2013 KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY

Program Beasiswa

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA

Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086 Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131 Faks. (0274) 487748, E-mail : [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM BEASISWA TAHUN AKADEMIK 2012/2013

KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY

NOMOR PENDAFTARAN

1210 ………………………………..

KODE SEKOLAH

DIISI OLEH CALON MAHASISWA

NAMA PESERTA

:

NAMA SEKOLAH

:

ALAMAT SEKOLAH

:

TELEPON SEKOLAH

:

Kantor Admisi dan Akademik – Universitas Atma Jaya Yogyakarta Formulir Program Beasiswa TA. 2012/ 2013

Halaman 1 dari 7

Program Beasiswa

UNIVERSITAS ATMA JAYA YOGYAKARTA

Jl. Babarsari 44 Yogyakarta 55281 Kotak Pos 1086 Telp. (0274) 487711 (hunting) Ext. 2222/2131 Faks. (0274) 487748, E-mail : [email protected]

D A T A

D I R I

C A L O N

Mohon diisi dengan huruf cetak

Nama lengkap

:

Tempat & tgl. lahir

:

Agama

:

Kewarganegaraan

: WNI / WNA*

Alamat lengkap

:

Jenis kelamin

: Laki-laki / Perempuan*

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kab./Kodya

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telepon

:

Hand Phone

:

Alamat e mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….… * coret yang tidak perlu RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang

Nama Sekolah

Kota/Kabupaten

Nilai rata-rata

Ranking di Kelas

SD SMP

PRESTASI PENDIDIKAN DI SMA JURUSAN : IPA / IPS / BAHASA *)/ Lainnya : ……………………………… NILAI MATA PELAJARAN KELAS

I

SEMESTER

NILAI RATA-RATA MATEMATIKA

NILAI RATA-RATA KELAS MATEMATIKA

NILAI RATA-RATA BHS. INGGRIS

PRESTASI NILAI RATA-RATA KELAS BHS. INGGRIS

RANKING DI KELAS

RANKING DI SEKOLAH

SEMESTER I SEMESTER II

II

SEMESTER I SEMESTER II


Halaman 2 dari 7

Program Beasiswa PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.

No.

Nama kursus/ Pendidikan tambahan

Jenis Penghargaan

Tahun

Keterangan

DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karangan ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya.

No.

Jenis Kegiatan

Keterangan : Tingkat* =

Kelompok/ Perorangan

Tingkat *

Tahun

Prestasi

Keterangan

A. Tingkat Sekolah B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Propinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional

PENGUASAAN BAHASA Tuliskan nama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik ; B = Baik ; S = Sedang ; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.

BAHASA

TINGKAT PENGUASAAN


Halaman 3 dari 7

Program Beasiswa KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.

No.

Jenis Kegiatan

Tahun

Jabatan/Status

Penghargaan

Keterangan

DATA ORANG TUA Nama orang tua

: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Umur

: ………... tahun

Alamat lengkap rumah

: ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………

Nomor telepon rumah

: …………………………………….……..

Hand phone

: ………………………………………..….

Pendidikan terakhir Ayah

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan terakhir Ibu

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan Ayah

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan Ibu

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ayah

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Instansi Ibu

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan / pangkat / gol. Ayah

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan / pangkat / gol. Ibu

: ………………………………………………………………………………………………………………………

Penghasilan per bulan Ayah

: Rp. ……………………………………

Penghasilan per bulan Ibu

: Rp. ……………………………………

Jumlah orang yang menjadi Tanggungan orang tua

: ………… orang

Keterangan tanggungan

:

Jumlah anak

: ………… orang


Halaman 4 dari 7

Program Beasiswa PILIHAN PROGRAM STUDI  Saudara hanya diperbolehkan memilih 1 (satu) Program Studi. Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita Saudara  apabila telah lulus nanti. Uraikan dalam lembar tersendiri (tulis tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas ukuran folio.

PILIHAN PROGRAM STUDI

KODE PROGRAM STUDI

DATA WALI Data berikut hanya diisi apabila pada saat ini biaya pendidikan calon ditanggung oleh wali/ orang tua asuh (bukan orang tua kandung calon).

Nama wali/ orang tua asuh

:

Umur

:

Alamat lengkap rumah

:

Nomor telepon

Rumah

:

Hand Phone

:

Pekerjaan

:

Penghasilan per bulan

:

Status wali

:

Kakak kandung / Paman / Bibi / Kakek * Lainnya :

Jumlah orang yang menjadi tanggungan wali

:

Jumlah anggota keluarga wali

:


Halaman 5 dari 7

Program Beasiswa

SURAT PERNYATAAN

Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya.

Dibuat di

:

Tanggal

:

Mengetahui, Kepala Sekolah

Pendaftar,

( ………………………………….)

( ………………………………….)


Halaman 6 dari 7

Program Beasiswa

SURAT REKOMENDASI SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA ……………………………………………………………. menerangkan bahwa siswa tersebut di bawah ini : Nama

: ……………….……………………

Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………… Jurusan

: IPA / IPS / Bahasa *)/ Lainnya : ………………………

dinyatakan sebagai siswa berprestasi pada urutan ke …………… dalam Kelas/Sekolah* dan berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah, sehingga perlu untuk mendapatkan bantuan beasiswa untuk dapat melanjutkan pendidikan ke jenjang perguruan tinggi. Surat keterangan ini diterbitkan untuk melengkapi berkas lamaran peserta Program Seleksi Siswa Berprestasi Universitas Atma Jaya Yogyakarta tahun akademik 2012/2013.

…………..……………………………, …………..…………..

Kepala Sekolah,

( …………………………….………… )

*) Coret yang tidak sesuai


Halaman 7 dari 7

2013 KOLOM INI DIISI OLEH KANTOR ADMISI DAN AKADEMIK UAJY

Recommend Documents