FORMULIR TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI)
39.
Nomor Lampiran Perihal
: : :
PermohonanTanda Daftar Industri
KepadaYth KepalaBadan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kota Sukabumi di Sukabumi
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mengajukan permintaan Tanda Daftar Industri (TDI). baru
Hilang
Rusak
I.
KETERANGAN PEMOHON Nama : .................................................................................................................................... Alamat : .................................................................................................................................... No. Telepon : ....................................................................................................................................
II.
KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. Nama Perusahaan : .................................................................................................................................... Alamat Perusahaan : .................................................................................................................................... No. Telepon : .................................................................................................................................... NPWP : .................................................................................................................................... 2. Nama Pemilik : .................................................................................................................................... Alamat Pemilik : .................................................................................................................................... 3. Lokasi Perusahaan Desa / Kelurahan : .................................................................................................................................... Kecamatan : .................................................................................................................................... Kabupaten : .................................................................................................................................... Propinsi : .................................................................................................................................... 4. Bangunan Perusahaan Pemilikan : Milik Sendiri / Sewa / Lainnya*) Luas : - Bangunan: ........... m2 - Tanah : ........... m2 5. Mesin dan Peralatan Produksi : ( dalam daftar tersendiri ) Mesin/Peralatan Utama : ..................................................................................................................... Mesin/Peralatan Pembantu : ..................................................................................................................... Tenaga Penggerak : ..................................................................................................................... 6. Jenis Industri : ..................................................................................................................... Komoditi : ..................................................................................................................... Kapasitas terpasang per tahun : ..................................................................................................................... Kebutuhan bahan baku/penolong : ( dalam daftar tersendiri ) 7. Jumlah Tenaga Kerja Indonesia : Laki-laki : .......... orang Wanita : ........ orang Asing : Laki-laki : .......... orang Wanita : ........ orang 8. Nilai investasi tidak termasuk tanah: Rp.............................. (......................................................................) dan bangunan tempat usaha 9. Merek ( milik sendiri / lisensi *)) : ......................................................................................................................
III. KETERANGAN LAIN *) a. Rusak *) b. Hilang
: Dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah rusak : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat
Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek atau Desain Produk Industri dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi dengan ketentuan Peraturan Perundang Undangan yang berlaku. Sukabumi, ……………………………………… Pemohon Materai Rp. 6.000,-
( ............................................... ) BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
SURAT PERNYATAAN INVESTASI Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama Tempat & Tanggal Lahir Alamat Bertindak untuk dan atas nama Alamat / Lokasi Perusahaan
: ..................................................................................................................... : ..................................................................................................................... : .................................................................................................................... : .................................................................................................................... : ....................................................................................................................
Menyatakan bahwa jumlah / nilai investasi perusahaan industri kami adalah sebagai berikut : I.
Modal Tetap 1. Tanah ........................ m2 2. Bangunan / Gedung dan Gudang ....................... m2 3.
II.
Rp. ........................................... Rp. ........................................... Jumlah I. 1 + 2 Rp. ...........................................
Mesin / Peralatan Produksi : a. ..................................................................................................... b. ..................................................................................................... c. ..................................................................................................... d. ..................................................................................................... e. ..................................................................................................... f. ..................................................................................................... g. ..................................................................................................... h. ..................................................................................................... i. Lain-lain Jumlah I. 3
Modal Lancar (untuk 4 bulan) 1. Bahan Baku (sebutkanjumlahdansatuannya) a. ..................................................................................................... b. ..................................................................................................... c. ..................................................................................................... 2. Bahan Penolong Utama a. ..................................................................................................... b. ..................................................................................................... c. ..................................................................................................... d. ..................................................................................................... 3. Gaji / Upah Tenaga Kerja a. Langsung .................................. orang x Rp. ............................. b. Tidak Langsung ......................... orang x Rp. ............................. Jumlah II Jumlah I. 3 + II
Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ...........................................
Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ........................................... Rp. ...........................................
Jumlah Nilai Investasi tidak termasuk Tanah, Bangunan / Gedung dan Gudang Tempat Usaha ( I.3 + II ) = Rp. ............................ ( ................................................................................................... ) Deikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau ketidakbenaran, kami bersedia dituntut menurut peraturan perundangan yang berlaku. Sukabumi, ……………………………………… Yang membuatpernyataan, Materai Rp. 6.000,-
( ............................................... )
BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
KETERANGAN NILAI PRODUKSI Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama Alamat Jabatan Lokasi Perusahaan
: ................................................................................................................................. : ................................................................................................................................. : Pemilik / Direktur / Penanggungjawab *) : ................................................................................................................................. Desa / Kelurahan .............................. Kecamatan ..................................................
Menerangkan dengan sebenarnya Nilai Produksi barang-barang yang akan kami produksipada perusahaan kami sebagai berikut : NO
NAMA BARANG
KAPASITAS / TH
HARGA SATUAN (Rp.)
JUMLAH (Rp.)
JUMLAH Demikian keterangan kami, atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Sukabumi, ……………………………………… Yang membuatpernyataan,
( ............................................... )
BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN (SPPL) Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama
: .................................................................................................................................
Jabatan
: .................................................................................................................................
Alamat
: .................................................................................................................................
Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama Perusahaan
: .................................................................................................................................
Alamat Perusahaan
: ................................................................................................................................. ................................. Kecamatan ............................................................................. Kabupaten ............................. Propinsi ...................................................................
Jenis Produksi
: 1 ............................................................................................................................. 2............................................................................................................................. 3 ..............................................................................................................................
Kapasitas Produksi
: 1. ............................................................................................................................ 2 ............................................................................................................................. 3 .............................................................................................................................
Perijinan yang dimiliki
: 1. ............................................................................................................................ 2 ............................................................................................................................. 3 .............................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa : 1.
Kami berjanji untuk
menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dangangguan terhadap
lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan industrikami tersebut di atas. 2.
Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 di atas, kamibersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Sukabumi, ……………………………………… Yang Mernyatakan,
( ............................................... )
BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga yang bertempat tinggal di sekitar Perusahaan Industri...................................................................... milik Saudara.................................................... yang berlokasi di.................................... RT.......... RW......... Desa ............................... Kecamatan ...................................Kota Sukabumi. Dengan ini kami semua menyatakan tidak keberatan atau setuju atas segala kegiatan yang dilakukan oleh pihak Perusahaan Industri .................................................... tersebut di atas, sepanjang pihak perusahaan dan atau pemilik dan atau penanggung-jawab perusahaan mengindahkan kepentingan liungkungan sekitarnya dan tidak merugikan kami. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari siapapun dan agar dapat digunakan seperlunya. Kami yang menyatakan, NO NAMA 1. Tetangga sebelah Utara 1............................................................................................
TANDA TANGAN 1 2
2............................................................................................ 3............................................................................................
3 4
4............................................................................................ 5............................................................................................
2.
5
Tetangga sebelah Timur 1............................................................................................
1 2
2............................................................................................ 3............................................................................................
3 4
4............................................................................................ 5............................................................................................
3.
5
Tetangga sebelah Selatan 1............................................................................................
1 2
2............................................................................................ 3............................................................................................
3 4
4............................................................................................ 5............................................................................................
4.
5
Tetangga sebelah Barat 1............................................................................................
1 2
2............................................................................................ 3............................................................................................
3 4
4............................................................................................ 5............................................................................................
5
Sukabumi, ……………………………………… Mengetahui KepalaDesa/Kelurahan
( ............................................... )
Ketua RT
( ............................................... ) BadanPenanaman Modal danPelayananTerpadu Kota Sukabumi
