NODO-procedure De praktische uitwerking 1. Inleiding De NODO-procedure bestaat uit drie onderdelen, te weten - de wettelijke verplichting tot overleg over het overlijden van een minderjarige met de forensisch arts (art. 10a WLB), - de lijkschouw door de NODO-forensisch arts en - het eigenlijke nader onderzoek naar de doodsoorzaak door NODO-forensisch arts en NODOkinderarts, zonodig gevolgd door een NODO-sectie. In alle gevallen van overlijden van een minderjarige is contact voor overleg met de forensisch arts op grond van artikel 10a Wet op de lijkbezorging (WLB) verplicht. Na het vaststellen van de dood van een kind zal de behandelend arts met de ouders en, als deze (of een van hen) geen gezag had(den), ook degene(n) die voor overlijden het gezag had(den), bespreken dat hij verplicht is te overleggen met de 1e lijns forensisch arts alvorens een beslissing te nemen. De eigenlijke NODO-procedure wordt gestart door een melding van de forensisch arts aan de NODOforensisch arts dat een overlijden van een minderjarige onverklaard is. Van een onverklaard overlijden is sprake als geen duidelijke oorzaak voor het overlijden kan worden aangewezen en het overlijden niet verwacht werd. Een verwacht overlijden treedt op als het overlijden van het kind als een mogelijkheid die binnen 24 uur was te verwachten of verwacht kon worden gezien.In samenwerking met de forensisch artsen, kinderartsen en de Landelijke werkgroep wiegendood (LWW) worden, voorafgaand aan het starten van de procedure in proefregio’s, aan de hand van cases uit de praktijk, nadere criteria voor het begrip ‘onverklaard overlijden’ vastgesteld.1 Het overlijden van de minderjarige kan in het ziekenhuis, thuis of elders buiten het ziekenhuis plaatsvinden. Indien er wordt besloten dat een schouw door een NODO-forensisch arts moet plaatsvinden, informeert de behandelend arts de ouders globaal over de NODO-procedure. Voor het ingevolge artikel 10a lid 2 van de WLB uitvoeren van een NODO- onderzoek (inbegrepen het vervoer van de minderjarige), is geen voorafgaande toestemming van de ouders is vereist. De bevoegdheid voor het uitvoeren van een NODO-onderzoek volgt rechtstreeks uit artikel 10a, tweede lid, van de WLB waarin is bepaald dat de lijkschouwer in bepaalde gevallen kan zorg dragen voor een nader onderzoek naar de doodsoorzaak. Deze bepaling geeft aan de lijkschouwer een bevoegdheid zonder dat daarbij voorafgaande toestemming van de ouders wordt vereist. Voor het verrichten van een sectie is dat anders nu artikel 72, van de WLB voor het uitvoeren van een sectie wel expliciet de eis stelt van een voorafgaande toestemming. Daarom is in artikel 74 WLB bepaald dat indien een gemeentelijke lijkschouwer in het kader van een nader onderzoek naar de doodsoorzaak sectie noodzakelijk acht, hij bij gebreke van toestemming van de ouder aan de rechtbank kan vragen om vervangende toestemming. Rekening houdend met de gevoelens en eventuele andere kinderen in het gezin, zal de behandelend arts empathisch handelen en beschikbaar blijven voor vragen en begeleiding tot de NODO-forensisch arts is gearriveerd. 2. Terminologie2 Minderjarige Volgens de definitie van het Burgerlijk Wetboek 3 is een minderjarige een persoon die de leeftijd van 18 jaar nog niet bereikt heeft, en niet op een andere manier, bijvoorbeeld door huwelijk, meerderjarig 1
Deze criteria moeten vast staan voor dat de eerste regio’s met de NODO-procedure van start gaan. Over genomen uit het door de Projectgroep Implementatie NODO-procedure herziene NODO-protocol, Utrecht 19 april 2010. De projectgroep Implementatie NODO-procedure stond onder voorzitterschap van prof. dr. Roord, hoogleraar kindergeneeskunde en werd gecoördineerd door de KNMG. 3 Burgerlijk Wetboek I art 233: Minderjarigen zijn zij, die de ouderdom van achttien jaren niet hebben bereikt en niet gehuwd of geregistreerd zijn of gehuwd of geregistreerd zijn geweest of met toepassing van artikel 253ha meerderjarig zijn verklaard. 2
1
is geworden. Voor de NODO-procedure is een minderjarige een ieder die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt. Lijk Uitgangspunt is, dat de NODO-procedure betrekking heeft op lijken. Onder een lijk verstaat de Wlb: het lichaam van een overledene of dat van een doodgeborene. In geval van doodgeboorte is de wet van toepassing en wel na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken. In geval van levendgeboorte is de wet van toepassing na een zwangerschapsduur van ten minste 24 weken of – bij een kortere zwangerschapsduur – als het kind langer dan 24 uur heeft geleefd (art. 2 Wlb). Doodgeborenen na 24 weken zwangerschap vallen dus ook onder het begrip minderjarige in de zin van de Wlb. Indien wordt getwijfeld over de zwangerschapsduur kan een geboortegewicht van 500 gr. een indicatie zijn dat de zwangerschap 24 weken of langer heeft geduurd. Deze doodgeborenen hoeven echter uitsluitend te worden gemeld aan de 1e lijns forensisch arts. Zij worden niet onderworpen aan een NODO-onderzoek. Dit omdat zij reeds worden onderzocht in een perinatale audit, een onderzoek dat weliswaar primair gericht is op de kwaliteit van zorg maar tevens leidt tot een gefundeerde uitspraak over de doodsoorzaak. Daarin wordt tevens beschreven hoe moet worden omgegaan met andere perinataal overleden minderjarigen die onder de Wlb vallen.4 Ouders Met ouders wordt in het kader van de NODO-procedure en in dit protocol bedoeld: de juridische ouders als bedoeld in artikel 1: 198 en 199 Burgerlijk Wetboek. Zij zijn degenen die beslissen over het NODO-onderzoek, ongeacht of zij gezagdragend zijn of niet. Dit vloeit voort uit (de toelichting op) de wet (artikel 74 Wlb). De juridische moeder5 is de vrouw: o uit wie het kind is geboren of o die het kind heeft geadopteerd (art. 1:198 BW). De juridische vader is de man: o die met die vrouw was gehuwd op het tijdstip van geboorte van het kind o die met die vrouw gehuwd was terwijl het huwelijk binnen 306 dagen voor de geboorte door de dood van de man werd ontbonden tenzij de vrouw het vaderschap heeft ontkend, o die het kind heeft erkend, o wiens vaderschap gerechtelijk is vastgesteld of o die het kind heeft geadopteerd (art. 1:199 BW). 3. Overlijden binnen of buiten het ziekenhuis Een overlijden van een kind kan thuis, elders of in het ziekenhuis plaatsvinden. In al deze gevallen kan het gaan om een evident natuurlijk of niet-natuurlijk overlijden. Tevens is in al deze gevallen mogelijk dat de doodsoorzaak onbekend is. Mede afhankelijk van de plaats van overlijden zal een NODO-procedure worden opgestart. Overlijden in een ziekenhuis Bij zeer waarschijnlijk natuurlijk overlijden en bekende/waarschijnlijke doodsoorzaak verricht de behandelend arts de schouw. Daarna neemt de behandelend arts contact op met de forensisch arts. De behandelend arts geeft de verklaring van overlijden af indien de doodsoorzaak bekend is. Bij een evident niet-natuurlijk overlijden wordt direct telefonisch contact met de forensisch arts gezocht. De forensisch arts gaat ter plaatse, verricht de schouw en volgt verder de gebruikelijk procedure bij niet-natuurlijk overlijden in overleg met politie en officier van justitie. Bij onverklaard overlijden zonder aanwijzingen voor een niet-natuurlijke overlijden belt de behandelend arts de forensisch arts. De forensisch arts roept de hulp in van de NODO-forensisch arts. 4 Kinderen die binnen 28 dagen na de geboorte overlijden en die naar huis zijn geweest, vallen binnen de NODO-procedure. Afstemming met PAN is van groot belang om ‘dubbelwerk’ en belasting van de ouders te voorkomen. 5 De juridische moeder en vader zijn dus niet per definitie de biologische ouders.
2
De NODO-forensisch arts overlegt met de NODO-kinderarts. De NODO-forensisch arts en NODOkinderarts overleggen over de omstandigheden van het overlijden en de beschikbaarheid van een NODO-kinderarts en patholoog. De NODO-forensisch arts zet de NODO-procedure in werking. De procedure omvat het verzamelen van informatie, het verrichten van een gezamenlijke schouw (NODOforensisch arts en NODO-kinderarts) en het afnemen van materiaal, zonodig gevolgd door een NODOsectie.6 De patholoog wordt z.s.m. in kennis gesteld van het in werking zetten van de procedure. Overlijden thuis of elders buiten het ziekenhuis Bij evident natuurlijk overlijden en een bekende doodsoorzaak verricht de huisarts de schouw en neemt contact op met de forensisch arts. De huisarts vult de verklaring van overlijden in. Bij evident niet-natuurlijk overlijden wordt de forensisch arts gewaarschuwd. Deze verricht de lijkschouw en volgt verder de gebruikelijke procedure in overleg met politie en officier van justitie. Bij onverklaard overlijden neemt de huisarts, de ambulancedienst of de politie contact op met de forensisch arts. De forensisch arts roept bij onverklaard overlijden de hulp van de NODO-forensisch arts in. De NODO-forensisch arts roept de politie ter plaatse indien dit nodig is in het kader van de handhaving van de openbare orde en veiligheid. De NODO-forensisch arts overlegt met de NODOkinderarts en zet de NODO-procedure in werking. De patholoog wordt op de hoogte gebracht. Het overleden kind wordt naar het NODO-centrum overgebracht. Wanneer er wordt besloten het lichaam te vervoeren naar een NODO-centrum, hebben de nabestaanden de mogelijkheid om het lichaam van het kind te begeleiden. Over het vervoer naar het centrum vindt overleg plaats tussen de ouders en de NODO-forensisch arts. Mogelijkheden om het kind te vervoeren zijn: vervoer door de ouders zelf, vervoer door een begrafenisonderneming (met een gewone auto) of vervoer door een derde, waarbij de ouders hun kind vergezellen. De NODO-forensisch arts beslist uiteindelijk op welke wijze het vervoer zal plaatsvinden. Het nader onderzoek naar de doodsoorzaak vindt in het NODO-centrum plaats.7 In het NODO-centrum kan (in overleg met dat centrum) worden gekozen voor de SEH of de kinderafdeling.
6
Voor de vragenlijsten, de procedure bij schouw en de sectie, zie de formulieren op gesteld door de Projectgroep Implementatie NODO-procedure herziene NODO-protocol Utrecht 19 april 2010, in de bijlagen. 7 Indien het onverklaard overlijden een minderjarige jonger dan 2 jaar betreft dan dient dit overlijden (telefonisch) gemeld te worden bij de LWW, zodat een death review kan worden gedaan, zoals dit bij wiegendood gebruikelijk is. Tussen LWWkinderarts en ouders is tijdens de NODO-procedure geen contact.
3
In schema:
4
4. NODO-team Als de NODO-forensisch arts, besluit de NODO-procedure te starten, zal hij uitgebreidere informatie verstrekken over de te volgen procedure en een informatiefolder aan de ouders geven. Hij is ook degene die al in een vroeg stadium de toestemming voor de sectie vraagt. Tevens vraagt de NODOforensisch arts naar de omstandigheden rondom het overlijden. Gedurende de gehele procedure heeft de NODO-forensisch arts de leiding en eindverantwoordelijkheid. De NODO-forensisch arts wordt ingeschakeld door de 1e lijns forensisch arts. Zodra de NODO-forensisch arts besluit de NODO-procedure te starten, schakelt hij het NODOteam in. De NODO-forensisch arts zorgt ervoor dat alle gegevens in het NODO-dossier worden opgenomen, en fungeert als aanspreekpunt voor de behandelend artsen. De NODO-forensisch arts kan deze rol (tijdelijk) mede laten vervullen door de NODO-kinderarts. Behandelend arts en/of huisarts kunnen hierbij een begeleidende rol spelen, indien gewenst door de nabestaanden. Het zogenaamde NODO-kernteam bestaat uit de volgende drie specialisten, met elk een aantal plaatsvervangers: een speciaal voor de NODO-procedure opgeleide forensisch arts (NODO-forensisch arts), een NODO-kinderarts en een NODO-patholoog. Deze specialisten dienen te voldoen aan een aantal ingangseisen8 (zie ook bijlage 3) en niet bij de behandeling van het overleden kind betrokken te zijn geweest. Het kernteam is gestationeerd in een academisch ziekenhuis of topklinisch ziekenhuis dat in de desbetreffende regio optreedt als NODO-centrum. Op grond van overwegingen betreffende de aanwezigheid van kinderpathologen en spreiding over het land komen vijf centra in aanmerking. De NODO-forensisch arts is verbonden aan een tot de NODO-regio behorende GGD. Aan het NODO-kernteam kunnen indien gewenst bijvoorbeeld een huisarts, een gynaecoloog, een radioloog of een vertrouwensarts worden toegevoegd of om advies worden gevraagd. Het kan ook voorkomen dat op basis van een individueel geval de inbreng van specifieke expertise, bijvoorbeeld van een toxicoloog of een psycholoog noodzakelijk wordt geacht door het NODO-kernteam. Per regio wordt door de NODO-forensisch arts en de NODO-kinderarts in kaart gebracht wie voor deze ad hoc functies geraadpleegd kunnen worden, zodat deze personen snel kunnen worden geraadpleegd indien daar behoefte aan is. Bij deelname aan de NODO-procedure zijn alle bovenstaande deskundigen gebonden aan dezelfde regels en uitgangspunten als de leden van het kernteam. 5. Centra en diensten Voor de NODO-procedure worden vijf NODO-centra ingericht, te weten in 1. Groningen 2. Amsterdam 3. Utrecht 4. Rotterdam 5. Maastricht/Eindhoven Universitaire medische centra of topklinisch ziekenhuizen zullen fungeren als NODO-centrum. Ziekenhuizen in een regio kunnen een samenwerkingsverband aangaan met een NODO-centrum. In onderstaand overzichtskaartje9 is in beeld gebracht welke regio-indeling wordt voorgesteld. Het betreft vier academische centra en één topklinisch ziekenhuis. Aan deze centra zijn suggesties gedaan voor samenwerkingsverbanden met het oog op de NODO-procedure, met één of meer (al of niet academische) ziekenhuizen in de desbetreffende regio.
8 9
Projectgroep Implementatie NODO-procedure, Advies NODO-procedure Utrecht 19 april 2010, p. 22. Projectgroep Implementatie NODO-procedure, Advies NODO-procedure Utrecht 19 april 2010, p.21.
5
De GGD-en in elk van de vijf regio’s vormen een samenwerkingsverband voor de NODO-procedure. Elke regionaal samenwerkingsverband heeft ongeveer vijf forensisch artsen in dienst die zijn opgeleid tot NODO-forensisch arts. De NODO-forensisch arts werkt regionaal. De diensten binnen de verschillende GGD-en in een regio worden zodanig op elkaar afgestemd dat altijd naast de dienstdoende forensisch artsen een NODO-forensisch arts beschikbaar is.10 Aan elk NODO-centrum zijn diverse NODO-kinderartsen verbonden. De NODO-kinderartsen moeten zodanig worden gefaciliteerd dat zij kunnen functioneren als NODO-kinderarts naast hun gewone werk als (dienstdoende) kinderarts. De diensten voor de NODO-kinderartsen worden zodanig geregeld dat er altijd een NODO-kinderarts in elk van de vijf regio’s beschikbaar is. De centra overleggen intern wie de NODO-kinderartsen worden, hoeveel NODO-kinderartsen per centrum nodig zijn en hoe de beschikbaarheid wordt geregeld. Met de pathologen in de NODO-centra worden afspraken gemaakt over de NODO-sectie op de eerst volgende werkdag (of zo mogelijk eerder). Het streven is om de NODO-procedure binnen 24 uur af te ronden. 6. Opleiding Ten einde de NODO-procedure goed te laten verlopen moeten de forensisch artsen en betrokken kinderartsen en pathologen worden opgeleid.
10 Bij een tweede NODO-casus op een dag wordt een van de andere NODO-forensisch artsen uit de regio (of in het voorkomende geval uit een andere regio) in dienst geroepen. De verwachting is dat dit zo zelden voor zal komen, dat ad hoc naar een oplossing moet worden gezocht.
6
1. Alle forensisch artsen krijgen een korte opleiding11 over de NODO-procedure, zodat zij bekend zijn met de procedure en weten wanneer zij moeten verwijzen naar de NODOforensisch arts. 2. De NODO- forensisch artsen en NODO-kinderartsen krijgen een opleiding die gericht is op het uitvoeren van de procedure en het eigenlijke nadere onderzoek van het overleden kind. Ook wordt aandacht besteed aan attitude, empathie, anamnese, aanvullend laboratorium onderzoek en de oorzaken van (plotseling) overlijden bij minderjarigen. 3. De NODO-pathologen krijgen een opleiding over de sectie bij minderjarigen met speciale aandacht voor het herkennen van tekenen van geweld en intoxicaties. 7. Procedure Overlijdt het kind thuis of elders buiten het ziekenhuis, dan vindt op de plaats van overlijden een gesprek met de ouders plaats. De NODO-forensisch arts legt de ouders uit dat het kind zal worden onderzocht en wat het onderzoek inhoudt. Reeds in een vroeg stadium maakt de NODO-forensisch arts duidelijk dat een sectie nodig kan zijn om de oorzaak van het overlijden te vinden. Reeds in een vroeg stadium wordt aan beide ouders toestemming voor (een eventueel noodzakelijke) sectie gevraagd. Bij ontbreken van toestemming voor de sectie wordt vervangende toestemming aan de rechter gevraagd. De NODO-forensisch arts onderzoekt de plaats van overlijden en maakt foto’s. Wordt een kind in de thuissituatie of elders buiten het ziekenhuis reanimatiebehoeftig aangetroffen en vindt het overlijden uiteindelijk in het ziekenhuis plaats, dan bezoekt de NODO-forensisch arts de plaats waar het kind reanimatiebehoeftig is aangetroffen. De NODO-forensisch arts onderzoekt de plaats van overlijden of aantreffen van het kind, neemt foto’s en legt daarmee de situatie rondom het overlijden van het kind vast. Alvorens de anamnese wordt afgenomen overleggen NODO-forensisch arts en NODO-kinderarts over de verdeling van de taken. De NODO-forensisch arts voert in beginsel een gesprek met de ouders over de omstandigheden rondom het overlijden en het aantreffen van het kind. De NODO-kinderarts voert in beginsel een gesprek met de ouders over voeding, ontwikkeling, eerdere ziekten en de familieanamnese.12 In overleg kan deze verdeling anders zijn. Ten behoeve van de NODO-procedure wordt informatie over het kind verzameld. Behandelend arts en andere betrokken hulpverleners zijn op grond van art. 10a lid 3 Wlb verplicht de NODO-forensisch arts op diens verzoek terstond die informatie, inzage en afschrift van bescheiden te verstrekken die deze noodzakelijk acht in het kader van het nader onderzoek. Te denken valt aan informatie over professionele zorg en opvang, verzorging en onderwijs in relatie tot het kind. De NODO-forensisch arts verifieert standaard bij huisarts, JGZ, Bureau Jeugdzorg en AMK, Steunpunt Huiselijk Geweld, Raad voor de Kinderbescherming en politie of relevante informatie beschikbaar is. De plicht om informatie aan de NODO-forensisch arts te verstrekken, zet een eventuele geheimhoudingsplicht van de betrokken hulpverlener opzij. Toestemming van betrokkenen voor het verstrekken van dergelijke informatie is dus niet noodzakelijk. Er dient uiteraard zorgvuldig te worden omgegaan met privacygevoelige informatie. Gegevens bij huisarts, politie en kinderarts kunnen zowel tijdens kantooruren als daarbuiten worden verzameld. De andere gegevens moeten op de eerst volgende werkdag worden verzameld. De verzamelde gegevens worden bijeengebracht op een daartoe bestemd formulier.13 De NODOforensisch arts maakt daarbij gebruik van een standaardformulier om de gegevens te registreren en verwerken.14
11
Gedacht wordt aan een opleiding van een halve dag, verzorgd door de NODO forensisch arts in de regio. Zie bijlage formulieren. 13 Zie bijlagen formulieren. 14 Zie Bijlagen formulieren. 12
7
In het NODO-centrum wordt het nader onderzoek in gezet volgens een handelingsprotocol.15 In elk geval wordt informatie over het kind verzameld. Daarnaast wordt lichaamsmateriaal verzameld en worden röntgenfoto’s en scans volgens protocol gemaakt. Als het onderzoek door NODO-forensisch arts en -kinderarts is afgerond, vindt er binnen het team een tussentijdse evaluatie plaats. Als uit deze tussentijdse evaluatie blijkt dat de doodsoorzaak overtuigend vaststaat en er sprake is geweest van een natuurlijke dood, dan wordt het lichaam ter beschikking gesteld aan de nabestaanden om te begraven of cremeren. De behandelend arts wordt op de hoogte gesteld, de NODO-forensisch arts registreert de informatie en de procedure wordt beëindigd. De NODO-forensisch arts bespreekt de voorlopige uitslag van de procedure met de ouders. Is een sectie nodig dan wordt dit gesproken met de ouders. Bij (reeds eerder verleende) toestemming wordt sectie verricht volgens het NODO-protocol. Ontbreekt toestemming van de ouders dan wordt de toestemming van de rechter afgewacht. Procedure toestemming en vervangende toestemming De beide juridische ouders moeten toestemming geven voor het verrichten van een sectie. Op grond van art. 74 Wlb kan de NODO-forensisch arts via een verzoekschriftprocedure vervangende toestemming van de rechter vragen als toestemming voor sectie van ouders of één van hen ontbreekt en hij sectie noodzakelijk acht. Voorkomen moet worden dat deze procedure tot veel vertraging leidt want spoed is geboden. Dit omdat het lichaam in beginsel binnen 6 werkdagen moet worden begraven, omdat de kans dat de doodsoorzaak kan worden vastgesteld afneemt naarmate sectie langer op zich laat wachten en vooral ook omdat piëteit naar de ouders om snelheid vraagt. De rechtsgang is echter slechts zeer globaal in de Wlb beschreven. Bepaald is alleen dat de rechtbank van de plaats waar het ziekenhuis of andere instelling waar het nader onderzoek plaatsvindt is gelegen bevoegd is (lid 2) en dat de rechtbank toestemming in beginsel verleent, tenzij het belang om de doodsoorzaak van de minderjarige vast te stellen, niet opweegt tegen de gevolgen die inwilliging van het verzoek voor de ouder zou hebben (lid 3). In de indeling in regio’s is het aantal rechtbanken beperkt tot 5 (Amsterdam, Rotterdam, Groningen, Den Bosch en Utrecht). Dit is ook wenselijk omdat dat ook bij de rechterlijke macht tot concentratie van ervaring en expertise leidt. Het betekent echter ook, dat als het kind zich ver van die plaats vandaan bevindt en besloten wordt tot een hoorzitting, ouders tussentijds naar de rechtbank toe moeten reizen tenzij de rechter bereid is om naar hen af te reizen. Voorzienbaar is in elk geval dat de rechtbank niet snel zonder hoorzitting op een verzoek zal beslissen. Om vertragingen zoveel mogelijk te voorkomen is een werkinstructie en een modelverzoekschrift voor deze rechtsgang opgenomen voor de NODO-forensisch arts.16 Daarin worden ook richttijden en -werkwijzen van de rechtbank genoemd maar hoe individuele rechtbanken daar mee om zullen gaan, kan verschillen. Met het oog op de uniformiteit moeten ook daarover bij voorkeur op landelijk niveau nadere werkafspraken worden gemaakt. Het feit dat beide juridische ouders met sectie moeten instemmen en het uitgangspunt dat de rechter alleen vervangende toestemming zal geven als blijkt dat deze(n) niet of niet snel genoeg (konden) instemmen, kan ook tot vertraging leiden. Uitgaande van het gegeven dat beide juridische ouders moeten instemmen, kunnen problemen in de rechtsgang ontstaan als op het moment van overlijden twijfel ontstaat over wie de juridisch ouder(s) is of zijn, of als onduidelijk is waar deze(n) verblijft/verblijven. In dat geval zal door de rechter worden verlangd dat enige inspanning is geleverd om dit na te gaan, voordat een verzoek kan worden ingediend. Dit kan tijd en ook faciliteiten van de NODO-forensisch arts (eventueel toegang tot de GBA) vergen. 8. Einde NODO-procedure
15 16
Zie Bijlagen formulieren. Zie voor een modelverzoekschrift bijlage formulieren.
8
De NODO-procedure verloopt in stappen. Als gedurende de procedure duidelijk wordt wat de doodsoorzaak is of als duidelijk wordt dat sprake is van een niet-natuurlijk overlijden, dan wordt de NODO-procedure gestaakt en treedt de normale procedure bij een niet-natuurlijk overlijden in werking. Als gedurende of aan het eind van de NODO-procedure een ziekte wordt gevonden als doodsoorzaak dan wordt de procedure gestaakt en een verklaring van overlijden afgegeven door de NODO-forensisch arts. Als de gegevens en (voorlopige) uitslagen bekend zijn, beoordeelt het NODO-team de beschikbare informatie om tot een conclusie te komen omtrent de oorzaak en aard van het overlijden van het kind. Het streven is om binnen drie dagen een voorlopig oordeel te geven over doodsoorzaak en aard van het overlijden, zodat het lichaam kan worden teruggegeven aan de nabestaanden. De definitieve conclusie volgt zo spoedig mogelijk, in principe binnen een maand. De volgende uitkomsten zijn mogelijk: • • • •
natuurlijke dood, doodsoorzaak bekend geen aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood, doodsoorzaak onbekend niet-natuurlijke dood, doodsoorzaak bekend aanwijzigen voor een niet-natuurlijke dood, doodsoorzaak onbekend
Als de doodsoorzaak na het afronden van het nader onderzoek nog steeds onbekend is, maar er geen aanwijzingen zijn voor een niet-natuurlijke dood, dan geeft de NODO-forensisch arts een verklaring van natuurlijk overlijden af. Zijn er aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood, ook al is de doodsoorzaak niet achterhaald, dan dient er met de officier van justitie contact opgenomen te worden. In alle gevallen worden de overlijdenspapieren (inclusief B-formulier) door de NODO-forensisch arts ingevuld. De resultaten van de NODO-procedure worden besproken met de ouders. NODO-forensisch arts en NODO-kinderarts overleggen met elkaar over wie dit gesprek gaat voeren. 9. Informatieverstrekking aan OM Bijzondere regels gelden als gezegd voor het verstrekken van informatie aan de Officier van Justitie als deze gedurende het NODO-onderzoek moet worden ingeschakeld in verband met aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood. Deze regels houden verband met de bijzondere rol van de forensisch arts op grond van de Wlb. Kort samengevat komen deze regels erop neer dat de NODO-forensisch arts de Officier informatie moet verstrekken maar niet verdergaand dan nodig. Daarom wordt alleen feitelijke en relevante informatie verstrekt dat wil zeggen: al die informatie die reden was de NODOprocedure te stoppen en het openbaar ministerie in te schakelen.17 De uitkomsten van de NODOprocedure worden in dat geval ook overgedragen aan het dataverzamelingspunt voor de NODOgegevens. Informatieverstrekking aan de ouders over het instellen van een strafrechtelijk onderzoek wordt slechts met toestemming van de officier van justitie verstrekt. 10. Teruggave stoffelijk overschot Er wordt gestreefd het stoffelijk overschot zo snel mogelijk, maar in elk geval binnen drie dagen terug te geven aan de nabestaanden.18 Hierna wordt er met de ouders een afspraak gemaakt voor de bespreking van de (eventueel voorlopige) uitslag van de NODO-procedure, waarbij in overleg met de ouders kan worden bepaald hoe uitgebreid de informatie moet zijn. De NODO-forensisch arts en eventueel –kinderarts geven met name informatie over de doodsoorzaak, ouders kunnen met name met de behandelend arts nader ingaan op eventuele gevolgen voor andere familieleden, bijvoorbeeld in het geval van erfelijke aandoeningen. 17
Zie bijlagen formulieren. Tenzij er gedurende het onderzoek aanwijzingen voor een niet-natuurlijke dood zijn ontstaan, en de officier van justitie heeft besloten het lichaam in beslag te nemen. 18
9
Als ouders (of een van hen) geen gezag had(den), kunnen ook degene(n) die voor overlijden het gezag had(den), worden uitgenodigd voor dit gesprek. Tijdens het gebruikelijke nagesprek dat ouders en eventueel andere leden van het gezin met de (kinder)arts een aantal maanden na het overlijden hebben, is het naast de aandacht voor de medische en emotionele aspecten omtrent het overlijden en de verwachtingen over de toekomst, ook van belang te vragen naar de ervaringen van ouders met de NODO-procedure. Deze ervaringen moeten worden meegenomen in de evaluatie van het NODO-protocol. 11. Informatie aan betrokken partijen Over de inwerkingtreding van de NODO-procedure, dienen de volgende instanties rechtstreeks te worden geïnformeerd19 1. GGD-en 2. Politie 3. OM via College PG’s 4. Huisartsen 5. Kinderartsen 6. SEH-artsen 7. Bureau jeugdzorg/AMK 8. Rechterlijke macht NODO-forensisch artsen, NODO-kinderartsen en NODO-pathologen zorgen in gezamenlijk overleg voor verspreiding van informatie en kennis over de NODO-procedure. Dit zal gebeuren door scholing, die bij de start van de procedure wordt opgezet door het NFI en door middel van voorlichtingsmateriaal en –bijeenkomsten. Dit gebeurt in nauwe afstemming met het Ministerie van Veiligheid en Justitie en de betreffende beroepsverenigingen. Een communicatieplan is inmiddels in voorbereiding. Concepten van de voorlichtingsfolders werden door het Ministerie op 27 december 2011 verspreid. Behandelend artsen Door middel van publicatie van dit protocol in de vaktijdschriften kan een groot deel van de artsen die potentieel met de NODO-procedure te maken krijgen, worden bereikt. Tevens wordt een voorlichtingsbrochure onder deze doelgroep verspreid. Ouders en nabestaanden Aangezien ouders en nabestaanden op een emotioneel zeer beladen moment met de NODO-procedure te maken zullen krijgen, dient de informatie over deze procedure zo empathisch mogelijk te worden overgebracht. Hierbij is niet alleen aandacht nodig voor de procedure zelf, maar ook voor de doelstelling ervan: het achterhalen van de exacte doodsoorzaak, waarbij moet worden aangegeven dat dit niet in alle gevallen zal lukken. Tevens dient het neutrale karakter van de procedure te worden benadrukt; elke ‘beschuldigende vinger’ moet worden vermeden. De mondelinge voorlichting, die begint met de eerste globale uitleg door behandelend arts en wordt overgenomen en verduidelijkt door de NODO-forensisch arts, speelt hierbij een belangrijke rol. De mondelinge voorlichting kan ondersteund worden door schriftelijke voorlichting gegeven in de vorm van een folder over de NODO-procedure die moet worden verstrekt, voordat de NODO-procedure in werking treedt. De brochure kan tijdens het gesprek worden doorgenomen. Er dient rekening mee te worden gehouden dat er uiteenlopende emotionele reacties kunnen optreden. Eveneens mogen ook de eventuele andere kinderen in het gezin niet uit het oog worden verloren, alleen al omdat ouders vaak onvoldoende in staat zijn om er ook te zijn voor hun andere kinderen.
19
Deze folders zijn ontwikkeld door de Projectgroep Implementatie NODO-procedure herziene NODO-protocol, Utrecht 19 april 2010.
10
9. Evaluatie Alle NODO-cases worden enige maanden na het overlijden geëvalueerd in een Child Death Review (CDR). CDR is een multidisciplinair team, bestaande uit een kinderarts, huisarts, jeugdarts, jeugdverpleegkundige, forensisch arts, maatschappelijk werker en psycholoog/psychotherapeut. Het CDR heeft het doel een brede audit uit te voeren van alle gevallen van sterfte van minderjarigen. Het Registratiepunt Overlijden Minderjarigen (ROM) draagt zorg voor de verzameling en aggregatie van alle gegevens die verkregen zijn door de CDR-teamseventueel in aanvulling op die van het NODO-team. Dit resulteert in een overzicht van alle overlijdensgevallen van minderjarigen, van de doodsoorzaken en de omstandigheden rond het overlijden. De NODO-procedure wordt in het eerste jaar per kwartaal geëvalueerd en bijgestuurd. De gegevens kunnen per casus of per groep in samenhang worden geanalyseerd. Het ministerie wijst daartoe onderzoekers aan. De evaluatie is gericht op praktische problemen. De resultaten van de evaluatie worden besproken met de NODO-forensisch artsen, NODO-kindartsen en NODO-pathologen. De evaluatie kan leiden tot aanscherpen of bijsturen van de procedure. In een later stadium kunnen wetenschappelijk evaluaties van de procedure plaatsvinden.
11
