kliniek,!maar!kijkt!over!afdelingsG!en!organisatiegrenzen!heen.!Uit!het!oogpunt! van!continuïteit!borgt!de!ziekenhuisarts!bijvoorbeeld!de!overdracht!bij!intraG!en!extramurale!transfers”!(SOZG,! Opleidingsplan!ziekenhuisarts).!Het!SOGZ!wordt!hierin!ondersteund!door!het!concilium! Ziekenhuisgeneeskundigen!(CZG),!bestaande!uit!vier!opleiders!(internisten),!plaatsvervangende!opleiders,!een! ZHA!i.o.!en!een!onderwijskundige.!Het!CZG!fungeert!tevens!als!centrale!opleidingscommissie.!! Het!Ministerie!van!Volksgezondheid!Welzijn!en!Sport!onderstreept!het!belang!van!de!pilot.!Zij!is!wel! van!oordeel!dat!de!positionering!van!de!ZHA!ten!opzichte!van!de!huidige!medisch!specialisten!duidelijk!moet! zijn,!zodat!geen!medische!beroepsgroep!zal!ontstaan!die!vervolgens!slechts!zal!worden!gewaardeerd!als!een!BX specialisme’!(VWS!2010,!zie!refnr.!S100190!CBOG).!Inmiddels!is!de!ZHA!met!ingang!van!1!juli!2014!officieel! !

!

12!

! erkend!als!profielarts!door!het!College!Geneeskundig!Specialismen.!Dat!besloot!het!College!Geneeskundige! Specialismen!op!11!september!2013.!Er!kan!door!ziekenhuizen!echter!nog!geen!beschikbaarheidsbijdrage!voor! de!opleiding!worden!aangevraagd.! ! Redenen!voor!creëren!functie!ziekenhuisarts! De!ZHA!is!bedoeld!te!fungeren!als!een!generalist!die!de!zorg!tussen!verschillende!disciplines,!zoals!medisch! specialisten,!arts!assistenten!in!opleiding,!verpleegkundigen!en!andere!paramedische!zorgverleners!kan! coördineren.!Invoering!van!de!functie!betreft!verticale!differentiatie!in!die!zin!dat!tussen!basisarts!en!de! medisch!specialist!een!extra!competentieniveau!ontstaat,!namelijk!dat!van!profielarts.!Dit!schept!de! mogelijkheid!tot!het!herverdelen!van!werkzaamheden!tussen!artsen!met!verschillende!competentieniveaus.! Enerzijds!kan!worden!gedacht!aan!het!overnemen!van!minder!complexe!taken!van!specialisten!en!anderzijds! aan!het!overnemen!van!taken!van!artsXassistenten,!PA’s!en!VSXen,!waar!deze!taken!voor!hen!te!complex! blijken.!Hierdoor!kan!een!meer!evenwichtige!afstemming!tussen!de!(super)specialistische!en!de!basiszorg! ontstaan!(NFU,!2010;!KNMG,!2010).!Omdat!de!ZHA!multidisciplinair!wordt!opgeleid!schept!dit!gelijktijdig!de! mogelijkheid!van!horizontale!integratie!van!zorgtaken.!De!rol!kan!leiden!tot!herverdeling!van!taken!tussen! specialisten!en!meer!generalistisch!georiënteerde!artsenfuncties,!zoals!de!ZHA,!waardoor!de!continuïteit!van! zorg!kan!worden!verbeterd!(Van!Offenbeek,!2004).!Een!ZHA!heeft!daarnaast!de!taak!!bij!te!dragen!aan!de! kwaliteit!en!patiënt!veiligheid,!zowel!op!het!niveau!van!de!individuele!patiënt!als!op!organisatieniveau.!! ! Een!bijkomend!argument!voor!het!opleiden!van!ZHAXen!zijn!de!veranderde!carrièrewensen!van!toekomstig! artsen!om!tot!een!betere!balans!tussen!werk!en!privé!te!komen!dan!in!de!traditionele!opleidingen!en! artsenberoepen!tot!nu!toe!het!geval!was!(NFU,!2010).!Zo’n!80%!van!de!studenten!geneeskunde!heeft!voorkeur! voor!het!werken!in!deeltijd!(Conemans!et!al,!2006).!In!onderzoek!onder!1041!ouderejaars!bleken!de!volgende! functiekenmerken!inderdaad!relatief!aantrekkelijk!te!worden!gevonden:!parttime,!binnen!het!ziekenhuis,! gericht!op!samenwerking,!en!regelmatige!dan!wel!voorspelbare!uren!(Oosterhuis!en!Van!Offenbeek,!2003).!! ! Doelstellingen!procesevaluatie!pilot!ziekenhuisarts! De!procesevaluatie!in!traject!I!had!als!doelstelling!inzicht!te!verkrijgen!in!de!determinanten!die!de!opleiding!tot! ZHA!en!de!implementatie!van!deze!functie!kunnen!beïnvloeden.!Deze!doelstelling!is!uitgewerkt!in!twee! subdoelstellingen:!! 1. Het!inventariseren!van!de!verwachtingen,-belangen-en-interesses!van!de!interne!en!externe! stakeholders!ten!aanzien!van!de!inzet!van!de!ziekenhuisarts!(stakeholdersanalyse).! 2. Het!identificeren!en!analyseren!van!krachten!die!de!inzet!van!de!functie!van!ziekenhuisarts!kunnen! beïnvloeden!(krachtenveldanalyse).! ! ! !

!

!

13!

!

!

!

!

!

14!

!

2!!!LITERATUURBESPREKING! In!dit!hoofdstuk!wordt!een!overzicht!gegeven!van!de!meest!relevante!bevindingen!uit!de!academische! literatuur!ten!aanzien!van!taakherschikking!rond!medische!functies!binnen!het!ziekenhuis.!Besproken!worden! vooral!de!ontwikkelingen!rond!taakherschikking!in!Nederland,!maar!ook!wordt!aandacht!geschonken!aan!de! invoering!en!effecten!van!de!hospitalist!in!met!name!de!Verenigde!Staten!(V.S.).!Relevante!aandachtspunten! voor!de!implementatie!van!de!ZHA!worden!daarbij!aangegeven.! !

2.1!!!TAAKHERSCHIKKING!TUSSEN!PROFESSIONELE!DOMEINEN! De!verschillende!beroepsgroepen!die!in!de!gezondheidszorg!werken!hebben!vanuit!de!historie!en!de!traditie! taken!verdeeld.!Deze!taken!verschuiven!echter!voortdurend!(RVZ,!2002),!bijvoorbeeld!tussen!de!medische!en! de!verpleegkundige!professie!(Roodbol,2005).!Men!spreekt!over!taakherschikking!als!er!een!structurele! herverdeling!van!taken!plaatsvindt!tussen!beroepsgroepen!(RVZ,!2002).!Hieraan!voorafgaand!vindt!een!vaak! informele!verschuiving!van!taken!plaats!(RVZ,!2002).!Taakherschikking!wordt!in!het!onderhavige!rapport!in! navolging!van!Ten!Hoeve!e.a.!(2006)!opgevat!als!de!beslissing!dat!een!taak!voortaan!niet!alleen!meer!tot!het! ene!maar!ook!tot!het!andere!beroepsdomein!behoort.!Wanneer!taakherschikking!zou!worden!opgevat!als!het! overhevelen!van!een!taak!van!het!ene!naar!het!andere!beroepsdomein,!zou!dit!het!creëren!van!functionele! overlap!tussen!beroepsdomeinen!in!de!weg!staan.!Bij!taakherschikking!krijgt!het!nieuwe!beroep!de!zelfstandige! bevoegdheid!om!de!taak!te!verrichten.!Dit!omvat!zowel!de!indicatie!van!de!taak!als!het!verrichten!daarvan.! 1 Beide!worden!dan!onder!eigen!verantwoordelijkheid!verricht .!Binnen!zorgorganisaties!heeft!substitutie!door! het!delegeren!van!routinematige!medische!handelingen!van!de!arts!naar!anders!opgeleiden,!zoals! verpleegkundig!specialisten!en!physician!assistants!(Scholten!e.a.,!1999;!van!Offenbeek!e.a.,!2002),!de!laatste! twee!decennia!veel!aandacht!gekregen.!De!afgelopen!jaren!is!daarnaast!ervaring!opgedaan!met!het! herschikken!van!taken!van!specialistisch!naar!meer!generalistisch!georiënteerde!artsenprofielen!(Van! Offenbeek!e.a.,!2006).!De!spoedeisende!hulp!arts!is!een!voorbeeld!van!een!zogenoemd!profiel.!Nu!wordt!daar! de!opleiding!voor!het!profiel!ziekenhuisarts!aan!toegevoegd.!! ! Verpleegkundig!specialist! Verpleegkundig!specialisten!(VS)!zijn!verpleegkundigen!die!op!basis!van!een!geaccrediteerde!ANP! masteropleiding!worden!ingezet!om!routinematige!medische!handelingen!te!verrichten!die!voorheen!door!een! arts!werden!gedaan!(Zwijnenberg!en!Bours,!2012).!Hiermee!vindt!een!substitutie!plaats!van!taken!rondom!een! specifieke!patiëntencategorie!van!de!arts!naar!de!VS.!Daarnaast!is!ook!sprake!van!nieuwe!taken!waar!voorheen! geen!capaciteit!of!aandacht!voor!was.!VS!zijn!zowel!op!het!verpleegkundig!als!medisch!domein!werkzaam.!Ze! verrichten!in!uiteenlopende!zorgsituaties!medische!handelingen,!zoals!in!de!huisartsenpraktijk,!op!de!eerste! hulp!en!bij!de!behandeling!van!uiteenlopende!chronische!aandoeningen,!zoals!diabetes!(www.LEVV.nl).!Binnen! het!ziekenhuis!heeft!de!VS!taken!van!de!zaalarts!(AGNIO)!overgenomen,!zoals!lichamelijk!onderzoek,!afnemen! van!de!medische!anamnese,!aanvragen!van!onderzoek,!opstellen!van!een!behandelplan!en!het!voorschrijven! van!medicatie!(Knip,!2005;!Roodbol,!2005).! Onderzoek!heeft!voor!verschillende!rollen!aangetoond!dat!het!onder!voorwaarden!inzetten!van! verpleegkundig!specialisten!voor!routine!medische!handelingen!van!dezelfde!kwaliteit!en!even!veilig!is!als! wanneer!deze!zorg!door!een!arts!wordt!geleverd.!In!118!ziekenhuizen!in!de!VS!gingen!NPXrollen!in!de!kliniek! samen!met!betere!coördinatie!gedurende!de!opname!en!bij!het!ontslag,!terwijl!inzet!van!PA’s!een!lagere!score! van!de!coördinatie!gedurende!de!opname!liet!zien!(Kartha!e.a.,!2014).!Terwijl!de!aanwezigheid!van!de!VS!in!de! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1 !RVZ,!NieuwsbriefX2011XoktoberXbijlageXTaakherschikkingXfedXpartnersX16XaugustusX2011.! !

!

15!

! studie!van!Kartha!e.a.!(2014)!en!DierickXvan!Daele!e.a.!(2009)!geen!verschil!leek!te!maken!voor!de! patiënttevredenheid,!kwam!in!ander!onderzoek!naar!voren!dat!patiënten!meer!tevreden!zijn!over!de!geleverde! zorg!door!de!VS!(Kinnersley!e.a.,!2000,!Mundinger!e.a.,!2000,!Venning!e.a.,!2000).!In!Nederland!gaat!men!ervan! uit!dat!de!aanwezigheid!van!VSXen!de!zorgrelatie!kan!verbeteren!en!de!aandacht!voor!sociale!aspecten!borgt! (RVZ,!2009).!Door!het!overdragen!van!de!routinematige!taken!naar!de!gespecialiseerde!verpleegkundigen! kunnen!artsen!zich!richten!op!de!complexere!artsentaken.!Voorwaarden!zijn!dat!de!gedelegeerde!medische! zorg!gestandaardiseerd!is!en!dat!medische!supervisie!beschikbaar!is!op!het!moment!dat!de!VS!aangeeft!zich! niet!bekwaam!te!voelen!(Ten!Hoeve!e.a.,!2006).!! Er!worden!echter!ook!bezwaren!tegen!deze!taakherschikking!geuit.!Een!argument!is!dat!VSXen!wel!een! extra!Advanced!Nursing!Practice!master!naast!hun!verpleegkundige!opleiding!en!ervaring!hebben,!maar!dat!dit! niet!gelijk!kan!worden!gesteld!aan!de!negen!jarige!academische!opleiding!van!een!arts!(NRC!28!mei!2010).! Daarnaast!wordt!gesuggereerd!dat!zij!zelfstandig!medische!handelingen!verrichten!waarvoor!een!wettelijke! basis!ontbreekt,!hetgeen!voor!sommige!ziekenhuizen!een!reden!is!geweest!om!de!inzet!van!VS!te!stoppen!(NRC! 27!mei!2010).!Uitgebreide!analyse!van!het!Nederlandse!debat!rond!advanced!practice!nursing!(APN)Xrollen!van! verpleegkundig!specialisten!(Ter!MatenXSpeksnijder!e.a.,!2014)!laat!zien!dat!op!efficiëntie!gerichte!argumenten! en!bescherming!van!de!medische!autonomie!daarin!dominant!zijn,!hetgeen!ontwikkeling!van!zorg!met! toegevoegde!waarde!voor!de!patiënt!in!de!weg!staat.!Dit!beïnvloedt!de!ontwikkeling!van!effectieve!rollen!op! de!werkvloer!(zie!Powell!and!Davies,!2012).!Een!systematische!literatuur!review!(Niezen!en!Mathijssen,!2014)! concludeert!dat!het!invoeren!van!APNXrollen!vraagt!om!een!herontwerp!van!de!organisatieprocessen!en!het! herzien!van!of!anders!omgaan!met!de!grenzen!van!professionele!domeinen.!In!Nederland!konden!APNXrollen! voor!de!VS!met!name!tot!verbetering!leiden!waar!de!VSXen!mede!hun!eigen!rol!konden!ontwikkelen!en!uit! ervaring!wisten!waar!winst!in!het!proces!te!behalen!was!(van!Offenbeek!e.a.,!2007).!Evenals!Kathan!(2008),! constateren!Niezen!en!Mathijssen!dat!er!bij!de!herverdeling!van!taken!tussen!beroepsgroepen!vooral!aandacht! moet!zijn!voor!succesX!en!faalfactoren!binnen!de!thema’s!‘professionele!grenzen’!en!‘organisatorische! omgeving’.!Is!die!aandacht!er!niet!dan!blijken!deze!factoren!in!de!praktijk!een!negatieve!invloed!te!hebben!op! de!kosteneffectiviteit!van!de!verandering.!Hiermee!zou!rekening!kunnen!worden!gehouden!bij!de! implementatie!van!de!ziekenhuisarts.! ! 2 Physician!Assistant !! De!Physician!Assistant!(PA),!een!betrekkelijk!jonge!beroepsgroep,!is!een!op!HBOXmasterniveau!opgeleide! medische!zorgprofessional!die!werkzaam!is!binnen!een!deelgebied!van!de!geneeskunde!(KNMG,!2012).!Tijdens! de!opleiding!verwerven!zij!brede!geneeskundig!basiskennis!en!specifieke!medische!bekwaamheden!binnen!het! specialisme!waar!de!PA!werkzaam!is.!De!VS!heeft!altijd!een!verpleegkundige!vooropleiding!en!kan!zich!mede! als!gevolg!daarvan!met!care!en!cure!taken!bezighouden!en!voor!verbinding!zorgen.!Bij!de!PA’s!is!dat!niet! noodzakelijkerwijs!het!geval,!omdat!hun!vooropleiding!zowel!een!verpleegkundige!als!een!relevante! paramedische!kan!zijn,!zoals!fysiotherapie.!Ze!zijn!werkzaam!binnen!het!medische!domein!binnen!bijna!alle! voorkomende!medische!specialismen.!PA’s!zijn!opgeleid!om!vaak!voorkomende!(geprotocolleerde)!medische! handelingen!van!de!artsXassistent!over!te!nemen.!Daarnaast!vervullen!ze!vaak!de!rol!van!zaalarts.!De! meerwaarde!van!PA!is!dat!zij!vaak!een!langdurige!werkrelatie!aangaan!en!daardoor!meer!continuïteit!kunnen! bieden!dan!de!artsXassistent!die!als!gevolg!van!het!starten!van!een!specialistische!opleiding!of!het!afronden!van! een!opleiding!de!werkplek!weer!na!relatief!korte!tijd!verlaat.!! Ondertussen!lijkt!er!nog!weinig!systematisch!onderzoek!te!zijn!gedaan!naar!de!effecten!van!het!inzetten! van!de!PA!in!Nederland!en!elders!(Merkle!e.a.,!2011).!Het!opleidingsprogramma!verschilt!per!land!(Merkle!e.a.,! 2011)!en!internationale!vergelijking!is!dus!lastig.!Een!Nederlandse!scenarioXanalyse!naar!het!effect!van!de!PA!in! de!rol!van!zaalpractitioner!leidde!tot!de!conclusie!dat!een!PA!in!de!zaalartsrol!X!onder!een!aantal!strikte! aannames!X!iets!efficiënter!en!afgaande!op!kwalitatieve!data!mogelijk!effectiever!is!dan!de!zorg!die!arts! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2

!

!

!Ook!wel!hulpgeneeskundige!genoemd!

16!

! assistenten!bieden!(vnl.!AIOS).!Naast!minimaal!twee!opgeleide!PA’s!is!daarbij!wel!aanvulling!op!zaal!nodig,! bijvoorbeeld!met!artsXassistenten!i.o..!Het!totaal!benodigde!aantal!fte!hangt!af!van!de!productiepatronen.! Uitgaande!van!2!fte.!PA’s!lijkt!een!‘scenario!met!gemixte!inzet’!doelmatig!!te!zijn!bij!een!productie!vanaf! minimaal!7500!ligdagen!per!jaar!(Van!Offenbeek!e.a.,!2007).!Internationaal!onderzoek!suggereert!dat!het! inzetten!van!de!PA!in!uiteenlopende!settings!kan!leiden!tot!dezelfde!of!zelfs!kwalitatief!betere!zorg.!Het!effect! op!kosten!is!nog!onvoldoende!onderzocht!(Laurant!e.a.,!2009;!Parekh!&!Roy,!2010).!In!118!ziekenhuizen!in!de! V.S.!werd!bij!de!inzet!van!PA’s!de!coördinatie!gedurende!de!opname!echter!als!minder!goed!beoordeeld! (Kartha!e.a.,!2014).!Een!enkel!onderzoek!suggereert!een!hoge!mate!van!tevredenheid!bij!patiënten! (Counselman!e.a.,!2000),!maar!in!de!studie!van!Kartha!e.a.!(2014)!leek!de!aanwezigheid!van!de!PA!geen!verschil! te!maken!voor!de!patiënttevredenheid.!Generalisatie!naar!de!Nederlandse!context!is!niet!zonder!meer! mogelijk.! ! Cultureel!en!organisatiemandaat!VS!en!PA! In!een!onderzoek!in!2007,!bestond!25%!van!het!werk!van!Nurse!practitioners!(n=43)!en!40%!van!het!werk!van! physician!assistants!(n=13)!uit!medische!handelingen!(Zwijnenberg!en!Bours,!2012).!In!de!wet!BIG!hebben! verpleegkundig!specialisten!en!physician!assistants!sinds!1!januari!2012!de!bevoegdheid!om!een!aantal! medische!!handelingen!onder!bepaalde!voorwaarden!zelfstandig!te!indiceren!en!te!verrichten.!Eerder! genoemde!juridische!obstakels!worden!hiermee!weggenomen!(KNMG,!2012).!Volgens!onderzoek!van!het! Capaciteitsorgaan!zijn!er!op!1!januari!2013!circa!1500!VSXen!en!500!PA’s!beschikbaar.!Het!kabinet!heeft!de! instroom!voor!de!opleidingen!in!de!afgelopen!jaren!sterk!verhoogd.!Vanaf!het!studie!jaar!2013/14!zijn!jaarlijks! 3 700!instroomplaatsen!voor!beide!zorgmaster!opleidingen!beschikbaar .!In!het!Capaciteitsplan!2013!wordt!een! bandbreedte!van!200!opleidingsplaatsen!minder!als!gevolg!van!taakherschikking!becijferd.!In!deze!zin!is!er! sprake!van!voldoende!cultureel!mandaat.!Ook!is!aan!belangrijke!institutionele!randvoorwaarden,!zoals! geaccrediteerde!opleidingen!en!een!eigen!beroepsvereniging!(RVZ,!2009;!Merkle!e.a.,!2011),!voldaan.!In!de! praktijk!loopt!men!echter!binnen!de!zorgorganisaties!nog!tegen!veel!barrières!op!(Zwijnenberg!en!Bours,!2012;! Ter!MatenXSpeksnijder!e.a.,!2014).! Uit!bovenstaande!blijkt!dat!in!Nederland!wordt!ingezet!op!het!benutten!van!de!mogelijkheden!tot! taakherschikking.!Gegeven!dit!beleid,!zou!in!de!toekomst!een!spanning!kunnen!ontstaan!tussen!de! verdergaande!taakherschikking!en!het!op!grotere!schaal!opleiden!van!ZHAXen.! ! ! Aandachtspunten!ziekenhuisarts!(ZHA)!op!grond!van!2.3.1:! ! • Zou!de!ZHA!op!de!werkvloer!een!rol!kunnen!spelen!in!de!medische!supervisie!op!de! ! werkvloer!van!VS!en!PA?! ! • Geef!extra!aandacht!bij!implementatie!voor!succesX!en!faalfactoren!die!te!maken! ! hebben!met!‘professionele!grenzen’!en!‘organisatorische!omgeving’.! ! • Zou!de!ZHA!leiden!tot!een!extra!muurtje!(domein!denken)!op!de!werkvloer!dan!komt! ! dat!de!veiligheid!en!kwaliteit!van!de!patiëntenzorg!niet!ten!goede.! ! ! ! ! ! !

•

Het!verdient!aanbeveling!na!te!denken!over!organisatiemodellen!waarin!VS,!PA!en!ZHA! elkaar!kunnen!aanvullen,!en!te!verkennen!in!welke!scenario’s!het!beste!welke!(mix!van)! professionals!kunnen!worden!ingezet.!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 3 !http://www.nvzXziekenhuizen.nl/_library/10957/Factsheettaakherschikking,NVZ.pdf! !

!

17!

!

2.2!!!TAAKHERSCHIKKING!VAN!SPECIALIST!NAAR!GENERALIST! In!2003!werd!in!Delphi!onderzoek!aan!11!Nederlandse!opinieleiders!binnen!de!zorg!gevraagd!welke!nieuwe! medische!functies!(met!civiel!effect)!zij!zouden!willen!implementeren!(Oosterhuis!en!Van!Offenbeek!2003).!Dit! leidde!tot!een!beschrijving!van!20!functies,!waarvan!er!bij!enkele!sprake!is!van!een!duidelijk!generalistisch! profiel!die!een!zekere!overeenkomst!met!de!ziekenhuisarts!vertoont.!De!implementatie!van!een!aparte! medische!functie!zaalarts!werd!gemiddeld!als!‘enigszins!wenselijk’!beoordeeld.!De!implementatie!van!een! functie!basisspecialist!werd!‘wenselijk!tot!zeer!wenselijk’!gevonden;!de!functies!artsXcoördinator!en! multidisciplinair!arts!werden!beide!als!‘neutraal!tot!enigszins!wenselijk’!beoordeeld.!De!spoedeisende!hulp!arts! werd!over!het!algemeen!‘wenselijk’!gevonden!en!is!een!functie!die!inmiddels!breed!is!ingevoerd.! ! Spoed!Eisende!Hulp!(SEH)Garts! De!SEHXarts!is!een!profielarts!die!zorg!draagt!voor!de!continuïteit!van!zorg!van!de!patiënt!die!zich!meldt!op!de! SEH.!Rond!1990!begon!de!discussie!over!de!behoefte!aan!deze!nieuwe!medische!discipline!en!vanaf!2000! startten!de!eerste!vier!ziekenhuizen!met!een!opleiding!(Hebly,!1998;!Gaakeer!e.a.,!2012).!In!2008!werden!de! bevoegdheden!van!de!SEHXarts!geregeld!in!een!profielerkenning!van!het!College!Geneeskundig!Specialismen! van!het!KNMG.!Er!is!vanaf!de!beginperiode!(Gaakeer!e.a.,!2012)!een!eigen!beroepsvereniging!geweest,!de! Nederlandse!Vereniging!van!Spoedeisende!Hulp!Artsen,!welke!zich!als!doel!heeft!gesteld!om!op!elke!afdeling! Spoedeisende!hulp!met!24/7!SEHXarts!bezetting!te!hebben!(SOSG/NVSHA,!2006).!De!IGZ!(2012)!ziet!het!als! ideaal!wanneer!elke!SEH!over!tenminste!een!erkende!SEHXarts!zou!beschikken.!Hieruit!blijkt!dat!deze!medische! professie!inmiddels!over!een!cultureel!mandaat!beschikt!(zie!ook!VWS,!Goed!op!tijd!!Discussie!nota!acute!zorg! 2015).!Inderdaad!neemt!het!aantal!ziekenhuizen,!waar!een!of!meer!van!deze!artsen!op!de!SEH!werkzaam!zijn,! steeds!meer!toe,!eind!2009!op!58,8%!van!de!SEH’s!(Holmes,!2010),!en!is!deze!steeds!vaker!een!volwaardig!lid! van!de!medische!staf!(IGZ,!2012;!Thijssen!e.a.,!2012).!SEHXartsen!komen!vaker!voor!op!grotere!spoedeisende! hulp!eenheden!(Thijssen!e.a.,!2013).! Bij!de!SEHXarts!speelden!culturele!barrières!in!de!lokale!ziekenhuisorganisatie!bij!aanvang!echter!een! belangrijke!rol!(Kathan,!2008).!Per!ziekenhuis!is!het!draagvlak!voor!de!implementatie!op!een!verschillende! wijze!tot!stand!gekomen,!maar!over!het!algemeen!speelden!zowel!formele!als!informele!netwerken!hierin!een! rol.!Verder!werd!er!vanuit!de!inspectie!in!2004!een!duidelijke!opdracht!bij!de!afdelingen!spoedeisende!hulp! neergelegd!om!te!komen!tot!kwaliteitsverbetering!hetgeen!aan!de!diffusie!en!adoptie!van!deze!beroepsgroep! kan!hebben!bijgedragen!(Thijssen!e.a.,!2012).! Voor!wat!betreft!het!effect!op!de!performance!zijn!er!voorzichtige!suggesties!dat!adoptie!van!de!SEHX 4

arts!kostenreductie!mogelijk!maakt !(Maas,!2007)!en!een!positief!effect!kan!hebben!op!continuïteit!en!kwaliteit! 5 van!zorg ,!hoewel!causaliteit!van!deze!relatie!nog!moet!worden!aangetoond!(Kathan,!2008;!Maas,!2007;! Thijssen!e.a.,!2013).!Een!steekproef!(n=1022)!waarbij!de!superviserende!specialisten!hierover!een!uitspraak! deden,!toont!aan!dat!SEHXartsen!minstens!dezelfde!kwaliteit!bieden!als!AIOS!(Kathan,!2008).!Het!percentage! patiënten!met!een!nietXgeplande!terugkeer!binnen!een!week!was!vergelijkbaar!en!bedroeg!gemiddeld!3! procent.!Door!beperkte!inzet!in!termen!van!fte’s!en!bevoegdheden,!leken!de!beoogde!organisatorische!en! kwalitatieve!verbeteringen!niet!haalbaar!bij!de!eerste!generatie!SEHXartsen!die!aan!de!slag!gingen!(Gans!e.a.,! 2008).!Mede!gezien!de!variatie!in!bezetting!en!rollen!en!verschillen!in!acceptatiegraad!bij!de!andere!professies! zijn!er!nog!geen!harde!conclusies!te!trekken.!Thijssen!e.a.!(2012)!signaleren!in!hun!review!dat!SEHXartsen!in!de! praktijk!hun!medische!en!logistieke!competenties!nog!steeds!moeten!bewijzen.!Terwijl!het!culturele!mandaat!is! verkregen,!lijkt!er!voor!wat!betreft!het!organisatiemandaat!nog!werk!aan!de!winkel!te!zijn.! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 4 5

!

!

!interview!NVSHAXvertegenwoordiger!en!met!een!SEHXarts! !Interview!NVSHAXvertegenwoordiger!en!met!een!SEHXarts!

18!

! ! ! ! ! ! ! ! !

Aandachtspunten!ZHA!op!grond!van!2.3.2:! •

Uit!de!ervaringen!met!de!SEHXarts!blijkt!het!verkrijgen!van!een!cultureel!mandaat! haalbaar!voor!een!profielarts.!Conferenties!speelden!een!rol!in!de!communicatie.!

•

Het!organisatiemandaat!kostte!aanzienlijk!meer!moeite.!

•

Het!ontbreken!van!een!volwaardige!inzet!en!goede!inbedding!in!de!organisatie!kan! het!toetsen!van!de!meerwaarde!van!de!nieuwe!functie!belemmeren.!

2.3!!!DE!IMPLEMENTATIE!EN!EFFECTIVITEIT!VAN!HET!HOSPITALIST!MODEL! Implementatie!van!het!hospitalist!model!! In!de!Verenigde!Staten!(V.S.)!werd!de!medische!functie!‘hospitalist’!landelijk!op!grote!schaal!ingevoerd!vanaf! 1996!(Baudendistel!en!Wachter,!2002;!Wachter!e.a.,!2005).!De!aanleidingen!voor!die!functie!vertonen! uitdrukkelijk!overeenkomsten!met!de!ziekenhuisarts:!een!groeiende!behoefte!aan!generalisten!en!efficiënte! ziekenhuiszorg,!sterke!druk!op!de!kosten!en!een!grote!toename!van!‘managed!care’!en!aanverwante! initiatieven!gericht!op!kwaliteitsverbetering!(Bellet!en!Wachter,!1999;!Wachter,!2006;!Wachter!en!Goldman,! 1996,!2002).!Ook!daar!lijkt!de!rol!zich!uitdrukkelijk!te!beperken!tot!de!intramurale!zorg!in!termen!van!het! coördineren!van!de!specialistische!zorg!voor!acute!patiënten!van!opname!tot!aan!ontslag!naar!huis,! herstellingsoorden,!of!revalidatievoorzieningen!(Frank!e.a.,!2011a;!Wallace!en!Schneller,!2008).!Inhoudelijke! verschillen!zijn!er!echter!ook,!daar!het!in!de!V.S.!niet!om!een!nieuwe,!apart!op!te!leiden!medische!professie! ging,!maar!om!een!nieuwe!rol!voor!al!opgeleide!internisten!en!eerstelijnsartsen!(Wachter,!2006;!Wachter!en! Goldman,!1996).!! ! Ondanks!de!overeenkomsten!tussen!de!hospitalist!in!de!V.S.!en!Canada!enerzijds!en!de!Nederlandse! ziekenhuisarts!anderzijds,!mogen!de!verschillen!derhalve!niet!worden!veronachtzaamd.!Hetzelfde!geldt!voor! ‘acute!medicine’!in!de!UK,!een!medische!professie!die!ook!zowel!gelijkenissen!als!verschillen!met!de! ziekenhuisarts!vertoont!(Wachter!en!Bell,!2012).!Hoewel!de!betrokkenen!bij!de!pilot!kunnen!leren!van!deze! ervaringen,!mag!niet!worden!verwacht!dat!de!ziekenhuisarts!eenzelfde!effect!zal!hebben!als!de!hospitalist!in!de! V.S.!en!Canada;!de!uitgangssituatie,!het!krachtenveld!en!de!interventie!zelf!zijn!daarvoor!te!verschillend.!In! Tabel!2.1!worden!verschillen!in!veranderingscontext,!inhoud!en!Xproces!(Petttigrew,!1990)!aangegeven!met!de! implementatie!van!de!hospitalist!in!de!V.S.! ! Op!basis!van!een!literatuurstudie!is!een!inventarisatie!gemaakt!van!de!drijvende!en!tegenwerkende!krachten! bij!het!implementeren!van!de!hospitalist!in!de!V.S.!en!de!wijze!waarop!men!daar!op!deze!krachten!heeft! ingespeeld!(zie!Bijlage!1).!Als!belangrijkste!stimulansen!voor!het!inzetten!van!de!Hospitalist!in!de!V.S.!worden! de!volgende!factoren!genoemd:! •

Afnemende!inzet!van!artsen!in!het!primaire!proces!binnen!ziekenhuizen!(Wachter!en!Goldman,!1996;!Cors! e.a.,!2010)!

•

Toenemende!complexiteit!van!het!managen!van!de!zorgverlening!!in!de!ziekenhuizen!(Wachter!en! Goldman,!1996;!Cors!e.a.,!2010)!

•

Verslechterende!klinische!opbrengsten!(Wachter!&!Goldman,!1996;!Cors!e.a.,!2010)!

•

Behoefte!aan!efficiëntie!door!toenemende!druk!op!kosten!(Wachter!en!Goldman,!1996)!

•

Groeiende!behoefte!aan!generalisten!(Wachter!en!Goldman,!1996)!

•

Explosieve!groei!van!‘Managed!Care’!modellen!en!technieken!om!kosten!te!besparen!en!kwaliteit!te! verhogen!(Wachter!en!Goldman,!1996)!

•

De!algemene!verwachting!van!de!initiatiefnemers!dat!de!Hospitalist!betere!vaardigheden!in!en!ervaring! met!verlenen!van!zorg!aan!patiënten!zou!hebben.!

!

!

19!

! ! Tabel!2.1:!Relevante!verschillen!in!veranderingscontext,!inhoud!en!–proces.! Veranderingselement! Hospitalist!in!de!V.S.! (Pettigrew,!1990)!

Verschil!met!Ziekenhuisarts!in!NL!

Inhoud! !

Verschil!in!competenties,!in!senioriteit,!in! status!binnen!medisch!beroep!

Context!

Proces!

In!de!V.S.!zijn!90%!van!de!hospitalisten!internist.! De!eerste!generatie!had!bij!aanvang!al!veel! ziekenhuiservaring.!(Baudendistel!en!Wachter,! 2002)! In!de!V.S.!bestaat!de!opleiding!tot!hospitalist!uit! een!trainingsprogramma!in!plaats!van!uit!een!3X jarige!opleiding!zoals!in!Nederland! Bellet!and!Wachter!(1999)!verwachtten!zeer! uiteenlopende!typen!hospitalist!modellen!door! variatie!in!ziekenhuis!context! In!de!V.S.!was!sprake!van!een!op!marktwerking! gebaseerd!zorgsysteem!(Taylor!en!Hawley,! 2010)! De!behandelend!eerstelijnsarts!nam!de!patiënt! mee!naar!een!ziekenhuis.!Hoewel!deze!al!bijna! de!helft!van!de!tijd!in!de!kliniek!werkten,! hebben!zij!minder!binding!met!het!specifieke! ziekenhuis!(Baudendistel!en!Wachter,!2002)! V.S.!kende!een!snelle,!grootschalige!invoering!

Verschil!in!competenties!!

Deze!verwachting!komt!ook!in!NL!naar! voren!(dit!rapport),!hoewel!tot!nu!toe! vooral!substitutie!van!de!zaalarts!wordt! beoogd.! Gemengd!zorgsysteem,!met!elementen! van!gereguleerde!marktwerking! Continuïteitsproblematiek!bestaat!ook!in! NL,!scope!lijkt!beperkter.! Positie!en!rol!van!de!NL!‘huisarts’!in!de! keten!is!onvergelijkbaar! In!NL!wordt!ingezet!op!een!incrementele! veranderingsstrategie! In!NL!zal!de!groei!ook!minder!zijn,!door! de!centrale!sturing!in!aantallen! opleidingsplaatsen,!evenals!in!de!UK!(cf.! Wachter!en!Bell,!2012).!

! De!volgende!belemmerende!factoren!werden!in!de!V.S.!context!als!meest!belangrijk!genoemd:! •

Angst!van!artsen!om!inkomsten!te!verliezen,!bijvoorbeeld!ten!gevolge!van!minder!consultaties.!Exline!e.a.!! (2004)!laten!zien!dat!in!33%!van!de!onderzochte!gevallen!de!verwachting!van!een!hoge!weerstand!bij!de! medische!staf!een!argument!vormde!voor!het!niet!invoeren!van!de!hospitalist.!Daartegenover!concluderen! Frank!e.a.!(2011b)!dat!ziekenhuismanagers!bij!de!invoering!geen!significant!belang!aan!weerstand! toeschreven.!

•

Uiteenlopende!belangen!van!invloedrijke!stakeholders,!waardoor!het!ontwerpen!en!implementeren!van! de!functie!van!Hospitalist,!waarover!op!zich!consensus!bestond,!werd!bemoeilijkt!

•

Weerstand!tegen!de!hospitalist!vanuit!de!verwachting!of!angst!dat!deze!(zou)!gaan!denken!vanuit!een! ander!paradigma,!namelijk!als!bedrijfskundige!in!plaats!van!arts!

•

Weerstand!bij!verpleegkundige!beroepsgroepen!tegen!supervisie!door!de!hospitalist,!omdat!de!autonomie! en!autoriteit!van!de!eersten!daarmee!zouden!verminderen!!

! Tijdens!de!implementatie!bleken!de!volgende!veranderkundige!elementen!te!helpen!bij!het!omgaan!met!de! hierboven!benoemde!belemmerende!factoren:! • Het!verkrijgen!van!empirische!data!waaruit!blijkt!dat!steeds!meer!ziekenhuizen!de!Hospitalist!met!positief! resultaat!inzetten! • Het!met!uiteenlopende!stakeholders!vinden!van!een!gemeenschappelijke!motivatie!voor!het!inzetten!van! Hospitalist! •

!

!

Het!betrekken!van!andere!bestaande!artsen!en!beroepsgroepen!bij!het!ontwikkelen!van!de!functie!van! Hospitalist! 20!

! • •

Het!verkrijgen!van!actieve!steun!van!belangrijke!stakeholders!bij!het!overtuigen!van!andere!stakeholders! Frank!e.a.!(2011b)!bespreken!in!hoeverre!het!invoeren!van!het!hospitalist!model!binnen!ziekenhuizen!op!! vrijwillige!basis!moet!zijn.!Weinig!verrassend!werd!in!de!V.S.!vrijwilligheid!bij!de!betrokkenen!in!de!praktijk! meer!gewaardeerd!(Macguire,!1999).!

! Effectiviteit!van!de!implementatie!van!de!hospitalist!! De!vraag!is!in!hoeverre!de!situatie!in!de!Verenigde!Staten,!waar!de!functie!hospitalist!landelijk!op!grote!schaal! werd!ingevoerd,!als!benchmark!kan!dienen!voor!de!Nederlandse!ziekenhuisarts.!Deze!beperkingen!in!het!oog! houdend,!geven!we!hieronder!een!beeld!van!de!effectiviteit!van!de!implementatie!van!de!hospitalist.!! In!Canada!liet!retrospectief!onderzoek!(Yousefi!en!Chong,!2013)!zien!dat!internistisch!getrainde! hospitalisten!niet!minder!presteerden!dan!andere!internistische!subspecialismen!(mortaliteit,!heropnames,! ligduur)!en!dat!‘family!medicine’!getrainde!hospitalisten!het!beter!deden!dan!traditionele!huisartsen!qua! mortaliteit!en!heropnames.!De!patiëntenpopulatie!van!deze!vier!groepen!was!echter!niet!vergelijkbaar;!volgens! de!auteurs!waren!de!patiënten!van!de!hospitalisten!relatief!zieker!en!complexer.!! Het!effect!op!klinische!uitkomsten!is!in!de!Verenigde!Staten!niet!eenduidig,!maar!de!hospitalisten!rol!lijkt!tot! vermindering!van!de!gemiddelde!ligduur!te!leiden!en!daarmee!tot!kostenbesparing!(Auerbach!e.a.,!2002;! McMahon!Jr,!2007;!Meltzer!e.a.,!2002;!Parekh,!Saint,!Furney,!Kaufman,!en!McMahon,!2004;!Wachter,!Katz,! Showstack,!Bindman,!en!Goldman,!1998).!De!deels!inconsistente!resultaten!van!de!studies!(Auerbach!e.a.,! 2002;!Halpert!e.a.,!2000;!Kaboli!e.a.,!2004;!Kearns!e.a.,!2001;!Meltzer!e.a.,!2002;!Tingle!en!Lambert,!2001)!lijken! te!suggereren!dat!een!eventueel!effect!pas!(Frank!en!Gonzales,!2002;!Meltzer!e.a.,!2002)!optreedt!nadat!de! ZHA!goed!is!geïntegreerd!binnen!het!zorgsysteem.!De!studie!van!!Frank!e.a.!(2011)!vormt!daarop!een! uitzondering.!Details!zijn!te!vinden!in!de!metaXanalyse!van!Rachoin!en!Milcarek,!2012,!alsmede!in!het!overzicht! in!Tabel!2.2.! ! Tabel!2.2:!Verandering!in!ligduur!en!kosten!na!implementatie!van!een!hospitalist!programma!!(bron:!Kruijer,!2014)!

Auteurs!

Setting!

n!patiënten!

Ligduur!∆!

Gemiddelde! kosten!∆!

Auerbach!e.!a.!(2002)!

1!klein!teaching! hospital!

5308!!

X0,61!(15%!na!2!jaar)!

X$822!(na!2!jaar)!

Frank!e.a.!(2011)!

1!klein!teaching! hospital!

X!

X1.9!(28%)!(na!6! maanden)!

X$2204!(na!6!

G.!D.!Frank!and! Gonzales!(2002)!

X!

X!

X0,4!(X%)!

X$300!

Halpert!e.!a.!(2000)!

1!klein!teaching! hospital!

2265!

X0.3!(14.2%)!

X$426!

Kaboli!e.!a.!(2004)!

1!groot!teaching! hospital!

1887!

X1.0!(16%)!

X$917!

Kearns!e.!a.!(2001)!

1!klein!nonXteaching! hospital!

4456!

X0.1!(2.2%)!

X$12!

Meltzer!e.!a.!(2002)!

1!groot!teaching! hospital!

6511!

X0,29!(6%)!na!jaar!1! X0,49!(11%)!na!jaar!2!

+$52!na!jaar!1! X$782!na!jaar!2!

Parekh!e.!a.!(2004)!

1!groot!teaching! hospital!

2599!

X0.31!(6.7%)!

X$71!

Tingle!en!Lambert! (2001)!

1!klein!nonXteaching! hospital!

355!

X!

X!

Wachter!e.!a.!(1998)!

1!klein!teaching! hospital!

1623!

X0.6!(12,2%)!

X$770!

!

!

maanden)!

21!

! Terwijl!onderzoek!aldus!aanwijzingen!opleverde!dat!de!hospitalist!op!termijn!tot!een!kortere!ligduur!en! kostenbesparing!kon!leiden,!besloten!veel!ziekenhuisbestuurders!desondanks!niet!tot!adoptie!over!te!gaan! (Frank!e.a.,!2011b).!Voor!de!bestuurder!leidt!het!aannemen!van!een!hospitalist!tot!investeringskosten,!terwijl! de!opbrengsten!nog!niet!duidelijk!zijn!(David!en!Helmchen,!2007).!De!ziekenhuizen!vonden!de!incassering!van! vergoedingen!als!enige!financieringsbron!over!het!algemeen!ontoereikend!om!de!hospitalisten!van!te!betalen! (Frank!e.a.,!2011b).!Volgens!Bellet!en!Wachter!(1999)!dekken!de!opbrengsten!die!hospitalisten!genereren!via! het!vergoedingensysteem!voor!medische!diensten!ongeveer!60!tot!80%!van!het!salaris,!hetgeen!betekent!dat! ziekenhuizen!het!resterende!deel!moeten!bekostigen.!Hoewel!het!financieringssysteem!in!Nederland! onvergelijkbaar!is,!zullen!ziekenhuisbestuurders!ook!hier!afwegingen!tussen!korte!en!lange!termijn!kosten!en! baten!maken.!Daarnaast!speelt!in!Nederland!het!al!dan!niet!toegewezen!krijgen!van!opleidingsplaatsen!vanuit! het!opleidingsfonds.!! Bij!interpretatie!van!bovenstaande!moet!worden!bedacht!dat!in!Nederland!een!andere!skillXmix!zou! moeten!worden!vergeleken!en!de!rollen!mogelijk!verschillen.!Of!(verdere)!vermindering!van!de!ligduur!in! Nederland!haalbaar!en!gewenst!is,!zal!bovendien!mede!afhangen!van!de!patiëntenstromen!waar!de!ZHA!op! wordt!ingezet!en!van!de!uitgangssituatie!in!het!betreffende!ziekenhuis.!! ! ! Aandachtspunten!ZHA!op!grond!van!2.1.3:! ! • bij!vroegtijdige!effectmeting!van!de!ZHA!invoering!risico!monitoren!dat! !

‘kinderziekten’!worden!gemeten,!wanneer!de!ZHA!nog!niet!goed!is! geïntegreerd!in!het!werksysteem;!

! !

•

afhankelijk!van!de!rol!waarin!en!de!patiëntenstroom!waarbij!de!ZHA!wordt! ingezet!kunnen!bij!onderzoek!vergelijkbare!indicatoren!worden!ingezet:! ligduur,!aantal!gebruikte!diagnostische!tests!(efficiency)!en!aantal!handovers,! aantal!artsen!waar!een!patiënt!contact!mee!heeft!(continuïteit),!reductie!in! mortaliteitsaantallen!binnen!x!dagen,!vermindering!van!postoperatieve! complicaties!(kwaliteit).!

•

enkele!elementen!uit!de!implementatiestrategie!bij!de!hospitalist!kunnen! worden!ingezet.!Zie!voor!verdere!uitwerking!paragraaf!3.2.!

! ! ! ! ! ! ! ! ! !

!

!

!

22!

!

3!!!THEORETISCH!RAAMWERK!PROCESEVALUATIE!! In!dit!hoofdstuk!wordt!eerst!in!algemene!zin!aangegeven!welk!veranderingsproces!de!implementatie!van!de! ZHA!als!nieuwe!medische!professie!behelst.!Daartoe!wordt!in!paragraaf!3.1!met!behulp!van!de!theorie!het!type! veranderingssituatie!gekarakteriseerd!en!aan!de!hand!daarvan!in!3.2!een!bijbehorend!type!aanpak!voor!de! implementatie!van!de!ZHA!besproken.!Daaruit!volgt!het!theoretisch!kader!dat!voor!de!procesevaluatie!van! traject!I!is!gehanteerd!en!in!paragraaf!3.3!afsluitend!wordt!gepresenteerd.! !

3.1!!!ALGEMENE!SCHETS!TYPE!VERANDERINGSSITUATIEIntroduceren!van!innovaties!in!de!zorg:!complex! Het!introduceren!van!innovaties!in!de!zorg!is!een!complex!proces!(Fleuren,!Wiefferink,!en!Paulussen,!2004;! McKee!e.!a.,!2002;!Greenhalgh!e.!a.,!2004).!Dit!geldt!in!enige!mate!voor!medischXtechnologische!innovaties,! maar!in!nog!veel!sterkere!mate!voor!sociaalXorganisatorische!innovaties.!Hiertoe!behoort!het!implementeren! van!een!nieuwe!(medische)!beroepsgroep!(Bridges,!Fitzgerald,!en!Meyer,!2007).!Implementatie!van!een!nieuwe! medische!functie!of!rol!in!het!ziekenhuis!stelt!de!grenzen!van!beroepsgroepen!en!specialismen!ter!discussie! (Abbott,!1988;!Fitzgerald!en!Ferlie,!2000;!Nancarrow!en!Borthwick,!2005;!Niezen!en!Mathijssen,!2014).! Implementatie!van!dit!type!verandering!binnen!een!sterk!geïnstitutionaliseerde!setting,!zoals!het!ziekenhuis,! blijkt!risicovol!(Chreim,!Williams,!en!Hinings,!2007),!want!de!bestaande!grenzen!verschaffen!legitimiteit!en! daarmee!macht!en!invloed!aan!professies!(Grantham!e.a.,!2006;!Meyer!en!Rowan,!1977).!Professionals!wenden! diezelfde!invloed!dan!ook!aan!om!wat!zij!zien!als!aanvallen!op!het!eigen!domein!af!te!slaan!(Abbott,!1988).!Ook! in!zijn!algemeenheid!wordt!het!implementeren!van!innovaties!belemmerd!door!de!cognitieve!en!sociale! barrières!die!tussen!professies!in!de!zorg!blijken!te!bestaan!(Ferlie!e.a.,!2005;!Powell!en!Davies,!2012).! Bovendien!dient!aandacht!te!worden!besteed!aan!de!omgeving!waar!een!ziekenhuis!deel!van!uitmaakt!(McKee! e.a.,!2002;!Ziegenfuss,!1991).!Managers!van!bijvoorbeeld!ziekenhuizen!en!zorgverzekeraars!kunnen! terughoudend!blijken!in!het!regelen!van!de!bekostiging!die!de!aanstelling!van!nieuwe!medische!professionals! mogelijk!maakt!(Wallace!en!Schneller,!2008).!Veranderingen!in!de!bestaande!cultuur!(Weick!en!Sutcliffe,!2003,! Ormrod!e.a.,!2007)!zijn!noodzakelijk!om!tot!effectieve!implementatie!te!komen!(Burnes,!2009),!maar!beide! roepen!weerstand!op!en!zijn!lastig!te!bewerkstelligen(Buchan!en!O'May,!2002;!Hafferty!en!Light,!1995;!McKee! e.!a.,!2002;!KathanXSelck!en!van!Offenbeek,!2011;!Ziegenfuss,!1991).!! ! Cultureel!mandaat! In!het!algemeen!geldt!dat!voor!een!duurzame!implementatie!van!een!nieuwe!(medische)!beroepsgroep,!zoals! in!dit!geval!van!de!ZHA,!een!cultureel!mandaat!moet!worden!verkregen!(Nelson!en!Barley,!1997).!Een!cultureel! mandaat!bestaat!uit!twee!elkaar!versterkende!elementen.!Er!dient!een!groep!professionals!te!zijn!die! voldoende!zelfvertrouwen!heeft!om!als!collectief!te!werken!aan!de!eigen!legitimiteit.!Daarbij!moet!het!veld!de! professionele!activiteit!als!zodanig!herkennen.!In!het!veld!kan!de!ontwikkeling!van!de!professionele!identiteit! echter!worden!gehinderd!door!institutionele!krachten!vanuit!bijvoorbeeld!bestaande!beroepsverenigingen!en! overheidsinstanties!(Chreim,!Williams,!en!Hinings,!2007).!Daarnaast!moet!aan!een!aantal!institutionele! randvoorwaarden!worden!gewerkt!(Nelson!en!Barley,!1997),!waaronder!het!opzetten!van!een! beroepsorganisatie;!het!ontwikkelen!van!een!opleidingssysteem;!het!leggen!van!verbindingen!tussen!het! formele!kennisdomein!en!de!praktijk,!bijvoorbeeld!door!symposia!en!wetenschappelijke!publicaties;!het! waarborgen!van!wettelijke!bevoegdheid!om!beroepsbeoefenaren!als!zodanig!te!diplomeren!en!registreren;!het! recht!verwerven!tot!het!uitoefenen!van!controle!op!de!beroepspraktijk!door!de!beroepsgroep!zelf.! ! ! !

!

23!

! Organisatiemandaat! Ook!moet!diffusie!naar!en!adoptie!van!de!beroepsgroep!binnen!individuele!zorgorganisaties!plaatsvinden,!het! zogeheten!organisatiemandaat!(Kathan,!2007).!Uiteindelijk!hebben!de!besluitvormingsprocessen!binnen! individuele!zorgorganisaties!een!bepalende!invloed!op!de!rol!en!positionering!van!een!nieuwe!beroepsgroep! die!in!dienstverband!werkt.!Binnen!de!ziekenhuisorganisatie!is!de!nieuwe!professie!in!haar!functioneren! bovendien!afhankelijk!van!de!samenwerking!met!andere!medische!beroepsgroepen!die!hen!als!een! waardevolle!toevoeging!zien!(Wallace!en!Schneller,!2008).!Wanneer!de!vernieuwing!niet!past!in!de!‘mindset’! kan!zij!worden!afgewezen!met!schijnbaar!rationele!argumenten!die!echter!verwijzen!naar!de!bestaande! situatie!(Salancik!and!Pfeffer,!1978).!Een!andere!mogelijkheid!is!schijnadoptie:!assimilatie!in!bestaande!routines! ligt!dan!op!de!loer!in!plaats!van!integratie!leidend!tot!nieuwe!routines!(KathanXSelck!en!van!Offenbeek,!2011).!! !

3.2!!!ALGEMENE!SCHETS!BIJBEHORENDE!TYPE!VERANDERINGSSTRATEGIE! Aandachtspunten!vanuit!implementatie!hospitalist!V.S.!en!Canada!! Zoals!in!paragraaf!2.3!besproken!kan!de!in!de!V.S.!gevolgde!implementatiestrategie!op!onderdelen!inspiratie! bieden.!Wat!kan!van!deze!eerdere!ervaringen!worden!geleerd?!Gebaseerd!op!de!veranderkundige!literatuur!en! de!ervaringen!in!de!V.S.!geven!we!hieronder!enkele!aandachtspunten!aan.!! •

Wanneer!externe!ontwikkelingen!de!bestaande!balans!in!een!te!veranderen!systeem!verstoren!(Romanelli! en!Tushman,!1994;!Stacey,!1996)!kan!een!implementatieorganisatie!proXactief!inspelen!op!het!‘uit! evenwicht!zijn’!van!het!systeem!en!de!ruimte!die!daardoor!ontstaat!benutten.!Zo!liggen!er!in!de! Nederlandse!ziekenhuiszorg!mogelijk!kansen!in!andere!ontwikkelingen!die!spelen.!Te!denken!valt!aan!de! volgende!ontwikkelingen:! 6 X integrale!bekostiging. !Het!kabinet!neemt!op!advies!van!de!NZa!in!2015!enkele!belemmeringen!voor! taakherschikking!bij!de!curatieve!somatische!zorg!weg.!Ten!eerste!wordt!het!onderscheid!binnen!de! tarieven!tussen!een!kostendeel!en!een!honorariumdeel,!waarbij!het!kostendeel!gemaximeerd!is!voor! zorg!in!het!gereguleerde!segment,!opgeheven!door!integrale!tarieven.!Verder!stelt!de!DBC! regelgeving!dat!alleen!een!poortspecialist!een!zorgtraject!mag!openen!en!dat!daarbij!een!faceXtoX face!contact!verplicht!is.!De!lijst!zorgverleners!die!een!zorgtraject!mogen!openen,!respectievelijk!met! wie!een!verplicht!faceXtoXface!contact!moet!plaats!vinden,!wordt!uitgebreid!met!de!PA!en!VS.!Hier! zou!ook!de!ZHA!aan!toegevoegd!kunnen!worden.! X specialisatie!van!ziekenhuizen.!Bij!het!ontwikkelen!van!wenselijke!rollen!voor!de!ZHA!is!het! verstandig!rekening!te!houden!met!en!in!te!spelen!op!het!veranderende!ziekenhuislandschap.!Welke! ZHArol!zou!waar!toegevoegde!waarde!kunnen!hebben!en!zou!daar!op!welke!manier!kunnen!worden! bekostigd?! !6 X innovatiegelden. !Tijdelijke!(coX)financiering!voor!innovatieve!projecten!gericht!op!doelmatigheid!en! kwaliteit,!die!tussen!wal!en!schip!dreigen!te!vallen!(advies!RVZ!en!NVZ/STZ).!De!fondsen!kennen! echter!thema’s!waarbij!moet!worden!aangesloten!en!de!subsidiepot!is!beperkt.!

•

De!implementatiestrategie!zou!gericht!gebruik!moeten!maken!van!samenhangende!interventies!op! verschillende!niveaus!(Fleuren,2004;!Niezen!en!Mathijssen,!2014).!Bij!implementatie!van!het!hospitalistX model!werd!dit!orchestratie!genoemd.!!

Een!complex!implementatieproces!heeft!een!onvoorspelbaar!verloop!waardoor!geen!blauwdruk!kan! worden!gevolgd.!Onderweg!is!improvisatie!nodig!bleek!ook!bij!de!implementatie!van!de!hospitalist!in!de! V.S.!(zie!bijlage!1).!!Op!elk!niveau!dient!te!worden!gekeken!waar!bewegingsruimte!ontstaat:!kleine!duwtjes! op!het!juiste!moment!in!de!juiste!richting!(Stacey,1996;!Schrijvers,!2014).!Denk!voor!wat!betreft!de! verschillende!niveaus!bijvoorbeeld!aan!het!zich!organiseren!van!de!individuele!ZHAXen;!lobby!op!nationaal! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 6 !!http://www.nvzXziekenhuizen.nl/_library/10957/Factsheet%20taakherschikking,%20NVZ.pdf! •

!

!

24!

! niveau!ook!richting!verzekeraars;!ziekenhuizen!die!de!nek!uitsteken!door!met!de!ZHA!functie!een!meer! effectieve!inrichting!van!het!zorgproces!te!realiseren;!en!een!intensieve,!flexibele!communicatiestrategie! vanuit!het!project.!! •

Zoeken!naar!afstemming!tussen!de!waarden!van!de!ZHAXinnovatie!en!de!waarden!van!invloedrijke! stakeholders!kan!de!slaagkans!vergroten!(Burnes!en!Jackson,!2011).!Het!met!uiteenlopende!stakeholders! zoeken!naar!en!vinden!van!een!gemeenschappelijke!motivatie!voor!het!inzetten!van!de!hospitalist!bleek!in! de!V.S.!van!belang.!Ook!werden!zulke!invloedrijke!stakeholders!succesvol!ingezet!om!te!helpen!bij!het! overtuigen!van!weer!andere!stakeholders!(zie!bijlage!1).!

•

Men!kan!‘om!de!cultuur!heen’!proberen!te!veranderen!(Senior!en!Swailes,!2010),!hetgeen!inhoudt!dat!men! de!innovatie!doorvoert!op!een!manier!die!de!heersende!normen,!waarden!en!routines!ongemoeid!laat.!In! het!geval!van!de!ZHA!zou!dat!kunnen!inhouden!dat!men!deze!uitsluitend!voor!de!bestaande!zaalartsXrol! naar!voren!schuift.!Dit!is!een!korte!termijn!strategie!waarbij!wordt!gekozen!om!een!beperkte!verandering! door!te!voeren!die!naar!verwacht!weinig!weerstand!op!zal!roepen:!verschillende!professionals! functioneren!nu!al!als!zaalarts!en!er!komt!er!nog!een!speciaal!daartoe!opgeleide!bij.!Wanneer!ZHA!Xen!zich! in!die!rol!waarmaken,!kan!men!vervolgens!gaan!werken!aan!uitbreiding!en!differentiatie!van!de!rollen,! taken!en!bevoegdheden.!Zo’n!beperkte!doelstelling!voor!de!korte!termijn!is!verdedigbaar!wanneer!er!wel! een!lange!termijn!visie!aan!ten!grondslag!ligt!met!bijbehorende!strategie!om!uiteindelijk!stapje!voor!stapje! toe!te!werken!naar!een!fundamentelere!verandering.!Het!streven!is!dan!dat!de!ZHAXen!toegroeien!naar! een!formele!positie!en!professionele!rol!waarin!de!gewenste!toegevoegde!waarde!kan!worden! gerealiseerd.!!

•

De!literatuur!over!de!hospitalist!noemt!daarentegen!een!andere!aanpak:!rolmodellen!werden!als!een!soort! showcases!gebruikt!om!te!laten!zien!wat!mogelijk!is!(zie!bijlage!1).!Ook!bij!een!van!de!spoedeisende!hulp! eenheden!die!Kathan!(2008)!beschrijft!werd!deze!strategie!gevolgd:!een!spoedeisende!hulp!specialist!uit! de!V.S.!werd!aangesteld!als!hoofd!van!de!Spoedeisende!hulp.!In!deze!laatste!twee!voorbeelden!wordt!dus! juist!wel!vanaf!het!begin!ingezet!op!cultuurverandering.!

•

Stakeholders!kunnen!weerstand!vertonen!omdat!zij!de!voordelen!van!de!ZHA!niet!zien!of!omdat!zij!de! nadelen!schuwen!(Knowles!and!Lyles,!2004).!In!het!eerste!geval!is!de!vraag!hoe!het!inzetten!van!en!het! werken!met!de!ZHA!aantrekkelijker!kan!worden!gemaakt.!Zo!werkte!het!in!de!V.S.!om!andere!bestaande! artsen!en!beroepsgroepen!te!betrekken!bij!het!invullen!van!de!functie!en!het!ontwikkelen!van!rollen!voor! de!hospitalist!(zie!bijlage!1).!In!het!tweede!geval!is!de!vraag!hoe!de!nadelige!consequenties!en! waargenomen!risico’s!kunnen!worden!beperkt.!Zo!lijkt!in!de!V.S.!het!ter!beschikking!komen!van!empirische! data!waaruit!blijkt!dat!steeds!meer!ziekenhuizen!de!hospitalist!met!positief!resultaat!inzetten,!anderen! over!de!brug!te!helpen!(zie!bijlage!1).!!

3.3!!!THEORETISCH!KADER! De!twee!meest!bekende!implementatie!modellen!die!specifiek!voor!de!zorg!zijn!ontwikkeld!zijn!die!van!Fleuren! e.!a.!(2004)!en!Greenhalgh!e.!a.!(2004).!Beide!multiXlevel!modellen!zijn!gebaseerd!op!systematische!reviews!van! literatuur!uit!verschillende!academische!disciplines.!Ze!geven!factoren!aan!die!het!implementeren!van!een! innovatie!positief!dan!wel!negatief!kunnen!beïnvloeden.!Fleuren!onderscheidt!factoren!op!vier!niveaus,!te! weten:!sociaal!politiek,!organisatie,!gebruiker!en!de!innovatie!zelf.!Niezen!en!Mathijssen!(2014)!komen!op!basis! van!een!review!van!onderzoek!naar!taakherschikkingsprocessen!tot!vier!vergelijkbare!groepen!factoren:! institutionele!omgeving;!organisatorische!omgeving;!professionele!domeingrenzen;!kennis!en!vaardigheden.! Zowel!Niezen!en!Mathijssen!(2014)!als!Kathan!(2008)!constateren!dat!bij!implementatie!van!taakherschikking! binnen!het!medisch!domein!de!slaagX!en!faalfactoren!binnen!de!thema’s!organisatorische!omgeving!en! professionele!domeingrenzen!met!name!aandacht!behoeven.!Naast!het!in!kaart!brengen!van!slaagX!en! faalfactoren,!modelleren!Fleuren!e.!a.!(2004)!en!Greenhalgh!e.a.!(2004)!het!innovatieproces!als!bestaande!uit! achtereenvolgende!en!elkaar!deels!overlappende!stadia:!1)!disseminatie,!vernieuwing!wordt!bekend!gemaakt! !

!

25!

! bij!de!betreffende!doelgroep,!2)!adoptie,!doelgroep!staat!positief!tegenover!de!vernieuwing!en!besluit!de! werkwijze!te!volgen,!3)!implementatie,!vernieuwing!wordt!ingevoerd!in!de!dagelijkse!routine,!4)!borging,! werkwijze!wordt!vast!onderdeel!van!de!dagelijkse!routine!(Davis!en!TailorXVaisley,!1997).!Bovenstaande! modellen!bieden!een!overzicht!van!factoren!die!van!invloed!kunnen!zijn!op!het!procesverloop!en!de! uitkomsten!en!dienden!als!theoretisch!kader!voor!de!procesevaluatie.! ! Traject!I!van!de!pilot!ziekenhuisarts!wordt!gekenmerkt!door!stadium!1,!en!voor!wat!betreft!de!vier!betrokken! ziekenhuizen!stadium!2.!De!doelstellingen!van!het!evaluatieonderzoek!waren!op!deze!stadia!afgestemd:! 1. Het!inventariseren!van!de!verwachtingen,-belangen-en-interesses!van!interne!en!externe!stakeholders! ten!aanzien!van!de!inzet!van!de!ziekenhuisarts!(stakeholderanalyse).! ! Meer!specifiek!richt!deze!doelstelling!zich!op!de!visie!van!de!stakeholders!voor!wat!betreft:!! a. de!ontwikkelingen!en!knelpunten!in!de!zorg,!de!ziekenhuisarts!en!alternatieve!oplossingen!als! antwoord!op!de!knelpunten!in!de!zorg! b. de!beoogde!professionele!identiteit!van!de!ziekenhuisarts,!met!de!daarbij!behorende! taakopvatting,!de!rolverwachting!en!de!eventuele!overlap!met!andere!professies!! ! 2. Het!identificeren!en!analyseren!van!krachten!die!de!inzet!van!de!functie!van!ziekenhuisarts!kunnen! beïnvloeden!(krachtenveldanalyse).! ! Binnen!deze!doelstelling!wordt!aandacht!besteed!aan!de!krachten!die!spelen!op!de!volgende!niveaus:! a. Ziekenhuisarts!(niveau!van!de!innovatie)! b. Draagvlak!en!participatie!op!de!werkvloer!(werksysteem!niveau)! c. Ziekenhuisorganisatie!(organisatieniveau)! d. SociaalGpolitieke!omgeving!(institutioneel!niveau)!! ! De!eerste!doelstelling!werd!gerealiseerd!door!de!inzet!van!een!stakeholderidentificatie!en!Xanalyse! (Achterkamp!en!Vos,!2007),!en!de!tweede!door!een!krachtenveldanalyse!(Lewin,!1951).!Met!de!stakeholderX analyse!werd!de!disseminatie!bij!de!uit!verschillende!actoren!bestaande!doelgroep!geëvalueerd.!Bij!de! krachtenveldanalyse!werd!in!kaart!gebracht!welke!stimulerende!en!remmende!factoren!door!stakeholders! worden!ervaren!bij!de!implementatie!van!de!functie!ZHA.!Deze!biedt!een!samenhangend!overzicht!van! factoren!die!van!invloed!zijn!op!het!adoptieproces!en!de!uitkomsten!daarvan.!De!modellering!van!slaagX!en! faalfactoren!in!Fleuren!e.a.!(2004),!Greenhalgh!e.a.!(2004)!en!Niezen!en!Mathijssen!(2014)!dienden!als! theoretisch!kader!waarbinnen!de!in!de!analyse!naar!voren!gekomen!krachten!werden!gecategoriseerd!en! geïnterpreteerd.!! !! ! ! ! !

!

!

!

26!

!

4!!!METHODE! In!dit!hoofdstuk!wordt!beschreven!op!welke!manier!het!onderzoek!is!uitgevoerd.!Het!biedt!een!onderbouwing! voor!de!ingezette!methoden!en!informatie!over!de!manier!waarop!de!data!werd!verzameld!en!geanalyseerd.!! ! Om!de!determinanten!van!de!implementatie!van!de!ZHA!te!onderzoeken!worden!de!volgende! dataverzamelingsmethoden!ingezet:! 1. Stakeholder!identificatie! 2. Stakeholder!analyse! 3. Krachtenveld!analyse!

4.1!!!STAKEHOLDERIDENTIFICATIE! De!stakeholderidentificatie!richt!zich!op!het!identificeren!van!stakeholders!die!direct!dan!wel!indirect! betrokken!zijn!bij!het!opleiden!en/of!implementeren!van!de!ZHA.!De!stakeholderanalyse!werd!gebaseerd!op! het!model!dat!is!ontwikkeld!door!Achterkamp!en!Vos!(2007).!Zij!maken!gebruik!van!een!methode!die!bestaat! uit!vier!4!stappen:!1)!Individuele!brainstorm!waarin!deelnemers!ieder!afzonderlijk!wordt!gevraagd!alle!partijen! (mensen,!groepen!mensen!of!organisaties)!die!mogelijke!betrokkenheid!of!invloed!hebben!bij!het!uitvoeren! van!het!project!op!te!schrijven.!2)!Groep!brainstorm!waarin!deelnemers!wordt!gevraagd!alle!partijen!te! noemen!die!vanuit!verschillende!rollen!(afnemer,!besluitvormer,!ontwerper/expert,!passief!betrokken)!het! project!kunnen!beïnvloeden.!3)!Groep!brainstorm!waarin!deelnemers!wordt!gevraagd!die!stakeholders!te! selecteren!die!het!proces!gericht!op!het!opleiden!en!inzetten!van!de!ZHA!(ZHA)!kunnen!beïnvloeden.!! ! Op!basis!van!deze!stappen!zijn!39!stakeholders!geïdentificeerd!(Bijlage!2)!die!allen!kunnen!worden! ondergebracht!bij!een!of!meer!van!onderstaande!stakeholderrollen.!! 1. Afnemers! Ziekenhuisartsen!(i.o.),!medisch!hoofden,!huisartsen,!specialist!ouderengeneeskunde! 2. Besluitvormers! O.a.!Raden!van!Bestuur,!medisch!hoofden,!beroepsverenigingen,!STZ,!CGS! 3. Ontwerper!/!expert! O.a.!opleidingsadviseurs,!onderwijskundigen,!(plaatsvervangende)!opleiders,!stagebegeleiders,! kwaliteitsfunctionarissen! 4. ‘Passief’!betrokkenen! O.a.!!A(N)IOs,!PAs,!verpleegkundige!beroepsgroepen!waaronder!VS,!huisartsen! ! Er!wordt!onderscheid!gemaakt!in!interne!en!externe!stakeholders.!Interne!stakeholders!hebben!grote!invloed! en!direct!belang!bij!het!slagen!van!het!project!en!vervullen!een!van!de!eerste!drie!van!bovenstaande!rollen! (afnemer,!besluitvormer!of!ontwerper/expert).!De!externe!stakeholders!hebben!soms!geen!direct!belang,!maar! in!sommige!gevallen!wel!invloed.!Zij!vervullen!vaak!de!tweede!of!vierde!rol!(besluitvormers!of!passief! betrokkenen).!Gedurende!het!project!zijn!er!op!twee!momenten!interviews!gevoerd.!Voor!de!eerste!interview! ronde!(februari!2013!–!juni!2013)!zijn!vooral!interne!stakeholders!geselecteerd.!Voor!de!tweede!ronde!(maart! 2014!–!september!2014)!zijn!stakeholders!geselecteerd!die!behoren!tot!de!groep!afnemer!en!de!groep!passief! betrokkenen.!De!externe!stakeholders!werden!geselecteerd!door!het!SZOG!en!vertegenwoordigden! uiteenlopende!partijen!die!betrokken!zijn!bij!het!inrichten!en/of!financieren!van!de!zorg.!Om!een!goed!beeld!te! krijgen!van!het!volledige!implementatieproces!zijn!aanvullend!interviews!gevoerd!met!de!mensen!die!direct! betrokken!zijn!bij!de!opleiding!en!het!implementeren!van!de!ZHA.!Zie!Bijlage!2!voor!een!uitgebreidere! toelichting!op!het!identificeren!van!stakeholders!en!het!resultaat!hiervan.!! !

!

27!

!

4.2!!!STAKEHOLDERANALYSE! Stakeholder!vertegenwoordigers! Aan!het!onderzoek!hebben!39!vertegenwoordigers!van!stakeholders!deelgenomen.!De!meerderheid!heeft!aan! één!interview!deelgenomen,!vijf!personen!zijn!op!twee!meetmomenten!geïnterviewd.!De!resultaten!zijn! daarmee!gebaseerd!op!in!totaal!44!interviews,!waaronder!veertien!interviews!met!ZHA!i.o.,!vijf!interviews!met! leden!van!de!Raad!van!Bestuur,!acht!interviews!met!opleiders!en!andere!betrokken!bij!de!opleiding!tot!ZHA!en! 17!externe!stakeholders!(Tabel!4.1).!De!lengte!van!de!interviews!varieerde!van!45X90!minuten.!Het! interviewformat!is!bijgevoegd!als!Bijlage!3.! !

Tabel!4.1:!Stakeholders!per!interviewronde! Groep!!

Geïncludeerde!stakeholders!

Interviews!(n)! Interviews!(n)! Totaal!! ronde!1!! ronde!2!

Ziekenhuisarts!!

Ziekenhuisartsen!cohort!1!en!2!

6!

8*!

14!

Specialist!en/of!opleider!

Medisch!specialist!en! (plaatsvervangende)!opleiders,!leden!

5!

3**!

8!

Raad!van!Bestuur,!cliëntenraad!

3!

2!

5!

Externe!stakeholder!

CGS,!Capaciteitsorgaan,!ZIN,!NFU,!STZ,! LHV,!Zorgverzekeraars,!PA,!VS,! managers!niet!betrokken!ziekenhuizen!

5!

12!

17!

Totaal!

!!

19!

22!

44!

concilium! Management!betrokken! ziekenhuizen!

CGS!College!Geneeskundige!Specialisme,!ZIN!Zorginstituut!Nederland,!NFU!Nederlandse!Federatie!van!Universitair!Medische!Centra,!!STZ! Stichting!Topklinische!ziekenhuizen,!LHV!Landelijke!Huisartsen!Vereniging,!PA!vertegenwoordiger!Physician!Assistant,!VS! ! vertegenwoordiger!Verpleegkundig!Specialist. *!!!!!! Waarvan!drie!ZHAXen!op!beide!meetmomenten!zijn!geïnterviewd! **!Waarvan!twee!interviews!met!specialisten!en/of!opleiders!

! Datavoorbereiding! Op!basis!van!twee!theoretische!modellen!die!zich!richten!op!implementatie!van!innovaties!binnen!de!zorg! (Greenhalgh!e.a.,!2004;!Fleuren!e.a.,!2004)!en!de!literatuur!gericht!op!taakherschikking!binnen!ziekenhuizen! (Kathan,!2008)!zoals!beschreven!in!hoofdstuk!2!en!3!werden!elementen!die!een!rol!kunnen!spelen!bij!het! implementeren!van!een!nieuwe!functie!bepaald!en!verwerkt!in!een!interviewschema.!In!dit!schema!werd!eerst! ingegaan!op!de!kennis!van!de!stakeholder!van!de!opleiding!en!het!implementeren!van!de!ZHA.!Vervolgens! werd!op!basis!van!deze!kennis!doorgevraagd!op!de!mening!van!de!stakeholder!ten!opzichte!van!de!rol!die!de! ZHA!in!het!zorglandschap!zou!kunnen!spelen!en!de!eventuele!meerwaarde!die!een!ZHA!hierin!zou!kunnen! hebben.!Aan!bod!kwamen!tevens!de!taken!en!verantwoordelijkheden!die!een!ZHA!zou!moeten!hebben!en!de! overlap!die!hierdoor!ontstaat!met!andere!zorgprofessionals,!het!draagvlak!voor!het!inzetten!van!een!ZHA!bij! direct!betrokkenen!en!de!ervaringen!van!de!ZHAXen!i.o.!met!de!opleiding.!Deze!vragen!werden!tenslotte! aangevuld!met!vragen!over!de!kritieke!bijdrage!die!kan!worden!geleverd!door!de!stakeholdersgroep!die!de! geïnterviewde!vertegenwoordigde,!de!kansen!van!de!ZHA!op!de!arbeidsmarkt!en!de!te!realiseren!voorwaarden! om!de!kans!op!implementatie!te!vergroten.!Alle!interviews!werden!getranscribeerd.!Vervolgens!werd!de!data! geanonimiseerd,!waarbij!verwijzingen!naar!persoonlijke!kenmerken,!functies,!ziekenhuizen!werden!verwijderd! en!de!data!werd!gecontroleerd!op!onjuistheden.!Het!transcript!werd!vervolgens!ontdaan!van!onderwerpen!die! niet!gerelateerd!zijn!aan!het!huidige!onderzoek.!! ! ! !

!

28!

! DataGanalyse! Bij!het!analyseren!van!de!data!werd!gebruik!gemaakt!van!deductieve!(Grounded!theory,!Glaser!&!Corbin,!2011)! en!inductieve!analyses!(Framework!approach,!Pope,!Ziebland!&!Mays,!2000).!Bij!de!deductieve!analyse!werden!! op!basis!van!de!literatuur!over!veranderingsprocessen!in!de!zorg!en!in!het!bijzonder!het!inzetten!van!een! nieuwe!functie!codes!gedefinieerd.!Een!deskundige!op!gebied!van!stakeholderX!en!krachtenveldanalyse!wordt! ingezet!bij!het!definiëren!van!codes!en!thema’s.!De!inductieve!analyse!is!een!gestructureerde!manier!van! analyseren,!waarbij!codes!werden!ontwikkeld!op!basis!van!de!data.!Het!inductief!analyseren!doorliep!de! volgende!fasen.!De!eerste!fase!werd!uitgevoerd!volgens!het!principe!van!open!codering,!waarbij!een!code!werd! toegekend!aan!tekstfragmenten.!Het!coderen!van!de!eerste!twee!a!drie!interviews!vond!plaats!door!twee! onderzoekers!(RB!en!AV)!die!onafhankelijk!van!elkaar!de!data!codeerden.!Na!het!coderen!en!eventueel! bediscussiëren!van!deze!interviews!werd!een!codelijst!opgesteld.!Geïdentificeerde!thema’s!werden! ondersteund!met!relevante!uitspraken!van!de!geïnterviewden.!In!verband!met!het!waarborgen!van!de! anonimiteit!worden!citaten!niet!aan!personen,!maar!aan!groepen!stakeholders!gekoppeld!(Tabel!4.1).!! ! Documentanalyse! Om!de!construct!validiteit!te!verhogen!werd!de!informatie!uit!de!interviews!aangevuld!met!aanvullende! bronnen!(Yin,!2003).!Voor!het!huidige!project!werd!hiervoor!gebruikt!gemaakt!van!documenten!zoals!de! notulen!van!vergaderingen,!opleidingsplannen,!rapporten,!publicaties.!Deze!documenten!werden! gecontroleerd!op!relevante!informatie!over!het!proces!van!het!opleiden!van!de!ZHA!en!factoren!die!dit!proces! bevorderen!dan!wel!belemmeren.!! !

Tabel!4.2:!Documentatie! Gebruikte!bronnen! Concilium!vergaderingen! Opleidingsplan!! Onderzoeksvoorstel! Essays!door!'De!Jonge!Orde'!(2x)! Rapport!proefvisitatie!JBZ! Communicatieplan! !

4.3!!!KRACHTENVELDANALYSE! Tot!slot!werd!een!krachtenveldanalyse!(Lewin,!1951)!uitgevoerd.!Een!verandering!wordt!in!evenwicht! gehouden!door!de!interactie!van!stimulerende!oftewel!drijvende!krachten!en!krachten!die!de!status!quo! proberen!te!behouden,!de!tegenwerkende!krachten.!De!drijvende!krachten!die!de!stakeholders!verwachten!bij! het!opleiden!en!implementeren!van!de!functie!van!ZHA!en!de!tegenwerkende!krachten!werden!op!basis!van!de! interviews!geïdentificeerd.!Het!aantal!stakeholders!dat!de!kracht!heeft!benoemd!wordt!omwille!van! anonimiteit!per!stakeholdersgroep!gepresenteerd.!! !

!

!

29!

!

!

!

!

!

30!

!

5!!!STAKEHOLDERANALYSE! In!dit!hoofdstuk!worden,!als!onderdeel!van!een!stakeholderanalyse,!de!verwachtingen!ten!aanzien!van!de!ZHA! besproken!van!de!ZHAXen!zelf!en!van!de!als!meest!belangrijk!geselecteerde!stakeholders,!zoals!deze!in!de!twee! interviewrondes!naar!voren!zijn!gekomen.!Twee!deelvragen!staan!daarbij!centraal:!! 1. Wat!zijn!de!verwachtingen!van!de!stakeholders!ten!aanzien!van!deze!nieuwe!medische!professie!en!de! effectiviteit!hiervan?! 2. Welke!verwachtingen!hebben!de!ZHAXen!zelf!ten!aanzien!van!hun!rollen!en!carrièreperspectieven?!!

5.1!!!VISIE!OP!ZORG!EN!BIJDRAGE!VAN!DE!ZIEKENHUISARTS!!! Op!basis!van!de!resultaten!van!de!interviews!met!de!stakeholders!wordt!in!deze!paragraaf!de!variatie!in!hun! visie!op!de!ontwikkelingen!in!de!zorg!geschetst!(5.1.1).!Daarnaast!wordt!beschreven!in!hoeverre!de!betrokken! stakeholders!van!mening!zijn!dat!het!inzetten!van!ZHAXen!een!oplossing!biedt!voor!de!zogenoemde!knelpunten! in!de!zorg!(5.1.2)!en!alternatieve!oplossingen!aangedragen!(5.1.3.).!

5.1.1!!!GESIGNALEERDE!PROBLEMATIEK:!ONTWIKKELINGEN!EN!LEEMTES!IN!DE!ZORG! Veranderingen!in!patiëntenpopulatie!en!tendens!tot!specialisatie! De!meerderheid!van!de!stakeholders!is!het!erover!eens!dat!het!zorglandschap!verandert.!Dit!wordt!in!hun!visie! hoofdzakelijk!veroorzaakt!door:!! 1. de!veranderende!patiëntenpopulatie,!patiënten!zijn!ouder!en!hebben!vaker!meerdere!aandoeningen.! De!zorg!is!nu!!nog!vooral!ingesteld!op!monoXmorbiditeit!en!minder!op!multiXmorbiditeit.!Er!is!daarom! behoefte!aan!een!generalist!die!over!alle!disciplines!heen!de!zorg!coördineert;!! 2. de!medischGtechnologische!ontwikkelingen,!die!ertoe!leiden!dat!specialisten!zich!steeds!verder! specialiseren.!De!patiënt!met!multiXmorbiditeit!heeft!juist!behoefte!aan!generalistische!zorg!waar!als! gevolg!van!de!verdergaande!specialisatie!in!steeds!mindere!mate!ruimte!en!aandacht!voor!is.!! ! ‘Door!de!ontwikkelingen!binnen!de!zorg!en!technologie!is!er!sprake!van!topGgespecialiseerde!geneeskunde.!Voor!de! patiënt!betekent!dit!dat!er!voor!elke!afzonderlijke!aandoening!een!andere!dokter!komt,!die!door!een!sleutelgat!naar!de! patiënt!kijkt,!en!dan!een!lever!ziet!of!een!nier,!maar!niet!de!hele!mens.’!X!Medisch!Management!X! ! ‘Door!de!technologie!en!toegenomen!kennis!valt!‘iets!niet!doen’!slechter!te!verkopen!dan!‘iets!wel!doen.’!Er!zijn! daardoor!grotere!aantallen!superspecialisten!ontstaan.!Door!verder!te!superspecialiseren!verdwijnt!de!generalistische! kijk!op!gezondheid!in!het!ziekenhuis!en!dreigt!de!verbinding!tussen!specialisaties!steeds!meer!verloren!te!gaan.’!! X!Externe!Stakeholder!X! !

CapaciteitsG!en!competentieprobleem!in!huidige!zorg! De!minder!complexe!en!generalistische!zorg,!waaronder!het!‘zaalwerk’!wordt!veelal!verricht!door!arts! assistenten!in!opleiding!tot!specialist!(AIOS)!en!arts!assistenten!niet!in!opleiding!(ANIOS).!Het!aantal! opleidingsplaatsen!neemt!af,!alsmede!de!beschikbare!tijd!voor!zaalwerk!binnen!de!opleidingen,!waardoor!ook! de!AIOSXcapaciteit!die!voor!’zaal’!beschikbaar!is!afneemt.!Dat!leidt!volgens!een!groot!deel!van!de! geïnterviewden!tot!een!capaciteitsprobleem.! ! ‘Met!de!reductie!van!de!stroom!aan!AIOS!hebben!we!straks!gewoon!andere!mankracht!nodig!die!wel!zaalarts!kunnen! zijn.’!G!Externe!Stakeholder!X! !

!

!

31!

! Vooral!vertegenwoordigers!van!het!medisch!management!en!externe!stakeholders!signaleren!daarnaast!een! gebrek!aan!kennis!en!vaardigheden!bij!ANIOS,!met!een!grotere!kans!op!complicaties!en!verminderde! patiëntveiligheid!als!gevolg.!!

! ‘De!artsGassistent!niet!in!opleiding,!die!nu!in!de!ziekenhuizen!al!die!diensten!doen,!die!weten!nagenoeg!niks.!Die!ANIOS! dat!is!een!foute!oplossing.!Niets!ten!nadele!van!de!personen!zelf,!maar!als!ze!morgen!een!andere!baan!krijgen! aangeboden!zijn!ze!weer!weg.!Ik!streef!daarom!naar!een!ANIOSGloos!ziekenhuis.’!X!Medisch!Management!X! ! ‘Een!typische!ANIOS!wil!doorgaans!geen!chirurg!of!medisch!specialist!worden,!maar!bijvoorbeeld!wel!huisarts.!Die! denkt:!een!paar!maanden!ziekenhuiservaring!is!goed!voor!mijn!persoonlijke!leercurve.!Maar!de!turnover!van!dat!soort! mensen,!is!!gigantisch,!want!na!die!paar!maanden!zijn!ze!al!weer!weg.!En!dat!gun!je!ze.’!G!Externe!Stakeholder!X!

! Gebrek!aan!coördinatie!van!de!zorg! Een!gebrek!aan!samenwerking!tussen!de!specialismen!binnen!het!ziekenhuis!en!een!gebrekkige!aansturing!van! paramedici!worden!door!enkele!geïnterviewden!eveneens!genoemd!als!bedreigingen!voor!de!continuïteit!van! zorg.!! ! ‘Er!zijn!heel!veel!professionals,!en!wie!coördineert!de!zorg!dan?!Wie!moet!gaan!zorgen!dat!al!die!mensen,!dat!al!die! acties!allemaal!gecoördineerd!worden,!en!goed!om!die!patiënt!heen!georganiseerd!zijn?!We!hebben!nooit!goed! afgesproken!hoe!dergelijke!multidisciplinaire!besluitvorming!plaatsvindt.’!G!Externe!Stakeholder!G!

! Overigens!is!één!externe!stakeholder!niet!overtuigd!van!het!feit!dat!de!kwaliteit!van!de!zorg!binnen!het! ziekenhuis!momenteel!een!dalende!tendens!laat!zien.!!

! ‘Ik!weet!eigenlijk!gezegd!niet!hoe!tekortschietend!de!kwaliteit!van!zorg!is.!Hoe!slecht!het!gesteld!is!met!de!veiligheid!nu,! waar!op!de!ZHA!dan!het!antwoord!zou!moeten!zijn.!Dat!weet!ik!gewoon!niet.!Dus!is!er!een!probleem?!Dan!is!het!wel! belangrijk!om!te!kijken!of!iedereen!op!dezelfde!manier!daarop!antwoordt.!Ik!weet!niet!of!er!een!probleem!is.!Laten!we! dat!eerst!maar!eens!objectief!vaststellen.’!G!Externe!Stakeholder!X!

! Carrièreperspectief!toekomstige!artsen! Maatschappelijke!ontwikkelingen,!zoals!behoefte!van!aankomende!artsen!om!minder!te!werken!en! bijvoorbeeld!werk!en!zorg!voor!kinderen!te!combineren,!zouden!de!functie!van!ZHA!aantrekkelijk!maken.!Bij!de! meerderheid!van!de!huidige!ZHAXen!i.o.!blijkt!dit!echter!geen!doorslaggevende!rol!te!hebben!gespeeld.!Wel! wordt!deze!ontwikkeling!door!het!merendeel!van!de!ZHAXen!onderkend.!! ! ‘Het!is!een!mooie!bijkomstigheid!dat!je!als!ZHA!geen!diensten!hoeft!te!draaien’.!G!ZHA!i.o.!G!!

5.1.2!!!DE!ZIEKENHUISARTS!ALS!OPLOSSING! Ziekenhuisarts!als!antwoord!op!de!problemen!in!de!zorg! De!interne!stakeholders!en!een!deel!van!de!externe!stakeholders!(n=5)!zien!de!ZHA!als!antwoord!op! bovengeschetste!problemen,!zoals!op!een!gebrek!aan!kwaliteit!van!zorg!en!continuïteit!van!de!zorg.!Er!zijn! echter!ook!externe!stakeholders!die!deze!oplossing!niet!onderschrijven!(n=4)!of!die!twijfelen!(n=8).! !! ‘Ik!denk!dat!het!grote!doel!is!om!ervoor!te!zorgen!dat!er!voldoende!gekwalificeerde!dokters!zijn!die!in!staat!zijn!om!de! lacunes!in!de!continuïteit!op!een!afdeling!in!te!gaan!vullen.’!X!Specialisten!en!opleiders!X! ! ‘Het!aanspreekpunt!voor!verpleegkundigen!op!de!afdeling!om!snel!te!kunnen!schakelen!wordt!natuurlijk!veel!beter!als! er!een!vaste!dokter!op!de!afdeling!zit.!Daarnaast!wordt!het!voor!patiënten!natuurlijk!duidelijk!wie!er!nou!de!regie!voert! !

!

32!

! over!een!afdeling,!wat!nu!nog!wel!eens!ingewikkeld!is!omdat!die!dokters!wisselen.!Die!toegenomen!continuïteit!van!de! zorg!betekent!daarmee!ook!kwalitatief!betere!zorg.’!X!Externe!Stakeholder!X!

! Ziekenhuisarts!bespaart!kosten! Bij!het!inzetten!van!de!ZHA!wordt!door!de!Stichting!Opleiding!Ziekenhuisgeneeskunde!gerekend!op! kostenreductie!als!gevolg!van!minder!complicaties!en!een!verlaging!van!de!ligduur.!Het!opleiden!van!ZHAXen! kan!–!voor!zover!er!op!termijn!sprake!zal!zijn!van!substitutie!van!medisch!specialisten!–!een!maatschappelijke! besparing!opleveren,!want!het!opleidingstraject!is!korter!en!in!geval!van!loondienst!is!een!verschil!in! arbeidsvoorwaarden!te!verwachten.!Vervolgens!kan!de!hoofdbehandelaar!(een!waarschijnlijk!duurdere! specialist)!worden!ingezet!voor!het!bieden!van!complexe!specialistische!zorg!en!kan!de!meer!routinematige! generalistische!zorg!worden!uitgevoerd!door!de!ZHA.!Het!inzetten!van!een!ZHA!zou!eveneens!gepaard!kunnen! gaan!met!een!afname!van!het!aantal!consulten!van!andere!specialisten!dan!de!hoofdbehandelaar.!! De!financiering!van!de!ZHAXen!vormt!een!uitdaging.!Sommige!stakeholders!verwachten!echter!dat!deze! investering!op!termijn!voor!ziekenhuizen!geld!kan!opleveren.!Wanneer!de!ZHA!uitsluitend!de!huidige! zaalartsrol!vervult!is!van!het!boven!omschreven!type!substitutie!geen!sprake.!

! ‘Ik!denk!dat!de!ZHA!een!besparing!op!middelen!oplevert!omdat!je!de!zorg!beter!kan!inrichten.!Mensen!verblijven!korter! in!het!ziekenhuis,!waardoor!je!meer!opnames!kunt!doen!en!dus!meer!omzet!kunt!draaien.‘!X!Medisch!Management!X!!

! ‘Je!ziet!dat!er!binnen!een!medisch!specialistische!zuil!veel!werkzaamheden!zitten!die!vereisen!dat!je!er!iemand!18!jaar! voor!opleidt!en!ook!nog!een!krankzinnig!salaris!betaalt.!Veel!van!die!werkzaamheden!vallen!echter!onder!laagcomplexe! zorg.’!G!Opleider!en/of!specialist!G! ‘Als!je!niet!op!de!afdeling!hoeft!te!buffelen!met!een!slechte!dokter!of!een!slechte!artsGassistent,!dan!heb!je!dus!tijd!over! om!nieuwe!patiënten!te!zien!op!de!poli!en!daar!krijg!je!weer!voor!betaald.’!G!Externe!stakeholder!G!

!! !‘Als!een!ziekenhuis!een!ZHA!in!dienst!neemt!zal!het!aantal!keren!dat!een!medisch!specialist!in!consult!wordt!geroepen! afnemen,!omdat!veel!basale!medische!zaken!door!de!ZHA!kunnen!worden!opgelost.!Omdat!het!ziekenhuis!vanaf!dat! moment!minder!aan!de!medisch!specialist!hoeft!te!betalen,!nemen!de!kosten!af.!G!Medisch!Manager!G!

! Ziekenhuisarts!als!lapmiddel!en!zoveelste!‘spin!in!het!web’! Een!aantal!externe!stakeholders!is!tegen!(n=4)!en!andere!externe!stakeholders!twijfelen!(n=8)!over!de! meerwaarde!van!de!ZHA.!Zo!bestaat!de!opvatting!dat!specialisten!niet!ontslagen!moeten!worden!van!de!plicht! generalistische!zorg!te!bieden.!De!ZHA!is!volgens!een!aantal!externe!stakeholders!de!‘zoveelste!spin!in!het! web’,!het!is!onduidelijk!of!deze!meerwaarde!heeft!boven!de!bestaande!beroepsgroepen.!Op!verschillende! afdelingen!in!het!ziekenhuis!dragen!immers!physician!assistants!en!verpleegkundig!specialisten!bij!aan!het! medische!werk!op!de!zaal!in!de!rol!van!‘zaalpractitioner’.!Ook!de!van!oorsprong!meer!generalistische! specialistengroepen,!zoals!de!algemeen!internist,!zouden!kunnen!worden!ingezet!voor!de!generalistische!zorg.! Door!het!inzetten!van!de!ZHA!ontstaat!juist!verdere!versnippering!in!de!zorg,!zo!is!hun!redenering.! ! ‘In!principe!vind!ik!de!ZHA!een!slecht!plan.!Ik!vind!dat!iedere!dokter!verantwoordelijk!is!voor!zijn!eigen!zaalwerk.!Maar! ze!blijken!zich!niet!voldoende!gestimuleerd!te!voelen!en!de!incentives!zijn!de!verkeerde!kant!op!gericht.!Dus!hebben!zij! zich!tot!nu!toe!kunnen!permitteren!om!het!zaalwerk!op!een!buitengewoon!matige!manier!in!te!vullen.!Dan!kun!je! zeggen,!wees!maar!heel!pragmatisch!en!richt!het!dan!in!met!een!ZHA…!Maar!dat![de!ZHA]!is!dan!een!schaamlapje!voor! een!falend!systeem.’!G!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Voor!mij!is!de!vraag!nog!wel!een!beetje:!hebben!we!daar!de!ZHA!wel!voor!nodig?!Of!ligt!het!meer!aan!het!feit!hoe!wij! op!dit!moment!de!zorg!organiseren?!Is!het!nou!echt!zo!dat!er!een!persoon!ingefietst!moet!worden!om!de!gaten!op!te! vullen!waar!de!anderen!geen!tijd!voor!hebben!of!te!duur!voor!zijn,!zodat!die!beter!iets!anders!kunnen!gaan!doen?’!! G!Externe!stakeholder!G! !

!

33!

! ‘De!angst!is!dat!er!weer!een!kopje!bij!komt!en!daarmee!de!zorg!weer!verder!versnippert.!Er!is!uiteraard!wel!behoefte! aan!een!meer!generalistische!blik!binnen!het!ziekenhuis.!Van!het!ontbreken!daarvan!zien!we!af!en!toe!dramatische! voorbeelden.!Maar!of!dat!nu!ZHA!zou!moeten!zijn;!het!gaat!toch!vaak!om!de!oudere!patiënten,!dus!een!internist! ouderengeneeskunde!of!klinisch!geriater!kan!zo’n!taak!ook!vervullen.’!G!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Het!is!duidelijk!dat!een!functie!als!deze!nodig!is,!maar!moet!dit!een!arts!zijn?!NP!of!PA!kan!dat!net!zo!goed,!doet!dat! vaak!al!en!is!bovendien!goedkoper’!!X!Externe!stakeholder!X!!! !! ‘Waarom!niet!na!de!vier!jaar!‘common!trunk’!van!interne,!een!soort!basisspecialist!algemene!interne!uit!laten!stromen.! Betere!carrière!perspectieven!en!positionering!is!dan!ook!duidelijker’!G!Externe!stakeholder!X!! ! ‘Ik!heb!nooit!echt!de!harde!criteria!gezien,!waarom!het!zo!nodig!zou!zijn!om!de!ZHA!te!implementeren,!ook!gezien!het! feit!dat!we!gewoon!werkloze!specialisten!hebben!rondlopen!in!Nederland.’!G!Externe!Stakeholder!X!

! Spanning!tussen!generalistisch!werken!en!specialistische!afdelingen! Bovendien!is!het!voor!enkele!externe!stakeholders!onduidelijk!wat!de!positie!zal!gaan!worden!van!de!ZHA!en! hoe!generalistisch!werken!zich!verhoudt!tot!de!op!sommige!afdelingen!vereiste!specialistische!kennis.!In!dat! kader!kunnen!enkele!geïnterviewden!(n=2)!zich!voorstellen!dat!er!binnen!de!opleiding!tot!ZHA!een!specialisatie! ontstaat!tussen!een!meer!beschouwend!georiënteerde!ZHA!en!een!meer!snijdend!georiënteerde!ZHA.! ! ‘Dan!kun!je!wel!zeggen,!de!generalistisch!opgeleide!ZHA!die!kan!op!al!die!velden!aan!het!werk,!maar!ik!denk!dat!daar! specifieke!vragen!te!stellen!zijn.!Een!verpleegkundige!kan!op!alle!afdelingen!iemand!wassen.!Maar!op!een!afdeling! waar!heel!veel!specifieke!kennis!benodigd!is,!daar!moet!je!wel!weten!hoe!dat!werkt.!Met!die!specifieke!kennis!herken!je! ook!een!probleem.!Maar!kan!je!wel!van!een!ZHA!verwachten!dat!hij!die!kennis!over!al!die!specifieke!afdelingen!heeft!als! hij!overal!ingezet!wordt?!G!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Het!is!een!soort!differentiatie!van!een!huisarts!richting!een!meer!algemeen!ziekenhuis,!van!een!specialist!richting!een! meer!algemeen!ziekenhuis.!Moet!je!het!zien!als!de!huisarts!van!het!ziekenhuis?!Functioneren!ze!als!zodanig!of!doen!ze! meer!zoals!onze!PA’s!doen,!hele!specifieke!taken!binnen!een!bepaalde!afdeling.!Of!functioneren!zij!breed?!! G!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Ik!denk!dat!je!op!een!gegeven!moment!gewoon!twee!richtingen!zou!kunnen!krijgen.!Een!meer!snijdende!en!de!ander! een!meer!beschouwende!ZHA,!zo!kun!je!het!je!voorstellen.’!G!Externe!Stakeholder!X!

5.1.3!!!ALTERNATIEVE!OPLOSSINGEN! Enkele!geïnterviewden!die!wel!problemen!in!de!huidige!zorgverlening!binnen!het!ziekenhuis!signaleren,!maar! die!de!invoering!van!de!ZHA!daarop!niet!het!juiste!antwoord!vinden,!geven!alternatieve!oplossingen!voor!de! verslechterende!kwaliteit!van!zorg!aan.!Met!name!de!volgende!oplossingsrichtingen!worden!genoemd:!

! 1.

Generalistische!functies!binnen!het!ziekenhuis!door!verpleegkundig!specialisten!laten!uitvoeren,!zoals! reeds!enige!tijd!in!ziekenhuizen!in!Nederland!al!gebeurt.!

! ‘Het!is!duidelijk!dat!een!functie!als!deze!nodig!is,!maar!moet!dit!een!arts!zijn?!NP!of!PA!kan!dat!net!zo!goed,!doet!dat! vaak!al!en!is!bovendien!goedkoper.’!X!Externe!stakeholder!X!

! ‘Op!een!aantal!afdelingen!binnen!ons!ziekenhuis!vervult!de!physician!assistant!tot!volle!tevredenheid!de!functie!van! zaalarts.!Dus!het!hoeft!niet!persé!een!medicus!te!zijn!die!als!generalist!functioneert.!Het!hangt!wel!een!beetje!van!het! soort!afdeling!af.!De!ene!afdeling!leent!zich!meer!voor!protocollering!dan!de!andere.!Daar!waar!je!meer!protocollair! kunt!werken!kan!je!eerder!toe!met!een!PA!als!zaalarts!en!hoeft!dat!zeker!geen!ZHA!te!zijn.!Maar!bij!specialismen!als!

!

!

34!

! hematologie!of!oncologie!ligt!dat!anders!en!is!vaak!sprake!meervoudige!problematiek,!nou!niet!het!ideale!klimaat!voor! een!PA.!Maar!je!moet!je!ook!afvragen!of!het!verstandig!is!hier!een!ZHA!te!laten!rondlopen.’!G!Externe!stakeholder!G! ! ‘Wij!hebben!hier!physician!assistants!en!die!doen!het!net!zo!goed!als!een!dokter.!Echt!net!zo!goed.!En!soms!zelf!beter.’!! X!Externe!stakeholder!X!

! ‘En!vergeet!niet,!dat!nu!ook!in!het!kader!van!de!verruiming!van!de!positie!van!de!advanced!nurse!practitioners!–!die!! mogen!nu!ook!zelfstandig,!onder!hun!eigen!verantwoordelijkheid!medicatie!voorschrijven!–!de!toegevoegde!waarde! van!een!ZHA!nu!helemaal!onduidelijk!is.’!X!Externe!Stakeholder!X!! ! ‘Er!is!een!aantal!functies!dat!momenteel!goed!in!de!behoefte!aan!generalisten!voorziet.!Bijvoorbeeld!de!verpleegkundig! specialist.!Voor!de!physician!assistant!geldt!hetzelfde.!Misschien!dat!de!scope!wat!breder!zal!zijn!van!de!ZHA.!Maar!ik! heb!niet!de!neiging!om!te!zeggen!dat!we!nog!een!nieuw!vak!moeten!uitvinden,!waarmee!alles!gedekt!is.!Want!volgens! mij!zijn!er!al!2000!vakken!in!de!gezondheidszorg.’!X!Externe!Stakeholder!X! !

2.

Een!totale!reorganisatie!van!de!ziekenhuiszorg,!zodat!deze!toegesneden!is!op!de!eisen!die!het!nieuwe! beroep!dat!op!de!zorg!wordt!gedaan!stelt.!

! ‘Ik!vind!dat!er!belangrijkere,!meeromvattende!keuzes!gemaakt!moeten!worden,!strategische!beslissingen!moeten! worden!gemaakt.!Ik!denk!dat!je!veel!meer!typen!ziekenhuizen!moet!gaan!onderscheiden.!Je!moet!meer!naar!hoog! volume!laag!complex,!laag!volume!hoog!complex,!focus!factory,!electieve!zorg,!dat!soort!dingen…!Met!alleen!een!ZHA! kom!je!er!niet.!Dat!lost!nog!geen!10%!van!de!problemen!op!en!doet!aan!de!overige!90%!niets.’!! !G!Externe!Stakeholder!G!!

! 3.

Aansluitend!op!2:!een!gericht!beleid!ontwikkelen!om!medisch!specialisten,!die!als!gevolg!van!super! specialisatie!hun!generalistische!taken!veronachtzamen!of!afstoten,!ertoe!aan!te!zetten!weer!aandacht!aan! deze!taken!te!besteden.!

! !‘Maar!je!kunt!ook!zeggen:!algemene!problemen!moeten!die!chirurg,!orthopeed,!uroloog,!eigenlijk!ook!zelf!kunnen! oplossen.!Dus!ik!denk!dat!we!niet!allemaal!van!mening!zijn!dat!die!snijdend!specialist!hoe!dan!ook!ontslagen!wordt!van! de!plicht!om!ook!nog!wat!meer!te!doen!dan!alleen!zijn!kunstje.’!X!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Wij!pleiten!erg!voor!een!nieuw!curriculum!met!meer!aandacht!voor!generalistisch!werken.!Dat!betekent!dus!dat!als!je! over!10!jaar!een!dokter!aflevert!voor!de!maatschappij,!dat!dat!meer!dan!nu!het!geval!is!een!dokter!zal!zijn!die!een! brede!scope!heeft!en!behalve!naar!dat!gebroken!been,!ook!naar!de!diabetes,!ook!naar!de!hoge!bloeddruk!gaat!kijken.’!X! Externe!Stakeholder!X! ! ‘Ik!denk!dat!er!altijd!al!weinig!laag!complexe!patiënten!zijn!geweest!in!vergelijking!met!de!hoog!complexe!patiënten.! Dat!je!mag!hopen!dat!iedere!chirurg!ook!in!staat!is!om!de!hoog!complexe!zorg!patiënt!goede!zorg!te!leveren.!Natuurlijk! is!er!een!moment!waarop!de!expertise!van!de!chirurg!ophoudt!en!die!van!de!internist!begint.!Nou,!die!riep!je!vroeger!in! consult!en!die!roep!je!nu!nog!steeds!in!consult.!De!intrede!van!de!ZHA!prikkelt!mij!in!negatieve!zin.!Ik!proef!het!als!een! vrijbrief!om!als!chirurg!de!algemene!problematiek!dan!maar!helemaal!uit!handen!te!laten!vallen.!Dat!vind!ik!echt! kwalijk.’!X!Externe!Stakeholder!X! !

5.2!!!BEOOGDE!PROFESSIONELE!IDENTITEIT!VAN!DE!ZIEKENHUISARTS! Bij!het!beschrijven!van!de!professionele!identiteit!van!de!ZHA!kunnen!op!basis!van!de!theorie!en!de!interviews! met!de!vertegenwoordigers!van!de!stakeholdergoepen!drie!aspecten!worden!onderscheiden:! 1. beoogde!taakopvatting!(5.2.1)! 2. rolverwachting!(5.2.2);!en! !

!

35!

! 3.

overlap!in!taken!met!andere!beroepsgroepen!(5.2.3).!!

! Met!beoogde!taakopvatting!worden!de!beoogde!formele!taken,!bevoegdheden!en!verantwoordelijkheden! bedoeld!die!behoren!bij!de!functie!van!ZHA.!Rolverwachting!verwijst!naar!de!rol!die!de!ZHA!voor!het!uitvoeren! van!zijn!taken!dient!in!te!nemen.!Dit!kunnen!verwachtingen!zijn!van!stakeholders!over!wat!een!persoon!zou! moeten!doen,!welk!type!persoon!hij!zou!moeten!zijn,!wat!hij!zou!moeten!geloven!en!denken!en!hoe!hij!met! anderen!moet!omgaan.!Rolverwachtingen!zijn!dus!niet!beperkt!tot!de!taakomschrijving.!Bij!de!overlap!in!taken! en!bevoegdheden!gaat!het!in!dit!geval!vooral!om!de!overlap!in!medische!competenties!met!verpleegkundige! beroepsgroepen,!physician!assistants,!A(N)IOS!en!specialisten.!Overlap!kan!zowel!functioneel!als!disfunctioneel! zijn.!Een!zekere!mate!van!overlap!is!functioneel!in!multidisciplinaire!werkstromen.!Binnen!de!professionele! zorgverlening!kan!domein!denken!echter!het!effectief!benutten!van!overlap!in!de!weg!staan!(zie!Hoofdstuk!3)! en!in!die!zin!disfunctioneel!zijn.!In!welke!mate!de!ZHA!taken!van!lager!gekwalificeerde!respectievelijk!van!hoger! gekwalificeerde!beroepsgroepen!gaat!overnemen,!zal!mede!de!kostenefficiëntie!van!deze!oplossing!bepalen.!!

5.2.1!!!TAAKOPVATTING! De!geïnterviewden,!die!het!belang!van!het!inzetten!van!de!ZHA!onderschrijven,!noemen!een!of!meer!van!de! volgende!taakgebieden!waarop!de!ZHA!zijn!inzet!moet!leveren:! •

generalistische!basiszorg!en!coördinatie!van!zorg!voor!de!individuele!patiënt;!!

•

een!combinatie!van!de!zogenoemde!‘cure’!en!‘care’!domeinen;!!

•

ziekenhuismanagement,!met!als!aandachtsgebieden!de!kwaliteit!van!zorg!en!de!patiëntveiligheid.!!

Er!zijn!ook,!met!name!externe!stakeholders!(n=6),!die!geen!duidelijk!beeld!hebben!bij!de!taakgebieden!en!de! daarbij!behorende!bevoegdheden!van!de!ZHA.!

! Generalistische!basiszorg!en!coördinatie!van!zorg! Zoals!eerder!gezegd!zijn!vrijwel!alle!stakeholders!het!erover!eens!dat!er!meer!aandacht!moet!komen!voor! generalistische!zorg!om!te!anticiperen!op!het!toenemend!aantal!oudere!mensen!en!mensen!met! multimorbiditeit.!Het!merendeel!van!de!stakeholders!dat!voor!het!inzetten!van!de!ZHA!is!vindt!dat!de!ZHA,! vooral!vanuit!zijn!medische!achtergrond!en!zijn!kennis!van!verschillende!specialisaties,!de!aangewezen!persoon! is!om!deze!generalistische!zorg!te!leveren.! !! ‘Je!kunt!heel!goed!verpleegkundigen!belangrijke!dingen!laten!doen!waar!menig!dokter!niet!toe!in!staat!is!of!geen!zin!in! heeft.!Als!het!‘smal!en!diep’!is,!hoeft!dat!niet!een!medicus!te!zijn.!Maar!als!het!‘breed!en!algemeen’!is,!dan!is!het! verstandig!om!een!medicus!te!nemen.!Maar!als!je!iemand!nodig!hebt!die!op!de!afdeling!moet!letten,!die!daar!alle! soorten!diagnostiek!moet!bedenken!en!die!daar!behandelingen!moet!voorstellen,!die!de!verpleging!moet!instrueren!en! bijstaan,!dan!moet!je!een!breed!opgeleide!dokter!hebben.’!X!Externe!Stakeholder!X! ! !‘Die!disciplines!zijn!allemaal!zo!gespecialiseerd!in!hun!eigen!‘takje’.!Wil!je!een!beetje!een!overstijgend!kijken!naar!de! patiënt,!is!deze!bijvoorbeeld!een!longpatiënt!en!heeft!hij!ook!nog!kanker,!doet!zijn!hart!het!niet!zo!goed!en!moet!de! relatie!worden!gelegd!met!zijn!medicatie!dan!is!een!nietGdokter!toch!heel!moeilijk,!ook!in!het!kader!van!de!hiërarchie.!Je! moet!iemand!hebben!met!een!medische!opleiding,!die!in!ieder!geval!in!de!hiërarchie!ook!de!specialisten!op!zaken!kan! aanspreken.’!G!Externe!Stakeholder!G! !

Een!aantal!geïnterviewden!ziet!vooral!op!chirurgische!afdelingen!een!rol!voor!de!ZHA!weggelegd!(n=9),!omdat! de!kwaliteit!van!de!basiszorg!op!deze!afdelingen!te!wensen!overlaat.!De!kwaliteit!van!zorg!zou!verbeteren!als! een!ZHA!zou!worden!ingezet!die!meer!tijd,!kennis!en!expertise!heeft!en!met!een!meer!generalistische!blik! patiënten!kan!behandelen.!Ook!kan!de!ZHA!op!deze!afdelingen!de!verpleging!aansturen,!contacten!

!

!

36!

! e

onderhouden,!de!zorg!afstemmen!met!andere!betrokken!specialisten!en!contacten!onderhouden!met!de!1 ! lijn.!! ! ‘Mensen!komen!voor!een!heupoperatie,!maar!hebben!vaak!veel!meer!dan!alleen!maar!dat.!Dan!worden!voor!al!die! aandoeningen!verschillende!specialisten!geconsulteerd,!maar!er!is!niemand!die!dat!overkoepelt.!De!orthopeed!zou!dat! dan!moeten!doen,!maar!die!heeft!geen!verstand!van!bijvoorbeeld!suiker!of!longproblemen.!Dat!is!denk!ik!de!reden!om! een!extra!speler!in!het!veld!te!brengen!die!wel!die!capaciteit!heeft!om!dat!te!coördineren.’!! X!Specialist!en!opleider!X! !‘Veel!chirurgen!en!chirurgen!in!opleiding!willen!op!de!OK!staan,!begrijpelijk!want!daar!moeten!ze!het!vak!leren.!Maar! dat!gaat!vaak!ten!koste!van!het!werk!op!de!zaal.’!X!Specialist!en!opleider!X! ! ‘Ik!denk!dat!het!bij!ons!bij!de!afdeling!chirurgie!met!name!gaat!om!het!verminderen!van!het!totale!aantal!incidenten!en! het!verbeteren!van!de!communicatie!met!de!ketenzorg.’!X!Externe!Stakeholder!X!

! Anderen!geïnterviewden!(n=3)!ziet!ook!een!taak!voor!de!ZHA!op!neurologische!en!interne!afdelingen!in!de! periferie.!In!perifere!ziekenhuizen!zijn!vaak!minder!artsXassistenten!dan!in!een!academisch!ziekenhuis!en!kan! de!continuïteit!door!het!inzetten!van!de!ZHA!worden!verbeterd.! ! ‘Mijn!ervaring!is!dat!het!in!academische!ziekenhuizen!qua!aandacht!voor!de!patiënten!vaak!opmerkelijk!veel!beter!gaat! dan!in!sommige!perifere!ziekenhuizen.!De!specialist!heeft!daar!meer!tijd!of!neemt!daar!meer!tijd.!Misschien!omdat!ze!in! loondienst!zijn!en!voor!hun!inkomen!dus!niet!afhankelijk!zijn!van!hun!productie.!Dus!wellicht!zijn!ZHAGen!in!een!perifeer! ziekenhuis!juist!wel!meer!nodig,!terwijl!het!in!een!academische!ziekenhuis!financieel!het!gemakkelijkst!haalbaar!is.’!!

X!Externe!Stakeholder!X!

! ‘Ik!denk!dat!je!met!name!moet!kijken!naar!de!middelgrote!en!de!kleinere!ziekenhuizen.!Dat!ze!daar!eens!kijken!van!hé,! waar!zitten!wij!in!onze!kwaliteitscontrole!en!waar!hebben!wij!nou!manco’s.!Zien!we!dat!opgelost!worden!als!er!te!zijner! tijd!wat!geld!is!om!de!maatschappen!uit!te!breiden!of!moeten!de!maatschappen!eerder!kleiner!worden!gemaakt!en!dan! zo’n!ZHA!daarvoor!in!de!plaats!worden!gezet.’!X!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Ik!denk!dat!in!de!echte!opleidingsziekenhuizen,!dat!het!daar!goed!is!dat!je!gewoon!zaalwerk!doet,!dat!je!niet!alleen! maar!poli’s!draait!en!op!de!OK!staat.!En!ik!kan!me!voorstellen!dat!er!in!die!kleinere!ziekenhuizen!wel!een!functie!voor! een!ZHA!in!zit,!ja.’!G!Externe!Stakeholder!X!

!! Zowel!cure!als!care!domeinen!! Voor!het!optimaal!behandelen!van!mensen!met!multimorbiditeit!zal!de!nu!nog!vaak!bestaande!scheidslijn! tussen!het!zogenaamde!‘cure’!en!‘care’!paradigma!volgens!verschillende!geïnterviewden!doorbroken!moeten! worden.!Het!cure!paradigma!is!gericht!op!‘het!behandelen!van!mensen!met!een!focus!op!een!zo!optimaal! mogelijk!effect’.!Het!care!paradigma!is!gericht!op!‘het!behandelen!van!mensen!gericht!op!een!zo!plezierig! mogelijk!leven’.! ! ‘Het!creëren!van!een!brugfunctie!tussen!verschillende!identiteiten,!paradigma’s!of!culturen!zo!je!wilt,!kan!een!goede! oplossing!bieden.!Je!zou!je!zo’n!brug!bijvoorbeeld!kunnen!voorstellen!tussen!internisten!en!specialisten!die!zich!op! ouderenzorg!richten.!Die!twee!groepen!werken!namelijk!niet!goed!samen!omdat!zij!tegengestelde!paradigma’s! vertegenwoordigen:!de!internist!die!tracht!te!behandelen!en!genezen,!tegenover!die!andere!specialismen!die!zich! realiseren!dat!het!volledig!genezen!van!een!patiënt!onmogelijk!is,!terwijl!dat!niet!geldt!voor!het!verbeteren!van!zijn! kwaliteit!van!leven.’!X!Externe!stakeholder!X!! ! ‘Het!paradigma!van!de!arts!die!probeert!zijn!patiënt!te!genezen!is!enorm!sterk.!Als!deze!patiënten!aan!multimorbiditeit! lijden!en!er!zijn!acht!artsen!bezig!met!de!genezing!/!behandeling!van!iedere!ziekte!die!zo!iemand!heeft,!dan!kunnen! problemen!ontstaan.!Jammer!genoeg!zijn!contraproductieve!en!tegengestelde!acties!daarbij!geen!uitzondering.!De!ZHA! !

!

37!

! zou!het!beste!geen!deel!uit!kunnen!maken!van!dit!paradigma,!maar!geloof!me,!dat!zal!niet!gemakkelijk!worden.!Vooral! omdat!zijn!meeste!opleiders!wel!volgens!het!paradigma!denken!en!handelen.’!X!Externe!stakeholder!X!! !

De!ZHA!kan!worden!gezien!als!een!functie!die!een!brug!tussen!beide!paradigma’s!kan!slaan.!De!meerderheid! van!de!geïnterviewden!geeft!echter!aan!dat!de!functie!nu!vrij!internistisch!is!ingevuld.!Als!je,!zoals!een!van!de! geïnterviewden!aangeeft,!een!functie!wilt!creëren!die!zich!niet!focust!op!het!beter!maken!van!de!patiënt!(cure! paradigma),!maar!op!dat!wat!de!patiënt!belangrijk!vindt!(care!paradigma),!dan!zit!je!meer!in!de!sfeer!van!de! ouderengeneeskunde,!revalidatie,!huisartsenzorg.! ! ‘We!onderscheiden!ons!van!andere!artsengroepen!in!de!aandacht!die!we!besteden!aan!kwaliteit!en!patiënt!veiligheid.’! !X!ZHA!i.o.!X!

! ‘De!ZHAGen!hebben!een!duidelijke!brugfunctie!tussen!het!cure!en!care!paradigma.!Als!je!naar!het!curriculum!van!de!ZHA! kijkt!dan!is!het!erg!internistisch!ingestoken.!Hoe!ervoor!moet!worden!gezorgd!dat!de!ZHA!die!brugfunctie!kan!vervullen! heeft!niet!veel!letters!gekregen.‘!X!Externe!stakeholder!X!! !

Ziekenhuismanagement! Behalve!voor!een!verschuiving!tussen!wat!sommige!geïnterviewden!het!cure!en!care!paradigma!noemen,!wil! men!de!ZHA!ook!inzetten!voor!taken!ten!behoeve!van!het!ziekenhuismanagement.! ! ‘Als!het!gaat!om!leidinggeven!in!de!lijnorganisatie,!ja,!dan!zie!ik!hun!een!functie!hebben.!Maar!niet!op!een! specialistische!groep!natuurlijk.!Niet!binnen!een!groep!chirurgen!of!zo,!dat!kan!niet.!Je!werkt!met!firstGmen!equals!in! een!chirurgische!groep!dus!je!moet!wel!equal!zijn.!Je!bent!geen!leidinggevende!over!chirurgen!als!je!zelf!geen!chirurg! bent,!dat!kan!niet.’!X!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Zij!worden!onze!medische!managers!van!de!toekomst.!!Dat!worden!de!dokters!waar!het!bestuur!en!de!organisatie!van! een!ziekenhuis!op!gaat!bouwen.’!X!Medisch!Management!G!!

! Ook!wordt!gedacht!aan!staffuncties!op!het!terrein!van!de!kwaliteit!van!zorg!en!de!patiëntveiligheid.!De! geïnterviewden!verschillen!echter!sterk!van!mening!over!hoe!groot!de!aandacht!voor!de!kwaliteit!van!zorg!en! de!patiëntveiligheid!zou!moeten!zijn.! !

‘We!krijgen!geen!kwaliteitsfunctionarissen!die!en!passant!arts!zijn.!We!krijgen!artsen!die!goede!medische!zorg!moeten! gaan!leveren!en!een!extra!oog!hebben!voor!kwaliteit!en!veiligheid.’!X!Specialist!en!opleiders!X!! ! ‘Het!is!geen!miniGinternist.!Wij!kennen!deze!persoon!een!belangrijke!rol!toe!in!kwaliteit!van!zorg!en!patiënt!veiligheid.! Dat!zal!in!mijn!ogen!echt!een!substantiële!taak!zijn.’!X!Medisch!Management!X! !

Onduidelijkheid!taken!en!bevoegdheden! De!taakopvatting!blijft!voor!verschillende!stakeholders,!waaronder!de!ZHAXen!zelf,!erg!onduidelijk.!Ook!de!bij! de!taakgebieden!behorende!verantwoordelijkheden!en!bevoegdheden!van!de!functie!lijken!nog!onvoldoende! doordacht!en!benoemd.!Dit!ondanks!de!verbeteringen!die!door!ZHAXen!van!het!tweede!cohort!ten!opzichte! van!ZHAXen!van!het!eerste!cohort!worden!ervaren.!Daarnaast!verschilt!de!zich!tot!nu!toe!ontwikkelende! invulling!van!de!functie!per!ziekenhuis.!Daarbij!wordt!door!een!enkele!externe!stakeholder!aangegeven!dat!het! domein!van!de!ZHA!ook!aanmerkelijk!lastiger!te!specificeren!is!dan!dat!van!meer!afgebakende!functies!zoals!de! SEHXarts.!

! ‘De!theoretische!invulling!van!de!functie!van!ZHA!krijgt!steeds!meer!vorm,!maar!de!praktische!uitvoering!hiervan!is!nog! onduidelijk.’!X!ZHA!i.o.!X!! ! !

!

38!

! ‘Ik!heb!de!functie!van!ZHA!wel!heel!erg!zelf!moeten!invullen.!Met!name!ook!naar!de!supervisors!toe,!heb!ik!heel! duidelijk!moeten!zeggen!wat!mijn!functie!wordt.!Het!is!nog!wel!zoeken!en!overleggen.’!X!ZHA!i.o.!X! ! ‘Andere!artsen!vragen!ook!wel!‘wat!doen!jullie!eigenlijk?’!X!ZHA!i.o.!X!

! ‘Die!positie!van!de!ZHA!is!hier!wel!onderwerp!van!discussie!en!dan!vooral!de!vraag:!wat!worden!dit!voor!soort!dokters?! Ze!moeten!in!de!algemene!breedte!de!centrale!dokter!zijn,!de!speler!in!het!veld.!Maar!wat!wordt!de!plek!en!de! inzetbaarheid!van!deze!mensen?!Wat!mag!je!nou!nog!aan!doorgroei!na!deze!opleiding,!wat!worden!nou!precies!hun! verantwoordelijkheden,!wat!nemen!ze!dan!precies!uit!handen?!Het!profiel!is!zo!breed.’!G!Externe!Stakeholder!–!!

5.2.2!!!ROLVERWACHTINGEN!! Rolverwachting! Bij!het!werven!van!ZHAXen!werd!gezocht!naar!bruggenbouwers,!teamspelers,!pioniers!en!naar!mensen!die! actief!meedenken!en!–sturen!aan!de!eigen!opleiding!en!die!de!meerwaarde!van!het!beroep!in!het!veld! bewijzen.!Om!aan!de!rolverwachting!te!kunnen!voldoen!heb!je!volgens!verschillende!geïnterviewden,! waaronder!de!ZHAXen!i.o.!een!sterke!persoonlijkheid!nodig.!Niet!de!net!afgestudeerde!artsen,!maar!artsen!die! al!enigszins!geworteld!zijn,!ervaring!hebben!met!het!werken!in!een!ziekenhuis!en!tegen!een!stootje!kunnen.!! ! ‘Je!moet!als!ZHA!je!mannetje!wel!kunnen!staan.’!X!ZHA!i.o.!X!!

! ‘Het!moet!wel!een!specifiek!persoon!zijn!met!een!stevige!persoonlijkheidsstructuur,!die!ook!in!staat!is!om!mensen!aan! te!spreken!op!zaken.’!X!Externe!Stakeholder!X!

! Match!rolverwachting!en!aangestelde!kandidaten! Aan!het!begin!van!de!opleiding!was!de!ZHA!nog!onbekend!en!was!de!functie!van!ZHA!nog!niet!als!profielarts! erkend.!Dat!had!als!gevolg!dat!zich!onvoldoende!goede!kandidaten!meldden!en!veel!sollicitanten!voor!de! 7 opleiding!werden!geweigerd. !Voor!het!invullen!van!de!functie!van!ZHA!heb!je!volgens!een!aantal!stakeholders! bovendien!te!maken!met!een!ander!type!arts,!namelijk!een!arts!die!zich!tijdens!zijn!opleiding!behalve!op! medisch!gebied!ook!bekwaamt!in!kwaliteit!en!veiligheid!van!de!patiëntenzorg.!Eén!van!de!geïnterviewden!gaf! aan!dat!daar!in!de!eerste!cohorten!onvoldoende!op!werd!geselecteerd.!! ! ‘Je!zit!met!het!probleem!dat!de!selectie!gebeurt!door!medisch!specialisten.!Die!medisch!specialisten!zijn!weliswaar!heel! erg!bekwaam!als!medisch!specialist,!maar!niet!bekwaam!om!ZHAGen!selecteren.!Die!kiezen!eigenlijk!altijd!een!kloon! van!zichzelf.!Deze!dokter,!die!nieuwe!dokter,!dat!moet!een!heel!ander!soort!dokter!zijn.!Die!heeft!een!aantal! competenties!nodig!die!in!het!veranderingstraject!van!doorslaggevend!belang!zijn,!die!moeten!tegen!een!stootje! kunnen,!stevig!in!de!schoenen!staan.’!!X!Specialist!en!opleider!X!

! Ook!wordt!door!sommige!externe!stakeholders!de!zorg!geuit!dat!ZHA!een!beroep!zal!zijn!waar!kandidaten!niet! in!eerste!instantie!voor!kiezen,!maar!pas!nadat!hun!voorkeurskeuze(n)!om!welke!reden!dan!ook!is!(zijn)! afgevallen.!Een!enkeling!spreekt!daarbij!de!angst!uit!dat!daardoor!een!negatieve!selectie!kan!ontstaan.! ! ‘Ik!ben!wel!nieuwsgierig!naar!wie!er!voor!kiezen,!in!hoeverre!dat!een!eerste!keuze!is,!ik!schat!in!dat!dat!niet!voor!veel! mensen!het!geval!zal!zijn.’!X!Externe!Stakeholder!X!! ! !‘Het!is!natuurlijk!altijd!zo!dat!de!specialistische!plekken!schaarser!zijn!dan!plekken!voor!huisartsengeneeskunde!en!een! aantal!andere!gebieden.!De!kans!bestaat!gewoon!dat!het!voor!een!aantal!mensen!toch!plan!B!is.’!! X!Externe!Stakeholder!X!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 7

!

!

!Van!de!112!kandidaten!zijn!er!47!aangenomen.!Hiervan!zijn!40!(nog)!in!opleiding!of!gaan!hier!binnenkort!mee!starten!(december!2014)!

39!

! ‘Nou,!hoeveel!zullen!het!er!zijn,!2800!eerstejaars!studenten!geneeskunde?!Ik!kan!voorspellen,!daar!zitten!er!0!bij!die! zeggen,!mijn!ultieme!droom!is!de!ZHA.!Dus!die!ZHA!is!nooit!de!eerste!keus!als!je!start!met!de!studie!geneeskunde.’!! X!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Het!gevaar!voor!een!tweede!garnituur!artsen!!zit!er!in.!Dat!wordt!helaas!bewaarheid!door!de!mindere!goden!die!daar! soms!nu!solliciteren!en!afgewezen!moeten!worden.’!!X!Externe!Stakeholder!X!! !

In!dat!kader!wordt!vooral!door!de!externe!stakeholders!ook!de!zorg!geuit!dat!het!voor!mensen!een!tijdelijke! tussenstap!in!hun!carrière!zal!zijn.!Een!enkele!externe!stakeholder!vindt!dat!zo’n!tussenstap!juist!ook!kansen! kan!bieden:! ! ‘Dat!je!zegt,!ik!vind!het!prima,!ik!ga!lekker!deze!opleiding!doen!en!een!paar!jaar!lang!in!een!fase!van!mijn!leven!dat!ik! niet!al!die!diensten!hoef,!dat!ik!niet!zo!enorm!carrière!hoef!te!maken!want!ik!wil!een!gezin!of!ik!wil!ook!wel!mijn!leven! op!een!andere!manier!tijdelijk!invulling!geven!in!deze!fase!van!mijn!leven.!Dan!heb!ik!daarna!misschien!mijn!handen!vrij! om!door!te!leren.!Maar!daar!is!toch!helemaal!geen!geld!voor?!Je!krijgt!een!driejarige!opleiding!en!daarna!ga!je!ook!nog! werken.!Dat!betekent!dat!als!je!drie!jaar!die!opleiding!hebt!gedaan,!dat!je!minstens!wel!een!jaar!of!tien!in!dat!vak!moet! gaan!werken!wil!je!daar!expertise!in!opbouwen!en!breed!inzetbaar!kan!zijn.!Dan!krijg!je!toch!van!de!minister!geen!geld! meer!om!een!nieuwe!opleiding!te!doen?!Dus!wie!moet!dat!dan!betalen?’!X!Externe!Stakeholder!X!! ! ‘Ze!moeten!straks!allemaal!tot!hun!zeventigste!werken.!Ga!je!dan!35!jaar!ZHA!zijn?’!X!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Als!je!nou!goede!mensen!kunt!trekken!voor!die!opleiding!en!je!hebt!ze!die!opleiding!laten!doorlopen!en!ze!blijven! minimaal!een!jaar!of!vijf.!Dan!heb!je!daar!denk!ik!wel!in!potentie!een!hele!goede!zaaldokter.!Maar!als!hij!naar!drie!jaar! toch!weer!iets!anders!gaat!doen,!dan!begint!het!hele!gedonder!weer!opnieuw!en!ben!je!geen!steek!opgeschoten.’!! X!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Het!is!zowel!een!gevaar!als!een!kans!dat!mensen!maar!kort!ZHA!zullen!zijn.!Ik!denk!namelijk!ook!dat!er!heel!veel!artsen! zijn!die!nu!worden!gedwongen!zich!te!specialiseren!maar!aan!die!gedachtenvorming!nog!niet!toe!zijn,!die!juist!die!ZHA! opleiding!en!het!werk!als!ZHA!een!heel!aantrekkelijk!onderdeel!vinden!voor!hun!groei!in!competenties!om!een!goede! dokter!te!worden.’!X!Externe!Stakeholder!X! !

Hoewel!een!aantal!ZHAXen!bij!de!opleiding!tot!ZHA!terecht!zijn!gekomen!na!afwijzing!bij!een!opleiding!tot! specialist,!is!de!opleiding!voor!de!meerderheid!van!de!geïnterviewde!ZHAXen!een!eerste!en!weloverwogen! keuze.!Zij!hebben!op!basis!van!inhoudelijke!argumenten!voor!het!beroep!gekozen.!Het!werken!in!een!klinische! omgeving!(versus!een!huisartsenpraktijk)!en!het!generalistische!werken!zijn!aspecten!die!door!de!ZHAXen!i.o.! worden!genoemd!als!reden!dat!ze!voor!deze!functie!hebben!gekozen.!! ! ‘Ik!had!altijd!de!wens!om!huisarts!in!het!ziekenhuis!te!worden,!maar!die!functie!bestond!niet.’!X!ZHA!i.o.X! !

Match!rolverwachting!en!opleiding!! De!opleiding!bestaat!uit:!1)!Stages!in!combinatie!met!het!medisch!inhoudelijk!cursorisch!onderwijs,!2)! Lintprogramma!‘Patiënt!veiligheid!en!kwaliteit’!en!3)!Intervisie!en!beroepsvorming.!! ! 1. Stages!en!medisch!inhoudelijk!cursorisch!onderwijs! De!ervaringen!van!de!ZHAXen!met!de!opleiding!zijn!wisselend.!De!meerderheid!van!de!ZHAXen!is!tevreden!met! de!opleiding!(5/11).!De!opleiding!biedt!volgens!hen!een!goede!medische!basis!voor!de!uitvoering!van!de! functie.!Een!aantal!ZHAXen,!vooral!van!het!eerste!cohort,!ervaart!de!opleiding!als!pittig!(3/11).!De!ervaring!is! dat!de!opleiding!verder!geoptimaliseerd!moet!worden.!Behalve!dat!dit!betekent!dat!de!ZHAXen!worden! geconfronteerd!met!onzekerheid!en!onduidelijkheid!over!hun!functie,!hebben!zij!de!taak!mensen!bekend!te! maken!met!de!functie!van!ZHA!en!een!positief!imago!rondom!de!functie!te!creëren.!! ! !

!

40!

! !‘Het!is!plus!plus!plus.!De!opleiding!is!nieuw,!wij!zijn!nieuw,!de!vakken!zijn!nieuw.!Men!heeft!het!doel!nog!niet!duidelijk,! stage!beschrijvingen!zijn!nog!niet!duidelijk,!begeleiders!weten!nog!van!niets…’!X!ZHA!i.o.!X!! ! ‘Ik!heb!me!nooit!gerealiseerd!dat!ik!rolmodel!ben.!Wij!maken!de!standaard!en!dat!is!best!een!verantwoordelijkheid.’! !G!ZHA!i.o.!X!!

! Voor!de!geïnterviewde!ZHAXen!van!beide!cohorten!geldt!dat!de!snelle!wisseling!van!afdelingen!als!!een!van!de! dingen!die!de!opleiding!pittig!maakt.!Een!wisseling!van!afdeling!betekent!niet!alleen!dat!er!andere!medisch! inhoudelijk!eisen!worden!gesteld,!maar!ook!dat!logistieke!processen!anders!verlopen!en!er!op!een!andere! 8 manier!wordt!gewerkt. ! ! ‘Je!zit!bijna!nooit!meer!dan!twee!weken!op!een!afdeling,!dat!betekent!dat!je!patiënten!niet!kent,!maar!ook!de!logistieke! processen!en!de!vakinhoudelijke!dingen!niet,!dat!maakt!het!heel!lastig!om!visite!te!lopen.’!X!ZHA!i.o.!X!

! ‘Als!ZHA!i.o.!ben!je!nonGstop!aan!het!inwerken.’!X!ZHA!i.o.!X!

! Meningen!van!de!ZHAXen!i.o.!over!de!duur!van!de!opleiding!lopen!uiteen.!Sommige!gaven!aan!de!duur!van!de! opleiding!in!overeenstemming!te!vinden!met!de!eisen!die!worden!gesteld,!terwijl!anderen!de!opleiding!graag! zouden!willen!uitbreiden.!Dit!heeft!te!maken!met!de!mate!waarin!de!ZHA!ervaring!heeft!met!het!werken!als! dokter!in!een!ziekenhuis,!maar!ook!met!de!persoonlijke!ambitie!van!de!ZHA!i.o.!! !

‘Mijn!ambitie!is!om!er!een!vijfjarige!opleiding!van!te!maken,!omdat!je!dan!als!volwaardig!specialist!wordt!gezien.’! !X!ZHA!i.o.!X! !

Uiteenlopende!ideeën!en!suggesties!worden!gedaan!voor!het!inhoudelijk!aanpassen!van!de!opleiding.!Zo!wordt! door!een!aantal!ZHAXen!gesuggereerd!om!de!stage!anesthesiologie!in!te!korten!en!een!stage!Intensive!Care!aan! de!opleiding!toe!te!voegen.!Ook!het!toevoegen!van!een!stage!cardiologie!en!longziekten!wordt!door!een!aantal! ZHAXen!i.o.!voorgesteld.!!! ! ‘Vooral!bij!zieke!mensen!is!kennis!van!de!intensive!care!belangrijk.!Deze!stage!zouden!kunnen!worden!gecombineerd! met!de!anesthesiestage.’!G!ZHA!i.o.!X!

! De!manier!waarop!een!ZHA!wordt!ingezet,!als!meewerkend!of!boventallig,!verschilt!per!ziekenhuis!en!afdeling.! Onder!de!ZHAXen!bestaat!ambivalentie!over!wat!hierin!wenselijk!is.!Enerzijds!biedt!het!boventallig!zijn! mogelijkheden!om!kennis!op!te!doen!van!het!specialisme!en!kwaliteitszaken!op!te!pakken.!Het!meewerken! daarentegen!biedt!mogelijkheden!om!je!meerwaarde!als!ZHA!te!bewijzen!en!je!eerder!opgedane!kennis!upXtoX date!te!houden.!! ! ‘Als!je!als!assistent!boventallig!wordt!ingezet,!dan!heb!je!ook!daadwerkelijk!een!bijdrage!en!word!je!voor!vol! aangezien.’!X!ZHA!i.o.!X! ! ‘Doordat!ik!boventallig!ben!sta!ik!me!soms!te!vervelen.’!X!ZHA!i.o.!X!

! 2. Kwaliteit!en!veiligheid!van!zorg! De!aandacht!voor!kwaliteit!van!zorg!en!patiëntveiligheid!wordt!tijdens!de!opleiding!vormgegeven!in!het!LINTX programma!en!in!het!meesterstuk).!De!manier!waarop!dit!onderdeel!wordt!geïntegreerd!in!de!stages!verschilt! per!ziekenhuis.!Over!het!algemeen!zijn!de!ervaringen!met!het!LINTXprogramma!positief!(11/11).!Het!LINTX !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 8 !Wordt!bevestigd!in!het!rapport!van!de!proefvisitatie!in!het!Jeroen!Bosch!Ziekenhuis!(juli!2014)! !

!

41!

! programma!wordt!door!de!meerderheid!van!de!ZHAXen!i.o.!echter!niet!gezien!als!geïntegreerd!onderdeel!van! 9 de!stages!in!de!praktijk. !! ! ‘Het!zijn!nu!twee!aparte!dingen,!de!stages!en!het!LINTGprogramma.’!X!ZHA!i.o.!X!

! ‘In!het!eerste!jaar!ben!je!bezig!met!kennis!vergaren!en!niet!zozeer!met!kwaliteitszaken.!Het!LINTGprogramma!komt!op! een!mooi!moment!in!het!tweede!jaar.’!X!ZHA!i.o.!X!

! De!mate!waarin!ZHAXen!i.o.!in!staat!zijn!zich!tijdens!de!opleiding!al!te!profileren!op!gebied!van!kwaliteit!en! patiëntveiligheid!hangt!af!van!een!aantal!factoren.!Zo!verschilt!het!per!ziekenhuis!en!opleider!of!en!op!welke! manier!er!binnen!de!stages!wordt!gewerkt!aan!kwaliteitsverbetering.!In!een!van!de!ziekenhuizen!worden!ZHAX en!i.o.!gestimuleerd!en!gefaciliteerd!om!mee!te!kijken!met!managementtaken!en!kwaliteitsverbeteringsX projecten!en!is!er!een!kwaliteitsfunctionaris!betrokken!bij!de!begeleiding!van!de!ZHA!i.o.!! ! ‘De!ZHA!wordt!gestimuleerd!om!mee!te!kijken!met!de!Raad!van!Bestuur.!Er!worden!voorwaarde!gecreëerd!om! managementtaken!op!te!nemen.’!X!ZHA!i.o.X!

! Of!een!ZHA!zich!tijdens!de!opleiding!al!kan!profileren!op!gebied!van!kwaliteit!en!patiëntveiligheid!hangt!onder! andere!af!van!de!ervaring!die!de!ZHA!heeft!met!het!werken!in!een!ziekenhuis.!Zo!hebben!de!jongere!net! afgestudeerde!ZHAXen!hun!handen!vol!aan!de!opleiding.!De!ZHAXen!die!al!ervaring!hebben!met!het!werken!in! een!ziekenhuis!zijn!beter!in!staat!zich!tijdens!de!opleiding!al!te!richten!op!het!doorvoeren!van!(structurele)! veranderingen!in!kwaliteitsbeleid.!Er!is!daarnaast!ook!een!verschil!in!de!mate!waarin!ZHAXen!geïnteresseerd! zijn!in!taken!op!het!gebied!van!kwaliteit!en!veiligheid.!

! ‘De!opleiding!is!niet!alleen!gericht!op!het!opdoen!van!medischGinhoudelijke!kennis,!maar!ook!op!het!verbeteren!van!de! patiëntveiligheid!en!de!kwaliteit!van!zorg.!De!opleider!heeft!een!belangrijke!rol!gespeeld!bij!het!toepassen!van!deze! aspecten.’!X!ZHA!i.o.X!

! Inmiddels!wordt!wel!gewerkt!aan!betere!begeleiding!van!ZHAXen!en!een!betere!inbedding!van!de!taken!op! gebied!van!kwaliteit!en!veiligheid!door!het!structureel!betrekken!van!kwaliteitsfunctionarissen!bij!de!opleiding.!

! 3. Supervisie!en!beroepsvorming! Hoewel!de!ZHAXen!zijn!geworven!voor!een!pioniersfunctie,!wordt!hier!in!de!praktijk!volgens!de!ZHAXen!vrijwel! geen!vorm!aan!gegeven.!Vrijwel!alle!ZHAXen!geven!aan!zich!niet!betrokken!te!voelen!bij!de!ontwikkeling!van!de! opleiding!en!de!beroepsvorming!en!dat!wel!graag!te!willen.!Door!een!aantal!ZHAXen!wordt!daarnaast! aangegeven!dat!de!functie!nu!te!internistisch!wordt!ingevuld.!Dat!laatste!wordt!bevestigd!door!een!externe! stakeholder.! ! ‘Ik!zou!me!als!ZHA!meer!willen!profileren.!Ik!probeer!dit!wel,!maar!hier!wordt!heel!passief!op!gereageerd.!Het!beste!wat! ze!zeggen!is!dat!ze!het!zelf!ook!nog!niet!weten.!Zij!bedenken!en!wij!volgen.!Een!van!de!redenen!waarom!wij!de! opleiding!hebben!gekozen!is!dat!wij!mee!zouden!helpen!aan!de!ontwikkeling!van!de!opleiding!en!de!functie.!Tot!nu!toe! is!dat!niet!gebeurd.’!X!ZHA!i.o.X! ! ‘Het!concilium!gaf!aan!bezig!te!zijn!met!een!wetenschappelijke!vereniging,!maar!dat!moeten!zij!niet!doen,!dat!moeten! wij!doen!’!X!ZHA!i.o.!X!! !

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 9 !Wordt!bevestigd!in!het!rapport!van!de!proefvisitatie!in!het!Jeroen!Bosch!Ziekenhuis!(juli!2014)! ! !

!

42!

! ‘Wij![ZHA]!mogen!onze!ideeën!uiten!over!de!opleiding,!maar!daar!wordt!uiteindelijk!vaak!niet!zoveel!mee!gedaan.’!! X!ZHA!i.o.!X! ! ‘Het!onderwijsprofiel!is!heel!erg!op!de!interne!vakken!gebaseerd!en!minder!op!de!snijdende!disciplines.!Daar!hebben!wij! wel!een!beetje!last!van.!Want!mensen!die!verstand!hebben!van!de!pillen!maar!niet!bereid!zijn!om!naar!de!wonden!van! een!patiënt!te!kijken,!daar!hebben!we!natuurlijk!niks!aan.!X!Medisch!specialist!en!opleider!X!!

5.2.3!!!OVERLAP!IN!TAKEN! Het!merendeel!van!de!geïnterviewden!verwacht!dat!met!het!inzetten!van!ZHAXen!meer!overlap!in!taken!zal! ontstaan.!Overlap!wordt!vooral!verwacht!met!de!physician!assistant!en!de!verpleegkundig!specialist,!en!in! mindere!mate!met!de!ANIOS!en!de!medisch!specialisten.!Hoewel!de!consequenties!van!deze!overlap! verschillend!worden!beoordeeld,!is!er!bij!een!aantal!geïnterviewde!sprake!van!‘domein!denken’.!De!ZHAXen! lijken!geen!last!van!het!domein!denken!te!hebben!en!zien!hun!functie!als!complementair!aan!de!taken!van! vooral!de!physician!assistant!en!de!verpleegkundig!specialist.!

! Physician!assistants!(PA)!en!verpleegkundig!specialist!(VS)! Vooral!met!de!PA!wordt!een!minder!functionele!overlap!verwacht.!Deze!beroepsgroep!heeft!volgens!een!deel! van!de!geïnterviewden!lange!tijd!ten!onrechte!het!idee!gehad!dat!zij!de!taken!van!de!ZHA!zou!krijgen!of!heeft!al! medische!taken!op!zich!genomen,!waarvoor!ze!niet!gekwalificeerd!en!derhalve!onbevoegd!is!(n=15).!De!door! PA’s!waargenomen!overlap!in!taken!tussen!de!ZHA!en!de!PA!is!volgens!meerdere!geïnterviewden!daarom! onterecht,!maar!heeft!er!volgens!sommige!geïnterviewden!wel!toe!geleid!dat!de!PA’s!zich!verzetten!tegen!het! inzetten!van!de!ZHA.!Daarbij!blijft!het!onduidelijk!of!deze!geïnterviewden!bekend!zijn!met!de!formele!stand!van! 10

zaken!aangaande!de!bevoegdheden!van!deze!beroepsgroepen!die!binnen!het!medisch!domein!werkzaam!zijn ! 11 en!zijn!er!geen!praktijk!ervaringen!van!ZHAXen!die!deze!ervaring!bevestigen. ! ! !! ‘Ik!zie!wel!een!zeker!spanningsveld!tussen!met!name!de!PAs!en!de!ZHA.!Het!is!meer!mijn!eigen!inschatting,!maar!als!je! met!die!mensen!praat,!als!je!met!PA’s!praat!is!het!van!“Ja,!die!ZHA,!gaat!die!nou!mijn!werk!lopen!doen!hier?”’!! X!Externe!stakeholder!X!! ! ‘In!sommige!gevallen!leveren!de!PA’s!medische!zorg!op!een!afdeling.!Ik!vind!dat!niet!goed.!Ik!vind!dat!medische!zorg! door!een!medicus!moet!worden!geleverd.’!X!Specialist!en/of!opleider!X!!! !

‘Het!is!duidelijk!dat!PA’s!een!lange!strijd!hebben!moeten!leveren!om!in!de!positie!te!komen!waarin!ze!nu!zijn:!het! zelfstandig!kunnen!aanbieden!van!een!medische!behandeling,!het!uitvoeren!van!diagnostiek!en!het!voorschrijven!van! medicijnen.!Het!is!begrijpelijk!dat!ze!weigeren!als!wij!dit!van!hen!willen!afnemen’!X!ZHA!i.o.!X!!

! ‘De!PA!wil!graag!een!soort!zaalarts!zijn.!Die!profileert!zich!ook!als!een!generalist.!Bij!de!verpleegkundig!specialist!zit! niet!echt!weerstand,!dat!is!een!eigen!vak,!die!hebben!een!klein!stukje!van!de!medisch!specialistische!zorg!overgenomen.! Bij!de!PA!zie!je!dat!ook,!maar!dat!komt!dan!als!eigenstandig!stukje!te!staan!op!iets!wat!geen!paradigma!heeft!omdat! het!heel!divers!kan!zijn.!Het!medisch!handelen!is!eigenlijk!de!kern!van!het!beroep,!maar!het!is!eigenlijk!maar!een!heel! klein!stukje!binnen!de!context!van!het!specialisme!waar!zo’n!PA!wordt!opgeleid.!De!ZHA!is!veel!meer!een!casemanager.’! X!Specialist!en/of!opleider!–!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 10

!Het!is!niet!duidelijk!welke!medische!taken!worden!bedoeld!en!of!deze!taken!daadwerkelijk!onrechtmatig!worden!uitgevoerd.!De!PA! heeft!sinds!2011!een!tijdelijke!zelfstandige!bevoegdheid!tot!het!verrichten!van!voorbehouden!handelingen!zoals!het!uitvoeren!van! routinematige!zorg!en!het!voorschrijven!van!receptgeneesmiddelen.!De!wet!stelt!wel!een!aantal!voorwaarden!aan!die!bevoegdheid.!Zij! mogen!namelijk!alleen!geneesmiddelen!voorschrijven!die!binnen!hun!deskundigheidsgebied!liggen!en!voor!zover!het!om!minder!complexe,! routinematige!recepten!gaat!waarvan!de!risico’s!te!overzien!zijn!(bron:!www.knmg.artsennet.nl) 11 !Voor!de!eerste!ronde!zijn!PA’s!en!VS!uitgenodigd!voor!een!interview,!hierbij!werd!vaak!aangegeven!dat!ze!niet!goed!op!de!hoogte!zijn! van!de!functie!van!ziekenhuisarts!en!een!interview!om!die!reden!niet!relevant!te!vinden.!Mening!van!(vertegenwoordigers!van!PA!en!VS)! zijn!daardoor!minimaal!vertegenwoordigd.!!

!

!

43!

! ! Een!aantal!stakeholders,!waaronder!de!ZHAXen,!geeft!aan!dat!het!domein!waarop!een!PA!of!een!VS!zich! begeeft!een!duidelijk!ander!domein!is!dan!dat!van!de!ZHA.!De!PA!en!de!NP!werken!op!een!vaste!afdeling!en!zijn! vaak!gericht!op!één!aandoening,!de!ZHA!werkt!generalistisch!en!vanuit!een!multidisciplinaire!achtergrond.! Daarnaast!heeft!de!ZHA!een!belangrijke!rol!in!het!verbeteren!van!de!kwaliteit!en!patiëntveiligheid.!! ! !‘Een!PA!zie!je!soms!op!de!zaal!maar!ook!vaak!op!de!poli!of!op!de!OK,!waar!ze!stukjes!streng!geprotocolleerde,!laag! complexe!zorg!doen.’!X!Specialisten/of!en!opleiders!X!! ! ‘Denk!echt!dat!er!geen!overlap!in!functie!van!ZHA!en!PA!zit,!maar!dat!ze!complementair!aan!elkaar!zijn.! X!ZHA!i.o.!X! ! ‘Ik!denk!dat!er!landelijk!wel!consensus!is!dat!het!domein!van!de!PA!echt!wel!een!ander!domein!is.’!! X!Medisch!Management!X!

! ‘Generalistische!taken!worden!in!dit!huis,!zeker!op!de!chirurgische!afdelingen,!door!de!physician!assistants!opgepakt.! Die!doen!vaak!het!afdelingswerk!en!functioneren!ook!als!assistent.!Of!dat!dezelfde!kwaliteit!heeft!als!een!ZHA,!dat!durf! ik!niet!te!zeggen!maar!dat!is!ook!een!kwestie!van!ervaring!op!doen.!Ze!zitten!vaak!op!één!specialistische!afdeling.! Bijvoorbeeld!op!onze!afdeling!hartGlong!chirurgie,!daar!werkt!een!aantal!PA’s,!tot!ieders!tevredenheid.!Die!hebben!wel! een!bepaald!takenpakket,!dat!is!natuurlijk!wel!duidelijk!afgegrensd.’!X!Externe!Stakeholder!X!!

! ‘Er!zijn!zoveel!verpleegkundige!beroepen!hier!op!de!ziekenhuis!afdelingen,!we!hebben!hier!echt!een!dokter!nodig.! Iemand!die!de!verantwoordelijkheid!kan!dragen,!kan!diagnosticeren!en!medicijnen!kan!voorschrijven.’!! X!Externe!Stakeholder!X!

! !

Substitutie!van!A(N)IOS!taken:!door!de!meesten!gewaardeerd! Vrijwel!alle!geïnterviewden!zijn!het!erover!eens!dat!er!een!overlap!bestaat!in!taken!die!de!ZHA!op!zich!moet! gaan!nemen!en!de!taken!die!de!huidige!A(N)IOS!vervullen.!Door!een!deel!van!de!geïnterviewden!wordt!de! overlap!met!AIOS!als!voordeel!ervaren,!gezien!de!afnemende!beschikbaarheid!van!assistenten!in!een! ziekenhuis.!Nu!heeft!dat!als!gevolg!dat!de!taken!die!de!assistenten!voorheen!deden!door!de!specialist!zelf! moeten!worden!gedaan.!Dit!doet!zich!vooral!voor!in!perifere!ziekenhuizen.!! ! ‘Grote!ziekenhuizen!hebben!nogal!wat!mankracht,!die!voor!allerlei!afdelingszaken!kan!worden!ingeschakeld.!In!de! kleinere!ziekenhuizen!ligt!dat!heel!anders.!Daar!neemt!het!aantal!assistenten!af,!je!krijgt!daar!dat!specialisten!diensten! moeten!gaan!doen.’!X!Specialist!en/of!opleider!X!! ! ‘De!kweekvijver!voor!ANIOS!zal!mogelijk!verdwijnen.!Ze!kunnen!hun!kwaliteiten!niet!meer!laten!zien.’!! X!Artikel!Jonge!Orde!X! ! ‘De!artsGassistent!in!opleiding!wordt!nu!echt!opgeleid,!die!is!niet!meer!de!betrouwbare!man!of!vrouw!van! vrijdagochtend!tot!maandagavond.!Daarvoor!in!de!plaats!zijn!wij!gaan!breien!hier!in!Nederland!met!allerlei!artsen!die! wel!of!niet!van!baantje!naar!baantje!gaan!en!eigenlijk!iets!heel!anders!willen.!Dus!zonder!het!te!meten,!ben!ik!er!van! overtuigd!dat!basiskwaliteit!in!de!opleiding!ziekenhuizen!aan!het!bed!en!op!de!afdeling!achteruit!is!gegaan,!omdat!wij! niet!hebben!ingegrepen.!Het!is!niet!de!schuld!van!assistenten,!maar!een!logische!consequentie!van!wat!er!in!de!wereld! gebeurt.!We!hebben!die!consequentie!nooit!opgevangen!en!hadden!allang!van!die!houseGofficers!moeten!hebben,!van! die!ZHAGen.!X!Externe!stakeholder!X!

!

!

!

44!

! Vanuit!de!externe!stakeholdersgroep!wordt!aangegeven!dat!artsen!die!net!van!de!opleiding!komen!en!graag! klinische!ervaring!willen!opdoen!als!ANIOS,!door!afname!van!het!aantal!ANIOS!plekken!hiertoe!minder! mogelijkheden!hebben.!!!! ! !‘Door!het!introduceren!van!taakherschikking!in!het!algemeen!en!de!ZHA!in!het!bijzonder,!komt!de!positie!van!de!ANIOS! onder!druk!te!staan.’!X!Artikel!Jonge!orde!X!

! Verminderde!werkdruk!bij!medisch!specialisten!door!wegnemen!zorg!laagcomplexe!patiënten!! Het!aantal!opleidingsplaatsen!is!de!afgelopen!jaren!afgenomen,!dit!betekent!dat!veel!werk!dat!voorheen!door! de!AIOS!werd!gedaan,!nu!door!de!specialist!zelf!moet!worden!gedaan.!De!overlap!in!taken!ten!opzichte!van!de! specialist!kan!volgens!een!aantal!geïnterviewden!als!voordeel!hebben!dat!specialisten!zich!in!de!spaarzame!tijd! die!ze!hebben!kunnen!richten!op!die!taken!waar!ze!goed!in!zijn!(internist!op!de!complexere!patiënten!binnen! de!internistische!zorg,!chirurg!op!operaties).!De!ZHA!kan!de!patiënten!met!minder!behoefte!aan!specialistische! zorg!overnemen.!Dit!heeft!als!gevolg!dat!de!werkdruk!van!specialisten!wordt!verlaagd!en!het!plezier!in!het! werk!toeneemt.! ! ‘Het!vak!van!specialisten!wordt!interessanter,!omdat!de!algemene!dingen!niet!meer!hoeven!te!worden!gedaan.!Ze! hoeven!geen!schoenen!meer!te!poetsen,!maar!ze!mogen!ze!gaan!verkopen.’!X!Medisch!management!X!

! ‘Ik!denk!dat!de!kwaliteit!van!sommige!onderdelen!van!die!specialismen!echt!vooruit!gegaan!is!door!te!specialiseren.!Het! is!gewoon!onhandig!wanneer!een!oncologisch!internist!gastroscopieën!gaat!doen,!daar!heb!je!een!MDLGarts!voor!en! daar!wordt!de!kwaliteit!van!die!scopieën!echt!een!stuk!beter!van.’X!Externe!Stakeholder!X!! ! ‘Omdat!een!trend!zichtbaar!is!dat!het!aantal!artsGassistenten!in!kleine!perifere!ziekenhuizen!afneemt,!moeten! specialisten!vaak!eenvoudige!taken!uitvoeren!en!belachelijk!lange!diensten!draaien.!Een!ZHA!betekent!hier!de!perfecte! oplossing!om!de!flexibiliteit!te!vergroten.’!X!Specialist!en/of!opleider!X!

!

!

!

!

45!

!

!

!

!

!

46!

!

6!!!KRACHTENVELDANALYSE! In!dit!hoofdstuk!volgt!een!bespreking!van!de!naar!voren!gekomen!bevorderende!en!belemmerende!factoren!bij! de!implementatie!van!de!ZHA,!uitmondend!in!een!krachtenveldanalyse.!Dit!betreft!de!beantwoording!van!de! vierde!en!de!vijfde!deelvraag!van!de!procesevaluatie:!“Welke!stimulerende!en!remmende!factoren!ervaren!en! verwachten!de!stakeholders!bij!de!implementatie!van!de!functie!van!ZHA?”!en!“Welke!oplossingen!dragen!zij! voor!gesignaleerde!knelpunten!aan?”!De!oplossingen!zijn!in!het!navolgende!verwoord!als!bevorderende! factoren.!! Bij!het!presenteren!van!de!factoren!wordt!onderscheid!gemaakt!in!vier!niveaus:!! 1. ZHA!(niveau!van!de!innovatie)! 2. Draagvlak!en!participatie!op!de!werkvloer!(werksysteem!niveau)! 3. Ziekenhuisorganisatie!(organisatieniveau)! 4. SociaalXpolitieke!omgeving!(institutioneel!niveau)!!

! Niet!alle!factoren!konden!bij!alle!stakeholders!worden!geïnventariseerd.!Zo!zijn!de!factoren!gerelateerd!aan!de! opleiding!of!het!organisatiemandaat!vooral!geïnventariseerd!bij!de!interne!stakeholders.!Factoren!die!van! invloed!zijn!op!het!culturele!mandaat!werden!vooral!geïnventariseerd!bij!de!externe!stakeholders.!!

6.1!!!DE!ZIEKENHUISARTS!! De!factoren!die!op!het!niveau!van!de!innovatie,!in!dit!geval!de!ZHA,!de!implementatie!kunnen!beïnvloeden! hebben!vooral!te!maken!met!de!mate!waarin!er!duidelijkheid!bestaat!over!de!innovatie!en!de!complexiteit!van! de!innovatie.!Het!is!duidelijk!dat!het!inzetten!van!de!ZHA,!als!een!nieuwe!beroepsgroep!in!een! ziekenhuisorganisatie,!als!complex!kan!worden!gezien!(zie!ook!hoofdstuk!3).!Door!stakeholders!wordt! aangegeven!dat!een!onduidelijke!taakopvatting!de!implementatie!kan!belemmeren.!Een!gedegen!opleiding!en! een!positief!imago!van!de!ZHA!kan!de!implementatie!bevorderen.!!

6.1.1!!!DUIDELIJKE!TAAKOPVATTING! Zoals!eerder!beschreven!(§!5.2.1)!bestaat!er!onder!veel!stakeholders!onduidelijkheid!over!wat!de!taken!en! verantwoordelijkheden!van!de!ZHA!zullen!zijn.!Volgens!meerdere!stakeholders,!waaronder!de!ZHAXen!zelf! wordt!duidelijkheid!over!de!taken!van!de!ZHA!gezien!als!belangrijke!voorwaarde!voor!implementatie.!!! ! ‘Je!moet!er!een!duidelijke!taakomschrijving!aan!geven!en!afstemmen!met!de!afdeling!wat!nou!de! verantwoordelijkheden!zijn.!Anders!krijg!je!chaos’.!X!Externe!stakeholder!X!

! Hierbij!wordt!door!een!van!de!stakeholders!opgemerkt!dat!het!ook!zaak!is!in!een!vroeg!stadium!de! taakopvatting!te!definiëren.!Het!lang!open!laten!daarvan!brengt!het!gevaar!van!devaluatie!met!zich!mee,!zoals! een!geïnterviewde!ook!bij!de!SEHXarts!zag!gebeuren:! ! ‘Het!was!een!beroep!dat!was!gedevalueerd!voordat!het!was!gedefinieerd.!We!zijn!lafaards!in!Nederland.!We!definiëren! vaak!pas!in!een!laat!stadium!wat!een!functie!inhoudt,!maar!op!dat!moment!kan!het!te!laat!zijn.’!X!Externe!Stakeholder!X!!

!

!

Volgens!een!van!de!stakeholders!is!het!ontbreken!van!een!eigen!domein!bij!een!ZHA!een!risicofactor.!Veel! artsen!hebben!een!eigen!domein!(een!cardioloog!richt!zich!op!het!hart)!waarop!zij!deskundig!zijn,!dat!geldt!niet! of!in!veel!mindere!mate!voor!een!ZHA.!

! !

!

47!

! ‘Het!is!niet!zo!dat!ze!hun!eigen!afgeronde!product!maken.!Het!is!niet!zo!dat!ze!eigen!spreekuren!hebben.!Nee,!ze!zijn! altijd,!zowel!in!de!aanloop!als!in!de!afloop,!ondergeschikt.’!! X!Externe!stakeholder!X!

6.1.2!!!GOED!OPGELEIDE!MENSEN! De!opleiding!tot!ZHA!is!nog!in!ontwikkeling.!Een!goed!opgezette!opleiding!is!volgens!enkele!!externe!! 12 stakeholders!(2/44)!één!van!de!belangrijke!voorwaarden!voor!een!succesvolle!implementatie. ! ! ‘Ik!krijg!de!indruk!dat!het!redelijk!gedaan!is!met!het!ontwikkelen!van!die!opleiding.!Dat!men!kaders!heeft!gesteld!en!een! opleidingsprogramma!heeft!bedacht.!Dat!was!veel!belangrijker!dan!het!definiëren!van!de!plaats!in!de!maatschappij.! Want!die!volgt!vanzelf!door!goed!opgeleide!mensen.!Dus!je!kunt!wel!eindeloos!gaan!overleggen!met!elkaar!over!wat!! de!exacte!hiërarchie!en!de!plek!op!de!medische!ladder!is.!Maar!het!gaat!er!uiteindelijk!om!hoe!die!mensen!zijn!opgeleid! en!dan!ga!je!je!plek!verdienen.’!X!Externe!stakeholder!X!

! Behalve!dat!AIOS!op!inhoudelijke!onderwerpen!goed!moeten!worden!onderwezen,!is!het!bij!het! implementeren!van!een!nieuwe!functie,!zoals!een!ZHA,!ook!van!belang!dat!ze!worden!ondersteund!bij!het! vormgeven!van!de!functie!en!dat!het!geloof!in!de!functie!ook!wordt!uitgedragen!(3/44).!In!de!praktijk!is!dat! lastig.! ! ‘Als!je!iets!nieuws!neerzet!ben!je!altijd!bezig!met!een!experiment.!Je!moet!er!voor!zorgen!dat!die!mensen!die!op!die! verpleegvloer!komen!van!te!voren!een!basisscholing!hebben!gekregen!om!competenties!te!ontwikkelen!om!die!zorg!te! kunnen!verlenen.!En!dat!er!voldoende!supervisie!is!op!het!moment!dat!ze!vastlopen.!Je!moet!niet!iemand!neerzetten!en! verder!zeggen:!hé,!succes!’!X!Externe!stakeholder!X!

! ‘Je!moet!een!ZHA!niet!in!zijn!eentje!laten!aanmodderen,!dan!sta!je!veel!te!zwak.!Dan!ben!je!de!kauwgom!onder!de! schoen!van!de!specialist.’!X!Externe!stakeholder!X!

6.1.3!!!ZELF!KUNNEN!ONTWIKKELEN!VAN!EEN!POSITIEF!IMAGO! Of!de!ZHA!een!succes!wordt!hangt!volgens!de!meerderheid!van!de!stakeholders!onder!andere!af!van!het!imago! dat!ze!op!weten!te!bouwen.!Voor!het!slagen!van!de!ZHA!is!een!strenge!selectie!op!competenties!een! 13 belangrijke!voorwaarde. !Volgens!de!geïnterviewden!kan!hierbij!worden!gedacht!aan!de!volgende! eigenschappen:!communicatief!vaardig,!reflectief!en!kritisch!op!eigen!functioneren,!in!staat!zijn!om!andere! dokters!aan!te!spreken,!openXminded.!Het!moet!een!sociaal!intelligent,!veelzijdig!en!assertief!persoon!zijn.!Het! 14 moet!geen!kloon!van!de!huidige!artsen!zijn,!maar!een!arts!met!andere!competenties.! !Daarnaast!is!ervaring! met!het!werken!in!een!ziekenhuis!een!belangrijke!voorwaarde.! ! ‘Het!is!een!beginnend!vak,!als!je!het!niet!goed!doet,!dan!schieten!ze!je!af.’!X!Externe!stakeholder!X!!!

! ‘Ze!moeten!sterk!in!hun!schoenen!staan!en!ook!het!belang!van!goede!generieke!zorg!duidelijk!kunnen!maken!en!dat! ook!leuk!vinden.’!X!Specialist!en!of!opleider!X!! ! ‘De!ZHA!zullen!hun!terrein!moeten!bevechten.’!X!Specialist!en/of!opleider!X! !

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 12

!Om!de!kwaliteit!van!de!opleiding!en!de!voortgang!te!waarborgen!zijn!er!in!2014!bij!de!betrokken!ziekenhuizen!proefvisitaties!verricht.! !Dat!er!een!strenge!selectie!plaatsvindt!blijkt!uit!het!aantal!kandidaten!dat!wordt!afgewezen,!van!de!112!kandidaten!zijn!er!38!op!dit! moment!in!opleiding!en!twee!gaan!op!korte!termijn!starten!(peildatum!december!2014)!! 14 !Kandidaten!voor!de!opleiding!worden!getoetst!op!competenties!die!relevant!zijn!voor!de!functie!van!ziekenhuisarts.!! 13

!

!

48!

! ‘Mensen!die!gelijk!van!de!opleiding!komen,!krijgen!het!zwaar,!kunnen!verwachtingen!niet!realiseren.!Gaan!misschien! nog!steeds!voor!elk!wissewasjes!een!specialist!in!consult!roepen.’!G!Externe!stakeholder!X!! ! ‘Neem!mensen!voor!de!opleiding!aan!die!weten!hoe!het!is!om!als!dokter!in!een!ziekenhuis!te!werken.’!G!ZHA!i.o.!G!! !

6.2!!!DRAAGVLAK!EN!PARTICIPATIE!OP!DE!WERKVLOER! Factoren!die!op!het!niveau!van!de!bestaande!spelers!de!implementatie!kunnen!beïnvloeden!hebben!vooral! betrekking!op!de!consequenties!van!de!functie!ZHA!voor!het!werksysteem!en!de!spelers!daarbinnen!.!Allereerst! wordt!de!mate!waarin!bestaande!spelers!op!de!hoogte!zijn!van!de!functie!van!ziekenhuisarts!door!de! stakeholders!genoemd.!Daarnaast!worden!factoren!genoemd!die!van!belang!zijn!voor!de!verschillende! beroepsgroepen!waar!een!ziekenhuisarts!mee!in!aanraking!komt:!de!voorX!of!nadelen!die!het!inzetten!van!de! ziekenhuisarts!voor!de!eigen!functie!kan!hebben,!waaronder!de!financiële!gevolgen!van!het!inzetten!van!een! ziekenhuisarts!voor!een!specifieke!beroepsgroep.!!

6.2.1!!!Onbekendheid!functie!!! Van!belang!is!ook!dat!er!draagvlak!wordt!gecreëerd!bij!partijen!en!personen!die!betrokkenen!zijn!bij!het! inzetten!van!de!ZHA!door!met!ze!in!gesprek!te!gaan!en/of!blijven!en!ze!te!betrekken!bij!het!proces!van! 15 implementatie.! !Verschillende!geïnterviewden,!waaronder!stagebegeleiders,!klagen!over!het!gebrek!aan! communicatie!vanuit!de!initiators!naar!de!stakeholders.!De!functie!van!ZHA!is!bij!veel!collega’s!onbekend!en! dat!leidt!tot!sceptische!reacties.!Ze!hadden!graag!meer!betrokkenheid!gehad!willen!hebben!bij!het! ontwerpproces.!De!ZHAXen!i.o.!geven!daarentegen!aan!dat!ze!ondanks!de!onbekendheid!met!de!functie! uiteindelijk!door!vrijwel!alle!beroepsgroepen!positief!worden!ontvangen.!! ! ‘Nee,!ik!was!op!geen!enkele!manier!betrokken!totdat!ik!begreep!dat!er!was!besloten!om!ZHAGen!in!dit!ziekenhuis!in!te! zetten.!Ik!denk!dat!het!prettig!was!geweest!dat!ze!me!in!ieder!geval!hadden!geïnformeerd.’!! X!Specialist!en/of!opleider!X!! !! ‘Iedereen!is!de!eerste!dag!sceptisch,!oh!God!weer!een!nieuwe!functie.’!X!ZHA!i.o.X!! ! !‘Ik!heb!alleen!positieve!reacties!gehad.’!X!ZHA!i.o.!X! ! ‘Kijk,!een!huisarts!is!bijvoorbeeld!iemand!die!zijn!eigen!vrijheid!kent.!Ook!wel!een!beperking,!want!hij!zal!geen!rare! operaties!doen,!dan!stuurt!hij!het!toch!weer!door.!Maar,!hij!heeft!wel!aanzien!en!wordt!herkend!en!erkend.!Maar!die! ziekenhuisdokter!op!de!afdeling,!wordt!die!herkend!of!erkend?!Lastige!positie!hoor.’!G!Externe!stakeholder!X!!

! Tijdens!de!stages!is!het!bij!collega!specialisten!vaak!niet!duidelijk!welke!bekwaamheden!en!bevoegdheden!een! ZHA!heeft.!Dit!heeft!o.a.!als!gevolg!dat!ZHAXen!zich!op!dit!moment!vaak!moeten!verantwoorden!en!het!gevoel! 16 hebben!hun!meerwaarde!te!moeten!bewijzen. !

! ‘Er!is!onduidelijkheid!over!welke!verantwoordelijkheden!de!ZHA!i.o.!op!een!afdeling!chirurgie!kan!dragen.’!! X!ZHA!i.o.!X!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 15

!Er!is!een!communicatieplan!geschreven.!Het!doel!van!dit!communicatieplan!is!het!informeren!van!de!doelgroep!over!de!taken!van!de!

ziekenhuisarts.!!

16

!In!de!notulen!(september!2014)!!van!het!concilium!is!te!lezen!dat!er!wordt!gesproken!aan!het!ontwikkelen!van!EPA’s!(Entrustable!

Professional!Activities),!waarmee!de!ziekenhuisarts!kan!aantonen!dat!hij/zij!bekwaam!is!voor!het!zelfstandig!uitvoeren!van!een!bepaalde! handeling!

!

!

49!

! ! ‘Je!moet!je!als!ZHA!bewijzen!en!daar!heb!je!niet!altijd!zin!in.’!X!ZHA!i.o.!X!

! ‘Er!moet!duidelijkheid!worden!gecreëerd!over!het!precieze!doel!van!het!inzetten!van!de!ZHA!en!dit!moet!worden! gecommuniceerd!naar!alle!betrokken!medewerkers.’!X!Externe!stakeholder!G!

6.2.2!!!Voor]!of!nadelen!andere!beroepsgroepen! Resultaten!van!de!interviews!laten!zien!dat!er!mogelijk!weerstand!te!verwachten!is!van!de!medisch! specialisten,!artsXassistenten!(al!dan!niet!in!opleiding),!verpleegkundigen!en!intermediaire!beroepsgroepen!en! huisartsen.!

! Weinig!weerstand!bij!medisch!specialisten! De!meerderheid!van!de!geïnterviewden!geeft!aan!dat!weinig!weerstand!wordt!verwacht!vanuit!de!diverse! specialistengroepen.!Er!is!een!aantal!factoren!dat!er!zorg!voor!draagt!dat!het!draagvlak!onder!specialisten! wordt!bevorderd.!Zoals!eerder!aangegeven!kan!de!ZHA!zorgdragen!voor!de!minder!complexe!afdelingstaken! (substitutie)!waardoor!de!specialist!wordt!ontlast!en!de!continuïteit!van!de!zorg!op!de!afdeling!wordt! verbeterd.!!

! ‘Die!dokters!zien!heel!snel!straks!het!voordeel!er!van!in.!Dat!gaat!razend!snel.’!X!Externe!stakeholder!X!

! Een!andere!factor!die!het!draagvlak!van!specialisten!kan!vergroten!is!dat!medisch!specialisten!mogelijk!eerder! geneigd!zijn!om!een!stukje!van!hun!werkdomein!aan!andere!artsengroepen!over!te!dragen!dan!aan! verpleegkundige!beroepsgroepen!of!physician!assistants.!! ! ‘Mensen!met!een!academische!opleiding!zijn!herkenbaarder!voor!de!medisch!specialist!omdat!ze!dezelfde!taal!spreken,! dezelfde!professionele!identiteit!delen.’!X!Externe!stakeholder!X! ! ‘Medisch!specialisten!zijn!veel!eerder!geneigd!om!patiënten!over!te!dragen!als!ze!weten!dat!deze!worden!behandeld! door!een!hoog!opgeleide!arts!in!plaats!van!een!verpleegkundige.’!X!Externe!stakeholder!X! ! ‘Eigenlijk!blijkt!nog!steeds,!en!dat!horen!we!toch!eigenlijk!wel!in!alle!ziekenhuizen,!dat!dat!hiërarchisch!gat!moeilijk! gevuld!wordt.!Je!moet!iemand!hebben!met!een!medische!opleiding!die!in!ieder!geval!in!de!hiërarchie!ook!de! specialisten!hierop!kan!aanspreken.’!X!Externe!stakeholder!X!

! Volgens!sommige!geïnterviewden!kan!een!aantal!factoren!leiden!tot!een!verminderd!draagvlak!bij!specialisten! voor!het!invoeren!van!de!functie!van!ZHA.!Dit!is!allereerst!de!onduidelijkheid!die!nog!bestaat!over!wat!van!de! ZHA!kan!worden!verwacht!en!wat!aan!hen!kan!worden!toevertrouwd.!!

! ‘Er!wordt!wel!eens!getwijfeld!aan!de!deskundigheid!van!de!ZHA,!omdat!onduidelijk!is!wat!we!weten!en!kunnen.’!! X!ZHA!i.o.X! ! ‘Er!is!onbegrip!en!mensen!zijn!sceptisch.!Het!is!nog!niet!duidelijk!wat!collegaGartsen!van!ons!ZHAGen!kunnen! verwachten,!wat!ze!aan!ons!kunnen!toevertrouwen!en!of!we!geen!handelingen!van!hen!afnemen.!Ik!heb!niet!ervaren! dat!ze!goed!geïnformeerd!zijn.‘!X!ZHA!i.o.X!!

! Daarnaast!zijn!niet!alle!stagebegeleiders!betrokken!geweest!bij!of!geïnformeerd!over!de!opleiding!tot!ZHA,!wat! in!sommige!gevallen!tot!weerstand!heeft!geleid.!!! ! !

!

50!

! ‘De!stagebegeleider!is!niet!betrokken!geweest!bij!de!opleiding.!Hij!heeft!aangegeven!dit!vervelend!te!vinden.’! !X!ZHA!i.o.X!! !! ‘De!ZHA!is!de!chirurgie!opgedrongen.’!X!ZHA!i.o.X!

! Volgens!een!aantal!geïnterviewden!speelt!het!financiële!aspect!hierin!ook!een!rol.!Bij!specialisten!bestaat! onzekerheid!over!wie!de!ZHA!gaat!betalen!en!of!de!taken!die!de!ZHA!gaat!overnemen!niet!leiden!tot!minder! inkomsten!voor!de!eigen!beroepsgroep.!Deze!onzekerheid!zorgt!ervoor!dat!specialisten!nog!afwachtend!en! soms!terughoudend!reageren!op!het!inzetten!van!de!ZHA.!! ! ‘Tegenstanders!zeggen:!wie!gaat!het!betalen?!Maar!ze!zien!wel!dat!als!de!internisten!het!moeten!oplossen!het!te!duur! wordt.!Je!kunt!wel!mooi!zeggen!dat!een!operatie!tot!het!domein!van!de!snijdend!specialist!behoort,!maar!dat!is! natuurlijk!een!grijs!gebied.!Want!wat!gebeurt!er!als!iemand!postoperatief!koorts!krijgt?!Komt!dat!dan!van!de!operatie! of!van!iets!anders?’!X!Specialisten!en!opleiders!X! ! !‘Specialisten!verdienen!veel!geld!met!consulten.!Zij!zouden!daardoor!de!ZHA!kunnen!percipiëren!als!iemand!die!het! brood!uit!hun!mond!stoot.’!X!Specialisten!en!opleiders!X! ! ‘De!chirurgen!zeggen!dat!het!hun!budget!gaat!kosten.!Ze!krijgen!namelijk!geld!voor!periGoperatieve!zorg!en!dat!zal!bij! de!komst!van!de!ZHA!wegvallen!want!de!overheid!gaat!niet!twee!keer!betalen.!Maar!ze!realiseren!zich!niet!dat!ze!dan! meer!kunnen!opereren.!Een!chirurg!die!wil!niet!op!de!afdeling!staan.’!X!Externe!stakeholder!X!

! Twee!geïnterviewden!brengen!hier!tegenin!dat!artsen!niet!alleen!voor!het!geld!specialist!zijn!geworden,!maar! ook!omdat!ze!mensen!willen!genezen.!Op!het!moment!dat!specialisten!zich!realiseren!dat!het!inzetten!van! ZHAXen!in!het!belang!van!de!patiënt!is,!zullen!ze!geneigd!zijn!een!deel!van!hun!taken!aan!de!ZHA!over!te! dragen.!! ! ‘Bedenk!wel!dat!medisch!specialisten!arts!geworden!zijn!omdat!ze!mensen!willen!genezen!en!kwalitatief!de!best! mogelijke!gezondheidszorg!willen!bieden.!Als!ze!de!voordelen!van!de!ZHA!zien!en!ervaren!denk!ik!dat!ze!zonder! uitzondering!met!hen!willen!samenwerken.’!X!Medisch!Management!X!!! ! ‘Ik!denk!dat!het!onze!verantwoordelijkheid!is!om!de!best!mogelijke!zorg!te!bieden.!Als!de!invoering!van!de!ZHA!een! verbetering!voor!de!patiënt!inhoudt,!mag!persoonlijk!gewin!of!verlies!dat!niet!in!de!weg!staan.’!X!Externe!stakeholder!X! !

Positie!van!A(N)IOS!onder!druk! Vanuit!de!beroepsvereniging!van!artsXassistenten!wordt!weinig!draagvlak!voor!het!inzetten!van!de!ZHAXen! geuit.!De!vereniging!vreest!dat!door!het!inzetten!van!de!ZHA!een!versnippering!van!zorg!ontstaat!en! onduidelijkheid!over!de!eindverantwoordelijkheid!voor!de!patiënt.!Bovendien!komt!volgens!de!vereniging!door! het!introduceren!van!taakherschikking!in!het!algemeen!en!de!ZHA!in!het!bijzonder,!de!positie!van!de! assistenten!die!niet!in!opleiding!(ANIOS)!zijn!onder!druk!te!staan.!ANIOS!hebben!het!werken!als!artsXassistent! nodig!als!opstap!naar!een!medischXspecialistische!opleiding.!! ! ‘Bovendien!lijkt!het!ons,!zeker!in!de!huidige!tijd!van!kostenbeheersing,!onzekerheid!over!de!bekostiging!van!zorg!in!het! algemeen!en!het!toenemende!stuwmeer!van!‘jonge!klaren’!zonder!baan!in!het!bijzonder,!van!groot!belang!dat!er!eerst! gewerkt!gaat!worden!aan!functiebepaling,!registratie!en!financiering!van!dit!nieuwe!medische!beroep,!alvorens!een! kostbare!opleiding!hiertoe!verder!te!profileren.’!X!Artikel!Jonge!orde!X! !

De!zorgen!van!de!beroepsvereniging!over!het!gebrek!aan!plaatsen!voor!artsXassistenten!wordt!door!enkele!van! de!geïnterviewde!medisch!specialisten!en!ziekenhuismanagers!onderkend.!ANIOS!kunnen!zich!door!het!werken!

!

!

51!

! op!een!afdeling!presenteren!aan!de!medisch!specialisten!en!daarmee!hun!kans!op!een!opleidingsplaats! vergroten.!!! ! ‘Het!is!een!potentieel!gevaar!dat!in!ziekenhuizen!waar!ZHAGen!werkzaam!zijn!artsGassistenten!geen!ervaring!kunnen! opdoen!met!het!werken!op!een!afdeling.!Als!zij!voor!hun!opleiding!in!een!latere!fase!in!een!ziekenhuis!komen!zonder! ZHAGen!zullen!ze!wel!ineens!in!staat!moeten!zijn!al!die!werkzaamheden!te!verrichten.’!–!Medisch!Management!X!!! ! ‘We!moeten!ervoor!waken!dat!ZHAGen,!doordat!zij!de!werkzaamheden!op!de!afdeling!uitvoeren,!geen!belemmering! vormen!voor!het!opleiden!van!onze!artsGassistenten.’!G!Specialist!en/of!opleider!X!

! ‘Het!functioneren!op!de!afdeling!is!een!belangrijke!graadmeter!waarlangs!artsGassistenten!worden!gelegd.!Dit! functioneren!wordt!gebruikt!om!mede!te!bepalen!welke!wel!en!welke!niet!als!toekomstig!specialist!geschikt!worden! geacht.!Dat!is!best!een!goede!methode.’!G!Specialist!en/of!opleider!X! !

Zowel!tegenstand!als!steun!vanuit!verpleegkundige!en!intermediaire!beroepsgroepen! De!eerder!beschreven!overlap!met!de!PA!en!de!VS!kan!er!volgens!verschillende!stakeholders!toe!leiden!dat!de! ZHA!niet!met!open!armen!wordt!ontvangen.!De!beroepsgroep!waar!een!aantal!geïnterviewden!de!meeste! weerstand!van!verwachten!is!de!PA.!!

!

!

‘Ik!ben!een!PA!tegen!gekomen!die!erg!bang!was.!Niet!alleen!omdat!sommige!taken!zouden!kunnen!worden!afgenomen,! maar!ook!om!zijn!hele!baan!kwijt!te!raken.’!X!ZHA!i.o.!! ! 17 ‘Ik!kan!me!wel!voorstellen!dat!gespecialiseerd!verpleegkundigen !zich!bedreigd!voelen,!hoewel!zij!vaak!op! gespecialiseerde!afdelingen!werkzaam!zijn!waar!de!ZHA!niet!past.!Op!de!gewone!verpleegafdelingen!werken!weer! nauwelijks!gespecialiseerde!verpleegkundigen.!Je!hebt!daar!juist!een!dokter!nodig!die!een!recept!kan!schrijven.!Dat!kan! een!verpleegkundige!niet.’!X!Specialist!en/of!opleider!X!

! Een!externe!stakeholder!voegt!hier!het!volgende!aan!toe:! ! ‘Er!is!ingezet!op!verticale!substitutie,!dat!moet!je!een!kans!geven.!Het!is!een!gemiste!kans!als!we!niet!eerst!goed! evalueren!hoe!dat!werkt.’!X!Externe!stakeholder!X!!

! Daarnaast!wordt!ook!juist!draagvlak!bij!de!verpleegkundige!beroepsgroepen!verwacht!en!in!de!praktijk!door! ZHAXen!ook!ervaren.!Door!het!inzetten!van!de!ZHA!die!dagelijks!op!de!afdeling!aanwezig!is,!hebben! verpleegkundigen!een!vast!aanspreekpunt.!Verpleegkundigen!zouden!volgens!sommige!geïnterviewden!zelfs! belang!hebben!bij!een!professional!die!zij!als!deelgenoot!ervaren,!die!zich!met!dezelfde!onderwerpen!bezig! houdt!en!die!zich!om!hun!werk!bekommert.!!

! ‘Vertegenwoordigers!van!verpleegkundige!beroepen!hebben!graag!een!arts!op!de!afdeling!die!hun!woordvoerder!kan! zijn,!niet!alleen!naar!de!patiënt!toe!maar!tevens!naar!de!gehele!afdeling.!En!patiënten!luisteren!nou!eenmaal!liever! naar!een!dokter!dan!naar!een!verpleegkundige.’!X!Medische!management!X!!! ! ‘Ik!signaleer!het!echt!als!ik!mijn!werk!doe.!Verpleegkundigen!komen!naar!me!toe!en!zeggen!dat!ze!het!erg!waarderen! hoe!ik!ze!aanspreek!en!hoe!ik!de!tijd!neem!om!met!ze!te!praten,!te!luisteren!naar!wat!ze!doen,!hoe!ze!een!bepaalde! patiënt!behandelen.!Bovendien!zien!ze!dat!ik!het!werken!op!de!afdeling!leuk!vind.!Sommige!zeggen!dat!het!de!eerste! keer!is!dat!een!dokter!zoveel!belangstelling!voor!ze!toont.’!X!ZHA!i.o.!

! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 17 !!Het!is!onduidelijk!of!deze!geïnterviewde!het!over!verpleegkundige!specialisten!dan!wel!over!gespecialiseerd!verpleegkundigen!heeft.! !

!

52!

! ‘Je!hebt!iemand!nodig!die!op!de!afdeling!moet!letten!en!die!de!verpleging!moet!instrueren!en!bijstaan.!Die!ook!moet! begrijpen!en!observeren.’!G!Externe!Stakeholder!–!

! ‘Ik!denk!dat!je!met!name!voor!de!verpleging!op!de!afdeling!een!echte!dokter!nodig!hebt!die!daar!duidelijk!de!regie! voert’!G!Externe!Stakeholder!X!

! Huisarts!als!generalist! Vertegenwoordigers!van!de!huisartsen!geven!aan!het!belang!in!te!zien!van!generalistische!zorg!binnen!het! ziekenhuis.!De!persoon!die!dit!generalistisch!werken!op!zich!neemt!kan!daarmee!als!vast!aanspreekpunt!voor! de!huisarts!fungeren!en!zorgdragen!voor!een!adequate!overdracht!naar!de!eerste!lijn.!Daarmee!hangt!samen! dat!hun!eigen!mogelijkheden!om!contacten!te!onderhouden!met!opgenomen!patiënten!zijn!afgenomen.!Voor! zover!huisartsen!zelf!graag!deze!brugfunctie!zouden!willen!vervullen,!verkleint!dit!de!kans!op!draagvlak.!

! ‘Nu!druppelen!de!brieven!van!de!verschillende!specialisten!die!de!patiënt!hebben!gezien!los!van!elkaar!binnen,!ze! bieden!dus!geen!totaaloverzicht.!De!ZHA!kan!zo’n!overzicht!maken.’!X!Specialist!en/of!opleider!X!! ! ‘Heel!erg!essentieel!vind!ik!dat!er!een!adequate!betrouwbare!terugrapportage!wordt!gedaan!van!datgene!wat!er!in!het! ziekenhuis!heeft!plaatsgevonden.!Daar!schort!het!vaak!aan.’!X!Externe!Stakeholder!X!

! ‘De!tendens!die!er!is,!is!dat!de!functie!van!die!je!als!huisarts!hebt!bij!de!patiënt!die!opgenomen!is!eigenlijk!de!afgelopen! jaren!al!behoorlijk!afgekalfd!is.!Vroeger!ging!je!iedere!week!op!dinsdag!naar!je!patiënt.!Nu!gebeurt!dat!heel!vaak!niet! meer.!Dus!een!generalistische!input!van!onszelf!is!ook!wel!een!beetje!aan!het!verdwijnen,!soms!ook!uit!nood!geboren.! De!opnameduur!wordt!veel!korter!dus!dat!betekent!dat!die!ZHA!met!zijn!generalistische!kijk!ook!maar!een!hele! beperkte!tijd!heeft.!Maar!zij!kunnen!zeker!een!functie!als!aanspreekpunt!voor!ons!vormen’!G!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Moet!je!een!ziekenhuisdokter!hebben!die!veel!van!huisartsengeneeskunde!weet!of!een!huisarts!die!opgeplust!is!binnen! de!ziekenhuismuren.!Daar!zou!je!nog!over!kunnen!denken.’X!Externe!stakeholder!X!!

6.3!!!ZIEKENHUISORGANISATIE! Factoren!die!op!het!niveau!van!individuele!ziekenhuisorganisaties!spelen!(organisatiemandaat)!hangen!vaak! samen!met!de!bekrachtiging!vanuit!het!management!voor!het!inzetten!van!de!innovatie!en!de!voorwaarden!die! worden!gecreëerd!om!de!innovatie!te!doen!slagen.!Op!basis!van!de!interviews!blijkt!dat!duidelijkheid!over!de! positionering!en!de!financiering!van!de!ZHA!met!name!belangrijke!aspecten!zijn.!Daarnaast!wordt!de! implementatie!volgens!de!stakeholders!beïnvloed!door!de!setting!waarin!een!ZHA!zou!moeten!gaan! functioneren.!!

6.3.1!!!Positionering! Positionering!binnen!de!ziekenhuisorganisatie!! Met!de!positionering!wordt!de!positie!van!de!ZHA!binnen!de!functiestructuur!bedoeld,!alsmede!de!afdelingen! en!eenheden!binnen!de!organieke!structuur!waarbinnen!de!ZHA!zou!kunnen!worden!aangesteld.!De!manier! waarop!de!functie!van!ZHA!wordt!gepositioneerd!binnen!de!ziekenhuisorganisatie!blijkt!voor!het!merendeel! 18 van!de!geïnterviewden!nog!onduidelijk. !! !

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 18

!Tijdens!de!terugkomdag!voor!het!eerste!cohort!ziekenhuisarts!in!november!2014!is!aandacht!besteed!aan!de!positionering!van!de! ziekenhuisarts.!!

! !

!

53!

! ‘We!weten!nog!niet!hoe!de!ZHA!gepositioneerd!gaat!worden.!Dus!de!exacte!taakgebieden!die!ze!gaan!krijgen,!welke! verantwoordelijkheden.!Dit!is!ook!formeel!nog!niet!besloten.’!!X!Medisch!Management!X!!!

! ‘Het!is!nog!steeds!wat!vaag!welke!positie!we!precies!binnen!het!ziekenhuis!zullen!gaan!krijgen,!of!we!als!‘artsen!op!een! zaal’!zullen!gaan!werken,!waarbij!we!veel!taken!van!de!PA’s!en!NP’s!zullen!overnemen,!of!daarboven,!als!een!soort! gezondheidsmanager,!in!een!meer!superviserende!rol!zullen!functioneren.’!X!ZHA!i.o.!X!! ! ‘Wat!moeten!die!mensen!precies!doen,!welke!categorie!patiënten!wel!en!welke!niet?!Waar!wordt!de!specialist!bij! gevraagd?!Wanneer!wel,!wanneer!niet?!En!nu!ook!die!huisartsen!op!dit!terrein!er!bij.!Wie!moeten!er!in!die!keten!zitten?! Is!er!straks!plek!voor!de!ZHA!in!de!keten!tussen!de!patiënten!van!de!nulde!tot!de!vierde!lijn.!Zo!ja,!waar?!Wat!wordt! ieder!zijn!taak?!En!voor!welke!prijs?!Dat!zijn!allemaal!vragen.’!X!Externe!stakeholder!X!!

!

!

Vanuit!het!concilium!worden!inmiddels!wel!acties!ondernomen!om!de!taakomschrijving!van!de!functie!van!ZHA! verder!vorm!te!geven,!zoals!het!doorontwikkelen!van!(individuele)!opleidingsplannen!en!het!vastleggen!van! competenties!van!de!ZHAXen!(EPA).!Dit!kan!duidelijkheid!creëren!naar!de!stakeholders!en!maakt!inzichtelijk! waar!eventuele!overlap!met!andere!beroepsgroepen!zich!voordoet.!Het!is!mede!afhankelijk!van!de! positionering!in!hoeverre!overlap!positieve!dan!wel!negatieve!effecten!zal!hebben.!

! Positionering!binnen!de!medische!beroepsgroep! De!verwachtingen!en!ideeën!van!de!geïnterviewden!over!hoe!de!positionering!van!de!ZHA!zou!moeten!worden! vormgegeven!binnen!de!medische!beroepsgroep!lopen!uiteen.!Hierin!zijn!drie!scenario’s!te!onderscheiden.!In! het!eerste!scenario,!dat!door!de!meerderheid!van!de!geïnterviewden,!waaronder!de!ZHAXen!zelf,!wordt! ondersteund,!functioneert!de!ZHA!als!een!zelfstandige!groep!artsen!met!een!eigen!vakgroep!en! wetenschappelijke!vereniging.!In!dit!scenario!is!de!ZHA!de!hoofdbehandelaar,!de!autoriteit!op!de!zaal.!! ! ‘Vroeger!had!de!medisch!specialist!zijn!eigen!afdeling,!maar!die!komt!maar!af!en!toe!op!zaal.!De!ZHA!moet!de!autoriteit! op!zaal!zijn.’!X!Specialist!en!opleider!X! ! ‘Er!bestaat!geen!snellere!manier!om!het!initiatief!van!de!ZHA!om!zeep!te!helpen!dan!ze!onder!de!medisch!specialist!te! plaatsen.’!!X!Medisch!Management!X!!! ! ‘Het!ligt!niet!in!de!bedoeling!om!specialisten,!chirurgen!bijvoorbeeld,!het!idee!te!geven!dat!zij!de!baas!zijn!en!dat!wij!al! hun!simpele!en!saaie!taken!uitvoeren,!terwijl!zij!aan!het!opereren!zijn.!Wij!willen!onze!eigen!discipline!gaan!worden,!die! niet!speciaal!voor!een!specialist!werkt.’!X!ZHA!i.o.!X!!

! ‘Je!zou!kunnen!zeggen!dat!idealiter!die!generalistische!ziekenhuisdokter!de!baas!is!over!de!patiënt!en!de!specialist!de! passant!is.!Dat!is!de!consultant,!die!komt!langs!op!op/afroep.!Die!mag!z’n!klusje!en!z’n!truc!doen!en!hoeft!zich!over!een! aantal!zaken!dan!ook!geen!zorgen!meer!te!maken.!Dat!zal!de!doelmatigheid!van!de!zorg!zeker!verbeteren!’!! X!Externe!stakeholder!X!!!

! In!het!andere!scenario!wordt!de!ZHA!gezien!als!een!miniXspecialist!die!onder!supervisie!van!de!medisch! specialist!gaat!werken.!Door!verschillende!geïnterviewden!wordt!aangegeven!dat!specialisten!zich!van!nature! verantwoordelijk!voelen!voor!‘hun’!patiënten!en!het!de!vraag!is!of!ze!deze!verantwoordelijkheid!gemakkelijk! overdragen!aan!iemand!anders.!Dit!geldt!des!te!meer!als!de!ZHA!wordt!gezien!als!een!arts!met!een!lagere! status.! ! ‘Ik!denk!dat!een!specialist!altijd!de!eindverantwoordelijkheid!moet!hebben.!Hoe!dit!precies!geregeld!moet!worden!weet! ik!niet,!maar!ik!kan!mij!gewoon!niet!voorstellen!dat!een!chirurg!de!verantwoordelijkheid!aan!iemand!anders!op!de! afdeling!overdraagt!nadat!hij!een!patiënt!heeft!geopereerd.’!X!Externe!Stakeholder!X! !

!

54!

! ‘Ik!denk!dat!ik!het!uiteindelijk!aan!de!specialist!moet!vragen!van!de!afdeling!waarop!ik!op!dat!moment!werk!…’!! X!ZHA!i.o.X!!!

! ‘Als!het!erop!neerkomt!dat!medisch!specialisten!verantwoordelijkheid!en!autoriteit!aan!iemand!anders!moeten! overdragen,!zal!er!zeker!weerstand!ontstaan.!Specialisten!voelen!daar!natuurlijk!niets!voor.’!X!Medisch!Management!X!!! !! ‘Ik!denk!dat!je!enorm!volgend!bent!als!ZHA...!je!bent!toch!een!soort!onderdaan.!Dat!is!helemaal!niet!erg,!maar!je!trekt! niet!de!kar,!je!bent!niet!de!pionier,!degene!die!nieuw!beleid!maakt.!Je!hebt!een!omschreven!takenpakket,!dat!is!het!en! dat!blijft!het’!!X!Specialist!en!opleider!X! ! ‘Het!werk!is!er!en!het!moet!goed!gebeuren!en!ik!weet!ook!zeker!dat!als!ze!er!zijn,!dat!ze!op!handen!gedragen!zullen! worden,!want!ze!ontnemen!ontzettend!veel!zorg!uit!je!handen!en!regelen!een!heleboel!dingen.!Maar!als!het!puntje!bij! paaltje!komt,!dan!hebben!ze!het!niet!voor!het!zeggen.!Dat!is!iets!waar!sommige!mensen!niet!tegen!kunnen.!Zeker!niet! als!je!hoogopgeleide!academicus!bent’.!X!Externe!Stakeholder!X!

6.3.2!!!Financiering! Wie!de!kosten!voor!het!opleiden!en!inzetten!van!de!ZHA!zou!moeten!gaan!betalen!is!volgens!sommige!medisch! managers!een!heikel!punt.!Mede!gezien!de!ontwikkelingen!in!de!financiering!van!de!medisch!specialistische! zorg!X!van!deelregulering!naar!integrale!bekostiging!X!zijn!vrijwel!alle!geïnterviewden!het!erover!eens!dat!de! financiering!van!de!ZHA!op!conto!van!het!ziekenhuis!zou!moeten!komen.!Hiervoor!worden!verschillende! redenen!aangedragen.!Allereerst!voorkom!je!hiermee!dat!er!weerstand!onder!specialisten!ontstaat!omdat!zij! een!nieuwe!functie!in!de!maag!gesplitst!krijgen!die!zij!ook!nog!eens!zelf!moeten!gaan!financieren.!Bovendien! hebben!ZHAXen!die!in!dienst!zijn!van!het!ziekenhuis!verantwoordelijkheid!af!te!leggen!aan!het!ziekenhuis!en! niet!aan!de!maatschap.!Dit!maakt!het!gemakkelijker!voor!ZHAXen!om!als!zelfstandige!medische!beroepsgroep! te!gaan!fungeren.!! ! ‘Het!ziekenhuis!heeft!twee!bronnen!voor!die!honorering.!Allereerst!het!inkomen!van!de!vrije!specialisten.!Als!je!niet!op! de!afdeling!hoeft!te!werken!heb!je!die!tijd!dus!over!om!nieuwe!patiënten!te!zien!op!de!poli!en!daar!krijg!je!weer!voor! betaald.!De!tweede!bron!is!wat!het!ziekenhuis!uitgeeft!aan!die!club.!Dat!moet!je!regelen.!Wij!gaan!een!systeem! afspreken!met!de!specialisten,!het!lijkt!op!het!systeem!van!de!SEH!arts,!waarbij!zij!een!stukje!inbrengen!van!hun! honorarium.!Wij!brengen!vanuit!het!ziekenhuis!een!stukje!dat!we!terugwinnen!uit!de!medicijnen,!en!het!vroeger!naar! huis!gaan.!Daar!zijn!bronnen!voor.!Maar!die!moet!je!op!tijd!in!zetten!voordat!je!ze!kwijt!bent.’!G!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Ik!denk!dat!zo!iemand!onder!de!verantwoordelijkheid!van!de!raad!van!bestuur!en!het!bestuur!van!de!medisch! specialisten!komt!te!vallen.’!G!Externe!Stakeholder!X! ! ‘In!een!perifeer!ziekenhuis!betekent!het!dat!een!maatschap!structuur!dat!moet!ophoesten.!Waar!ze!nu!al!heel! terughoudend!zijn!om!uit!te!breiden!omdat!het!te!duur!is,!omdat!men!onduidelijkheid!heeft!over!het!nieuwe! financieringssysteem.!Het!DBC/DOT!systeem,!voorziet!dat!in!voldoende!mate?!Waar!betalen!ziekenhuizen!deze!collegae! van?!Dat!zal!dan!uit!het!budget!moeten!komen.!Het!budget!wordt!nu!bepaald!door!datgene!wat!je!aan!DBC/DOT! productie!doet.!Daar!komt!de!ZHA!volgens!mij!niet!in!voor,!als!extra.‘!X!Externe!Stakeholder!X!

6.3.3!!!VERSCHILLEN!PERIFERE!EN!ACADEMISCHE!ZIEKENHUIZEN! Geïnterviewden!verschillen!van!mening!over!de!setting!die!voor!het!inzetten!van!de!ZHA!het!meest!ideaal!zou! zijn.!Achttien!geïnterviewden!vinden!dat!de!ZHA!vooral!meerwaarde!heeft!in!de!kleine!perifere!ziekenhuizen,! meer!dan!in!academische!ziekenhuizen.!Hiervoor!wordt!een!aantal!argumenten!naar!voren!gebracht!(zie!Tabel! 6.1):!! ! !

!

55!

! A) In!perifere!ziekenhuizen!lopen!minder!disciplines!rond:!! ! ‘In!academische!ziekenhuizen!werken!er!zoveel!disciplines!op!een!afdeling.!Ik!denk!dat!de!waarde!van!een!ZHA!daar! minder!groot!is.!Het!ligt!in!deze!ziekenhuizen!ook!in!de!verwachting!dat!er!daarom!meer!weerstand!tegen!de!functie!is.’! X!Externe!Stakeholder!X! ! ‘Ik!weet!in!ieder!geval!dat!in!kleinere!ziekenhuizen!en!topklinische!ziekenhuizen!er!zeer!veel!behoefte!aan!ZHAGen!is.! Daar!kunnen!die!mensen!prima!werk!vinden.!Academische!ziekenhuizen!zijn!wat!ingewikkelder,!want!hoeveel!artsen! verdraag!je!om!je!bed?!Dat!verschilt!per!afdeling.’!G!Externe!Stakeholder!–!

! B) De!zorg!voor!patiënten!in!perifere!ziekenhuizen!is!minder!complex!dan!in!academisch!! ziekenhuizen!en!kan!daardoor!goed!door!een!ZHA!worden!behandeld:!! ! ‘In!academische!ziekenhuizen!zijn!de!patiënten!zo!complex!dat!je!ook!extreem!gespecialiseerde!dokters!moet!hebben.!Ik! vraag!me!werkelijk!af!of!daar!plaats!voor!een!ZHA!is.’!X!Externe!Stakeholder!X!

! Daartegenover!geven!andere!geïnterviewden!aan!de!meerwaarde!van!een!ZHA!juist!te!zien!in!academische! ziekenhuizen.!Zij!geven!de!volgende!argumenten:! A) De!zorg!in!academische!ziekenhuizen!specialiseert!zich!steeds!verder!waardoor!de!behoefte!aan!een! generalist!juist!erg!groot!is:!! ! ‘Vooral!als!de!zorg!voor!patiënten!heel!complex!is,!en!er!zijn!alleen!maar!van!die!extreem!gespecialiseerde!dokters!die! de!patiënt!behandelen,!dan!is!het!cruciaal!dat!een!ZHA!de!rol!van!coördinator!op!zich!neemt.’!X!Medisch!Management!X!! ! ‘In!een!academische!ziekenhuis!heb!je!veelal!superspecialisten!die!weinig!interesse!hebben!in!generalistische!zorg,!ook! daar!willen!ze!een!ZHA.’X!Specialist!en/of!opleider!X!

B) De!implementatie!van!een!ZHA!zou!bovendien!in!een!academisch!ziekenhuis!makkelijker!kunnen!zijn,! omdat!de!specialisten!in!dienst!zijn!van!het!ziekenhuis.!De!specialisten!zijn!niet,!zoals!in!perifere! ziekenhuizen,!werkzaam!als!zelfstandige!en!verliezen!door!het!inzetten!van!de!ZHAXen!ook!geen! inkomsten.!! ! ‘Ik!denk!dat!het!verstandig!is!om!de!ZHA!eerst!in!academische!ziekenhuizen!te!implementeren.!Hier!worden!zij!veel! eerder!aanvaard!door!de!medisch!specialisten,!omdat!hun!invoering!geen!gevolgen!heeft!voor!hun!salaris.’!! X!Medisch!Management!X! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

!

56!

! Tabel!6.1:!Pro's!en!Con's!voor!inzetten!van!ziekenhuisartsen!in!kleine!perifere!of!grote!academische!ziekenhuizen!

(Klein)!perifeer!! ziekenhuis!

Academisch!! ziekenhuis!

Ziekenhuisarts!wordt!betaald!door!het! ziekenhuis!en!leidt!daardoor!niet!tot! inkomstendaling!bij!andere!artsen!

Con!

Pro!

Complexere!patiënten!vragen! gespecialiseerde!dokters.! Coördinerende!rol!van!ziekenhuisarts!is! hierbij!cruciaal!!

Con!

Pro!

Minder!disciplines!beschikbaar! betekent!meer!waarde!voor!de! ziekenhuisarts!

Pro!

Con!

Complexere!implementatie!ivm!hoog! aantal!professionals!!

Pro!

Con!

Patiëntenzorg!in!grote!academische! ziekenhuizen!is!te!complex!om! behandeld!te!worden!door!een! ziekenhuisarts!

Pro!

Con!

Argumenten!

!

!!

6.4!!!SOCIAAL!POLITIEK!OF!INSTITUTIONEEL!NIVEAU! Het!sociaal!politieke!of!institutionele!niveau!richt!zich!vaak!vooral!op!wetX!en!regelgeving.!Daarnaast!is!binnen! dit!niveau!het!creëren!van!maatschappelijk!draagvlak!een!belangrijke!factor!die!de!implementatie!kan! beïnvloeden.!!

6.4.1!!!ERKENNEN!VAN!DE!FUNCTIE! De!stakeholders!geven!aan!dat!het!voor!het!slagen!van!de!functie!belangrijk!is!om!te!werken!aan!de!legitimiteit! van!de!functie!van!ZHA.!Op!11!september!2013!heeft!het!College!Geneeskundige!Specialismen!(CGS)!besloten! om!de!ziekenhuisgeneeskunde!per!1!juli!2014!te!erkennen!als!deelgebied!van!de!geneeskunde.!Daarmee!is!de! functie!‘ZHA’!officieel!erkend.!Stakeholders!adviseren!ook!om!te!werken!aan!een!wetenschappelijke!vereniging.! Het!College!Geneeskundig!Specialismen!heeft!de!SOGZ!tijdelijk!erkend!als!wetenschappelijke!vereniging.!De! SOGZ!bestaat!echter!uit!een!samenwerking!met!vier!ziekenhuizen!en!kan!niet!als!wetenschappelijke!vereniging! blijven!fungeren.!De!komende!jaren!zal!worden!gewerkt!aan!een!wetenschappelijke!vereniging.!Een!van!de! ZHAXen!heeft!het!initiatief!genomen!om!hier!een!voortzet!voor!te!geven,!waarna!een!werkgroep!is!opgericht! om!dit!verder!vorm!te!gaan!geven!(notulen!september!2014).!!

6.4.2!!!CREËREN!VAN!MAATSCHAPPELIJK!DRAAGVLAK! Het!erkennen!van!de!ZHA!door!partijen!uit!het!veld,!zoals!beroepsverenigingen!en!overheidsinstanties!is!een! belangrijke!voorwaarde.!Door!stakeholders!wordt!aangegeven!dat!het!in!dit!kader!nodig!is!het!aantal!ZHAXen! uit!te!breiden!en!de!meerwaarde!van!de!ZHA!aan!te!tonen.! !! ‘Er!moet!gebouwd!worden,!meer!geld,!meer!mensen,!meer!opleiders.!Dat!is!een!voorwaarde,!er!zijn!nu!te!weinig! mensen.’!X!ZHA!i.o.!G!! !

!

!

57!

! ‘Het!slimste!wat!ze!kunnen!doen!is!om!te!proberen!een!onderzoek!op!te!zetten!om!de!potentiele!meerwaarde!van!de! ZHA!vast!te!stellen.!Eerst!gaan!we!een!nulmeting!doen.!Een!paar!maanden!lang!gaan!we!problemen,!zoals! communicatieproblemen!en!(bijna)!incidenten!op!de!verpleegafdeling!scoren.!Je!gaat!dus!echt!stevig!onderzoek!dan.! Dan!implementeer!je!vervolgens!die!ZHA!en!ga!je!een!nameting!doen.!Dan!kan!je!in!een!jaar!die!meerwaarde!laten! zien.’!X!Externe!stakeholder!X!! !

Daarnaast!wordt!door!één!van!de!stakeholders!geadviseerd!een!adviesorgaan!op!te!richten!dat!sturing!geeft! aan!de!ontwikkeling!van!de!opleiding!en!het!functioneren!van!de!ZHA.!! ! ‘Je!zou!om!de!ZHA!heen!een!adviesorgaan!moeten!opzetten!dat!sturing!geeft!aan!de!ontwikkeling!van!dit!curriculum!en! het!functioneren!van!de!ZHA.!Daar!moeten!dan!vooral!huisartsen,!specialisten!ouderengeneeskunde!en!geriaters!deel! van!uitmaken.’!’!X!Externe!stakeholder!X! !

! ! ! ! !

!

!

!

58!

!

7!!!CONCLUSIES!EN!AANBEVELINGEN! De!onderhavige!rapportage!biedt!een!overzicht!van!de!verwachtingen,!belangen!en!interesses!van!interne!en! externe!stakeholders!ten!aanzien!van!de!implementatie!van!de!nieuwe!medische!functie!ziekenhuisarts.! Daarnaast!wordt!inzicht!verschaft!in!de!factoren!die!de!implementatie!van!de!functie!ziekenhuisarts!kunnen! bevorderen!dan!wel!belemmeren.!Met!dit!doel!zijn!een!literatuurstudie,!een!stakeholderidentificatie,!een! stakeholderanalyse!(in!twee!ronden)!en!een!krachtenveldanalyse!uitgevoerd.!In!dit!laatste!hoofdstuk!worden! de!belangrijkste!conclusies!getrokken!en!in!een!breder!perspectief!geplaatst.!Daarnaast!worden!aanbevelingen! gedaan!en!wordt!een!voorzet!gegeven!voor!het!vervolgonderzoek!in!traject!II.! !

7.1!!!CONCLUSIES! In!de!stakeholderidentificatie!werd!bepaald!welke!stakeholders!het!pilotXtraject!rond!het!implementeren!van! de!ziekenhuisarts!direct!kunnen!beïnvloeden!dan!wel!zelf!daardoor!kunnen!worden!beïnvloed!(Freeman,!1984).! De!geïdentificeerde!stakeholders!behoren!vooral!tot!de!groep!interne!stakeholders.!Deze!groep!is!tijdens!de! eerste!interviewronde!geïnterviewd.!Op!verzoek!van!het!SOGZ!zijn!voor!de!tweede!interviewronde!vooral! afnemers!(de!ziekenhuisartsen!in!opleiding)!en!externe!stakeholders!geïnterviewd.!Waar!mogelijk!wordt!in!de! conclusies!een!onderscheid!gemaakt!naar!stakeholdergroep!of!interviewronde.!

7.1.1!!!STAKEHOLDERANALYSE! Algemeen! Met!de!stakeholderanalyse!zijn!de!verwachtingen!van!stakeholders!inclusief!de!ZHAXen!i.o.!zelf!in!kaart! gebracht.!Vrijwel!alle!stakeholders,!zowel!interne!als!externe,!delen!de!visie!dat!binnen!de!gezondheidszorg! veranderingen!gaande!zijn!die!om!verbeteringen!in!de!organisatie!van!de!klinische!zorg!vragen.!Verder!zijn!de! interne!stakeholders!er!als!betrokkenen!bij!de!ZHAXopleiding!van!overtuigd!dat!de!invoering!van!de!functie!een! adequaat!antwoord!is!op!de!problemen!die!in!de!ziekenhuiszorg!worden!gesignaleerd.!! Voor!veel!externe!stakeholders!is!de!stap!tussen!de!probleemanalyse!(waarover!brede!consensus!bestaat! onder!de!geïnterviewden)!en!de!geboden!oplossing!(de!ZHA!als!nieuwe!profielarts)!nog!groot.!Een!aantal! externe!stakeholders!is!niet!of!slechts!zeer!globaal!op!de!hoogte!van!de!ontwikkelingen!rond!de!ziekenhuisarts.! Voor!hen!bleek!het!erg!moeilijk!een!oordeel!te!vellen!over!de!wens!c.q.!noodzaak!een!ziekenhuisartsfunctie!te! creëren!om!aan!de!veranderingen!in!de!gezondheidszorg!tegemoet!te!komen.!! Onder!de!externe!stakeholders!die!wel!goed!op!de!hoogte!zijn!van!de!ontwikkelingen!rond!de!functie!van! ziekenhuisarts!onderschrijft!een!aantal!het!belang!van!deze!functie!niet.!Redenen!die!genoemd!worden!zijn!dat! de!veranderingen!in!de!zorg!om!veel!ingrijpender!maatregelen!dan!het!creëren!van!een!nieuwe!functie!vragen,! dat!de!exacte!inzet,!positionering!en!taken!van!de!ZHA!onduidelijk!zijn!en!dat!de!ziekenhuisarts!een! legitimering!voor!medisch!specialisten!is!om!zich!nog!minder!met!algemene!taken!bezig!te!houden.!! De!andere!externe!stakeholders!voor!wie!de!stap!tussen!de!probleemanalyse!en!de!ZHA!als!geboden! oplossing!te!groot!is,!hebben!vooral!twijfels.!Ze!twijfelen!of!de!nieuwe!medische!professie!zich!een!domein!kan! toeXeigenen,!zijn!bang!dat!het!een!functie!zal!zijn!die!gekenmerkt!wordt!door!een!grote!‘turnover’!omdat! artsen!het!als!een!tijdelijke!tussenstap!in!hun!carrière!zullen!zien.!Sommigen!vinden!dat!door!andere!beroepen! al!adequaat!wordt!ingesprongen!op!de!toegenomen!behoefte!aan!een!integrale!aanpak!binnen!de! ziekenhuiszorg.!Ook!vragen!zij!zich!af!hoe!generalistisch!werken!zich!verhoudt!tot!de!op!sommige!afdelingen! als!zaalarts!vereiste!specialistische!kennis.! Enkele!externe!stakeholders!zien!daarentegen!wel!een!toekomst!voor!de!ziekenhuisarts.!Zij!zijn!van! mening!dat!generalistische!medische!zorg!slechts!op!welomschreven,!gestandaardiseerde!onderdelen!door!niet! medische!beroepen!kan!worden!verleend.!Zij!zijn!ervan!overtuigd!dat!met!de!nieuwe!functie!de!kwaliteit!van! !

!

59!

! zorg!vooral!op!chirurgische!afdelingen!zal!toenemen!en!het!aantal!incidenten!zal!afnemen.!Deze! geïnterviewden!ziet!ook!mogelijkheden!voor!de!ZHAXen!binnen!het!management!van!het!ziekenhuis.!! ! Beoogde!professionele!identiteit! Het!taakgebied!van!de!ZHA!richt!zich!op!de!generalistische!basiszorg!en!de!coördinatie!van!zorg!voor!de! individuele!patiënt!die!wordt!opgenomen!in!het!ziekenhuis.!Ondanks!de!geformuleerde!taakgebieden!bestaat! onder!veel!stakeholders!onduidelijkheid!over!hoe!dit!in!de!praktijk!moet!worden!vormgegeven.!Het!creëren! van!een!medische!functie!die!zich!niet!alleen!richt!op!medisch!handelen,!maar!vraaggericht!werkt!en!ook! aandacht!besteed!aan!care!en!samenwerking!is!een!uitdaging.!Effectieve!benutting!van!dit!type!arts!vereist! cultuurverandering.!! Het!tweede!cohort!ZHAXen!lijkt!minder!te!worden!geconfronteerd!met!de!kinderziektes!die!zich!tijdens!de! eerste!stages!hebben!voorgedaan!(maken!opleidingsplan,!onbekendheid!van!de!functie).!Ook!wordt!deze! selectie!meer!gericht!op!de!benodigde!kwaliteiten.!Desondanks!worden!deze!kwaliteiten!naar!eigen!zeggen!van! de!ZHAXen!niet!ingezet!bij!het!vormgeven!van!de!opleiding!en!het!nadenken!over!de!implementatie.!!

7.1.2!!!KRACHTENVELDANALYSE! Uit!de!tussenrapportage!bleek!dat!er!veel!onduidelijkheid!over!de!nieuwe!functie!bestond!en!gaven!met!name! de!externe!stakeholders!aan!twijfels!te!hebben!en!maakten!zij!tegenwerpingen.!De!SOZG!heeft!in!reactie! daarop!een!aantal!activiteiten!ontplooid,!zoals!het!oprichten!van!een!werkgroep!positionering!en!het! ontwikkelen!van!een!communicatieplan.! We!zijn!nu!een!jaar!verder.!Op!grond!van!de!projectvoortgang!en!de!tweede!interviewronde!blijken! stakeholders!de!gedegen!opleiding!van!de!ziekenhuisarts!als!drijvende!kracht!te!zien.!Over!de!opleiding!worden! geen!twijfels!geuit.!Terughoudendheid!in!het!neerzetten!van!een!duidelijke!taakopvatting!wordt!wel!als! belemmering!beschouwd!en!schaadt!het!opbouwen!van!een!positieve!imago.!Andersom!kan!een!helder! geprofileerde!taakopvatting!compenseren!dat!de!ZHA!geen!eigen!kennisdomein!heeft.!Het!wordt!als!drijvende! kracht!ervaren!wanneer!de!ZHA!zich!op!de!werkvloer!zelfbewust!weet!te!onderscheiden!met!behulp!van! generalistische!en!sociaalXcommunicatieve!competenties.!De!selectie!van!kandidaten!moet!hier!op!zijn!gericht.! Binnen!het!werksysteem!blijkt!de!functie!aanvankelijk!sceptische!reacties!op!te!roepen!door!onbekendheid! en!een!ervaren!gebrek!aan!betrokkenheid.!De!ZHA!i.o.!voelen!zich!echter!uiteindelijk!door!bijna!alle! beroepsgroepen!positief!bejegend.!Op!onderdelen!komt!weerstand!naar!voren!bij!medisch!specialisten,! verpleegkundig!specialisten!en!huisartsen,!maar!vooral!bij!A(N)IOS!en!bij!PA’s.!Voor!de!medisch!specialisten!en! verpleegkundigen!en!huisartsen!worden!meer!voordelen!dan!nadelen!verwacht!met!de!komst!van!de!ZHA.! Op!het!niveau!van!de!ziekenhuisorganisatie!worden!twee!factoren!in!het!krachtenveld!als!meest!belangrijk! ervaren:!duidelijkheid!over!de!positionering!van!de!ZHA!binnen!de!functiestructuur!en!de!financiering!van!de! functie!ZHA.!De!meerderheid!van!de!geïnterviewden,!waaronder!de!ZHAXen!zelf,!verwachten!dat!de!ZHAXen! zullen!functioneren!als!een!zelfstandige!groep!artsen!met!een!eigen!vakgroep!en!wetenschappelijke!vereniging.! Voor!wat!betreft!de!bekostiging!van!de!aanstelling,!zijn!vrijwel!alle!geïnterviewden!het!erover!eens!dat!deze! om!verschillende!redenen!op!conto!van!het!ziekenhuis!zou!moeten!komen,!ook!in!de!perifere!ziekenhuizen.!De! setting!(academisch,!STZ,!perifeer)!wordt!eveneens!belangrijk!gevonden,!maar!geïnterviewden!verschillen!van! mening!over!welke!setting!voor!het!inzetten!van!de!ZHA!het!meest!ideaal!zou!zijn!(bevorderend)!en!welke! minder!(belemmerend).! Op!het!institutionele!niveau,!de!sociaal!politieke!omgeving,!worden!op!dit!moment!vooral!bevorderende! krachten!ervaren.!Naast!de!erkenning!van!de!ZHA!als!profielarts,!zijn!er!de!belangstelling!voor!de!functie!bij! andere!ziekenhuizen,!zoals!het!MC!Haaglanden!en!bij!basisartsen!op!de!arbeidsmarkt.!Wel!zijn!er!twijfels!geuit! of!men!wel!werft!bij!en!voldoende!aantrekkingskracht!heeft!voor!het!meest!geschikte!segment!van!de! arbeidsmarkt.! !

!

60!

!

7.2!!!BESCHOUWING!! Wat!betekenen!deze!resultaten!voor!de!voortgang!van!de!onderhavige!innovatie,!het!implementeren!van!de! nieuwe!medische!functie!ziekenhuisarts!in!de!Nederlandse!ziekenhuizen?! ! Beoordeling!innovatiestadium!1:!Disseminatie!ZHAGconcept!in!het!Nederlandse!zorglandschap! Met!ingang!van!1!juli!2014!is!Ziekenhuisgeneeskunde!een!officieel!erkend!profiel!binnen!de!geneeskunde!met! een!landelijk!vastgestelde!opleiding.!Dat!besloot!het!College!Geneeskundige!Specialismen!op!11!september! 2013.!Er!bestaat!nog!geen!zekerheid!over!de!bekostiging!van!opleidingsplaatsen!na!afloop!van!de!pilot.!Het! College!Geneeskundig!Specialismen!heeft!de!SOGZ!tijdelijk!erkend!als!wetenschappelijke!vereniging.!Hoewel! wordt!gewerkt!aan!een!beroepsvereniging!is!nog!niet!besloten!of!dit,!zoals!bij!de!SEHXartsen,!een!zelfstandige! vereniging!zal!worden!of!een!onderafdeling!van!een!bestaand!medisch!specialisme,!i.c.!interne!geneeskunde,! zal!worden.!Wanneer!de!ZHA!een!ander!type!arts!moet!worden,!een!type!dat!de!bestaande!cultuur!waar!nodig! kan!doorbreken!en!in!ieder!geval!aanvullen,!zou!dat!pleiten!voor!een!eigen!onafhankelijke!vereniging.!! In!de!eerste!interviewronde!kwam!naar!voren!dat!er!nog!veel!vragen!en!onduidelijkheden!leefden!bij!zowel! interne!als!externe!stakeholders!en!de!ZHA!i.o.!zelf!(zie!Tussenrapportage).!We!concluderen!dat!het!SOZG! sindsdien!heeft!geïnvesteerd!in!de!externe!communicatie,!bijvoorbeeld!met!een!uitgebreid!persbericht!naar! aanleiding!van!de!profielerkenning.!Daarin!werd!ook!getracht!onduidelijkheden!over!de!beoogde!rol!van!de! ZHA!weg!te!nemen.!Desondanks!blijkt!een!aantal!externe!stakeholders!ook!in!de!tweede!interviewronde! gebrekkig!geïnformeerd.!Het!verzoek!van!het!SOZG!in!deze!tweede!ronde!vooral!externe!stakeholders!te! benaderen,!heeft!de!‘awareness’!verhoogd!en!vormt!een!goed!begin!voor!meer!tweezijdige!communicatie.! Er!is!!voor!wat!betreft!het!cultureel!mandaat!en!de!institutionele!randvoorwaarden!duidelijk!vooruitgang! geboekt.!Zo!lang!het!aantal!ZHAXen!beperkt!is!en!mede!daardoor!de!meerwaarde!nog!niet!kan!worden! aangetoond,!blijft!het!een!kwetsbare!beroepsgroep.!In!Traject!II!kan!worden!gewerkt!aan!de!andere! voorwaarden!voor!professionalisering.! ! Beoordeling!innovatiestadium!2:!Adoptie!ZHAGfunctie!door!ziekenhuizen! Een!enkele!stakeholders!denkt!dat!een!goede!opleiding!volstaat.!De!literatuur!geeft!hen!hierin!ongelijk.!Een! goede!opleiding!is!een!belangrijke,!maar!geen!voldoende!voorwaarde!voor!het!realiseren!van!meerwaarde!van! het!profiel!‘ziekenhuisarts’.!Nu!de!opleiding!staat,!zou!in!Traject!II!gericht!aandacht!besteed!kunnen!worden! aan!de!implementatie!van!de!nieuwe!functie!in!de!betrokken!ziekenhuizen,!in!termen!van!het!uitwerken!van!de! professionele!identiteit!en!de!inpassing!van!de!functie!binnen!de!lokale!organisatorische!contexten.!Een! krachtig!geformuleerde!visie!op!de!professionele!identiteit!met!uitdagende!elementen!kan!het!kader!vormen! waarbinnen!lokaal!rollen!kunnen!worden!ontwikkeld.!De!resultaten!laten!zien!dat!de!behoefte!aan!een! medisch!generalist!in!elk!van!de!verschillende!typen!ziekenhuizen!wordt!onderkend,!zij!het!om!verschillende! redenen.!De!perifere!ziekenhuizen!kampen!volgens!de!stakeholders!vooral!met!capaciteitsproblemen,!terwijl! de!academische!ziekenhuizen!vooral!interesse!hebben!uit!het!oogpunt!van!het!verminderen!van!de! fragmentatie!van!zorg!bij!complexere!patiëntenstromen.!Bovendien!is!de!bekostigingsstructuur!een!heikel!punt! waarop!tot!op!heden!geen!eensluidend!antwoord!lijkt!te!zijn!gevonden.!Een!oneXsizeXfitsXall!benadering!bij!de! adoptie!in!individuele!ziekenhuizen!zal!naar!verwachting!contraproductief!werken.! ! Beoordeling!arbeidsmarkt!en!loopbaan!! Het!ligt!in!de!lijn!der!verwachting!dat!de!ZHAXen!in!loondienst!zullen!worden!aangesteld!en!zeker!ook!voor!de! NAWXuren!worden!ingezet.!Hieraan!kleven!voor!de!ZHA!zowel!voorX!als!nadelen.!Er!zijn!meer!beroepsgroepen! die!het!draaien!van!diensten!gedurende!(een!groot!deel!van)!de!loopbaan!volhouden.!Regulier!inzetten!van! ZHAXen!op!zaal!in!de!Nederlandse!ziekenhuizen!kan!leiden!tot!minder!plaatsen!voor!ANIOS,!terwijl!deze! ervaringsplaatsen!door!enkelen!nog!steeds!belangrijk!worden!gevonden!(ook!voor!basisartsen!die!een!ZHAX !

!

61!

! functie!ambiëren).!Tegenwoordig!wordt!verwacht!dat!aankomende!artsen!vroeger!voorsorteren!in!een! bepaalde!richting,!maar!daar!zijn!zij!nog!niet!altijd!aan!toe.! De!ZHAXen!zijn!geworven!als!pioniers,!hoewel!niet!alle!geïnterviewde!medisch!specialisten!het!zinvol! achten!hen!als!zodanig!te!beschouwen.!De!opleiding!tot!ZHA!kan!ook!een!tussenfase!naar!een!volgende!trede! op!de!expertiseladder!zijn,!waarna!zij!kunnen!doorstromen!naar!de!opleiding!tot!internist.!Het!is!de!vraag!in! hoeverre!men!in!dat!geval!kandidaten!zoekt!met!een!ander!persoonlijkheidsprofiel!of!niet.!! Het!is!voor!pionierstypes!niet!makkelijk!zich!te!voegen!in!een!relatief!hiërarchisch!systeem!met! bureaucratische!trekken!en!tegelijk!te!werken!aan!de!verandering!van!dat!systeem.!Aan!de!spanning!die!deze! rol!oproept!mag!meer!aandacht!worden!geschonken.!De!ZHAXen!i.o.!vinden!dat!aan!deze!rol!nog!onvoldoende! vorm!wordt!gegeven.!Enkele!geïnterviewden!zoeken!de!oorzaken!hiervan!ook!bij!de!opstelling!van!de!ZHAXen! zelf.!Over!dit!laatste!brengen!de!ZHAXen!naar!voren!dat!alles!nieuw!is!voor!hen.!Zij!zijn!nog!in!opleiding,!moeten! de!kinderziektes!in!de!opleiding!verwerken!en!tegelijkertijd!de!onbekende!functie!op!een!positieve!manier! neerzetten.!Zij!moeten!zich!in!meerdere!vakgebieden!verdiepen!en!tegelijkertijd!werken!aan!een!holistische! blik!op!de!organisatie!en!kwaliteit!van!de!patiëntenzorg.! ! Beperkingen!onderzoek! Er!is!gestreefd!naar!een!goede!spreiding!over!de!onderscheiden!stakeholdergroepen!en!het!includeren!van!de! meest!invloedrijke!stakeholders.!In!dit!rapport!zijn!zeer!uiteenlopende!visies!samengebracht!vanuit!diverse! expertisegebieden,!posities!en!belangen,!maar!het!doen!van!kwantitatieve!uitspraken!is!niet!mogelijk:!er!is! geen!sprake!van!een!aselecte!steekproef.!Een!aanzienlijk!deel!van!de!geïnterviewden!is!in!enigerlei!vorm! betrokken!bij!de!opleiding!dan!wel!het!(gaan)!inzetten!van!de!ziekenhuisartsen.!Zij!zijn!logischerwijze!ook! positiever!over!de!mogelijke!inzet!van!ZHAXen.! De!krachtenveldanalyse!is!uitsluitend!gebaseerd!op!de!argumenten!die!de!geïnterviewde! vertegenwoordigers!van!de!stakeholdergroepen!aandroegen.!Daarmee!betreft!het!een!kwalitatieve!meting!op! subjectieve!gronden.!In!de!sociaalXpolitieke!werkelijkheid!hebben!de!subjectieve!visies!en!verwachtingen!van! betrokkenen!echter!grote!invloed!op!het!verloop!van!veranderingsprocessen!en!zijn!in!die!zin!de!moeite!waard! om!kennis!van!te!nemen.! Tijdens!het!onderzoek!bleken!lang!niet!alle!geïnterviewden!een!visie!te!hebben!ontwikkeld!op!het!concept! ZHA!en!elk!van!de!effectiviteitsgebieden.!Met!name!de!in!de!tweede!ronde!bevraagde!vertegenwoordigers!van! externe!stakeholders!hadden!zich!hier!minder!in!weten!te!verdiepen.!De!stakeholderanalyse!is!derhalve! gegroepeerd!rond!de!thema’s!die!bleken!te!leven!onder!de!stakeholders.! Tenslotte!werd!de!kracht!van!de!belemmerende!en!bevorderende!factoren!in!ronde!1!bepaald!door!het! aantal!geïnterviewden!dat!een!factor!had!benoemd!te!tellen,!aangevuld!met!de!inschatting!van!de! onderzoekers.!In!ronde!twee!werd!nog!voorzichtiger!omgesprongen!met!vormen!van!kwantificering,!omdat! zoals!hierboven!gezegd!een!aantal!vertegenwoordigers!van!de!externe!stakeholders!nauwelijks!een!visie!bleken! te!hebben.!Meer!uitgebreide!methoden!om!de!krachten!te!meten!(Salaheldin,!2003)!waren!niet!geschikt!voor! deze!studie.!

7.3!!!AANBEVELINGEN! Het!advies!is!een!bottomXup!(ontwikkelingsgerichte)!aanpak!binnen!de!deelnemende!ziekenhuizen!te! ondersteunen!met!meer!topXdown!(ontwerpgerichte)!interventies.!De!geringe!aantallen!ziekenhuisartsen!in! opleiding!in!de!eerste!cohorten!gecombineerd!met!een!zich!nog!ontwikkelende!professionele!status!(i.t.t.!de! V.S.)!vormen!belangrijke!overwegingen!de!functie!niet!uitsluitend!bottomXup!en!geleidelijk!te!laten!ontstaan.! Hieronder!worden!enkele!aanbevelingen!per!niveau!gegeven.! ! ! ! !

!

62!

! Implementatiestrategie!projectniveau! De!ZHAXen!zijn!geworven!als!pioniers,!hierin!is!in!beide!interviewrondes!een!spanning!zichtbaar.!Dit!is!een! bespreekpunt!voor!de!ZHA!i.o.!en!het!concilium.!De!selectie!van!kandidaten!zou!eerst!vooral!gericht!moeten! zijn!op!sterke!en!communicatief!vaardige!persoonlijkheden!die!verschil!willen!maken!in!de!kwaliteit!van!de! zorg.! Het!geopperde!idee!van!een!adviesorgaan!of!leidende!coalitie!van!onder!andere!huisartsen,!specialisten! ouderengeneeskunde!en!geriaters!verdient!nadere!bestudering.!! Hetzelfde!geldt!voor!het!idee!om!de!meerwaarde!van!de!ZHA!te!testen!door!een!nulX!en!effectmeting!in! een!proeftuin!op!te!zetten.!In!een!dergelijk!onderzoeksproject!is!voorzien!in!traject!II.!Experimenteren!met!en! objectief!evalueren!van!de!rol!binnen!een!setting!waar!de!juiste!randvoorwaarden!worden!geschapen!is!van! belang.! ! Implementatiestrategie!ziekenhuisniveau! Creëren!van!rolmodellen!a)!om!te!voorkomen!dat!!de!ziekenhuisarts!misschien!onbedoeld!uitsluitend!de! huidige!zaalartsrol!gaat!invullen!zonder!tot!een!verbeterde!organisatie!van!de!zorg!te!komen!!en!b)!voor!het! stimuleren!van!draagvlak.!Zie!box!tussenrapportage.! Lokaal!samenwerking!zoeken!op!onderscheidende!thema’s.!De!ziekenhuisarts!wordt!door!een!aantal! geïnterviewden!gezien!als!een!functie!die!een!brug!tussen!zogenaamde!‘care’!en!‘cure’!paradigma’s!kan!slaan,! vooral!voor!complexe!patiëntenstromen!(multimorbiditeit).!Ziekenhuisartsen!in!opleiding!kunnen!lokaal!een! coalitie!proberen!te!vormen!en!actief!de!samenwerking!zoeken!met!zorgverleners!die!zich!in!het!betreffende! ziekenhuis!met!de!integratie!van!‘care’!en!‘cure’!bezighouden.!Dit!kan!tegelijkertijd!helpen!bewerkstelligen!dat! de!ziekenhuisarts!als!medestander!in!plaats!van!als!toekomstig!concurrent!worden!gezien!door!bijvoorbeeld! verpleegkundig!specialisten.!Hetzelfde!kan!gelden!voor!zoeken!van!samenwerking!met!zorgverleners!uit!andere! disciplines!op!de!thema’s!patiëntveiligheid,!samenwerking!eerste!en!derde!lijn.!

7.4!!!VOORZET!VOOR!VERVOLGONDERZOEK! In!traject!II!zal!dieper!worden!ingegaan!op!de!vraag!in!welke!rol(Xlen)!de!ZHA!toegevoegde!waarde!kan!hebben.! In!de!tussenrapportage!werd!aanbevolen!om!enkele!uitgewerkte!voorbeeldscenario’s!te!ontwikkelen:!“Vanuit! een!visie!op!de!gewenste!(kwaliteit!van!de)!zorgorganisatie!en!toekomstige!ontwikkelingen!kunnen!enkele! vooraleerst!kwalitatieve!scenario’s!van!mogelijke!ziekenhuisartsrollen!en!bijbehorende!inbedding!in!de! organisatie!worden!ontwikkeld,!en!vervolgens!eventueel!doorgerekend!op!financiële!haalbaarheid”.!Dit!zal! worden!opgepakt!in!het!evaluatieonderzoek!in!Traject!II.!In!deze!slotparagraaf!worden!daarom!tot!slot! aandachtspunten!benoemd!die!uit!het!huidige!onderzoek!naar!voren!komen!en!als!input!voor!het! voorgenomen!onderzoek!in!Traject!II!kunnen!dienen.!Deze!zijn!opgenomen!in!Tabel!7.1.!Bij!het!formuleren!van! deze!aandachtspunten!diende!de!volgende!vraag!als!richtlijn:!Hoe!zou!de!ziekenhuisarts!zich!binnen!het!uit!de! stakeholdersanalyse!naar!voren!komende!krachtenveld!kunnen!positioneren,!gegeven!de!ambitie!om!met!deze! functie!toegevoegde!waarde!te!leveren!op!het!gebied!van!generalistische!zorg,!kwaliteit!van!zorg!en! patiëntveiligheid?Niet!voor!alle!mogelijke!taken,!verantwoordelijkheden!en!bevoegdheden!die!naar!voren!kwamen!(Tabel! 7.1)!bestaat!evenveel!draagvlak.!Vanuit!het!project!mag!een!krachtige!visie!met!uitdagende!elementen!worden! uitgedragen.!Daarnaast!en!tegelijk!lijkt!het!vooralsnog!belangrijk!de!rol!flexibel!aan!te!laten!sluiten!bij!de!lokale! behoeften!op!de!werkvloer!én!de!toekomstvisie!van!het!betreffende!ziekenhuis.!Dit!veronderstelt!dat!het! lokaal!aanstellen!van!een!of!meer!afgestudeerde!ziekenhuisarts(en)!gezien!wordt!als!een!herontwerp!van!de! organisatie!van!het!zorgproces,!dat!alleen!in!samenspraak!met!betrokkenen,!waaronder!de!ziekenhuisarts(en)! zelf,!tot!stand!kan!komen.!! Het!verdient!aanbeveling,!en!kan!als!onderdeel!van!de!pilot!worden!gezien,!wanneer!de!eerste!cohorten! daarbij!(vrijblijvend)!ondersteuning!ontvangen!vanuit!het!project.!Zo!kan!afstemming!plaats!vinden!tussen!de! !

!

63!

! uitdagende!mogelijkheden!van!het!concept!ziekenhuisarts!en!de!lokale!wensen!omtrent!een!bemensing!die! een!betere!inrichting!van!de!organisatie!van!het!zorgproces!mogelijk!maakt.!Optimale!benutting!van!de! mogelijkheden!die!de!functie!biedt!is!in!het!belang!van!de!individuele!ziekenhuisarts,!de!werkvloer,!het! ziekenhuis,!alsmede!patiënt!en!samenleving.!Het!directe!belang!van!het!pilotproject!is!erin!gelegen!dat!een! functie!en!inbedding!daarvan!worden!ontwikkeld!die!het!mogelijk!maken!te!toetsen!of!en!in!hoeverre!de! verwachte!meerwaarde!wordt!gerealiseerd.!! ! Tabel!7.1:!Mogelijke!taken,!verantwoordelijkheden!en!bevoegdheden!voor!de!ziekenhuisarts! !!!(geopperd!door!SH’ers!of!n.a.v.!de!literatuur!en!analyse!van!de!resultaten)! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Algemene!concept:!! •

De!ZHA!is!veelal!werkzaam!op!chirurgische!afdelingen!(of!van!snijdende!specialismen).!!

•

De!ZHA!is!verantwoordelijk!voor!de!basiszorg!op!zaal!en!de!medisch!specialist!is!verantwoordelijk! voor!de!medischXspecialistische!behandeling.!!

•

De!ZHA!zorgt!voor!gecoördineerde!medische!zorg!in!geval!van!opname.!

•

De!ZHA!is!woordvoerder!inzake!het!medisch!beleid.!Er!is!één!woordvoerder!inzake!het!medisch! beleid!van!opgenomen!patiënten,!namelijk!de!ZHA!omdat!deze!het!gehele!zorgproces!(van! opname!tot!en!met!ontslag)!overziet.!!

•

De!ZHA!verricht!eenvoudige!medische!ingrepen!tijdens!opname!zelf.!!

•

De!ZHA!heeft!als!coördinator!van!de!medische!zorg!aan!opgenomen!patiënten!een!scherp!oog! voor!kwaliteit,!patiëntveiligheid!en!continuïteit!in!zorg,!ook!na!ontslag!uit!het!ziekenhuis.!

! Aandachtspunten!bij!(lokale)!invulling!van!de!rol:! •

Benutten!van!de!overlap!in!competenties!met!aanpalende!professies!!

•

De!ZHA!is!vaker!aanwezig!en!meer!toegankelijk!als!medisch!aanspreekpunt!op!de!afdeling!dan!de! medisch!specialisten!en!de!AIOS.!Dit!maakt!het!de!ZHA!mogelijk!een!brug!te!slaan!tussen!de! medische,!verpleegkundige!en!paramedische!beroepsgroepen!binnen!het!directe!zorgproces!en! de!continuïteit!hiervan!te!verbeteren.! Heeft!de!ZHA!ook!een!taak!in!de!coördinatie!en!integratie!van!verpleegkundige!en!medische! zorg?!Dit!is!eerder!als!meerwaarde!van!de!VS!in!de!zaal!practitioner!rol!naar!voren!gekomen.! De!ZHA!als!generalist!die!over!alle!disciplines!heen!de!medische!zorg!coördineert.!Welke!taken,! verantwoordelijkheden!en!bevoegdheden!maken!de!ZHA!beter!toegerust!voor!de!rol!van! casemanager!dan!de!PA?! Moet!ZHA!een!DBC!kunnen!openen!net!als!!de!VS!en!de!PA!(zie!hoofdstuk!2)?!Tijdens!opname! kan!het!openen!van!een!DBC!nodig!blijken.! Kan!het!hoofdbehandelaarschap!bij!routinegevallen!tijdens!het!opnametraject!worden! gedelegeerd!naar!de!ZHA?! Zowel!bij!taakherschikking!als!taakdelegatie!wordt!de!taak!onder!de!eigen!verantwoordelijkheid! uitgevoerd.!Voorkom!bij!de!beschrijving!en!afbakening!van!verantwoordelijkheden!van!een!rol! het!gebruik!van!de!term!eindverantwoordelijkheid.!

• •

• •

! ! • ! ! ! !

!

!

!

64!

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Substitutie!en!integratie! •

•

•

• •

Welke!taken,!verantwoordelijkheden!en!bevoegdheden!kan!de!ZHA!van!lager!gekwalificeerde! beroepsgroepen!overnemen?!Of!dit!doelmatig!kan!is!sterk!afhankelijk!van!de!antwoorden!op!de! volgende!twee!vragen.! Welke!taken,!verantwoordelijkheden!en!bevoegdheden!van!hoger!gekwalificeerde! beroepsgroepen!kunnen!in!de!rol!van!een!ZHA!passen?!Dit!bevordert!de!doelmatigheid!van!de! nieuwe!functie.! Welke!taken!van!lager!en!hoger!gekwalificeerde!functies!kunnen!binnen!een!ZHAXrol!worden! gecombineerd!binnen!het!zorgproces!voor!een!specifieke!patiëntenstroom?!Dit!met!het!oog!op! het!leveren!van!integrale!zorg!en!lagere!coördinatiekosten?! Als!een!ZHAXrol!een!extra!schakel!wordt!in!een!zorgproces,!kan!de!klinische!zorg!meer! gefragmenteerd!raken!en!minder!efficiënt!worden.! Kan!de!ZHA!supervisie!verlenen!op!het!moment!dat!een!verpleegkundige,!artsXassistent,!VS!of!PA! een!beslissing!buiten!de!grenzen!van!de!eigen!bekwaamheid!vindt!vallen?!Deze!taak!gaat!verder! dan!de!huidige!rol!van!de!zaalarts!die!zelf!vaak!een!artsXassistent,!VS!of!PA!is:!medische!autoriteit! en!vraagbaak!voor!een!aantal!verpleegeenheden.!Of!dit!doelmatig!is!hangt!af!van!het!percentage! van!de!gevallen!waarin!de!ZHA!alsnog!een!specialist!moet!raadplegen!(extra!schakel)!ten!opzichte! van!het!percentage!van!gevallen!waarbij!dit!wordt!voorkomen!(substitutie).!

!

De!ZHA!in!de!keten!en!positionering!binnen!het!ziekenhuis! •

• • • • •

Welke!taken,!verantwoordelijkheden!en!bevoegdheden!kan!de!ZHA!hebben!in!de!afstemming!met! de!eerste!en!derde!lijn?!Het!CGS!is!geïnteresseerd!in!effecten!op!de!samenwerking!van!het! ziekenhuis!met!de!eerste!en!derde!lijn.!! Is!de!huidige!rolverdeling!tussen!het!ziekenhuis!enerzijds!en!de!eerste!en!derde!lijn!anderzijds! optimaal?!Zo!niet,!wat!kan!de!functie!ZHA!bijdragen!aan!optimalisatie?! Is!ZHA!alleen!opgeleid!voor!snijdende!specialismen!of!heeft!deze!de!competenties!om!breder!te! worden!ingezet?! Is!specialisatie!tussen!een!meer!beschouwend!georiënteerde!ziekenhuisarts!en!een!meer!snijdend! georiënteerde!ziekenhuisarts!wenselijk?! Bij!specialismen!als!hematologie!of!oncologie!is!vaak!sprake!meervoudige!problematiek.!De!vraag! werd!gesteld!of!het!verstandig!is!hier!een!ZHA!in!te!zetten.! In!hoeverre!is!mobiliteit!van!een!ZHA!tussen!verschillende!medische!afdelingen!gedurende!de! loopbaan!een!reële!mogelijkheid?!Is!roulatie!tussen!medische!afdelingen!nastrevenswaardig!of!juist! niet?!

!

!

!

!

65!

!

!

!

!

!

66!

!

BIBLIOGRAFIE! Abbott,!A.!(1988)!The!system!of!professions:!An!essay!on!the!division!of!expert!labor.!Chicago,!IL,!USA:!University!of!Chicago!! Press.! Achterkamp,!M.!C.!&!Vos,!J.!F.!J.!(2007)!Critically!identifying!stakeholders:!Evaluating!boundary!critique!as!a!vehicle!for! stakeholder!identification.!Systems!Research!and!Behavioral!Science.!24!(1).!p.!3X14.!! Auerbach,!A.!D.,!Wachter,!R.!M.,!Katz,!P.,!Showstack,!J.,!Baron,!R.!B.!&!Goldman,!L.!(2002)!Implementation!of!a!voluntary! hospitalist!service!at!a!community!teaching!hospital:!improved!clinical!efficiency!and!patient!outcomes.!Annals!of!internal! medicine.!137!(11).!p.859X865.!! Baudendistel,!T.E.!&!Wachter,!,!R.M.!(2002)!The!evolution!of!the!hospital;!movement!in!the!USA.!Clinical!Medicine,!2,4,!JulyX August,!327X330.! Bellet,!P.!S.!&!Wachter,!R.!M.!(1999)!The!hospitalist!movement!and!its!implications!for!the!care!of!hospitalized!children.! Pediatrics.!103!(2).!!p.!473X477.!! Berry!&!Bendapudi!(2007)!Berry,!Leonard!and!Neeli!Bendapudi!(2007),!‘‘Health!Care:!A!Fertile!Field!for!Service!Research,’’! Journal!of!Service!Research,!10!(2),!111X122.!! Bridges,!J.,!Fitzgerald,!L.!&!Meyer,!J.!(2007)!New!workforce!roles!in!health!care:!exploring!the!longerXterm!journey!of! organizational!innovations.!Journal!of!Health!Organization!and!Management.!21!(4/5),!p.!381X392.!! Buchan,!J.!&!O'May,!F.!(2002)!The!changing!hospital!workforce!in!Europe.!Buckingham,!Philadelphia:!Open!University!Press.! th

Burnes,!B.!(2009)!Managing!change.!5 !edition.!Pearson!Education!Ltd.Harlow,!UK:!Prentice!Hall.! Burnes,!B.!&!Jackson,!P.!(2011).!Success!and!failure!in!organizational!change:!An!exploration!of!the!role!of!values.!Journal!of! change!management,!11(2),!133X162.! Calzada,!P.J.!(2002)!The!impact!of!hospitalists.!One!system!experiences!major!problems!after!hospitalists!arrive.!!Physician! Executive.!28!(6).!p.!37X40.! Chreim,!S.,!Williams,!B.!B.!&!Hinings,!C.!B.!(2007)!Interlevel!influences!on!the!reconstruction!of!professional!role!identity.! Academy!of!Management!Journal.!50!(6).!p.!1515X1539.! Conemans,!E.B.,!Valentijn,!M.S.,!Tillaart,!S.A.H.M.!van!den,!Groeneveld,!K.M.!&!Roza,!S.J.!Populariteit!van!deeltijd.!Ned! Tijdschr!Geneeskd,!2006:!9:!7X8.! Cors,!W.K.!&!Rohr,!R.!(2010)!The!'ist'!explosion:!driving!forces,!current!trends!and!future!directions!for!hospitalists.! Physician!Executive.!36!(3)!p.!10X12.! Counselman!FL,!Graffeo!CA,!Hill!JT.!Patient!satisfaction!with!physician!assistants!(PAs)!in!an!ED!fast!track.!Am!J!Emerg!Med.! 2000;14(6):661–665.!doi:!10.1053/ajem.2000.16301.! David,!G.!&!Helmchen,!L.!A.!(2007)!The!choice!of!employment!arrangement!in!the!market!for!hospitalist!services.!Southern! Economic!Journal.!73!(3).!p.!604X622.!! Davis,!D.!A.,!&!TaylorXVaisey,!A.!(1997).!Translating!guidelines!into!practice:!A!systematic!review!of!theoretic!concepts,! practical!experience!and!research!evidence!in!the!adoption!of!clinical!practice!guidelines.!Canadian!Medical!Association! Journal,!157,!408X416.!! DierickXvan!Daele,!A.T.M.,!Metsemakers,!J.F.M.,!Derckx,!E.W.C.C.,!Spreeuwenberg,!C.,!Vrijhoef,!H.J.M.!(2009).!Nurse! practitioners!substituting!for!general!practitioners:!randomized!controlled!trial.!Journal!of!Advanced!Nursing!65,!391X401.!! Elsevier!(2014).!Regisseur!aan!het!ziekenhuisbed.!Elsevier,!27,!61X62.! Exline,!J.!L.,!Topping,!S.!&!Baxter,!C.!(2004)!CEO's!Perceptions!of!hospitalists:!Diffusion!of!the!strategy.!Hospital!Topics.!82! (1).!p.!18X24.!! Ferlie,!E.,!Fitzgerald,!L.,!Wood,!M.!&!Hawkins,!C.!(2005)!The!nonspread!of!innovations:!The!mediating!role!of!professionals.! Academy!of!Management!Journal.!!48!(1).!p.!117X134.! Fitzgerald,!L.!&!Ferlie,!E.!(2000)!Professionals:!Back!to!the!future?!Human!Relations.!53!(5).!p.!713X739.! Fleuren,!M.,!Wiefferink,!K.!&!Paulussen,!K.!(2004)!Determinants!of!innovation!within!health!care!organizations.! International!Journal!for!Quality!in!Health!Care.!16!(2).!p.!107X123.! Frank,!G.!D.!&!Gonzales,!D.!(2002)!Developing!a!successful!hospitalist!program.!Physician!Executive.!28!(6).!p.!32X36.! !

!

!

67!

! Frank!E.,!Paul,!D.P!&!Nersesian.!R.!(2011a)!!Hospitalists!at!an!academic!medical!center.!Part!1:!Impact!of!a!voluntary!pilot! hospitalist!program.!Hospital!Topics.!89!(4):!p.!75X81.!! Frank,!E.,!Paul,!D.!P.!&!Nersesian,!R.!(2011b)!Hospitalists!at!an!academic!medical!center.!Part!2:!Guidelines!and!suggestions! for!the!successful!expansion!of!a!voluntary!pilot!hospitalist!Program.!Hospital!Topics.!!89!(4).!p.!82X91.! Freeman,!G.!&!Hjortdahl,!P.!(1997)!What!future!for!continuity!of!care!in!general!practice?!British!Medical!Journal.!314! (7098)!p.!1870X1875.!! Gaakeer,!M.!I.,!van!den!Brand,!C.!L.,!&!Patka,!P.!(2012).!Emergency!medicine!in!the!Netherlands:!a!short!history!provides!a! solid!basis!for!future!challenges.!European!Journal!of!Emergency!Medicine,!19(3),!131X135.! Gans,!R.O.B.,!Kathan,!C.,!Ter!Maaten,!J.C.,!Offenbeek,!van,!M.A.G.!(2008)!Te!weinig!toegevoegde!waarde:!Organisatie!en! niet!het!soort!dokter!bepaalt!kwaliteit!SEH.!Medisch!Contact.!p.!12!–!17!maart.! Glacer,!B.!&!Strauss,!A.!(1967)!The!discovery!of!grounded!theory.!London,!UK:!Wiedenfeld!and!Nicholson.! Grantham,!G.,!McMillan,!V.,!Dunn,!S.!V.,!Gassner,!L.!A.!&!Woodcock,!P.!(2006)!Patient!selfXmedication.!!A!change!in!hospital! practice.!Journal!of!Clinical!Nursing.!15!(8).!p.962X970.!! Greenhalgh,!T.,!Robert,!G.,!Macfarlane,!F.,!Bate,!P.!&!Kyriakidou,!O.!(2004)!Diffusion!of!innovations!in!service!organizations:! Systematic!review!and!recommendations.!The!Millbank!Quarterly.!82!(4).!p.!581X629.! Haggerty,!J.!L..!Reid,!R.!J.,!Freeman,!G.!K.,!Starfield,!B.!H.!&!McKendry,!R.!(2003).!Continuity!of!care:!A!multidisciplinary! perspective.!British!Medical!Journal.!327!(7425).!p.!1219X1221.! Halpert,!A.!P.,!Pearson,!S.!D.,!LeWine,!H.!E.!&!Mckean,!S.!(2000)!The!impact!of!an!inpatient!physician!program!on!quality,! utilization,!and!satisfaction.!The!American!Journal!of!Managed!care.!6!(5).!p.!549X555.! Hebly,!G.!K.!(1998)!!De!eerstehulparts!kan!de!spoedeisende!medische!zorg!vernieuwen.!Medisch!Contact.!53!(49).!p.!1572X 1573.!! Holmes,!J.L.!(2010)!Emergency!medicine!in!the!Netherlands.!Emergency!Medicine!Australasia.!22!(1).!p.!75X81.! Inspectie!voor!de!Gezondheidszorg!(2012)!Ziekenhuizen!goed!op!weg!met!implementatie!normen!voor!afdelingen! spoedeisende!hulp;!kwaliteitssysteem!nog!niet!volledig!op!orde.!,!Utrecht:!VWS,!januari.! Jaspers,!Fr.C.A.,!Leemeijer,!M.,!Zwierstra,R.P.,!van!LeeuwenXSeelt,!E.I.,!Meininger,!A.K.!(1999)!Een!nieuwe!opleiding!voor!een! nieuwe!functie.!Groningen!leidt!de!eerste!ziekenhuisartsen!op.!Medisch!Contact,!54!(5),!p.!164X167.! Kaboli,!P.!J.,!Barnett,!M.!J.!&!Rosenthal,!G.!E.!(2004).!Associations!with!reduced!length!of!stay!and!costs!on!an!academic! hospitalist!service.!The!American!Journal!of!Managed!Care.!10!(8).!p.!561X568.!! Kartha,!A.,!Restuccia,!J.!D.,!Burgess,!J.!F.,!Benzer,!J.,!Glasgow,!J.,!Hockenberry,!J.,!&!Kaboli,!P.!J.!(2014)!Nurse!practitioner!and! physician!assistant!scope!of!practice!in!118!acute!care!hospitals.!Journal!of!Hospital!Medicine.!9!(10).!p.!615X620.! Kathan,!C.!(2008)!Emergency!physicians!in!the!Netherlands:!The!development!and!organizational!impact!of!new! multidisciplinary!professionals!in!hospitals.!PhD!study.!Groningen!:RuG.! KathanXSelck,!C.!&!Offenbeek,!M.!A.!G,!van.!(2011)!Redrawing!medical!professional!domains:!New!doctors,!shifting! boundaries,!and!traditional!force!fields.!Journal!of!Health!Organization!and!Management.!25!(1).!p.!73X93.!! Kearns,!P.!J.,!Wang,!C.!C.,!Morris,!W.!J.,!Low,!D.!G.,!Deacon,!A.!S.,!Chan,!S.!Y.!&!Jensen,!W.!A.!(2001)!Hospital!care!by! hospitalXbased!and!clinicXbased!faculty:!A!prospective,!controlled!trial.!Archives!of!Internal!Medicine.!161!(2).!p.!235X241.!! Kinnersley,!P.!et!al.!Randomised!controlled!trial!of!nurse!practitioner!versus!general!practitioner!care!for!patients! requesting!"same!day"!consultations!in!primary!care.!BMJ.!2000!Apr!15;320(7241):1043X1048.! Knip,!M.!(2005)!Werken!met!Nurse!practitioners:!effecten!van!functiedifferentiatie!op!de!grens!van!care!en!cure.!PhD!study! Groningen:!RuG.! Knowles,!S.!&!Linn,!J.A.!(Eds)!(2004)!ApproachXavoidance!model!of!persuasion:!alpha!and!omega!strategies!for!change.!In! Resistance!and!Persuasion,!pp!117–148,!Erlbaum,!Mahwah,!N.! KNMG!(2010)!Handreiking!verantwoordelijkheidsverdeling!bij!samenwerking!in!de!zorg.!KNMG,!Utrecht.!! KNMG!(2012)!Handreiking!implementatie!taakherschikking!.!KNMG,!Utrecht.! Kruijer,!M.!(2014)!Implementing!change!in!a!multiGstakeholder!organizational!setting:!dealing!with!paradoxes!in!healthcare.! Master!thesis.!Groningen:!RuG/FEB.! Maas,!M.!(2007)!SEHXarts!biedt!meerwaarde.!Medisch!Contact,!nr!06!–!09!februari.! Macguire,!P.!(1999)!Use!of!mandatory!hospitalists!blasted.!ACPGASIM!Observer.!19.!p.!1X20.!!

!

!

68!

! MatenXSpeksnijder,!ter,!A.,!MGrypdonck,!A.,!Pool,!P.,!Meurs,!&!van!Staa,!A.L.!(2013)!A!literature!review!of!the!Dutch!debate! on!the!nurse!practitioner!role:!Efficiency!vs.!professional!development.!!International!Nursing!Review.!61!(1).!P.!44X54.! McKee,!M.!(1999)!For!debate!X!Does!health!care!save!lives?!Croation!Medical!Journal.!40!(2).!p.!123X128.!! Merkle,!F.,!Ritsema,!T.!S.,!Bauer,!S.,!&!Kuilman,!L.!(2011)!The!physician!assistant:!Shifting!the!Paradigm!of!European!medical! practice?.!HSR!proceedings!in!intensive!care!&!cardiovascular!anesthesia,!3(4),!255.! Meijer,!J.!W.!&!Rowan,!B.!(1977)!Institutionalized!organizations:!Formal!structures!as!myth!and!ceremony.!American!Journal! of!Sociology.!83!(2).!p.!340X363.! Meltzer,!D.,!Manning,!W.!G.,!Morrison,!J.,!Shah,!M.N.,!Jin,!L.,!Guth,!T.!&!Levinson,!W.!(2002)!Effects!of!physician!experience! on!costs!and!outcomes!on!an!academic!general!medicine!service:!results!of!a!trial!of!hospitalists.!Annals!of!internal! medicine.!!137!(11).!p.!866X874.!! Mundinger!MO!et!al.!Primary!care!outcomes!in!patients!treated!by!nurse!practitioners!or!physicians:!a!randomized!trial.! JAMA.!2000!Jan!5;283(1):59X68.! Nancarrow,!S.!A.!&!Borthwick,!A.!M.!(2005)!Dynamic!professional!boundaries!in!the!healthcare!workforce.!Sociology!of! Health!&!Illness.!27!(7).!p.!897X919.!! Nelson,!B.J.!&!Barley!S.R.!(1997).!For!love!or!money?!Commodification!and!the!construction!of!an!occupational!mandate.! Administrative!Science!Quarterly,!42(4),!619X653.!! NFU!(2010).!De!medisch!specialist!van!straks.!Toekomstscenario’s!medische!vervolgopleidingen.!Discussienota.!NFU,! Utrecht.!!! Niezen,!M.!G.!&!Mathijssen,!J.!J.!(2014)!Reframing!professional!boundaries!in!healthcare:!A!systematic!review!of!facilitators! and!barriers!to!task!reallocation!from!the!domain!of!medicine!to!the!nursing!domain.!Health!Policy.!117!(2).!p.151X169.! Offenbeek,!M.!A.!G.!van,!ten!Hoeve,!Y.,!Leemijer,!M.,!&!Roodbol,!P.!F.!(2002).!Een!waaier!van!nieuwe!functies,!Medisch! Contact.!! Offenbeek,!M.!A.!G.!van!(2004)!Realising!integrative!care!by!delegation:!The!hospital!physician.!Journal!of!Health! Organization!and!Management.!18!(2).!p.!111X127.!! Offenbeek,!!M.!A.!G.!van!&!Knip,!M.!(2004)!The!organizational!and!performance!effects!of!nurse!practitioner!roles.!Journal! of!Advanced!Nursing.!47!(6).!p.672X681.!! Offenbeek,!M.!A.!G.!van.,!Kiewiet,!D.!J.!&!Oosterhuis,!M.!J.!(2006)!The!compatibility!of!future!doctors'!career!intentions!with! changing!health!care!demands.!Medical!Education.!40.!p.530X538.! Offenbeek,!M.A.G.!van.!(2007)!De!tweeledige!bijdrage!van!nurse!practitioners:!Mogelijkheden!en!beperkingen!van!deze! functie!in!ziekenhuizen.!M&O!Tijdschrift!voor!Management!en!Organisatie.!61!(2).!p.!125X145.! Offenbeek,!M.A.G.!van,!Kampen,!T.J.!van,!Hoeve,!Y.!Ten,!Roodbol,!P.F.!en!Wijngaard,!J.!(2007)!ScenarioGontwikkeling!voor! de!inzet!van!nieuwe!professionals!in!en!intramuraal!zorgtraject!met!het!oog!op!substitutieG!en!kostenGeffecten.!Utrecht:! CBOG!en!Capaciteitsorgaan.! Offenbeek,!M.!A.!G.!van,!Sorge,!A.!&!Knip,!M.!(2009)!Enacting!fit!in!work!organization!and!occupational!structure!design:! The!case!intermediary!occupations!in!a!Dutch!hospital.!Organization!Studies.!30!(10).!p.!1083X1114.!! Oosterhuis,!M.J.!&!Offenbeek,!M.A.G,!van.!(2003)!Veranderende!functiestructuren;!het!afstemmen!van!vraag!en!aanbod!in! de!medische!professie.!Rapport!van!onderzoek!verricht!in!opdracht!van!het!Ministerie!van!Volksgezondheid,!Welzijn!en! Sport.!Groningen:!AZGXRuG! Ormrod,!S.,!Ferlie,!E.,!Warren,!F.!&!Norton,!K.!(2007)!The!appropriation!of!new!organizational!forms!within!networks!of! practice:!founder!and!founderXrelated!ideological!power.!Human!Relations.!60!(5).!p.!745X767.! Parekh,!V.,!Saint,!S.,!Furney,!S.,!Kaufman,!S.!&!McMahon,!L.!(2004)!What!effect!does!inpatient!physician!specialty!and! experience!have!on!clinical!outcomes!and!resource!utilization!on!a!general!medical!service?!Journal!of!General!Internal! Medicine.!19!(5).!p.!395X401.! Pettigrew,!A.!M.!(1990).!Longitudinal!field!research!on!change:!Theory!and!practice.!Organization!science,!1!(3).!p.!267X292.! Pope!C.,!Ziebland!S.,!Mays!N.!Analysing!qualitative!data.!British!Medical!Journal!(2000)!320:!114X116! Porter,!M.E.!&!Lee,!T.H.!(2013)!The!strategy!that!will!fix!health!care.!Harvard!Business!Review.!91!(10).!p.!50X70.! Powell,!A!&!Davies,!H.!(2012)!The!struggle!to!improve!patient!care!in!the!face!of!professional!boundaries.!Social!Science!and! Medicine.!75!(5)!807X814.! Rogers,!J.!&!Curtis,!P.!(1980)!The!concept!and!measurement!of!continuity!in!primary!care.!American!Journal!of!Public! Health.!70!(2).!p.!122X127.!! !

!

69!

! Romanelli,!E.!&!Tushman,!M.!L.!(1994)!Organizational!transformation!as!punctuated!equilibrium:!An!empirical!test.! Academy!of!Management!Journal.!37!(5).!p.!1141X1166.! Roodbol,!P.F.!(2005)!Dwaallichten,!struikeltochten,!tolwegen!en!zangsporen.!Onderzoek!naar!taakherschikking!tussen! verpleging!en!artsen.!Proefschrift!Bedrijfskunde.!Rijksuniversiteit!Groningen.! RVZ!(2002)!Taakherschikking!in!de!gezondheidszorg.!Advies!uitgebracht!door!de!Raad!voor!de!Volksgezondheid!en!Zorg!aan! de!Minister!van!Volksgezondheid,!Welzijn!en!Sport,!Zoetermeer.! Salancik,!G.!R.!&!Pfeffer,!J.!(1978)!A!social!information!processing!approach!to!job!attitude!and!task!design.!Administrative! Science!Quarterly.!23!(2).!p.!224X253.! Scholten,!C.,!M.!IJzerman!en!M.!Algera!(1999).!Taakverschuiving!van!arts!naar!verpleegkundige.!Maarssen:!Elsevier/De! Tijdstroom!en!LCVV.! Schrijvers,!G.!(2014)!Zorginnovatie!volgens!het!cappuccinomodel.!Voor!hetzelfde!!geld!een!betere!gezondheidszorg.!(ISBN! 9789072219923)! Senior,!B.!&!Swailes,!S.!(2010),!Organizational!Change!4e,!Essex:!Pearson!(Ch.!1!–!Organisations!and!their!changing! environments!and!Ch.!2!–!The!nature!of!organisational!change)! SOSG!en!NVSHA.!Positionpaper!SEHXarts.!Januari!2006.!http://www.sosg.nl/pdf/Position_paper_SEH_arts_definitief.pdf! (januari!2007).!! nd

Stacey,!R!(1996)!Strategy!development!and!organizational!dynamics.!2 !ed.!London:!Pitman.! Taylor,!G.!and!Hawley,!H.!(2010)!Key!debates!in!health!care.!London:!McGrawHill/Open!University!Press.!ISBNX 10:033522394XX!or!ISBNX13:978X033522394X7.!! Ten!Hoeve,!Y.,!Knip,!M.,!van!Offenbeek,!M.!,!&!Roodbol,!P.!(2006)!Rollen!voor!de!nurse!practitioner.!TvZ,!(2),!31X37.! Thijssen!W,!Giesen!P,!Wensing!M.!(2012)!Emergency!departments!in!The!Netherlands.!Emerg!Med!J;29:6X9! doi:10.1136/emermedX2011X200090! Thijssen,!W.!A.,!Koetsenruijter,!J.,!Giesen,!P.,!&!Wensing,!M.!(2013)!Emergency!departments!in!The!Netherlands:!is!there!a! difference!in!emergency!departments!with!and!without!emergency!physicians?!a!crossXsectional!webXbased!survey.! International!journal!of!emergency!medicine,!6(1),!1X6.! Tingle,!L.!E.,!&!Lambert,!C.!T.!(2001)!Comparison!of!a!family!practice!teaching!service!and!a!hospitalist!model:!costs,! charges,!length!of!stay,!and!mortality.!Family!medicine.!33!(7).!p.!511X515.! Venning,!P.,!Durie,!A.,!Roland,!M.,!Roberts,!C.,!Leese,!B.,!2000.!Randomised!controlled!trial!comparing!cost!effectiveness!of! general!practitioners!and!nurse!practitioners!in!primary!care.!BMJ!320!(7241)!1048–1053.!! Vliet,!K.!van,!Spieker,!P.!en!Kaljouw,!M.!(2013).!Innovatie!zorgberoepen!en!opleidingen.!Commissie!Innovatie!Zorgberoepen! en!Opleidingen,!CVZ,!Diemen!! VWS!(2011)!Goed!op!tijd!!Naar!klantgerichte,!efficiënte!en!flexibele!acute!zorg.!Discussienota!acute!zorg!2015.!Ministerie! van!VWS,!Den!Haag.!! Wachter,!R.!M.,!&!Goldman,!L.!(1996).!The!emerging!role!of!hospitalists!in!the!American!health!care!system.!The!New! England!Journal!of!Medicine.!335!(7).!p.!514X517.! Wachter,!R.!M.,!Katz,!P.,!Showstack,!J.,!Bindman,!A.!B.!&!Goldman,!L.!(1998)!Reorganizing!an!academic!medical!service:! Impact!on!cost,!quality,!patient!satisfaction,!and!education.!Journal!of!American!Medical!Association.!! 279!(19).!p.!1560X1565.! Wachter,!R.!M.,!&!Goldman,!L.!(2002)!The!hospitalist!movement!5!years!later.!The!Journal!of!the!American!Medical! Association.!287!(4).!p.!487X494.!! Wachter!RM,!Goldman!L!and!Hollander!H.!(2005)!Hospital!Medicine.!Lippincott!Williams!&!Wilkins.! Wachter,!R.!M.!(2006)!Reflections:!The!hospitalist!movement!a!decade!later.!Journal!of!Hospital!Medicine.!1!(4).!p.!248X252.!! Wachter,!R.!M.,!&!Bell,!D.!(2012).!Renaissance!of!hospital!generalists.!BMJ,!344,!e652.! Wachter,!R.!M.,!&!Goldman,!L.!(1996).!The!emerging!role!of!hospitalists!in!the!American!health!care!system.!The!New! England!Journal!of!Medicine.!335!(7).!p.!514X517.! Wallace,!R.!M.!&!Schneller!E.!(2008)!Orchestrating!emergent!change:!The!‘hospitalist!movement’!in!US!healthcare.!Public! Administration.!86.!p.!761–778.! Weick,!K.!E.!&!Sutcliffe,!K.!M.!(2003)!Hospitals!as!cultures!of!entrapment:!A!reXanalysis!of!the!Bristol!royal!infirmary.! California!Management!Review.!45!(2).!p.73X84.! !

!

70!

! Yin,!R.!K.!(2003).!Case!study!research:!Design!and!Methods!(Vol.!5).!Thousand!Oaks,!CA,!USA:!Sage!Publications.! Yousefi,!V.!&!Chong,!C.A.!(2013)!Does!implementation!of!a!hospitalist!program!in!a!Canadian!community!hospital!improve! measures!of!quality!of!care!and!utilization?!An!observational!comparative!analysis!of!hospitalists!vs.!traditional!care! providers.!!BMC!Health!Services!Research.!13!(1)!p.!204.! Ziegenfuss,!J.!T.!(1991).!Organizational!barriers!to!quality!improvement!in!medical!and!health!care!organizations.!American! Journal!of!Medical!Quality.!6!(4).!p.!115X122.!! Zwijnenberg,!N.!C.,!&!Bours,!G.!J.!(2012).!Nurse!practitioners!and!physician!assistants!in!Dutch!hospitals:!their!role,!extent!of! substitution!and!facilitators!and!barriers!experienced!in!the!reallocation!of!tasks.!Journal!of!Advanced!Nursing,!68!(6),!1235X 1246.! ! !

!

!

!

71!

!

!

!

!

!

72!

!

BIJLAGE!1:!!!!!DRIJVENDE!EN!TEGENWERKENDE!KRACHTEN!IN!DE!V.S.!EN!HOE!HIERMEE!IS! OMGEGAAN! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Drijvende!krachten! in!context!en!inhoud!van!de!verandering• Afname!participatie!artsen!in!ziekenhuis!gebeuren!(Wachter!&!Goldman,!1996;!Cors!et!al.! 2010)! • Toenemende!complexiteit!ziekenhuis!praktijk!(Wachter!&!Goldman,!1996;!Cors!et!al.!2010)! • Verslechterende!klinische!opbrengsten!(Wachter!&!Goldman,!1996;!Cors!et!al.!2010)! • Behoefte!aan!efficiëntie!door!toenemende!druk!op!kosten!(Wachter!&!Goldman,!1996,! 1996)! • Groeiende!behoefte!aan!generalisten!(Wachter!&!Goldman,!1996!1996)! • Explosieve!groei!van!‘Managed!Care’;!technieken!om!kosten!te!besparen!en!kwaliteit!te! verhogen!(Wachter!&!Goldman,!1996)! • De!algemene!verwachting!van!de!initiatiefnemers!dat!de!Hospitalist!betere!vaardigheden!in! en!ervaring!met!verlenen!zorg!aan!patiënten!zou!hebben! Hoe!hierop!werd!ingespeeld!! tijdens!veranderingsproces! •

Een!negatieve!houding!tegenover!wat!de!

Hoe!hierop!werd!ingespeeld!! in!de!veranderingsbenadering! •

tegenstanders!omschreven!als!‘artsen!die! denken!als!bedrijfskundigen’!en!‘het! meest!essentiële!van!het!medische! beroep!vergeten:!de!relatie!tussen!dokter! en!patiënt’!(Wachter,!2006,!page!249)! •

•

Specialisten!en!huisartsen!waren!bang! inkomsten!te!verliezen!door!een!afname! van!consulten!(resp.!Wachter,!2006;! Wallace!en!Schneller,!2008!en!Calzada,! 2002).!De!angst!bij!specialisten!werd! gezien!als!de!hoofdoorzaak!van!het!falen! van!het!Hospitalist!model!in!bepaalde! situaties!(Wachter,!2006)!

voorkomt!uit!passie!of!traditie,!maar!is! gebaseerd!op!verbeteren!klinische! uitkomsten,!verlagen!van!kosten!en! verbeteren!van!!patiënttevredenheid! (Wachter,!2006;!Frank!et!al.,!2011;! Harrison!en!Curran,!2009)! •

Inzetten!van!empirische!data!om! theoretische!aannames!van!inzetten!ZHA! te!onderbouwen!(Wachter,!2006)! Onderzoek!toont!over!het!algemeen!aan! dat!inzetten!van!ZHA!leidt!tot!minder! opnamedagen!en!kosten!(Frank!et!al.,! 2011;!Wachter,!2006),!het!verhogen!van! de!arbeidssatisfactie!van!artsen!(Frank!et! al.,!2011)!en!een!gelijkblijvende!(White!et! al.,!2011)!of!hogere!kwaliteit!van!zorg! 1 (Harrison!en!Curran,!2009) !

•

Presenteren!van!ZHA!als!onmisbare!

Uiteenlopende!belangen!tussen!machtige! stakeholders!maakte!het!ontwerpen!en! implementeren!van!het!Hospitalist!Model! moeilijk!(Wallace!en!Schneller,!2008)!

•

•

!

!

Gebrek!aan!informatie!over! kosteneffectiviteit!en!weerstand!vanuit! medisch!management!werkt!!adoptie! tegen!(Excline!et!al.,!2004)! Weerstand!bij!verpleegkundigen!tegen! supervisie!door!hospitalist,!omdat!de! autonomie!en!autoriteit!van! verpleegkundige!beroepen!zou! verminderen!(Wachter,!1996)!

Duidelijk!maken!dat!inzetten!van!ZHA!niet!

manager!van!het!kwaliteitsX!en! veiligheidsbeleid!(Wachter,!2006)! •

Belang!van!het!informeren!van!staf!en!van! interprofessionele!samenwerking! voorafgaand!aan!het!implementeren!van! de!ZHA!(Webster!et!al.,!2012)!

•

Het!vinden!van!een!gemeenschappelijk! belang!tussen!stakeholders,!het!delen!van!

73!

! •

Verpleegkundige!beroepen!wilden! toegang!tot!intramurale!zorg!niet! verliezen!(Wachter,!1996)!

ervaringen,!het!organiseren!van!lezingen! en!discussies!hielp!de!adoptie!(Wallace!en! Schneller,!2008)!

•

• Huisartsen!voelen!zich!niet!comfortabel! bij!het!overdragen!van!hun!patiënten!aan! de!ZHA!(Sprague,!2011;!Wachter,!2006)!

Het!gemeenschappelijke!belang!werd!

•

Het!dwingen!van!huisartsen!om!patiënten! tegen!hun!wil!aan!ziekenhuisarts!over!te! • dragen!(Wachter,!2006)!

•

!

!

consistent!gecommuniceerd!door!de! initiatiefnemers!(!‘kostenreductie!en! verkorten!opnameduur’)!(Wallace!en! Schneller,!2008)! Steun!verkrijgen!van!machtige! stakeholder!groepen!en!hen!vervolgens! inzetten!bij!overtuigen!andere! stakeholders!(Wallace!en!Schneller,!2008)! Andere!artsen!betrekken!in!de! ontwerpfase!Hospitalist!Model!VB:!andere! artsen!uitgenodigd!periode!te!werken!als! hospitalist,!om!zo!te!helpen!bij!het! ontwikkelen!van!beste!oplossing!met! inachtneming!eigen!belangen!(Wallace!en! Schneller,!2008)!!

74!

!

BIJLAGE!2:!!STAKEHOLDERIDENTIFICATIE! Een!stakeholder!is!een!persoon!die!of!actief!bij!een!project!is!betrokken!of!wiens!belangen!door!het!uitvoeren! van!een!project!of!door!het!projectresultaat!kunnen!worden!beïnvloed.!! ! Bij!het!identificeren!van!stakeholders!wordt!aansluiting!gezocht!bij!Achterkamp!en!Vos!(2007).!Zij!maken! gebruik!van!een!methode!die!bestaat!uit!vier!stappen,!waarin!aan!de!hand!van!een!brainstorm!de!stakeholders! worden!geïdentificeerd.! 1. Definiëren!van!het!doel!van!het!project! 2. Individuele!brainstorm!waarin!deelnemers!ieder!afzonderlijk!wordt!gevraagd!alle!partijen!(mensen,! groepen!mensen!of!organisaties),!die!mogelijke!betrokkenheid!hebben!bij!het!uitvoeren!van!het! project,!op!te!schrijven! 3. Groepsbrainstorm!waarin!deelnemers!wordt!gevraagd!alle!partijen!te!noemen,!die!vanuit! verschillende!rollen!(afnemer,!besluitvormer,!ontwerper/expert,!passief!betrokken)!het!project! kunnen!beïnvloeden! 4. Groepsbrainstorm!waarin!deelnemers!wordt!gevraagd!die!stakeholders!te!selecteren,!die!het!proces! gericht!op!het!opleiden!en!inzetten!van!de!Ziekenhuisarts!(ZHA)!kunnen!beïnvloeden! Ad.!1!Definiëren!en!verdere!afbakening!van!het!doel! De!doelstelling!van!de!Stichting!Opleiding!Ziekenhuisgeneeskunde!is!te!komen!tot!een!verbeterde!kwaliteit!van! zorg,!(kosten)efficiënte!zorg,!verbeterde!organisatie!van!zorg!en!een!gedifferentieerd!carrièreperspectief!van! de!jonge!arts.!! ! Ad.!2/3!Identificeren!van!stakeholders!en!de!rol!die!zij!innemen! Tijdens!stap!2!zijn!27!stakeholders!geïdentificeerd!die!allen!kunnen!worden!ondergebracht!bij!een!of!meer!van! de!onderstaande!stakeholdersrollen.!! Rol!1:!Afnemer! Een!afnemer!is!degene!die!de!diensten!of!producten!van!het!project!gebruikt!of!afneemt.!Het!project!ontleent! hieraan!haar!doel.! ! De!partijen!die!als!afnemers!worden!beschouwd!zijn:!! X Patiënten! X Zorgverzekeraars! X Medisch! hoofden! van! de! stage! afdelingen,! dit! zijn! de! afdelingen! Interne! geneeskunde,! Heelkunde,! Neurologie!en!Anesthesiologie,!Verpleeghuis!of!een!huisartsenpraktijk.! X Medisch!hoofden!van!(onderX)afdelingen,!als!geriatrie! X Specialisten!ouderengeneeskunde!(verpleeghuis)! e X Huisartsen/1 !lijn! X Andere!werkplekken,!bijvoorbeeld!verpleeghuis! Rol!2:!!Besluitvormer! De!besluitvormer!stelt!eisen!of!randvoorwaarden!waaraan!het!veranderingsX!of!innovatieproject!moet!voldoen! en/of!evalueert!of!het!project!hieraan!voldoet.! ! De!partijen!die!als!besluitvormer!moeten!worden!beschouwd:!! !

!

75!

! X X X X X X X

Raden!van!Bestuur,!mede!vertegenwoordigd!in!bestuur!SOZG! VWS! Medisch!hoofden!van!ziekenhuisafdelingen,!mede!vertegenwoordigd!in!bestuur!SOZG! Aanspreekpunt/!voorzitter!centrale!opleidingscommissie! Beroepsverenigingen!van!medisch!specialismen!NFU,!als!partij!namens!UMC’s! STZ,!namens!Top(opleidings)ziekenhuizen! CGS!(college!geneeskundige!specialismen)!

Rol!3:!Ontwerper/Expert! De! ontwerper/expert! is! verantwoordelijk! voor! het! opleveren! van! (tussen)producten! in! het! veranderingsX! of! innovatieproject!of!draagt!actief!specifieke!kennis!en/of!vaardigheden!bij.! ! De!partijen!die!als!ontwerper/expert(s)!moeten!worden!beschouwd!zijn:! X Betrokken!opleidingsadviseurs!en!onderwijskundigen,!Marjolein!Schouten! X ZHAXen!i.o.! X Opleiders!ZHA! X Plaatsvervangend!opleiders!ZHA! X Stagebegeleiders!ZHA!van!de!afdelingen!! X Kwaliteitsfunctionarissen! X Liaison!officer!binnen!het!concilium!(of!SOZG)! Rol!4:!Passief!betrokkenen!of!representanten!hiervan! Een!passief!betrokkene!ondervindt!gevolgen!(negatief!of!positief)!van!de!activiteiten!van!het!veranderingsX!of! innovatieproject!zonder!zelf!direct!de!mogelijkheid!te!hebben!het!project!te!beïnvloeden.!Dit!zijn!veelal!actoren! met!wie!wordt!samengewerkt!binnen!het!ziekenhuis!of!de!keten.!! ! De!partijen/personen!die!de!passief!betrokkenen!representeren!zijn:! X Opleiders!moederspecialismen!(op!stage!afdelingen,!b.v.!effecten!op!hun!aios)! X ANIOS!(effecten!op!hun!werkgelegenheid)! X Arts!assistenten!i.o.!(effecten!op!hun!taken!en!werkbelasting!en!samenwerking)! X Physician!assistants!(effecten!op!hun!taken!en!werkbelasting!en!samenwerking)! X Verpleegkundig!specialisten!(effecten!op!hun!taken!en!werkbelasting!en!samenwerking)! e X 1 !lijn,!huisartsen!(effecten!op!transmurale!samenwerking)! X Patiënten!(effecten!op!kwaliteit!en!continuïteit,!en!samenwerking!in!de!keten)! ! !

!

!

76!

!

BIJLAGE!3:!!!SEMIGESTRUCTUREERD!INTERVIEWSCHEMA!ZHA! VOORBEREIDING! 1. Voorstellen! 2. Toelichting!onderzoek! 3. Tijd!beschikbaar!voor!interview! 4. Anonimiteit! 5. Toestemming!opname! ! ACHTERGRONDKENMERKEN! Alle!stakeholders! 1. Functie!en!organisatie! 2. Rol/positie!t.a.v.!functie!ZHA!(niet!voor!ZHA)! 3. Bij!ZHA:!motivatie!en!achtergrond! ! ALGEMEEN,!INTRODUCEREND! Alle!stakeholders! 1. !!Wat!is!volgens!u!het!primaire!doel!van!het!gaan!opleiden!van!ZHAXen?! 2. Wat!zijn!afgeleide!of!bijkomende!doelen?! 3. In!hoeverre!bestaat!hier!voor!uw!gevoel!consensus!over!bij!alle!betrokkenen!!(probing:!in!’t!veld!tussen!de! ziekenhuizen,!tussen!beroepsgroepen,!tussen!VWS!en!het!veld,!binnen!uw!eigen!ziekenhuis)?! 4. Wat!is!uw!eigen,!persoonlijke!visie!op!de!mogelijke!toegevoegde!waarde!van!deze!nieuwe!medische! beroepsgroep?!! 5. In!hoeverre!zijn!er!binnen!uw!ziekenhuis!al!ervaringen!met!het!inzetten!van!de!ziekenhuisarts!of!eventueel! andere!nieuwe!functies!(zoals!de!PA,!Np)?!Zo!ja,!welke?!Wat!kunnen!we!daarvan!leren?! ! STAKEHOLDERSANALYSE!! Alle!stakeholders! Vragen!die!specifiek!ingaan!op!het!perspectief!van!de!stakeholdergroep:! 1. Op!welke!manier!bent!u!betrokken!bij!en/of!geïnteresseerd!in!het!inzetten!van!de!ZHA?! 2. Verwacht!u!(later:!merkt!u)!dat!het!inzetten!van!de!ZHA!positieve!invloeden!op!uw!werkzaamheden!heeft?! 3. Heeft!het!inzetten!van!de!ZHA!ook!negatieve!gevolgen!voor!uw!werkzaamheden?!! 4. Welke!positieve!en!negatieve!effecten!verwacht!u!dat!de!invoering!van!de!ZHA!in!Nederlandse! ziekenhuizen!zal!hebben!voor![uw!stakeholdersgroep]?! 5. Op!welke!manier!zou!u!baat!kunnen!hebben!(korte!en!lange!termijn,!inhoudelijk!of!betrekkingsniveau)!bij! het!inzetten!van!de!ZHA?! 6. Wat!ziet!u!als!de!kritieke!bijdrage!aan!het!slagen!van!de!functie!ZHA!vanuit!uw!stakeholdergroep?! 7. Wat!is!ervoor!nodig!om!te!zorgen!dat!die!bijdrage!ook!geleverd!wordt/blijft!worden?! ! COGNITIEF!TECHNISCHE!KRACHTEN!! Primaire!stakeholders,!m.u.v.!bestuurlijk!en!medisch!management! ! Ontwikkeling!functie!ZHA!! Alle!stakeholders,!vraag!1!en!2,!7G9!alleen!primaire!stakeholders! Volgens!de!SOZG!(Stichting!Opleiding!Ziekenhuisgeneeskunde)!is!het!doel!van!het!ontwikkelen!en!uittesten!van! de!functie!van!ZHA!“het!verbeteren!van!de!continuïteit!van!zorg!en!het!efficiënter!inzetten!van!de!capaciteit! van!specialistische!zorg”.!! ! !

!

77!

! 1.

2. 3.

4. 5. 6.

In!hoeverre!voldoet!de!opleiding!(theoretisch!en!praktisch),!zoals!deze!nu!verloopt,!aan!de!voorwaarden! om!de!continuïteit!in!zorg!te!realiseren?!Denk!aan!kennis,!vaardigheden,!samenwerking!met!andere! disciplines,!supervisie.?! In!hoeverre!voldoet!de!opleiding!(theoretisch!en!praktisch),!zoals!deze!nu!verloopt!voor!het!efficiënter! inzetten!van!de!capaciteit!van!de!specialistische!zorg?!! Wat!verwacht!u!meer!in!het!algemeen!van!de!impact!van!de!ZHA!op!de!kwaliteit!van!zorg!voor!patiënten?! Specificeren!wat!kwaliteit!van!zorg!is.!Op!welke!terreinen!verwacht!u!een!verbetering,!en!op!welke! terreinen!een!bedreiging!en!waarom?! Hoe!vindt!u!het!huidige!functioneren!van!de!ZHAXen?!(probing:!verschilt!dit!sterk!of!niet!per!persoon?)! In!hoeverre!denkt!u!dat!de!huidige!ZHA!na!afronding!van!de!opleiding!kunnen!voldoen!aan!het!realiseren! van!bovenstaande!doelen?!! Wat!verwacht!u!van!de!impact!die!u!als!ZHA!zult!hebben!voor!aangrenzende!functies!(!bv!specialisten,!artsX e assistenten,!verpleegkundigen,!1 !lijn!(taken,!verantwoordelijkheden,!bevoegdheden,!afstemming!van!het! werk,!workload)?!! Voor!welke!functies!verwacht!u!verbeteringen/kansen?! Voor!welke!een!bedreiging/risico!en!waarom?!

7. 8. ! Een!derde!geformuleerd!doel!betreft!het!bieden!van!een!ander!type!loopbaan!aan!afgestudeerde!artsen.! 9. Wat!zijn!in!theorie!de!persoonlijke!doelen,!ontplooiingskansen,!carrièreperspectief!(aantrekkelijkheid!van! de!functie)!voor!de!ZHA?! 10. Ziet!u!dat!ook!terug!cq.!past!dat!bij!de!functie!van!ZHA!zoals!die!nu!wordt!vormgegeven?! 11. Zijn!de!randvoorwaarden!(parttime!werken,!meer!generalistische!taken)!om!dat!mogelijk!te!maken! gerealiseerd!binnen!de!ZHXen!en!binnen!NL?! ! ORGANISATORISCHE!CONTEXT!(SOCIAAL!POLITIEKE!OMGEVING)! ! TAKEN!EN!VERANTWOORDELIJKHEDEN! Primaire!stakeholders! 1. Wat!wordt,!denkt!u,!de!formele!positie!van!de!ZHA!binnen!het!ziekenhuis!(kennis,!expertise,!autoriteit)?! 2. Zijn!er!institutionele!randvoorwaarden!die!moeten!worden!vervuld!voordat!iemand!als!ZHA!kan!worden! aangesteld!binnen!dit!ziekenhuis?! 3. Welke!concrete!rollen!(TBV,!en!werkplek)!verwacht!u!dat!ZHAXen!in!de!toekomst!zullen!gaan!vervullen!in! NL!ziekenhuizen?! 4. En!verwacht!u!dat!de!eerste!generatie!ZHAXen!deze!rollen!gaat!vervullen,!specifiek!binnen!uw!eigen! ziekenhuis?!Waarom!wel/niet?! 5. Wat!zijn!de!belangrijkste!voordelen!(opbrengsten)!van!het!op!deze!manier!inzetten!van!ZHAXen?! 6. Zijn!er!volgens!u!ook!nadelen!of!risico’s!verbonden!aan!het!op!deze!manier(en)!inzetten!van!ZHAXen! (financiën/verdeling!geld,!autoriteit,!verantwoordelijkheid!patiënten)?! 7. Ontstaat!er!overlap!in!taken,!verantwoordelijkheden!en!bevoegdheden!met!andere!specialisten!en! disciplines?!Tot!welke!knelpunten!kan!dat!leiden?!! 8. Op!welke!manier!wordt!of!zou!de!samenwerking!van!de!ziekenhuisarts!met!aanpalende!functies!moeten! worden!vormgegeven?!Hebt!u!vertrouwen!in!die!aanpak?! 9. Bestaat!er!binnen!de!afdeling!waarbij!u!betrokken!bent!een!gezamenlijke!visie!over!de!manier!waarop!de! ZHA!wordt!ingezet!en!ondersteund?!! 10. Hoe!kan!de!functie!van!ZHA!worden!ingebed!in!de!bestaande!werkstructuur!van!het!ziekenhuis?!! ! DRAAGVLAK!BINNEN!BETROKKEN!AFDELING(EN)!! Primaire!stakeholders! 1. Bestaat!er!binnen!de!afdeling/organisatie!(bij!verschillende!medewerkers)!draagvlak!voor!het!invoeren!van! de!ZHA!en!wordt!de!visie!over!de!invulling!gedeeld!(compatibility)?!! !

!

78!

! 2.

Is!de!afdeling/het!ziekenhuis!in!de!afgelopen!jaren!betrokken!geweest!bij!andere!veranderingen!binnen!de! werkstructuur?!! 3. Hoe!is!de!samenwerking!en!het!onderlinge!vertrouwen!tussen!de!betrokken!afdelingen?! 4. Bestaat!er!binnen!het!ziekenhuis/de!afdeling!een!verandercultuur,!dus!worden!veranderingen! ondersteund!en!gestimuleerd?! 5. Is!er!onder!de!betrokken!medewerkers!voldoende!tijd!en!draagkracht!om!aan!het!inzetten!van!de!ZHA!mee! te!werken?!! 6. Wordt!de!meerwaarde!van!het!inzetten!van!de!ZHA!gezien!door!betrokken!medewerkers!(relative! advantage)?! 7. In!hoeverre!is!deze!verandering!uitvoerbaar?!Dus!is!er!veel!nodig!om!de!inzet!van!de!ZHA!te!realiseren!of! zijn!er!veel!potentiele!barrières!(complexity)?! 8. Op!welke!manier!zijn!medewerkers!geïnformeerd!of!betrokken!bij!het!invoeren!van!de!functie!van!ZHA! (diffusie)?!! 9. Signaleert!u!tegenstrijdige!belangen?!! ! PROCESEVALUATIE!! Primaire!stakeholders!(m.u.v.!vraag!1!en!2!voor!ziekenhuisartsen)! De!volgende!vragen!gaan!over!het!voorbereidingstraject!voor!het!inzetten!van!de!ZHA.! 1. Hoe!is!de!samenwerkingsovereenkomst!tot!stand!gekomen?!En!hebben!er!nog!veranderingen! plaatsgevonden!in!deze!overeenkomst?!! 2. Het!opleiden!van!ZHAXen!is!in!het!verleden!al!eerder!geprobeerd,!in!ieder!geval!binnen!het!UMCG,!maar! niet!doorgezet.!Waarom!nu!(weer)!opgepakt?!In!hoeverre!zijn!de!omstandigheden!nu!anders!dan!toen?! 3. Wordt!het!opleidingsplan!zoals!dat!is!ontwikkeld!gevolgd.!Zo!niet,!waarin!wordt!van!het!plan!afgeweken!en! wat!is!daarvan!de!reden?!Verschillen!ziekenhuizen!daarin?!Hoe?!(MO)! 4. Wat!bepaalt!of!het!opleiden!van!ZHAXen!een!succes!wordt?! 5. Hebben!de!verschillende!betrokkenen!de!taken!uitgevoerd!zoals!afgesproken?! 6. Worden!doelen!bereikt!(zoals!aantal!ZHA,!opleidingsdoelen,!etc.)?!Zo!niet,!wat!is!de!reden!dat!doelen!niet! worden!bereikt?! 7. Op!welke!manier!wordt!de!begeleiding!van!ZHA!vormgegeven?!Wat!gaat!hierin!goed,!wat!kan!beter?! 8. Hoe!verloopt!de!samenwerking!tussen!alle!betrokken!partijen?! ! De!volgende!vragen!gaan!over!de!verwachtingen!van!de!stakeholders!tbv!de!implementatie.! 9. Welke!positieve!omstandigheden!en!randvoorwaarden!ziet!u!voor!het!implementeren!van!de!ZHA?!Zijn!er! kansen!waarop!ingespeeld!kan!worden?! 10. Wat!zijn!potentiele!barrières!bij!het!uitvoeren!van!het!implementatieproject?! 11. Op!welke!manier!kan!op!deze!potentiele!barrières!worden!geanticipeerd?!! 12. Wie!kan!er!voor!zorgen!dat!het!implementeren!van!de!ZHA!een!succes!wordt?!! ! Afsluitend! Zijn!er!nog!onderwerpen!niet!aan!de!orde!gekomen!die!wel!van!belang!zijn!voor!het!monitoren!en!beoordelen! van!de!voortgang!van!het!implementatieproces?!Of!zaken!die!u!om!een!andere!reden!graag!kwijt!wilt?! ! !

!

!

79!

!

!

!

!

!

80!

!

BIJLAGE!4:!!!DRIJVENDE!EN!TEGENWERKENDE!KRACHTEN! Introductie! In!de!tussenrapportage!van!december!2013!is!een!krachtenveldanalyse!gepresenteerd!waarin!de!drijvende!en! tegenwerkende!krachten!worden!opgesomd!voor!het!opleiden!en!implementeren!van!de!functie!van! ziekenhuisarts!zoals!die!door!stakeholders!zijn!genoemd.!! Deze!krachtenveldanalyse!is!voor!dit!eindrapport!voor!zover!van!toepassing!aangevuld!met!de!gegevens!van!de! nieuwe!interviews!die!tijdens!de!tweede!meting!met!ziekenhuisartsen,!externe!stakeholders!en!opleiders!zijn! gevoerd.! In!de!linker!kolom!worden!telkens!de!drijvende!en!tegenwerkende!krachten!genoemd!die!op!basis!van!de! e interviews!met!de!verschillende!stakeholders!naar!voren!kwamen.!In!de!tweede!kolom!(1 !meting)!!en!derde! e kolom!(2 !meting)!wordt!het!aantal!stakeholders!weergegeven!die!de!drijvende!dan!wel!tegenwerkende!kracht! heeft!genoemd!of!het!eens!is!met!de!kracht.!Wanneer!een!deel!van!de!zin!tussen!haakjes!staat!is!dat!item! slechts!door!een!deel!van!de!geïnterviewden!naar!voren!gebracht.!Aantallen!worden!weergegeven!per! stakeholdergroep!waarbij!onder!aan!de!tabel!wordt!weergegeven!waar!de!gebruikte!afkortingen!voor!staan.!! ! Let!wel:!de!tabel!moet!met!enige!voorzichtigheid!geïnterpreteerd!worden.!Het!in!beide!metingen!door!de! verschillende!stakeholders!genoemde!aantal!keren!dat!een!item!wordt!onderschreven!ten!opzichte!van!het! totaal!aantal!stakeholders!wordt!telkens!aangegeven!met!een!breuk.!Zo!betekent!‘ESH:!6/12’!dat!zes!externe! stakeholders!hebben!aangegeven!dit!item!te!onderschrijven.!Het!betekent!echter!niet!dat!de!overige!zes! externe!stakeholders!dit!item!NIET!onderschrijven,!maar!dat!dat!item!tijdens!het!gesprek!niet!ter!sprake!is! gekomen.!Ter!illustratie:!onder!de!externe!stakeholders!bleken!er!drie!te!zijn!die!om!deels!identieke!en!deels! verschillende!redenen!geen!voorstander!van!de!invoering!van!de!ziekenhuisarts!waren.!Drie!anderen!waren! juist!wel!een!sterk!voorstander!van!het!invoeren!van!deze!functie.!De!overige!zes!hadden!daar!geen! uitgesproken!mening!over,!ofwel:! •

omdat!ze!niet!of!maar!heel!beperkt!op!de!hoogte!waren!van!het!bestaan!van!de!functie,!ofwel!

•

omdat!ze!de!problemen!waaraan!de!ziekenhuisarts!tegemoet!moet!komen!niet!bewezen!achtten!en! daarvan!eerst!overtuigd!wilden!zijn!voordat!zij!zich!een!mening!konden!vormen!over!de!wenselijkheid!van! het!invoeren!van!de!functie,!ofwel!

omdat!ze!wel!goed!op!de!hoogte!waren!van!de!stand!van!zaken!rond!het!invoeren!van!de!ziekenhuisarts,! maar!er!(nog)!niet!van!overtuigd!waren!dat!de!nieuwe!functie!de!beste!oplossing!was.! Deze!zes!stakeholders!onderschreven!bijvoorbeeld!de!stelling!‘De!behoefte!aan!coördinatie!en!continuïteit! door!toenemende!complexiteit!van!de!zorg!wordt!breed!onderkend.!De!ZHA!kan!in!deze!behoefte!voorzien’! niet,!maar!dat!hoefde!niet!te!betekenen!dat!zij!tegen!deze!stelling!waren.!Het!kon!ook!zijn!dat!zij!zich!nog!geen! mening!hadden!gevormd.! ! ! •

!

!

81!

! DRIJVENDE!KRACHT! Multidisciplinaire,!verbindende!karakter! 1. De!behoefte!aan!coördinatie!en!continuïteit!door! toenemende!complexiteit!van!de!zorg!wordt!breed! onderkend.!De!ZHA!kan!in!deze!behoefte!voorzien!

Aantal!keren!door!stakeholders!genoemd! e e 1 !meting! 2 !meting! AIOS:!!6/6! AIOS:!8/8! SO:!5/5!! SO:!X! ZM:!3/3!! ESH:!!6!/12! ESH:!5/5! Total:!14/20! Total:!19/19! Plus!BtS/SV! 2. Gesignaleerde!trend!dat!steeds!meer!patiënten!aan! AIOS:!5/6! AIOS:!8/8! uiteenlopende!ziekten!lijden.!ZHAXen!kunnen!deze! SO:!5/5! SO:!X! patiëntenstroom!beter!dan!andere!artsen!in!goede! ZM:!3/3! ESH:!4!!/12! banen!leiden! ESH:!2/5! Total:!12/20! Total:!15/19! Plus!SV/DJO! 3. Omdat!sprake!is!van!overlappende!domeinen!en!de!ZHA! AIOS:!3/6! AIOS:!8/8! een!centrale!positie!inneemt!kan!deze!een!leidende!rol! SO:!2/5! SO:!1!/3! op!zich!nemen!bij!het!ontwerpen!van!betere! ZM:!2/3! ESH:!4!/12! multidisciplinaire,!goed!gecoördineerde! ESH:!3/5! Total:!13/23! behandelplannen!voor!de!patiënt! Total:!10/19! 4. De!niet!te!strikte!grenzen!(positie)!van!de!ZHA!maken! AIOS:!2/6! AIOS:!!X! een!flexibele!implementatie!van!het!beroep!mogelijk:!de! SO:!3/5! SO:!X! functie!kan!taken!omvatten!en!domeinen!bestrijken!die! ZM:!3/3! ESH:!3!/12! zijn!toegesneden!op!lokale!behoeften! ESH:!1/5! Total:!3/12! Total:!9/19! 5. De!ZHA!kan!de!schakel!vertegenwoordigen!tussen!twee! AIOS:!0/6! AIOS:!8/8! paradigma’s!in!een!ziekenhuis:!'We!genezen!u’!en!'we! SO:!1/5! SO:!2!/3! maken!uw!leven!zo!aangenaam!mogelijk'! ZM:!2/3! ESH:!5!/12! ESH:!2/5! Total:!15/23! Total:!5/19! 6. Er!is!een!gebrek!aan!professionals!die!kennis!hebben! AIOS:!0/6! AIOS:!8/8! van!verschillende!specialismen!en!op!medisch!niveau! SO:!2/5! SO:!X! kunnen!schakelen!met!specialisten.!De!ZHA!vult!die! ZM:!0/3! ESH:!4!/12! leemte!op! ESH:!0/5!! Total:!12/20! Total:!2/19! e e Substitutie!medische!taken!die!nu!medisch!specialist!te!veel! 1 !meting! 2 !meting! (dreigen!te)!belasten! 1. Vooral!in!kleine!ziekenhuizen!met!weinig!AIO’s!zal!de! AIOS:!4/6! AIOS:!X! aanwezigheid!van!een!generalistische!arts!die!bepaalde! SO:!4/5! SO:!X! taken!van!de!specialist!kan!uitvoeren!tot!grotere! ZM:2/3! ESH:!!4/12! flexibiliteit!leiden! ESH:!4/5! Total:!4/12! Total:!14/19! 2. Specialisten!hebben!beperkte!tijd.!De!ZHA!maakt!het!de! AIOS:!3/6! AIOS:!X! specialist!mogelijk!om!te!doen!waar!hij!goed!in!is!en!voor! SO:!3/5! SO:!2/3! opgeleid!is.!De!functie!van!specialist!zal!hierdoor! ZM:!3/3! ESH:!!3/12! aantrekkelijker!worden,!bijv.!“specialisten!zijn!al!lang!blij! ESH:!4/5! Total:!4/15! als!iemand!de!zaal!goed!en!overzichtelijk!voor!hen!runt”! Total:!13/19! 3. Het!is!duur!om!voor!ieder!issue!een!specialist!in!consult! AIOS:!5/6! AIOS:!X! te!roepen,!dus!ZHAXen!kunnen!kosten!reduceren!omdat! SO:!3/5! SO:!X! minder!consultaties!van!specialisten!nodig!zijn! ZM:!2/3! ESH:!!4/12! (afhankelijk!loonkosten!ZHA!in!praktijk)! ESH:!2/5! Total:!4/12! Total:!12/19! Plus!SV! ! !

!

!

82!

! 4.

AIOS:!2/6! SO:!3/5! ZM:!2/3! ESH:!1/5! Total:!8/19! 5. Met!name!op!chirurgische!afdelingen!kan!de!ZHA!een! AIOS:!1/6! belangrijke!rol!spelen!in!het!coördineren!en!uitvoeren! SO:!2/5! van!de!basale!medische!zorg,!incl.!aansturing!verpleging! ZM:!2/3! ! ESH:!0/5! Total:!5/19!! 6. De!ontwikkelingen!op!medisch!technisch!gebied!die!ertoe! AIOS:!0/6! leiden!dat!specialisten!zich!steeds!meer!gaan!ontwikkelen! SO:!1/5! tot!topXspecialisten!doet!de!behoefte!aan!generalistische! ZM:!1/3! functies!toenemen! ESH:!1/5!! Total:!3/19! 7. Het!aantal!AIO’s!dat!beschikbaar!is!voor!‘zaalwerk’!neemt! AIOS:!0/6! af!waardoor!capaciteitsproblemen!ontstaan!en! SO:!1/5! specialisten!assistententaken!moeten!gaan!doen.!De!ZHA! ZM:!1/3! kan!daarvoor!een!oplossing!bieden!! ESH:!1/5!! Total:!3/19! 8. De!ZHA!kan!eraan!bijdragen!dat!door!beter!ingerichte! AIOS:!0/6! zorg!er!minder!complicaties!ontstaan,!en!er!middelen! SO:!2/5! worden!bespaard!omdat!mensen!korter!in!het!ziekenhuis! ZM:!1/3! verblijven!en!er!daardoor!meer!opnames!kunnen! ESH:!0/5!! plaatsvinden! Total:!3/19! 9. De!kortere!opleiding!van!de!ZHA!(3!in!plaats!van!6!jaar! AIOS:!0/6! voor!specialist)!drukt!de!opleidingskosten! SO:!1/5! ZM:!1/3! ESH:!1/5!! Total:!3/19! e Vervangen!andere!beroepsgroepen!die!zaalarts!uitvoeren,!al! 1 !meting! dan!niet!NAW! 1. In!de!meeste!gevallen!moeten!PA’s,!VSXen!en!andere! AIOS:!4/6! gespecialiseerde!verpleegkundigen!een!specialist! SO:!3/5! goedkeuring!voor!medische!beslissingen!vragen! ZM:!3/3! (diagnoses,!medicatie),!hetgeen!het!proces!vertraagt.!Een! ESH:!1/5! ZHA!kan!de!bevoegdheid!krijgen!deze!beslissingen!te! Total:!11/19! nemen,!komt!daarmee!dichter!bij!het!verpleegkundig! beroep!te!staan,!en!versnelt!het!proces.!! 2. PAs,!VSXen!en!gespecialiseerd!verpleegkundigen!voeren!nu! AIOS:!4/6! soms!taken!uit!waarvoor!ze!niet!bevoegd!zijn.!Een!ZHA! SO:!3/5! heeft!deze!bevoegdheden!wel! ZM:!3/3! ESH:!1/5! Total:!11/19! plus!BtS3. Gebrek!aan!kennis!en!ervaring!van!ANIO’s!die! AIOS:!5/6! verantwoordelijk!zijn!voor!de!patiëntenzorg!leidt!tot! SO:!2/5! grotere!kans!op!complicaties,!verminderde! ZM:!1/3! patiëntveiligheid!en!lagere!kwaliteit!van!zorg.!Blijven! ESH:!2/5! daarnaast!vaak!korte!tijd!op!een!afdeling.!Er!is!behoefte! Total:!10/19! aan!een!functie!die!daarin!kan!voorzien! 4. Specialisten!delegeren!veel!gemakkelijker!aan!andere! AIOS:!3/6! artsen!(ZHA)!dan!aan!vertegenwoordigers!van!de! SO:!3/5! verpleegkundige!professie! ZM:!1/3! ESH:!2/5! Total:!9/19! !

!

Artsen!zijn!niet!uitsluitend!specialist!geworden!om!het! geld,!maar!ook!om!mensen!te!helpen.!Als!ze!zich!bewust! worden!dat!verwijzen!(naar!de!ZHA)!het!beste!voor!de! patiënt!is,!zullen!zij!dat!doen!

AIOS:!X! SO:!X! ESH:!!3/12! Total:!3/12! AIOS:!3/8! SO:!X! ESH:!1/12! Total:!4/20! AIOS:!X! SO:!X! ESH:!!11/12! Total:!11/12! AIOS:!1/1! SO:!X! ESH:!!2/12! Total:!3/13! AIOS:!X! SO:!X! ESH:!!6/12! Total:!6/12! AIOS:!X! SO:!1!/3! ESH:!!3/12! Total:!4/15! e

2 !meting! AIOS:!4/8! SO:!X! ESH:!!4/12! Total:!8/20!

AIOS:!0/8! SO:!X! ESH:!!4/12! Total:!4/20!

AIOS:!4/8! SO:!1/3! ESH:!5/12! Total:!10/23!

AIOS:!0/8! SO:!X! ESH:!!4/12! Total:!4/20!

83!

! 5.

Vertegenwoordigers!van!de!verpleegkundige!professie! vinden!het!prettig!als!er!een!arts!op!de!afdeling!is!die!‘één! van!hen’!is,!die!zich!met!dezelfde!onderwerpen!bezig! houdt!en!die!zich!om!hun!werk!bekommert!

Rol!in!transmurale!zorg,!ketenzorg! 1. De!ZHA!heeft!kennis!van!de!extramurale!zorgsetting,!kan! contacten!onderhouden!met!de!eerstelijn!en!daarnaar! overdragen!

Overig! 1.

2.

De!ervaring!die!is!opgedaan!met!de!SEHXarts!kan!worden! gebruikt!bij!de!begeleiding!van!het!proces.!Ook!wordt!het! argument!aangevoerd!dat!ziekenhuizen!‘geleerd!hebben! van!hun!fouten’.!Een!ZM!beargumenteerde!dat!deze! fouten!onder!andere!te!maken!hadden!met!een!initiële! groep!SEHXartsen,!die!te!groot!was!om!te!kunnen! hanteren! De!functie!van!ZHA!is!gemakkelijk!te!combineren!met!een! gezin.!Dat!maakt!het!voor!veel!afgestudeerd!artsen!een! aantrekkelijk!perspectief!

AIOS:!4/6! SO:!3/5! ZM:!1/3! ESH:!1/5! Total:!9/19! e 1 !meting! AIOS:!0/6! SO:!0/5! ZM:!2/3! ESH:!0/5!! Total:!2/19! e 1 !meting!

AIOS:!2/8! SO:!X! ESH:!3/12! Total:!5/20!

AIOS:!2/6! SO:!4/5! ZM:!3/3! ESH:!2/5! Total:!11/19!

AIOS:!0/8! SO:!X! ESH:!!2/12! Total:!2/20!

AIOS:!2/6! SO:!0/5! ZM:!2/3! ESH:!0/5!! Total:!4/19!

AIOS:!1/8! SO:!X! ESH:!!6/12! Total:!7/20!

e

2 !meting! AIOS:!1/8! SO:!X! ESH:!!5/12! Total:!6/20! e

2 !meting!

Niet!naar!gevraagd!in!tweede!ronde! ! TEGENWERKENDE!KRACHT! Multidisciplinaire,!verbindende!karakter! 1. De!overlap!die!de!kennis!van!de!ZHA!met!andere! specialismen!dient!te!hebben!maakt!het!moeilijk!om!tot! een!keuze!te!komen!waarin!ze!specifiek!geschoold!moeten! worden! 2.

Het!kost!moeite!om!naast!het!paradigma!van!‘mensen! beter!maken’!ruimte!te!maken!voor!het!paradigma!‘het! bieden!van!een!hogere!kwaliteit!van!leven’!

3.

Streven!zou!moeten!zijn!het!terugbrengen!van!het!aantal! specialisaties.!Bovendien!is!er!een!groeiend!aantal! werkloze!specialisten!(jonge!algemeen!chirurgen)!en! basisartsen.!De!toevoeging!van!een!nieuwe!medische! functie!draagt!daar!niet!aan!bij! De!ZHA!kan!juist!een!verdere!versnippering!van!de!zorg! teweeg!brengen!

4.

!

!

!

Aantal!keren!door!stakeholders!genoemd! e e 1 !meting! 2 !meting! AIOS:!2/6! AIOS:!X! SO:!4/5! SO:!X! ZM:!1/3! ESH:!!4/12! ESH:!1/5! Total:!4/12! Total:!8/19! AIOS:!0/6! AIOS:!0!/8! SO:!1/5! SO:!X! HM:!1/3! ESH:!!2/12! ESH:!1/5! Total:!2!/20! Total:!3/19! AIOS:!0/6! AIOS:!X! SO:!0/5! SO:!1/3! ZM:!1/3! ESH:!!5/12! ESH:!1/5!! Total:!6/15! Total:!2/19! AIOS:!0/6! AIOS:!0!/8! SO:!2/5! SO:!X! ZM:!0/3! ESH:!!5/12! ESH:!1/5!! Total:!5/20! Total:!3/19! Plus!DJO!

!

84!

! Substitutie!medische!taken!die!medisch!specialist!nu!te!veel! (dreigen!te)!belasten! 1. In!perifere!ziekenhuizen!kunnen!specialisten!het!gevoel! krijgen!dat!de!ZHA!een!stuk!van!hun!baan!afneemt,!en! daarmee!hun!inkomen!beperkt!

e

1 !meting!

AIOS:!4/6! SO:!4/5! ZM:!3/3! ESH:!2/3! Total:!13/19! 2. Het!is!niet!duidelijk!wie!voor!de!aanvangskosten!van!de! AIOS:!4/6! introductie!van!de!ZHA!gaat!betalen! SO:!3/5! ZM:!2/3! ESH:!4/5! Total:!13/19! Plus!BtS! 3. Specialisten!voelen!zich!van!nature!verantwoordelijk!voor! AIZ:!4/6! hun!patiënten;!het!is!daarom!niet!zeker!of!ze!deze!zullen! SO:!4/5! overdragen!aan!een!ander! ZM:!2/3! ESH:!2/5! Total:!12/19! 4. Als!de!ZHA!wordt!beschouwd!als!iemand!met!een!‘lagere! AIOS:!4/6! status’!dan!de!specialist!is!het!twijfelachtig!of!deze! SO:!2/5! specialisten!hun!verantwoordelijkheden!wel!zullen! ZM:!2/3! delegeren! ESH:!2/5! Total:!10/19! Plus!DJO! 5. Er!bestaat!onder!de!stakeholders!onduidelijkheid!en! AIOS:!1/6! uiteenlopende!visies!over!de!positionering!van!de!ZHA:!als! SO:!0/5! zelfstandige!groep!artsen!met!een!eigen! ZM:!2/3! wetenschappelijke!vereniging,!waarbij!de!ZHA! ESH:!1/5! hoofdbehandelaar!wordt!op!zaal! Total:!4/19! (eindverantwoordelijkheid!voor!de!patiënt),!of!als!een! soort!miniXspecialist!die!onder!supervisie!van!de!medisch! specialist!komt!te!werken.!in!het!laatste!geval!is!de!ZHA!in! dienst!van!de!maatschap!en!dient!hij!daaraan! verantwoording!af!te!leggen! 6. Er!wordt!liever!iemand!op!een!opleidingsplaats! AIOS:!0/6! aangesteld!dan!een!medische!functionaris!aanstellen!die! SO:!0/5! men!zelf!moet!bekostigen! ZM:!0/3! ESH:!2/5!! Total:!2/19! e Vervangen!van!andere!beroepsgroepen!die!zaalarts!uitvoeren! 1 !meting! (al!dan!niet!NAW)! 1. Sommige!taken!in!de!functieomschrijving!van!de!ZHA! AIOS:!4/6! worden!gedaan!door!PA’s,!VSXen!en!gespecialiseerd! SO:!2/5! verpleegkundigen.!Het!verschil!met!het!domein!van!de! ZM:!2/3! ZHA!is!niet!scherp! ESH:!4/5! Total:!12/19! Plus!DJO! 2. Als!ZHAXen!al!het!werk!op!een!afdeling!doen,!kunnen!er! AIOS:!3/6! wel!eens!te!weinig!plekken!zijn!voor!AIO’s!om!dit! SO:!4/5! specifieke!deel!van!het!werk!onder!de!knie!te!krijgen!(ook! ZM:!2/3! gezien!specialisatie!ziekenhuizen,!trend!short!stay,!nog! ESH:!2/5! steeds!teruglopende!opnameduur).!Binnen! Total:!11/19!! beroepsvereniging!AIO’s!bestaat!weinig!draagvlak!voor! Plus!DJO! ZHA!

!

!

e

2 !meting! AIOS:!X! SO:!X! ESH:!!8/12! Total:!8/12! AIOS:!X! SO:!…!/3! ESH:!!2/12! Total:!…!/15!

AIOS:!2/8! SO:!…!/3! ESH:!!4/12! Total:!6/23! AIOS:!1/8! SO:!X! ESH:!!7/12! Total:!8/20!

AIOS:!8/8! SO:!1!/3! ESH:!!6/12! Total:!15/23!

AIOS:!0/8! SO:!1!/3! ESH:!X! Total:!1/11! e

2 !meting! AIOS:!4/8! SO:!X! ESH:!!3/12! Total:!7/20!

AIOS:!0/8! SO:!X! ESH:!!3/12! Total:!3/20!

85!

! 3.

De!ZHA!op!zaal!inzetten!op!verpleegafdelingen!reduceert! de!mogelijkheden!om!veelbelovende!assistenten!te! selecteren!op!basis!van!(de!kwaliteit!van)!hun! werkzaamheden!!

4.

Met!name!door!PA’s!wordt!de!functie!van!ZHA!als!een! bedreiging!ervaren!omdat!diagnostiek!uitvoeren!en! medicatie!voorschrijven!in!hun!perceptie!(binnen! experimentele!wetgeving!ten!dele!ook)!tot!hun! taakgebied!hoort/!op!termijn!zal!gaan!horen! Door!de!invoering!van!taakherschikking!in!het!algemeen! en!de!introductie!van!de!ZHA!in!het!bijzonder!komt!de! positie!van!ANIO’s!onder!druk!te!staan!

5.

6.

7.

Een!algemeen!basisspecialist!zou!het!werk!van!een!ZHA! ook!uit!kunnen!voeren,!in!de!zin!van!een!generalist!in! het!ziekenhuis!voor!opgenomen!patiënten.!Bijv.! uitstroom!na!4!jaar!of!een!functie!op!latere!leeftijd!voor! iemand!met!minder!ambitie!en!veel!ervaring! Er!is!landelijk!ingezet!op!taakherschikking!gericht!op! verticale!substitutie.!Het!effect!daarvan!is!nog! onvoldoende!geëvalueerd.!Is!dit!het!geschikte!moment! voor!een!nieuwe!medische!functie!op!zaal?!

Rol!in!transmurale!zorg,!ketenzorg! 1.

De!huisartsen!hebben!aangegeven!zelf!graag!een! brugfunctie!binnen!het!ziekenhuis!te!willen!hebben.!De! functie!van!ZHA!plaatst!dat!op!losse!schroeven.!Dat!kan! de!weerstand!bij!de!huisartsen!vergroten!

Overig! 1.

Een!gebrek!aan!communicatie!vanuit!de!initiatiefnemers! en!het!ziekenhuis!management!naar!stakeholders!kan! tot!weerstand!en!of!onverschilligheid!leiden!

2.

Het!belang!van!een!duidelijke!positionering!van!de!ZHA! wordt!soms!(ten!onrechte)!onderschat!

3.

De!huidige!werkzame!ZHAen!zijn!onvoldoende! geselecteerd!op!het!hebben!van!een!‘sterke! persoonlijkheid’!en!de!specifieke!motivatie!voor!het! beroep!van!ZHA.!Om!een!nieuwe!functie!goed!te!kunnen! neerzetten!is!dit!echter!wel!een!voorwaarde! De!uiteenlopende!verwachtingen!over!de!rol!van!de!ZHA! en!een!gebrek!aan!eenduidige!visie!over!de!bij!de! taakgebieden!behorende!verantwoordelijkheden!en! bevoegdheden!binnen!de!functie!van!ZHA!kunnen!leiden! tot!rolconflicten! !

4.

!

!

!

AIOS:!0/6! SO:!5/5! ZM:!2/3! ESH:!3/5! Total:!10/19! AIOS:!2/6! SO:!2/5! ZM:!1/3! ESH:!1/5!! Total:!6/19!! AIOS:!0/6! SO:!2/5! ZM:!0/3! ESH:!1/5!! Total:!3/19! AIOS:!0/6! SO:!0/5! ZM:!0/3! ESH:!2/5!! Total:!2/19! AIOS:!0/6! SO:!0/5! ZM:!0/3! ESH:!1/5! Total:!1/19! e 1 !meting!

AIOS:!X! SO:!X! ESH:!!X!! Total:!]! AIOS:!1/8! SO:!X!! ESH:!4/12! Total:!5/20! AIOS:!2/8! SO:!X! ESH:!3/12! Total:!5/20! AIOS:!0/8! SO:!X! ESH:!4/12! Total:!4!/20! AIOS:!0!/8! SO:!X! ESH:!4/12! Total:!…!/25! e

2 !meting!

AIOS:!2/6!! SO:!1/5! ZM:!1/3! ESH:!0/5!! Total:!4/19! e 1 !meting!

AIOS:!0/8! SO:!X! ESH:!!1/12! Total:!1/20!

AIOS:!4/6! SO:!3/5! ZM:!0/3! ESH:!2/5! Total:!9/19! AIOS:!2/6! SO:!2/5! ZM:!2/3! ESH:!1/5! Total:!7/19! AIOS:!0/6! SO:!3/5! ZM:!0/3! ESH:!0/5!! Total:!3/19! AIOS:!3/6! SO:!0/5! ZM:!1/3! ESH:!1/5! Total:!5/19!

AIOS:!8/8! SO:!X! ESH:!!5/12! Total:!13/20!

e

2 !meting!

AIOS:!8/8! SO:!X! ESH:!!7/12! Total:!15/20! AIOS:!X! SO:!X! ESH:!!4/12! Total:!4/12! AIOS:!8!/8! SO:!X! ESH:!!8/12! Total:!…!/25!

86!

! 5.

6.

7.

Er!bestaan!verschillen!van!mening!onder!de!stakeholders! hoe!de!functie!van!ZHA!moet!worden!geïmplementeerd:! een!sterke,!vooropgezette!en!duidelijke!positionering!of! een!positionering!door!de!functie!geleidelijk!te!laten! ontstaan,!door!deze!aan!te!passen!aan!de!behoeften!van! een!afdeling!of!ziekenhuis! Meerderheid!van!de!AIO’s!ervaren!een!gebrek!aan! inspraak,!betrokkenheid!en!afstemming!binnen!de! opleiding!

Wat!is!het!loopbaanperspectief!van!een!ZHA!op!de! langere!termijn!wanneer!deze!vooral!een!rol!op!zaal! binnen!een!specialisme!krijgt?!Switchen!zal!dan! bijvoorbeeld!niet!gemakkelijk!zijn?!(Bij!een!VS!gaat!het! om!een!functie!later!in!de!loopbaan,!en!is!het!daardoor! geen!bezwaar)! Het!domein!van!de!ziekenhuisarts!valt!veel!moeilijker!af! te!bakenen!dan!van!de!meeste!andere!artsen,!zoals!dat! van!bijvoorbeeld!de!SEHXarts.!!

AIOS:!2/6! SO:!0/5! ZM:!1/3! ESH:!0/5!! Total:!3/19!

AIOS:!X! SO:!…!/3! ESH:!!4/12! Total:!…!/25!

AIOS:!3/6! SO:!0/5! ZM:!0/3! ESH:!0/5!! Total:!3/19!! AIOS:!0/6! SO:!0/5! ZM:!0/3! ESH:!2/5!! Total:!2/19!!

AIOS:!8!/8! SO:!X! ESH:!!X2! Total:!8/8! AIOS:!X! SO:!X! ESH:!!4/12! Total:!4/12!

AIOS:!0/6! AIOS:!X! SO:!0/5! SO:!X! ZM:!0/3! ESH:!!2/12! ESH:!0/5!! Total:!2/12! Total:!0/19! ZHA!=!ziekenhuisarts,!!PA!=!Physician!Assistant,!VS!=!Verpleegkundige!Specialist! AIOS!=!Ziekenhuisarts!in!opleiding,!SO!=!Specialist!en!opleider,!ZM!=!Ziekenhuis!management,!ESH!=!Externe! stakeholder!! Aanvullende!informatiebronnen:!BtS:!Bijeenkomst!tussen!stakeholders,!SV:!Subsidieverzoek,!DJO:!Essays!door! ‘De!Jonge!Orde’! ! De!meest!in!het!oog!springende!conclusies!die!op!basis!van!de!krachtenveldanalyse!vallen!te!trekken!zijn:! • Het!tijdens!zowel!de!eerste!als!tweede!meting!door!stakeholders!onderschreven!aantal!drijvende!krachten! overschrijdt!het!aantal!onderschreven!tegenwerkende!krachten!vooral!op!de!terreinen!van:!! - het!multidisciplinair,!verbindend!karakter!van!de!ziekenhuisarts;!! - de!mogelijkheden!tot!substitutie!van!taken!van!de!medisch!specialist!die!de!functie!biedt,!! - de! mogelijkheid! die! de! nieuwe! functie! biedt! om! andere! beroepsgroepen! die! de! functie! van! zaalarts! uitoefenen!te!vervangen.! ! Het!tijdens!zowel!de!eerste!als!tweede!meting!door!stakeholders!onderschreven!aantal!tegenwerkende! krachten!in!de!rubriek!‘overig’!overschrijdt!het!aantal!onderschreven!drijvende!krachten.!Nadere!analyse!van! deze!‘negatieve’!balans!in!deze!rubriek!laat!zien!dat!er!door!stakeholders!vooral!een!relatief!groot!aantal! tegenwerkende!krachten!worden!genoemd!c.q.!onderschreven!die!liggen!op!het!terrein!van!de!implementatie! en!positionering!van!de!functie!van!ziekenhuisarts,!evenals!de!communicatie!over!deze!functie!naar!belangrijke! stakeholders.! ! ! ! ! 8.

!

!

87!