BIODATA DAFTAR ISIAN PELAMAR CPNSD UMUM TAHUN 2013 -------------------------------------------------------------------------------------------------------JENIS TENAGA
:
1. TENAGA GURU
NAMA (TANPA GELAR)
:
TEMPAT LAHIR
:
TANGGAL LAHIR
:
JENIS KELAMIN
:
1. LAKI - LAKI
AGAMA
:
1. ISLAM
TINGKAT PENDIDIKAN
:
1.SMEA/SMK
INDEKS PRESTASI (IP)
:
JURUSAN PENDIDIKAN
:
2. TENAGA KESEHATAN
3. TENAGA TEKNIS
2. PEREMPUAN
2. KRISTEN
2. D-3
3. KATHOLIK
3. D-IV/S-1
4. HINDU
4. SPESIALIS
5. BUDHA
6. KEPERCAYAAN
5. S-2
(Kode Jurusan Pendidikan)
FORMASI JABATAN
: (Kode Kualifikasi Jabatan yang Dilamar)
ALAMAT
:
RT
NOMOR TELEPON
RW
:
(Telepon Rumah) (HP/Telepon Genggam)
KODE POS
:
NOMOR UJIAN PESERTA
-
(diisi oleh petugas)
PENAJAM,
SEPTEMBER 2013
PESERTA CPNSD
PETUNJUK PENGISIAN 1. DIISI DENGAN HUFUF CAPITAL/CETAK DENGAN BALLPOINT HITAM/BOXY 2. APABILA TERJADI KESALAHAN PENGISIAN, DIPERBAIKI DENGAN TIPE-EX, TIDAK BOLEH DICORET 3. BILA NAMA LEBIH DARI 20 HURUF, GUNAKAN SINGKATAN YANG LAZIM 4. KOREKSI KEMBALI DATA ISIAN ANDA SEBELUM DISERAHKAN KEPADA PANITIA 5. KESALAHAN PENGISIAN BIODATA OLEH PESERTA BUKAN TANGGUNG JAWAB PANITIA
--------------------------------------
…………………, …… SEPTEMBER 2013 KEPADA YTH. BUPATI PENAJAM PASER UTARA di – PENAJAM
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN / JURUSAN PERGURUAN TINGGI ALAMAT RUMAH / NO.TELEPON
: : : : : : :
(NAMA LENGKAP SESUAI DENGAN IJAZAH) (SESUAI DENGAN IJAZAH) …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. ……………………………………..
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DLINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA FORMASI TAHUN 2013 UNTUK MENGISI JABATAN (NAMA JABATAN YANG DILAMAR), SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
BIODATA / FORMULIR PENDAFTARAN YANG TELAH DIISI SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM SEBANYAK 4 (LEMBAR) LEMBAR FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR FOTOKOPI STTB/ IJAZAH YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR FOTOKOPI KARTU TANDA PENCARI KERJA YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 7. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 8. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN SEHAT YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 1 (SATU) LEMBAR 9. SURAT – SURAT PERNYATAAN YANG DIPERSYARATKAN DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT, AGAR KIRANYA BAPAK BERKENAN MEMPERTIMBANGKAN SERTA MENERIMA LAMARAN SAYA, SEBELUM DAN SESUDAH NYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH. HORMAT SAYA, Materai Rp.6.000,(NAMA PELAMAR)
Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan menggunakan huruf balok
SURAT PERNYATAAN -1Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:
Tempat/ Tgl. Lahir
:
Pendidikan
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak Pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/ BUMD dan Pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil; 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik; 6. Tidak sedang menjadi istri ke 2,3,4 dst* Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
............... ,........................................2013 Pembuat Pernyataan, Materai Rp. 6000,(...................................................)
*Bagi Pelamar yang berjenis kelamin Perempuan
SURAT PERNYATAAN -2Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:
Tempat/ Tgl. Lahir
:
Pendidikan
:
Agama
:
Alamat
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) dilingkungan Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah pada instansi diluar Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara selama 10 (sepuluh) tahun. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
............... ,........................................2013 Pembuat Pernyataan, Materai Rp. 6000,(...................................................)
SURAT PERNYATAAN -3Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama
:
Tempat/ Tgl. Lahir
:
Pendidikan
:
Agama
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua Persyaratan Administrasi yang saya lampirkan adalah benar-benar dokumen yang memiliki legalitas dan keabsahan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
............... ,........................................2013 Pembuat Pernyataan, Materai Rp. 6000,(...................................................)
