Multirezisztens kórokozók epidemiológiája Dr. Orosi Piroska egyetemi docens Kórházhigiéne és infekciókontroll tanszék
Nosocomiális fertőzések a XXI. században • Az elmúlt 30 évben a súlyos betegek kezelése az intenzív osztályokra centralizálódott, ahol a nosocomiális fertőzések aránya a 20-30%-ot is eléri, ami többszöröse a nem intenzív osztályos betegekének. • Így az intenzív osztályok a nosocomiális infekciók mikrokozmoszává váltak.
A XXI. század paradoxonja • Az intenzív osztályos nosocomiális fertőzések az invazív beavatkozásokkal hozhatók összefüggésbe. • Századunk paradoxonja, hogy maga az életmentő technológia fejlődése növelte meg a kórházi fertőzések kialakulásának veszélyét.
A posztantibiotikus éra • Az antibiotikumokkal való visszaélés vezetett a multirezisztens kórokozók megjelenéséhez és elterjedéséhez a világban. • A vancomycin rezisztens Staphylococcus aureus (VRSA) kezelésére nem rendelkezünk antibiotikummal. • Ezért nevezhetjük a XXI. századot posztantibiotikus érának is.
CDC adatok az antibiotikum rezisztenciáról
Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), HK és liquor 2002
2007
No data <1% 1-5% 5-10% 10-25% 25-50% >50%
Forrás: Európai Antibiotikum Rezisztencia Surveillnce Rendsze(EARSS), 2008.
7
Kórházon kívüli antibiotikum antibiotikum fogyasztás az Unió tagállamaiban, Izlandon és Norvégiában, 2008
* Total use, i.e. including inpatients (CY, GR, LT). ** Reimbursement data, i.e. not including over-the-counter sales without a prescription (ES) *** Data from 2007 (MT)
8
Forrás Európai Antibioikum Felhasználás Surveillance (ESAC), 2010. ECDC Epidemiológiai jelentés 2010.megjelenés alatt
Antibiotikum politika régebben policy, ma inkább stewardship
• Az antibiotikum politika az infekciókontroll része és egyik fejezete. A stewardship az IC, betegbiztonság, minőségfejlesztés, költségmegszorítás is. • Nyomon követi az antibiotikum felhasználást. • Elkészíti az antibiotikum listát (formulary). • Meghatározza az un. védett antibiotikumokat, amelyeknek az adása infektológusi vélemény alapján adható csak, pl. Vancomycin, Carbapenemek. • Elkészíti a profilaktikus és terápiás protokollokat
Antibiotikum rezisztencia monitorozás • Az antibiotikum rezisztencia monitorozás az ECDC tevékenységében prioritás. • „Council Recommendation on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine (2002/77/EC
Definíció • Azok a kórokozók, amelyek az antibiotikumok egy vagy több csoportjával szemben rezisztensek. • A multirezisztencia a túlzott mértékű és nem megfelelő antibiotikum használattal van összefüggésben. • Ezért első lépés a „prudent” antibiotikum felhasználás.
Antibiotikum felhasználás Európában • 26 európai ország adatai ismertek • Ezek közül a legtöbb antibiotikumot Franciaország használ fel. • A legkevesebbet Hollandia. • Magyarország a 20. a felhasználásban.
Belgium antibiotikum felhasználása • • • • • • •
Penicillin Makrolid Cephalosporin Kinolonok Tetracyclin Sulfonamid 1997-2003 között DDD +32% doboz-6%
Kötelezően jelentendő az e.ü.-i ellátással összefüggő • MRSA-methicillin/oxacillin • VRE-vancomycin • MENB-széles spectrumu penicillin, imipenem, kinolon, aminoglikozid,Cotrimoxazol • MECO-3.gen.cephalosporin, kinolon, imipenem • MKLE- u.a. • MACI-cotrimoxasol, kinolon, imipenem, aminoglikozid • MPAE-piperacillin, ceftezidim, kinolon, aminoglikozid, imipenem • MSTM-cotrimoxazol, kinolon
Gram pozitív multirezisztensek • MRSA - 1999 óta 40-50 közötti az évi esetszám • CNS – a methicillin rezisztencia aránya magasabb • Enterococcusok – VRE még nincs, de a rezisztencia fokozódik
A methicillin rezisztencia eredete • Genetikai vizsgálatok bizonyították, hogy a mecA gén egy koaguláz negatív Staphylococcus fajból ered. A Staphylococcus aureus faj a mecA gént az emberi bőr normál flórájának tagjától a Staphylococcus epidermidistől akvirálta. Ennek alapján feltételezhető, hogy MRSA ott fordul elő, ahol magas a methicillin rezisztens coaguláz negativ Staphylococcusok aránya.
Gram negatív multirezisztensek • Enterobacteriaceae (glükóz fermentálók) Klebsiella, E. coli, Enterobacter sp., S. marcescens, Morganella, Citrobacter, Proteus, Providencia • Nem fermentálók csoportja (predilekciós helyük a víz) • Pseudomonas ae., Acinetobacter sp.,Stenotrophomonas • Ellentétben a Gr+-al nincs új antibiotikum ellenük
Acinetobacter baumannii • Ubikviter patogén baktérium, elsősorban kórházi fertőzések kórokozója. Veszélyességét az adja, hogy több antibiotikummal szemben rezisztens, akár pánrezisztens is lehet és nagy kórházi esetleg több kórházra kiterjedő járványokat okoz.
MACI • A kórházi környezetben a kórokozó perzisztál. • A baktérium véráramfertőzést és pneumóniát okoz főleg intenzív osztályokon, intubált betegekben.
Járványok • Járványokozása két fontos tulajdonságra vezethető vissza az antibiotikum rezisztencia, valamint, hogy a kiszáradást jól tűri. Leírták, hogy akár húsz napot is kibír 31%-os páratartalom körül és a kórházi ágy fémkeretén 9 nappal a beteg távozása után is kimutatható. Ez a tulajdonsága a környezet fertőtlenítésének jelentőségét hangsúlyozza.
Rizikófaktorok • Az invazív beavatkozások mellett az antibiotikum terápia a carbapenemek, fluorokinolonok, harmadik generációs cephalosporinok és aminoglikozidok adása. Környezeti mintákban is gyakran detektálhatóak, beteghasználati tárgyaktól a lélegeztető csőig.
Multirezisztens kórokozók jelentősége • A multirezisztens törzsek által okozott nosocomiális fertőzések száma emelkedő tendenciát mutat. • A multirezisztens kórokozók átterjedésének megakadályozása egyik betegről a másikra kulcspontja az infekciókontroll tevékenységnek. • A multirezisztens kórokozók által okozott az egészségügyi ellátással összefüggő nosocomiális fertőzések bejelentendők.
Mikrobiológiai diagnosztika • A multirezisztens kórokozók a folyamatos mikrobiológiai monitorozással deríthetők fel. • Kulcskérdés a gyors reagálás! • Rövidíthető a diagnosztikai idő, ha a gyanút is közli a mikrobiológiai laboratórium vagy rendelkeznek gyorsdiagnosztikai eszközökkel.
Teendők a beteg környezetében • • • • • • •
Konzultáció Izolálás megvalósítása Betegcsoportosítás Kézhigiéne Kontakt szűrés végzése Dolgozói szűrés Zárófertőtlenítés
Clostridium difficile infekció definíciója felnőtteken • Hasmenés • Toxin pozitivitás (vizsgálata csak híg székletből) Meghatározása PCR vizsgálattal gyors, szenzitív és specifikus. Ismételt vizsgálat nem szükséges. • Colonoszkóipával, vagy hisztopatológiával megállapított pseudomembranózus colitis
Takarítás, fertőtlenítés • Legfontosabb a rectális digitális hőmérők használatának kerülése • Elsősorban klór tartalmú, de mindenképpen sporocid hatású fertőtlenítőszer használata • Környezeti szűrésnek nincs értelme.
Takarítás, fertőtlenítés • Legfontosabb a rectális digitális hőmérők használatának kerülése • Elsősorban klór tartalmú, de mindenképpen sporocid hatású fertőtlenítőszer használata • Környezeti szűrésnek nincs értelme.
Az antibiotikum használat csökkentése • Mind a kezelések számát, mind a kezelések időtartamát a lehető legkevesebbre kell csökkenteni. • A cefalosporinok és a clindamycin használatának kerülése. (Kivéve az ab. Profilaxist) • A probiotikumok alkalmazása nem ajánlott az infekciók megelőzésében
Kezelés • Metronidazole az ajánlott elsőként választandó szer a közepes súlyosságú betegségekben.( 500mg per os 3x naponta 10-14 napig) • A súlyos infekciót infektológus kezelje. • Széklet transzplantáció. 2 sikeres széklet transzplantáció történt az intenzív osztályon.
Rizikófaktorok • • • •
64 évnél idősebb kor Antibiotikum terápia Kemoterápia Gastrointestinális műtét, egyéb beavatkozás és szondatáplálás. • Gyomorsavellenes szerek használata (az intenzív osztályokon minden betegnél azonnal elindítják)
Takarítás, fertőtlenítés • Legfontosabb a rectális digitális hőmérők használatának kerülése • Elsősorban klór tartalmú, de mindenképpen sporocid hatású fertőtlenítőszer használata • Környezeti szűrésnek nincs értelme.
Az antibiotikum használat csökkentése • Mind a kezelések számát, mind a kezelések időtartamát a lehető legkevesebbre kell csökkenteni. • A cefalosporinok és a clindamycin használatának kerülése. (Kivéve az ab. Profilaxist) • A probiotikumok alkalmazása nem ajánlott az infekciók megelőzésében
Kezelés • Metronidazole az ajánlott elsőként választandó szer a közepes súlyosságú betegségekben.( 500mg per os 3x naponta 10-14 napig) • A súlyos infekciót infektológus kezelje. • Széklet transzplantáció. 2 sikeres széklet transzplantáció történt az intenzív osztályon.
Rizikófaktorok • • • •
64 évnél idősebb kor Antibiotikum terápia Kemoterápia Gastrointestinális műtét, egyéb beavatkozás és szondatáplálás. • Gyomorsavellenes szerek használata (az intenzív osztályokon minden betegnél azonnal elindítják)
