Novinářská cena EU v oblasti zdraví 2011
Nemocnice. Místo, kde hrozí hladovění a potom smrt ? Eva Boburkova, Czech Republic
Hladovění a podvýživa a nemoci s tím spojené jsou příčinou smrti až pěti procent pacientů v evropských nemocnicích. Problém nedostatečné výživy trápí (nebo spíš netrápí) české nemocnice a zdravotnická zařízení, zvyšuje náklady na léčbu, ale hlavně přidává na utrpení a zkracuje život mnoha pacientům, zejména vyššího věku a onkologicky nemocných. "Přitom stačí málo," tvrdí profesor Zdeněk Zadák, zakladatel oboru klinické výživy v České republice Kdy se vlastně zjistilo, že se v nemocnicích neumírá nejen na nemoc, a na infekce, ale také hlady a žízní? Kdy se začalo hovořit o tom, že skrytou příčinou některých úmrtí je nedostatečná výživa? Je to známo poměrně dlouho, ale bohužel, dosud to nemá plný odraz v praktickém použití. Když lékařský zákrok vede k okamžitému, měřitelnému, viditelnému efektu, je okamžitě i veřejností přijímán jako něco úžasného, co funguje, co je efektivní. To, co se neprojeví ze dne na den a probíhá nenápadně, není vnímáno jako problém. Infekce a podvýživa, infekce a choroby, více chorob, které se vyskytnou současně, to jsou přitom spojité nádoby. Když jsou lidé podvyživení, snáz umírají na infekce. Když člověk stůně a přitom nejí, je v těžké imunosupresi, je opět ohrožen infekcemi, ale i jinými, například pooperačními a poúrazovými komplikacemi, špatným hojením ran, vznikem proleženin, selháním dechového svalstva a podobně. Přitom se stále říká, že hladovění vede k dlouhému životu... Ano, ale musíme tady rozlišovat: Lačnění je fyziologické, půsty obsahují všechny filosofické systémy. Ti, kdo málo jedí, skutečně mají předpoklad delšího života. Jako by měl člověk předurčen vagon jídla, když ho sní, tak odejde. Experimenty na zvířatech skutečně ukázaly, že když zvířata hladověla, dožívala se vysokého věku při dobré kondici a naopak ta, co měla zcela volný přístup k potravě a přejídala se, měla krátký život. Ale to je pořád ono lačnění. Něco jiného je chorobné hladovění u nádorů, při septických stavech, po těžkých dopravních úrazech, operacích, kdy tělo nedostává tolik energie, kolik potřebuje, kdy trpí nedostatkem bílkovin na reparaci, to už není lačnění zdravého člověka, ale hladovění stresové, kdy neubývá tuku, ale tělo spotřebovává nejprve vlastní svalstvo, své bílkoviny. Vznikne autokanibalismus a člověk umírá na podvýživu , spotřebuje své tělesné bílkoviny a přesto
může zůstat obézní. Obvykle se učíme, že tělo první spotřebovává cukry a tuky. Jistě, tuk je ideálním zdrojem energie, ale když je člověk ve stresu, přestane fungovat odbourávání cukrů a tuků, člověk nejdříve využívá svalovou bílkovinu, pak bílkovinu z vnitřních orgánů. Když je takový pacient napojen na ventilátor, odejde mu i dechové svalstvo a pak už ho nikdy nikdo nemůže odpojit. Jak dlouho trvá tento proces, než se tělo vyčerpá? Jak kdy a jak u koho. Stresové hladovění začíná v desítkách hodin, při nádorové anorexii se to vyvíjí někdy ještě dříve, než je nádor detekovatelný. Člověk hubne a jeho metabolismus se přestaví, ale někdy to vydrží dlouho, záleží na typu onemocnění, zda se současně rozvine i zánětlivý proces... Když onkologičtí pacienti podstupují intenzivní chemoterapii a radioterapii a ještě jsou špatně živeni, tak jsou samozřejmě i výsledky léčby horší, objevuje se zvýšený počet komplikací, rovněž kvalita života těch pacientů je mnohem horší, samozřejmě včetně doby dožití. Rozdíl asi bude u mladých a starých nemocných. Markantní rozdíl. Staří lidé stůňou na víc nemocí najednou, už mají menší zásoby svalstva. U traumatických i nádorových pacientů je proto pro kvalitu života i pro přežití velmi důležité zachovat svalstvo. Člověk, který je má dobře vyvinuté a udržuje si je cvičením a správnou výživou, i přes úbytek daný hormonálním mechanismem v průběhu procesu stárnutí, má vždy větší naději na přežití a lepší kvalitu života - a proto jsou výživa a tělesná aktivita tak důležité. A proto se také liší nemoc od nemoci - požadavky na výživu jsou jiné u traumat, jiné u chronicky nemocných, při poškození jater či ledvin. U onkologických pacientů je to různé u různých typů nádoru. Některé velmi rychle člověka přivádějí k podvýživě, až k nádorové kachexii, někdy tělo vzdoruje dlouho a pak se třeba zhroutí během několika týdnů či měsíců. Rychlý proces vyčerpání bývá u kuřáckých nádorů průdušek. To všechno už víme a umíme podle toho nasadit typ výživy. Zatím jsme nedospěli tak daleko, aby byla zcela individuální, na míru pacienta, ale je to podle nemoci, podle orgánu. Nové typy umělé výživy již dokonce nezajišťují jen potřeby výživy. Vznikla i nová oblast nutriční farmakologie, kde složky výživy mají silný farmakologický účinek. To již je realita. Dalším krokem bude v budoucnu personalizovaná medicína. Na druhou stranu postupovat podle diagnózy a používat specializované přípravky je náročnější na práci, na peníze...
Čtyřicet až šedesát procent pacientů v nemocnici trpí větším nebo menším stupněm podvýživy. Ale ti, kteří trpí podvýživou středního stupně, mají prokazatelně vyšší počet infekcí, a jejich léčení stojí peníze, mají větší počet komplikací, čímž se podstatně prodlužuje a prodražuje jejich pobyt v nemocnici. Tyhle analýzy by měly zajímat ekonomy, ale bohužel si to mnohdy neuvědomují ani lékaři, ani manažeři, o kolik víc to stojí, o kolik víc se spotřebuje na antibiotikách, na léčení rozpadlých ran. Kdyby pacient vstupoval do období nemoci v dobré kondici, dobře nutričně připraven, tak náklady poklesnou dramaticky. A to nemluvím o utrpení pacienta, který je ohrožen na životě, protože má horečky a sepsi a o třech až pěti procentech, kde je nedostatečná výživa a přidružené komplikace příčinou smrti. Pitva však shledá jako příčinu smrti zápal plic? Ano, když mi někdo řekne, že starší jedinec s těžkým onemocněním zemřel na takzvanou terminální bronchopneumonii, já tomu rozumím tak, že většinou vlastně zemřel na kombinaci slabosti dechového svalstva, imunosupresi z hladu, komplikující infekci, a vlastně důsledky malnutrice. A když říkáte, že je to dobře známo, co se dělá proto, aby těchto zbytečných úmrtí ubývalo? V různých doporučeních a při udílení akreditací nemocnic je to vyjádřeno jednou prostou větou: "Nemocnice má povinnost poskytnout plně hodnotnou nutriční podporu při každé nemoci a při každé situaci." Kdyby se tato podmínka splnila, úplně by to stačilo. Je vypracován systém nutriční péče. Existují nutriční týmy. Existují konvenční i specializované přípravky pro umělou výživu.Mělo by to být něco jako desatero. Ale není. Proč? Vzpomeňte si na Listera. Jak dlouho se v Evropě vědělo, že je třeba si pořádně mýt ruce a tak předejít sepsi. Semmelweis prosazoval, že se infekce u rodiček přenáší rukama, A přece trvalo třicet let, než to lékaři a veřejnost vzali na vědomí. Nedávno jsem četla studii, která zkoumala ruce doktorů a počet bakterií na nich a ukázalo že, si je zhusta nemyjí ani dnes. Máte pravdu, nejnebezpečnější v nemocnici jsou ruce personálu, ne stěry ze stěn, ze stolku. Takže podobně pomalu se bude prosazovat myšlenka o výživě a podvýživě? Ten nezájem je daný také tím, že obor výživy je podceňovaný, výsledek není vidět hned. Když přijde pacient s akutním infarktem, tak mu dnes metodou invazivní kardiologie
zprůchodní koronární tepnu, on přežije a už za pár desítek hodin je zase v dobrém stavu. To má obrovskou impresi na společnost. Tam je vidět okamžitě úspěch. Ve výživě to tak vidět není. Není to akutní, nebolí to, efekt se projeví ve více dnech, spíše týdnech a v měsících či dokonce létech. Důsledky opomenutí této péče však jsou pro nemocného osudové. Je to stejně bídné všude? Ve Velké Británii mají nutriční týmy běžně a fungují velice dobře. Jinde je to stát od státu. Někde to funguje dobře a systematicky přes všechny obory, jako je chirurgie, onkologie, chronická onemocnění, geriatrie a podobně. Jinde však nikoli. Ve Velké Británii by se tedy nemohlo stát to, co v některých našich léčebnách a nemocnicích, že se lidé ani nenají, že nikdo o to nedbá? Těžko. Nemohu mluvit absolutně, ale znám mnoho nemocnic a jejich nutriční péče a funkce nutričních týmů je nesrovnatelná. Nutriční sestry aktivně vyhledávají lidi, kteří nejedí, začínají být podvyživení, existují na to úplně jednoduché diagnostické systémy, které dělá dietní sestra. Ale jak říkám, systém je dnes propracovaný všude, i u nás, i v Itálii, platí jednotná evropská doporučení, ta byla publikovaná a jejich diseminace do různých států je vcelku dobrá. Ale oni to skutečně berou vážně a ne jen jako. Jako u nás? U nás je to nemocnice od nemocnice. Jsou klinická pracoviště, universitní, střední i malé nemocnice, která to dodržují a funguje to. A pak je obrovská masa nemocnic, kde ředitel umělou výživu do trávicího traktu nebo do žil vnímá jako extra náklady a přitom nedomyslí, že podvyživený člověk jej bude stát desetkrát tolik a navíc že to znamená vyhozené peníze za velmi drahou léčbu, a co je vůbec nejhorší, že to povede k utrpení, ke komplikacím a v extrémních případech až ke smrti. Vy už myšlenku péče o správnou a v případě potřeby umělou výživu prosazujete hezkých pár let. Pozorujete zlepšení? Je třeba se k tomu pořád vracet, někdy si člověk připadá jako apoštol. Pořád dokola, pak se snad chytí semínko na skále, na úrodné půdě a nakonec vidím, že to přeci jen někdy funguje. Myslím, že teď je správná doba udělat takovouhle "demarš" v oblasti onkologie. Chirurgové ten problém poznali nejdřív - viděli, že když své pacienty neživí, tak jim chátrají, mají komplikace. Však také chirurgové v této oblasti udělali největší kus práce. Jak je ze své praxe znám, jsou to povětšinou lidé racionální a praktičtí, nedají moc na slova, ale na výsledky - a tak ty dobré nebylo třeba dlouho přesvědčovat. A druzí byli doktoři z ARO, z intenzivní medicíny. Ti totiž mají pacienta na ventilátoru v umělém spánku a když je špatně živený, tak
už ho nikdy neodpojí, protože mu odejde svalstvo. Nebo ho odpojí, ale pacient je troska s poničeným svalstvem, která se už nikdy nepostaví na nohy. Tyto dvě profese myšlenku nutriční péče prorážely a dnes je to pro ně rutina. Teď budu mluvit do vlastních řad jako internista - ti byli naopak víc laxní, což je dané tím, že řada pacientů sofistikovanou umělou výživu na běžném interním oddělení vskutku nepotřebuje a stačí, aby nedostávali jídlo studené, aby je někdo nakrmil, zejména aby se sledovalo, kolik ten pacient sní a tak se předcházelo podvýživě. Ti nemocní, kteří umělou výživu potřebují, jsou však i v interních oborech a na neurologiích na ní životně závislí. U nás však leckde je i teplé jídlo a nakrmení problém. Defektní výživa nebo podvýživa vzniká vinou personálu. Ten někdy ví, kolik toho pacient vymočil, jaký měl ráno krevní tlak, teplota se mu změří třikrát denně, ale jestli něco opravdu snědl, to se neví. Protože personál rotuje a ve většině nemocnic za to není zodpovědná osoba. A lékař se pak diví, proč pacient tak hubne a nakonec se začnou kupit infekce a komplikace.. Když nastoupí nutriční terapeutka, sleduje, kolik pacient snědl, zváží, kolik vrátil masa - a náhle se zjistí, že pacient, který takzvaně "dobře jí ", má při své nemoci energetickou potřebu dejme tomu 2400 Kcal, a přitom sní pouze 800. Občas člověk slyší: To, aby pacient pořádně jedl, nemůže uhlídat personál, že je to věc rodiny... To se přece nedá házet na rodinu, ta může mnohdy účinně pomoci, ale výživa je věc profesionálů. To je jako kdyby se měla rodina podílet na léčbě a nosit mu léky, jak byl zvyklý doma. Absolutně nepřijatelné. Vidíte nějaký rozdíl mezi nemocnicemi a léčebnami dlouhodobě nemocných? Souvisí zanedbávání výživy i s tím, že teď obecně padá vážnost starých lidí? Ano, ageismus - diskriminace stáří - existuje a souvisí to s tím. Ale to je zase začarovaný kruh. Jestliže staří lidé nebudou mít adekvátní léčbu a adekvátní nutriční podporu včetně svalového cvičení, tak se z nich postupně stávají lidé upoutaní na lůžko, kteří dožívají v utrpení svém a svých blízkých, kteří zůstávají na okraji. A přitom když tito lidé dostanou rychle a intenzivně léčbu i nutriční podporu, tak se mohou aktivně vrátit do života. A to znamená obrovský medicínský, ale i ekonomický úspěch. Je velký rozdíl, zda starý člověk leží proležený, nebo jestli je to chodící jedinec, který má zájem o okolí, který může ještě lecčím přispět, vždyť starý člověk může být zdrojem zajímavých impulzů, myšlenek... Mám pravdu, že stejně důležitá, jako správná výživa, je i psychická podpora?
Ale i ta souvisí s výživou. Máte těžce nemocného. V okamžiku, kdy se poprvé postaví vedle postele a poprvé vezme zase do ruky lžíci a začne sám jíst, v tu chvíli uvěří, že se uzdraví. Nic lepšího než normální stravu v dobré kvantitě a kvalitě neexistuje, je to nejlepší, co člověk může dostat. Ale jsou situace, kdy se neobejdeme bez výživy do žíly, do trávicího traktu, bez ní to často nejde. Vy se však hodně snažíte propagovat myšlenku umělé výživy u onkologických pacientů. Proč? Geriatři si už zásadní význam výživy uvědomují, v onkologii je to známo méně, neboť problém je zde skrytější. Ale výsledky stojí za to. Lidé s nádorem mohou díky nutriční podpoře přežívat celou řadu měsíců i několik let navíc. A to v dobré psychické a fyzické aktivitě. Měl jsem pacienta s rakovinou jícnu, umíral v podstatě hlady, polykal po lžičkách čaj a umíral. Dostal parenterální výživu a tehdy se mne ptal, jak dlouho ještě bude žít. Odpověděl jsem mu, že neumím věštit, ale že s touto diagnózou podle existujících studií pacienti přežívají občas i dva roky. Hydratace a výživa mu umožnila dokonce chodit znovu do práce. Po roce, krátce předtím než zemřel, mi řekl: Ten rok byl pro mě víc, než deset předchozích šedých let. Všem jsem říkal pravdu, jak jsem to cítil, dopsal jsem knihu, kterou jsem pořád odkládal, vyprázdnil jsem šuplíky, udělal jsem spoustu bláznivých věcí, které bych nikdy jinak neudělal. Bez umělé výživy by býval umřel do několika týdnů vyčerpáním a žízní. Kdy jste se vůbec vy jako internista začal tomuto problému věnovat? Odjakživa mne zajímal metabolismus a problematika látkové přeměny. Proto jsem také už jako atestovaný internista studoval přírodovědeckou fakultu. V rámci poznání energetické rovnováhy organismu a metabolismu se najednou začalo objevovat téma enterální a parenterální výživy, bylo to velmi zajímavé. Jak přivést člověku výživu do žíly, aby obsahovala vše potřebné, jsou to stovky komponent a na gramy přesné výpočty do posledního vitaminu, atomu selenu a ostatních stopových prvků, věřte, je to velmi delikátní metabolický problém. Úspěchy na tomto poli jsou úžasné - dnes člověk může být léta živen do žíly, lidé přežívají bez střeva, na umělé výživě i třicet let, jsou ženy, které na umělé výživě odnosily zdravý plod. Já sám mám pacientky, které byly na umělé výživě dovedeny k úspěšnému porodu. Prof. MUDr. Zdeněk Zadák CSc.,(73) Absolvoval Lékařskou fakultu UK v Hradci Králové v roce 1961. Při zaměstnání absolvoval Přírodovědeckou fakultu J.E. Purkyně v Brně v roce 1970. Od téhož roku působí na II. Interní klinice FN v Hradci Králové. V roce 1976 zde založil první metabolickou jednotku intenzivní péče. V letech 1991–2003 byl přednostou Kliniky gerontologické a metabolické FN Hradec Králové. V roce 1994 byl jmenován profesorem pro obor nemocí vnitřních. Stále působí na Klinice gerontologické a metabolické. Je vedoucím centra pro výzkum a vývoj LF a FN v Hradci Králové.
Je považován za zakladatele oboru klinické výživy v České republice - v roce 1988 inicioval založení Společnosti klinické výživy a intenzívní výživy ČLS J. E. Purkyně. V roce 1994 založil nadaci pro rozvoj v oblasti umělé výživy, metabolismu a gerontologie, jejímž hlavním cílem je podpora odborného růstu a vzdělání zdravotních sester.
The content of this article does not reflect the official opinion of the European Union. Responsibility for the information and views expressed therein lies entirely with the author(s).
