Nozokomiális fertõzéseket okozó multirezisztens baktériumok mikrobiológiai jellemzõi Doktori tézisek
Dr. Kristóf Katalin Semmelweis Egyetem Patológiai Tudományok Interdiszciplináris Doktori Iskola 8/3 program: Mikroorganizmusok és anyagaik hatásának molekuláris, celluláris és organizmus szintû vizsgálata
Programvezetõ: Prof. Dr. Nagy Károly egyetemi tanár, Ph.D. Témavezetõ: Dr. Szabó Dóra egyetemi adjunktus, Ph.D. Hivatalos bírálók: Prof. Dr. Ludwig Endre egyetemi tanár, Ph.D. Dr. Szabó Judit egyetemi docens, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Dr. Pajor Attila egyetemi tanár, Ph.D., D.Sc. Szigorlati bizottság tagjai: Prof. Dr. Nagy Erzsébet egyetemi tanár, Ph.D., D.Sc. Prof. Dr. Machay Tamás egyetemi tanár, Ph.D., D.Sc.
Budapest 2010
BEVEZETÉS Semmelweis Ignác 1846-ban bejelentett felfedezése óta az orvostudomány diagnosztikus és gyógyító eszközrendszere óriási fejlõdésen ment keresztül. Paradox módon mégis a fejlõdés által rendelkezésre álló lehetõségek egyben a legfontosabb tényezõi a mai nozokomiális fertõzéseknek. A kórházi fertõzések prevalenciája az ellátott betegek számához viszonyítva világszerte 3.5 és 12.2 % közt mozog. A leggyakoribb értékek 6 és 10 % között vannak és a magyarországi elõfordulást is kb. ennyinek tartják. A nozokomiális fertõzések incidenciája és a kórokozók spektruma függ a klinikai osztály jellegétõl, illetve a meglevõ/kialakuló prediszponáló tényezõktõl. Speciális betegcsoport a koraszülöttek köre, akiknél növekszik a multirezisztens mikróbák által okozott késõi kezdetû szepszis incidenciája. A nozokomiális fertõzéseket egyre gyakrabban okozzák multirezisztens, korábban ritkán izolált, kórházhigiénés szempontból jelentõs baktériumok. A Staphylococcus aureus az egyik legjelentõsebb nozokomiális kórokozó, mely minden klinikai típusú fertõzést képes okozni. A meticillin rezisztens S. aureus (MRSA) világszerte súlyos gondot jelent. Hazai adatok alapján 2001 óta napjainkra az MRSA által okozott véráramfertõzések aránya 5 %-ról közel 20 %-ra emelkedett. A meticillin rezisztencia azt jelenti, hogy egyetlen ß-laktám antibiotikum sem jöhet szóba terápiaként. Emellett a baktérium gyakran egyéb antibiotikummal/antibiotikum családdal szemben is rezisztenciát mutat, jellegzetesen makrolidokkal, linkozamidokkal, kinolonokkal, aminoglikozidokkal szemben, méltán kiérdemelve a polirezisztens nevet. Az MRSA és a meticillin érzékeny S. aureus (MSSA) törzsek közötti különbségek alapján – tekintve a sejtproliferációs kinetikát, a celluláris struktúrát, a slime és biofilm képzést, a sejtfelszíni adhezineket, az enzimkészletet, a szuperantigén exotoxinokat és a citotoxinokat (különösen a Panton-Valentin leukocidint és az -, - és -variáns-haemolysineket) – felmerülhet a kérdés, hogy a meticillin rezisztens törzsek virulensebbek-e a meticillin érzékenyeknél. A koaguláz-negatív staphylococcusok (CNS) növekvõ szerepét a nozokomiális véráram fertõzésekben világszerte több nagy tanulmány megerõsítette. Közöttük a Staphylococcus epidermidis után a Staphylococcus haemolyticus a második leggyakoribb nozokomiális kórokozó. A S. haemolyticus törzsek általában multirezisztensek, így egyértelmûen a glikopeptidek az ellenük választandó antibiotikumok. Azonban a S. haemolyticus volt az elsõ Gram-pozitív patogén, mely glikopeptid rezisztenciát szerzett (korábban, mint bármely más Staphylococcus vagy Enterococcus species) és feltehetõen az
1
egyéb CNS-hez képest sokkal nagyobb mértékben képes glikopeptid rezisztenciát kialakítani. A glikopeptid rezisztencia általában heterorezisztencia formájában jelenik meg, mely megfelelõ mikrobiológiai vizsgálatok alkalmazását igényli a terápiás kudarc elkerülése érdekében. A tartós, nem megfelelõ szérum koncentrációt biztosító glikopeptid terápia fontos szelekciós tényezõ a rezisztencia megjelenésében. Emellett többen felvetik, hogy a S. haemolyticus, potenciális patogénként, rezisztencia gének donora is lehet az olyan virulensebb speciesek számára, mint a S. aureus. A Gram-negatív, ún. nemfermentáló baktériumok közül kiemelkedõ nozokomiális kórokozók, a multi/pánrezisztens Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter baumannii mellett az elmúlt évtizedben fontos nozokomiális patogénné vált a Stenotrophomonas maltophilia is, mely bizonyos betegpopulációban szignifikáns halálozási rátájú fertõzéseket okozhat. Az általa okozott fertõzések gyakoriságának növekedéséhez egyértelmûen hozzájárult az egyéb nozokomiális patogének ellen szélesebb körben alkalmazott karbapenem terápia, mivel ezek a törzsek veleszületetten rezisztensek erre az antibiotikum családra. Emellett
egyéb
rezisztencia
mechanizmusokkal
(enzimatikus
bontás,
efflux-pumpa
rendszerek) rezisztensek a legtöbb antibiotikumra. Jelenleg nincs általános specifikus referencia módszer a S. maltophilia antibiotikum érzékenységi vizsgálatához, így a korrekt mikrobiológiai lelet megállapítása nagy kihívás. „Drug of choice”- ként hagyományosan a trimethoprim-sulfamethoxazol választható az általa okozott fertõzésekben, azonban sajnálatos növekszik az ezzel szemben is rezisztens egyedek száma, melyek aránya napjainkban irodalmi adatok alapján közel 10 %. Továbbra is fontos nozokomiális patogének az Enterobacteriaceae családba tartozó fermentáló
baktériumok,
melyek
között
terjedõben
vannak
a
széles
spektrumú
cefalosporinokra kiterjedõ speciális rezisztencia tulajdonságúak. Az AmpC-típusú ßlaktamázok megjelenését követõen kiemelkedõ jelentõségû a fõleg Klebsiellák körében elterjedt ESBL (kiterjedt spektrumú ß-laktamáz termelés), mely azt jelenti, hogy a karbapenemek kivételével egyetlen ß-laktám antibiotikumnak sincs terápiás hatékonysága. Ma már több mint 300 különbözõ ESBL enzim ismert, elsõsorban plazmid által kódoltak. Az ESBL termelõ törzsek által okozott fertõzések speciálisan hajlamosak kórházi járványokat okozni, így epidemiológiai vizsgálatuk szükségszerû. Az ESBL-termelõ, multirezisztens Enterobacteriaceae törzsek terjedésével a karbapenemek váltak a Gram-negatív baktériumok okozta súlyos fertõzések antibiotikum terápiájának egyik utolsó hatékony eszközévé. Azonban a megemelkedett karbapenem használat következtében egyre gyakoribbak az e szerekkel szemben is rezisztens baktériumok. 2
Az elsõ metallo- -laktamáz (MBL) termelõ Klebsiella pneumoniae törzset 2002-ben azonosították Görögországban. Azóta a VIM-típusú metallo- -laktamázt már több Enterobacteriaceae fajban is identifikálták, fõleg K. pneumoniae fajokban. A kinolon-rezisztencia bélbaktériumok körében, fõleg Escherichia coli esetén tapasztalt magas prevalenciáját már világszerte leírták. Az Enterobacteriaceae családba tartozó baktériumokban a kinolon-rezisztencia általában a kromoszómálisan kódolt II. típusú topoizomerázok, efflux pumpák vagy porin-kapcsolt fehérjék génjében történt mutációk következménye. K. pneumoniae és E. coli esetén a kinolon-rezisztencia gyakrabban fordul elõ plazmidon kódolt ESBL termelõ törzsek között, mint ESBL-negatív törzseknél, ami az egyes rezisztencia mechanizmusok koordinált expressziójának tulajdonítható. A közelmúltban megfigyeltek átvihetõ, plazmidon elhelyezkedõ kinolon-rezisztencia géneket — qnrA, qnrB, qnrS, az aac(6’)-Ib-cr változata, qepA és oxqB — klinikai izolátumokban. Noha a qnr csak alacsony szintû kinolon-rezisztenciát okoz, és nem tûnik gyakorinak, hozzájárulhat rezisztencia kialakulásához megváltozott kinolon célenzimek, efflux pumpa aktiváció vagy a külsõ membrán porin csatornáinak defektusai révén.
CÉLKITÛZÉSEK
1. A különbözõ baktériumok izolálási gyakorisága (a rezisztenciája mellett) nagyon függ a betegpopulációtól, a kezelõ osztályoktól, sõt a geográfiai helytõl is. Ezt kívántuk demonstrálni
a
nozokomiális
fertõzésekbõl
származó
különbözõ
klinikai
minták
laboratóriumunkban végzett mikrobiológiai vizsgálatával nyert eredmények összegzésével. Célunk volt feltérképezni az elmúlt tíz év során megfigyelhetõ változásokat a kórokozó mikróbák spektrumában és a rezisztencia mértékében, különös tekintettel a perinatális intenzív centrumokban ápolt betegek késõi szepszisének hátterében. Célunk volt továbbá a nozokomiális húgyúti fertõzések prevalenciájának és az uropatogének antibakteriális rezisztenciájának megállapítása, illetve a betegpopulációtól való függõségének vizsgálata. 2. Az MRSA és MSSA törzsekre vonatkozó rezisztencia adatok külön-külön történõ megadása kiemelkedõen fontos. Ezen túl a betegpopulációtól, geográfiai helytõl való különbség is jellegzetes lehet. Az összehasonlítás érdekében célunk volt elvégezni saját laboratóriumunkban izolált, valamint Ausztriából és Macedóniából származó MSSA és MRSA törzsek mikrobiológiai vizsgálatait, illetve retrospektív epidemiológiai analízisét.
3
3. Mivel jelentõs számú kolonizációt és súlyos fertõzést okozó S. haemolyticus törzset azonosítottunk a Semmelweis Egyetem klinikáinak intenzív osztályain kezelt betegek mintáiban és különösen aggasztónak találtuk a neonatális intenzív osztályon kezelt betegek hemokultúráiból izolált, csökkent teicoplanin érzékenységet mutató S. haemolyticus törzsek megemelkedett számát, célul tûztük ki, hogy felmérjük a Semmelweis Egyetem klinikáin 2001 és 2008 között kezelt betegek véráram fertõzéseiben szerepet játszó S. haemolyticus törzsek epidemiológiáját. Emellett célunk volt, hogy meghatározzuk a S. haemolyticus törzsek antistaphylococcalis szerekkel, különösen a teicoplaninnal szembeni rezisztenciájának arányát és mértékét, kimutassuk az epidémiás fenotípusos antibiotikum rezisztencia mintázatokat, és megvizsgáljuk a PFGE genotípusok és fenotípusos rezisztencia mintázatok összefüggését. 4. A TEM- és SHV-típusú ESBL-t termelõ K. pneumoniae törzsek fontos kórokozókká váltak a kórházi fertõzésekben, multirezisztenciájuk miatt, illetve mert egyre több járványt okoznak a kórházakban, elsõsorban a koraszülött intenzív osztályokon. Ezért célunk volt egy ötéves követéses molekuláris epidemiológiai vizsgálat során meghatározni az ESBL-termelõ Klebsiella fajok molekuláris epidemiológiáját a Semmelweis Egyetem II. számú Perinatális Intenzív Centrumában. Egyidejûleg, retrospektív módon vizsgálni kívántuk a fertõzések rizikófaktorait és a mortalitást is. 5. A metallo- -laktamáz termelõ P. aeruginosa és Acinetobacter speciesek mellett világszerte egyre növekvõ problémát jelentenek MBL-termelõ Enterobacteriaceae törzsek is. 2009-ben imipenem vagy meropenem nem-érzékeny Klebsiella spp. nem került izolálásra, de két karbapenem érzékeny Klebsiella törzsrõl a szûrõ és konfirmáló tesztek alapján bebizonyosodott, hogy MBL-termelõ. Célunk volt jellemezni az elsõ magyar MBL-termelõ K. pneumoniae és K. oxytoca izolátumokat. 6. Annak ellenére, hogy a kinolon rezisztencia általában kromoszómán kódolt, világszerte emelkedik a ciprofloxacin rezisztens ESBL-termelõ törzsek aránya. Az utóbbi években több plazmidon kódolt kinolon rezisztencia gént (qnrA, qnrB, qnrS és aac(6’)-Ib-cr) írtak le. Célunk volt a qnrA, qnrB, qnrS és aac(6’)-Ib-cr gének prevalenciájának meghatározása magyarországi ESBL-termelõ izolátumok között. 7. A S. maltophilia fontos nozokomiális humán patogén. Nagyfokú antibiotikumrezisztenciája, annak meghatározási problémája miatt célunk volt a laboratóriumunkban izolált törzsek különbözõ módszerekkel történõ antibiotikum érzékenységi vizsgálata, az egyes módszerek összehasonlítása, különös tekintettel a magyar klinikusok számára hozzáférhetõ antibakteriális szerek vonatkozásában.
4
ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK Baktériumtörzsek azonosítása, tárolása A vizsgált baktérium törzsek species szintû azonosítása laboratóriumunkban a fajnak megfelelõ
klasszikus
biokémiai
próbák
mellett
identifikáló
automata/félautomata
rendszerekkel történtek: ATB és API rendszerek, VITEK I, VITEK II (BioMerieux). A baktérium törzseket 20 % glicerint tartalmazó Tryptic Soy Broth-ban (TSB) tároltuk -80oC-on a késõbbi feno- és genotípusos vizsgálatokig. Mivel munkánk során számos törzset használtunk, forrásukat és releváns tulajdonságaikat az egyes tézisek jobb megértése érdekében az adott kísérlet leírásánál adjuk meg.
Antibiotikum érzékenységi vizsgálatok Az antibiotikum érzékenységi vizsgálatokat a Clinical and Laboratory Standards Institute/National Committee for Clinical Laboratory Standards (CLSI/NCCLS), valamint a European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) aktuális évi, érvényben lévõ nemzetközi ajánlásai alapján végeztük és interpretáltuk. A vizsgálatok kivitelezése az ajánlásoknak megfelelõen kontroll törzsekkel, ellenõrzött táptalajokon, nemzetközi standardoknak megfelelõ körülmények között történt, korongdiffúziós és mikrodilúciós módszerekkel. MIC érték meghatározást E-teszt csíkokkal is végeztünk a gyártó elõírásainak megfelelõen alkalmazva (AB Biodisk, Solna, Svédország). S. haemolyticus izolátumainknál antibiotikum rezisztencia mintázatokat határoztunk meg az irodalmi ajánlások alapján.
Speciális rezisztenciamechanizmusok vizsgálata fenotípusos módszerekkel Az ESBL termelés fenotípusos szûrését, illetve az ESBL termelés megerõsítését a CLSI nemzetközi ajánlása alapján végeztük. A preszumptív karbapenemáz-termelõk kiszûrését a magyar irányelvek szerint végeztük, melyek szintén a CLSI ajánlásain alapulnak. Az MBL-ek vélt termelõdését módosított Hodge teszttel és imipenemet és/vagy ceftazidimet önmagában tartalmazó, illetve ezeket EDTA-val való kombinációban tartalmazó korongokkal teszteltük. A glikopeptid rezisztens egyedek kiszûrésére S. haemolyticus törzseknél vancomycin tartalmú screen agart használtunk, a CLSI irányelvei szerint. Módosított populáció analízis profilt szintén végeztünk (Walsh módszere alapján), hogy meghatározzuk a törzsek vancomycin és teicoplanin heterorezisztenciáját.
5
A vizsgált törzsek genotípusos jellemzése
PCR amplifikálás és szekvenálás Az egy éjszakán át tenyésztett vizsgálandó izolátumok 10 l-es aliquotjait vízzel 10szeresére hígítottuk és 15 percig forraltuk, majd lecentrifugáltuk. A keletkezett felülúszókat használtuk bakteriális templát DNS-ként a PCR során. A PCR-eket RedTaq DNSpolimerázzal végeztük és a különbözõ génekre specifikus megfelelõ primereket alkalmaztuk. A PCR-terméket tartalmazó reakcióelegy 10 l-ét elektroforézissel vizsgáltuk 0.8 w/v %-os gélben. Az amplifikált termékek nukleotid-szekvenciáját az ABI 3700 és ABI 3100 genetikai analizátorok segítségével, a gyártó leírása alapján határoztuk meg. A szekvencia analízis a Lasergene DNA STAR Sequencing Analysis program (DNAStar) használatával történt. A génszekvenciák azonosítása a GenBank és EMBL adatbázisokban elérhetõ szekvenciákkal összehasonlításban történtek.
Pulzáló mezejû gélelektroforézis (PFGE) analízis Az ESBL-termelõ Klebsiella törzsek PFGE vizsgálatát a Paterson által leírtak alapján, a S. haemolyticus törzsekét egy CNS-ra kialakított belsõ protokoll szerint (Bradford által leírt módszer változata), míg az MBL-termelõ K. pneumoniae törzs XbaI-emésztett genomiális DNS-ének PFGE vizsgálatát a Damjanova és társai által korábban leírtak szerint végeztük. A dendrogramokat a BioNumerics (Bio-Rad) segítségével készítettük el a Dice-együttható alkalmazásával, nem súlyozott pár csoport módszerrel (UPGMA), 1.3 % pozíció toleranciával. Az izolátumok összefüggését Tenover kritériumai alapján határoztuk meg.
Plazmid vizsgálat A plazmidok kimutatásához általában az alkalikus lízis módszert használtuk, néhány esetben plazmid extrakciós kittet (Wizard Plus Minipreps, DNA Purification System; Promega). A restrikciós enzimmel történõ emésztés során az enzimeket a gyártó (BioLab) elõírásainak megfelelõen használtuk. A baktérium törzsek extrahált plazmid DNS-ét E. coli DH5-
sejtekbe, illetve E. coli DH10B recipiens sejtekbe transzformáltuk. A transzformált
baktériumokat antibiotikumot tartalmazó táptalajon tenyésztettük. A konjugáció során recipiensként azid-rezisztens vagy rifampicin-rezisztens E. coli J53 törzset használtunk.
6
Analitikai izoelektromos fókuszálás Az ESBL és MBL termelõ Klebsiella törzsek, valamint a kinolon rezisztens bélbaktériumok esetében a korábban leírt módszerek (Paterson és mtsai) alapján végeztük el a törzsek izoelektromos pontjának meghatározását.
Az epidemiológiai vizsgálatokhoz szükséges adatok gyûjtése Az izolált és mikrobiológiai vizsgálatra bevont mikróbák klinikai hátterét, a speciális rizikófaktorok meglétét a kórlapok áttanulmányozásával retrospektíve végeztük, a kezelõ klinikus kollégákkal konzultálva.
EREDMÉNYEK ÉS MEGBESZÉLÉS
Egyes nozokomiális fertõzések általános epidemiológiája
Véráramfertõzések kórokozó spektruma Véráramfertõzésekbõl
izolált
kórokozók
adatainak
összegzése
alapján
megállapíthatjuk, hogy az elsõ három leggyakoribb patogénben az elmúlt tíz évben nem történt változás, továbbra is a S. aureus, a koaguláz-negatív staphylococcusok és az E. coli van a vezetõ helyen. Általában a Gram-pozitív mikróbák által okozott véráramfertõzések száma mutat lassú emelkedést, melyet az Enterococcus speciesek növekvõ jelenléte magyarázhat. A neonatális intenzív centrumokban ápolt betegek késõi szepszisének elõfordulási gyakorisága örvendetesen csökkenõ tendenciát mutat, mára már szinte csak a koaguláz-negatív staphylococcusok által okozott fertõzések jelentenek gondot.
Multirezisztens kórokozók gyakorisága Eredményeink alapján az ellátásunkba tartozó osztályokon elõforduló nozokomiális fertõzések abszolút száma csökken ugyan, de a speciálisan kórházi törzsek növekvõ rezisztencia tulajdonságai aggodalomra adnak okot. Az MRSA törzsek gyakorisága 20042009 között 5.2%-ról 19.7%-ra, a vancomycinre rezisztens Enterococcus törzseké 1.7%-ról 3.2%-ra, az ESBL termelõ E. coli törzseké 0.8%-ról 7.4%-ra, a multirezisztens, csak polymyxin B-re érzékeny P. aeruginosa törzseké 7.2%-ról 11.8%-ra, a cotrimoxasol rezisztens S. maltophilia törzseké 3.2%-ról 8.7%-ra nõtt, valamint megjelentek a karbapenemekre is rezisztens Acinetobacter törzsek.
7
Nozokomiális húgyúti fertõzések epidemiológiája A húgyúti fertõzések bakteriális spektrumában számos különbség van, kortól, nemtõl, immunstátusztól és egyéb más prediszponáló tényezõktõl függõen. Az antibiotikum rezisztencia szintek és mintázatok alapján szigorúbb irányelveknek és szabályozásnak kell érvényesülnie az antibiotikum politikában.
Staphylococcus aureus törzsek Eredményeink alapján kijelenthetjük, hogy a különbözõ európai országokból származó S. aureus törzsek rezisztencia mintázata eltérõ. A helyi rezisztencia adatok ismerte szükségszerû, mivel az empirikus terápia alapját ez adhatja. A multirezisztens MRSA törzsek megjelenése az egész kontinensen súlyos probléma, egyre nagyobb jelentõséget adva a glikopeptideknek és az újabb anti-MRSA szereknek az MRSA fertõzések kezelésében. Skopjéban az intenzív osztály, a kóma centrum, az általános sebészeti, a nefrológiai és haematológiai osztáy betegei nagy arányban kolonizálódtak és fertõzõdtek MRSA-val. Ezt az alapbetegségek mellett feltehetõen a törzsek intra- és interhospitális terjedése és a kórházi infekció kontroll szigorú intézkedésének hiánya okozta.
Staphylococcus haemolyticus törzsek 2001-2008 vizsgálati periódusban összesen 184 S. haemolyticus véráram fertõzés igazolódott a Semmelweis Egyetem különbözõ klinikáin kezelt szeptikus betegeknél, mely az összes infekció körülbelül 6%-át és az összes Gram-pozitív fertõzés 11 %-át jelenti. Jelentõs különbségeket figyeltünk meg, mikor a S. haemolyticus izolátumok eloszlását a különbözõ klinikai osztályok szerint hasonlítottuk össze. A két neonatális intenzív osztályon kezelt betegek esetében a hemokultúra izolátumok 18 % és 15 %-a volt S. haemolyticus, míg “felnõtt” intenzív osztályok betegeinél csak az izolátumok 4 %-a. A sebészeti osztályokra 5-6 %-os S. haemolyticus véráram fertõzés jellemzõ, míg a belgyógyászati és egyéb osztályokra 0-3 %. A S. haemolyticus izolátumok 97 %-a fenotípusos oxacillin rezisztenciát mutatott. Minden ilyen törzsben a mecA gén PCR vizsgálattal kimutatható volt. Az egyéb antistaphylococcalis szerrel szemben is állandóan magas rezisztenciát tapasztaltunk, egyenletesen magas MIC értékekkel (1. táblázat). A törzsek multirezisztenciája azonban nem bizonyult egységesnek. Több fenotípusos rezisztencia mintázatot találtunk, köztük négy relatíve gyakorit, melyekre az oxacillin, erythromycin, gentamicin és ciprofloxacin szimultán rezisztencia jellemzõ. A vancomycin MIC értékek minden S. haemolyticus törzsnél 1.0 – 4.0 g/ml között voltak. A CLSI kritériumai szerint minden izolátum vancomycin érzékeny volt, 8
1. Táblázat Az antistaphylococcalis szerekkel szembeni rezisztencia prevalenciája az invazív Staphylococcus haemolyticus törzsekben Antibiotikum
2001 2002 2003 2004 n=10 n=22 n=44 n=26 % % % % oxacillin 90 100 96 96 erythromycin 100 95 96 100 clindamycin 70 82 66 65 gentamicin 80 91 89 85 sulph./trimethoprim 50 41 36 50 doxycycline 70 27 9 15 ciprofloxacin 50 73 84 88 linezolid 0 0 0 0 vancomycin 0 0 0 0 teicoplanin 40 27 46 30
2005 2006 2007 2008 Összesen n=38 n=12 n=15 n=17 n=184 MIC intervallum MIC50 MIC90 % % % % % 100 92 93 100 97 4->256 >256 >256 100 92 87 94 96 1->256 128 >256 45 50 47 76 62 2->256 >256 >256 89 75 87 94 87 2->256 128 >256 47 83 67 53 49 4->256 128 >256 15 8 8 20 0 2-32 2 8 97 83 80 88 84 <0,5->256 64 128 0 0 0 0 0 0.25-0.5 0.38 0.5 0 0 0 0 0 1-4 2 4 64 40 46 41 42 1-128 16 64
de 38%-uk vancomycin MIC értéke 4 ug/ml. A 6 g/ml vancomycin tartalmú agar lemezen egyetlen törzs sem mutatott növekedést, a speciális inkubálási körülmények között. Egyetlen 1 g/ml vancomycin MIC értékkel bíró törzs sem mutatott heterorezisztenciát vancomycinre, módosított populáció analízis profillal meghatározva, de a 2 g/ml vancomycin MIC értékû törzsek között 30 % volt heterorezisztens és 22 % glikopeptid-rezisztens. Vizsgálatunk másik aggasztó eredménye a 42 %-os teicoplanin rezisztencia 16 g/ml MIC50 és 64 g/ml MIC90 értékekkel. Eszerint hazánkban a teicoplanin többé nem tekinthetõ elsõ vonalbeli antibiotikumnak a S. haemolyticus fertõzésekben. A teicoplanin rezisztens törzsek egyikében sem volt jelen a vanA vagy vanB gén. A törzsek 56 különbözõ mintázat típusba tartoztak PGFE profil analízis alapján, mely igazolja a törzsek genetikai heterogenitását. Sok azonos PFGE típust vagy szubtípust mutató törzs különbözõ, struktúrálisan nem kapcsolódó kórházi osztályokról került izolálásra, ugyanakkor több különbözõ PFGE típusú vagy szubtípusú törzset találtunk azonos osztályokon. Az antibiotikum rezisztencia fenotípusok és a PFGE genotípusok közt nem találtunk összefüggést, az antibiotikum rezisztencia mintázatok nem használhatók epidemiológiai vizsgálatokra.
ESBL-termelõ Klebsiella spp. törzsek A Semmelweis Egyetem II. Perinatális Intenzív Centrumából (PIC) 2001. január és 2005 decembere között összesen 101 Klebsiella törzset izoláltunk újszülöttekbõl (egy beteg— egy izolátum). Az elsõ idõszakban (2001. januártól 2003. júniusig) 25 ESBL-termelõ K. pneumoniae és 9 ESBL-termelõ K. oxytoca törzset izoláltunk. A második idõszakban (2005. júniustól decemberig) 12 ESBL-termelõ K. oxytoca törzset izoláltuk különbözõ betegekbõl.
9
Noha két különbözõ idõszakban gyûjtöttük, az izolátumok igen hasonló érzékenységi profillal rendelkeztek. Az elsõ vizsgálati periódusban három különbözõ PFGE-mintázatú SHV-5 termelõ K. pneumoniae (A, B, E) és két különbözõ mintázatú SHV-12 termelõ K. oxytoca (C, D) jelenlétét igazoltuk. A második periódusban egy újabb PFGE klónba tartozó (F) SHV-5 termelõ K. oxytoca törzs jelent meg. Az ESBL-termelõ törzsek molekuláris epidemiológiai vizsgálata során a PIC-en nem egy domináns törzs jelenlétét, hanem több domináns törzs jelentõs idõbeli változását észleltük. Az SHV-12 termelõ K. oxytoca viszonylagos újdonság Magyarországon, noha Franciaországban már izolálták. Ezidáig csak egyetlen (SHV-5) ESBL-termelõ K. oxytoca okozta perinatalis intenzív osztályon zajlott járványról számoltak be. Az ESBL-termelõ Klebsiella spp. által termelt
-laktamáz enzimek, azok
izoelektromos pontja és plazmid analízisük eredménye a 2. táblázatban látható. 2. Táblázat ESBL termelõ Klebsiella törzsek jellemzése Törzsek
Izolálás ideje
Fertõzött Kolonizált Izoelektromos betegek betegek PFGE pont (pI) száma száma
PCR és szekvenálási eredmények
Plazmidok
K. pneumoniae
2001 február - 2002 április
14
2
A
8.2
SHV-5
P1
K. pneumoniae
2002 május - október
7
0
B
8.2
SHV-5
P1
K. oxytoca
2002 augusztus - 2003 január
7
0
C
5.4, 7.6, 8.2
TEM-1, SHV-12
P2
K. oxytoca
2003 január
2
0
D
5.4, 8.2
TEM-1, SHV-12
P3
K. pneumoniae
2004 január
2
0
E
8.2
SHV-5
P4
2005 július - november
7
5
F
7.6, 8.2
SHV-5
P5
K. oxytoca
A vizsgált kockázati tényezõk tekintetében – nem, gesztációs idõ, ikerterhesség, születési súly, centrális vénás katéter, gépi lélegeztetés, mesterséges táplálás, polimikróbás fertõzés, császármetszés, transzfúzió – nem találtunk statisztikailag szignifikáns különbséget az ESBL-termelõ és nem ESBL-termelõ Klebsiella spp. között, a kolonizált és a fertõzött betegeket külön-külön vizsgálva. A nem ESBL-termelõ Klebsiella fajokkal fertõzött betegek esetében nagyobb volt a túlélési arány (2/45, 4.4%), mint az ESBL-termelõ Klebsiella fajokkal fertõzötteknél (6/39, 15%), ez a különbség azonban statisztikailag nem volt szignifikáns.
10
Metallo- -laktamáz termelõ Klebsiella törzsek 2009-ben egy budapesti centrumban a Klebsiella spp. izolátumok 5 %-a (Enterobacteriaceae izolátumok 1.4 %-a), egy másik budapesti centrumban a Klebsiella spp. izolátumok 4.8%-a (Enterobacteriaceae izolátumok 2.4 %-a) volt ertapenem rezisztens nem karbapenemáz termelõ. A törzsek további vizsgálata során egy K. pneumoniae és egy K. oxytoca törzs bizonyult „B” csoportba tartozó metallo-ß-laktamáz termelõnek, melyek az elsõ magyarországi izolátumok. Ezen törzsek mikrobiológiai jellemzését végeztük el. A K. pneumoniae KP3686 és K. oxytoca KO5294/9 izolátumok E-teszttel meghatározott MIC értékeit, a -laktám antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájuk genetikai hátterét, a plazmid analízisek eredményeit a 3. táblázatban foglaltuk össze. A törzsek széles spektrumú cephalosporinokra rezisztensek voltak. A K. pneumoniae törzs a legtöbb nem -laktám antibiotikumra, köztük az aminoglikozidokra, a ciprofloxacinra és a trimethoprim-sulfamethoxazolra is rezisztens volt. Mindkét törzs ertapenem rezisztens. A KP3686 törzsben detektáltuk a kromoszómálisan kódolt, nem-ESBL típusú blaSHV-11 gént és a plazmidon kódolt blaCTX-M-15, blaTEM-1 géneket, ezen kívül a class-1 integronon elhelyezkedõ blaVIM-4 gént. A KO5294/9 törzsben csak a class-1 integronon lévõ blaVIM-4 gént találtuk. Mindkét integron két gén kazettát hordozott: az elsõ pozícióban egy aac(6’)-Ib (úgynevezett aacA4) gént és ezt követõen egy blaVIM-4 gén kazettát. Az integronok szekvenálási eredménye kimutatta, hogy ugyanaz a VIM4-tartalmú class-1 integron van mindkét izolátumban, továbbá hogy ez az integron megegyezik a dél-magyarországról származó P. aeruginosa törzsekben és az elsõ MBL-termelõ A. hydrophila törzsben korábban leírt integronnal. A nukleotid szekvenciák a GenBank adatbázisába feltöltésre kerültek és a KP3686 törzsnél GU181265 számmal, a KO5294/9 törzsnél GU181269 számmal elérhetõk. DNS hibridizációval kimutattuk, hogy a VIM-gén mindkét törzsben kb. 90bp nagyságú plazmidokon van. Bár a konjugációs kísérlet nem sikerült, a ß-laktamáz gént hordozó plazmidokkal sikerült transzformálni az E. coli DH5? ?törzset. A transzformált baktériumok PCR vizsgálata és a kapott termékek szekvenálása megerõsítette a blaCTX-M-15 ESBL és blaTEM-1 gének jelenlétét a pKP3686/2 plazmidon és a blaVIM-4 génét a pKP3686/1 és pKO5294/9 plazmidokon. A fingerprint analízishez a transzformált baktériumokból kivont plazmid DNS-t PstI és EcoRI enzimekkel emésztettük. A pKP3686/1 és pKO5294/9 plazmidok egyezését a restrikciós analízis is megerõsítette. A PFGE és MLST vizsgálatok eredményei bizonyítják, hogy a KP3686 törzs a korábban leírt ST11 klónba tartozik, melyet CTX-M-15-termelõ epidémiás klónként (EC III)
11
3. Táblázat A K. pneumoniae KP3686, K. oxytoca KO5294/9, E. coli DH 5? és transzformált E. coli DH 5? törzsek jellemzõi Törzsek
PCR és szekvenálás eredménye
MIC (mg/L)* AMC TZP CAZ CTX FEP ATM ETP IPM MEM CIP AMK TOB GEN SXT TGC CST
KP3686
TEM-1, SHV-11, CTX-M-15, VIM-4
>256 >256
32
64
8
16
1.5
0.5
VIM-4
>256 >256
64
64
48
0.19
2
2
KO5294/9
E. coli DH5 ?
-
E. coli DH5 ? ?pKP3686/1, ~90 kb)**
VIM-4
E. coli DH5 ? ?pKP3686/2, ~50 kb)**
CTX-M-15, TEM-1
E. coli DH5 ? ?pKO5294/9, ~90 kb)**
VIM-4
4
4
12
8
>256
64
64
16
8
>256 >256
1
2
16
>256 >256 >32 0.75 0.5
16
>256
2
0.5
2
1
0.016 0.032 0.016 0.032 0.008 0.25 0.094 0.19 0.012 0.12 0.064 0.016 0.12 0.5
>256 >256
8
0.25 >32
0.5 0.032 0.064 1.5
4
16
0.19 0.19
4
8
0.064 0.023 0.25 0.5
0.016 0.38 0.094 0.25
1
8
>256 0.006 0.25 0.5
4
8
0.064 0.012 0.25 0.5
0.5 0.047 0.125
3
0.25 0.19
* AMC: amoxicillin/klavulánsav, TZP: piperacillin/tazobactam, CAZ: ceftazidime, CTX: cefotaxime, FEP: cefepime, ATM: aztreonam, ETP: ertapenem, IPM: imipenem, MEM: meropenem, CIP: ciprofloxacin, AMK: amikacin, TOB: tobramycin, GEN gentamicin, SXT: trimethoprime/sulphamethoxazole, TGC: tigecycline, CST: colistin ** A transzformált baktériumokban lévõ plazmidok rövidítése és mérete 12
országszerte detektáltak. Ismereteink szerint ez az elsõ eset, hogy a nemzetközileg sikeres ST11 K. pneumoniae klón egy MBL-kódoló integront importált. A pontos molekuláris háttér tisztázása mellett óriási a felelõsség a rutin mikrobiológiai vizsgálatok esetén. Rendkívül fontos, hogy gyanú – legnagyobb érzékenységgel az ertapenem alkalmazható a karbapenemáz-termelés szûrésére - esetén fenotípusos szûrõ és megerõsítõ tesztekkel (majd késõbbi molekuláris módszerekkel konfirmálva) a rutin mikrobiológiai laboratóriumban is tudjuk igazolni a törzsek karbapenemáz termelését, mert önmagukban egyes ß-laktámokra és/vagy karbapenemekre vonatkozó MIC értékek az érzékeny interpretációs kategóriába tartozhatnak, holott valójában e törzsek kezelésében egyetlen ßlaktám antibiotikum sem jöhet szóba.
Kinolon rezisztencia vizsgálatok A vizsgálat során 2002 és 2006 között izolált ESBL termelõ bélbaktériumban (70 E.coli, 101 K. pneumoniae, 5 C. freundii, 61 Enterobacter spp.) vizsgáltuk qnrA, qnrB, qnrS és aac(6’)-Ib-cr gének jelenlétét. A qnr determinánsok prevalenciája viszonylag magas volt a K. pneumoniae (8 %) és alacsony az E. coli izolátumokban (1,6 %) valamint az Enterobacter fajok esetén (0 %). Az ötbõl egy ESBL-termelõ C. freundii izolátum volt qnr-pozitív. A qnrA1, qnrB2 és qnrS1 volt kimutatható és a qnrA1-nek volt a legnagyobb prevalenciája (3 %). Ezen törzsek rezisztensek voltak nalidixsavra, norfloxacinra, ciprofloxacinra és levofloxacinra, igen magas MIC értékkel. A qnr-pozitív törzsek által termelt ß-laktamáz enzimek jellemzõit—izoelektromos pontok, PCR és szekvenálási adatok—határoztuk meg. Vizsgálataink alapján a qnrA1 gén jelenléte kapcsolt volt az SHV-5, SHV-12 és CTX-M-15 enzimekkel (4. táblázat). 4. Táblázat. A qnr-pozitív törzsek által termelt -laktamáz enzimek jellemzõi és kinolonrezisztencia MIC értékei. ND: nem meghatározott Törzsek E. coli M136 K. pneumoniae 124 K. pneumoniae 125 K. pneumoniae M88 K. pneumoniae M140 K. pneumoniae M143 K. pneumoniae M95 C. freundii M141 K. pneumoniae 96
qnr gének qnr A1 qnr A1 qnr A1 qnr A1 qnr A1 qnr A1 qnr A1, qnrB2 qnr B2 qnrS1
MIC (ug/ml) PCR, szekvenálás Nalidixsav Ciprofloxacin Levofloxacin >32 >256 64 TEM-1, SHV-12 >32 64 64 TEM-1, SHV-12 >32 64 128 TEM-1, SHV-12 >32 64 8-16 SHV-5 >32 256 128 TEM-1, SHV-12 >32 32 64 CTX-M-15 >32 >256 128 TEM-1, SHV-12 2 <0.5 <0.5 ND >32 4 4 TEM-1, SHV-2
13
A pontos molekuláris háttér tisztázása mellett óriási a felelõsség a rutin mikrobiológiai vizsgálatok esetén. Rendkívül fontos, hogy gyanú – legnagyobb érzékenységgel az ertapenem alkalmazható a karbapenemáz-termelés szûrésére - esetén fenotípusos szûrõ és megerõsítõ tesztekkel (majd késõbbi molekuláris módszerekkel konfirmálva) a rutin mikrobiológiai laboratóriumban is tudjuk igazolni a törzsek karbapenemáz termelését, mert önmagukban egyes ß-laktámokra és/vagy karbapenemekre vonatkozó MIC értékek az érzékeny interpretációs kategóriába tartozhatnak, holott valójában e törzsek kezelésében egyetlen ßlaktám antibiotikum sem jöhet szóba. A konjugációs próba, mely három qnrA1-pozitív törzs esetében volt sikeres, megerõsítette, hogy a qnrA1 gén jelenléte önmagában csupán alacsony szintû kinolonrezisztenciát okoz. A qnrB gént két izolátumban detektáltuk: egy K. pneumoniae és egy C. freundii esetén. A K. pneumoniae M95 mind a qnrA1, mind a qnrB2 géneket hordozta, de csak a qnrA1 volt konjugációval átvihetõ, ami a két gén eltérõ genetikai hátterére utal. A ciprofloxacin és levofloxacin MIC-értékei a K. pneumoniae M95-ben voltak a legmagasabbak a többi qnrA1-pozitív törzzsel összehasonlítva, ami az eredeti izolátum egyidejû qnrA1- és qnrB2-termelésével magyarázható. A kizárólag a qnrB2 gént hordozó C. freundii M141 érzékeny volt a vizsgált fluorokinolonokra, legalább 8-szor kisebb MIC-értékekkel, mint a CLSI által javasolt érzékenységi határértékek. A qnrS1 gént csak egy K. pneumoniae törzsben detektáltuk, amely rezisztens volt a legtöbb vizsgált fluorokinolonra. Az összes ESBL-termelõ izolátumból hatvanhárom (26.6 %) volt pozitív aac(6’)-Ibre, amelybõl 19-ben (az összes 8 %-a) - 16 K. pneumoniae és 3 E. coli - volt jelen az aac(6’)Ib-cr variáns. Egyetlen qnr-pozitív törzs sem hordozta az aac(6’)-Ib-cr variánst. A aac(6’)-Ibcr jelenléte nem eredményezett nagy emelkedést a kinolonok MIC-értékeiben, bár jelentõsen növeli a kromoszómális mutánsok szelekciójának gyakoriságát. A qnr-pozitív törzsek MIC-értékeinek széles tartománya felhívja a figyelmet arra, hogy a qnr gének detektálása a klinikai izolátumokban fenotípusosan igen nehéz lehet.
Stenotrophomonas maltophilia törzsek A S. maltophilia antibiotikum érzékenységi vizsgálatához a nemzetközi ajánlások szûkszavúak, ill. szigorúan feltüntetik a „folyamatban” jelzõt a standardizálás leírásakor. Ezért,
hogy
támpontot
kapjunk
a
korrekt
mikrobiológiai
lelet
megszületéséhez,
laboratóriumunkban izolált törzsek antibiotikum érzékenységi vizsgálatát az általában 14
szokásos vizsgáló módszerekkel (korongdiffúzió, mikrodilúció, E-teszt, automata) végeztük el, az eredményeket 24 h-ra és 48 h-ra is leolvasva. Eredményeinket a CLSI, EUCAST species-specifikus vagy – ezek hiányában - Pseudomonas spp, esetenként Enterobacteriaceae interpretálási kritériumoknak megfelelõen értékeltük. A „drug of choice”-ként választandó trimethoprim-sulfamethoxazol érzékenység mikrodilúciós vizsgálati eredményeinek összegzése jellemzõ bimodális eloszlást mutat, nagy kérdés az érzékenységi határérték megállapítása. Vizsgálatunkban két 4/76 µg/ml MIC értékû törzs volt, mely érték kritikus az interpretáció szempontjából. Az EUCAST még érzékenynek minõsíti, a CLSI már rezisztensnek. Eredményeink alapján a korongdiffúzióval történõ vizsgálat eredményeinek 24 óra inkubálási idõ utáni leolvasása jól korrelál a mikrodilúciós módszerrel. Minden egyéb antibiotikum-családba tartozó szernél elgondolkodtató a különbözõ módszerekkel végzett érzékenységi vizsgálatok különbözõ eredménye és a korongdiffúzió módszerrel végzett vizsgálatok 24 h-ra való leolvasásának fals-érzékeny (major hiba) irányba mutatása. A ciprofloxacin nem alkalmas S. maltophilia által okozott infekciók kezelésére, csak az újabb kinolon származékok (levofloxacin, moxifloxacin). A multirezisztens nem fermentáló mikróbákra napjainkban elõszeretettel alkalmazott polymyxin B és colistin S. maltophiliával szembeni hatékonysága eredményeink alapján nagyon csekély, mely megkérdõjelezi a sokak által kombinációs terápiában való alkalmazásuk indokoltságát. Eredményeink azt mutatják, hogy biztonsággal csak a trimethoprim-sulfamethoxazolra érzékenység vizsgálható korongdiffúzióval, 24 h-s inkubáció után értékelve. A többi antibakteriális családba tartozó szerrel szembeni érzékenység megállapításához vagy 48 h-s leolvasás javasolt illetve egyértelmûen csak dilúciós módszer. Az automata rendszerek nem alkalmazhatóak, ezek a rendszerek a gyorsan szaporodó mikróbák érzékenységi vizsgálatára vannak tervezve, így fals érzékeny eredményeket adnak.
15
KÖVETKEZTETÉSEK 1. A hazai rezisztencia adatok riasztóan rosszak bizonyos baktériumcsoportok esetében. Mivel a mindennapi klinikai gyakorlatban az antibiotikum választáshoz a kezelés megkezdésekor csak kivételesen áll rendelkezésre kimutatott kórokozó és antibiogram, ezért növelni kell az empirikus terápia hatékonyságát. Az infekciók kezelésével kapcsolatos ajánlások a helyi sajátosságok és rezisztenciaviszonyok alapján módosítandók. A mikrobiológus az adott osztályok jellemzõ mikróbáit és azok jellemzõ antibiotikum rezisztencia tulajdonságait látva, az infekciókontroll aktív résztvevõjeként az adott osztály empirikus terápiás stratégiájának meghatározásában tud segíteni. 2. Meghatároztuk az általunk gyûjtött S. aureus törzsek antibiotikum érzékenységét és összevetettük osztrák és macedón törzsek jellemzõivel. Antibiotikum érzékenységi és virulencia faktorokra irányuló vizsgálatokkal jellemeztük az MSSA és MRSA törzsek nagymértékû különbözõségét. Ezen eredmények alapján sugalljuk azt, hogy talán két szubtípusba való sorolásuk lenne indokolt. 3. Elvégeztük az elsõ hazai felmérést S. haemolyticus speciesen és megvizsgáltuk törzseink teicoplanin rezisztenciáját. A S. haemolyticus képessége rezisztenciaszerzésre és patogén potenciálja immunszupprimált betegekben megerõsíti a CNS species szintû azonosításának és a megfelelõ antibiotikumok MIC értékek rutinszerû meghatározásának jelentõségét és az epidemiológia vizsgálatának fontosságát. További vizsgálatok szükségesek a S. haemolyticus szepszis patogenezisében szerepet játszó különbözõ virulencia faktorok jelentõségének értékeléséhez. 4. Leírtuk az ESBL-termelõ K. pneumoniae és K. oxytoca infekciók molekuláris epidemiológiáját egy PIC-en, ötéves vizsgálati periódusban. Két különbözõ SHV-típust azonosítottunk: SHV-5 és SHV-12. Kimutattuk, hogy az ESBL-termelõ törzsek által okozott járványok epidemiológiája az évek során megváltozhat: egy járványt okozó törzs eltûnhet és helyét újabb járványt okozó törzsek vehetik át. Ez a dinamizmus, a multiklonalitás, valamint az, hogy közös környezeti forrást nem sikerült bizonyítani, feltételezhetõvé teszi, hogy a fertõzés egy lehetséges forrása a gyermekek édesanyja, akiknek normál bélflórájában jelen lehetnek ESBL-termelõ törzsek, melyekkel a gyermekek szülés során kontaminálódhatnak. A fentebb említett eredmények alapján javasolnánk az éretlen újszülöttek édesanyjának rutinszerû bélflóra-szûrését. 5. Jellemeztük Magyarország elsõ VIM-4 metallo- -laktamázt termelõ K. pneumoniae és K. oxytoca törzsét. A VIM-4 megjelenésérõl K. oxytoca speciesben elõször számoltunk be. Igazoltuk, hogy a törzs a korábban leírt ST11 klónba tartozik, melyet CTX-M-15-termelõ 16
epidémiás klónként (EC III) országszerte detektáltak. Ismereteink szerint ez az elsõ eset, hogy a nemzetközileg sikeres ST11 K. pneumoniae klón egy MBL-kódoló integront importált. 6.
Felmértük
a
plazmid
mediálta
kinolon
rezisztenciát
ESBL-termelõ
Enterobacteriaceae baktériumoknál Magyarországon. Ezek az eredmények a három qnr gén és az aac(6’)-Ib-cr lassú szétterjedésére utalhatnak az ESBL-termelõ Enterobacteriaceae esetén. Megállapítottuk a qnrB gén európai megjelenését, ami a kiterjedt spektrumú cefalosporinokra és a kinolonokra vonatkozó rezisztencia átadásában részt vevõ plazmidok széleskörû elterjedtségére utal a klinikai izolátumokban. 7. Nemzetközi ajánlások hiánya miatt meghatároztuk a S. maltophilia antibiotikum érzékenységi vizsgálatához a rutin mikrobiológiai laboratóriumban is megfelelõ biztonsággal alkalmazható módszert, néhány Magyarországon szóbajövõ terápiás szerre. Jelen és korábbi vizsgálataink eredményei is azt igazolták, hogy korongdiffúziós módszerrel csak a trimethoprim-sulfamethoxazol érzékenységi vizsgálata javasolható biztonsággal, a rutin 24 órás inkubáció után értékelve. A többi antibakteriális családba tartozó szerre való érzékenység megállapításához 48 órás leolvasás javasolt, illetve egyértelmûen csak a dilúciós módszerrel végzett érzékenység meghatározás.
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Hálás köszönetemet fejezem ki mindazoknak, akik szakmai és tudományos munkámat mindenkor segítették: Dr. Szabó Dóra Prof. Dr. Rozgonyi Ferenc Dr. Bán Éva, Dr. Konkoly-Thege Marianne, Prof. Dr. Nagy Erzsébet, Dr. Dobay Orsolya, Dr. Rókusz László, Dr. Kocsis Erika, Dr. Kocsis Béla, Dr. Juhász Emese, Dr. Horváth Andrea, Pesti Józsefné, Dr. Krizsán Gergely, Katona Katalin, Kardos Szilvia, Dr. Harmath Ágnes, Dr. Nobilis András, Dr. Ostorházi Eszter, Dr. Ghidán Ágoston, Dr. Cser Viktória Sánta Eszter
17
SAJÁT KÖZLEMÉNYEK JEGYZÉKE Az értekezés témájához kapcsolódó elsõszerzõs, nemzetközi folyóiratban publikált közlemények: 1. Kristóf K, Tóth Á., Damjanova I., Jánvári L, Konkoly-Thege M., Kocsis B, Concan R, Cornaglia G, Nagy K, Szabó D: Identification of blaVIM-4 gene in the internationally successful Klebsiella pneumoniae ST11 clone and in a Klebsiella oxytoca strain in Hungary. J Antimicrobial Chemoterapy. 2010 : Doi:10.1093/jac/dkq133. IF (2008): 4.328 2. Kristóf K, Szabó D, Marsh JW, Cser V, Janik L, Rozgonyi F, Nobilis A, Nagy K, Paterson DL: Extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella spp. in a neonatal intensive care unit: risk factors for the infection and the dynamics of the molecular epidemiology. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007 Aug, 26(8): 563-570. IF (2007): 2.309 3. Kristóf K, Kocsis E, Szabó D, Kardos Sz, Cser V, Nagy K, Hermann P, Rozgonyi F: Significance of methicillin - teicoplanin resistant Staphylococcus haemolyticus in bloodstream infections in Hungarian University Hospitals (revízió alatt) Az értekezés közlemények:
témájához
kapcsolódó
elsõszerzõs,
hazai
folyóiratban
publikált
1. Kristóf K, Kocsis E, Nagy K: Clinical microbiology of early-onset and late-onset neonatal sepsis, particularly among preterm babies. Acta Microbiol Immunol Hung. 2009; 56(1):21-51. 2. Kristóf K, Nagy K: A túlzott antibiotikum-használat következményei – antibiotikum rezisztencia. Családorvosi Fórum 2005, 10: 22-26. 3. Kristóf K: Stenotrophomonas maltophilia antibiotikum érzékenységi vizsgálatának nehézségei. Mikrobiológiai körlevél. 2006, 6. évfolyam 1. szám: 27. 4. Kristóf K: Antibiotikum-rezisztenciamechanizmusok fenotípusos detektálása. Orvosképzés, 2008, 4: 315-318. Az értekezés témájához kapcsolódó társszerzõs, nemzetközi folyóiratban publikált közlemények: 1. Horváth A, Rozgonyi F, Pesti N, Kocsis E, Malmos G, Kristóf K, Nagy K, Lagler H., Presterl E, Stich K, Gattringer R, Kotolácsi G, Cekovska Z, Graninger W: Quantitative differences in antibiotic resistance levelsbetween methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus strains isolated in Hungary, Austria and Macedonia. 2010, Journal of Chemotherapy (elfogadva) IF (2008): 0.81 2. Kocsis E, Kristóf K, Hermann P, Rozgonyi F: A comparative review of the pathogenecity and virulence factors of methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus., Reviews in Medical Microbiology 2010, 21 (2) 31-37. IF (2008): 0.75 3. Kocsis E, Lagler H, Pesti N, Stich K, Kristóf K, Nagy K, Hermann P, Komka K, Cekovska Z, Graninger W, Rozgonyi F: Comparison of Austrian, Hungarian and Macedonian methicillin-resistant and methicillin-sensitive Staphylococcus aureus strains in relation to prevalence of cytotoxin genes. Microb Pathog. 2009, 46(6):32836. IF (2008): 2.289 4. Szabó D, Kocsis B, Rókusz L, Szentandrássy J, Katona K, Kristóf K, Nagy K: First detection of plasmid-mediated, quinolone resistance determinants qnrA, qnrB, qnrS 18
and aac(6’)-Ib-cr in extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae in Budapest, Hungary. J Antimicrob Chemother. 2008, 62(3):630632. IF: 4.328 5. Szabó D, Melan MA, Hujer AM, Bonomo RA, Hujer KM, Bethel CR, Kristóf K, Paterson DL: Molecular analysis of the simultaneous production of two SHV-type extended-spectrum beta-lactamases in a clinical isolate of Enterobacter cloacae by using single-nucleotide polymorphism genotyping. Antimicrob Agents Chemother. 2005, 49(11):4716-20. IF: 4.379 6. Rozgonyi F, Kocsis E, Kristóf K, Nagy K: Is MRSA more virulent than MSSA? Clin Microbiol Infect. 2007, 13(9):843-5. IF: 2.98 Az értekezés közlemények:
témájához kapcsolódó
társszerzõs,
hazai
folyóiratban
publikált
1. Szász M, Lehotkai N, Kristóf K, Nagy K: Prevalence and antimicrobial resistance of uropathogens in different inpatient wards. Acta Microbiol Immunol Hung 2009, 56:375-387. 2. Kocsis E, Lagler H, Pesti N, Stich K, Kristóf K, Nagy K, Graninger W, Rozgonyi F: Tapadási gének gyakoriságának vizsgálata methicillin-rezisztens (MRSA) és methicillin-érzékeny (MSSA) Staphylococcus aureus törzsekben. Infektológia és Klinikai Mikrobiológia 2007, XIV (3-4): 133-138. 3. Cekovska Z, Panovski N, Petrovska M., Kristóf K, Rozgonyi F: Incidence of Staphylococcus aureus isolated from patients treated at the Clinical Center of Skopje, Macedonia, with special attention to MRSA. Acta Microbiol Immunol Hung. 2005, 52(3-4):373-384. Az értekezés témájához kapcsolódó idézhetõ kongresszusi absztraktok: 1. Kristóf K, Kamotsay K, Ghidán Á, Rozgonyi F: The predominance of multiple resistant Staphylococcus epidermidis in bloodstream infections of neonates in neonatal intensive care units. Clin Microbiol Infect. 2002, 8, Suppl. 1: 182. 2. Kristóf K, Szabó D, Harmath Á, Rozgonyi F: Stenotrophomonas maltophilia in a neonatal intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2003, 9, Suppl. 1: 339. Az értekezés témájához kapcsolódó könyvfejezet: 1. Kristóf Katalin, Rozgonyi Ferenc: Intrauterin és perinatalis bacterialis fertõzések. In: Klinikai, járóbeteg-szakorvosi és háziorvosi microbiologiai gyorsdiagnostica I. kötet Bacterialis fertõzések diagnosticája (Szerkesztette: Rozgonyi Ferenc, 2006): 188-201. Egyéb elsõszerzõs közlemények: 1
Kristóf K, Barcs I, Czienel M, Ghidán Á, Nagy K: Connatal listeriosis--a case report and the possibilities of microbiological diagnosis. Acta Microbiol Immunol Hung. 2008, 55(1):63-72. 2. Kristóf K, Barcs I, Cziniel M, Ghidán Á, Rozgonyi F, Nagy K: Connatalis listeriosis bizonyított esete – a mikrobiológiai diagnosztika lehetõségei. Infektológiai és Klinikai Mikrobiológia 2007, 27-32.
19
3. Kristóf K, Latkoczy K, Rozgonyi F: Microbiological and serological diagnostic methods to detect intrauterine and perinatal infections. Orv Hetil. 2003, 144(44):21472157. Egyéb társszerzõs közlemények: 1. Bausz M, Fodor E, Resch MD, Kristóf K: Bacterial contamination in the anterior chamber after povidone-iodine application and the effect of the lens implantation device. J Cataract Refract Surg. 2006, 32(10):1691-1695. IF: 2.285 2. Bán Éva, Kristóf Katalin, Mátyus János, Tenke Péter: A klasszikus húgyúti infekciók mikrobiológiai diagnosztikája az Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium módszertani levele 2005. December. Infektológiai és Klinikai Mikrobiológia. 2006, 33-38. 3. Mardh PA, Sziller I, Tolbert V, Novikova N, Kristóf K, Rodrigues AG, Pina-Vaz C, Martinez-de-Oliviera J: Candida glabrata with special reference to European epidemiology.Review and presentation of new data. It J Gynaecol Obstet. 2005, 17(2):73-80. Egyéb könyvfejezetek: 1. Kristóf Katalin: Bacterialis vaginosis. In: Klinikai, járóbeteg-szakorvosi és háziorvosi microbiologiai gyorsdiagnostica I. kötet Bacterialis fertõzések diagnosticája (Szerkesztette: Rozgonyi Ferenc, 2006): 183-186. 2. Kristóf Katalin: Parazitás betegségek mikrobiológiai diagnosztikája. In: Orális mikrobiológia, immunitástan, diagnosztika és infekciókontroll (Szerkesztette:Rozgonyi Ferenc, Kónya József, 2007): 196-197. 3. Kristóf Katalin: A baktériumok azonosítása. In: Orvosi mikrobiológiai gyakorlatok (Egyetemi jegyzet: Szerkesztõ: Nagy Károly, Semmelweis Kiadó, 2006): 39-47. 4. Kristóf Katalin: Általános mikrobiológia. Vizsgálati anyagok vétele, beküldése és feldolgozása. In: Orvosi mikrobiológiai gyakorlatok (Egyetemi jegyzet: Szerkesztõ: Nagy Károly, Semmelweis Kiadó, 2006): 47-51. 5. Kristóf Katalin: Részletes mikrobiológia. I.1.1.2., I.1.1.4-5., I.2.5., I.3.1., I.8. In: Orvosi mikrobiológiai gyakorlatok (Egyetemi jegyzet: Szerkesztõ: Nagy Károly, Semmelweis Kiadó, 2006): 39-47. 6. Cser Viktória, Kristóf Katalin, Rozgonyi Ferenc: Leggyakoribb Gram-negatív kórokozók antibioticum resistentiája, detektálási lehetõségei és interpretálása In: Klinikai, járóbeteg-szakorvosi és háziorvosi microbiologiai gyorsdiagnostica I. kötet Bacterialis fertõzések diagnosticája (Szerkesztette: Rozgonyi Ferenc, 2006): 331-343. 7. Cser Viktória, Kristóf Katalin, Rozgonyi Ferenc: Leggyakoribb Gram-pozitív kórokozók antibioticum resistentiája, detektálási lehetõségei és interpretálása. In: Klinikai, járóbeteg-szakorvosi és háziorvosi microbiologiai gyorsdiagnostica I. kötet Bacterialis fertõzések diagnosticája (Szerkesztette: Rozgonyi Ferenc, 2006): 343-357. 8. Rozgonyi Ferenc, Kristóf Katalin, Dobay Orsolya: Laboratóriumi munka. In: Klinikai, járóbeteg-szakorvosi és háziorvosi microbiologiai gyorsdiagnostica I. kötet Bacterialis fertõzések diagnosticája (Szerkesztette: Rozgonyi Ferenc, 2006): 357-421. 9. Beck Zoltán, Kristóf Katalin: A vírusfertõzések laboratóriumi diagnosztikája. In: Orális mikrobiológia, immunitástan, diagnosztika és infekciókontroll (Szerkesztette: Rozgonyi Ferenc, Kónya József, 2007): 150-153. 10. Beck Zoltán, Kristóf Katalin: A gombás megbetegedések laboratóriumi diagnosztikája. In: Orális mikrobiológia, immunitástan, diagnosztika és infekciókontroll (Szerkesztette: Rozgonyi Ferenc, Kónya József, 2007): 187-189.
20
This document was created with Win2PDF available at http://www.daneprairie.com. The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.
