Formulir Pendaftaran Konvenas Muda Mudi VI 2016
FIRE
Kode Keuskupan :
No Form :
palembang
*Untuk Kode BPK diisi oleh masing-masing penanggung jawab BPK (terlampir) No Form diisi oleh panitia Konvenas Muda Mudi VI 2016 Bagian ini dikembalikan ke Panitia Konvenas Muda Mudi VI 2016 A. Data Peserta : 1. Nama lengkap (dengan nama baptis) :
Ditempelkan Pas Photo 4x6
............................................................................................................................ 2. Nama Panggilan
:
Hitam Putih / berwarna
............................................................................................................................ 3. Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan
..................................................................................................................................................................................................... 4. Status
:
Imam / Suster / Frater / Awam
5. Alamat : ...................................................................................................................................................................................... Kota
:
...................................................................................................................................................................................... Kodepos
:
...................................................................................................................................................................................... No Telp
:
...................................................................................................................................................................................... Hp / WA / BB : ...................................................................................................................................................................................... Email
:
...................................................................................................................................................................................... 6. Tempat / Tanggal Lahir
:
...................................................................................................................................................................................................... 7. Keuskupan & Paroki : ......................................................................................................................................................................................................
Formulir Pendaftaran Konvenas Muda Mudi VI 2016
FIRE palembang
8. Nama Komunitas : ...................................................................................................................................................................................................... 9. Posisi di Komunitas : ...................................................................................................................................................................................................... 10 . Alergi (makanan/obat) : ...................................................................................................................................................................................................... 11. Penyakit yang dimiliki
:
...................................................................................................................................................................................................... 12. Obat yang dikonsumsi
:
...................................................................................................................................................................................................... 13. Pas Photo (4x6) 2 Lembar *harap disertakan bersama formulir ini (1 lembar ditempel, dan 1 lembar dimasukan dalam amplop/kantong kecil dan di jepit pada formulir ini) B. Transportasi Peserta : 1. Bagi peserta yang tiba di Palembang lewat Bandara Sultan Mahmud Badaruddin Palembang disediakan penjemputan pada tanggal 20 Oktober 2016 pada pukul 08.00 WIB - 14.00 WIB. (Apabila waktu kedatangan belum diketahui, maka dapat diinformasikan paling lambat pada tanggal 17Oktober 2016 melalui : Sdri. Yolenta Rahayu (0821-7752-2568) 2. Peserta yang datang sebelum tanggal 20 Oktober 2016 dan memerlukan informasi hotel atau penginapan, dapat menghubungi Sdri. Yolenta Rahayu (0821-7752-2568) 3. Informasi Kedatangan peserta di Palembang : Tanggal Datang ke Plbg Pulang dari Plbg
Jam
KA/BUS/PESAWAT/TRAVEL
Formulir Pendaftaran Konvenas Muda Mudi VI 2016
FIRE palembang
C. Akomodasi 1. Biaya pendaftaran (termasuk konsumsi) -
Early Bird 1
(Januari - Maret)
: Rp. 750.000,- / org
-
Early Bird 2
(April - Juni)
: Rp. 1.000.000,- / org
-
Normal Price (Juli - September)
: Rp. 1.250.000,- / org
2. Contact Person (CP) Pendaftaran Untuk informasi terkait pendaftaran peserta, dapat menghubungi PIC Pendaftaran sesuai dengan wilayah domisili masing-masing : - Wilayah Sumatera dan Singapura : Sdri. Lisa (0852-6904-2515) - Wilayah Jawa : Sdri. Yolenta (0821-7752-2568) - Wilayah Bali, Kalimantan dan Sulawesi : Sdri. Yosephine (0852-6768-4686) - Wilayah Indonesia Timur (Papua dan sekitarnya) : Sdri. Linda (0816-384-153) 3. Satu Kamar terdiri dari 3 Orang 4. Para peserta harap membawa : - Alkitab - Obat-obatan pribadi - Keperluan pribadi D. Lokakarya yang diikuti (berikut daftar Lokakarya untuk diikuti) : 1. Praise and Worship oleh : Sdr. George Ancello & Sdr. Johan Wijaya. 2. Doa Syafaat oleh : Sdri. Fransiska. 3. Manajemen Persekutuan Doa oleh : Sdri. Maria Tjiumena. 4. Karunia : Sdr. Jude Antoine. *Silahkan contreng pada kolom lokakarya yang akan diikuti. Setiap peserta masing-masing hanya dapat mengikuti satu Lokakarya
Formulir Pendaftaran Konvenas Muda Mudi VI 2016
FIRE palembang
E. Perhitungan Keuangan Keterangan :
Biaya (Rp) / orang
Biaya Konvenas Nasional 20 - 23 Oktober 2016 dibayar secara kolektif via masing-masing BPK ke Bank BCA Ruko Rajawali Palembang No rekening : 116 088 9116 a.n Elizabeth Elisa Sartini SE atau Maria Josephine Tyra SE
Yang Mendaftar Tanggal :
Mengetahui
Yang Menerima :
Tanda tangan + Stempel BPK
Tanda Tangan
Sekretariat BPK Setempat
Sekretariat Panitia Konvensi
Tanda Tangan Peserta :
Nasional Muda Mudi 2016 * Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan * Formulir dapat dikirim kembali ke panitia via email (formulir pendaftaran yang telah di-scan terlebih dahulu), ke email :
[email protected]. Formulir paling lambat diterima panitia tanggal 20 September 2016.
Formulir Pendaftaran Konvenas Muda Mudi VI 2016
FIRE palembang
LEMBAR KONFIRMASI UNTUK PESERTA KONVENSI NASIONAL MUDA MUDI VI 2016 PALEMBANG *Wajib dibawa pada saat registrasi ulang di tempat acara !!! Pastikan kode BPK sama dengan yang tertuiis pada hal. 1 Isi lengkap lembar konfirmasi ini. Kode BPK :
No Form :
1. Nama lengkap (dengan nama baptis) : ............................................................................................................................ 2. Nama Panggilan
:
............................................................................................................................ 3. Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan
...................................................................................................................................................................................................... 4. Status
:
Imam / Suster / Frater / Awam
5. Alamat : ....................................................................................................................................................................................... Kota
:
...................................................................................................................................................................................... Kodepos
:
...................................................................................................................................................................................... Yang Mendaftar : Tanggal :
Mengetahui, Tanda Tangan + Stempel BPK
................................................................ Tanda Tangan
Peserta
Sekretariat BPK Setempat
Formulir Pendaftaran Konvenas Muda Mudi VI 2016
FIRE palembang
FORMULIR PEMBAGIAN KAMAR *BAGIAN INI DIKEMBALIKAN KE PANITIA KONVENAS MUDA MUDI VI PALEMBANG (Diisi oleh penanggung jawab pendaftaran di BPK)
KAMAR
KODE BPK
NOMOR URUT PESERTA
Kode diisi berdasarkan Daftar Kode BPK (terlampir)
NAMA PESERTA
Formulir Pendaftaran Konvenas Muda Mudi VI 2016
FIRE palembang
Daftar Kode BPK PKK
Nomor 001 002 003 004 005 006 007 008 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018 019 020 021 022 023 024 025 026 027 028 029 030 031 032 033 034 035
Nama BPK BPK PKK SIBOLGA BPK PKK PADANG BPK PKK MEDAN BPK PKK PALEMBANG BPK PKK PANGKAL PINANG BPK PKK TANJUNG KARANG BPK PKK KEUSKUPAN AGUNG JAKARTA BPK PKK BOGOR BPK PKK BANDUNG BPK PKK PURWOKERTO BPK PKK KEUSKUPAN AGUNG SEMARANG BPK PKK SURABAYA BPK PKK MALANG BPK PKK DENPASAR BPK PKK PONTIANAK BPK PKK KETAPANG BPK PKK SINTANG BPK PKK SANGGAU BPK PKK SAMARINDA BPK PKK BANJARMASIN BPK PKK PALANGKARAYA BPK PKK TANJUNG SELOR BPK PKK MAKASSAR BPK PKK MANADO BPK PKK AMBON BPK PKK RUTENG BPK PKK MAUMERE BPK PKK KUPANG BPK PKK WEETEBULA BPK PKK ATAMBUA BPK PKK MERAUKE BPK PKK JAYAPURA BPK PKK TIMIKA BPK PKK MANOKWARI SORONG PDKK KKI HS SINGAPURA
