PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS PEKERJAAN UMUM Jln. Semanggi No. 19 Mataram (0370) 633095
FORMULIR SURAT PERMOHONAN IZIN (SPI)
IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI (IUJK)
UNTUK JASA KONSTRUKSI
NAMA PERUSAHAAN CV : ALAMAT :
LAMPIRAN XIV KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : TANGGAL :
FORM SURAT PERMOHONAN IZIN (SPI) UNTUK PERMOHONAN JASA PELAKSANA KONSTRUKSI : MATARAM,
Nomor : Lampiran : Kepada Yth. Walikota Mataram Cq. Kepala Dinas PU Kota Mataram Di M a t a r a m Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) untuk : 1. Permohonan Izin Baru *) 2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah data Di Kabupaten/ Kota Mataram , Propinsi Nusa Tenggara Barat untuk bidang pekerjaan sebagai berikut : 1. Pekerjaan Arsitektur 2. Pekerjaan Sipil 3. Pekerjaan Mekanikal 4. Pekerjaan Elektrikal 5. Pekerjaan Tata Lingkungan
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha 2. Tanda Bukti Pembayaran 3. Rekaman IUJK *) 4. Rekaman Akte Pendirian/Perubahan Perusahaan 5. Rekaman Bukti Pendaftaran di Pengadilan Negeri 6. Rekaman Pengesahan Mentri Kehakiman dan Hak Azasi Manusia RI*) 7. Rekaman Surat Izin Tempat Usaha (SITU/HO) 8. Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 9. Data Administrasi Perusahaan sesuai Formulir P.3 10. Data Personalia Perusahaan : 10.1. Daftar Pengurus Perusahaan sesuai Formulir P.4.1 10.2. Daftar Tenaga Non Teknik Perusahaan sesuai Formulir P.4.2 10.3. Daftar Tenaga Teknik Perusahaan sesuai Formulir P.4.3 10.4. Surat Pernyataan Tidak Berstatus sebagai PNS untuk Direktur Perusahaan sesuai Formulir P.4.4 10.5. Surat Pernyataan Tidak Berstatus sebagai PNS untuk Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan sesuai Formulir P.4.5 10.6. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan sesuai Formulir P.4.6 10.7. Daftar Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan sesuai Formulir P.4.7 10.8. Rekaman Sertifikat Keahlian dari LPJK Provinsi
10.9. Rekaman Tanda Anggota Asosiasi Profesi 10.10. Rekaman Ijasah yang disyahkan Petugas Penerimaan SPI untuk Direktur dan Tenaga Teknik 11. Data Peralatan/Perlengkapan Kantor sesuai Formulir P.5 12. Daftar Pengalaman Perusahaan sesuai Formulir P.6 13. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir sesuai Formulir P.7 14. Pas photo Direktur Perusahaan (berwarna) ukuran 3cm x 4 cm 15. Sket peta lokasi tempat Perusahaan berada 16. Photo Bangunan Kantor dan papan/plank nama perusahaan (berwarna) 17. Rekaman Bukti Dukungan Perbankan pada Badan Usaha Demikian permohonan kami, dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih Pemohon PT/CV.
Materai Rp. 6.000,-
(
) Direktur
Keterangan : *)
Untuk Jenis Permohonan dilingkari/dipilih sesuai dengan yang diinginkan Untuk bidang pekerjaan dan layanan dilingkari/dipilih sesuai yang diinginkan Rekaman IUJK khusus bagi perusahaan yang mengajukan perubahan atau perusahaan yang membuka cabang di Kota Mataram Rekaman Pengesahan Menteri Kehakiman dan Hak Azasi Manusia RI bagi perusahaan yang harus mendapatkan pengesahan ini
JUMLAH TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN Status
No.
Bidang Keahlian STM/SLTA
Tugas Penuh (TTTP) *)
- Arsitektur - Sipil - Mekanikal - Teknik Lingkungan
Tugas Tidak Penuh (TTTP)
- Arsitektur - Sipil - Mekanikal - Teknik Lingkungan
Tingkat Pendidikan S0 S1
S2
S3
Pemeriksaan/perangkapan dan domisili perusahaan serta pimpinan No.
1
Nama
Jabatan
Pendidikan Terakhir
Keterangan
Tidak merangkap di Perusahaan lain
.
Penilaian tenaga teknik tugas penuh perusahaan No.
Nama
SKA-P
Pendidikan & Pengalaman
Keterangan
Tidak merangkap di Perusahaan lain
Peralatan dan perlengkapan kantor Luas ruangan kantor Mesin ketik Meja kerja
: : :
LAMPIRAN XVII KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NO : TANGGAL : FORM.P.3
DATA ADMINISTRASI PERUSAHAAN
1 Nama Perusahaan 2 Bentuk Perusahaan 3 Alamat perusahaan Jalan dan Nomor Kelurahan/Desa RT/RW Kecamatan Kab./Kota Propinsi Kode Pos Nomor Telepon Nomor telex 4 Status Perusahaan 5 Akte Pendirian Perusahaan Nama Notaris Nomor Tgl/Bln/Thn 6 Akte Perubahan Perusahaan Nama Notaris Nomor Tgl/Bln/Thn 7 Pendaftaran di Pengadilan Negeri Pengadilan Negeri Kab/Kota Nomor Tgl/Bln/Thn 8 Pengesahan oleh Menteri Kehakiman Nomor Tgl/Bln/Thn 9 Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 10 NPWP Perusahaan :
: : : : : : : : : : : : : : :
: : : : : : :
MATARAM
: : : :
Mataram PT/CV.
(
) Direktrur
CV/PT Alamat : JL. SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN ______________________________________________________________________ Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N A M A 2. NOMOR REGISTRASI SKA-P 3 ALAMAT TEMPAT TINGGAL - Jalan, Nomor - Kelurahan / Desa - RT / RW - Kecamatan / Kota - Kabupaten / Kota - Propinsi - Kode Pos 4. TELEPON
: : : : : : : : : :
dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan :
Nama
:
Alamat
:
Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenarnya dan apabila kemudian hari ternyata persyaratan tersebut tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Bertanggungjawab atas kebenaran Pernyataan tersebut PT/CV.
Mataram Yang menyatakan
Materai Rp. 6000,-
(
) Direktur
(
) Tenaga Teknis
CV/PT Alamat : JL. SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU CALON PEGAWAI NEGERI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat dan tgl. Lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Pendidikan Terakhir
:
Nama Sekolah
:
Jurusan
:
Tahun Lulusan
:
Nomor Ijazah
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bertanggungjawab atas kebenaran Pernyataan tersebut PT/CV.
Mataram, Yang menyatakan
Materai Rp. 6000,-
(
) Direktur
(
) Tenaga Teknis
CV/PT Alamat : SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI ATAU CALON PEGAWAI NEGERI
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Tempat dan tgl. Lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Mataram, Yang menyatakan materai 6000 (
) Direktur
LAMPIRAN XVIII KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR TANGGAL
: :
DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN Form P.4.1 NO.
1
JABATAN
2
NAMA
3
ALAMAT
4
WARGA NEGARA
5
KELAHIRAN
PENDIDIKAN
TEMPAT
TGL/BLN/TH
6
7
8
Mataram,
PT/CV.
(
) Direktur
_______________________________________ Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP dan Ijazah yang telah dilegalisir serta menunjukkan aslinya 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Perusahaan dan di tulis Nama lengkap/Jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan 4. Pengurus Perusahaan harus berdomisili di daerah Kabupaten / Kota tempat perusahaan berada 5. Direksi dapat merangkap sebagai Tenaga Teknik Perusahaan
LAMPIRAN XIX KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR TANGGAL
: :
DAFTAR TENAGA NON TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN P.4.2 NO 1
NAMA 2
PENDIDIKAN TERAKHIR 3
NOMOR IJAZAH 4
KEAHLIAN 5
ALAMAT 6
1
Mataram,
PT/CV.
(
) Direktur
____________________
Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP dan Ijazah yang telah dilegalisir serta menunjukkan aslinya 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Perusahaan dan di tulis Nama lengkap/Jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan
LAMPIRAN XX KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : TANGGAL :
DAFTAR TENAGA TEKNIK PERUSAHAAN P.4.3 NO.
N A M A
ALAMAT
SKA-P
1
2
3
4
1
Mataram,
PT/CV.
(
) Direktur
__________________ Catatan : 1. Lampirkan Rekaman KTP dan Ijazah yang telah dilegalisir serta menunjukkan aslinya 2. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini 3. Ditanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Perusahaan dan di tulis Nama lengkap/Jelas serta dibubuhi Cap Perusahaan 4. Tenaga Teknik Tugas Penuh harus berdomisili di Kabupaten / Kota tempat perusahaan berada
LAMPIRAN XXIV KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR : TANGGAL :
DAFTAR PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN P.4.7 NO
PROYEK
TAHUN NAMA
1
2
3
LOKASI 4
PEMBERI PEKERJAAN
JABATAN
5
6
Mataram, Tenaga Teknik Tugas Penuh Perusahaan
(
)
LAMPIRAN XXV KEPUTUSAN WALIKOTA MATARAM NOMOR TANGGAL
: :
DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN Form. P.4.5 JENIS/MEREK/TYPE
KAPASITAS SEKARANG
TAHUN PEMBUATAN
2
3
4
NO 1
NOMOR MESIN
KONDISI
JUMLAH
KETERANGAN
5
6
7
Mataram,
PT/CV.
(
) Direktur
____________________________
Catatan :
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN Form. P.6
PROYEK
NO
1
NAMA 2
LOKASI
KONTRAK
BERITA ACARA PENYERAHAN
URAIAN PEKERJAAN
INSTANSI/ PROYEK PEMBERI PEKERJAAN
NOMOR
TGL/BLN/THN
NILAI
NOMOR
TGL/ BLN/ THN
3
4
5
6
7
8
9
Mataram,
PT/CV.
( Direktur ____________________________ Catatan : 1. Apabila tidak memadai, Formulir dapat di buat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini 2. Di tanda tangani oleh Direktur Utama/Direktur/Pimpinan Perusahaan dan ditulis Nama lengkap/Jelas serta di bubuhi Cap Perusahaan
)
NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR PER TGL. …………………………………… ( Dalam Ribuan Rupiah ) Form. P.7
AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang *) Persediaan barang
PASIVA Rp Rp Rp. Rp.
Pekerjaan dlm Proses Jumlah II AKTIVA TETAP Pralatan & Mesin Inventaris Gedung-gedung Jumlah
IV. PASIVA LANCAR Hutang Jangka Pendek Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang lainnya
Rp.
Rp. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………… Rp. ……………………… Rp. …………………….
Jumlah (d) Rp.
(a)
Rp. Rp. Rp.
V. HUTANG JANGKA PANJANG ( e )
Rp. …………………….
VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)-(d+e)
Rp.
Rp.
(b)
III. AKTIVA LAINNYA ( c )
Rp.
J u m l a h
Rp.
J u m l a h
Rp.
Mataram,
PT/CV. *) Piutang jangka Pendek ( s/d enam bulan ) Piutang jangka Panjang ( lebih dari enam bulan )
Materai Rp. 6000,Rp. ……………… Rp. ……………… Rp. ………………
______________________ Catatan : 1. Apabila tidak memadai, Formulir dapat dibuat sendiri dengan mengikuti Format Formulir ini
(
) Direktur
