Infekciókontroll Influenza Dr. Orosi Piroska Tanszékvezető egyetemi docens
Ignaz Semmelweis, 1815-1865
– First Clinic: Doctors and medical students – Second Clinic: Midwives
16 Maternal mortality, 1842
• 1840’s: General Hospital of Vienna • Divided into two clinics, alternating admissions every 24 hours:
14 12 10 8 6 4 2 0 First Clinic
Second Clinic
Hand Hygiene: Not a New Concept Maternal Mortality due to Postpartum Infection General Hospital, Vienna, Austria, 1841-1850
Semmelweis’ Hand Hygiene Intervention
Maternal Mortality (%)
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1841
1842
1843
1844
1845
MDs
1946
1847
1848
1849
1850
Midwives
~ Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ~ Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
Az infekciókontroll tevékenység • Populációs szintű adatgyűjtés az infekciókról • A vizsgált populáció a betegek és a dolgozók, így irányulhat • Betegek védelmére • Egészségügyi dolgozók védelmére
IC szervezeti felépítése • IC Bizottság ( évente 4x ülésezik) IC terv, IC minőségcél, járványügyi események értékelése, surveillance adatok értékelése • IC team: epidemiológus • infektológus • mikrobiológus • infekciókontroll nővérek
Kórházhigiéne – Infekciókontroll • A klasszikus kórházhigiéne ellenőrzés centrikus volt és a környezet mikrobiológiai monitorozását hangsúlyozta. • A minőségügyi rendszerek építésével a protokollok fejlesztésével, az Infekciókontroll Kézikönyv megírásával a higiéne ma már nem titok.
Kórházhigiéne - Infekciókontroll • Az irányelvek evidence-based módszerek összessége. • Az infekciókontroll a betegre koncentrál, meghatározza a kritikus pontokat a folyamatokban és a mikrobiológiai ismeretek birtokában javaslatot tesz a fertőzések megelőzésére.
Klasszikus kórházhigiénés módszerek • • • • • • • •
Izolálás: fertőzőbeteg esetén és védőizolálás Fertőtlenítés, zárófertőtlenítés jelentősége Sterilizálás Veszélyes hulladék kezelés Fertőtlenítő takarítás Étkeztetés higiénés felügyelete Mosatás higiénés felügyelete Rovar- rágcsálóírtás felügyelete
Surveillance=felügyelet • Adatgyűjtés a kórházi fertőzések felkutatására • Az adatgyűjtést CDC definíciók alapján az infekciókontroll nővérek végzik • Az infekciókról adatlapot vesznek fel • Az adatokat epiinfo számítógépes programmal dolgozzuk fel
Felületes sebfertőzés CDC definíciója 1. 2. 3.
• • • • •
kritérium: az infekció a műtét utáni 30 napon belül jelentkezik kritérium: a fertőzés csak a bemetszés által érintett bőrt vagy bőralatti szöveteket érinti kritérium: az alábbi feltételek (a-d) közül legalább egy fennáll:
a, gennyes szivárgás a felületes bemetszés területéről b, a sebváladékból kórokozó tenyészthető ki c, jelen van a fertőzés alábbi tünetei közül legalább egy: fájdalom, érzékenység, helyi duzzanat, bőrpír, égő érzés. Ide soroljuk ha a sebész újra feltárta a sebet és a tenyésztési vizsgálat is pozitív. d, a sebész vagy az osztályos orvos felületes fertőzést diagnosztizál.
Infekciókontroll adatlap • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Név Osztály Kor Felvételt indokló fődiagnózis Műtét ( igen – nem )( igen esetén típusa, ideje, tisztasági foka) Infekcióra hajlamosító tényezők(aláhúzandó) Diabetes mellitus Rosszindulatú daganat Alkoholizmus Immunszupresszió Egyéb krónikus alapbetegség Egyéb szociális tényező pl. hajléktalan Láz ( igen - nem) Beavatkozás (igen – nem) (igen után a megfelelő aláhúzandó) Drain Hólyagkatéter Lélegeztetés Centrális vénás kanül Branül Művesekezelés Endoscopia Antibiotikum ( igen – nem) ( Igen esetén neve, dózisa, időtartama) Hozott infekció ( igen – nem) Kórházi fertőzés ( igen – nem) ( igen után a megfelelő aláhúzandó) Húgyúti Légúti Sebfertőzés Véráramfertőzés
Mikrobiológiai monitorozás • Napi átnézése a mikrobiológiai leleteknek • Pozitív haemokultúrák és a multirezisztens kórokozók kiszűrése • Mikrobiológiai elemzések készítése a leggyakrabban előforduló kórokozókra • Antibiotikum rezisztencia monitorozás
2004.évi XXVI. törvény a fertőző betegségek bejelentésének változásáról • 38. multirezisztens kórokozók által okozott, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés • 68. nosocomiális véráramfertőzés (nosocomiális sepsis) • Internetes alapú jelentés (EFRIR) • Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer
Nosocomiális fertőzések a XXI. században • Az elmúlt 30 évben a súlyos betegek kezelése az intenzív osztályokra centralizálódott, ahol a nosocomiális fertőzések aránya a 20-30%-ot is eléri, ami többszöröse a nem intenzív osztályos betegekének. • Így az intenzív osztályok a nosocomiális infekciók mikrokozmoszává váltak.
A XXI. század paradoxonja • Az intenzív osztályos nosocomiális fertőzések az invazív beavatkozásokkal hozhatók összefüggésbe. • Századunk paradoxonja, hogy maga az életmentő technológia fejlődése növelte meg a kórházi fertőzések kialakulásának veszélyét.
A posztantibiotikus éra • Az antibiotikumokkal való visszaélés vezetett a multirezisztens kórokozók megjelenéséhez és elterjedéséhez a világban. • A vancomycin rezisztens Staphylococcus aureus (VRSA) kezelésére nem rendelkezünk antibiotikummal. • Ezért nevezhetjük a XXI. századot posztantibiotikus érának is.
Az antibiotikum rezisztencia elterjedése globális probléma • INSPER (International Network for the Study and Prevention of Emerging Antimicrobial Resistance) • 160 egészségügyi intézmény vesz részt negyven országból • Európa és Amerika egyaránt tagja • Korai riasztórendszer • Globális figyelőszolgálat
INSPER:lokális és regionális szintű korai riasztási rendszerének elemei • Staphylococcus aureus (methicillin rezisztencia, glycopeptid csökkent érzékenység) • Enterococcus spp. (vancomycin rezisztencia) • Enterobacteriaceae (kiterjedt-spektrumu bétalaktamáz rezisztenciája) • Acinetobacter baumannii (carbapenem rezisztencia)
CDC adatok az antibiotikum rezisztenciáról
ECDC által végzett átfogó európai pont prevalencia vizsgálat, 2011-2012 • A vizsgálatban 30 ország, több mint 1000 kórháza vett részt. • A pontprevalencia vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések aránya az európai kórházakban 5,7%. Az intenzív osztályokon ápoltak 19,5%-ának volt legalább egy egészségügyi ellátással összefüggő fertőzése. • Az intenzív osztályon ápoltaknál a légúti és a véráram fertőzések fordultak elő leggyakrabban. • A pontprevalencia vizsgálat - ami közel 400 000 kórházban fekvő betegen alapul – azt mutatja, hogy minden harmadik beteg kap legalább egy antibiotikumot.
Methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), HK és liquor 2002
2007
No data <1% 1-5% 5-10% 10-25% 25-50%
>50%
Forrás: Európai Antibiotikum Rezisztencia Surveillnce Rendsze(EARSS), 2008.
22
Kórházon kívüli antibiotikum fogyasztás az Unió tagállamaiban, Izlandon és Norvégiában, 2008
* Total use, i.e. including inpatients (CY, GR, LT). ** Reimbursement data, i.e. not including over-the-counter sales without a prescription (ES) *** Data from 2007 (MT)
23
Forrás Európai Antibioikum Felhasználás Surveillance (ESAC), 2010. ECDC Epidemiológiai jelentés 2010.megjelenés alatt
Az antibiotikum rezisztencia– a biztonságos betegellátást veszélyeztető tényező minden kórházban • A rezisztens baktériumok megjelenése, szelekciója és terjedése a kórházakban igen jelentősen befolyásolja a betegek biztonságos ellátását – A rezisztens baktériumok következtében nő a morbiditás és mortalitás és növekszik a kórházban töltött napok száma.1-2 – Antibiotikum rezisztencia következtében késhet a megfelelő antibiotikum terápia.3 – A nem megfelelő vagy későn megkezdett antibiotikum terápia következtében a betegség kimenetele kedvezőtlenebb és végződhet a beteg halálával.4-6
24
1. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1433-7. 2. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84. 3. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74. 4. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55. 5. Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23. 6. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired neumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.
Az antibiotikumok helytelen alkalmazása elősegíti az antibiotikum rezisztencia kialakulását • Bizonyított, hogy az antibiotikumok helytelen alkalmazása következtében a betegek kolonizálódhatnak/fertőződhetnek olyan antibiotikum rezisztens baktériumokkal, mint a methicillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-rezisztens ant enterococcus (VRE) and multirezisztens Gram negatív baktériumok.1314
• Az antibiotikumok helytelen alkalmazása következtében növekszik a Clostridium difficile infekciók incidenciája.15-17
25
13. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44. 14. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9. 15. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 15. 2005(4):CD003543. 16. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706. 17. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.
Antibiotikum politika régebben policy, ma inkább stewardship • Az antibiotikum politika az infekciókontroll része és egyik fejezete. A stewardship az IC, betegbiztonság, minőségfejlesztés, költségmegszorítás is. • Nyomon követi az antibiotikum felhasználást. • Elkészíti az antibiotikum listát (formulary). • Meghatározza az un. védett antibiotikumokat, amelyeknek az adása infektológusi vélemény alapján adható csak, pl. Vancomycin, Carbapenemek. • Elkészíti a profilaktikus és terápiás protokollokat
Antibiotikum politika jelentősége • A racionális antibiotikum felhasználás költségmegtakarításhoz vezet, ezért az infekciókontroll legsikeresebb fejezete. • Az antibiotikum rezisztencia monitorozás az ECDC tevékenységében prioritás. • „Council Recommendation on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine (2002/77/EC
A(H1N1) influenza epidemiológiája
A vírusról • Az influenza vírus több mint két ezer éve ismert. • 1934 –ben izolálták először burokkal rendelkező RNS vírus • Felszíni antigének alapján H (haemagglutinin) 16 altípus ismert, N (neuraminidáz) 9 altípus, valamint a belső fehérjék alapján megkülönböztetjük A, B, C típusokat. • Állatok közül a disznó, ló és a madár betegszik meg. • A jelenlegi új vírus 3-as reasszortálás révén alakult ki.
Az új vírus fertőzőképessége • Inkubációs idő: 1-4 nap között átlagosan 2 nap • A tünetek kialakulását megelőző naptól 7 napig. • A fertőzőképesség a legnagyobb az első három napban.
H1N1 pozitív esetek számának alakulása a 2009/10-es és 2010/11-es influenza szezonban 35
30
esetek száma
25
20 Adatsor1 Adatsor2 15
10
5
0 október
november
december
január
február
március
Influenza esetek a DEOEC-en az elmúlt három évben 60
50
40
2009/2010 2010/2011 2011/2012
30
20
10
0 Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dec
Jan
Feb
Mar
Apr
Megelőző intézkedések • • • • •
Dolgozói oltások: 841 Védőeszközök: FFP2 és FFP3 maszkok Látogatási tilalom: csak részleges volt Kijelölt influenza osztály: nem volt Mikrobiológiai diagnosztika: Mikrobiológiai Intézetben helyben. OEK-be csak a gravidáktól és az intenzíven fekvőktől küldtünk mintát.
Antivirális kezelés WHO • Konszenzus van abban, hogy az oseltamivir és zanamivir egyaránt hatásos az új influenza kezellésében. • Jelenleg az új influenzavírus érzékeny mindkét szerre. • Az egészségesek komplikáció mentes influenzáját nem kell kezelni antivirális szerrel.
Súlyos eseteket azonnal kezelni kell • Elsőként az oseltamivir kezelés ajánlott, leghatásosabb, ha a tünetek jelentkezése után 48 órán belül elkezdhető e kezelés. • A kezelést végezni kell minden betegcsoportban terheseken és gyerekeken is. • Veszélyes jelek: a légzésszám növekedése és felületessé válása fizikai aktivitás hatására, kifejezett nehézlégzés, cyanosis, véres vagy elszíneződött köpet, mellkasi fájdalom, megváltozott tudatállapot, 3 napon túl fennáló lázas állapot, a vérnyomás csökkenése.
Kísérő bakteriális infekciók • S. pneumoniae – pneumóniát, otitis mediát okoz • N. meningitidis – meningitist • Javasolt antibiotikum Infektológiai Szakmai Kollégium szerint: • Amoxicillin/clavulansav • Ceftriaxon • Légúti fluorokinolonok ( levofloxacin, moxifloxacin)
Influenza elleni védőoltás a DEOEC-en • 2008/2009-es influenza szezonban 365 dolgozó • 2009/2010-es szezonban 1760 (kampány, képzés révén) • 2010/2011-es szezonban 934 • 2011/2012-es szezonban 841 dolgozó vette fel a védőoltást • Dolgozói létszám ~4000 fő
Influenza védőoltás • Az egészségügyi szolgáltatónak fel kell ajánlani az ÁNTSZ által biztosított influenza elleni védőoltást a dolgozóknak. (kiemelt osztályok: transzplantációs, onkológiai, hematológiai, dializáló, szülészet-nőgyógyászat, intenzív ellátás) • Kötelező influenza elleni védőoltás?
