F02 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM KAMAJAYA SCHOLARSHIP TAHUN AKADEMIK ____ /____ Foto 4 x 6 cm Diisi oleh Calon Penerima Beasiswa
NAMA CALON
:
TELEPON/HP
:
EMAIL
:
FAKULTAS
:
PROGRAM STUDI
:
NIM
:
Formulir KAMAJAYA scholarship – Mahasiswa UAJY
Halaman 1 dari 9
D A T A D I R I C A L O N Mohon diisi dengan huruf cetak
Nama lengkap
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Tempat & tgl. lahir
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Agama
: ………………………………………..…… Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Kewarganegaraan
: WNI / WNA*
Alamat lengkap
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Kelurahan
: ……………………….. Kecamatan
: …………………………..
Kab./Kodya
: ……………………….. Provinsi
: …………………………..
Kode Pos
: ………………………..
Telepon
: ……………………….. Handphone
: …………………………..
E-mail
: …………………………………………………………………………………….
*coret yang tidak perlu
RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang
Nama Sekolah
Kota/Kabupaten
Nilai Rata-rata Ranking di Kelas
SD
SMP
SMA
D3
Jurusan: ………………………………
Jurusan: ………………………………
PRESTASI AKADEMIK DI UNIVERSITAS Sebutkan prestasi akademik yang diraih selama kuliah
SEMESTER I II III IV
IP SEMESTER (IPS)
IP KUMULATIF (IPK)
Formulir KAMAJAYA scholarship – Mahasiswa UAJY
Halaman 2 dari 9
V VI VII VIII
PENDIDIKAN TAMBAHAN Sebutkan nama kursus, ketrampilan, pendidikan minat bakat, dan lain-lain yang pernah Saudara ikuti.
No.
Nama Kursus/Pendidikan Tambahan
Tahun
Jenis Penghargaan
Keterangan
DATA PRESTASI KEGIATAN Sebutkan/uraikan prestasi/kejuaraan serta kegiatan yang pernah Saudara miliki/lakukan, misalnya lomba karya ilmiah, olah raga, kesenian, penulisan di media massa, dan sebagainya.
No. Jenis Kegiatan Keterangan : Tingkat*
Kelompok/Perorangan Tingkat*
Tahun
Prestasi
Keterangan
A. Tingkat Sekolah B. Tingkat Lokal (Desa/Kecamatan/Kabupaten) C. Tingkat Regional/Provinsi D. Tingkat Nasional E. Tingkat ASEAN/Internasional
Formulir KAMAJAYA scholarship – Mahasiswa UAJY
Halaman 3 dari 9
PENGUASAAN BAHASA Tuliskan bama bahasa asing yang Saudara kuasai, dan sebutkan tingkat penguasaannya (SB = Sangat Baik; B = Baik; S = Sedang; K = Kurang). Lampirkan bukti-buktinya (misalnya hasil tes TOEFL) apabila ada.
BAHASA
TINGKAT PENGUASAAN
KEGIATAN SOSIAL KEMASYARAKATAN Sebutkan macam kegiatan, tahun, status/jabatan/peran, dan lampirkan surat keterangan dari pihak yang berwenang.
No.
Jenis Kegiatan
Tahun
Jabatan/Status
Penghargaan
Keterangan
BEASISWA YANG PERNAH DIRAIH Sebutkan beasiswa yang pernah diraih selama ini, beserta besarnya beasiswa dan sumber/asal instansi pemberi beasiswa
No.
Nama Beasiswa
Tahun
Besarnya beasiswa
Instansi Pemberi
SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Sebutkan sumber biaya pendidikan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi (orangtua, saudara/wali, kerja sambilan, dll)
No. 1. 2. 3.
Sumber Biaya Pendidikan Orangtua Saudara/Wali Lainnya ……………………………………………..
Formulir KAMAJAYA scholarship – Mahasiswa UAJY
Besarnya per bulan
Keterangan
Halaman 4 dari 9
BIAYA PENDIDIKAN Sebutkan biaya pendidikan yang dibutuhkan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kebutuhan Biaya Pendidikan Uang Masuk Universitas (SPU/Uang Gedung/Uang Pendaftaran) SPP Tetap per Semester SPP Variabel per Semester Biaya Praktikum per Semester Biaya Buku/Fotocopy/Internet per Semester Lainnya ……………………………………………..
Sumber
Keterangan (LUNAS/BELUM)
BIAYA HIDUP (LIVING COST) Sebutkan biaya hidup yang dibutuhkan selama ini beserta besarnya selama mengenyam pendidikan tinggi
No. 1. 2. 3. 4.
Kebutuhan Biaya Hidup Uang Kost/Asrama per bulan Biaya Hidup (makan, minum, dll) per bulan Biaya Transport (ongkos bis/bahan bakar) per bulan Uang saku per bulan Lainnya ………………………………………………
Sumber
Keterangan
DATA ORANG TUA Nama Ayah
: ……………………………………………………………..…………… Umur : ……… tahun
Pendidikan Terakhir Ayah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Pekerjaan Ayah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Instansi Ayah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Jabatan / pangkat / gol. Ayah : ……………………………………………………………….…………………………..……………. Formulir KAMAJAYA scholarship – Mahasiswa UAJY
Halaman 5 dari 9
No. HP Ayah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Penghasilan per bulan Ayah : Rp. ……………………………………….. Nama Ibu
: ……………………………………………………………..…………… Umur : ……… tahun
Pendidikan Terakhir Ibu
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Pekerjaan Ibu
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Instansi Ibu
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Jabatan / pangkat / gol. Ibu : ……………………………………………………………….…………………………..……………. No. HP Ibu
Penghasilan per bulan Ibu
: ……………………………………………………………….…………………………..……………. : Rp. ………………………………………..
Alamat lengkap rumah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
……………………………………………………………….…………………………..…………….
No. Telepon Rumah
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
Status Tempat Tinggal
: RUMAH SENDIRI/KONTRAK/MENUMPANG/KOST/ASRAMA
DATA ANGGOTA KELUARGA Keluarga
Nama
L/P
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Saudara Anak ke
: ………………………………. dari …………………….. orang bersaudara.
Jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua : ……………… orang Keterangan tanggungan
: ……………………………………………………………….…………………………..…………….
……………………………………………………………….…………………………..…………….
……………………………………………………………….…………………………..…………….
Formulir KAMAJAYA scholarship – Mahasiswa UAJY
Halaman 6 dari 9
PILIHAN PROGRAM STUDI • •
Sebutkan program studi yang dipilih. Berikan uraian singkat mengenai alasan Saudara memilih Program Studi tersebut, serta cita-cita Saudara apabila telah lulus nanti. Uraian dalam lembar tersendiri (tulis tangan), maksimal dalam 1 halaman kertas HVS ukuran A4.
PILIHAN PROGRAM STUDI
ALASAN MEMILIH PROGRAM STUDI
MINAT DAN KONSEP PRIBADI
1. Sebutkan 2 kelebihan saudara
2. Sebutkan 2 kelemahan diri yang perlu diperbaiki dari saudara 3. Apakah cita-cita hidup saudara
4. Apakah hobby/kegemaran saudara Formulir KAMAJAYA scholarship – Mahasiswa UAJY
: ..…………………………………………………………............. ….…………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………. ..…………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………. .…………………………………..…………………………………. : ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
Halaman 7 dari 9
LAMPIRAN-LAMPIRAN Bersama formulir ini lampirkan dokumen-dokument sebagai berikut :
a. Formulir pendaftaran (F02) yang sudah diisi. Formulir pendaftaran dapat didownload di www.kamajaya.id b. Essay Profil pribadi (minimal 2 halaman A4)* c. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 (2 lembar)* d. Fotocopy KTP dan Kartu Mahasiswa yang masih berlaku e. Fotocopy Kartu Keluarga yang masih berlaku f. Fotocopy sertifikat/piagam/bukti prestasi (jika ada) g. Sertifikat kepengurusan dan kepanitiaan organisasi, jika tidak ada dapat diganti dengan Surat Keterangan yang dibuat oleh pimpinan organisasi h. Daftar/Transkrip Hasil Studi (menunjukkan IPK dan SKS yang telah ditempuh) i. Surat Rekomendasi dari Universitas Atma Jaya Yogyakarta (c.q. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan) j. Surat Keterangan Penghasilan Orangtua / Surat Keterangan Tidak Mampu
*Catatan : Essay pribadi dan foto diemailkan ke :
[email protected]
PERNYATAAN Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya sanggup memenuhi kewajiban sebagai penerima KAMAJAYA scholarship, apabila pada kemudian hari terdapat isian yang tidak benar serta tidak memenuhi kewajiban, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Dibuat di : …………..…………………….. Tanggal : …………..…………………….. Mengetahui, Pendaftar, Pimpinan Universitas/Fakultas Materai Rp 6000,- _______________________ _______________________
Formulir KAMAJAYA scholarship – Mahasiswa UAJY
Halaman 8 dari 9
SURAT REKOMENDASI UNIVERSITAS/FAKULTAS Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Pimpinan Universitas/Fakultas* ………………………………………………………………………………………………………. menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………… Tempat/Tanggal Lahir
: ………………………………. / ………………………………………….
Fakultas
: ……………………………………………………………………………..
Program studi
: ……………………………………………………………………………..
NIM
: ……………………………………………………………………………..
adalah mahasiswa aktif Universitas Atma Jaya Yogyakarta Tahun Akademik _______ / ________ yang berasal dari keluarga yang berpenghasilan rendah dan memiliki potensi akademik yang baik. Saya merekomendasikan yang bersangkutan menjadi calon penerima KAMAJAYA scholarship karena ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Surat rekomendasi ini diterbitkan untuk melengkapi berkas lamaran peserta Program KAMAJAYA Scholarship Tahun Akademik ____ / ____. ………………………, ………………………………………. Pimpinan Universitas/Fakultas, _______________________
*coret yang tidak sesuai
Formulir KAMAJAYA scholarship – Mahasiswa UAJY
Halaman 9 dari 9
