Nomor Unrt Pendaftaran
( diisi oleh petugas )
PERMOHOIYAN IZIN USAHA JASA KIONSTRT]I(SI (
ruJr( )
ffi
cv.
Pusat Buntok AIamat.
PERHATIAN:
1.
Penanggung Jawab perusahaan tidak dibenarkan merangkap menjadi pengurus perusahaan lain danharus berfugas penuh ( full-time )
2.
Tenaga Teknik Tugas Penuh hanya dibenarkan bekerja pada satu perusahaan, satu Kegiatan Usaha dan satu Bidang Pekerjaan Jasa Konstruksi.
3.
Data Perusahaan yang disampaikan oleh perusahaan akan dipergunakan sebagai data pendukung penilaian kemampuan perusahaan dalam prakualifikasi, pelelangan dan sebagainya
DIISI DENGAN HURUF CETAK
Nomor
:
Nomor Urut Penda{tman
Kepada Yth;
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Selatan
di-
( diisi oleh petugas )
Buntok SURAT PERMOHONAN IZIN USAIIA JASA KONSTRUKSI Kegiatan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor )
1. Maksud
1.1.
1.2.
2.
Permohonan Izin
Bidang
untuk
Pekerjaan
Data Administrasi 2.1. Nama Perusahaan 2.2. Bentuk Perusahaan 2.3. Alamat Perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan / Desa
*)
1. 2. 3. 4.
Mendirikan Perusahaan Baru MemperpanjanglzinUsaha Mengubah Perusahaan Mengajukan Permohonan Ulang
1. 2. 3. 4. 5.
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
RT/RW
x) Untuk nomor 2, 3 dan 4 agar mengembalikan IUJK lama
x x
Arsitektur Sipil Mekanikal
Elektrikal Lingkungan
Tata
PERSEROAN KOMANDITER/TERBATA
Kecamatan Kabupaten Propinsi Kode Pos
X
I
t
S
2.4.
Nomor Telepon / Fax Nomor Telek
2.5.
Status Perusahaan
2.6.
Akte Perusahaan *)
2.6.1.
lxl tl
1. Pusat 2.Cabang
Pendirian Nama Notaris
Nomor
Tanggal/BulaniThn
2.6.2.
Perubahan
NamaNotaris Nomor
Tanggal/Bulan/Thn 2.6_3.
Pendftaran di Pengadilan Negeri
Kabupaten / Kodya Nomor
TanggaliBulanlThn 2.(t.4-
Pengesahan oleh
Menteri Kehakiman Nomor
Tanggal/Bulan/Thn
2.7.
Surat Izin Tempat Usaha (SITUy Surat Keterangan Domisili
Perusahaan *)
2.83.
N.P.V/.P. Perusahaan *)
Data Personalia
3.1. 3.2.
Daftar Pengurus Perusahaan
3.2.1. 3.2.2. 3.3. 3.4.
sesuai
Formulir P.l
sesuai sesuai
Formulir P.1.2.1. Formulir P.1.2.2.
sesuai
Formulir P.1.3.
sesuai
Formulir P.1.3.1.
.1.
Daftar Tenaga Perusahaan Tenaga Non Teknik Tugas Penuh Tenaga Teknik
Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan
Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan
*) Rekaman agar dilampirkan
4. Data Peralat*n / Perlengkapan Kantor
4.1.
Luas Ruangan
4.2.
Peralatan / Perlengkapan
Kantor
4.3.
Peralatan
NT
Mesin Ketik Manual Kornputer
Buah
Meja Kerja Kursi Kerja Kursi Tarnu Lemari Arsip Kamera Digital Kalkulator
Buah Btrah Buah Buah Buah Buah
sesuai dengan
formutrir P.1.4.
sesuai dengan
formulir
P.1.5.
sesuai dengan
formulir
P.1.6.
Buah
Data Keuangan Neraca Perusahaan Tahun Terakhir
6. Data Pemgalaman Perusahaan
Sesuai surat perrnohonan ini telah karni isi dan karni lengkapi dengan sebenarnya dan hari temyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka karni bersedia dikernudian apabila menerima sanksi berupa pencabutan IUJK dan atau dituntut sesuai dengan ketentuan hoktrm yang berlaku.
zAO
Buntok,
CV. PUSAT BUNTOK
Direktur
Form : P.l.3.
SURAT PERNYATAANT TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN Yang bertanda tangan di bawah ini
1. NAMA
2.
N.K.T.T./SKK
3. ALAMAT
o o o e o o
TEMPAT TINGGAL Jalan dan Nomor Kelurahan I Desa Kecanrata,il
Kabupaten / Kota Propinsi
KodePos
4. TELEPON
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada perusahaan: Nama
Pentsahaan
:
Pomsahaan
:
Alarnat
ini berserta lampiran pengalarnan kerja saya buat dengan sebenanrya dan apabila dikemudian hari ternyata pemyataim frrsebut tidak bEnar, saya b€rsedia dituntut sesuai Pernyataan
dengan ketenturan hukurn yang berlaku.
Buntols Yangmenyatakan,
Bertanggung Jawab atas kebenaran Pernyataan tersobut
cv. PUSAT BL]NTOK
Direkfirr
Materai Rp" 6.000
2812
pArrAR
3m
ML+4,T3.NJ$RU SAHAAN Form: P.1.4.
No,
Nsffa/Msdel,&lssflrx/Alot
Juarlah
KaFqqitas dou (hrtFtrl
,,:
psdfls{fllini
,
tMmk;?ypsdshNswr MEsiu
Peral*tsn
,
T€hun, Penrhuatar
Krmdiui
:
&arklBurok)
Lokaoi gekarang
1
2 3
4
Buntok,
2012
CV. PUSAT BLTNTOK
Direktur Catatan
I
t.
Apabila tidak memadai, formulir ini dapat dilruat sendiri dengan mengikuti formot formulir ini
2.
Sewaktu-waktu apabila dtperlukan harus dapat menmjukm bukti kepemilikan alat.
Kwsrrilik{tn
DATTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN Form : P.1.6.
No.
Nama Paket Pekeriaan
2
Sidang / Sub Bidang Pekerjaan 3
Tanggal Selesoi menunrt
Kontrak
Pengguna Jasa
Lokasi 4
Nama
Alamat
Nemordan Tanggal
Nilai
Konuak
BA. $erah Terima
5
6
7
8
I
10
PI iRUSAHAN
IAMA
Buntok,
2Al2
CV, PUSAT BIINTOK
Direktur Cat&tan:
1.
Apabilatidak merradai, fonnulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
pArT4B PpNGURU $ PqRITSAHAAI,{ No
Jabatan
Nama
Alamat
Warga Necara
I
2
3
4
5
.
Kelahiran Temn*t TellBIn/Thn 6
Form : P.1.1.
Pendidikan
7
I
I
Buntok, CV. PUSAT BLINTOK
Direktur
Catetan : Lampirkan rekaman KTP, Apabila ttdak memadai, fbrmulir ini dapat dibuat sendin dengan mengikuti format formulir ini,
1. 2.
2012
Form zP,l.Z.l. No
Nama
Pendidlkan Terakhir
Nomor ljazah
Keahlian
Alamat
2
J
4
5
6
Buntok,
2012
CV. PUSAT BUNTOK
Direktur
Catatan:
1. 2.
Iampirkan rekaman KTP. Apabila tidak memadai, formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini.
Form :P.1.2.2. No 1
Nama
Alamat
2
J
a
N.K.T.T/SKK 4
Tugas Penu} 1
Tidak Tugas Penuh
Buntok, CV. PUSAT BLINTOK
Direktur
Catatan Lampirkan rekaman KTP. Apabila tidak manadai, fbrmulir inr dlapat dibuat sendin dengan mengikuti format formulir ini.
1. 2.
:
2012
f,'orm : P.1.3.1. No
Tahun
1
?
Nama
Provek/ Keciatan Lokasi
5
4
Pemberi Pekerjaan
Jabatan
5
6
Buntok,
2012
CV. PUSAT BUNTOK
Direktur
Catatan Apabila tidak memadai, lbrmulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini, :
1.
NERACA TAHTIN TERAKHIR PER TANGGAL 31 BULAN Desember TAHUN 2011 ( Dalam Ribuan Rupiah )
Form:
AKTIVA L AKTIVA LANCAR Kas
Bank
Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses
IV. Rp. Rp.. Rp. Rp.. Rp..
Jumlah ( a )
u.
Peralatan dan Mesin
Inventaris Gedung Tanah
III. *)
-
Gedung
Rp. Rp.. Rp..
Jumlah ( d
Rp.
Rp
Rp.
V.
HUTANG JANGKA PANJANG ( e )
Rp.-
Rp. Rp. Rp.
u.
KEKAYAAN BERSIH (a+b+c) - (d+e)
Rp.
Rp.
Jumlah ( b )
Rp.
AKTIVALAINNYA(c)
Rp..
Jumlah
Rp.
1.
HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang Lainnya
AKTIVA TETAP
Piutang Jangka Pendek
Jumlah
Rp.
Rp.
( s/d enam bulan )
Buntok,
2. Piutang Jangfta Panjang ( lebih dari enam bulan )
20lZ
CV. Pusat Buntok
Catatan i Apabila tidak memadai, lbrmulir ini dlapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir
1.
Direktur ini
P.1.5.
PASIVA
