Nog steeds is men er zich in de praktijk onvoldoende van bewust dat her in sommige gevallen wel twee tot vier dagen kan

EDISCH c TACT vijfmaal werden een eigen techniek of eigen middelen aanbevolen of kritische opmerkingen gemaakt. Groot was het aantal telefonische en mondelinge positieve reacties. Nog steeds word ik vrijwel wekelijks over euthanasieproblematiek geconsulteerd.

Opmerkingen Een aantal van de in dit verband gemaakte opmerkingen is belangrijk genoeg om hier meer uitgebreid te worden behandeld. Ik wil daarbij uitgaan van de indeling die ik in de brochure heb gebruikt.

Curare-achtige middelen Wat de werking van curare-achtige middelen betreft: alcuronium wordt na toediening voor een groot deel aan albumine gebonden, terwijl pancuronium en tubocurarine voor een groot deel aan gammaglubuline worden gebonden. Bij een ernstige hepatitis ofcirrhose kan her gehalte aan g-globuline sterk verhoogd zijn, waardoor her effect van pancuronium en tubocurarine sterk verminderd kan zijn. Daarbij komt nog dat aflevering van pancuronium en tubocurarine slechts in verpakkingen van respectievelijk 50 en 20 ampullen mogelijk is. Toepassing van alcuronium verdient dus de voorkeur. Pentothal is in Nederland niet meer verkrijgbaar. A l l ~ n Nesdonal (Specia) is nog op de markt en wordt normaal slechts in grote verpakking geleverd; de firma heeft zich bereid verklaard op aanvraag ook een klein aantal ampullen af te leveren. De geadviseerde dosis diazepam van 40 mg blijkt in de praktijk soms te klein om bewusteloosheid te veroorzaken; beter is: 'zoveel als nodig'. De vraag is gesteld of na toediening van curare de patient door de toenemende anoxemie niet cyanotisch wordt, hetgeen door de aanwezigen als bezwaarlijk wordt ondervonden; gedacht wordt dan aan de toevoeging van een middel dat een directe hartstilstand veroorzaakt. Enerzijds blijkt in de praktijk bij terminale pati~nten de optredende acrocyanose nauwelijks van belang, terwijl een ieder van ons weet dat dit ook bij her normale overlijden kan optreden. Anderzijds is het inderdaad mogelijk medicamenteus een acute hartstilstand te bewerkstelligen. Door de gemakkelijke verkrijgbaarheid en toepasbaarheid van deze middelen is vermelding in een voor ieder toegankelijke brochure onverantwoord. 596

Barbituraten

1. het door de patient zelf innemen van barbituraat, of 2. het door de arts toedienenvande combinatie barbituraat-curare.

De genoemde barbituraten kunnen het best als bet natriumzout in de vorm van droog poeder worden voorgeschreven en worden opgelost in water met limonadesiroop als smaakcorrigens. Nog steeds is men er zich in de praktijk onvoldoende van bewust dat her in sommige gevallen wel twee tot vier dagen kan duren voor de dood intreedt, hetgeen tot schier onoverkomelijke bezwaren kan leiden. Combinatie met alcohol en tranquillizers is dan ook te verkiezen; ook extra toediening van een overdosis van 66n der centraal werkende analgetica kan door ademdepressie tot een sneller intreden van de dood leiden. Uiteraard kan desgewenst in het comateuse stadium een curare-achtig middel worden toegediend.

Vele reacties die ik krijg bevestigen mijn mening dat het juist de laatste methode is die psychologisch grote weerstanden oproept. De arts schrikt terug voor een methode die in zeer korte tijd tot de dood leidt ofwel voor een methode waarbij oorzaak en gevolg zo duidelijk met elkaar zijn vervlochten. Vrijwel altijd wordt de x,raag gesteld of er niet een middel is dat bijvoorbeeld binnen een tijdsduur van een uur zeker tot de dood leidt. Tot op heden moet ik daarop het antwoord schuldig blijven. Het blijft zelfs de vraag of men als een dergelijk middel bekend wordt hiervan publiekelijk melding moet maken.

Morfine en morfinemimetica/Insuline

Problemen apothekers

De aanbevolen doses van 100 tot 500 mg mortine lopen nogal uiteen. Dit houdt verband met de factoren als onderaan op blz. 7 van de brochure genoemd. In ieder geval moet de dosis ineens worden toegediend en zo nodig snel herhaald. Toediening in een langzaam opklimmende dosering via een infuus kan tot een snelle tolerantie leiden en is daarom niet aan te bevelen. Dat een 'spuitje' van 10 mg morfine een zekere populariteit geniet als euthanaticure, kan al166n het gevolg zijn van het feit dat een dergelijk 'spuitje' vlak voor het overlijden wordt toegediend en dan mogelijk wel het sterven vergemakkelijkt maar niet her tijdstip van de dood verDe aanbevolen dosis van 1 mg fentanyl (20 ml) blijkt onvoldoende: tweemaal meldde een collega mij d a t e r slechts een voorbijgaande ademdepressie optrad, waardoor toediening van andere middelen noodzakelijk bleek. Het besluit morfine als euthanaticum te gebruiken kan dan ook tot teleurstelling leiden. Dit zelfde geldt, zoals al in de brochure vermeld, voor insuline. Van meerdere kanten en met name door een collega-internist met grote ervaring bij de behandeling van diabetes wordt de toepassing van insuline als euthanaticum afgeraden.

Het voorschrift van een euthanaticum door de arts kan de apotheker voor problemen stellen. Allereerst zal de apotheker die op principi~le gronden tegen euthanasie is aflevering kunnen weigeren. Maar ook de apotheker die geen principiOle bezwaren heefl zal zich ervan bewust zijn dat het gezien de huidige wetgeving (Wetboek van Strafrecht, Wet op de geneesmiddelenvoorziening) niet is toegestaan een geneesmiddel in een dodelijke dosis af te leveren. Dit brengt er een aantal apothekers toe het voorgeschreven middel zodanig af te leveren dat bij normaal voorschrifl geen problemen te verwachten zijn. Als voorbeeld geldt her bereiden van de voorgeschreven hoeveelheid barbituraat met vehiculum in capsulevorm waarbij elke capsule slechts 50 tot 100 mg barbituraat bevat; de apotheker is dan niet aansprakelijk als de arts deze capsules in 66n keer laat innemen door de patient. De apotheker die zonder meer bereid is een euthanaticum af te leveren doet er goed aan kennis te nemen van enige punten die binnen de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie in discussie zijn en die worden genoemd in het Advies inzake Euthanasic van de Gezondheidsraad dat zojuist is verschenen:

Als we de gebleken en veronderstelde voor- en nadelen van de diverse door mij gesuggereerde methodieken goed beschouwen, dan wordt rnijn voorkeurzoals in de brochure op blz. 9 uitgesprok e n - benadrukt, namelijk:

1. Het verzoek tot afleveren van een euthanaticum door een arts dient altijd per recept te geschieden. 2. Naast het recept zou de apotheker moeten kunnen beschikken over een schfiftelijke verklaring van de arts, dat I~

vroegt.

MC nr. 20-21 mei 1982

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. ..........

~

5

WAARDEVAST

:/.

9. . . .

-

(?) P E N S I O E N

Hoewel inmiddels in een artikel van de heer Hoes dat ons allen persoonlijk is toegezonden en in naschriften op ingezonden kritische beschouwingen werd getracht her slechte uitkeringsbeleid van ons pensioenfonds te rechtvaardigen, blijven er toch voldoende argumenten over om hierop no8 enig commentaar te leveren. Vooreerst ga ik in op de constatering van de heer Hoes: 'De pensioenregeling der artsen is een loonvaste regeling' (MC nr. 9/1982 pag. 244). Enkele regels boven deze stelling zegt de heer Hoes dat het begrip 'loonvast' eigenlijk hetzelfde is als 'welvaartsvast'. Wij kunnen ons dan vooreerst afvragen waarom gemiddeld 50% van onze premie wordt aangeduid als 'waardevastheidsbescherming' en de term 'loonvast' ook in het laatste jaarverslag van 1980 in het geheel niet voorkomt. Toch heeft de heer Hoes enigszins gelijk. Lezen wij namelijk art. 12 lid 1 van het reglement dan staat hier: 'De aanpassingsco~fficiEnt is afhankelijk van de ontwikkeling van de indexcijfers van de brutolonen, gepubliceerd door her Centraal Bureau voor de Statistiek en aangewezen door het bestuur ingevolge her bepaalde in lid 7'. Zolang de brutolonen de jaarlijkse automatische prijscompensatie kenden was hiertegen niets in te brengen want dan zou althans het eerste deel van bovenstaand artikel overeenkomen met 'waardevast'. Helaas blijkt dit een illusie omdat de laatste zinsnede 'en aangewezen door her bestuur' het bestuur toch de macht geeft hiervan af te wijken door een volkomen willekeurige loongroep 'aan te wijzen'. Hieruit moeten wij conctuderen dat de hoogte van ons pensioen wel iets met lonen te maken heeft, echter geenszins 'vast' is. Dit laatste is uit de handelwijze van het bestuur in de achter ons liggendejaren ook wel gebleken. De 'aanwijzing' van de ambtenarensalarissen voor de pensioenaanpassing in 1982 is wel ongeveer de limiet. Immers waarom meende de regering het recht te hebben om te korten op de stijging van de ambtenarensalarissen? Dit was omdat ambtenaren, in vergelijking met andere loontrekkenden, bepaalde voordelen genoten waarvan het voomaamste was: een waardevast pensioen. Kortgesloten komt deze redenering hierop neer: wij krijgen geen waardevast pensioen omdat ambtenaren een waardevast pensioen hebben. Nog dwazer kan niet. Als collega Van Randen dus bepaalde reglementswijzigingen overweegt lijkt het mij nuttig ook art. 12 te veranderen; hierin de brutolonen te vervangen door de 'stijging van de kosten van levensonderhoud' en de vrije keuzemogelijkheid van het bestuur geheel te verwijderen. Het fonds kan hierdoor toch nooit in moeilijkheden komen aangezien het bestuur blijft beschikken over art. 36 van het reglement dat, kortweg samengevat, het bestuur bepaalde rechten geeft bij 'verbreking van het financieet evenwicht.' Vervolgens lees ik in art. 12 lid 4 590

van het reglement dat 'de laatstelijk per 1januari geldende aanpassingsco6ffici6nt dient te worden toegepast.' In strijd met dit reglementsartikel staat in de circulaire van oktober '81 de periode van 30 juni '80 tot 30 juni '81 vermeld. De vrijheid tot 'aanwijzen' gaat bij het bestuur wel h ~ l ver. Gaan wij thans in op de constatering van de heer Hoes en collega Van Randen dat de pensioenen, gerekend over de periode 1973 tot heden, wel zo ongeveer waardevast zijn gebleyen. Dit valt niet te ontkennen. Dan zegt de heer Hoes: 'Dit is evenwel 'niet per jaar het geval'. Toch zegt art. 12 lid 5 van het regleworden de bedragen van ment: ' T e l k e n j a r e alle al dan niet ingegane p e n s i o e n e n . . , gewijzigd door vermenigvuldiging met de op die le januari geldende aanpassingsco6ffici6nt'. Het ko mt mij voor dat het niet de bedoeling van dit artikel is om het tweede jaar middels een aanpassing van de aanpassingsco6ffici6nt rerug te halen wat het eerste jaar aan verhoging van pensioen respectievelijk pensioenaanspmken werd toegekend. Voorts volgt uit bovenstaande constatering van de heer Hoes dat van de 'overschotten' waarover hij spreekt nog totaal niets terecht is gekomen in pensioenen of pensioenaanspraken. Toch zijn deze overschotten enorm. A1leen al het jaar 1980 leverde op de rekening van baten en lasten een voordelig saldo van f 68.000.000 op. Dit dus nadat uitkeringen waren gedaan en de noodzakelijke bedragen aan de reserves waren toegevoegd. Het is ook niet anders te verwachten als bij gebruikmaking van een rekenrente van 4% de werkelijke opbrengst van de belegging 8,4% bedraagt. Dit op een totaal belegd vermogen van 1,6 miljard gulden. Hopelijk komt er nu iets van terecht, nu onlangs een Tweede Kamer-commissie aan lijfrenteverzekeraars de plicht heeft opgelegd om hun overwinsten te besteden aan verhoging van uitkeringen respectievelijk aanspraken. In het vervolg van zijn betoog levert de heer Hoes een uitermate verward verhaal over de mogelijkheid tot verhoging van de pensioenen. Hij begint met twee zaken geh6el door elkaar te halen. Er zijn namelijk twee verschillende pensioenverhogingen: 1. de jaarlijkse aanpassing aan de kosten van levensonderhoud. Deze heeft niets met 'overschotten' te maken, want hiervoor is en wordt betaald en gereserveerd. 2. De extra-verhoging uit de werkelijke 'overschotten'. Dat zijn de bedragen die overblijven nadat uitkeringen en reserveringen zijn gedaan. De verhoging als bedoeld onder I kan gemakkelijk worden uitgekeerd en deze uitkering is zeker niet onbillijk tegenover hen die thans premie betalen omdat voor hen is gereserveerd. Uitkeringen als bedoeld onder 2 zijn in de eerste jaren van het bestaan van het fonds wel gedaan, maar men is hierop snel en grondig teruggekomen. Bezien wij ter nadere adstructie hiervan de reserverings- en uitkeringspolitiek van het fonds in de loop der jaren; wij kunnen deze weergeven in enkele kolommen: MC nr, 20-21 mei 1982

,MEDISCH CONTACT

De eerste lijn: 'Een beweging' Eind vorige maand is bet eerste nummer uitgekomen van het opnieuw verschenen tijdschrift 'De Eerste Lijn', opini~rend en informatief periodiek over eerstelijns gezondheidszorg, bestemd voor werkers en gebruikers in dat echelon. Bij die gelegenheid organiseerde het Nederlands Huisartsen Instituut, mede-uitgever van het tijdschrift, een symposium over pati~ntenparticipatie en versterking van de eerstelijns gezondheidszorg, een en ander onder het motto: 'Patient en eerste lijn: samen beter worden'. Ter toelichting van het thema werd als een nauwelijks omstreden stelling naar voren gebracht dat hulpverleners in de eerste lijn onder meer door onderlinge samenwerking tegenwicht kunnen bieden aan de gespecialiseerde zorg, waarbij overigens minder duidelijkheid bestaat over de rol die de patii~nt daarbij zou kunnen s p e l e n . . . 'Enerzijds kan meer samenspel en gelijkwaardigheid tussen pati~nten en hulpverleners leiden tot een versterking van de eerste lijn, anderzijds kan interdisciplinaire samenwerking tussen hulpverleners juist leiden tot een nieuw machtig bolwerk in de gezondheidszorg, waarin de afstand tot de patii~nt alleen maar groter wordt en waarin het voor deze moeilijker zal zijn om invloed uit te oefenen.' Deze enerzijds-anderzijds-benadering is vast bedoeld om het probleemveld te nuanceren, niettemin typeert zij een dilemma waarmee beleidsinstanties, werkers en gebruikers worden geconfronteerd wanneer zij worden opgeroepen om bijdragen te leveren voor de gedachtenwisseling die moet voeren naar een beter functioneren van het eerste echelon. Moeten zij daarbij uitgaan van een herstructurering van de eerstelijns gezondhr toegespitst op een organisatiemodel voor interdisciplinaire samenwerking? Of moet het uitgangspunt zijn: participatie, dus democratisering? 'Beide', horen wij de redactie van 'De Eerste Lijn' rap antwoorden, want - zo roept zij via een wervende folder potenti61e lezers t o e - 'Pati6ntengroeperingen, wijkverpleegkundigen, apothekers, huisartsen, fysiotherapeuten, maatschappelijk werkenden vinden elkaar in de eerste lijn' . . . 'Want De Eerste Lijn is een maandblad dat dwars door alle

MC nr. 20-21 mei 1982

disciplines en over de grenzen tussen hulpverleners en -vragers heen de gehele eerstelijns gezondheidszorg hestrijkt'. Dat sluit ook mooi aan bij wat collega Chris Bruins, lid van de redactieraad van het herboren tijdschrift laat noteren: 'De Eerste Lijn is niet alleen een organisatiemodel, maar ook een beweging die op een andere manier naar gezondheid, ziekte en hulpverlening wil kijken.' En hij zou willen dat deze beweging wordt gesteund, gebundeld en verder ontwikkeld. Allemaal prima teksten om de nuttige functie van een specifiek tijdschrift als 'De Eerste Lijn' aan te prijzen, maar nog niet voldoende om aan te tonen dat het thema van het symposium over pati~ntenparticipatie e n versterking van de eerstelijns gezondheidszorg zou kunnen worden begrepen als pati~ntenparticipatie t e r versterking van die zorg. Minister Gardeniers zei voor de gelegenheid dat naar haar mening de eerstelijns gezondheidszorg het fundament is van de ganse gezondheidszorg, m i t s . . . 'deze

hecht verankerd is in de bevolking'. Toen was de vraag overigens nog niet beantwoord of de patient wel gebaat is bij een sterke eerste lijn en of hem/haar dat een zorg zal zijn. De minister w i l - dat is al eerder duidelijk gebleken - het eerste echelon daadwerkelijk versterken. Zij stelt daarbij echter als voorwaarde dat die versterking niet zal leiden tot meer van hetzelfde, maar tot veranderingen die aansluiten bij de behoeften van de gebruiker, veranderingen waarvan de inhoud zal moeten worden bezien op de organisatorische consequenties ervan. 'Organisatorische consequenties': daarop zijn al heel wat idealistische plannen gestrand, omdat deze niet altijd door alle betrokkenen eenduidig worden begrepen. Een mooi voorbeeld daarvan wordt uitgewerkt in een veelbelovende rubriek

van 'De Eerste Lijn', een discussiepodium waarop 'prominenten' hun meningsverschillen mogen uitvechten. Als eersten treden 'In de ring' oud-staatssecretaris van VoMil J. P. M. Hendriks, thans voorzitter van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, en KNMG-ondervoorzitter F. N. M. Bierens, de voormalige LHV-voorzitter, beiden toch gerenommeerd als mannen die plegen te weten waar het om gaat in de gezondheidszorg. De heren gaan met elkaar in de clinch over een stelling van de heer Hendriks: 'De kruisvereniging is door haar organisatievorm en financieringswijze de aangewezen organisatie om als katalysator te dienen bij de komende herstructurering van de eerstelijns gezondheidszorg'. Volgens Hendriks is het kruiswerk fijnmazig opgebouwd over het hele land, heeft het de verenigingsvorm en daarom leden; zo'n 70% van de bevolking is erbij aangesloten, reden waarom het tevens kan dienen als platform dat richting zou moeten geven aan de democratisering van de gezondheidszorg. Bierens erkent weliswaar de noodzaak tot herstructurering, maar vindt het model-Hendriks te duur, te log en te bureaucratisch. Hij pleit voor herstructurering naar kleine basiseenheden rond de 'gekozene', de huisarts, waarbij hij denkt aan een patii~ntenplatform rondom de eigen praktijk, democratisch samengesteld, overzichtelijk en herkenbaar. De een streeft dus naar een beheersmodel, de ander ziet meer in een zorgmodel, beide afzonderlijk met recht'en reden aan te bevelen, maar in de praktijk moeilijk te combineren. Dergelijke verschillen van opvatting over 'organisatorische consequenties' houden de zaak erg lang op. Maar ja, wie was dat ook alweer die zei: 'Democratisering is wel iets moois maar duurt te l a n g . . . ' 9

591

TACT C2EDISCH

Kolom a het jaar; kolom b het percentage standaardwinstdeling; kolom c 3,75% waardevastheidsbescherming (constant); kolom d de som van b en c, dus de pensioenaanpassing waarvoor werd gereserveerd; kolom e de uitgekeerde aanpassing; kolom f het percentage waarmede de uitgekeerde aanpassing boven of onder de gereserveerde aanpassing komt. a

b

c

d

e

1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981

4,00 3,25 3,50 4,50 6,00 5,00 5,50 5,50 5,50

3,75 3,75 3,75 3,75 3,75 3,75 3,75 3,75 3,75

7,75 7,00 7,25 8,25 9,75 8,75 9,25 9,25 9,25

7,75 15,468 11,132 12,455 4,575 7,50 2,907 3,10 0,543

f

+ + + -

0 8,468 3,882 4,205 5,175 1,250 6,343 6,150 8,707

Totaal - 11,07 Uit het bovenstaande staatje valt te lezen: dat in '74, '75 en '76 meer is uitgekeerd dan waarvoor werd gereserveerd; kennelijk uit overschotten; dat deze verhoging uit overschotten zeer royaal is terug genomen; dat in totaal 11% minder werd uitgekeerd dan werd gereserveerd; dat een verhoging van pensioenen en pensioenaanspraken met 11% zeer goed mogelijk is; de daartoe benodigde bedragen zijn immers in de reserves aanwezig; dat zelfs bij een verhoging met 11% nog geen cent is uitkeerd van de bestaande overschotten; dat door inhouding van 11% van het voor ons gereserveerde, in de premiereserve van 1,2 miljard nog een 'stille' reserve is gevormd van 132 miljoen; samen met een reserve voor pensioenverbetering van 389 miljoen maakt dit een reserve voor pensioenverbetering uit van 521 miljoen. Als wij nu bedenken dat in 1980 werd uitgekeerd aan pensioenen voor ruim 21 miljoen waarin inbegrepen een aanpassing van 3,1%, terwijl de inflatie 6,9% bedroeg, dan zou een aanpassing tot 6,9%, die iedereen tevreden gesteld zou hebben, slechts 3,8% van 21 miljoen gekost hebben, namelijk ongeveer 8 ton. Een bedrag dat volledig wegzinkt tegenover de gigantische reserves en overschotten. Het was in mijn ogen dan ook een psychologische blunder van de eerste orde om, toen er niet voldoende protesten kwamen tegen de te lage aanpassing in 1980, het in 1981 nog bonter te maken door een aanpassing van 0,543% aan te kondigen. Deze blunder heeft zelfs de'silent majority' in het geweer geroepen. Niet de actie van een kleine groep activisten, zoals collega Van Randen wil suggereren (MC nr. 16/1982 pag. 469 punt 8). Tot slot een korte opmerking over de stelling van de heer Hoes: 'Waarom kunnen beide groepen dan niet nu al een verhoging van hun 592

uitkering dan wel hun pensioenaanspraak ontvangen? Het antwoord op deze vmag luidt dat de overschotten per eind 1980 daarvoor naar het oordeel van de adviserend actuaris nog niet voldoende waren'. De heer Hoes verschuilt zich hier achter de rug van een actuaris die in het jaarverslag over 1980 letterlijk schrijft: 'Her naar beurskoers gewaardeerde vermogen vermeerderd met de contante waarde van de met zekerheid bedongen overrente was ruimschoots toereikend om aan de op het fonds rustende verplichtingen te voldoen'. Ik vestig bier speciaal de aandacht op het woord 'ruimschoots'. In het licht van het bovenstaande meen ik de verwachting te mogen uitspreken dat de uitkeringspolitiek van het fonds gaat vemnderen. Dit liefst voordat wij gepensioneerden hebben bijgedragen aan de sterftewinst die in 1980 5,5 miljoen bedroeg. Misschien is het ook nuttig als collega Van Randen v66r 4 juni aanstaande, de datum waarop hij vermoedelijk als voorzitter herkozen zal worden, een soort regeringsprogramma bekend maakt. Zijn kiezers weten dan tenminste waarvoor zij stemmen. Eindhoven, 4 mei 1982 H. A. M. Sleijffers

WAARDEVASTHEID HUISARTSENPENSIOEN Het kan niet slechter!

Mijn ongerustheid omtrent de devaluatie van mijn pensioen van waardevast tot welvaartsvast was niet weggenomen door het stuk van de heer Hoes in MC 9/1982 'Wat waardevastheld van het artsenpensioen feitelijk betekent'. De ongerustheid nam zeker niet aftoen dit stuk - zonder enige toelichting - aan alle deelnemers, dus ook aan mij, werd toegezonden. Deze geste werd door mij en velen om mij heen overbodig geacht en nodeloos kostenverhogend. Wat waardevastheid feitelijk betekent mocht ik ervaren toen ik - als alle deelnemers - onlangs een overzicht ontving van bet tot heden door mij opgebouwd pensioenrecht. Van dit recht werd onder de aanpassingscodfficidnt waardevastheid een bedmg afgetrokken. Her opgebouwd pensioenrecht werd verlaagd. Schijnbaar is dit de beloning voor het betalen van hoge premies. Hoog, omdat ze waardevastheid gamndeerden. Laten we daarom massaal deelnemen aan de enquSte van de Aktiegroep Artsenpensioen die binnenkort plaatsvindt. Hopelijk maakt rnassale deelname het pensioenfonds duidelijk dat de onvrede een veel groter en algemener karakter heeft als door hem wordt gesuggereerd. Hopelijk hebben wij dan voor de toekomst een 'betaalbaar waardevast' pensioen. 's-Heerenberg, 1 mei 1982 H. L. M. Willemse, huisarts

WERKGROEP HUISARTSENPENSIOEN Huisartsen in gezondheidscentra en verplichte pensioenpremie

Onlangs verscheen er een oproep, getekend door meer dan honderd huisartsen en specialisten, om mee te doen aan een enqudte waarin zou moeten worden nagegaan war de verplichte deelnemers ann SPH en SPMS vinden van hun pensioenfondsen (MC nr. 16/1982, blz. 466). Ongeacht de motieven van de Actiegroep Artsenpensioen is een dergelijke enqu&e een goede zaak, want er bestaat alom onvrede over de bestaande regeling, niet alleen bij vrijgevestigde huisartsen en specialisten maar ook bij huisartsen (in loondienst) in gezondheidscentra. Deze groep heeft haar eigen, specifieke problemen met de bestaande regeling, die uitgaat van vrijgevestigde solisten en net doet alsof een loondienstverband niet bestaat. De SPI-I negeert zelfs het bestaan van werkgevers (de rechtspersoon waarin het gezondheidscentrum is ondergebracht) door nota's en coraespondentie van welke aard dan ook consequent aan de huisarts te zenden in plaats van aan de afdrachtplichtige werkgever. Deze houding is illustratief voor de starre wijze waarop her bestuur van de SPH haar taak opvat. Om te trachten hierin verandering te brengen is sinds enige tijd een Werkgroep Huisartsenpensioen actief. Een honderdtal huisartsen dat werkzaam is in gezondheidscentra-al dan niet in loondienst - heeft inmiddels adhesie betuigd. Gesprekken over de bestaande problemen zijn, zij het met enige moeite, mogelijk; het cre6ren van oplossingen ligt kennelijk aanzienlijk moeilijker. Wat zijn de problemen? Artsen in gezondheidscentra en vergelijkbare instellingen kiezen voor een kleinere praktijkomvang (circa 2.000 patidnten; soms minder, soms meer) en vaak ook voor een (veel) lager salads dan gangbaar is. Belangrijkste doelstellingen daarbij zijn praktijkverkleining (waardoor meet tijd en aandacht per patidnt en voor overleg beschikbaar is) en het vrijmaken van een deel van de binnenkomende gelden voor activiteiten die de zorg moeten verbeteren. Bij een lager salaris past uiteraard een lagere pensioenopbouw, en juist daarmee houdt de door de SPH gehanteerde systematiek niet of nauwelijks rekening. Niet het door de arts genoten salaris is bepalend voor zijn pensioenopbouw, maar de door het centrum verworven inkomsten uit de activiteiten van de arts. De relatie inkomen-pensioen, die essentieel is voor dit type verzekeringen, is volledig verdwenen. Daarnaast vraagt de SPH bijzonder hoge premies, die het budget van een centrum onevenredig belasten en de ruimte die door een lager salaris van de huisartsen wordt gecrederd weer opsoupeert. Bij die gezondheidscentra die worden gesubsidieerd via de AWBZ vallen de pensioenkosten onder het zogenaamde I~ MC nr. 20-21 mei 1982

,4/IEDISCH CO TACT

subsidiabele tekort. Dat wil zeggen dat de gemeenschap opdraait voor (een deel van) de hoge premies. En wat komt daarvoor terug? Een 'basispensioen' dat in geen verhouding staat tot de betaalde premies. Voor een aanzienlijk geringer bedmg zou een zelfde pensioen te verzekeren zijn bij een van de grote pensioenfondsen. Bijkomend voordeel is, dat dan alle werknemers van een gezondheidscentrum bij hetzelfde fonds zitten (meestal PGGM) en op dat punt dus een gelijke rechtspositie hebben. Er is in het verleden een aantal processen gevoerd over de claims van de SPH (onder andere door het Wijkwelzijnscentrum Afrikaanderwijk te Rotterdam); deze zijn alle verloren door de centre. De wet biedt de SPH, eenmaal erkend zijnde, de mogelijkheid een regeling naar eigen goeddunken te ontwerpen en deze dwingend op te leggen. Het in het leven roepen van speciale regelingen voor speciale groepen behoort tot de mogelijkheden, mits de SPH enige souplesse kan opbrengen en nieuwe ontwikkelingen in de gezondheidszorg een kans wil geven. Tot op heden heeft de SPH helaas evenveel soepelheid gedemonstreerd als een blok beton. Ook acties uit de politieke hoek, zoals het stellen van Kamervragen, hebben tot nu toe niets opgeleverd. Niettemin gaan wij door met acties om te komen tot een aanvaardbare regeling, al dan niet in SPHverband. Elke actie die de vemndering kan brengen in de starre opstelling van de SPH juichen wij toe, ook als daaraan andere motieven ten grondslag liggen dan de onze. Den Haag, 22 april 1982 Namens de Werkgroep Huisartsenpensioen Paul Ram, huisarts Werkgroep p/a

"

d'n

Huisartsenpensioen, Iemhof,

~

Sterrebos

48,5344

.

AR

Oss

J; ~ L ~

ARTSENPENSIOEN Naar aanleiding van het naschrift van de pensioenfondsen (MC nr. 16/1982, blz. 469, punt 7) betreffende het huisartsenechtpaar het volgende: Wij betreuren het dat de volgende punten niet genoemd zijn: 1. Er bestaat de mogelijkheid om bij een gemiddelde pmktijkomvang een associatie aan te gaan waarbij 66n van beiden bijvoorbeeld een 3-traps pensioen en de partner een 2-traps pensioen opbouwt. Dat wil zeggen dat de ene partner 3/5en de ander 2/5van her totale pensioen opbouwt en daarvoor premie betaalt. 2. Wanneer de vrouwelijke deelnemer gebruik maakt van het omkeemrtikel is in haar pensioen wel degelijk een weduwnaarspensioen opgenomen. Zoals punt 7 nu is gesteld is het onvolledig, MC nr. 20-21 mei 1982

hetgeen wederom tot misverstanden aanleiken en op de spreekuren. Bij bevallingen was ding kan geven. Wij verzoeken het pensioen- " ik meestal alleen op verzoek van mijn parianfonds een en ander te corrigeren. ten (ik heb er tegen de 1000 'gedaan'). De controle tijdens de zwangerschap werd meestal verricht door mijn 'student', hoewel ik zelf Rozendaal, 30 april 1982 ook wel her 'contact' aanhield. In verband met een artikel in Medisch Contact L. Veraart-Schelfhout, E. Geerdink-Officier. over de techniek van de huisarts zal ik een herinnering aan dit tijdperk vermelden. Een jonge huisarts in spe was in het bezit van een v , v ~,~,,~ ~ ,.~,~ ,, ~ , , ,,,,~ . . . . . . . . ,,,~,~, ~ , 7 , , , ,,, ~,, ~ , , , , , . , ~,, ,, zware motorfiets (een Harley ofeen Hispano). Hij had mij al spoedig laten blijken dat hij mij een afgetakelde ouderwetse huisarts vond. Hij ARTSENPENSIOENEN had dit mijn vrouw onomwonden medegedeeld. Ik was alleen in het bezit van 6~n oog- en A1 enige tijd kunnen we genieten van de pro66n oorspiegel die ik in de zijzakken van mijn blematiek tussen de pensioenfondsen en degejas verborgen meedroeg. Op een goede dag nen die dit instituut in stand moeten houden. ging mijn 'leerling' visites rijden op zijn Harley Telkens rekent men voor hoe goed of slecht de pensioenvoorziening wel is. op het uitgebreide praktijkterrein, waarbij hij Aan de essentie wordt echter voorbijgegaan k zijn mooie instrumenten in een tas op zijn Duidelijk is dat het merendeel van de artsen bagagedrager bevestigde. Thuisgekomen heel graag van deze pensioenvoorziening af kwam hij tot de ontdekking, dat veel van zijn willen en ik tart de pensioenfondsen bet tegenkostbare bezittingen kapot waren gerammeld. deel aan te tonen. Hij heeft geen nieuwe gekocht, maar nam En wilt U mijn eigen mening?: onze verplichte noodgedwongen genoegen met zijn armetieripensioenvoorziening is om te huilen en bet ge uitzet. wordt tijd dat we met vereende krachten dit Vele jaren heb ik pas afgestudeerden bij ons in instituut opblazen. huis gehad. Zij waren altijd ter beschikking, bijvoorbeeld als ik met een langdurige partus Venlo, 27 april 1982 bezig was of wanneer er een ongeluk was gebeurd, sinds mijn huis als centrale meldingsP. J. Brouwer, orthopedisch chirurg post stond genoteerd. Deze herinnering aan een oud verleden moest ik op papier zetten om aan te tonen d a t e r in zestig jaar in sommige opzichten wel wat is veranderd, al is de huisartsenopleiding nu op TERUGBLIK een goed niveau gekomen! Gmag wil ik ook wel kwijt, dat ik zelfook veel van mijnjeugdige Met veel genoegen lees ik het Medisch Concollegae heb geleerd. tact, dat nog steeds wekelijks in de brievenbus wordt gedeponeerd. Voorschoten, 30 april 1982 Bij het lezen wordt het mij steeds duidelijker, dat ik tot de oud(st)e generatie behoor en dus Dr. M. van der Stoel (terecht) ben uitgerangeerd en mij van kritiek moet onthouden. Toch zijn er soms overeen,,%.. , ? ~ 9 , , + , . komsten in 'medische' gebmiken en opvattingen tussen een halve eeuw geleden en thans. Iets hierover in het navolgende. NIET FRAAI Begin 1923 nam ik een dorpspraktijk over van een helaas te vroeg gestorven collega. Met De reactie van collega Schiichner in MC 15/ betaling van de goodwillsom en met toestem1982 pagina 436 op het pmktijkperikel in MC ming van het secretariaat van de KNMG. De 11/1982 pagina 316 ('Niet fraai') komt onvernodige en gebruikelijke collegiale hulp bij de wacht aan. overdracht moest ik missen, omdat er tijdens Wij verwachtten een betoog over de snelheid de ziekte van mijn voorganger nauwelijks van waarmee gehoorgangen door cerumenpropwaarneming sprake was geweest. pen verstopt kunnen token, waardoor het aanHet was een middelgrote praktijk, die wel pernemelijker zou worden dat de drie waarnespectief bood. Vele stadsbewoners gingen mers de trommelvliezen wel gezien zouden 'buiten' wonen terwijl de medische bezetting kunnen hebben. in de naburige gemeenten ook niet optimaal Wij hoopten te vernemen: over de eigenschapwas. Enige tijd na mijn definitieve vestiging pen van gehoorgangen en cerumen bij her exkreeg ik bezoek van pas afgestudeerde artsen sudatieve kind; dat het schoonmaken van gedie van mening waren dat zij slecht waren hoorgangen met wattentips cerumen op tromvoorbereid om nu al het huisartsenberoep te melvliezen kan drukken; dat cerumen verwijgaan uitoefenen. Sindsdien heb ik geregeld deren het trommelvlies kan irriteren en zo een met deze collegae samengewerkt om ze enig beeld als van otitis media kan oproepen; dat idee te geven van wat een huisarts te wachten orenkijken bij zuigelingen, thuis, zonder verstaat. pleegkundige assistentie niet eenvoudig is; dat Ze logeerden in ons huis en waren dus altijd druk op de tragus een goed differentiaal-diabeschikbaar en vergezelden mij bij huisbezoegnostisch criterium kan zijn; dat otitis externa 1~ 593

C40EDISCH TACT waarschijnlijk zou zijn; dat het vak moeilijk is (ars longa, vita brevis); dat men nooit te jong is om afte leren; dat niet bet echelon bepaalt wie er de oplossing mag brengen, maar dat het niet oplossen van het probleem bepaalt dat een volgende beter gerquipeerde echelon dat mag proberen. Wat coUega Sch0chner nu stelt helpt baby en moeder niet - en evenmin de drie waarnemers en ondergetekenden, dit opgesteld in volgorde van afnemend belang aller betrokkenen in de gezondheidszorg. Collega SchOchner verzuimde bij zijn meester de tweede les: moet je bij een van pijn huilend, vijf dagen koortsende baby her vaste cerumen verwijderen om te kijken of er niet toch een otitis media achter schuil gaat? War doe je anders? Zeker is dat afwachten het minst goede is. Collega Sch0chner vermoedde dat wij penicilline gaven. Wij deden war zijn teermeester ongetwijfeld ook deed: wij gaven dat niet. Amsterdam, 3 mei 1982 Mw. G. E. Sennema en R. W. Griffioen, kinderartsen

PLAN PART-TIME HUISARTSOPLEIDING In november 1981 zijn 24 mensen begonnen aan een tweejarige part-time huisartsopleiding in Utrecht. Sindsdien zijn vele ogen gericht op dit eenmalig experiment, niet in de laatste plaats die van andere geinteresseerden in deze opleidingsmogelijkheid. Het is een (nog) niet vanzelfsprekende zaak dat deze part-time opleiding een definitieve plaats krijgt en in de toekomst dus voortzetting plaatsvindt. Een groep aspirant-huisartsen-in-opleiding in Utrecht wil zich beijveren voor de part-time huisartsopleiding in de toekomst. Om tenminste te weten hoeveel belangsteUing voor deze opleiding bestaat zouden we graag namen en adressen van ge'interesseerden wiUen ontvangem Ook mensen die actiefmet ons willen gaan meewerken worden dringend verzocht zich op te geven. Opgave bij Marieke van der Burgt, J. de Bekastraat 22b's, 3514 VM Utrecht. De eerstkomende vergadering van de groep is op dinsdag 8juni om 20.00 uur, 't Hoogt 12 in Utrecht. Utrecht, 2 mei 1982

DE SEQUOIA VAN DE OLMA Na mijn voorstel en oproep tot medewerking in Medisch Contact nr. 51/1981, blz. 1569, ontving ik van meerdere kanten reacties, haast logisch allemaal positief. Tot op heden geen bericht van een kringbestuur, wel van Staatsbosbeheer, een dependance van Wagenings Hogeschool en de gemeente Ruurlo: alle drie negatief op grond van mogelijkheden deze bomen 'van de grond te krijgen'. Dit leek me wel een wat ambtelijke afschuiving, daar ik in Eefde (bij Zutphen) op het landgoed Voorst (beheerder de heer Veldhuis) vier mooie Sequoia's zag staan die volgens de heer Veldhuis zonder enige speciale behandeling of beschutting zich weelderig ontplooiden. In een later stadium kwam de domper: de drie aan mij toevertrouwde baby's overleden, een latere vierde eveneens: ook van elders kwamen rouwbrieven. Maar toch: er zijn overlevenden en ook al zou het dan geen kwestie van meerdere bossen van een honderd bomen worden, het zou tbch mooi zijn al waren het maar tientallen. In Friesland heb ik de toezegging dat men er tien bomen wil integreren in bos. Deze toezegging zullen we waarschijnlijk het beste gehonoreerd vinden als inderdaad onze baby's de luiers goed zijn ontgroeid. Indien er anderen zijn die ook toezeggingen hebben gekregen dan lijkt me mededeling hiervan wel gewenst, zodat zoveel mogelijk deze boompjes een levenskans wordt gegeven. Ruurlo, 26 april 1982 Tj. Lemain 594

Marieke van der Burgt Marleen Verberne

V(Tri

Erfelijkheld - Op donderdag 27 mei 1982 orga-

niseert de Vereniging voor Medische en Biologische Informatieverwerking in Utrecht een lezingenmiddag over de plannen voor een landelijke geautomatiseerde registratie van erfelijkheidsgegevens. Plaats: grote collegezaal Academisch Ziekenhuis, Catharijnesingel 101. Aanvang: 13.30uurprecies. Detoegangis gratis. Het thema zal meerzijdig worden belicht. Prof. Dr. M. F. Niermeijer, antropogeneticus aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, behandelt her belang van de registratie voor de klinische genetica, de plannen voor een landelijke geautomatiseerde opzet en ervaringen in het buitenland. Mr. B. Sluyters, secretaris-rapporteur van de toenmalige Commissie Privacy van de Gezondheidsraad, gaat in op de juridische aspecten van een landelijke geautomatiseerde registratie van erfelijkheidsgegevens, lJ. Poortman, secretaris van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en Pa-

ti~ntenorganisaties betrokken bij erfelijke erd of aangeboren afwijkingen, spreekt als direct betrokkene. Prof. Dr. Ir. J. H. van Bemmel, medisch informaticus aan de VU, zal het hebben over de verantwoordelijkheid van de medisch inform~tticus. Tenslotte zal Drs. T. J. A. M. Meerman, ethicus aan de KU Nijmegen, de ethische aspecten behandelen. Nadere inlichtingen geeft Ir. J. J. M. Reijs, Nationaal Ziekenhuisinstituut, Utrecht, tel. 030-334411.

Liehaamstaal- Het derde congres 'Lichaamstaal, bevalling en eerste contact' zal op zaterdag 12juni aanstaande plaatsvinden in de RAI te Amsterdam van 9.00-18.00 uur. Aanmelding kan schriftelijk bij: Dagcentrum Widdonck, Meyelseweg 3a, 6089 ND Roggel; en mondeling op de volgende telefoonnummers: 073-128821; 073-137841; en 04749-5331 (van 9.00-12.00 uur). Lage-rugklachten - De Belgische Weten-

schappelijke Vereniging voor Orthopedische Geneeskunde (Cyriax), organiseert op zaterdag 12juni 1982 een internationaal symposium over lage-rugklachten. Plaats: Universitaire Instelling Antwerpen. Medewerking wordt verleend door Dr. J. H. Cyriax, MD, MRCP (Universiteit van Rochester, New York). Inlichtingen en inschrijvingen: BWVOG, v.z.w., Peter Benoitlaan 27, B-8420 De Haan, tel. 09-32.59.233799.

Voeding - Zoals reeds aangekondigd zal de vierde European Nutrition Conference in ons land worden gehouden. Het thema luidt: 'Nutrition in Europe; food for thought for scientists'. Er zijn plenaire sessies, workshops en posterpresentaties. Anders dan blijkt uit eerdere berichtgeving in deze kolommen hebt u nog een jaar de tijd om u op een en ander te ori~nteren: het congres vindt plaats van 24-27 mei 1983. Inlichtingen bij het Conferentiesecretariaat vierde European Nutrition Conference, Postbus 85700, 2508 CK Den Haag. Vluchtelingenzorg- De minister van Volksge-

zondheid en Milieuhygi~ne heeft een Centrum Gezondheidszorg voor Vluchtelingen ingesteld. De taak van bet centrum omvat niet alleen het nemen van preventieve maatregelen in verband met de gezondheidstoestand van vluchtelingen die bij hun aankomst hier te lande worden opgevangen of van bier aanwezige vreemdelingen die zich vooropvang als vluchteling hebben aangemeld, maar ook het bevorderen van medische of sociaal-psychologische zorg aan eerder bedoelde vluchtelingen en her begeleiden van die zorg, alsmede documentatie en registratie betreffende de uitvoering van de genoemde taken: Vluchtelingen, ook zij die zich al gedurende een langere periode in Nederland bevinden, kunnen zich rechtstreeks of via hulpverleners aanmelden voor een consult c.q. geneeskundig onderzoek. Het Centrum fungeerde al enige tijd onder de naam Centraal Medisch Team voor Vluchtelingen. Het is gevestigd aan het Sweelinckplein 45, 2517 CP 's-Gravenhage, telefoon 070-456700. MC nr. 20-21 mei 1982

,MEDISCH CONTACT door Dr. P. V. Admiraal

Verantwoorde euthanasie Reacties op een brochure becommentarieerd

Eind 1980, begin 1981 ontvingen de artsen en apothekers in ons land 'Verantwoorde Euthanasie', een brochure geschreven door Dr. P. V. Admiraal en uitgebracht door de Nederlandse Vereniging voor Vrijwiilige Euthanasie. De auteur, anesthesist te Rijswijk, bespreekt reacties op zijn geschrift en voegt daar enkele nadere beschouwingen aan toe.

In oktober 1980 heeft de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie (NVVE) de brochure 'Verantwoorde Euthanasie' van mijn hand aan 19.000 artsen toegezonden en injanuari 1981 aan 2.100 apothekers. De brochure werd door 10.000 particulierenbesteld. In 1981 werd gezien de grote belangstelling uit het buitenland ook een Engelstalige uitgave gedrukt. Hoe is deze brochure door de medici en apothekers gewaardeerd? Her komt mij zinvol voor na anderhalf jaar de negatieve en positieve reacties die mij bekend zijn te bespreken. (Hierbij wil ik voorbijgaan aan de kritiek die enkele medici hadden v66r ze van de eigenlijke inhoud van de brochure kennis konden nemen.)

Negatieve reacties Allereerst de negatieve reacties: 33 geadresseerden stuurden de brochure als ongewenst retour, veelal met vermelding van hun bezwaren tegen het ongevraagd toezenden en/of de toepassing van euthanasie. Een buitenlandse arts die zichjuist in ons land had gevestigd sprak in een open brief aan dd minister van Volksgezondheid en Milieugygi~ne zijn afkeuring uit, onder andere over het feit dat de brochure 'in een open enveloppe (voor elke leek leesbaar, dus ook voor criminelen)' werd verstuurd, en herinnerde 'aan de donkere dagen uit ons verleden, waar op deze manier miljoenen mensen werden vermoord'. Medisch Contact publiceerde twee negatieve reacties op het redactioneel artikel van Bol, beide geschreven door leden van het Nederlands Artsenverbond. MC nr. 20-21 mei 19~2

Het informatiebulletin van het Nederlands Artsenverbond van mei 1981 was vrijwel geheel aan her thema euthanasie gewijd. Collega Blijham besteedt de meeste aandacht aan de brochure. Hij vindt de titel 'Verantwoorde euthanasie' misleidend omdat er 'uitsluitend technische methodiek wordt aangeboden' en 'aan de noodzaak van bezinning en reflexie, op wat men daarbij in feite aan het doen is, geheel voorbijgegaan wordt'. Een, naar zijn oordeeh 'navrant, maar typisch staaltje van technocratische en in dit geval bovendien euthanasistische verblinding'. Hij houdt overigens de deur open: 'Respect en tolerantie voor ieders persoonlijke visie is een noodzaak, willen we werkelijk met elkaar in gesprek blijven'. In een persoonlijke briefaan mij had een collega die een voorstander van euthanasie is mij reeds eerder geschreven bezwaar te hebben tegen de titel, 'die een medisch-etische verhandeling veronderstelt'. Voor zover mij bekend is de brochure in twee proefschriften aangehaald. In'Stervenshulp' (1981) acht Spreeuwenberg de adviezen hog voor verbetering vatbaar en concludeert hij dat als er plaats moet zijn voor euthanaserend handelen hieruit de consequentie moet worden getrokken dater een behoorlijk euthanaticum wordt ontwikkeld. In 'Over de levensduur' (1981) stelt Den Toom: 'De brochure schiet echter te kort in aanwijzingen voor de persoonlijke begeleiding van de stervende en zijn verwanten'. Toevallige bijkomstigheid: in her proefschrift van Spreeuwenberg wordt in verband met de brochure in de literatuurlijst abusievelijk de naam 'Brody' vermeld en in dat van Den Toom wordt mijn naam als 'Van Admiraal' geschreven! Als negatieve reactie is toch ook de enige brief die ik van een niet-medicus ontving vermeldenswaard. Een 82-jarige heer verwijt mij hierin in bittere bewoordingen informatie achter te houden over gemakkelijk verkrijgbare middelen voor zelfdoding, waardoor ik 'schuldig ben aan veel leed van de patirnten en familie'. Telefonisch of mondeling bereikte mij geen enkele negatieve kfitiek. Samengevat spitst de negatieve kritiek zich dus toe op het ontbreken van me-

disch-ethische overwegingen die aan de besluitvorming tot euthanasie voorafdienen te gaan. Dat 'verantwoord' op de techniek van de toepassing van euthanasie slaat, ontgaat kennelijk een aantal opponenten. Het is vanzelfsprekend dat aan de toepassing van euthanasie een langdurige besluitvorming voorafgaat, waarbij behalve de patient meerdere hulpverleners betrokken zijn. Hierover is door velen in Nederland vanuit verschillende standpunten gepubliceerd. Persoonlijk wil ik volstaan de eindconclusie te vermelden van mijn bijdrage 'Euthanasie in het ziekenhuis' in het boek Euthanasie dat in 1977 onder redactie van Muntendam als deel 111 van de Nederlandse Bibliotheek der Geneeskunde verscheen: 'Toepassing van euthanasie bij terminale pati~nten in een ziekenhuis is een daad die al166n kan voortkomen uit een diep gevoel van medemenselijkheid en uit respect voor de wens van de ander. Emotionele betrokkenheid van de arts is de enige reden waarom hij ertoe komt stervende patirnten daadwerkelijk bij te staan. Het vereist rijpe volwassenheid om los van eigen emoties een objectief oordeel te veUen. Afwijzing van euthanasie door de arts kan het gevolg zijn van een meer vakdan mensgerichte belangstelling. Een anders gerichte opleiding van een toekomstige arts is dringende noodzaak'. Tevens mag ik verwijzen naar interviews met mij die in diverse couranten zijn afgedrukt. (Admiraal 1976, 1980).

Positieve reacties Wat de positieve reacties betreft: Rond 225 artsen en apothekers reageerden via de N V E E direct positief of zeer positief, terwijl 2.650 artsen en apothekers (12,5%) de brochure betaalden, hetgeen mijn inziens ook als een positieve reactie mag worden geduid. In Medisch Contact reageerde hoofdredacteur Bol zeer positief en in Elseviers Magazine stelde Dunning zich eveneens positief op. Persoonlijk ontving ik van elf collegae een schrijven met vragen en/of opbouwende kritiek. Driemaal werd mij gevraagd waarom een bepaald middel of een bepaalde techniek niet was genoemd; driemaal werden nadere inlichtingen gevraagd en 595




Barbituraten










vroegt.

MC nr. 20-21 mei 1982

A/IEDISCH CONTACT

inzake de betrokken patient wordt voldaan aan drie voorwaarden van de commissie-Muntendam. 3. Het ware gunstig indien de voorschrijvende arts bekend is aan de betrokken apotheker. 4. Het uitgeschreven recept moet duidelijk zijn gesteld en voldoen ann de voorwaarden welke onder andere ook aan Opiumwet-recepten worden gesteld. 5. Aan de aflevering van bet euthanaticum dient overleg vooraf te gaan tussen de betrokken arts en apotheker; de aflevering dient door de apotheker persoonlijk aan de arts te geschieden. 6. Er zullen afspraken moeten worden gemaakt met betrekking tot de verpakking en de tekst op het etiket van het afgeleverde euthanaticum. 7. Men moet bedacht zijn op betekenis en inhoud van de geheirnhoudingsplicht van apotheker en arts. 8. Indien bet euthanaticum door de arts niet wordt toegepast, behoort hij dit nan

4. Admiraal, P. V., Interview in De Tijd, 8 de apotheker persoonlijk terug te geven. augustus 1980. 9. Er zullen afspraken moeten worden gemaakt over het opbergen van recepten 5. Admiraal, P. V., Interview in Trouw, 18 en schriftelijke verklaringen. oktober 1980. 10. De apothekersassistenten mogen 6. Advies inzake Euthanasie. Staatsuitgevevoorlopig niet worden belast met enige rij nr. 20/82, 1982. verantwoordelijkheid verbonden ann bet afleveren van euthanatica. 9 7. Blijham, H., Is 'verantwoorde euthanasie' wel zo verantwoord? Informatiebulletin Nederlands Artsenverbond 8:33 (1981). Wederom houd ik mij aanbevolen voor 8. Bol, F. A., Verantwoorde euthanasie. op- o f aanmerkingen en ben ik gaarne tot Medisch Contact 43:1331 (1980). overleg en advies bereid. 9. Van der Does de Willebois, J. A. Medisch Contact 48:1585 (1980). Literatuur

1. Admiraal, P. V.,Euthanasieinhetziekenhuis. In Muntendam, P. (red.), Euthanasie, Stafleu, Leiden 1977.

10. Dunning, A. J., Het laatste recept voor de laatste zucht. EIseviers Magazine 1 november 1980. 11. Van der Sluis, J. Medisch Contact 48: 1486 (1980).

2. Admiraal, P. V., Verantwoorde Euthanasie; handleiding voor de arts. Uitgave Nederlandse Stichting voor Vrijwillige Euthanasie, Amsterdam 1980.

12. Spreeuwenberg, C., Huisarts en Stervenshulp, (1981).

3. Admiraal, P. V., Interview in Het Binnenhof, 25 september 1976.

13. Den Toom, W., Over de levensduur. Boekencentrum, Den Hang 1981.

PT -l
I

Lachen, o f . . .

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

MC nr. 20-21 mei 1982

Een jongetje van 4% jaar wordt na poliklinisch onderzoek opgenomen op de kinderafdeling van het algemeen ziekenhuis te A vanwege nachtelijke lachaanvallen. Er wordt onder andere lumbaalpunctie gedaan, er wordt een EEG gemaakt alsook een langdurig slaap-EEG, waarop eenmaal wat verdachte golfjes te zien zijn, waarbij echter geen lachen optreedt. Met een medicatie van DiphantoCne wordt hij n a z e s weken ontslagen. Zes weken later wordt hij weer opgenomen, op dezelfde afdeling. Het symptoom is er nog steeds. Er is bovendien wisselende leueopenie vastgesteld. Er wordt beenmergpunctie verricht. Het EEG wordt herhaald. Er wordt een luchtencefalogram gemaakt. Na vijf weken volgt ontslag, zonder medicatie. Twee maanden later wordt het jongetje ter observatie opgenomen in de epilepsiekliniek te B. Hij is inmiddels 5 jaar geworden. Het symptoom is er nog steeds. Het EEG en het slaap-EEG worden herhaald. Na drie maanden wordt hij ontslagen wegens, zo vermeldt ontslagbrief, heimweereacties en dreigende hospitalisatie. Er zijn geen afwijkingen gevonden; de ouders worden naar het MOB verwezen. De maatschappelijk werker (met voortgezette opleiding) van het MOB te A vraagt tegen het einde van het eerste gesprek o f de ouders de lachaanvallen eens op een bandje willen opnemen. In het tweede gesprek luisteren ouders en psychosociale hulpverlener naar het bandje : wat een aanval wordt genoemd, blijkt wel een half uur te duren - dan weer eens meer, dan weer eens minder geluiden. De ouders noemen het geluid 'lachen'; de buitenstaander heeft daar wat rnoeite mee. De ouders herkennen de geIuiden van o v e r d a g - a l s hun zoontje aan het stoeien is, met vader o f een vriendje, en het menens dreigt te worden. 'Als hij 'm knijpt?' Dat klopt. De ouders geven nogal eens de volgende raad: ' Niet bang zijn, lachen maar'. Er wordt hun wat verteld over bang zijn van kinderen. In het derde gesprek - enkele weken l a t e r - vertellen de ouders dat hun zoontje geen lachaanvallen meer heeft, maar wel hevige naehtmerries. In het viffde gesprek, drie maanden later, vertellen de ouders dat hun zoontje nog sporadisch een onrustige nacht heeft. Zij hebben alle informatiemateriaal over 'Uw kind en epilepsie' meegebracht en bieden dit aan het MOB aan: 'Wij hebben het niet meer nodig. ' 597

,,'IEDISCH CONTACT door Ineke Muinen en Jacques Maessen

De verpleeghuisarts op weg naar een eigen beroepsopleiding Ineke Muinen en Jacques Maessen, die de bijscholingscursus voor verpleeghuisartsen hebben gevolgd en aan deze cursus meewerk(t)en, willen met de hier gereproduceerde bijdrage de bestaande discussie met betrekking tot de inhoud en vorm van de toekomstige opleiding tot verpleeghuisarts bevorderen. Zij bepleiten een vorm van bij- en of nascholing waarbij zij alle hulpverleners in het verpleeghuis zouden willen betrekken.

het proces dat de verpleeghuisarts in zijn werk - de patiEntenzorg - doormaakt. De aard van de verpleeghuispatiEnt, het genoemde leerproces en het samenwerken met andere disciplines, bepalen de drie leergebieden, kennis en inzicht, vaardigheden en attitude. Ook wordt behandeld wat de aanstaande verpleeghuisarts in de basisopleiding heeft geleerd; daarbij wordt de huidige bijscholingscursus besproken. Daama komen de opleiding en de opleidingsdoelen aan de orde, waarbij wordt nagegaan via welke inhoud en vorm die kunnen worden bereikt.

Ontwikkeling naar erkenning Inleiding In dit artikel willen de auteurs de toekomstige beroepsopleiding voor verpleeghuisartsen aan de orde stellen, zowel betreffende de inhoud als de vorm. Zij willen alle betrokkenen c.q. belanghebbenden over deze nieuwe medische specialisatie informeren. Immers, in onze huidige maatschappij, met de gezondheidszorg en haar ontwikkelingen daarin, kan de discussie over een dergelijke opleiding niet alleen binnenskamers tussen een aantal artsen - beperkt in aantal en diversiteit - worden gevoerd. Tevens dienen hierin te worden betrokken de bewoners c.q. verwanten, de medewerkers van de overige disciplines (ten behoeve van de directe patiEntenzorg in bet verpleeghuis), overige artsen (huisartsen en specialisten) en medische studenten (de toekomstige op te leiden verpleeghuisartsen). Ook wordt benadrukt dat in de opleiding tot verpleeghuisarts, naast het verwerven van kennis, het eigen maken van sociale vaardigheden van groot belang is. Allereerst wordt kort de ontwikkeling van het verpleeghuis geschetst en als onderdeel daarvan de groei naar erkenning en registratie, alsmede de opleiding van de verpleeghuisarts. Ook de ontwikkeling van de zorgverlening - van 'cure' fiaar 'care' - wordt beschreven, alsmede bet eigene van de verpleeghuispatiEnt. Parallel hieraan wordt nader ingegaan op 598

Het verpleeghuis heeft de laatste twintig jaren een snelle ontwikkeling doorgemaakt tot een beddenaantal van ongeveer 46.000. Daarmee heeft het verpleeghuis een omvangrijke plaats in de bestaande gezondheidszorg. In deze ontwikkeling verdient- naast de kwantiteitde kwaliteit van zorg, waaronder ook de medische zorg, adequate aandacht betreffende eigen identiteit en ontwikkeling. Daarom is erkenning en registratie van verpleeghuisartsen zinvol. Een van de voorwaarden om te komen tot een erkenning en registratie van de verpleeghuisartsen door de KNMG is dat een door deze organisatie erkende opleiding voor verpleeghuisartsen tot stand wordt gebracht. Het realiseren van een opleiding tot verpleeghuisarts wordt noodzakelijk geacht, gezien de specifieke deskundigheid die deze arts dient te bezitten en her streven deze verder uit te bouwen en op peil te houden. Het overleg tussen de KNMG en de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) heeft ertoe geleid dat een werkgroep in het leven is geroepen. Deze werkgroep bracht in de loop van 1978 het rapport 'Positie verpleeghuisarts' uit aan het bestuur van de NVVA. Dit leidde tot de instelling van een commissie opleidingen met de taakopdracht: 'Te komen met gedetailleerde voorsteUen over vorm, inhoud van de toekomstige opleiding tot verpleeghuisarts'. Deze commissie bracht in november 1980 een interimrapport uit, waarin de taken van de verpleeg-

huisarts nader worden uitgewerkt. Op grond van deze taken worden er leerdoelen geformuleerd. Hierbij wordt de basisarts als uitgangspunt genomen. Aan de hand van deze leerdoelen wordt een opleidingsprogramma samengesteld.

De zorgverlening Het verpleeghuis werd in de pioniersfase van de ontwikkeling (de zestigerjaren), sterk afgeleid van en gericht op het ziekenhuis met als gevolg dat vooral de behandeling en de terminale zorg van de patient centraal stonden. Thans wordt het steeds duidelijker dat het verpleeghuis zich ook zou moeten ontwikkelen tot een verblijfsmilieu, dat de patient zelf als leefbaar kan ervaren. Hierbij kunnen ideeEn van een therapeutische leefgemeenschap en integratie van verzorging, verpleging en begeleiding waardevol zijn. Het leefmilieu is belangrijk, omdat sinds het einde der zestiger jaren patiEnten blijvend en langdurig in het verpleeghuis worden opgenomen. De nadruk kornt steeds meer te liggen op de kwaliteit van het leven voor de patient. In het veelal in de verpleeghuizen nog geldende hiErarchische, medische model staan de directe hulpverlener, de (leerling)ziekenverzorgende en de patient onder aan de ladder. Dit is ons inziens strijdig met de centrale positie die wij de patient zo graag toekennen. De belangen en de wensen van de patient staan op deze wijze zeker niet centraal. Nodig is een wijziging in de bestaande rolverhouding en de attitude van werken die de patient in een afhankelijkheidspositie van zijn of haar verzorgers brengt. Hiervoor zijn democratisering en een open communicatie in relatie tot de patient en zijn sociate omgeving voorwaarden. In de verpleeghuizen verblijven patiEnten, die meestal worden gecategoriseerd naar de aard van de ziekte, die ze hebben (zoals een CVA-patiEnt, een patient met een collumfraktuur), en naar het tijdsperspectief dat de ziekte biedt (shortstay, longstay en terminaal). Mede gezien de hierboven geschetste MC hr. 20-21 mei 1982

9

,MEDISCH CONTACT

ontwikkeling van de zorg lijkt het goed om verpleeghuisbewoners niet in te delen als 'ziektegevallen', maar als mensen te zien met eigen meningen, behoeften en gevoelens, met een eigen geloof en verwachtingen, als mensen die al een heel leven achter zich en ook nog voor zich hebben, wat hun tegenwoordige leven mede bepaalt en beinvloedt, voorts als mensen die allemaal hun eigen ziektebeleving hebben, die hun hele persoon beinvloedt en op vele gebieden (bijvoorbeeld relaties, omgeving) doorwerkt. En - last but not least - het zijn mensen die zorg behoeven van hulpverleners die hun ieder geven wat zij - de bewoners - willen en nodig hebben. Vanuit een dergelijke mensvisie en attitude zal een veelzijdige en geintegreerde zorg kunnen worden verleend door de arts samen met medewerkers uit de andere disciplines. En ook samen met de bewoners (enlof familie) zelf, in die zin dat hun eigen verantwoordelijkheid in het hulpverleningsproces wordt gerespecteerd. Ervaringen

Ieder van ons heeft in het verpleeghuis ervaren dat je in de eerste jaren van het verpleeghuisarts zijn vooral bent gericht op het behandelen van ziekten. In de jaren daaropvolgend wordt het handelen meer probleemgericht. Dan volgt een confrontatie met vragen over probleemgedrag, klachtenpresentatie, beperkingen en mogelijkheden van leven in een instituut, ontplooiing van de individuele pati6nt, kwaliteit van leven en zin van het bestaan, begeleiding van pati6nt en familie en over effecten van eigen gedrag. Kortom: de integratiefase, waarin de benadering van de mens en zijn relaties in zijn geheel centraal staan. De geneeskunde die de verpleeghuisarts beoefent richt zich dan op het welzijn van de pati6nt; 'Care'-geneeskunde en tevens integrale geneeskunde. Ook wordt de verpleeghuisarts geconfronteerd met communicatie- en samenwerkingsproblemen in het verpleeghuis, waarbij hij/ zij zelf ook betrokken is. Het is duidelijk dat van de verpleeghuisarts in deze ontwikkelingsfase, naast gedegen kennis van en inzichten in ziekten en invaliditeit, een attitude en invoelend vermogen en vaardigheden worden g e vraagd om te kunnen omgaan met e e n voortdurend spanningsveld tussen het weten, voelen en willen in relatie tot de aan zijn/haar zorg toevertrouwde pati~nten. MC nr. 20-21 mei 1982

Vereisten

War de verpleeghuisarts nodig heeft zou je als volgt kunnen samenvatten: 1. Kennis en inzicht van: voorkomende ziektebeelden en aandoeningen op het somatische en psychische vlak, intercurrente ziekten, symptoombestrijding; - validiteitsproblematiek, functionele therapie; - preventieve geneeskunde, voorkomen van complicaties; - stervensgebeuren en chronisch ziekzijn, ziektebeleving; - plaats van de gezondheidszorg in de maatschappij en de positie van het verpleeghuis hierin; - institutionele karakter van zorgverlening in het verpleeghuis; - hospitalisatie; - persoonlijkheidsstructuren, mensbeeldopvattingen, levensloop, tijdsbeleving; - hulpverleningsprocessen; - takenpakket/werkwijzen, taakopvatting van alle disciplines in het verpleeghuis. Dit leerveld is naar onze mening niet te omschrijven met de naam: geriatrie. -

2. Vaardigheden in: - onderkennen, verhelderen en registreren van problemen; - hanteren van de wisselwerking tussen somatische, psychische en sociale problematiek: integrale geneeskunde; - communicatieve mogelijkheden; - hanteren van diverse samenwerkingssituaties. De problemen die zich hierbij kunnen voordoen liggen voornamelijk in het relationele, ernotionele vlak. 3. Attitude: - ontwikkeling van eigen beroepshouding en motivatie als medische en menselijke hulpverlener; - bewustwording van en leren omgaan met effecten van eigen gedrag, handelen en rolverwachting ten opzichte van de (vaak) oudere, minder valide mens en ten opzichte van de medewerkers in her verpleeghuis. Basisopleiding

Wat heeft de verpleeghuisarts in de basisopleiding geleerd om zijn beroep uit te oefenen en wat mankeert er nog aan? - De basisopleiding biedt kennis en enig inzicht in enkele van in het verpleeghuis

voorkomende ziektebeetden en functionaliteitsdefecten. De nadruk figt niet op het afwegen van verschillende belangen in een mogelijke behandeling. - De opleiding gaat uit van een groot geloof in zekerheden, in wetmatigheden en in technische apparatuur. - Er wordt onvoldoende geleerd dat een (verpleeghuis)arts juist met tal van onzekerheden moet handelen en hoe hij zelf moet omgaan met deze onzekerheid. - De basisopleiding is nauwelijks gericht op persoonlijkheidsvorming en het ontwikkelen van sociale vaardigheden. - Zij biedt een weinig kennis eninzicht in het functioneren van het verpleeghuis. - Zij leert weinig praktische algemeen medische vaardigheden. Kortom: de huidige basisopleiding voldoet door haar veelal eenzijdig cognitief karakter niet aan de eisen om verpleeghuisartsen te kunnen afleveren, om nog maar niet te spreken over de eisen te stellen aan artsen die directiefuncties in het verpleeghuis uitoefenen. Scholing

Sinds een tiental jaren bestaat er op het gebied van scholing voor verpleeghuisartsen alleen een bijscholing aan de Hogere School voor Gezondheidszorg te Utrecht. De voornaamste leervelden van deze bijscholingscursus zijn: kennis en inzicht (cognitie), vaardigheden, houding en werksituatie. De cursus richt zich op het werken als arts in relatie tot pati6nten/bewoners in het verpleeghuis. Er wordt gestreefd om op een niet vrijblijvende manier in e e n groep van elkaar en met elkaar te leren. Op die wijze is het mogelijk om effecten van kennis, gedrag, handelen en rolverwachting van de arts in zijn/haar werk bewust te maken en daarmee te leren omgaan. De verpleeghuisarts kan behalve via bovengenoemde bijscholing kennis vergaren door het volgen van cursussen zoals Boerhaave te Leiden, geriatrie te Amsterdam, Hoytema te Enschede en PAOG-onderwijs. Opleiding

verpleeghuisarts

Het voornaamste doel van de opleiding is de vorming van een arts die een bijdrage kan leveren aan het verbeteren van de gezondheidstoestand van de verpleeghuispati~nt in psychisch, sociaal en lichamelijk opzicht. Om de opleidingsdoelen op te stellen is het noodzakelijk de behoeften van zowel de toekomstige als de 599

DISCH TACT

huidige verpleeghuisbewoner op dit gebled van de gezondheidszorg na te gaan. Er is ons geen onderzoek bekend dat eert antwoord op deze vraag geeft. Hier ligt dus een belangrijke taakopdracht voor de verpleeghuizen en dus ook voor de verpleeghuisartsen. Bij het formuleren van de opleidingsdoelen door de commissie opleidingen staat in het eerder genoemde interimrapport de vraag centraal: 'Welke problemen moet de verpleeghuisarts in zijn werksituatie oplossen?' (Bijlage 4). We moeten ons dus realiseren, dat deze afstemming reeds een beperking inhoudt. Door deze afstemming wordt de indruk gewekt dat de verpleeghuisarts alleen probleemoplossend werkzaam is. Een belangrijk deel van de werkzaamheden van de verpleeghuisarts is juist gericht op het voorkomen en verhelderen van 'problemen'. De vragen en probleemgebieden waarmee de verpleeghuisarts kan worden geconfronteerd zijn reeds eerder genoemd. Wij hebben hierbij niet gestreefd naar voiledigheid. Volgens het interimrapport overweegt de commissie de opleidingsdoelen in de beginperiode slechts globaal te formuleren en op grond van de opgedane ervaringen deze ter zijner tijd nader uit te werken. In deze beginperiode zal de inhoud van de opleiding(sdoelen) grotendeels door de cursisten zelfkunnen worden bepaald. In de formulering van de opleidingsdoelen komen in het rapport de aspecten die op kennis en inzicht zijn gericht voldoende naar voren. Natuurlijk is het van groot belang, de toekomstige verpleeghuisarts hierin te scholen, te meet daar de basisarts tijdens zijn opleiding maar weinig van her verpleeghuis heeft kunnen kennis nemen. Ook het belang van bet bewustwordingsproces en het leren omgaan met de effecten van eigen gedrag, handelen en rolverwachtingen worden in de opleidingsdoelen van het rapport genoemd. Wij vrezen echter dat het belang van her ontwikkelen van vaardigheden en attitudevorming, evenals het leren omgaan met kennis en inzicht, worden ondergewaardeerd. In de formulering van de opleidingsdoelen komen deze leervelden ons inziens onvoldoende naar voren. Wij vinden, gezien onze eigen ervaring in het verpleeghuis, deze leervelden evenzo belangrijk als het cognitieve leerveld. Wij vinden dat de verpleeghuisgeneeskunde zich bijvoorbeeld van geriatric onderscheidt door genoemde relationele aspecten. Behalve genoemde inhoudelijkheid van fie opleiding is ook de vorm van belang. 600

De basis van de opleiding dient het werken in her verpleeghuis te zijn. Hiervoor is het noodzakelijk dat er eisen aan de toekomstige opleiders worden gesteld en dat deze opleiders worden begeleid! De vormgeving moet steeds worden afgestemd op ontwikkelingen in en buiten het verpleeghuis en moet afhankelijk zijn van zich ontwikkelende visies. De te hanteren leermethode zal de integratie van 'kennen en kunnen', in de persoon van de arts dienen nate streven. Pas dan zaI de arts de medemens in zijn totaliteit kunnen benaderen. Hiervoor is een zelflerende en bewustmakende methode nodig, waardoor de arts voorwaarden voor bedoeld groeiproces krijgt aangeboden. In dit kader is de uitspraak van de commissie opleidingen, dat aanvankelijk de cursisten de opleidingsdoelen grotendeels zelf kunnen bepalen, te vrijblijvend. Ons inziens horen de genoemde leergebieden kennis en inzicht, vaardigheden en attitude, alle in het kader van de opleiding te zitten. Binnen dat vastgestelde kader zu]len de cursisten hun eigen invulling kunnen en ook moeten maken. Een ander betangrijk aspect van de opleiding tot verpleeghuisarts is bet leren samenwerken, met name het samenwerken met de andere disciplines uit bet verpleeghuis. Verder achter wij het van groot belang dat gebruik wordt gemaakt van de ervaring die in de huidige bijscholingscursus is opgedaan. De leiding van deze cursus dient bij bet opstellen van her opleidingsprogramma te worden betrokken en dient deel te nemen aan de commissie opleidingen. Wij willen de bestaande discussie met betrekking tot de inhoud en vorm van de toekomstige opleiding tot verpleeghuisarts bevorderen. Dit is de reden geweest om onze gedachten hierover op papier te zetten. Over bovenstaande problematiek hebben wij een. brief gestuurd aan her bestuur van de NVVA, de commissie opleidingen en de NZR, sectie Verpleeghuizen. In de discussie zouden ons inziens

voUedigheidshalve ook de volgende vragen aan de orde moeten komen: - Als de opleiding tot verpleeghuisarts een felt is, blijft dan niet een vorm van bijscholing/nascholing noodzakelijk? - Zou het niet wenselijk zijn een multidisciplinaire inservice-training of bijscholing te cre~ren voor alle hulpverleners in het verpleeghuis? 9 Het eindrapport van de Commissie OpIeiding Verpleeghuisartsen was tijdens het schrijven van dit artikel nog niet uitgebracht.

Literatuur

Commissie OpleidL~en van de NVVA, Interimrapport 1980. Esseveld, H. Evaluatierapport Bijscholingscursus voor verpleeghuisartsen 1974, 1975, 1976. Hogere School voor Gezondheidszorg, Utrecht, 1977. Fuldauer, Dr. A. Functies en taken van de verpleeghuisarts. MC, 1980, 682- 686. Inteffacultair overleg Huisartsgeneeskunde. De medische basisopleiding. MC 1979, 541 544 (hr. 17), MC 1979, 547 - 549 (nr. 18). KNMG/NVVA Eindrapport van de werkgroep Positie Verpleeghuisarts, september 1978. Michels, Prof. J. J. M. Inaugurele rede KU Nijmegen, november 1980. Van Nieuwenhuizen, Prof. Dr. C. L. C. Het verpleeghuis in het continu0m van de gezondheidszorg en de opleiding van de verpleeghuisartsen. MC 1978, 309-313 (hr. 33). NZR, sectie verpleeghuizen. Discussienota 'Taak en functie verpleeghuizen', juli 1981. Ridderikhoff, J. De taken van de verpleeghuisarts, MC 1978,825 - 828 (nr. 33). Visser, G. R. Interdisciplinaire samenwerking en organisatie. MC 1980,468-472. Plaats en toekomst van bet verpleeghuis, MC december 1981, 1543- 1547.

KNMG en 'dag van de verpleging' Het hoofdbestuur der KNMG heeft zich ter 8elegenheid van de 'dag van de verpleging', woensdag 12 mei jl, in een telegram gewend tot de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne. De tekst van her telegram luidde als volgt: Het hoofdbestuur van de Koninklijke Nederlandsche Maatschapplj tot bevordering der Geneeskunst wil in bet kader van de dag van de verpleging zijn ernstige zorgen kenbaar maken over de voorgenomen beperking van het aantal verpleegkundigen. Juist nu de zorg door de korter wordende verpleegduur intensiever wordt, zal een vermindering van het aantal verpleegkundigen tot onaanvaardbare gevolgen voor de pati~ntenzorg leiden, zowel in de intramurale als in de extramurale sector.

MC nr. 20-21 mei 1982

door B. Breedveld

Over de zin van begeleiding door de bedrijfsgeneeskundige dienst van ziekteverzuim gedurende de eerste drie maanden

Minder ziekteverzuim door BGD-begeleiding De Amsterdamse arts B. Breedveld heeft als medewerker van een bedrijfsgeneeskundige dienst onderzoek gedaan naar het nuttig effect van het begeleiden van zich ziek gemelde bedrijfsmedewerkers gedurende de eerste drie maanden van het ziekteverzuim. Zijn onderzoek deed hij onder de door de Bedrijfsgeneeskundige Dienst (BGD) aan hem, eerstelijns geneeskundige met ruime verzekeringsen bedrijfsgeneeskundige ervaring, toevertrouwde zieke personeelsleden. Tevens kreeg hij de kans om het resultaat van deze begeleiding te vergelijken met de normale GAK-controleresultaten. De uitkomst is opmerkelijk.

Een groot gedecentraliseerd administratief bedrijf in Amsterdam verhuisde naar een groot gebouw waarin praktisch al het personeel werd gecentraliseerd. Een nieuwe Bedrijfsgeneeskundige Dienst (BGD) werd georganiseerd; kosten noch moeite werden gespaard om van deze dienst iets goeds te maken. Als huisarts met jarenlange ervaring op eerstelijns, verzekeringsen bedrijfsgeneeskundig gebied was ik enige jaren in functie bij dit bedrijf. Er waren zeer goede sociale voorzieningen, maatschappelijk werk en dus een perfect geoutilleerde BGD. De raad van bestuur huldigde het principe, dat niet te stringent moest worden gecontroleerd bij ziekmelding. Alle klippen omzeilend en zelfstandigheid bewarend was er een zeer goede samenwerking met bestuur, personeelszaken, collegae en personeel. Hierbij speelde de gezamenlijke lunch zeker een belangrijke rol. Mij werd gevraagd ore, naast de normale BG-D-arbeid, het personeel in de regio Amsterdam te begeleiden tijdens ziekte in de eerste tien weken.

Personeelsbestand en de wijze van begeleiding Het personeelsbestand betrof respectievelijk: MC nr. 20-21mei 1982

a. in regio Amsterdam 1350 b. buiten Amsterdam 1670 Totaal: 3020 personeelsleden. De begeleiding van deze groepen was verschillend, namelijk: regio a: eerste tien weken Ziektewet begeleiding door de BGD; na de tiende w e e k - controle GAK en GMD. regio b: controle uitsluitend door GAK en GMD. Deze verschillende wijzen van controle stelden mij in staat om enige interessante grafieken te produceren die zichtbaar konden maken, of het zinvol was de eerste tien weken Ziektewet te laten begeleiden door de BGD.

Het doel van het onderzoek was: - het totale ziekteverloop in de regio Amsterdam in percentages vast te stellen (figuur 1, evenals fig. 2 op de volgende blz.); - het percentage ziek-geregistreerden tussen 10 en 52 weken Ziektewet in en buiten Amsterdam (dus beide onder controle van het GAK) had mijn speciale aandacht, omdat het hierbij mogelijk moest zijn om een eventueel verschil in effici~ntie van een meer persoonlijke begeleiding in de eerste tien weken Ziektewet door de BGD en een onpersoonlijke controle door her GAK aan bet licht te brengen (figuur 2). De opzet van dit onderzoek Wekelijks op een vast moment werd het aantal zieke personeelsleden genoteerd van respectievelijk: a. 3-8 dagen Ziektewet (regio Amsterdam) b. 8 dagen tot 10 weken Ziektewet (regio Amsterdam) c. 10-52 weken Ziektewet (regio respectievelijk in en buiten Amsterdam) d. eerste jaar 80/100% WAO (regio respectievelijk in en buiten Amsterdam). Deze gegevens werden verzameld gedurende acht maanden van september tot mei en daarna orngezet in percentages van de respectievelijke bestanden (waarbij 66n personeelslid in de regio Amsterdam 0.07%, buiten Amsterdam 0.06% en van het totale bestand 0.03% is). Tevens

werd opgetekend het aantal afgelegde huisbezoeken per week en het aantal niet thuis getroffenen. De gegevens werden steeds door mijzelf verzameld, zodat de fout-risico's ongeveer gelijk kunnen worden gesteld, hetgeen niet wegneemt dat de resultaten globaal moeten worden gezien. Met inachtneming van het voorgaande boden de geregistreerde gegevens mij toch wel de gelegenheid om enige zeer duidelijke grafieken samen te stellen die de mogelijkheid bieden om een gefundeerd inzicht te krijgen in het functioneren van de ziektebegeleiding door een BGD en het nuttig effect daarvan.

Informatie grafieken Figuur 1: Een opstapeling van de percentages zieken in de verschillende perioden van de derde dag Ziektewet tot het einde van het eerste jaar WAO in de regio Amsterdam (de eerste twee dagen Ziektewet en parti~le WAO-ers ontbreken). Her onregelmatige verloop is in hoofdzaak het gevolg van de eerste periode wegens griep en dergelijke. Resultaat: een daling van 8.3% tot 5.6% (d.i. 32.5%). Figuur 2: Een vergelijking van de percentages 10-52 weken Ziektewet respectievelijk in de regio van Amsterdam, in de regio buiten Amsterdam en een totaal van beide. De twee regio's waren beide onder controle van het GAK, maar v66r de tiende week Ziektewet werd de begeleiding in Amsterdam door de BGD en buiten Amsterdam door het GAK verzorgd. Aanvankelijk bleek het percentage in de regio Amsterdam veel hoger dan dat in de regio buiten Amsterdam. Er kwam echter spoedig een 'turn-around': de cijfers na de GAK-begeleiding in de eerste tien weken stegen aanmerkelijk en na de BGD-begeleiding daalden ze van 2.66% naar 1.91% (d.i. 28%). Het frappante feit deed zich voor dat her totale ziektepercentage van beide groepen ongeveer gelijk bleef. Welke begeleiding in BGD? Schriftelijke informatie bij betrokkene naar de aard der ziekte, vermoedelijke duur, behandelend huisarts of specialist en verzoek tot spreekuurbezoek op bepaalde dag en uur. 601

H u i s b e z o e k e n werden weinig gemaakt

(340 in acht maanden, waarvan 104 'niet thuis' gaven) en zijn niet verantwoord in een drukke stad vol parkeerproblemen. Mijn indicaties waren:

Figuur I - Opstapeling percentages zieken vanaf de derde dag tot aan het einde van het eerste jaar WAO

1977 14-11 !

26-9 _

a. op verzoek van patient; b. wanneer de ernst van de ziekte hiertoe aanleiding gaf, vooral op sociale gronden en ook als vertegenwoordiger van de BGD of het bedrijf; c. op een zinvol verzoek van de chef van betrokkene, personeelszaken of collegae, indien bezoek maatschappelijk werker(-ster) niet afdoende was; dit ter beoordeling van de BGD-arts; d. indien patient niet in staat was het spreekuur te bezoeken na enige tijd; e. bij mogelijk oneigenlijk gebruik van de Ziektewet.

26-12 !

8 % - ~ A I I I]l

1978 28-3 I

6-2 i

,,,Ix~ li

1-5 l

A

-8%

tJ"itfTll-~

B i j v e e l v u l d i g kort v e r z u i m zonder duide-

lijke medische of sociale indicatie (zoals astma en dergelijke) werd client steeds na hersteldmelding opgeroepen voor het spreekuur ter informatie, waarbij het signaleren van dit verzuim zijn psychologische waarde bleek te hebben. Verder stond de d e u r van de s p r e e k k a m e r v a n de arts, na afspraak, ter voorkoming van wachttijden, wagenwijd open voor eventuele vragen en adviezen. I n t e r c o l l e g i a a l c o n t a c t werd frequent gezocht (ondanks de vele antwoordapparatuur), speciaal met eerstelijns geneeskundigen die te veel verwijsmogelijkheden hebben, vaak zonder duidelijke indicatie, maar wel met lange wachttijden en uitsteldata, hetgeen funest is voor die client die denkt dat hij ziek is als hij moet wachten of een uitsteldatum krijgt zonder enig advies betreffende zijn werk. Verder een prachtige kans voor misbruik? Dit intercollegiaal contact is zeer waardevol.

Evaluatie Waarom is ziektebegeleiding door de BGD met inschakeling van een verzekeringsgeneeskundig medewerker, die ook eerstelijns geneeskundige ervaring heeft, tijdens de eerste tien weken Ziektewet zinvol? Omdat ten gevolge van deze begeleiding een aanmerkelijke verkorting van de ziekteduur en verlaging van het ziekenpercentage optreedt. Waarom is dat zo? Het antwoord op deze vraag is niet zo eenvoudig. Voor mij is het zeker: dat verzekeringsgeneeskundige en eerstelijns geneeskundige ervaring van de begeleider noodzakelijk is; dat de BGD op de hoogte is van de werkomstan602

,31 lllJl

Figuur 2 - Registratie aantal zieken tussen 10 en 52 weken in percentages

2,66% 2'h% 2,35%

2,15%, 2%

3-10-'77

2-1-'78

I

I

. . . . . . . . . . . .

I

9

~ ,/--'~

\ /

V

L

.,.,

I

\

i

1'1....... ~'1

\\

~./" "-.. \ -,."\ .----.?~;" ",1

/

"

V

..,

".

[.L........

~9 *. . . . . . ~

,

..

"-"

,_

L

A

2,75%

/

\," '-...' ~',..."'-.. ...'" " " ......

tot liende week, daarna GAK

~.,.,..., ~

9 t

o~.

i ."

..-It ",....-....

z ....... ".. !t-. \ 7i \

,

"- .....

, / I ..,.,,..

""-

1%%

1-5-'78

. . . . . . . . . . . . .

.,.

t 2,38%

" 1,91%

~

"

-

-

buiten Amsterdam, 1670 personen, supervisie GAK totaa13020 personen

1%

digheden van het personeel; dat er een persoonlijk contact is; dat de eerste tien weken Ziektewet de aanloop zijn voor een aantal gevallen naar een langdurig verzuim; dat de huisarts moet weten dat

patienten ook kunnen worden verwezen naar de BGD. De bedoeling van het voorgaande was slechts om enige feitelijke gegevens te verschaffen. 9 MC nr. 20-21 mei 1982

,MEDISCH CONTACT door Loukie Hoos en Margreet Burgemeister

Gesprekstraining voor artsen en medische studenten V o o r w a a r d e n voor effectiviteit Een arts praat, luistert en interpreteert primair vanuit zijn medische deskundigheid en taakstelling. Een patient reageert vanuit zijn persoonlijke ervaringen en veronderstellingen, vanuit zijn beleving van het probleem. Aldus Loukie Hoos en Margreet Burgemeister van de afdeling Medische Psychologie van de Universiteit van Amsterdam, hoofd: Prof. Dr. J. A. M. Schouten. De twee psychologen die zich bezighouden met gesprekstraining voor artsen en medische studenten brengen de patient nader tot u.

De afdeling Medische Psychologie houdt zich sinds '69 bezig met gesprekstraining voor artsed en medische studenten. In deze periode werd steeds duidelijker hoezeer het gebruik van een wijze van gespreksvoering, die door ons 'exploreren' is genoemd, kan bijdragen aan de kwaliteit van het medisch handelen. In de eerste paragraaf van dit artikel zal dat worden toegelicht. Exploreren blijkt echter in de praktijk niet eenvoudig te zijn. Daarom wordt daarna beschreven w a t e r nodig is om deze wijze van gespreksvoering in de praktijk te kunnen toepassen. De toepassing vraagt: - beheersing van de benodigde gesprekstechnische vaardigheden; - herkenning van de situaties waarin exploreren nuttig of noodzakelijk is; - inzicht in de achtergronden van gedrag dat in de praktijk met exploreren interfereert.

Relevantie Een arts die in een gesprek met een patient 'exploreert' verdiept zich in de gedachtenwereld van de patient. Hij stimuleert de patient tot het uiten en verhelderen van opvattingen, belevingen en verwachtingen die voor het gesprek van belang zijn en toetst steeds of hij de patifint goed begrijpt. Daarmee vergroot hij de MC nr. 20-21 mei 1982

kans op effectieve communicatie. Als de communicatie tussen arts en patient niet effectief is, dat wil zeggen als relevante onderwerpen niet aan de orde komen, als informatie van een der gesprekspartners door de ander niet wordt opgevangen, als wel uitgewisselde informatie door arts en patient verschillend wordt ge'fnterpreteerd, kan dat - ook medisch gezien ongunstige gevolgen hebben.* Een voorbeeld: een pati~nte met klachten die wijzen op een spastisch colon, wordt door de huisarts voor alle zekerheid doorverwezen. De specialist bevestigt de diagnose en de huisarts kan zijn patifinte meedelen dat met rust en dieet de klactlten zullen verdwijnen. 'Moet ik dan niet opgenomen worden?', vraagt de vrouw. De arts reageert ontkennend. Een paar dagen later wordt hij door haar ongeruste echtgenoot gebeld: pati~nte ligt sinds haar bezoek aan de huisarts depressief in bed. Ze blijkt, vanuit een angstige preoccupatie, 6n de verwijzing 6n het feit dat ze niet werd opgenomen verkeerd te hebben begrepen. Ze denkt dat ze een inoperabel darmcarcinoom heeft en is opgegeven. Deze gedachten zijn in het gesprek met de huisarts niet ter sprake gekomen, zodat deze haar op dit punt niet heeft kunnen geruststellen. Hij heeft in haar reacties, bijvoorbeeld in de vraag over een opname, kennelijk geen aanleiding gezien om n a t e gaan hoe zij de uitslag van het onderzoek opvatte. Vanuit zijn referentiekader is dat te begrijpen: er was niets ernstigs aan de hand, medisch gezien was praten over een opname niet relevant. Deze gang van zaken is een gewoon gevolg van de menselijke neiging om 'boodschappen' van een ander vanuit een eigen referentiekader te selecteren en te interpreteren. Naarmate de referentiekaders van de betrokkenen meer verschillen, ontstaan in een gesprek makkelijker leemten en misverstanden. Artsen en pati~nten verschillen in her algemeen sterk in dat opzicht. Een arts praat, luistert en interpreteert primair vanuit zijn medische deskundigheid en taakstelling. Een patient reageert vanuit zijn persoonlijke

ervaringen en veronderstellingen, vanuit zijn beleving van het probleem. De arts kan deze afstand echter overbruggen door zich waar nodig te verdiepen in de gedachtenwereld van de patient. Als hij weet welke betekenis een patient aan zijn klachten hecht en waarover deze zich zorgen maakt, kan de arts erop in gaan en er in zijn o n d e r z o e k - en zo mogelijk in zijn geruststelling- gericht op reageren. Als de arts weet wat een patient verwacht van bijvoorbeeld een onderzoek of opname, kan hij die verwachtingen zonodig corrigeren en er later, bij bet geven van informatie, rekening mee houden. Als de arts weet hoe een patient de informatie begrijpt die hem is verstrekt en welke vragen of problemen erdoor worden opgeroepen kan hij ook daar gericht op in gaan. Dit vraagt om een wijze van gespreksvoering, waarbij het geven en verzamelen van medischtechnische informatie gepaard gaat met exploreren.

Voorwaarden 1. Beheersing van de benodigde gesprekstechnische vaardigheden. Explo-

ratieve vaardigheden zijn door oefening te verwerven; op die vaardigheidstraining zal echter niet worden ingegaan. In het kader van dit artikel is vooral van belang dat beheersing van deze vaardigheden er niet zonder meer toe leidt dat men ze in de praktijk toepast.

2. Herkenning van de situaties waarin exploreren nuttig of noodzakelijk is. Die toepassing veronderstelt ook dat men in de praktijk kan onderscheiden wanneer een situatie om exploreren vraagt. Daar kunnen concrete richtlijnen voor gegeven worden, maar het resulterende passieve inzicht bevordert de toepassing ook

* Voor gedetailleerde beschrijving en documentatie zie: J. A. M. Schouten, 'Anamnese en advies, nieuwe richtlijnen voor de inforrnatie-uitwisseling tussen arts en patient' (re verschijnen najaar 1982 bij Stafleu). 603

9

r CONTACT

nauwelijks. Het is veel effectiever als wordt aangesloten bij problemen die artsen in hun praktijk ondervinden. In een training kunnen we zo'n probleem onderzoeken: wat probeerde de arts in kwestie te bereiken, wat is er misgegaan, war heeft de gespreksvoering van de arts daaraan bijgedragen? De arts uit het eerder beschreven voorbeeld vroeg zich bijvoorbeeld af hoe hij dat misverstand had kunnen voorkomen. Hij kon toch niet weten dat zijn pati~nte vreesde dat ze kanker had. Dat is waar, maar hij had wel kunnen nagaan hoe ze de uitslag van het onderzoek interpreteerde. Hij had bijvoorbeeld kunnen onderzoeken wat ze bedoelde met haar vraag over een opname. Als we naar aanleiding van een concreet probleem in een training dergelijke suggesties opperen kunnen de deelnemers zo'n aanpak in een rollenspel oefenen. Ze ervaren dan aan den lijve wat het oplevert en kunnen dat effect toetsen aan hun doelstellingen. In een training komen veelsoortige problemen aan bod. Nogal war van die problemen blijken te kunnen worden voorkomen, verhelderd of opgelost als men zich op bet juiste moment verdiept in de belevingen, opvattingen of verwachtingen van de patient. Door die ervaringen gaan de deelnemers in de praktijk steeds gemakkelijker de situaties herkennen waafin exploreren zinvol is gebleken. Ze merken tevens dat het moeilijk is en krijgen meer behoefte aan oefenen. Zo wordt vaardigheidstraining gekoppeld aan inzicht in bet nut van exploreren in concrete medische situaties. Deze werkwijze veronderstelt echter medische praktijkervaring. In trainingen met studenten moet het bestaan van 'medisch-relevante problemen als gevolg van de arts-pati~nt-interactie' eerst worden aangetoond. Daartoe worden in een training aan de praktijk ontleende situaties aangeboden, waarin de studenten zulke problemen tegenkomen. Een 'dokter' praat bijvoorbeeld in een rollenspel met twee 'pati~nten' die beiden hoofdpijn hebben maar die klacht heel anders beleven, hetgeen resulteert in een verschillende 'hulpvraag'**. De een wil pillen om ongestoord voor een tentamen te kunnen werken, de ander vreest dat de hoofdpijn een ernstige ziekte aankondigt en verlangt onderzoek en geruststelling. De studenten ontdekken hoe belangrijk het voor de arts is om die hulpvraag te achterhalen, zodat hij in zijn oplossing mede kan aansluiten bij het probleem zoals de patient dat ziet. 604

3. Inzicht in de achtergronden van gedrag dat in de praktijk met exploreren interfereert. Deze koppeling van vaar-

digheidstraining aan inzicht in het belang van exploreren in concrete medische situaties garandeert echter nog niet dat artsen het in de praktijk gaan doen. Tal van gesprekssituaties blijven de arts reacties ontlokken die interfereren met exploreren. Een arts wil bijvoorbeeld weten waarom een patient zich niet wil laten opnemen, zodat hij gericht op diens bezwaren kan ingaan. Maar de arts voelt zich er ook zo verantwoordelijk voor dat de opname doorgaat, dat hij in het gesprek zijn nieuwsgierigheid snel vergeet en het eerste bezwaaar dat de patient noemt met medische argumenten probeert te ontzenuwen. De patient voelt zich slecht begrepen en reageert defensief. Zulk interferend gedrag is vaak zo hardnekkig en ook zo vanzelfsprekend voor de betrokken arts dat het nodig is om in de training de motieven en veronderstellingen die eraan ten grondslag liggen expliciet en bespreekbaar te maken. Een voorbeeld: een hartinfarct-pati~nt reageert nogal negatief op pogingen van de arts om zijn toekomstige leefwijze te bespreken. Hij wijst alle suggesties af: minder roken is onhaalbaar en rustiger werken volstrekt onmogelijk. De arts raakt enigszins geirriteerd, maar blijft toch nieuwe mogelijkheden aandragen en het belang daarvan toelichten. Zonder succes. In de nabespreking vond deze arts zijn reactie in eerste instantie ook heel vanzelfsprekend. Maar hij ging zich realiseren dat hij het gedrag van de patient vooral zag vanuit zijn verantwoordelijkheid als deskundige, hetgeen voor hem betekende dat hij de pati6nt nadrukkelijk moest informeren over het belang van die leefregels. Dat hij ook zou kunnen exploreren waarom de patient 'er niet aan wilde' was in het gesprek niet bij hem opgekomen. Toen hij dat in een volgend gesprek wel deed, ontdekte hij dat de patient in de veronderstelling leefde dat je na een hartinfarct, ook als je verstandig leeft, binnen afzienbare tijd aan een nieuw infarct zult oveflijden. Dit is een typerend voorbeeld. Veel artsen beleven hun verantwoordelijkheid op een manier die hen belemmert om te exploreren. Zij werken vanuit de - vaak impliciete - opvatting dat ze problemen van de patient vanuit hun medische deskundigheid moeten kunnen defini~ren en oplossen. In de praktijk doen zich echter reel situaties voor waarin medische deskundigheid niet zonder meer toepasbaar is. Soms zijn bijvoorbeeld problemen, re-

acties of opmerkingen van een patient niet direct duidelijk. Als iemand vraagt: 'dokter is het ernstig?' kan de arts pas antwoord geven als hij weet war de patient met 'emstig' bedoelt. Maar artsen gedragen zich in zulke situaties vaak meteen als deskundige en zeggen 'ja' o f ' n e e ' , zonder die betekenis te hebben verhelderd. Enerzijds is dat te begrijpen vanuit de bedoelde taakopvatting (en de daarmee corresponderende verwachtingen van pati~nten) anderzijds speelt bij veel artsen mee dat ze het moeilijk vinden om te laten merken dat ze lets nog niet weten of begrijpen. Ze zouden dat als tekortschieten ervaren en vermijden het in de praktijk bijna automatisch. Exploreren blijkt in de praktijk ook achterwege te worden gelaten vanuit een vrees voor verlies van controle over het verloop van een gesprek: wie weet waar de patient mee komt als ik hem de ruimte geef, met welke gevoelens hij me overvalt, zal ik op de been blijven, zal ik nog goed functioneren? Reacties van artsen die met exploreren blijven interferen blijken vaak een probleemoplossende functie te hebben. Een arts kan en zal zijn gebruikelijke manier van omgaan met onzekerheid en machteloosheid, of met sterke emoties van pati~nten, niet zomaar opgeven. Pas als in de training dergelijke achterliggende problemen weer zichtbaar worden kan men gaan zoeken naar nieuwe oplossingen die ook recht doen aan de inmiddels verworven inzichten op het gebied van de gespreksvoering. Dit alles geldt ook voor studenten. Zij ervaren gelijksoortige problemen als ze proberen te exploreren waaraan in het onderwijs op een vergelijkbare manier aandacht wordt besteed. 9

** Zie: H. J. van Aalderen e.a. 'Hoe helpt de dokter', NHG, speciale uitgave juli '75.

MC nr. 20-21 mei 1982

r CONTACT

Reumatologie in heden en toekomst Rapport Nederlandse Vereniging van Rheumatologen Het Consilium van de Nederlandse Vereniging van Rheumatologen heeft een rapport: 'De reumatologie in Nederland; heden en toekomst' uitgebracht. De vereniging geeft daarin haar visie op de ontwikkeling van de reumatologie op korte en middellange termijn. Voor een optimale behandeling van de naar schatting 265.000 patii~nten in ons land die gespecialiseerde reumatologische hnlp nodig hebben, zouden volgens de schrijvers 140 reumatologen nodig zijn; er zijn er nu 72. Hun opleiding zou, in plaats van vijf, zes jaar moeten gaan duren.

Her specialisme reumatologie werd in 1948 erkend als autonoom onderdeel van de inwendige geneeskunde. Met dit moederspecialisme onderhoudt het nauwe banden, evenals met de orthopedische chirurgie, de revalidatiegeneeskunde en de sociale geneeskunde. Er zijn momenteel in ons land 72 reumatologen werkzaam. Hoeveel pati~nten met reumatische klachten naar hen worden doorverwezen is niet bekend. Wel bekend is dat dergelijke klachten zeer veelvuldig voorkomen. Op geleide van bet Epidemiologisch en Preventief Onderzoek Zoetermeer neemt men aan dat bijna 30% van de volwassen Nederlandse bevolking reumatische klachten heeft; dat komt neer op meer dan drie miljoen volwassen Nederlanders. Blijkens hetzelfde onderzoek is 5% van de volwassen bevolking onder behandeling van zijn huisarts voor reumatische klachten of afwijkingen; op grond van dit gegeyen, dat overeenkomt met de uitkomsten van andere epidemiologische onderzoekingen, mag men aannemen dat steeds ongeveer 450.000 volwassen inwoners van ons land medische hulp voor hun reumatische klachten zoeken.

265.000 patii~nten... Per jaar komen ongeveer 265.000 patiEnten in aanmerking voor diagnostiek door een reumatoloog. De schrijvers komen als volgt op dat getal: Volgens epidemiologisch onderzoek komen er in Nederland tenminste 175.000 gevallen van reumatoide artritis en andere infiammatoire gewrichtsziekten voor. Het overgrote deel van de desbetreffende pati6nten is tenminste aangewezen op poliklinische diagnosMC nr. 20-21 mei 1982

tische consultatie van de reumatoloog; in ongeveer 90% van de gevallen gaat het om chronische destructieve processen, die een regelmatige specialistische behandeling vereisen. Ook van de pati6nten met arthrosis en spondylosis deformans roepen naar schatting 60.000 per jaar de hulp in van een reumatoloog. Daarnaast neemt men aan dat nog eens 30.000 mensen die lijden nan zogenaamde weke-delenreuma of extra-articulair reuma de weg naar de reumatoloog. Van het aldus bepaalde aantal van ongeveer 265.000 pati6nten die de zorg van een reumatoloog behoeven, behoeft de helft (135.000) diens meer blijvende zorg. Het aantal pati~nten dat aan een reumatische aandoening lijdt wordt in het rapport opgevoerd als een eerste gegeven waaraan de reumatologie haar bestaansrecht als afzonderlijk specialisme ontleent. Daarnaast geldt het argument, dat men zowel ten aanzien van nieuwe diagnostische als van therapeutische mogelijkheden pro's en contra's kritisch dient te kunnen afwegen. Voorts wordt in dit kader aangevoerd dat de ziekten die worden gerekend onder dit specialisme te vaUen veelal een chronisch karakter hebben en een grote variabiliteit vertonen, hetgeen niet aUeen langdurige behandeling en begeleiding noodzakelijk maakt maar eveneens een specifieke medische en sociale aanpak ('total management'). Als laatste reden voor bet bestaan van een apart specialisme reumatologie wordt genoemd, dat zowel de diagnostiek als de conservatieve behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat een geheel eigen kennis en ervaring vereisen.

9 72 reumatologen Van de 72 actief in ons land werkende reumatologen blijken er 29 in voUedig of partieel dienstverband te werken. Van hen hebben er 14 een aanstelling bij een universiteit, 12 bij een categorale instelling en 3 (in volledig dienstverband) bij een algemeen ziekenhuis. Van de 43 vrijgevestigden zijn er 19 werkzaam in een eenmanspraktijk en 24 in een maatschap. Vrijwel alle reumatologen blijken te beschikken over opnamemogelijkheid. In algemene ziekenhuizen vinden we in totaal 19 gesloten reumatologische afdelingen, in omvang vari6rend van 10 tot 47 bedden (gemidde124,5) en in categorale klinieken 5 reumatologische afdelingen, vari~rend van 18 tot 85 bedden (gemiddeld 58). De overige reumatologen beschikken over een gespecifeerd aantal bedden op de interne afdeling, in aantal variErend van 4 tot

16 (gemiddeld 10) of over 10 tot 20 bedden verspreid over het hele ziekenhuis (gemiddeld 14 bedden). Blijkens gegevens van de Nationale Ziekenhuisraad heeft een reumatoloog in een algemeen ziekenhuis 79 opnamen perjaar, met een gemiddelde duur van 46,7 dagen (cijfers 1976). Uit een en ander volgt dat een reumatoloog in een algemeen ziekenhuis over gemiddeld 10 klinische bedden zal moeten beschikken. Gezien de noodzakelijke voorwaarden voor een goede klinische behandeling, waarbij overleg met andere specialismen onontbeerlijk is, wordt een concentratie van de reumatologie in regionale en centrumziekenhuizen bepleit. Voor zover nog niet aanwezig zouden daar reumatologen moeten worden aangesteld, in het bijzonder in A 5-opleidingsklinieken. Het vak zou dan het best in groepspraktijken van twee of meer reumatologen kunnen worden uitgeoefend, wat tevens mogelijkheden schept voor het ontwikkelen van speciale kennis of vaardigheden op deelterreinen.

Opleiding Ook voor de opleiding van reumatologen wordt concentratie wenselijk genoemd. Die opleiding heeft nu plaats na een driejarige vooropleiding in de inwendige geneeskunde. De totale opleidingsduur bedraagt vijfjaar. In enkele andere landen binnen de EG doen aankomende reumatologen er een jaar langer over. Hoewel de in ons land geldende opleidingseisen van betrekkelijk recente datum zijn (1977) achten de rapporteurs herwaardering ervan gewenst; verlenging van de opleidingsduur tot zes jaar achten zij ook voor ons land nodig. Immers, zo schrijven zij, de recente herziening van bet medisch curriculum impliceert dat kennis en vaardigheid van de (basis)arts zijn verminderd. Daarnaast hebben veranderende arbeidsomstandigheden ertoe geleid dat assistenten minder effectieve werkuren kunnen maken. Ook vergt het verwerven van de zich steeds uitbreidende kennis met betrekking tot de reumatologie steeds meer tijd, evenals het verwerven van vaardigheid in nieuwe technieken. Tenslotte groeit het inzicht, dat multidisciplinaire behandeling dwingend vereist is voor de behandeling van aandoeningen als reumato'ide artritis, hetgeen meer tijd van assistenten in opleiding vraagt ten behoeve van interdisciplinaire pati6ntenbesprekingen. Zelfs met een optimale aanwending van cursorisch onderwijs in bet kader van de specialistenopleiding lijken een verlenging

605

9

Z4EDISCH CONTACT

van de opleidingsduur en programmering noodzakelijk. Bij de huidige opleidingscapaciteit kunnen jaarlijks maximaal 10 of 11 reumatologen hun opleiding voltooien. Bij een volledige bezetring kan het aantal reumatologen tussen 1980 en 1985 zijn uitgebreid met ongeveer 50. Dat is niet voldoende voor de verdubbeling van het aantal reumatologen die de schfijvers bij benadering wenselijk achten (140 reumatologen = 1 reumatoloog per 100.000 inwoners); daarvoor zou een jaar of acht nodig zijn. Desondanks spreken zij zich uit tegen een uitbreiding van bet aantal opleidingsinstituten, en wel omdat daar gemakkelijk een 'overproduktie' in de

volgende fase uit zou kunnen voortvloeien. Over de opleiding tot reumatoloog wordt nog opgemerkt, dat ze zou moeten worden gestimuleerd door: 1. leerstoelen in te stellen aan medische faculteiten waar ze nu nog ontbreken; 2. het vestigingsbeleid in goede banen te leiden; en 3. het honorarium van de reumatoloogte herwaarderen in samenhang met de vaststelling van een redelijke werkbelasting. Aanbevolen wordt voorts, in de basisopleiding meet aandacht te besteden aan reumati-

sche ziekten, in theorie zowel als in praktijk, alsook de nascholing van reumatologen maar vooral van medische en paramedische gezondheidswerkers in de eerste lijn te bevorderen. Een laatste aanbeveling betreft de erkenning en financiering door de overheid van reumaresearch, die tot dusver vrijwel volledig afhankelijk is geweest van het partictdier initiatief; daartoe zouden subsidies voor onderzoek en beurzen voor fellowships beschikbaar moeten worden gesteld en zouden enkele basisvoorzieningen moeten worden gevestigd, gericht op reumaresearch in het kader van het algemene wetenschapsbeleid en de gezondheidszorg. 9

UNIVERSITAIRE BERICHTEN Promoties

Aan de onderstaande universiteiten zijn tot doctor in de geneeskunde gepromoveerd:

Rijksuniversiteit Groningen C. Bendien, proefschrift 'Circulatory effects of dynamic exercise in patients with a moderate to small ventricular septal defect'. Promotores: Prof. Dr. K. K. Bossina enProf. Dr. G. A. Mook. M. Bins, proefschrift 'Relations between gastric acid, serum gastrin parietal cell and the HLA-system'. Promotores: Prof. Dr. J. H. M. van Tongeren en Prof. Dr. H. O. Nieweg. Mw. A. J. M. L. Bomers-Marres, proefschrift 'Studie over de operatieve behandeling van de hernia nuclei pulposi lumbalis; vergelijking van twee verschilleude operatiemethoden'. Promotores: Prof. Dr. J. W. F. Beks en Prof. Dr. C. A. ter Weeme.

gangschirurgie voor hemodialyse en chemotherapie'. Promotores: Prof. Dr. P. J. Kuijjer en Prof. Dr. G. K. van der Hem. T. Wobbes, proefschrift 'Non-seminomatous germ cell tumours of the testis'. Promotores: Prof. Dr. H. Schraffordt Koops en Prof. Dr. J. Oldhoff.

Rijksuniversiteit Limburg C. J. van der Linden, proefschrift 'The effect of blood transfusion to the recipient and drug pretreatment of the donor on canine allograft survival'. Promotores: Prof. Dr. J. M. Greep en Dr. J. Jeekel.

Universiteit Rotterdam K. J. Brouwer, proefschrift 'Torsional deformatics after fractures of the femoral shaft in children'. Promotores: Prof. Dr. C. J. Molenaar en Prof. Dr. A. Huson.

Mw, R. Faber-Nijholt, proefschrift 'Breech presentation and neurologScal morbidity'. Promotores: Prof. Dr. H. J. Huisjes en Prof. Dr. B. C. L. Touwen.

E. A. M. de Deckere, proefschrift 'Influences of dietary linoleic acid on coronary flow, left ventricular work, and prostaglandin synthesis in the isolated rat heart'. Promotor: Prof. Dr. W. C. H01smann en Prof. Dr. W. G. Zijlstra.

S. van der Geest, proefschrift 'Prolactine en mammacarcinoom'. Promotores: Prof. Dr. W. D. Reitsma en Prof. Dr. H. Doorenbos.

C. van der Heul, proefschrift 'Enkele aspecten van de ijzeropname door erytroide cellen'. Promotor: Prof. Dr. H. G. van Eijk.

J. D. van de Linde, proefschrift 'Het geruptureerde cerebrale aneurysma aan het voorste deel van de circulus van Willis'. Promotor: Prof. Dr. J. W. F. Beks.

H. J. Neijens, proefschrift 'Bronchial responsiveness in children'. Promotores: Prof. Dr. K. F. Kerrebijn en Prof. Dr. H. J. Degenhart.

H. J, Rollema, proefschrift 'Uroflowmetry in males'. Promotores: Prof. P. W. Boer en Prof. Dr. J. W. van den Berg. M. 1t. van Rijswijk, proefschrift 'Amyloidosis'. Promotor: Prof. Dr. E. Mandema. M. J. H. Slooff, proefschrift 'Secundaire toe-

606

1. J. C. Orbaan, proefschrift 'Ondanks alles; welke factoren zijn van invloed bij de verwerking van een traumatische dwarslaesie?'. Promotores: Prof. Dr. R. Braakman en Prof. Dr. F. Verhage.

and 40 three year old full term and normal birthweight children'. Promotores: Prof. Dr. J. A. R. Sanders-Woudstra en Prof. Dr. F. Verhage. K. H. Pauw, proefschrift 'Endolaryngeale superolateralisatie bij tweezijdige stembandverlamming'. Promotores: Prof. Dr. E. tt. Huizing en Prof. Dr. A. Verspfille. A. C. Roldaan, proefschrift 'Viral respiratory infections in patients with chronic non-specific lung disease (CNSLD)'. Promotores: Prof. Dr. N. Masurel en Prof. Dr. N. G. M. Ode. J. van der Steen, proefschfift 'Oogbewegingen in drie dimensies bij het konijn onder passieve en acfieve omstandigheden'. Promotor: Prof. Dr. H. Collewijn. Mw. B. G. Taal, proefschrift 'Studies in primary biliary cirrhosis'. Promotores: Prof. Dr. M. Frenkel en Prof. J. H. P. Wilson. I. P. Thonus, proefschrift 'Onderzoek naar de in-vitro en in-vivo gevoeligheid van escherichia coli voor ampicilline'. Promotor: Prof. Dr. M. F. Michel. L. P. H. Vermeer, proefschrift 'Het post-operatief beloop van urologisch behandelde kinderen. Een epidemiologisch onderzoek'. Promotor: Prof. Dr. H. A. Valkenburg. Chr. van Weel, proefschrift 'Anticiperende geneeskunde in de praktijk'. Promotores: Prof. Dr. H. J. Dokter en Prof. Dr. F. Sturmans. 9

D. M. J. de Raeymaecker, proefschrift 'The ego under observation; childpsychiatric study of 40 three year old low birghweight children

MC nr. 20-21 mei 1982

r CONTACT door Dr. C. J. de Weerdt

Geschiedenis der geneeskunde

Het begrip 'irritabiliteit' De 18e-eeuwse experimenteel fysioloog Albrecht von Hailer deed honderden proeven met betrekking tot de prikkelbaarheid en het daarmee verband houdende begrip 'sensibiliteit'. Het hoogtij der iatrofysici en -chemici was voorbij en er werden pogingen ondernomen om de band tussen lichaam en ziel te herstellen. Von Hailers activiteiten en geschriften beinvloedden de geneeskunde in de Lage Landen in hoge mate. De Emmense neuroloog Dr. C. J. de Weerdt beschrijft de opkomst en de verwerking van een conceptie.

In de 18e eeuw heeft het begrip 'irritabiliteit' in de geneeskunde een grote rol gespeeld. Ook in de Nederlanden is over dit onderwerp geschreven en is er op bescheiden schaal mee ge~xperimenteerd, zowel door Nederlanders als door buitenlanders die hier, vooral aan de Leidse universiteit, studeerden en werkten. Juist aan hun werk ten aanzien van de leer der irritabiliteit willen we in dit artikel aandacht besteden.

De conceptie van Von Hailer Albrecht yon Hailer (1708-1777) heeft het begrip 'irritabiliteit' dan wel niet geintroduceerd, maar hij heeft het wel scherp omschreven en een wetenschappelijke basis gegeven. In 1753 verscheen zijn boek: 'De partibus corporis humani sensilibus et irritabilibus', als resultaat van enkele lezingen waarin zijn leer en opvattingen worden beschreven. Dit boek is in vele talen vertaald; zo verscheen in 1936 een heruitgave van de Engelse vertaling van 1755, met de titel: ' A dissertation on the sensible and irritable parts of animals'. Tempkin schreef een uitvoerige inleiding met vele relevante feiten. Von Haller heeft zeer veel gepubliceerd over alle mogelijke onderwerpen uit de geneeskunde, maar was toch vooral ook - en dit is zijn betekenis - een experimenteel fysioloog. Zijn invloed in Nederland was ook zeer groot. In zijn uit vele delen MC nr. 20-21 mei 1982

bestaand werk: 'Elementa physiologicae corporis humani', verschenen in de periode 1757-1766, beschrijft hij de honderden proeven die hij deed met betrekking tot de prikkelbaarheid en het hiermee verband houdende begrip 'sensibiliteit'. In zijn 'Opera minora' (1768) komt hij hierop terug en vermeldt hij onder meer proeven die zijn gedaan bij de kikvors, aal, geit, hond en kat. Irritabiliteit is op te vatten als prikkelbaarheid, men zou het nu contractiliteit of excitabiliteit noemen. Von Haller noemde al die delen van het lichaam prikkelbaar waarin een contractie is op te wekken en beperkte het begrip uiteindelijk tot spierweefsel. Een spiervezel heeft de mogelijkheid op mechanische, chemische en thermische prikkels te reageren ('vis insita' of'vis irritabilitatis'); irritabiliteit is dan een eigenschap van het spierweefsel. Hiermee verband houdt het begrip 'sensibiliteit'; sensibiliteit is dan aanwezig wanneer dieren bij 66n of andere prikkeling een reactie, meestal een afweerbeweging vertonen, of wanneer mensen bij een bepaalde prikkeling een gevoel aangeven. Von Haller was ervan overtuigd dat het wetenschappelijk gezien niet mogelijk zal zijn er ooit achter te komen wat nu wel de uiteindelijke oorzaak is van irritabiliteit en sensibiliteit. Irritabiliteit werd door Albrecht von Haller gezien als een specifieke functie of wellicht eigenschap van het weefsel. Het bleef een geisoleerd begrip; het droeg niet verder bij tot het ziektebegrip, daar elk pathologisch proces als een irritatie werd gezien, wat dan een verweking, een ontsteking ofeen bloeding kon geven (Garrison, 1969).

Reactie Irritabiliteit was natuurlijk in die tijd geen nieuw begrip. Glisson (1597-1677) introduceerde het idee in zijn werk uit 1677: 'Tractatus de ventriculo et intestinis', maar het heeft oudere wortels (Tempkin, 1964). Het is natuurlijk van betekenis dat hier juist in die tijd zoveel aandacht aan werd besteed. De grote tijden der iatrofysici en iatrochemici, onder wie Boerhaave, waren voorbij. Het leven, lichaam en ziel

konden niet worden verklaard uit een mechanische of chemische opvatting en deze leer der irritabiliteit zou men kunnen zien als een reactie om de band tussen lichaam en ziel te herstellen (Bastholm, 1950). Verschuir (1781) opperde in zijn 'Oratio inauguralis de recentorium medicorum' de mogelijkheid dat de theorie van Glisson aanvankelijk niet zoveel opgang maakte omdat het leek alsof hij een nieuw soort grondbeginsel tussen ziel en lichaam wilde aanbrengen. Een dergelijke derde factor wordt duidelijk aangenomen door Frederik Bernhard Albinus, die in zijn 'Beschrijving v a n ' s menschen natuur' (1780) naast het lichaam en ziel het zogenaamde werkvermogen ('vis actuosa') aanneemt. Het begrip irritabiliteitbleefdus toch buiten de zuiver organische (fysiologische) aspecten van het lichaam. 'Irritabiliteit, hoe moeilijk ook te defini6ren, mag en kan aan de leer van het materialisme geen steun verlenen', zo zegt Frederikus A. Scheidius in zijn 'De irritabilitate a materialismo vindicata' (Leiden, 1772). Steeds opnieuw blijkt uit de geschriften van die tijd (onder andere Lups, 1748) dat wordt gepoogd deze idee6n in verband te brengen met de opvattingen die men had over de verhouding ziel en lichaam. In het begin van die eeuw stonden de mechanische opvattingen en de vitalistische beschouwingswijzen min of meer naast elkaar. Het vitalisme, de opvatting dat alles wat leeft bezield is, is uiteraard al zeer oud. Een duidelijke scheiding tussen ziel en lichaam, de ziel in de menselijke machine, werkend als een kracht, is met Descartes naar voren gekomen (de Feyfer, 1932). Men zou kunnen spreken van een vitalisme in engere zin, dat in deze eeuw opkwam. Vitale krachten, levensprincipes (vis vitalis') - wat dit dan ook mochten zijn - spelen dan een rol bij lichamelijke processen (Jackson, 1970). Dit bracht uiteraard niet het einde van het denken en schrijven over irritabiliteit; wel bracht het de beschouwingswijze het lichaam, zo ook het zenuwstelsel, meer als eenheld te zien. Uiteindelijk kwam her reflexbegrip, door Robert Whytt (1714-1766) in zijn 'Essay on the vital and other involuntary mo- b, 607

r CONTACT

tions of animals' (1751) en 'Physiological essays' (1755) al aangegeven. Ook Whytt zegt, dat spiervezels zo gemaakt zijn dat ze kunnen contraheren als daartoe via de zenuw de geEigende prikkel wordt gegeven (Burr, 1929). In het laatste werk worden de idee~n van Von Hailer trouwens hevig aangevochten, vooral op grond van het feit dat deze bij zijn opvatting over de irritabiliteit het zenuwstelsel buiten beschouwing laat. Aan her eind van de 18e eeuw was er geen plaats meer voor de leer der irritabiliteit, in de zin van Von Hailer. Zo komt in een redevoering, gehouden door de Utrechtse hooglexaar Schroeder (1835), met de titel: 'Over de prikkelbaarheid', de naam Von Hailer niet meet voor. Een en ander wordt duidelijk aangegeven door M611er (1975), dig een overzicht geeft van de verandering van de betekenis van de begrippen 'Reiz' en 'Reizbarkeit' in de loop der tijden.

Aparte levenskracht J. de Gorter(1689-1762 ) was evenals Von Hailer een leerling van Boerhaave. Timmerman (1968), die zijn leven en werken beschrijft, noemt wel her begrip 'motus vitalis' maar niet de prikkelbaarheid als een aspect waar De Gorter zich mee bezighield. De 'motus vitalis' is het actieve levensprincipe in de plant en dier, te onderscheiden van de ziel en ruimer op te vatten dan irritabiliteit, anders dan de invloed van de ziel op her lichaam. Deze aspecten komen onder andere naar voren in De Gorters 'Compendium medicinae' (1733), eigenlijk dus verschenen v66r de periode dat de grote literatuurstroom over dit onderwerp losbreekt. De Gorter neemt zo meer afstand van de heersende mechanische en vitalistische beschouwingswijzen. Hij bekeek het spierweefsel onder een microscoop, heeft ook experimenteel gewerkt en bouwde zo een theorie op over de spierwerking (Bastholm, 1950). Elk weefsel in het lichaam wordt volgens De Gorter gekenmerkt door een specifieke eigenschap waardoor zijn typische werking kan worden volbracht, een opvatting die Von Hailer in 1777 in zijn 'Geschiedenis van de anatomie en de fysiologie' als kenmerkend voor zijn werk beschreef. A1 met al kan Gorter toch niet anders dan een aparte levenskracht aannemen (Feyfer, 1933).

Theorie en praktijk Over Frederik Winter (1712-1766), ook een leerling van Boerhaave, schrijft Nap608

jus (1941). Hoewel Winter op grond van zijn opvatting over irritabiliteit tot een ziekteleer komt, berustte zijn mening echter geheel op theoretische overwegingen. In een rede van 1747:'De motu vitale et irritabilitate fibrorum' wordt de oorzaak van ziekten in spasmen gezocht, wat dan weer zou worden veroorzaakt door de prikkelbaarheid der spiervezels. Napjus wilde uitvoeriger over hem schrijven, zo zegt hij, maar zag daar vanaf, gezien het felt dat Winter toch geen nieuwe aspecten naar voren heefl gebracht en geen experimenten had uitgevoerd. Johannes Lups, een Rus uit Moskou, promoveerde in 1748 aan de Leidse universiteit op een proefschfift, getiteld: 'De irritabilitate'. Zijn naam wordt in de literatuur regelmatig genoemd. Zijn dissertatie is een kenmerkend theoretisch geschfift. Lups geeft definities van wat hij onder het lichaam en de ziel (de geest) verstaat. Onder bet lichaam verstaat hij een organisch geheel dat is gebouwd om volgens mechanisch-statische wetten bepaalde en verschillende doeltreffende bewegingen te verrichten, onder geest een zijnde dat zich bewust is van zichzelf. Het gaat over de vraag hoe deze totaal verschillende substanties toch samenwerken. Irritabiliteit wordt dan het 'principium vitale (mobile)'. Eigen experimenten worden niet genoemd. Lups vraagt zich af hoe de circulatie der vochten (de bloedsomloop) ontstaat. Hij constateert dat bloed opgevangen in een maatglas geen beweging vertoont; het is dus de contractie van de willekeurige en onwillekeurige spieren die de bloedsomloop teweegbrengt. Ook is Lups gefascineerd door het feit dat het hart terwijl de ernaar toe lopende zenuwen zijn doorgesneden blijft kloppen (proef van Willis), een zeer oude waarneming. De hartcontractie is een zeker vermogen, dat her hart in zichzelf verborgen houdt. Juist deze eigenschap noemt Lups irritabiliteit. Zo wordt ook de spierwerking genoemd die optreedt bij prikkeling van de zenuw in het spierzenuwpreparaat van de kikvors (proef van Swammerdam). In het intacte dier wordt de beweging teweeggebracht 6n door de irritabiliteit 6n door het instromen van het zenuwvocht. Bij de plant is dit laatste natuurlijk niet het geval, maar er kan daar wel over irritabiliteit worden gesproken. Het is Wouter van Doeveren (1730-1783) geweest die met zijn leerlingen in Nederland de meeste experimenten over irritabiliteit heeft gedaan, althans in zijn Groninger periode. Deze experimenten staan

vermeldt in het 14e hoofdstuk van Van Doeverens 'Specimen observationum academicarum' (1765); hij noemt daarin zijn medewerkers en geeft zeer korte verslagen van de uitgevoerde experimenten. Het was echter vooral op het gebied van de sensibiliteit dat her tot een discussie met Von Hailer kwam. Zijn de pezen al of niet gevoelig? Dit was ook de vraag die Von Hailer in conflict bracht met Antonius de Haen (1704-1776). Wouter van Doeveren heeft duidelijk naar voren gebracht, dat de irritabiliteit daar aanwezig is waar ook de rode spiervezels zijn (Van der Zwaag, 1970). Over Van Doeverens bekendste leerling, Walter Foster Verschuir (1739-1797), is eerder in dit tijdschrift geschreven (de Weerdt, 1980). Zijn belang ligt niet alleen daarin dat hij in zijn dissertatie 'De arteriarum et venarum vi irritabili' van 1756, twee~ntwintig experimenten uitvoerig beschrijft en mede daarop zijn opvattingen baseert, maar ook dat hij hieraan voorafgaande op systematische wijze de literatuur verwerkt. Verschuir toont aan dat de bloedvaten door uitwendige prikkels tot samentrekken zijn te brengen, wat erop wijst d a t e r een contraherend vermogen is in de arteri~n, wat een functie heeft bij de voortbeweging van het bloed. Hij werd, zo zegt hij later, in deze mening gesterkt door proeven van Nederlanders, namelijk L. Bikker en I. J. van der Bos (1757), die in hun dissertaties ook over prikkelbaarheid spreken. Laatstgenoemde vermeldt in zijn 'Specimen physiologico-medicum inaugurale de vivis humani corporis solidis' dertien experimenten; zo beschrijft hij een experiment met een kikvors waarbij hij heeft geconstateerd dat de bloedvaten contraheren en dat bij applicatie van vitriol de contracties toenemen. Bikker en Van der Bos brachten ook elektrische prikkels toe aan de vaatwanden. Von Hailer deelde hun opvattingen niet; hij meende dat te sterke prikels waren toegediend: was dat niet zo, dan had hij het zelfwel gevonden... Er werd in die 18e eeuw volop getheoretiseerd. Johannes W. Manitius promoveerde in 1749 te Leiden op het proefschrift: 'De idiosincrasia ex diversa solidorum CH irfitabilitate optime dijudicanda'. De vezels van het dierlijk lichaam komen, schrijft hij door een prikkel tot beweging en tot actie, waarbij de functie van de zenuwen slechts is de prikkels naar de andere delen voort te geleiden; deze prikkel noemt hij dan irritabiliteit, een verborgen kracht. Manitius n a m 9 MC nr. 20-21 mei 1982

C2MoTACT ISCH waar dat deze prikkelbaarheid in heviger mate voorkomt bij kinderen dan bij grijsaards, een opvatting die in bet algemeeri werd gedeeld. Elbartus Beek promoveerde in 1770 te Harderwijk op: 'De partium humani corporis irritabilitate', een verward geschrift zonder eigen waarnemingen of proefnemingen. Beek stelt echter wel, dat de wetenschapsbeoefenaar terecht uitgaat van een definitie. Hij geeft dan ook zelf een definitie van het begrip 'irritabiliteit', te weten: 'de eigenschap of bet vermogen, in het lichaam gebonden aar/ bepaalde delen, die bij aanraking met een prikkel beurtelings samentrekken en zich ontspannen'. Het leven en werk van Matthias van Geuns (1735-1817) is zeer uitvoerig beschreven door Sypkens Smit (1953). Van Geuns heeft zeker aanvankelijk als leerling van Van Doeveren proeven gedaan over irritabiliteit; hij komt echter vooral op grond van de gangbare meningen tot zijn opvattingen. Van Geuns probeerde uit de iatromechanische en vitalistische visies juist dat te kiezen wat hem goed toe l e e k - een eclecticus. Vooral zijn' Disquitio' (1758) en 'Dissertatio' (1761) zijn van belang voor dit onderwerp, maar het blijven toch in de eerste plaats theoretische geschriften. Geisoleerde spieren en spierdelen, aldus Van Geuns, zijn tot contractie in staat; elke afzonderlijke vezel bezit een eigen kracht en bergt een vitaal beginsel in zich. Verder leren experimenten dat de zenuwen onmisbaar zijn voor het verkrijgen van de juiste kracht en duurbaarheid der levensprocessen. Van Geuns wist, dat de 'geest' via de zenuwen een 'bevel' tot contractie aan de spiervezels kan geven. In heel deze discussie spelen nog twee Nederlanders een rol, die vooral in Wenen hebben geleefd en gewerkt. Naast Gerard van Swieten (1700-1772) was het vooral Anton de Haen (1704-1776) die van zich deed spreken. Van Swieten heeft als directeur van de medische faculteit De Haen min o f m e e r door een schrijfen spreekverbod behoed voor al te felle polemieken met Von Hailer. Van Swieten heeft geen eigen bijdrage geleverd tot een verdieping van inzicht inzake het begrip 'irritabiliteit'. Over De Haen, en vooral over zijn controverse, is veel geschreven (Leskey, 1958, Boersma, 1963). Onder meet in een geschrift uit 1761, met de t r e k 'Difficultates circa modernorum systema de sensibilitate et irritabilitate humani corporis', zet hij zijn opvattingen uiteen. Von Hailer zag in JrM C nr. 20-21 mei 1982

ritabiliteit en sensibiliteit toch twee verschillende functies van het lichaam. Opnieuw komt hier het discussiepunt naar voren: bestaan prikkelbaarheid en sensibiliteit onafhankelijk van elkaar? De Haen baseert zijn opvattingen niet op dierproeven; als clinicus - en dit is zijn betekenis - lardeert hij zijn boeken met ziektegeschiedenissen. N a de dood van Boerhaave (1738) lijkt medisch Nederland een centrale figuur te ontberen, op wie men zich kon richten, al bleef men over zijn werken commentaren schrijven. De confrontatie met Albrecht von Hailer was ook hier niet te ontgaan. Deze universele man, die alle beschikbare medische en biologische kennis had verwerkt en besproken, introduceerde met een keur van argumenten twee nieuwe begrippen: 'irritabiliteit' en 'sensibiliteit', althans gaf aan beide een nieuwe inhoud. Kernvraag Alle in de Nederlanden werkende medici die zich met deze begrippen, vooral dus het begrip 'irritabiliteit', hebben beziggehouden zijn bier niet genoemd. Uit dit overzicht blijkt dat het vooral ging over de vraag ofdeze prikkelbaarheid nu moet worden gezien als een zelfstandig mechanisme of eigenschap, waarvan de aard nog niet was opgehelderd, die in het lichaam, vooral in het spierweefsel, werkzaam is. Vooral door middel van experimenten is gepoogd het bestaan van de prikkelbaarheid aan te tonen. De proeven konden, gezien de opzet en mogelijkheden van die tijd, echter geen dieper inzicht geven in dit mechanisme. De opzet van die proeven was steeds vrij eenvoudig: bij een levend dier (vaak worden medelijdende woorden gesproken) worden de te bestuderende lichaamsdelen vrijgelegd en allerlei soorten prikkels toegediend; vervolgens worden de reacties van de desbetreffende weefsels beschreven. Experimenten en theoretische bespiegelingen leidden ertoe dat men aan het idee 'irritabiliteit' verschillende betekenissen ging toekennen: bfwel het zou gaan om een bepaald mechanisme, dat vooral in de spiervezels aanwezig is, een zeker fysiologisch gebeuren; 6fwel her zou gaan om een soort derde hoedanigheid van de mens, naast lichaam en ziel. Echter, het meest vruchtbaar blijkt de opvatting te zijn irritabititeit te verbinden met sensibiliteit, her niet los te zien van het zenuwweefsel, waarbij het een onderdeel van

het totaal lichamelijk funcnoneren wordt. Ook Nederlanders hebben juist op dit laatste aspect gewezen; zij blijven evenwel grotendeels gevangen binnen de conceptie van Von Hailer. 9 Dr. G. J. ten Veldhuys, classicus te Eramen, was mij behulpzaam bij het vertalen van de Latijnse teksten, waarvoor mijn zeer oprechte dank.

Literatuur Bastholm, E. The history of muscle physiology from the natural philsophers to Albrecht von Hailer. Kopenhagen, 1950. Boersma, J. Antonius de Haen (1704-1776), leven en werk. Assen, 1963. Burr, C. W. Robert Whytt (1704-1766). Medical life 36: 100-111: 1929. Feyer, F. M. G. de. Inleiding tot 'Uit de geschiedenis van het vitalisme': vol • 1 van de 'Opuscula Selecta Neerlandicorum de Arte Medica', 1932. Jackson, S. W. Force and kindred notions in eighteenth century neurophysiology and medical psychology. Bull. Hist. Med. 44: 397554:1970 Lesky, E. Albrecht von Hailer und Anton de Haen im Streit um die lehre yon der Sensibilit~it. Gesnerus 15/16: 16-46: 1958/1959. McHenry L. C. Garrison's history of neurology, revised and enlarged with a bibliography. Springfield, 1969. M611er, H. J. Die Begriffe 'Reizbarkeit' und 'Reiz'; Konstanz und Wandel ihres Bedentungsgehaltes sowie die Problematik ihrer exakten Definition. Stuttgart, 1975. Napjus, J. W. De hoogleraren in de geneeskunde aan de hoogeschool en het Athenaeum te Franeker (1585-1843); Frederik Winter. Ned. T. Geneesk. 85: 73-83, 1907-1911: 1941. Sypkens Smit, J. H. Leven en werk van Matthias van Geuns (1735-1817). Assen, 1953. Temkin, O. The classical roots of Glisson's doctrine of irritation. Bull. Hist. Med. 38: 297328: 1964. Timmerman, W. Aeg. Johannes de Gorter; een schets van zijn leven en werk. Ned. 1". Geneesk. 112: 35-41: 1968. Zwaag, P. van der. Wouter van Doeveren (1730-1783). Assen, 1970.

609

TACT door Prof. Dr. F. Sturmans en Drs. W. G. van Arkel

SOCIALE GEZONDHEIDKUNDE

Epidemiologie en planning van gezondheidszorgvoorzieningen 2: Evaluatie van het diagnostisch proces (a) Iedere nieuwe voorziening moet worden beoordeeld op haar effectiviteit en efficii~ntie, op haar effecten op de organisatie en op haar sociale en ethische implicaties. Wat is de effectiviteit, wat de efficii~ntie van diagnostische methoden? Prof. Dr. F. Sturmansen Drs. W. G. van Arkel, respectievelijk hoogleraar sociale geneeskunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen en wetenschappelijk hoofdmedewerker Rijksuniversiteit Limburg, bespreken op welke manier de epidemioloog die vraag tracht te beantwoorden. Zij doen dat aan de hand van de diagnostiek bij de directe individuele patii~ntenzorg. Tekst en uitleg over de weg naar een toetsbaarder geneeskunde - epidemiologie en planning van gezondheidszorgvoorzieningen, deel twee, aflevering ~ n .

In een vorig artikel* is benadrukt dat planning noodzakelijk is ter beheersing van de kosten e n t e r verbetering van de kwaliteit. Door orde op zaken te stellen, in die zin, dat in de toekomst alleen nog maar die voorzieningen worden toegelaten waarvan is bewezen dat ze effectief en nodig zijn, kan het vervelende proces van bet maken van een keuze tussen verschillende nieuwe ontwikkelingen voor een groot deel worden vermeden. Het maken van een keuze tussen verschillende nieuwe ontwikkelingen impliceert immers dat sommige artsen en patiEnten niet de door hen noodzakelijk geachte middelen krijgen. Door het elimineren van ineffectieve voorzieningen of het afslanken van voorzieningen die war te omvangrijk zijn ge* Medisch Contact nr. 18/1982 dd. 7 mei, blz. 550 e.v. 610

worden of wat te gemakkelijk worden gebruikt, kan zoveel worden bezuinigd dat bij een gegeven budget het maken van een aantal keuzen overbodig wordt gemaakt. Door zich verder af te vragen of een zelfde resultaat ook op een goedkopere wijze (met rninder mankracht en middelen) kan worden bereikt komt men op het terrein van de effici~ntie van de zorgverlening. Met andere woorden, iedere nieuwe voorziening moet worden beoordeeld op haar effecfiviteit en effici6ntie. Maar ook op haar effecten op de organisatie en op bredere sociale en ethische implicaties. In dit artikel zal de nadruk worden gelegd op de effectiviteit en efficiEntie van diagnostische methodieken. De rol van de epidemioloog zal nu eens niet worden besproken aan de hand van de diagnostiek voor bevolkingsgroepen (bijvoorbeeld opsporen van ziekte in een vroeg stadium), maar aan de hand van de diagnostiek verricht bij de directe individuele pati~ntenzorg.

Evaluatie van het diagnostisch proces De doeltreffendheid van een diagnostische procedure is inde eerste plaats sterk afhankelijk van de geldigheid (validiteit) van de test; hieronder wordt verstaan het antwoord op de vraag of de test inderdaad dht meet wat hij bedoelt te meten. De betrouwbaarheid van de test (precisie = reproduceerbaarheid) is een andere belangrijke eigenschap die bijdraagt aan het al dan niet doeltreffend zijn van die test. Aan de validiteit kunnen twee aspecten worden onderscheiden: 1. de doeltreffendheid van de test in het vinden van de persoiaen die aan de betreffende ziekte lijden; en 2. de doeltreffendheid van de test ten aanzien van de personen die de ziekte niet hebben: de test moet het vermogen hebben zieke personen als ziek en niet-zieke personen ook als niet ziek aan te duiden.

Hiermee komt men op het probleem van de sensitiviteit van de test, dat wil zeggen de kans dat een ziekte wordt ontdekt door de gebruikte onderzoeksmethode, en de specificiteit van de gebruikte onderzoeksmethoden, hetgeen wil zeggen de kans dat de niet-zieke ook als niet ziek wordt aangeduid. In onderstaande beslissingsmatrix is het vorige schematisch weergegeven.

Beslissingmatrix testuitslag abnormaal normaal T+ T-

ziekte aanwezig D+ ................ ziekte afwezig D - . ...............

totaal

TP

FN

TP+FN

FP

TN

FP+TN

totaal ................ TP+FP FN+TN

n

In deze beslissingsmatrix is sprake van dichotomisering van de mogelijke (in pfincipe continue) reeks van testuitslagen. Een testuitslag is ofwel normaal ( T - ) ofwel abnormaal (T+). Wanneer de ziekte aanwezig is en de testuitslag is abnormaal, is er sprake van een terecht positieve (TP) testuitslag. Is de testuitslag, wanneer de ziekte aanwezig is, normaal, dan is er sprake van een lout negatieve (FN) testuitslag, etc. sensitiviteit (= gevoeligheid) TP TP+FN aantal abnormale testuitslagen bij zieken totaal aantal zieken specificiteit TN FP+TN aantal normale testuitslagen bij niet-zieken totaal aantal niet-zieken MC nr. 20-21 mei 1982

r CONTACT

sensitiviteit 1 specificiteit (ook wel de aannemelijkheidsratio genoemd), des te beter bet onderscheidend vermogen en dus de doeltreffendheid van de test. De sensitiviteit en de specificiteit zijn twee verschillende karakteristieken van de waarde van een test. Als deze twee eigenschappen even belangrijk zouden zijn, dan zou de uiteindelijke waarde van de test gemakkelijk kunnen worden gemeten. Dit is evenwel helaas niet het geval: de sensitiviteit en de specificiteit worden verschillend gewaardeerd vanwege de consequenties van de twee soorten fouten. Deze consequenties zijn o p hun beurt weer afhankelijk van het doel waarvoor de test wordt gebruikt. Feinstein (1977) onderscheidt bijvoorbeeld drie toepassingsgebieden voor testen: ontdekking, bevestiging of uitsluiting van een ziekte. Een test bedoeld voor ontdekking of uitsluiting van een ziekte moet een hoge mate van sensitiviteit hebben, daar het doel is zoveel mogelijk zieke personen te vangen. Een test gebruikt voor bevestiging van een ziekte behoeft niet zo sensitief te zijn, doch moet uitermate specifiek zijn; immers, vermeden moet worden dat vermenging van zieken en gezonden plaatsvindt. Erkenning van deze drie verschillende doelstellingen van een test zou dan ook logischerwijs moeten leiden tot een bepaalde volgorde van verschillende testen om een juiste beslissing over iemand te kunnen vellen. Van de twee soorten fouten die in de rechtspraak kunnen worden gemaakt, te weten het veroordelen van een onschuldige en het vrijspreken van een schuldige, wordt de eerste soort four veel ernstiger geacht; aldaar geldt de stelregel: 'In dubio abstine', of: veroordeel niet bij twijfel. In tegenstelling tot de regel zoals die in de rechtspraak wordt gehanteerd, vinden de artsen en het publiek dat allereerst moet worden vermeden dat een zieke als niet-ziek wordt aangeduid, met andere woorden: alsje twijfelt, blijfdan een ziekte vermoeden en handel hiernaar. Artsen worden dus blijkbaar geleid door de beslissingsregel: 'Als je twijfelt, constateer dan ziekte', of: 'In dubio obstine'. Een test waarvan de uitslag slechts als positief of negatief kan worden afgelezen, wordt gekarakteriseerd door slechts 66n sensitiviteitspercentage en 6~n specificiteitspercentage. Als de uitslag van de test een continue variabele is, zoals het bloedsuikergehalte of lichaamstemperatuur, kunnen de sensitiviteit en de specificiteit varifren. Dit is afhankelijk Hoe groter nu de ratio

MC nr. 20-21 mei 1982

van de waarde die als grens tussen positief en negatief, of tussen normaal en abnormaal, wordt gekozen; in een dergelijk geval wordt de test niet gekarakteriseerd door 66n paar percentages (sensitiviteit en specificiteit), maar door een continue serie, die gewoonlijk grafisch wordt weergegeven in de vorm van een zogenaamde ontvanger-werkingscurve (OWK; ziefiguur 1), een term afkomstig uit de leer der signaaldetectie. De vertica-

Figuur 1. Hypothetische OWK-curve 1,0 E 0,8 .in

._~

0,6 0,4 0,2

A

I

0,2

,I

I

0,4 0,6 1- specificiteit

i

0,8

De verticale as is de sensitiviteit en de horizontale as de 1 specificiteit. Bij een van de extreme punten, A, heefl de test een slechte sensitiviteit (0,30) maar een goede specificiteit (0,07= 1 0,993). Bij her andere uiterste, E, heeft de test een hoge sensitiviteit (1,0) maar een slechte specificiteit (03= 1-0,30).

le as van een dergelijke figuur wordt gevormd door het percentage terecht-positieven (de sensitiviteit), en de horizontale as wordt gevormd door het percentage fout-positieven FP ( 1 - s p e c i f i c i t e i t - F P + T N - ). De curve zelfvormt de grafische weergave van de relatie tussen deze twee percentages voor opeenvolgende afkappunten, die positieve en negatieve resultaten van de test scheiden. De OWK-curve is een waardevol hulpmiddel bij het bepalen van het afkappunt, dat moet worden gebruikt ter onderscheiding van normalen en abnormalen e n t e r vergelijking van twee of meer testen met betrekking tot hun sensitiviteit en specificiteit bij een aantal verschillende waarden van de gemeten variabelen. Als we kiezen voor een afkappunt dat de test erg sensitief maakt, waardoor zoveet mogelijk pati6nten worden ontdekt die aan de ziekte lijden, dan zal onvermijdelijk ook het aantal fout-positieven toenemen. Dus hoe sensitiever de test, hoe minder specifiek die wordt. Informatie is bedoeld om onzekerheid te verminderen, maar tegen welke kosten? Als de kosten

in gezondheidsverlies en geld van het missen van de diagnose hoog zijn, en de kosten en het ongeriefvan het ten onrechte behandelen van pati~nten laag zijn, dan zat het afkappunt in de buurt van punt E in bovenstaande grafiek moeten worden gekozen. Sensitiviteit en specificiteit zijn zo algemeen aanvaard en worden zo algemeen gebmikt als maat voor de trefzekerheid en de bruikbaarheid van een diagnostische test, omdat deze maten niet worden beinvloed door de prevalentie van de ziekte waarop een bepaalde populatie wordt onderzocht. De percentages zijn stabiel omdat de noemers van de percentages het aantal zieken of het aantal gezonden zijn, maar in de klinische pmktijk wordt de waarde van een test op een andere manier beoordeeld. De klinicus wil weten hoe vaak hij of zij juist handelt als hij een positieve test gebruikt als indicatie voor de aanwezigheid van een ziekte, of wanneer hij een negatieve test hanteert als indicatie voor de afwezigheid van ziekte. Dit zijn w a g e n naar de voorspellende waarde van een test, welke door een andere serie percentages worden weergegeven. De voorspellende waarde (predictieve waarde = PW) van een positieve testuitslag: PWpo~= TP/(TP+FP) = Pr (D+[T+). Dit laatste betekent de kans (= probabilitas) op ziekte (D + ), gegeven een positief testresultaat (T+). De voorspellende waarde van een negatieve testuitslag: PW,eg = TN/(TN+FN) = Pr (D-IT-). Als de gebruikte onderzoeksmethode of test een kleine kans in zich herbergt dat een niet-zieke als ziek wordt aangeduid, zal dit bij onderzoek van een groot aantal mensen - absoluut g e z i e n - toch nog een aanzienlijk aantal fout-positieven (mensen dus die ten onrechte als ziek worden beschouwd) ten gevolge hebben. Dit zal er in situaties waar men te maken heeft met een lage prevalentie van de ziekte waarop men onderzoekt toe leiden dat het aantal fout-positieven enkele malen groter is dan her aantal malen terechtpositieven; anders gezegd: een matige predictieve waarde van de positieve testuitslag. De voorspellende waarde van een diagnostische bepaling o f van onderzoek hangt dus mede afvan de prevalentie van de betreffende ziekte in de te onderzoeken populatie. Indien de huisarts over belangrijke anamnestische gegevens beschikt die duidelijk in de richting van een bepaalde ziekte wijzen, dan zal de te vinden prevalentie van de ziekte in deze geselecteerde populatie stijgen. Vanwege I~ 611

T

de invloed van de prevalentie van een ziekte op de predictieve waarde zijn sommige bepalingen of onderzoeksmethoden wel geschikt voor de diagnostiek van een geselecteerde populatie - zoals ziekenhuispati~nten - maar niet voor de ongedifferentieerde en ongeselecteerde pati~ntenpopulatie binnen de eerste lijn. Doordat er een verschil bestaat in het voorkomen van een bepaalde ziekte bij een populatie die onder de aandacht van de huisarts respectievelijk specialist komt, zal door huisarts respectievelijk specialist dan ook een verschillende betekenis moeten worden toegekend aan een positieve testuitslag. Dit geldt met name bij functionele klachten. Ter beoordeling van diagnostische gegevens dient de (huis)arts naast de prevalentie met de sensitiviteit en de specificiteit van de betreffende onderzoeksmethode (samengevat in de aannemelijkheidsratio) op de hoogte zijn. Met behulp van deze gegevens is her mogelijk een schatting te maken van de kans dat bij een positieve test een patient aan de ziekte lijdt die men probeert te ontdekken met de betreffende test; dit wordt gedaan met een formule die bekend staat als het theorema van Bayes. Met andere woorden, wanneer de eigenschappen van de test, uitgedrukt in sensitiviteit en specificiteit, bekend zijn en wanneer tevens een subjectieve dan wel min of meer objectieve schatting karl worden gemaakt van her v66rkomen van een ziekte in de (sub)populatie, voordat de testuitslag bekend is (a priori waarschijnlijkheid) kan met behulp van de formule een gereviseerde kans worden berekend, nadat de testuitslag bekend is (posterior waarschijnlijkheid). De formule kan op verschillende wijzen worden geschreven: PW=

sensitiviteit, prevalentie

sensitiviteit, prevalentie + (1 -specif.). (1 -prev.) PW = predictieve waarde van de testuitslag.

In de medische besliskunde (in Angelsaksische literatuur als 'clinical decision making' of Zmedical decision analysis' bekend staand) wordt de volgende notatie vrij algemeen gebruikt: P (D/r) = P (Tq)). P (D) P.(TtD). P(D) + P(TtD). e(f))

Dit is de formule van de positieve testuitslag, waarbij P (D/T +) betekent de waarschijnlijkheid ('probability') dat de ziekte aanwezig is gegeven het feit dat de testuitslag positief is. P (T+/D) is de waarschijnlijkheid dat de test positief is wanneer de ziekte aanwezig is (sensitiviteit). 612

P (D) is de a priori kans op een ziekte (prevatentie). P (T+/IT)) is de waarschijnlijkheid dat de test positief is gegeven bet feit dater geen ziekte aanwezig is (test positief percentage). P (I)) is de a priori waarschijnlijkheid dat de ziekte niet aanwezig is. In de ziekenhuis- en huisartsgeneeskunde werd altijd a l - zij het vaak impliciet en weinig zichtbaar - bij de diagnostiek gewerkt met waarschijnlijkheden en onzekerheden. Dat is geen schande: dat is de aard van het werk. Onzes inziens is het echter dringend gewenst ter verbetering van de diagnostiek aandacht te schenken aan de hiervoren geschetste problemen. Meer onderzoek naar de sensitiviteit en met name de specificiteit van de te gebruiken testen bij de verschillende verschijningsvormen in het klinisch spectrum van een ziekte is dan ook noodzakelijk voor de verbetering van de diagnostiek. Dan pas zal antwoord kunnen worden gegeven op de vraag welke onderzoekmethoden additionele - nuttige informatie aandragen, en welke dat niet doen, over de volgorde waarin diagnostische procedures kunnen worden toegepast en wanneer nog meet informatie voor de patient zelfs ronduit gevaarlijk wordt. Via bestissingsbomen en kansberekeningen zal dit dan kunnen leiden tot algoritmen of protocollen. In de literatuur zijn evenwel nog slechts in mondjesmaat praktische voorbeelden te vinden.

Protocollaire geneeskunde of medische besliskunde De beoordeling van diagnostische procedures zal moeten leiden tot aanbevelingen die aangeven via welke weg men de grootste kans heeft op het gewenste resultaat. Door protocollaire geneeskunde (Greep en Van der Heyde, 1980) en het gebruik van algoritmen in de geneeskunde (Kastelein en Willems, 1980) kan de beoordeling van diagnostische procedures op verantwoorde en inzichtelijke manier geschieden. Het woord 'algoritme' is een begfip uit de logica. Hiermee wordt bedoeld een reken-, bewijs- of bewerkingsmethode die wordt gekenmerkt door haar mechanische karakter; men denke aan een reeks voorschriften die bij een gegeven formule bepalen welke bewerkingen men mag toepassen, en wel op een dusdanige wijze dat bij iedere stap precies bekend is welke volgende bewerking kan worden toegepast. De behoefte hieraan is groot. Dit blijkt onder meer uit een recente uitspraak van

het Medisch Tuchtcollege te Eindhoven, waarbij een arts werd veroordeeld enerzijds omdat hij een knobbeltje in de borst niet had laten palperen door een chirurg doch zichzelf voldoende deskundig achtte dit te doen en anderzijds omdat hij teveel had vertrouwd op de uitslag van het mammogram. Over de vraag of een chirurg gevoeliger handen heeft dan een huisarts voor het vinden van een knobbeltje in de borst en het beoordelen van de aard van deze knobbel is al genoeg gediscussieerd in de kolommen van dit blad. De uitspraak inzake het mammogram staat in schril contrast met de door Siu en Hancock (1977) wenselijk geachte volgorde van testen. Zij analyseerden de gegevens van 2.684 vrouwen met een hoog risico voor borstkanker om n a t e gaan welke volgorde van testen het meest gewenst is. Palpatie, thermografie en mammografie werden onderzocht. Wanneer alle drie de testen in de screeningsprocedure worden opgenomen, dan zijn er drie keuzes om bet resultaat positief te noemen; de drie situaties zijn aangegeven in tabel 1.(Zie volgende blz.) Uit deze tabel zijn sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde van de verschillende optics te berekenen. Her criterium dat drie testen positief moeten zijn is onacceptabel vanwege de lage sensitiviteit: slechts 7 van de 81 patiEnten zouden worden ontdekt. Na verdere bewerking van de gegevens komen de onderzoekers tot de volgende gewenste volgorde van testen (in geval van vrouwen met verhoogd risico voor borstkanker; ziefiguur

2).

Figuur 2. Beslissingsboom: voorkeursvolgorde van afhankelijke testen, gegeven het resultaat van palpatie.

biopsie +

+

+

~

mammo~afie pelpetie

-

--

~C f~176

geen verdere actie

Als de tuchtcommissie in Eindhoven deze beslissingsboom had gehanteerd was men waarschijnlijk tot een andere uitspraak gekomen, hoewel het t h e r m o - 9 MC nr. 20-21 mei 1982

Z4EDISCH CONTACT

Tabel 1. Kruistabellen van de resultaten van drie testen bij drie verschillende criteria voor positiviteit. biopsie of resultaten van na-onderzoek

test resultaten

op zijn minst 66n test positief ................................... alle testen negatief ............................................... totaal ........................................................... : ....

op zijn minsttwee testenpositief .............................. op zijn minst twee testen negatief ............................. totaal ................................................................ alle drie testen positief........................................... op zijn minst 66n test negatief .................................. totaal ................................................................

posltief

negatief

totaal

66n test positief 76 5 81

65 2.538 2.603

141 2.543 2.684

37 2.566 2.603

87 2.597 2.684

6 2.597 2.603

13 2.671 2.684

twee testen positief 50 31 81 drietesten positief 7 74 81

informatie die op verschillende momenten zou kunnen worden verzameld en de mogelijke gevolgen van de acties aan te geven. De beslissingsboom maakt duidelijk waar de onzekerheden ten aanzien van de pati6nt en her klinisch probleem liggen. Het voornaamste doel van de beslissingsboom is de arts te helpen bij het onderverdelen van het probleem in handelbare deelproblemen en bij het helder voor ogen krijgen van de mogelijke acties en het moment waarop die acties kunnen worden ondernomen in relatie tot de beschikbare informatie. Tevens kan de arts, door de onzekerheden kwantitatief (als kansen) uit te drukken, de beslissingsboom gebruiken bij het kiezen van een optimale strategie. Hieronder volgt een voorbeeld ontleend aan Sisson e.a. (1976). Pancreaskanker

Gegevens van Stark en Way (prevalentie = 0,03)

gram in Nederland niet wordt gebruikt. In de Angelsaksische landen staat deze werkwijze al langer bekend als medische besliskunde: het nemen van moeilijke beslissingen terwijl men met belangrijke onzekerheden wordt geconfronteerd. Komaroff (1982) zegt hierover dat gedurende de laatste dertig jaar steeds meer pogingen worden ondernomen om de 'kunst' van het nemen van medische beslissingen om te vormen tot een 'wetenschap'. Aldus wordt de spontane informele en impliciete set van oordelen gesupplementeerd met de conclusies uit een van te voren vastgesteld formeel en expliciet op logica gebaseerd schema. De drijvende kracht hierachter is geweest de waarneming dat klinici medische beslissingen nemen op een idiosyncratische manier, waardoor soms aan de kwaliteit van de zorg schade wordt berokkend of middelen worden verspild. Niet iedereen is echter even gelukkig met deze benadering. Zo bestaat met name weerstand tegen deze pogingen uit vrees dat de medische zorg gereglementeerd, ongeinspireerd en middelmatig wordt, indien 'kunst', creativiteit, experiment en innovatie uit de medische praktijk worden verwijderd. Aldus een vrije vertaling van Komaroff. Deze benadering zou ook wel eens kunnen worden gezien als een te veel in de keuken kijken. Klinische algoritmen, ook wel protocollen genaamd, zijn een expliciete beschrijMC nr. 20-21 mei 1982

ving van de meeste ge6igende te nemen stappen in de zorg voor een pati6nt met een bepaald probleem. Een algoritme geeft aan welke de meest ge~igende anamnestische gegevens zijn en welke gegevens via lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek moeten worden verkregen; vervolgens geeft dit de wel omschreven aanbevelingen voor diagnostiek en/of behandeling aan, gebaseerd op de verkregen data. Algoritmen gaan uit van een logische opbouw, met een zich steeds verder vertakkende, opsplitsende boom, welke het mogelijk maakt aanbevelingen op het individu af te stemmen, rekening houdend met de leeftijd, het geslacht, ziekten in het verleden, tegenwoordige medicatie en de klinische bevindingen van dit moment.

Klinische beslissingsbomen Een klinische beslissingsboom is een schematische voorstelling van de structuur van een klinische situatie waarin een of meer beslissingen moeten worden genomen. In de beslissingsboom worden zowel de volgorde van de verschillende elementen in de tijd als hun logische samenhang uitgebeeld. De besluitvormer wordt bij het maken van de beslissingsboom gedwongen de alternatieve acties die op verschillende momenten zouden kunnen worden ondernomen, evenals de

Pati6nten met pancreaskanker sterven bijna altijd aan deze ziekte. Een van de redenen voor het feit dat het niet mogelijk is genezing te bewerkstelligen voor chirurgisch ingrijpen is de onmogelijkheid de diagnose vroeg in het verloop van de ziekte te stellen. Metastasen ontwikkelen zich op een tijdstip waarop de klinische bevindingen nog weinig specifiek zijn en de laboratoriumbepalingen nog niet gevoelig zijn voor het ontdekken van de ziekte. De groep personen die de meeste kans heeft te lijden aan pancreaskanker bestaat uit pati~nten die ouder zijn dan 40 j a a r en die gedurende 66n tot drie weken last hebben gehad van pijn midden in de buik. Stel dat bij zo'n groep van personen middels een retrospectief onderzoek 12 van de 1.000 personen inderdaad leed aan pancreaskanker. Stel d a t e r een nieuwe risicoloze test is ontwikkeld ter ontdekking van carcinoom van de pancreas op een vroeger tijdstip dan enige op dit moment ter beschikking staande techniek en dat deze test de abnormaliteit bij 80% (= sensitiviteit) van de pati6nten met een vroege vorm van pancreaskanker ontdekt. Bij individuen met ongeveer dezelfde symptomen, maar die uiteindelijk niet bleken te lijden aan deze vorm van kanker, was de test abnormaal bij 5% (specificiteit dus 95%). Door deze test werd bij een aantal pati~nten de diagnose op zo'n vroeg stadium gesteld dat 50% van de groep na totale pancreasverwijdering genezen kon worden verklaard. Ongelukkigerwijze k u n n e n d e r e s u l t a t e n v a n d e t e s t 613

9

TACT

slechts bevestigd worden door nauwkeurig histologisch onderzoek van de hele pancreas en volledige verwijdering van bet orgaan. Dit gaat gepaard met een mortaliteit van 10%. Deze diagnostische procedure zal voor vele artsen redelijk lijken. Het gaat hier tenslotte om het oplossen van een moeilijk klinisch probleem.

Figuur 3. Voorbeeld van een beslissingsboom

keuzeknoop

keuzeknoop of beslissingsknoop

kansknopen

nieuwe test wordt verkregen in een beslissingsboom ingepast. De aan de takken van deze boom toegewezen getallen zijn verkregen via een serie van duizend pati6nten, waarbij de kansen worden aangegeven op iedere tak. Het vierkant geeft een keuzeknoop aan, een vertakkingspunt dat de arts onder controle heeft, waar hij een beslissing kan nemen voor 66n of meer alternatieve acties. De mogelijke resultaten en het te verwachten aantal daarbij behorende pati~nten, zijn samengevat in tabel 2. Aanwending van de nieuwe gegevens die door deze hypothetische test worden verschaft, doet het sterftecijfer toenemen van 12 naar 12,5. Onder de groep die sterft bevinden zich vijf personen met een benigne ziekte. Bovendien leidt de toepassing van de nieuwe informatie er ook toe dat 44 pati6nten zonder neoplasma levenslang aan een vorm van pancreasinsuffici6ntie gaan lijden. Met andere woorden additionele kennis verkregen via wetenschappelijke en veilige methodes kan onder bepaalde omstandigheden meer kwaad dan goed doen. 9

kanker

614

/ -

p = 0,012 / s testposi- / tiefp= /

A

~ =

~ I ~

-

It 1

I

......

[

~s] nil- I

test positiefp= b c'p~'raft' verleef

I ;;~5'2"'1 maarge

a / sterftaan

I ,~"~;ol

pancrea

....

[

[

p=u. Io[

0 )

operat]e P~ ",4Sjletaliteit p = 0.10

I I

I l

I ]

'~ 939

~ 5,0

geen kanker

geen kanker, sterft tijdens operatie

ge . . . . t

Aantal

[~ 4,5

pati~nten

Uitkom~n kanker

genezen

~l/ 1,0 kanker, sterft tijdens operatie

'~

4,5 kanker, sterft aan kanker

geenp kanker = 0,988

" q \ '~

o,~ . . . .

/

~ 2,0 kanker, sterft aan kanker

f 44

12

geen kanker, pancreas insufficientie

kanker, sterft aan kanker

988 geen kanker

Tabel 2. Testen o17pancreaskanker: mogelUke resultaten Iwaarde van her res-uRaat beter

slechter

dood

!pati~nten met pancreaskanker Test

aangevraagd

Literatuuropgave na de volgende aflevering (MC nr. 22/1982)

kanker 12 geen kanker ~an~e~ - 0'988 ' P == U'UIL

~

Infiguur 3 wordt de informatie die via de

Test niet aangevraagd

genezen

4,5

gestorven tijdens operatie , gestorven aan pancreaskanker ............................ pati6nten zonder pancreaskanker, gestorven tij, dens operatie .................................................. iatrol~enepancreasinsufficiEntie ......................... pati6nten met pancreaskanker gestorven

1,0 6,5 44

5 12

MC nr. 20-21 mei 1982




Barbituraten










vroegt.

MC nr. 20-21 mei 1982

Personalia J. H. Nuyens, Het Hoekstuk 29, Heiloo J. P. van Overbeeke, Kerkepad 5 A, Rotterdam J. L. Petri, Capucijnenstraat 33 B, Maastricht Mw. E. van Peinbroek, Flanorpad 6 B, Leiden Ph. A. Poot, Gansstraat 29, Utrecht H. A. Reinders Folmer, Turfstraat 11, Groningen P. E. Rodenburg, Keizersgracht 88, Amsterdam Th. P. W. de Rooy, Haven 40 A, Leiden R. M. J. Schuilwerve, Koolmeespad 30, Numansdorp Mw. C. Schuurman, Coolhaven 478, Rotterdam P. K. Sluijter, Dokstraat 1, Zuidbroek Mw. A. A. Smaal, Heemraadssinge1273, Rotterdam P. M. Steijlen, Herengracht 58, Leiden P. J. Streefkerk, Acaciastraat 16, Tilburg R. L. Stuyver, P. J. G. Gabri61gaarde 77, Kortenhoef F. T. Tergau, Julianastraat 60, Naaldwijk Mw. M. L. The, Flanorpad 4 D, Leiden E. J. M. Veldkamp, Nieuwsteeg 31, Leiden L. Verdonk, Wilhelminastraat 152-1, Amsterdam R. M. Vermeer, Noordbroeksterstraat 85, Sappemeer J. J. C. M. Versteeg, Duitse Weistraat 3, Kerkdriel O. B. van Vierssen Trip, Loridanshof 6, Leiden H. J. Voerman, Weteringschans 73-sous, Amsterdam A. Wiegman, E. Boddaertstraat 1 hs, Amsterdam D. Wink, Jan Steensttaat 107, Woerden J. van Woudenberg, Hooigracht 39, Leiden F. C. E. M. Wijffels, Gerard Doustraat 1 E n, Amsterdam J. K. van Wijngaarden, Rooseveltlaan 122n, Amsterdam J. A. W. M. van Zijl, Watergeusstraat 43 B, Rotterdam

Overleden

Dr. G. A. Catalani, Blaricummerstraat 28, Huizen F. P. Flu, apt. 1002, 2077 Nelsonstr. Vancouver BC-V6G-2Y2 Canada L. Gonsalves, Elyseum Collegestr. 46-6, Turnhout, Belgi6 Dr. A. Koch, Nw. 's-Gravelandseweg 84 A, Bussum H. J. van Nievelt, De Santmarkt 504, Castricum B. Sieswerda, Jisperveldstraat 28, Amsterdam J. R. Tak, Ophemerthof 61, Amsterdam ZO J. H. Teeuwen, de Gijselaarstraat 10, Leiden Dr. A. N. Verveen, Griegstraat 30, Elst A. in 't Veld, Joh. de Bekalaan 11, Voorburg.

T,SV

v a n het centraal b e s t u u r

LSV-Informatiereeks In de LSV-informatiereeks zijn tot nu toe de volgende brochures verschenen: -

'Basisinformatie omtrent de LSV' (gratis uitgave voor (adspirant) LSV-leden), nummer 1, september 1981;

-

'Model-associatiecontract nummer 2, mei 1979;

-

'De beroepsverantwoordelijkheid en -aansprakelijkheid van de specialist', nummer 3,juni 1979;

-

'De relatie specialist/verpleegkundige', nummer 4, augustus 1979;

-

'Statuten en huishoudelijk reglement der LSV', ongenummerd, november 1979;

-

'Intercollegiale toetsing medisch specialisten', nummer 6, mei 1980;

-

'Beroepspensioen medisch specialisten', nummer 7, oktober 1980.

voor medisch specialisten',

Niet-LSV-leden kunnen de brochures bestellen door overmaking van f 6 , - - (inclusief verzendkosten) per exemplaar op postgiro 58083 of op rekeningnummer 45.64.48.969 van de Amro Bank te Utrecht, ten name van de KNMG, onder vermelding van het LSV-brochure-nummer en/of de titel. Het gironummer van de bank is 2900. Namens het centraal bestuur, Dr. J. W. Imhof, secretaris.

Kindermishandelingbest66t. Hoe lang nog. . ~ _

616

Kindermishandeling, daar praten we liever niet over in Nederland. Dat is jammer. Want met doodzwijgen help je geen enkel probleem uit de wereld. Aan het probleem van kindermishandeling kan een hoop gedaan worden. Ook door u.

Hoe, dat staat te lezen in een speciale f o l d e r . / f f ~ , , Die kunt u aanvragen bij de Nederlandse Vereniging tegen Kindermishandeling, Koningsplein 27 in Den Haag, telefoon: 070-631923.

Pubhcane aangeboden door dit blad in samenwerking met de StichtingIde~le Reclame.

MC nr. 20-21 mei 1982

Nog steeds is men er zich in de praktijk onvoldoende van bewust dat her in sommige gevallen wel twee tot vier dagen kan

Recommend Documents