Gyógyszerészi feladatok a rezisztens/multirezisztens kórokozók terjedésének mérséklésében Miseta Ildikó XLVIII. Rozsnyay Emlékverseny 2013. május10-12. Miskolctapolca
Előadás vázlata Bevezetés Multirezisztens kórokozók terjedésének problematikája Multirezisztens kórokozók által okozott fertőzések trendje – egy új jelenségre való figyelemfelhívás (Clostridium difficile okozta infekciók)
Járóbetegellátásban szedett antibiotikumok és rezisztens kórokozók okozta fertőzések közötti kapcsolat bemutatása (kiemelten a Clostridium difficile infekciókat szem előtt tartva)
Ápolók körében végzett kórházi felmérés bemutatása Higiénés ismeretekről Clostridium difficiléről
Gyógyszerészek véleményének felmérése antibiotikumokról, fertőtlenítésről Területi fertőzések arányának felmérése Clostridium difficile fertőzésben szenvedő betegek esettanulmányain Gyógyszerészek feladatai a multirezisztens kórokozók terjedésének csökkentésében – Gyakorlati példa bemutatása Összefoglalás
Multirezisztens kórokozók – Mi a növekvő probléma oka?
Nozokomiális infekció
Területen szerzett infekció
Multirezisztens kórokozók terjedésének lehetséges okai Átlagéletkor növekedése – rizikófaktorok száma nő Higiénés teendők betartásának hiánya Elégtelen takarítás/fertőtlenítés Fertőzöttek izolációjának hiánya Rossz/hiányos mikrobiológiai mintavétel Rossz jelentési morál Ismeretek hiánya Antibiotikumok helytelen alkalmazása AntibiotikumAntibiotikum-felhasználás követésének hiánya Kevés új antibiotikum ÉlelmezésÉlelmezés-egészségügyi hiányosságok
Multirezisztens kórokozók (MRK) OEK aktuális jegyzéke alapján GRAM-POZITÍV BAKTÉRIUMOK: Staphylococcusok, Enterococcusok, (MRSA, CNS, VRE) + Clostridium difficile GRAM-NEGATÍV BAKTÉRIUMOK: Enterobacteriaceae ssp, Klebsiella sp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii) Kórokozó
Antibiotikum rezisztencia
MRSA
Methicillin/oxacillin
VISA
glikopeptid antibiotikumok
VRE
vancomycin
MENB
ESBL-termelő
CRE (2011)
Imipenem/meropenem és/vagy karbapenemáz-termelő
MECO
III. gen.s cefalosporin-rezisztens és/vagy, ESBL-termelő
MKLE
III. gen.s cefalosporin-rezisztens és/vagy meropenem-rezisztens, ESBL-termelő
CRKL (2011)
Imipenem/meropenem és/vagy karbapenemáz-termelő
MACI
Imipenem/meropenem
Pseudomonas aeruginosa
MPAE
piperacillin/tazobactam, ceftazidin, cefepim, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, amikacin,aztreonam) -2-re vagy kevesebbre érzékeny csak
Strenotrophomonas maltophilia
MSTM
Trimethoprim-sulfomethoxazole
Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis, faecium Enterobacter sp. Escherichia coli Klebsiella sp. Acinetobacter baumanii
NNSR adatok alapján összeállított táblázat
Fertőzött betegek száma Magyarországon a kórokozó típusa szerint MACI
MECO
MENB
MKLE
MRSA
VISA
VRE C. difficile*
Acinetobacter baumanii
Escherichia coli
Enterobacter sp.
Klebsiella sp.
Staphylococcus aureus
Staphylo -coccus aureus
Enterococcus sp.
2009
230
148
67
270
806
2
16
20-40
2010
352
290
90
430
801
3
9
83
2011
431
317
67
422
748
10
4
1803 *2012: 4506
Clostridium difficile Spóraképző, obligát anaerob baktérium Gram-pozitív(pálca) Hasmenéses megbetegedés okozása (enyhétől a súlyos pseudomembranosus colitisig többféle klinikai formában) Fertőzések terjedésének lehetséges okai: C.difficile leggyakoribb jelentett kockázati Hipervirulens fluoroquinolonfluoroquinolon-rezisztens 027027-es ribotípusú törzs Magasabb toxintermelés Nincs hazai reprezentatív adat a ribotípusokról Elégtelen higiénés compliance Ismeretek hiánya Kockázati csoportba tartozó nagymértékű antibiotikumantibiotikum-fogyasztás járóbetegellátásban
tényezői: • Antimikrobiális terápia III. gen.-s cefalosporin Amoxicillin és enziminhibitor Fluoroquinolon Clindamycin Ampicillin • Krónikus kórházi kezelés
• Krónikus szív- és érrendszeri betegség • Perifériás kanül • Savcsökkentő kezelés • Húgyúti katéter • Cukorbetegség • Krónikus légzőszervi megbetegedés • Krónikus vesebetegsg • Malignitás
A MRK-k terjedésében szerepet játszó antibiotikumok orális gyógyszerformáinak országos felhasználási trendje (DDD/1000fő/nap)
Antibiotikum
WHO DDD (mg)
2008
2012
C. difficile
Amoxicillin+klavulánsav
1000 mg
3,2
4,95
MKLE, MECO,
III. gen. cefalosporinok
400 mg
0,39
0,34
Moxifloxacin
400 mg
0,078
0,076
Levofloxacin
500 mg
0,21
0,61
Norfloxacin
800 mg
0,40
0,32
Ciprofloxacin
1000 mg
0,95
0,98
Ofloxacin
400 mg
0,24
0,14
MRSA, MENB, MECO, MKLE
C.difficile
Fluoroquinolonrezisztens C.difficile
Európai adatok szerint a területen szerzett CDI-k az összes fertőzés 10-28%-át teszik ki!
Rezisztens kórokozókkal fertőzött betegekkel találkozó dolgozók ismereteinek felmérése TAPASZTALATOK Alapvető hiányosságok a higiénés kézfertőtlenítésről való ismeretek tekintetében Naponta átlagosan 10-20x alkalmaznak kézfertőtlenítést Fertőző betegségekkel kapcsolatos oktatásban senki sem részesült Hiányos ismeretek a Clostridium difficiledifficile-vel kapcsolatban Hasmenés, mint tünet 80%-ban ismert Kórokozó terjedése, fertőzőképessége nem ismert
Rezisztens kórokozókkal fertőzött betegekkel találkozó dolgozók ismereteinek felmérése – TAPASZTALATOK A gyógyszerészek nagy számban alkalmaznak fertőtlenítési módszereket Tisztában vannak a helytelen antibiotikum adás veszélyeivel és a gyakori hasmenéses hasmenés mellékhatással Mégis… Ritkán hangzik el antibiotikum expediálásakor az antibiotikum mellékhatásaira, interakcióira, a gyógyszeres kúra helyes betartásának fontosságára vonatkozó információ A megkérdezettek 27%-a kér visszajelzést visszajelzés visszatérő betegeitől az antibiotikum kúra eredményességére vonatkozóan A megkérdezettek 3%-a tapasztalja, hogy fertőző betegek kérnek fertőtlenítőszereket
Esettanulmányok 2012 augusztus és 2013 április között a PTE Klinikai Központ I.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológia osztályán 56 súlyos, recidíváló (min. 2 alkalommal visszatérő) Clostridium difficile infekcióban szenvedő beteg kórtörténetének (anamnézisének) és járóbetegellátásban alkalmazott antibiotikus gyógyszerelésének áttekintése Összefüggések keresése 56 betegből 6 esetben feltételezhető a kórházi kezelést igénylő C.difficile fertőződés és a nem kórházi körülmények között szedett antibiotikumok között kapcsolat
Esettanulmányok Több C.diff. recidíva széklettranszplantá ció
Salmonellosis 36 éves férfi (hypertonia, elhízás, PPI)
89 éves, otthon ápolt , immobil asszony (Kardiovaszk uláris betegségek, COPD, gastritis, PPI)
C. difficile enteritis Áthelyezés másik osztályra – Salmonellosis Krónikus hasmenés miatti felvétel
C.diff. enteritis – többszöri recidíva
Gyógyszerészi feladatok a multirezisztens kórokozók terjedésének csökkentésében Gyakorlati példa bemutatása a Clostridium difficile infekció kezelésére szolgáló vancomycin orális oldat elkészítésének példáján
Közforgalmú gyógyszertárban Betegek gondozása (antibiotikus gyógyszerelések követése) Higiénés oktatás
Kórházi, klinikai gyógyszertárban Osztályos antibiotikum-felhasználás követése Osztályos fertőtlenítőszer-fogyás követése Higiénés oktatás Helyes antibiotikumantibiotikum-politika, és alkalmazás szorgalmazása Növekvő számú Clostridium difficile infekció
Növekvő vancomycin felhasználás
Növekvő vancomycinrezisztens Enterococcus
Gyógyszerészi feladatok a multirezisztens kórokozók terjedésének csökkentésében Gyakorlati példa bemutatása a Clostridium difficile infekció kezelésére szolgáló vancomycin orális oldat elkészítésének példáján
CDI kezelése: metronidazol, per os vancomycin Problémák... Belsőleges oldat készítésére is törzskönyvezett injekció ismeretének hiánya Belsőleges oldat mellékhatások (égő, csípő érzés) Kellemetlen (keserű) íz Egységes gyakorlat hiánya
Vancomycin kapszula igénye – (jelenleg nincs forgalomban) Országos Gyógyszerterápiás Tanács, Kórház-Klinikai Szakmai Tagozat által felkarolt téma
AJÁNLÁS készítése vancomycin egységes orális felhasználására vonatkozóan
Vancomycin – egységes orális gyógyszerforma felhasználása AJÁNLÁS Kapszula Vancomycin por OGYI listára vétel (2013. február) – még nem beszerezhető (ár bizonytalan) Vancomycin injekció liofilizált por hatóanyagának felhasználása engedélyezett Szigorú munkavédelmi feltételek mellett!! (Légköri expozíció nem megengedett)
Belsőleges oldat Törzskönyvezett készítmény áll rendelkezésre Megfelelő hígítás hígításra ügyelni (mellékhatások elkerülése) Ízelfedés, ízesítés lehetősége
Különböző vancomycin oldatok eltarthatóságának vizsgálata 5-féle 10 mg/ml koncentrációjú vancomycin-oldat készítése (Vancocin 500 mg por oldatos infúzióhoz vagy belsőleges oldathoz)
3-féle ízelfedés/ízesítés (Mucilago hydroxyaethlycellulosi, Tinctura aurantii, Sirupus simplex) 1 oldatban tartósítószer nélküli 2-féle tárolási hőmérséklet (8°C, 25 °C)
Eltarthatóság vizsgálata - Ph.Hg. VIII – Biológiai értékmérés EREDMÉNY: az egyes oldatok 1 hetes időintervallum alatt nem változtak hatásosságukat tekintve, 2 hét után az oldatok gátlási zónái csökkentek
Összefoglalás A multirezisztens kórokozók terjedésének okai komplexek Egészségügynek nem csak egy szegmensét (nem kizárólag kórházi) érintő probléma C.difficile (és egyéb MRK) terjedésében szerepet játszható orális antibiotikumok országos felhasználásának összevetése a kórokozó által okozott fertőzések számával
Mélyinterjú készítése ápolókkal Ismeretek hiánya Oktatás hiánya Megfelelő Kérdőív készítése 157 gyógyszerész bevonásával hozzáállás, szakmaiság tanúsítása, beteg gondozására való figyelem felhívása Clostridium difficile fertőzött betegek területi fertőződésének kutatása (kórelőzmények, antibiotikus terápiák vizsgálata) – 56 beteg adatainak részletes feldolgozása 9 hónapos időszakot felölelvén Vancomycin orális terápiára egységes ajánlás megfogalmazása Vancomycin oldat összetételének optimalizálása, eltarthatóságának megvizsgálása
