NOACs in de dagelijkse praktijk Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden
[email protected]
Belangen • Voordrachten tijdens wetenschappelijke verenigingen ondersteund door farma; honoraria gaan naar LUMC • Unrestricted research grants GSK Boehringer Ingelheim • Voorzitter Consensusherziening Antitrombotisch Beleid Orde Medisch Specialisten NOACs
2
4 februari 2013
Vergoeding van nieuwe orale antitrombotica
• Dabigatran, rivaroxaban en apixaban worden vergoed voor de preventie van ischemisch herseninfarct bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren
Nieuwe orale antitrombotica in de praktijk Leidse richtlijn – behandelprotocol -indicaties -beleid m.b.t laboratoriumbepalingen -beleid bij bloedingen -beleid bij ingrepen
www. hematologieklapper.nl
Interacties en contra-indicaties • Dabigatran: • NIET met: Ciclosporine, tacrolimus, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, rifampicine, carbamazepine, St. Janskruid • VOORZICHTIG: amiodarone, kinidine • DOSISVERLAGING naar 110 mg 2dd: Verapamil • Rivaroxaban en apixaban: • NIET met: HIV proteaseremmers, ketoconazol • VOORZICHTIG: Rifampicine, carbamazepine, fenobarbital, St Janskruid •
NIET indien creatinine klaring onder de 30 ml/min
SmPCs Dabigatran, rivaroxaban, apixaban
Laboratoriumbepalingen • Geen routine controle
• Bij bloedingen en overdosering zijn screeningstesten (APTT, PT) meestal afdoende • Bij therapiefalen/ontrouw kunnen specifieke testen overwogen worden • Bloed voor piekspiegel dient 3 uur na inname te worden afgenomen
NOACs
6
4 februari 2013
Screeningstesten • Dabigatran • APTT (normaal - geen relevante spiegel) • < 2 uur na inname kan APTT nog normaal zijn
• lengte APTT geen maat antistollingsniveau
• Rivaroxaban en Apixaban • PT (normaal - geen relevante spiegel • < 2 uur na inname kan PT nog normaal zijn
• lengte PT geen maat antistollingsniveau NOACs
7
4 februari 2013
Specifieke testen • Dabigatran • direct thrombin inhibitor test
• Rivaroxaban en Apixaban • direct Xa inhibitor test
• Afgeleide concentratie, mate antistolling • relevante referentiewaardes ontbreken
• Beschikbaarheid 24/7
NOACs
8
4 februari 2013
Casus • 73 jaar oude patiente met atriumfibrilleren en CHADS2 score van 4 (eerder CVA, diabetes, hypertensie) • Dabigatran 150 mg b.i.d. • Pacemaker implantatie • Matige nierinsufficientie, klaring 38 mL/min • Wat zijn uw overwegingen?
Vragen • 1) eliminatie dabigatran
• 2) patient’s nierfunctie en effect op dabigatran eliminatie • 3) geplande ingreep: bloedingsrisico
Electieve ingrepen
BLOEDINGSRISICO Laag: Hartkatheterisatie Standaard: Pericardpunctie en drainage Ritmeablatie (Maze) Hoog:
Apixaban: laatste dosis 24 u voor ingreep
Pacemaker implantatie Cardiale defibrillator (ICD) implantatie Heup- of knievervanging
•
Apixaban: laatste dosis 48 u voor ingreep
NOACs
11
4 februari 2013
Beleid bij patient • Dabigatran 3 dagen tevoren staken • Overbruggen met LMWH NIET nodig • Na ingreep werkt NOAC binnen 2-3 uur=> herstart bij voldoende hemostase
NOACs
12
4 februari 2013
Antagoneren bij NOACs • Er is (nog) GEEN specifiek antidotum
• FFP niet werkzaam, geen indicatie • Concentraten • 4 factoren concentraat (Cofact®, Beriplex®) • Geactiveerd 4 factoren concentraat (FEIBA®)
• Geactiveerd recombinant FVII (Novoseven®) • Alleen resultaten bij proefdieronderzoek en ex vivo bij mensen, wisselende resultaten NOACs
13
4 februari 2013
Schiele Blood 2013
Lu Nat Medicine 2013
NOACs
21
4 februari 2013
Lu et al Nat Medicine 2013 anti anti Xa
NOACs
22
4 februari 2013
Casus • Patient 68 jaar • Behandeling voor AF sinds een jaar met rivaroxaban 1 dd 20 mg • Presenteert zich met hematemesis en is bij onderzoek in shock (klam, zweterig, RR 80-40 mm Hg, pols 140/-) • Wat doet u?
Behandeling bloedingen bij NOACs Lab -APTT en PT -Hb, trombocyten, nierfunctie
NOACs
24
4 februari 2013
Behandeling bloedingen bij NOACs
Spec. labtest Dabigatran, Rivaroxaban of Apixaban inzetten
NOACs
25
4 februari 2013
Behandeling bloedingen bij NOACs Spec. labtest Dabigatran, Rivaroxaban of Apixaban inzetten
NOACs
26
4 februari 2013
Behandeling bloedingen bij NOACs
Spec. labtest Dabigatran, Rivaroxaban of Apixaban inzetten
Patiënt van 70 kg -Cofact® 25IE/kg: € 550 -Feiba® 50IE/kg: € 5100 -NovoSeven® 90 mcg/kg: € 5000 NOACs
27
4 februari 2013
Conclusies • NOACs sinds 1 december 2012 • Nog geen massaal voorschrijfgedrag • Locaal protocol essentieel • www.hematologieklapper.nl
Mee naar huis nemen: 1. Vermijd kans op bloedingen 2. Bij eerste recept: • leeftijd • nierfunctie • co-medicatie 3. Bij bloeding onder een NOAC: • • •
simpel lab (APTT, PTT, nierfunctie, bloedbeeld) korte halfwaardetijd van NOAC bloedingmanagement ~ in VKA behandelde patiënten
Mee naar huis nemen: • 4. Bij ingrepen: • NOACs tijdig staken – denk aan nierfunctie
• Geen overbrugging met LMWH nodig • Post ingreep niet te snel herstarten NOACs
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
1996
2011
Camm AJ. Dialogues Cardiovasc Med 2012;17:189-197
APTT en dabigatran 3.6
•
A 2.5-fold prolongation in aPTT correlates with an excessive anticoagulant effect1,2
•
Correlation is not linear, especially at higher concentrations1,2
3.3
3.0
aPTT
2.7 2.4
2.1 1.8 Multiple dose y = 0.86 + 0.06873* • x1/2 r2 = 0.8514
1.5 1.2
0.9 0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Dabigatran plasma concentration (ng/mL) 1. Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol 2007;64:292–303; 2. Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:285–95
Stroke preventie in AF 2013 Meta-analysis of stroke or systemic embolism Relative Hazard Ratio (95% CI)
Category W vs Placebo
ICH W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban
W vs Wlow dose
W vs Dabigatran 150
W vs Aspirin
W vs Apixaban
W vs Aspirin + Clop
0
0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0
W vs Ximelagatran W vs Dabigatran 110
W vs Dabigatran 110
W vs Rivaroxaban
W vs Rivaroxaban
W vs Dabigatran 150
W vs Dabigatran 150
W vs Apixaban
W vs Apixaban 0
0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Favours Favours other warfarin Rx
0
Major bleeding
0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0 Favours Favours other warfarin Rx
Modified from Camm AJ. EHJ 2009;30:2554-2555
Inleiding • Nadelen VKA: • NL: 70-75% INR binnen de range • (Veel) moeite voor patiënt, dokter en trombosedienst • Interactie met andere geneesmiddelen • Verandering van lifestyle • Voordelen VKA: • Zeer bekend geneesmiddel • Therapiemonitoring dmv INR en bezoek trombosedienst • Goede trombosezorg
• Couperen is mogelijk met Cofact
Beleid bij Vitamine K antagonisten
Tromboserisico
Hoog:
Pre-op: - stop VKA (acenocoumarol 3-4 dagen, fenprocoumon 5-7 dagen) - start therapeutisch LMWH of UFH - laatste gift: LMWH 24uur pre-op/ UFH 4-6uur pre-op - ochtend van OK: INR
- continueren VKA - monitoren INR CAVE: in overleg met chirurg
Laag:
Post-op: - 12-24 uur postoperatief, herstart VKA (tenzij actieve bloeding) - Vanaf 24 uur postoperatief therapeutisch LMWH of UFH - stoppen LMWH/ UFH indien tweemaal INR>2.0 op twee verschillende dagen
Pre-op: - stop VKA (acenocoumarol 3-4 dagen, fenprocoumon 5-7 dagen) - ochtend OK INR Post-op: - 12-24 uur postoperatief, herstart VKA (tenzij actieve bloeding) - normale profylactische LMWH dosering
Laag:
Hoog:
Bloedingsrisico (tijdens operatie) De Jong et NTvG 2008
Kenmerken van nieuwe orale antitrombotica
Approved
Eriksson Ann Rev Med 2011
Inleiding • ~380.000 patiënten in Nederland op VKA ter preventie van eerste of recidief trombo-embolische complicaties • Atriumfibrillatie (~60 %)
• Myocard infarct • Hartklep prothese • Veneuze trombose-longembolie (~20 %) • Gedilateerde cardiomyopathie • Overige indicaties
Richtlijn gebruik NOACs
39
22 januari 2013
Stollingscascade en aangrijpingspunten antitrombotica
