(NMG-'MASTERPLAN (OSTEN GEZONDHEIOSZOR( ~TELSELWlJZIGIN( 4OE ZIEK IS NEDERLAND'.'.ANGDURIG ZIEKTEVERZUIM [ORGVERZEKERAAR~

COLOFON

:- :

/

!i,i/!

i

: 84 ?

MEDISCH CONTACT

/

(NMG-'MASTERPLAN

REDACTIE

dr C. Spreeuwenberg,

hoofdredacteur

mw mr J.C.M. Ankon&

plaatsvervangend hoofdredacteur

mw W.G. Kaltofen, redacteur mw C.R. van der Sluys, redacteur drs RG. Visch, redacteur-verslaggever mw drs S.E. Wildevuur,

redacteur-verslaggever

R.A. te Velde, eindredacteur mw CM. Schouten, secretaresse REDACTIEADRES

Lomanlaan 103 3526 XD Utrecht telefoon 030-823384

BESTUUR

EN.M. Bierens, voorzitter dr R.J.E.A. HOppener, secretariaat dr C.J. Jonkman, vice-voorzitter mw dr C. Vermeulen-Meiners dr H.W.M Anten SECRETARIAATB E S T U U R Postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel ADVISEURSNAMENSHET HOOFDBESTUURDER K N M G :

mw. M.H.D.J. Zwart- Van der Weerd Th.M.G. van Berkestijn

ONTWERP& PREPRESS: DTP-studio Diap V.9

INHOUD

Velp

ABONNEMENTEN

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement f. 151,50 (inclusief BTW); overige landen f, 267,-

OPGAVEEN ADMINISTRATIE

Wegener Tijl Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-5182828 telefax 020-5182843

"Als ledenverlies je enige zorg is, werkt dat verschrikkelijk verlammend", waarschuwt oud-voorzitter van de KNMG dr Menno van Leeuwen. "Elk nieuw beleid zal aanvankelijk leden kosten. Er moet een 'masterplan' komen voor een krachtig kwaliteitsbeleid. Maar de overheid moet daar inkomensgaranties tegenover stellen."

(OSTEN GEZONDHEIOSZOR( Wie trekt zich straks nog het lot van de patient aan? Noch de overheid, noch de verzekeraar, noch het ziekenhuis, noch de arts zal nog wezenlijk betrokken willen zijn bij de patient. Reden genoeg voor enkele vragen aan staatssecretaris Simons, afzender: ziekenhuisdirecteur dr J.H. Hagen.

~TELSELWlJZIGIN( Zes jaar geleden werd een commissie ingesteld om een plan te maken voor de reorganisatie van de financiering van de gezondheidszorg. Sindsdien verkeert diezelfde gezondheidszorg in een voortdurende staat van onrust en verwarring. De enige manier om in deze chaos duidelijkheid te scheppen, is een duidelijke standpuntbepaling van de artsen. Dicit huisarts J. Kingma.

4OE ZIEK IS NEDERLAND'.' Ziek Nederland: een onontwarbare kluwen van zich ziek voelende mensen die niet ziek zijn, maar wel als zodanig geregistreerd staan; van zieke of invalide mensen die zich niet als zodanig voelen of gedragen; van risicodragers, die dat weten en dit soms vertalen in 'patient' of 'ziek'. Hoe en waardoor is het ziek-zijn de afgelopen dertig jaar veranderd?

.ANGDURIG ZIEKTEVERZUIM E~ntiende van alle zieke werknemers verzuimt langer dan zes weken. Zijn langdurig zieken relatief ouder? En wat zijn de belangrijkste redenen van verzuim?

[ORGVERZEKERAAR~

ADVERTENTIES

Zorgverzekeraars moeten zich niet gaan opstellen als partijen in een vrije markt: ons stelsel van sociale zekerheid zou erdoor worden ontwricht. Het produkt waaraan de zorgverzekeraar gestahe moet geven ligt in de sfeer van de administratieve dienstverlening en vandaaruit in de voorwaardenscheppende sfeer.

DRUK

Vrije markt en gezondheidszorg verdragen elkaar niet zo goed. Toch ligt er op het terrein van de preventie een belangrijk marktterrein voor zorgverzekeraars open, stellen de auteurs van het voorgaande artikel. Toch een eindje de markt op dus? Gezondheidswetenschapper dr Tj. Tijmstra gaat niet mee.

Wegener Tijl Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam telefoon 020-5182828 telefax 020-5182843 Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Druk Tijl Offset, Zwolle

De redactie beslis[ over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor her gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de AIgemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk. Bij de voorplaat:

Uit de 'Kranken-Physiognomik (1838) van K.H. Baumg~irtner. Diagnose: carcinoma ventriculi.

NR. 13

En verder:

9 386Brieven 9 389 Gastcommentaar 9 9 3 9 0 V o o r z i t t e r s c o l u m n K N M G 9 394 R a p p o r t G e z o n d h e i d s r a a d 9 9 400 P r a k t i j k p e r i k e l 9 412 B o e k e n 9 413 O f f i c i e e l 9 9 416Agenda 9

JAARGANG48 / 2 APRIL1993

385

BRIEVEN

MEDISCH C O N T A C T

IN

C O N T A C l

Plaatsen van bijdragen in de rubriek 'In Contact' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkornen wordt schrijvers verzocht zich in hun ingezonden brieven tot hoofdzaken te beperken.

I~

ET INTERVIEW VAN Medisch Contact met staatssecretaris Simons in MC nr. 3/1993, blz. 71, heeft als titel meegekregen: 'Maak kwaliteit zo concreet mogelijk'. Hoewel "dokters minder zouden moeten mopperen" volgens deze bewindsman, zijn de gevolgen van des staatssecretaris' 'kwaliteitsbeleid' zorgwekkend Vooral zijn beleid ten aanzien van de ziekenhuiszorg is van een kil cynisme. Een greet deel van de Nederlandse ziekenhuizen draait met verlies. Vanwege de extra budgetkorting 1993 wordt in het ziekenhuis Eemland te Amersfoort personeei ontslagen en worden er zo'n 60 bedden 'gesloten'. Hierdoor ontstaat er een bezettingsgraad die ruim boven de 90% zal komen te liggen. Dit voorspelt een dagelijks voorkomende 'full-house'-situatie met opnamestops voor acute patienten en toenemende wachttijden voor electieve ingrepen. Het is medisch gezien "volstrekt duidelijk" en "ontzettend helder", om in Simons' termen te blijven, dat dit niet alleen ongewenst is, maar zelfs slecht en gevaarlijk voor de patientenzorg. De betaalbaarheid van de gezondheidszorg wordt "veilig gesteld" door iemand die de ziekenhuiszorg uitknijpt, ongeacht de gevolgen voor de patient. Waarom heeft de redactie deze staatssecretaris niet aangesproken op dit kwaliteitsaspect van zijn beleid? Conform Simons' opdracht de "kwaiiteit in ziekenhuizen zo concreet mogelijk te maken" zou in elk ziekenhuis een continue registratie en publikafie moeten plaatsvinden van de fouten en ongevallen als gevolg van wachttijden en opnamestops. Dit zou een goed beeld kunnen geven van de moeilijkheden die patienten en hulpverleners moeten overwinnen bij het zoeken naar een plaats voor onderzoek of behandeling. In 1993 is een tijdige kwaliteitszorg een wedren om een plaats. Een toenemend aantal pati~nten moet onder de druk van een wurgend budgetteringssysteem wachten met alle gevolgen van dien. Waarom heeft de redactie daarover geen vragen gesteld? Voor het bedrag van de laatste FOGbudgetoverschrijding zijn nog vele pati0nten behandeld. Interviewt u deze pati~nten eens, hoe lang hebben ze moeten wachten? Volgens de overheidsplannen hadden ze niet eens mogen worden onderzocht of 386

behandeld. Of bent u als redactie nog steeds van mening dat Simons "terecht naar deze vorm van overschrijdingen door specialisten kijkt"? De huidige wijze van bezuinigen op de ziekenhuiszorg lijkt, met de woorden van een coilega, op 'pofitieke euthanasie: Juist nu reeel de behoefte aan zorg toeneemt wordt onder het vaandel van een kwaliteitsverbetering een beleid gevoerd dat het ziekenhuizen veel moeilijker maakt kwalitatief goede zorg te leveren. Het zou uw redactie niet misstaan dit ontmoedigingsbeleid van deze staatssecretaris aan te vallen. Wellicht kunt u in het vervolg een en ander met meer realiteitszin volgen. Op ziektes wordt namelijk niet bezuinigd. Amersfoort, maart 1993 DR W. KOLSTERS Naschrift Reacties op het beleid van staatssecretaris Simons als hierboven beschreven zijn vanuit de waarnemingswereld van de artsen begrijpelijk. Kolsters' verwijt dat de redactie de staatssecretaris niet confronteert met de gevolgen van diens beleid eveneens. Begrijpelijk, maar ook eenzijdig. De staatssecretaris bekijkt de gezondheidszorg op macro-niveau en de arts bekijkt het op micro-niveau. Daartussen liggen vele beslismomenten die op enigerlei wijze moeten worden gecoOrdineerd. Op macro-niveau vallen de - voor een groot deel onverklaarbare - consumptie-

verschillen in de gezondheidszorg op. Waarom is bijvoorbeeld de opnameconsumptie wat betreft hart- en vaatziekten in Lelystad en Urk, zelfs na correctie op factoren van demografische orde, een factor 4,2 hoger dan in Denekamp? Bij echocardiografie~n is de factor zeifs 14.* Veei meer diagnostiek, behandeling en operatieve ingrepen blijken in dagbehandeling en 'short stay' te kunnen worden gedaan dan men enkele jaren geleden voor mogelijk hield. Er zijn wachtlijsten, maar niet overal, en de oorzaken ervan zijn divers. Simons zoekt naar de oorzaken van deze verschillen en hij bezuinigt alvast op grond van macro-gegevens. Wie bet er niet mee eens is, moet de motieven voor zijn maatregelen maar zien te weerleggen op grond van wetenschappelijk onderbouwde argumenten en cijfers. Voor de individuete arts is dat een hard gelag, want hoe overtuigt hij de staatssecretaris, de ziekenhuisdirectie, de patient en straks de verzekeraars ervan dat het zo niet langer kan? Wellicht door dit in groepsverband aan te tonen. Weet iemand een betere manier? Vandaar de vraag aan de staatssecretaris hoe hij het dan zou doen. Utrecht, maart 1993 ANS ANKONE

Noot Uit "Hoe meer hoe minder", een onderzoek uit 1991 naar consumptieverschillen door Ziekenfonds het Groene Land en her Regionaal Ziekenfonds Twente, begeleid door de Erasmus Universiteit.

wachttijden reduceren naar nihil; - ieder specialisme in het Medisch Centrum Amsterdam koppelen aan een opleidingsafdeling, voornamelijk dus van het AZVU of her AMC. Ook met overige Amsterdamse klinieken bestaan goede samenwerkingsverbanden, leder specialist is werkzaam in een der ziekenhuizen en part-time binnen het MCA. Voorts: Door de voortreffelijke intercollegiale verhoudingen is binnen het poliklinisch functioneren een zodanige flexibiliteit ontstaan dat bij lange wachttijden letterlijk een ieder, indien gdndiceerd, de dag van aanvraag wordt gezien. Het terugverwijzingspercentage naar collega-huisartsen binnen 6 weken vanaf eerste onderzoek bedraagt 69%. De overige circa 30% heeft voor ongeveer de helft betrekking op gei'ndiceerd voortgezette intern doorverwijzing naar een der snijdende vakken. Tenslotte dient het volgende te worden benadrukt: - Er bestaatvanzelfsprekend geen on- ~1

-

D

AAR AANLEIDING VAN het zorgvuldige onderzoek van dr M.M.J. Zwetsloot en dr R.T.J.M. Janssen (MC nr. 2/1993, blz. 39) een korte reactie mijnerzijds. Het artikel opende met: "In 1979 startte de Amsterdamse internist Boeijinga als een van de eerste specialisten in Nederland een particuliere kliniek." Nadrukkelijk wil ik hierbij stellen dater mogelijk iets is toegevoegd aan de regionale geneeskunde, namelijk een extramurale specialistenpolikliniek als samenwerkingsverband tussen de regionale klinieken, en geen kliniek. Indien wij de nomenclatuur zuiver houden, bewaren wij de term 'kliniek' voor polikliniek plus kliniek = beddencapaciteit. Mijn streven was, alle specialismen aan een poliklinisch centrum te binden en gebruik te maken van kleinschaligheid, met als doel voorts: - optimale diagnostische faciliteiten door flexibiliteit; JAARGANG48 / 2 APRIL1993

~

NR. 13

IN CONTACT

[',.~4-

~"~g"

derscheid in particulier of ziekenfondsspreekuur ('loopt door elkaar heen', identieke onderzoektijden). - Alle pathologie wordt onderzocht en behandeld: er worden nadrukkelijk geen 'krenten uit de pap gehaald'. - Een ieder die een specialistenpoliklinisch centrum begint dient te bedenken dat degene die niet wordt gesubsidieerd door overheid of verzekeraars alle, ook geavanceerde apparatuur, uit eigen portemonnaie dient te betalen, dus aanzienlijk minder verdient. Om een keuze te maken voor een goed geoutilleerd poliklinisch centrum dient men een grote affiniteit te hebben met kleinschaligheid en de daaraan enmiskenbaar verbonden voordelen. In goede intercollegiale verhoudingen, zoals genoemd, streven wij naar perfectie en efficiency en zijn wij bereid tot samenwerking met iedere min of meer gelijkgestemde collega.

Amsterdam, maart 1993 DR J.K. BOEIJINGA, INTERNIST

BRIEVEN

'alternatieve' arisen integere artsen ziln, die oprecht oplossingen zoeken voor pati~nten die in het reguliere circuit niet of onvoldoende kunnen worden geholpen. Dat is een taakopvatting die in de gedragsregels van de KNMG ook uitdrukkelijk de ruimte krijgt: de gedragsregels verbieden niet het toepassen van alternatieve technieken, maar het voorbijgaan aan wat de reguliere geneeskunde biedt. AIternatieve artsen zijn druk doende de alternatieve geneeswijzen in te kaderen en toetsbaar te maken. Sommige alternatieve geneeswijzen zijn al behoorlijk uitgebreid getoetst en slaan bepaald geen slecht figuur, zoals de homeopathie en de manuele geneeskunde. Van der Smagt heeft her maar gemakkelijk. Wie regulier niet kan worden geholpen, moet verder niet zeuren. Zijn pati~nten zullen door schade en schande moeten leren waaraan ie de echter kwakzalvers herkent, want hun huisarts laat ze in de steek wanneer her op her kiezen van een betrouwbaar behandelaar aankomt. Ik kan me voorstellen, dat de huisarts die wel eens naar een alternatief arts of fysiotherapeut verwijst graag eens iets leest over onderzoek naar de ervaringen daarmee. Zo kun je immers ook op dat gebied lets aan kwaliteitszorg doen - blijkbaar een verwerpelijke behoefte, als we Van der Smagt geloven. Van der Smagt stuurt zijn pati~nten en collegae schijnbaar liever her bos is: het bos waar de echte kwakzalverij vrij spel heeft.

Eindhoven, februari 1993 C, BAAS,ARTS

1~ ANNEER V9 DE CBSgezondheidsenqu6tes 14% van de Nederlanders een huisarts heeft die alternatieve geneeswijzen toepast, wanneer uit diverse onderzoeken blijkt dat meer dan de helft van de Nederlandse huisartsen een positief oordeel over bepaalde alternatieve geneeswijzen heeft, en bijna de helft zelf wel eens of vaker een alternatief middel toepast, dan is duidelijk dat de gezondheidszorg een probleem heeft. Want waar de arts wordt opgeleid in uitsluitend reguliere technieken en beschouwingswijzen, blijkt de poortwachter van de gezondheidszorg: de huisarts, nogal eens uit een ander vaatje te tappen. Van der Smagt en zijn kornuiten uit de Vereniging tegen de Kwakzalverij zijn daarvan niet zo gecharmeerd. Zo af en toe mogen zij in de kolommen van Medisch Contact hun trom roeren. Het zijn meestal voorspeIbare epistels met een hoog oratio pro domo-gehalte. Zo ook het artikel van Van der Smagt in Medisch Contact van 19 februari jl. (MC hr. 7/1993, blz.206). Qok dit artikel gaat voorbij aan her feit da[ NR 13

D

ECENTWERD IN Medisch Contact (MC nr. 6/1993, blz. 179) door Van Hall en Van der Velden betoogd, dat 1. de overgang geen zieke is, en 2. de arts niet kritiekloos medicamenten moet voorschrijven. Ik heb zelden met zoveel vaart een open deur ingetrapt zien worden. De argeIoze lezer echter komt na deze deur in een valkuil terecht die in het artikel niet zichtbaar is. De titel van het stuk dekt de lading niet. Er worden conclusies getrokken over medicalisering op basis van vergelijking van gegevens over incidentie van klachten bij mannen en vrouwen, en niet op basis van gegevens over her fysioIogisch proces van de overgang zelf, met veel meer implicaties dan alleen het optreden van klachten. Het gebruik van het woord 'medicalisering', met zijn negatieve lading, heeft in de context JAARGANG48 / 2 APRIL1993

MEDISCH CONTACT

van bet stuk mogelijk alleen betekenis voor klachten tijdens de overgang, maar heeft niets te maken met de discussie over medicalisering - lees: indicatie hormonale suppletie - van de vrouw in de overgang. Vier groepen factoren spelen bij de indicatiestelling in ieder geval een rol: 1. ernstige overgangsklachten ('opvliegers' en transpiratieaanvallen), 2. preventie van osteoporose op basis van adequaat vastgesteld risicoprofiel, 3. preventie van coronaire hartziekte bij verhoogd risico, en 4. aanwezigheid van verhoogde kans op borstkanker. Wanneer de gegevens juist zouden zijn dat in Nederland minder dan 10% van de postmenopauzale vrouwen wordt behandeld met hormonale suppletie, dan is het zeker niet zo slecht met de 'medicalisering' gesteld. Veel slechter lijk her te gaan met de wetenschapDelijke discussie over de medische begeteiding van de ouder wordende vrouw op basis van gewogen argumenten. De suggestieve werking van de gekozen titel zou de arts en zeker de vrouw in de overgang, op het verkeerde been kunnen zetten en hierdoor inspelen op emotionele vooroordelen. Op grond van bovenstaande overwegingen verzoek ik de auteurs vanwege echte duidelijkheid hun titel te corrigeren.

Amsterdam, februari 1993 J.C. NETELBOS, INTERNISTENDOCRINOLOOG, PROJECT"DE OUDER

WORDENDEVROUW',ACADEMISCHZIEKENHUISVRIJE UNIVERSITEIT Reactie Kennelijk werkt bij collega Netelenbos de term 'medicalisering' als een rode lap op een stier. Zijn kritiek op ons artikel betreft immers de titel en niet de inhoud. Volgens hem heeft het woord 'medicalisering' "een negatieve lading", hoewel hij zelf medicalisering gelijkstelt aan "indicatie hormonale suppIetie". Ons artikel gaat over de overgang (het climacterium) en wij menen argumenten te hebben aangedragen voor de stelling dat het niet juist is psychosomatisch te labelen 'climacteriele' klachten primair te wijten aan hormonale factoren (een vorm van medicalisering dus) en dienovereenkomstig te behandelen. Er bestaat dus weinig reden om de titel van het artikel te corrigeren. Hoewel ons artikel dus niet gaat over de indicatiestelling voor hormonale suppletie van de vrouw in en na de overgang, willen wij toch enige kanttekeningen plaatsen bij de vier door collega Netelenbos in dit vetband genoemde indicaties. 1. Ernstige overgangsklachten ('opvliegers en transpiratie aanvallen') Helemaal mee eens. 2. Preventie van osteoporose. Hoewel er sterke aanwijzingen bestaan dat oes- ~1 387

MEDISCH CONTACT

trogenen her botvedies na de menopause kunnen tegengaan, is tot op heden nog niet aangetoond dat langdurig oestrogeengebruik daadwerkelijk de frequentie van fracturen op oude leeftijd vermindert. Ook bestaat gerede twijfel aan het nut van risico-scores en bot-densitometrie voor de selectie van vrouwen voor preventieve behandeling.~ 20steoporose is geen vrouwenziekte; 3 een recent Fins onderzoek bij 57.000 mannen en vrouwen heeft zelfs aangetoond dat osteoporotische wervelfracturen in alle leeftijdscategorieen minstens even vaak voorkomen bij mannen als bij vrouwen. 4 3. Preventie van coronaire hartziekte. De vele (retrospectieve) epidemiologische studies die wijzen op een preventief effect van hormonale substitutie lijden aan 'selection bias': oestrogeengebruiksters zijn gemiddeld gezonder dan niet gebruiksters en hebben alleen al daardoor een geringere kans op hart- en vaatziekten. ~ Ook ten aanzien van cardiovasculaire aandoeningen is nog niet aangetoond dat de frequentie ervan daadwerkelijk wordt verminderd door langdurig oestrogeen gebruik. 4. Verhoogde kans op borstkanker. Deze indicatie lijkt wel erg risicovol, als we in ogenschouw nemen dater nog steeds een discussie gaande is over een mogelijk verhoogd risico op borstkanker als gevotg van langdurig oestrogeengebruik. Zelfs Haspels, een verklaard voorstander van postmenopausale oestrogeensubstitutie, stelt in het laatste nummer van De Vrouwelijke Patient (het blad is intussen opgeheven): "Het advies is duidelijk: wees bij een verhoogde kans (op borstkanker) extra voorzichtig."6 Kortom, de discussie over de voor- en nadelen van langdurige postmenopausale hormonale suppletie is nog lang niet gesloten. Wellicht ziet de internist-endocrinoloog Netelenbos soms door de hormonale bomen het bos van de 'ouder wordende vrouw' niet meer zo goed. In ieder geval lijkt zijn reactie op ons artikel eerder op emotionele dan op gewogen argumenten te berusten.

Leiden/UtrechLmaart1993 E . V . VAN HALL, M . VERDEL, J. VAN DERVELDEN

Literatuur 1. Hemert AM van, Vandenbroucke JP, Birkenhager JC, Valkenburg HA. Prediction of osteoporotic fractures in the general population by a fractural risk score. Am J Epidemiol 1990, 132:123-35. 2. Law MR, Wald NJ, Meade TW. Strategies for the

388

BRIEVEN prevention of osteoporosis and hip fractures. Br Med J 1991,303: 453-9. 3. Knijff S. Vrouwen vangen bet bij de grote aandacht voor osteoporose. Vrouw & Gezondheidszorg 1992, 6: 14-7. 3. Santavirta S, Konttinen YT, Heliovaara M, Knekt P, Luthje P, Aromaa A Determinants of osteoporotic thoracic vertebral fracture Screening of 57,000 Finnish women and men. Acta Orthop Scand 1992 63: 198-202. 4. Barret-Connor E. Postmenopausal estrogen and prevention bias. Ann Intern Med 1991; 325:756-62. 5. Haspels AA In: De Vrouwelijke Patient 1993 6:22

Rechtzetting Medicalisering van de overgang Van bladzijde 179 op bladzijde 180 in MC n~ 6/1993 is in het artikel 'Medicalisering van de overgang' een stuk weggevallen. Hier de hele passage: Hiervoor zijn gegevens bestudeerd, voortkomend uit de Nationale Studie van Ziekten en Verrichtingen in de Huisartspraktijk. 4 Deze studie behelst onder meer een enqu~te bij een aselecte steekproef van 17.047 mannelijke en vrouwelijke pati#nten (respons 77%, n= 13.066) over klachten (opgetreden gedurende veertien dagen voorafgaand aan de enqu6te), ziekten en het voorschrijven van geneesmiddelen. Bovendien werd aan deze patienten gevraagd twee op de geestelijke gezondheid betrekking hebbende vragenlijsten in te vullen: de General Health Questionnaire (GHQ) en de Biografische Probleeminventarisatielijst (BIOPRO). In figuur 4 is de legenda weggevallen: GHQ (.), BOPRO (+).

IN CONTACT

ting leeft ten aanzien van bepaalde ontwikkelingen in de geneeskunde en de gezondheidszorg. Maar in zijn bespreking worden onze standpunten wel erg eenzijdig en zelfs onjuist als afwijzend gepresenteerd. Erfelijkheidsonderzoek en gentherapie worden niet systematisch afgewezen; zo wordt somatische gentherapie binnen bepaalde grenzen zonder meer positief beoordeeld. In de hoofdstukken over euthanasie en IVF wordt ook op alternatieven gewezen. De formulering van Post suggereert, dat orgaantransplantaties en medische experimenten bij ons in de verdachte hoek zitten. Dit is niet terecht. Ten aanzien van orgaantransplantaties worden de argumenten voor en tegen vermeld en wordt geen ethische voorkeur uitgesproken ten aanzien van het wel of niet invullen van een donorcodicil. Medische experimenten worden in principe positief beoordeeld; wel worden grenzen van experimenten met mensen aangegeven, maar dit zijn algemeen aanvaarde grenzen. Bovendien bevat het boek een positieve bespreking van het werk van medisch-ethische commissies en een hoofdstuk over de grenzen van de zorg-discussie, waarin met instemming wordt gereageerd op enkele voorstellen van de commissie-Dunning. Het is voor ons een kwestie van eerlijkheld ons christeiijk uitgangspunt niet te verdoezelen. Dit neemt niet weg dat wij bij onze standpuntbepaling ook vaak argumenten hanteren die niet expliciet christelijk zijn die soms door mensen met een andere levensbeschouwing worden gedeeld. Wij menen dat deze kanttekeningen nodig zijn om van de inhoud van ons boekje een retie indruk te krijgen. 9

Ede, maart1993 H. JOCHEMSEN

B.S. CUSVELLER

D

IJ DE BESPREKING van ons boek 'Christelijke orientatie in medischethische onderwerpen' door prof.dr D. Post (MC nr. 8/1993, blz. 248) plaatsen wij graag enkele aanvullende en corrigerende opmerkingen. De recensent vermeldt niet wat wel uitdrukkelijk in bet woord vooraf van bet boekje staat, namelijk dat bet bedoeld is als handreiking voor een lekenpubliek van vrijwilligers en andere geinteresseerden in de gezondheidszorg. Het primaire doel was dus niet een bijdrage te leveren aan de bezinning op medisch-ethische onderwerpen op een meer wetenschappelijk niveau. Terecht constateerde prof. Post, dat binnen het Lindeboom Instituut een verontrusJAARGANG48 / 2 APRIL1993

Fractiewaarde OLMA De Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen U.A. (Olma) sluit verzekeringen in de vorm van fractieverzekeringen in de vorm van guldens verzekeringen. Voor de fractieverzekeringen wordt eens per kwartaal een fractiewaarde vastgesteld. De fractiewaarde wordt berekend conform de artikelen 23 en 24 van de statuten en op basis van de beurskoersen ultimo laatstverstreken kalenderkwartaal. Voor het le kwartaal van 1993 bedraagt deze fractiewaarde: f 2,21.

rfiti'r

NR. 13

COMMENTAAR

.....

MED1SCH CONTACT

GASTCOLUMN

Z

0

r

g

p

I

a

n

2

0

0

0

'

]

Gezondheidszorgpatintenzorg ET BOVENSTAANDE IS een wiskundige formule; ze duidt op een identiteit tussen gezondheidszorg en patientenzorg. U zult zich afvragen vanwaar deze stelling: wie had er ooit iets anders gedacht? Toch lijkt dit niet zo voor de hand te liggen, als je de discussie over de gezondheidszorg volgt. Het lijkt er soms op dat de doelstelling van de gezondheidszorg gelijk is aan het naar beneden brengen van de collectieve lastendruk, of het verkleinen van de 'wig' (verschil bruto-/nettoloon), of het verkopen van zoveel mogelijk verzekeringspolissen. De discussies over het plan-'Dekker' en het daarop gebaseerde plan-'Simons' zijn zeer intensief geweest, binnen maar vooral ook buiten het gezondheidszorgwereldje. Mag wat dat laatste betreft het debat tussen de heer Rinnooy Kan (voorzitter VNO) en staatssecretaris Simons in de late herfst van 1991 niet een keerpunt worden genoemd? Inmiddels hebben we weer een nieuw plan: het memorandum, een overeenkomst tussen enerzijds de staatssecretaris en de minister van WVC en de minister-president en anderzijds de zorgverzekeraars. Ook in dit plan staan elementen als kostenbeheersing en het regelen van de deregulering centraal. AIs we alle voorstellen van de overheid met betrekking tot de herstructurering van de gezondheidszorg van de afgelopen jaren op een rijtje zetten, kunnen we concluderen dat de 'halfwaarde' van de discussietijd zeer snel afneemt. Hoe komt dat eigenlijk? Naar mijn mening moet een onderscheid worden gemaakt tussen enerzijds het structuurbeleid van de overheid en anderzijds de concrete maatregelen. Het structuurbeleid heeft betrekking op beleidsopties, voornemens, idee~n, sores zelfs wetsvoorstellen betreffende het bestuurlijke gezondheidszorgsysteem. De concrete maatregelen betreffen budgetkortingen, tariefmaatregelen, bouwstops, eigen bijdragen, enz. Kijken we bijvoorbeeld naar 'Verandering verzekerd', een van de Dekker-brieven van staatssecretaris Dees, dan heeft het eerste deel daarvan betrekking op de decentralisatie van de verantwoordelijkheden, op de introductie en verhoging van de marktwerking, de deregulering en het terugtreden van de overheid. In bet tweede deel wordt- volledig haaks staande op deze beleidsopties - een hele

NR, 13

reeks concrete financi~le maatregelen aangekondigd: allemaal 'top-down'-maatregelen. Een ander voorbeeld is de grote discrepantie tussen de bestuursfilosofie, verwoord in 'Werken aan zorgvernieuwing' van staatssecretaris Simons, en her laatst verschenen 'Financieel Overzicht voor de Zorgsector', het FOZ 1993. Is het niet zo, dat we kunnen stellen dat de echte krachtlijn van het overheidsbeleid met betrekking tot de zorgsector vooral macroeconomisch, financieel wordt bepaald? Het inhoudelijke zorgbeleid van de overheid wordt in bestuurtijke termen verwoord, doch door macro-financi~le dilemma's gedomineerd. Intussen echter is de discrepantie tussen zorgvraag en zorgaanbod snel toegenomen. De in bet regeerakkoord toegekende volumegroei van de middelen voor het oplossen

van knelpunten in de zorgverlening is de afgelopen jaren weggesmolten in prijsstijgingen. Die zijn hoofdzakelijk exogeen bepaald: de opwaartse druk op het Ioonniveau van werkers in de zorgsector is een van de grote factoren. De zorgvraag voor die sectoren is daarnaast toegenomen. Deze toenemende spanning tussen zorgvraag en zorgaanbod is onder meer afte meten aan de groeiende wachtlijsten voor een aantal patientencategorieen. In de instellingen en op de werkvloer is deze toenemende druk vertaald in een bijzonder grote creativiteit en vindingrijkheid. Dit betreft zowel de doelmatigheid van, als de innovatie in de zorgverlening. Onder druk neemt de creativiteit toe. Dit hangt direct samen met het grote verantwoordelijkheidsgevoel van instellingen en hulpverleners om de afhankelijke patienten bij de steeds schaarser wordende middelen toch een zo goed mogelijke zorg te geven. Maar eens is de rek eruit. Het verkopen van meer verzekeringspolissen of het regelen van de deregulering helpt dan niet. We zullen dan over de echte gezondheidszorg moeten gaan praten, namelijk over de benodigde zorg voor behoeftige pati~nten tegen een doelmatige prijs. De primaire doelstelling van het totale gezondheidszorgsysteem ligt binnen de zorgverleningsmarkt; ze heeft betrekking op

JAARGANG48 / 2 APRIL1993

de relatie tussen de hulpverlener (de huisarts, de verpleegkundige, de medisch specialist) en de patient. De actoren op de andere markten - de bekostigingsmarkt en de verzekeringsmarkt - hebben een ondersteunende functie. Dit geldt ook voor de overheid. In de discussies over het zoeken naar oplossingen voor (huidige en toekomstige) knelpunten in de zorgverleningssectot moeten we dan ook de zorgverleningsmarkt als vertrekpunt nemen. Zorgvragers en zorgaanbieders moeten daarom een 'Zorgplan 2000' opstellen. Kern van dit plan moet zijn een visie open een kwantificering van de zorgvraag, alsmede een visie op de wijze waarop op een kwalitatief verantwoorde en doelmatige manier in deze behoefte kan worden voorzien. Aangezien de patient in een mondige doch afhankelijke situatie ten opzichte van de hulpverleners verkeert, is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder extra groot. Deze moet zorg dragen voor een medisch verantwoorde indicatie en voor een kwalitatief en economisch verantwoorde hulpverlening. Zorgaanbieders moeten hierover op uitgebreide schaal verantwoording naar buiten toe afleggen. Zij moeten zich toetsbaar opstellen. Kwaliteitstoetsing, doelmatigheidstoetsing en zorginnovatie rnoeten pati~ntgericht zijn. Dit zijn dan ook essentitle onderdelen van het plan. Bij her opstellen van het 'Zorgplan 2000' zullen de zorgaanbieders (instellingen en beroepsbeoefenaren) dus het voortouw moeten nemen. In dit verband is het overigens merkwaardig te moeten lezen dat- tot en met in sommige (concept-)overheidsstukken - de patient als 'derde partij' in de gezondheidszorg wordt gezien. In het plan moet vervolgens aan de zorgverzekeraars en de overheid worden aangeboden met hen te overleggen op welke wijze zij in de uitvoering van dit plan hun eigen verantwoordelijkheid kunnen waarmaken. 9 PROF.DRA.R WR VANMONTFORT, directeur Nationaal Ziekenhuisinstituut

Literatuur Montfort APWP van Ziekenhuizen: medische bedrijven. Handboek Structuur en Financiering Den Haag: Vuga. Verandering verzekerd. Brief WVC. Tweede Ka mer 1987-1988.19.945 nrs 27-28 Werken aan zorgvernieuwing. Brief WVC Tweede Kamer 1989-1990.21 545, nrs. 1-2

889

MEDISCH CONTACT

[

VOORZITTERS-COLUMN

KNMG

N

De KNMG in hart en nieren!

Wie mij goed kent, weet dat ik in hart en nieren een verenigingsman ben en dat ik dit graag uitdraag. Dat geldt ook voor de KNMG. Van het moment af dat ik lid werd van de KNMG, eerst als huisarts ook van de LHV en later als sociaal-geneeskundige van LAD en LVSG, heb ik mij arts gevoeld met alle andere artsen. Het lid zijn van e6n beroepsgroep wordt onderstreept door lid te zijn van e~n vereniging. AIs ik daar niet zo heilig van overtuigd was geweest, had ik in onze vereniging niet de bestuurlijke posities willen bekleden die ik nu heb. Toch heb ik vaak de twijfels gekend die ook vele leden thans nog kennen. Is de KNMG echt een levende vereniging? Moeten wij de afdelingen niet meer leven inblazen? Of moeten we naar grotere regio's toe? Het zijn vragen die ik regelmatig tegenkom. Sommigen haken daarorn af, teleurgesteld, anderen bekennen zich uitsluitend tot hun beroepsvereniging omdat zij menen dat vooral de (functionele) belangenbehartiging van hun specifieke beroepsgroep van belang is. De KNMG zou daar geen meerwaarde aan toevoegen. De standpunten die bet KNMG-hoofdbestuur centraat inneemt worden wel van belang geacht, maar pas op lange termijn en geven vaak de indruk te ver af te staan van wat op dit moment in het veld gebeurt. Een aantal leden heeft een goede dienstverlening vanuit bet secretariaat van de KNMG ondervonden en dat blijft hen motiveren om lid te zijn. Weer anderen blijven uit puur idealisme gemotiveerd en willen het echte verenigingsleven opnieuw leven inblazen. Ik heb hen met name ontmoet op de kadertraining, maar ik heb ook gesproken met degenen die teleurgesteld zijn. Lukt het al de afdeling enthousiast te krijgen, zij missen toch de inbreng op het centraal gevoerde beleid en zien 'Utrecht' en allen die het bestuursgebouw bevolken als symbool van bureaucratie en centralisme.

390

Naarmate ik meer betrokken werd bij het bestuurswerk op centraal niveau, werd mij duidelijk dat de KNMG behalve een vereniging ook een maatschappelijke organisatie is die bij de overheid en in de samenleving een veel groter gezag heeft dan ik als gewoon lid vermoedde. Ik had toen ook nooit het gevoel dat mijn visie op de gezondheidszorg op een of andere manier naar boven zou doorkomen, dat ik zou kunnen meedenken en invloed zou kunnen uitoefenen op de kracht van die maatschappelijke organisatie en de meningsvorming daarbinnen. Bij velen van mijn collega's herkende en herken ik nog dat gevoel. Zij hebben 6f geen behoefte om mee te denken om-

dat het toch allemaal zinioos lijkt Of zij hebben dat wel en voelen tegelijkertijd dater niets met hun opvattingen wordt gedaan of dat zij geen mogelijkheid hebben om die naar boven door te geven. Juist vanuit de motivatie dit defaitisme te doorbreken heb ik gekozen voor een actieve instelling en ben ik nu zelf onderdeel van het bestuursapparaat waar ik vroeger zo afstandelijk tegenaan keek. Daarom zal ik me tot het uiterste inspannen om de kloof te overbruggen. De recente landelijke discussieronde over het thema 'Kiezen en delen' heeft geleerd, dat het w~rkt als je vanuit het hoofdbestuur daadwerkelijk pogingen doet om leden bij de centrale discussies te betrekken. De opkomst en inzet van de leden en ook van niet-leden was veel groter dan bij normale vergaderingen en conferenties en de vraag of deze actie en gelijksoortige acties een vervolg zullen hebben, blijft klinken. Dit soort discussies moet niet een incidentele gebeurtenis zijn, maar een vaste gewoonte en in de structuur van de vereniging tot uiting komen. Die structuur moet daartoe de hulpmiddelen aanbieden. Onlangs hebben de hoofdbestuursleden een hele vergadering gewijd aan dit onder-

JAARGANG48 / 2 APRIL1993

werp. Dat zou dan de hoogste stap moeten worden op de weg naar vervolmaking voor onze nieuwe structuur: de nieuwe regiovorming. Korte inhoud: elk hoofdbestuurslid zal voor een groep afdelingen optreden als ambassadeur zowel vanuit de regio naar het hoofdbestuur toe als omgekeerd. Om die band stevig verankerd te doen zijn, zal het betrokken hoofdbestuurslid ook uit zo'n regio moeten voortkomen. Uiteindelijk zou hij of zij door die regio moeten worden voorgedragen, met als mogelijke consequentie dat de regio kiesdistrict wordt. Onderwerpen vanuit het hoofdbestuur zullen door dit hoofdbestuurslid in de regionale bijeenkomsten worden besproken. Omgekeerd zullen vanuit de afdelingen suggesties en ideeen die zowel het landelijk beleid als specifieke regioproblemen betreffen, worden aangedragen. Dit zal ertoe leiden dat de leden in het land zich meer herkennen in het beleid van het hoofdbestuur en de hoofdbestuursleden meer bestuurskracht geven. Hoofdbestuursleden met een duidelijke achterban van een groep leden namens wie je in het bestuur zit en met wie ruggespraak mogelijk is: het zal de bestuurskracht ongetwijfeld doen toenemen. Binnenkort zullen de voorstellen hiertoe het land ingaan om vervolgens op de volgende AIgemene Vergaderingen te worden besproken, want ik wil voor zoiets belangrijks niet over ~ n nacht ijs gaan. Nu alvast wil ik u oproepen om deze visie in uw afdelingen te bespreken. Waar nodig zullen leden van het hoofdbestuur toelichting komen geven. Op die manier hoop ik dat de twee pijlers waarop de KNMG rust, elkaar versterken: die van vereniging en van maatschappelijke organisatie. De macht van de laatste zal alleen maar toenemen als onze gesprekspartners in Den Haag en elders in het land weten dat de opvattingen die ons bestuur uitdraagt, worden gedragen door alle artsen in Nederland..

R.H. LEVI, voorzitter KNMG

rfi~r

NR. 13

MEDISCHCONTACT A

O U D-

C

T

V O Q R Z I T T E R

U

VAN

DE

KNMG

E

DR

M E N N O

L

VAN

h E E U W E N '

Een 'masterplan ' voordeKNMG "Het tij moet nu keren", zegt dr Menno van Leeuwen, oud-voorzitter van de KNMG. Hij is van rnening dat de K N M G en haar beroepsverenigingen met een gezamenlijk 'master-

plan'moeten komen voor de toekomst. Hij spreekt zich uit over kwaliteitsbeleid, de voortgang van de LS V, inkomens-garanties, de overschrijding van her

Vijf Partijen Akkoord en geeft een advies aan SiYHOHS.

binEEL VRUCHTBARE discussies nen de KNMG zijn doodgeslagen 9 uit vrees voor ledenverlies", constateert oud-KNMG-voorzitter Van Leeuwen. "MID mening is, of we nu doorgaan op de ingeslagen weg of een nieuwe koers in slaan: op korte termijn zullen we leden blijyen verliezen, of dat nu aan de linker of de rechter flank is. Elk nieuw beleid zal aanvankelijk leden kosten. Daar moet je op voorbereid zijn, dat moet je accepteren. "Het feit dat het kabinet reageerde op 'Me~ .

Nn. 13

disch handelen op een tweesprong' met de nota 'Gepast gebruik', is een potenti~le win-winsituatie. Artsen en overheid zitten in hun visie dichter bij elkaar dan veel artsen denken. 'Gepast gebruik' vind ik een prima omschrijving van ons eigen kwaliteitsbeleid." Niet alle artsen zijn dat met hem eens. Het voordeel dat Van Leeuwen ziet, baseert hij op zijn conclusie dat de overheid twijfelt over de uitvoerbaarheid van het rapport 'Dunning' en meer ziet in de adviezen van de Gezondheidsraad. In wezen legt de overheid daarmee de verantwoordelijkheid voor het primaire proces grotendeels bij de artsen. "Dat voordeel moet worden uitgebuit", vindt Van Leeuwen. "We moeten niet blijven mopperen, maar met een 'masterplan' komen, dat als basis kan dienen voor een convenant tussen de artsen en de overheid. De overheid meet daar dan wel inkomensgaranties tegenover stellen. "Op den duur zullen we leden terugwinnen," voorspelt Van Leeuwen, "en wellicht niet de slechtste". Verandering van denken Menno van Leeuwen is en blijft optimistisch over de toekornst van de KNMG en haar federatieve verenigingen, 66k ten aanzien van de LSV. "Terugkijkend op de nu tweejafige federatie, constateer ik een verandering van denken. Er is meer betrokkenheid van de verenigingen bij de KNMG. Eenheid is van cruciaal belang voor een krachtig beleid. "Voordat het tot een federatie kwam, zaten de voorzitters van de verenigingen slechts als adviseurs in het KNMG-bestuur. Zij schopten frank en vrij tegen heilige huisjes aan en vervolgens trok het hoofdbestuur zich van de adviezen vaak weinig aan. De

JAARGANG48 / 2 APRIL1993

verantwoordelijkheid op gelijke voet die er nu is, werkt veel beter. Je ziet dat men problemen als gemeenschappelijk herkent en ze serieus benadert. Ik ben zelfs verbaasd dat we elkaar minder in de wielen rijden dan je zou verwachten. 7o zijn we bijvoorbeeld samen naar Simons gegaan om onze kritiek te uiten op de functionele omschrijving van zorgaanspraken en om de noodzaak te motiveren van een driejarige huisartsopleiding. Eind vorig jaar zijn we ook samen voor overleg naar de Vaste Kamercommissie getogen, hoewel de LSV en de LHV apart waren uitgenodigd. De kamerleden waren duidelijk verrast een gemeenschappelijke KNMG aan te treffen, terwijl ze een hard confronterend gesprek voor de LSV in petto hadden. Die gemeenschappelijkheid is onze meerwaarde. De betekenis van de federatie KNMG naar buiten toe moet niet worden onderschat. Men ziet ons als krachtig bolwerk en dat dienen wij ook te zijn." Huisartsen voorbeeld Dit neemt niet weg, dater nogal wat problemen op tafel liggen die op korte termijn moeten worden opgelost, zoals de overschrijding van het Vijf Partijen Akkoord (VPA) en de tariefverlagingen. Problemen die veel onrust veroorzaken in de LSV, nog afgezien van het felt dat vele specialisten zich na sluiting van het VPAvan de KNMG hebben afgewend. Wat moet de LSV nu doen? Van Leeuwen: "Het probleem is, dat de LSV al jaren geen duidelijke koers vaart. Er wordt nogal defensief gereageerd op bedreigingen, die inderdaad keer op keer komen. De huisartsen hebben een beter traject afgelegd: van 'underdog' tot 'topdog'. AIs je ziet wat die de afgelopen jaren tot stand -~

391

MEDISCH CONTACT

hebben gebracht! Ze hebben zich rekenschap gegeven van hun missie, en, met als start het 'Basistakenpakket van de huisarts', een duidelijk beleid voor de lange termijn opgezet en dat ook vastgehouden. De huisartsen wisten best dat ze nog niet aan het ideaalbeeld voldeden, maar ze hadden hun marsroute uitgezet en hun aanvankelijk moeizame relatie met het NHG tot een succesvolle alliantie omgevormd, waardoor belangenbehartiging en aandacht voor de kwaliteit van het vak evenwichtig samengaan. "Daar ligt wellicht een parallel met de relatie tussen de LSV en de wetenschappelijke verenigingen, welke laatste volgens het recente voorstel van de Commissie van Wijze Mannen het LSV-bestuur zouden moeten gaan vormen. Het is de vraag of het geen betere optie is de wetenschappelijke verenigingen aan de KNMG te li~ren. Dat laat overigens participatie in de LSV onverlet. "De LHV heeft een samenhangend systeem voor kwaliteitsborging opgezet. Ik

MASTERPLAN

zeg met nadruk: samenhangend, want daar ontbreekt het bij de specialisten nog te veel aan. Laat ik daar direct bij zeggen, dat het daar ook veel gecompliceerder is. Huisartsen vormen, in tegenstelling tot specialisten, een veel homogenere beroepsgroep. "Het imago van de huisartsen is daarmee enorm opgevijzeld. Door die lange-termijnvisie is het gelukt van de huisarts een specialist-generalist te maken, in plaats van een 'mislukt specialist'. Daarbij hebben ze ook nog eens de goodwill afgeschaft. Den Haag zou erg blij zijn als de specialisten ook met een voorstel in die richting kwamen, hoewel ik wel inzie dat dit voor de specialisten moeilijker zal zijn, omdat een specialist minder tijd heeft dan een huisarts om een pensioenvoorziening op te bouwen.

foto: ronald sweering

392

JAARGANG48/2APRIL1993

ACTUEEL

"Waar de huisartsen en de specialisten ook concreet inhoud aan zouden moeten geven, is de as huisarts-specialist. Het is niet zo dat de huisarts als 'poortwachter' de patient uit de klauwen van de specialist moet houden: ze zijn complementair. Bij het ontwikkelen van standaarden en protocollen moet daar rekening mee worden gehouden."

LSV moet kansen grijpen De LSV zal een heldere beleidslijn voor de komende jaren moeten uitzetten, is Van Leeuwens advies. Hij legt uit waarom: "De directies van ziekenhuizen zullen in de toekomst nog meer greep krijgen op de specialisten. In de afgelopen jaren is gebleken dat de belangentegenstelling tussen specialisten is toegenomen. Dat kan hen parten gaan spelen. AIs oorzaken hiervan worden de verschillen in tarieven genoemd en de grensgevechten tussen specialismen. Ten onrechte wijt men dit laatste vaak uitsluitend aan financiele belangen, maar hier speelt ook beroepstrots mee. Waar het om specifieke deskundigheld gaat, is dit terecht. "lk vind het daarom jammer dat niet alleen de NSF maar ook de LSV de problemen uit de weg gaat. Zij spreken de flinke taal van iemand die in het nauw is gedreven. Ten onrechte, want de gemiddelde Nederlandse specialist is een voortreffelijke 'professional'. Ik zou daarom zo graag wat meer zelfbewuste beroepstrots en durf zien. "Bovendien merk ik dat 'men' - de politiek en de man in de straat - helemaal niet geschokt is over het feit dat de specialist goed verdient. Ook Simons ligt daar niet wakker van. De specialisten voelen zich, op een enkele uitzondering na, ten onrechte zo bedreigd. De grootste bedreiging voor de Nederlandse specialist is de specialist zelf. Veel specialisten verstaan kennelijk de geest van de tijd niet, en die is: een hoog inkomen is voor de maatschappij geen probleem, mits men overtuigd is van de superioriteit van het produkt. "Is het produkt te ingewikkeld om de kwaliteit ervan te bewijzen? Dat argument vind ik naief. Bovendien vraagt men nog niet eens om dat bewijs, maar veeleer om zichtbare inspanningen tot behoud of verbetering van kwaliteit." De LSV heeft naar Van Leeuwens inschatting eind vorig jaar door de bestuurscrisis een belangrijke kans laten glippen, die alsnog zou moeten worden gegrepen. "Vorig jaar heeft de LSV nogal kritiek geuit op 'Medisch handelen op een twee-"J ~

NR. 13

ACTUEEL sprong', een ongebruikelijk 'journalistiek' stuk van de Gezondheidsraad. Op de kern van dat rapport is evenwel niets af te dingen. Een beetje trotse zelfbewuste LSV had dit als een duwtje in de rug veer haar kwaliteitsbeleid moeten aangrijpen. Het rapport gaf een uitstekende aanleiding om de overheid te vragen om een substantiate financiering van deskundigheids- en kwaliteitsbevordering." O v e r h e i d r e k t tijd

Van Leeuwen heeft echter ook kritiek op het overheidsbeleid inzake de keuzen in de zorg. "De overheid wist geen raad met het rapport-Dunning, waarin keuzen op macro-niveau werden uitgewerkt. In feite heeft men zich daama geheel gestort op doelmatigheid en gepast gebruik, op geleide van het rapport van de Gezondheidsraad. 'Gepast gebruik' maakt 'Kiezen en delen' echter niet overbodig, Stel dat Dunning gelijk heeft waar hij zegt dater nog zeker vijftien procent efficiency-winst is te behalen, stel dat alle artsen voorbeeldig gaan werken, hebben we dan bijvoorbeeld het probleem van de toenemende vergrijzing of de vraag naar steeds meer en steeds beter opgelost?" Van Leeuwen is van mening dat de overheid er niet aan ontkomt keuzes te maken, omdat het budget veer gezondheidszorg gerelateerd zal blijven aan het nationale budget. "Nog duidelijk waart de geest rend van de definitie van gezondheid uit de 'Nota 2000': een situatie van evenwicht dat

MASTERPLAN

MEDISCHCONTACT

kent dat niet dat wij, als artsenorganisatie, niet zouden moeten meedenken over de macro-keuzen. Je meet alleen wel een helder onderscheid maken tussen de verantwoordelijkheden op het macro-/mesoniveau enerzijds, en op het micro-niveau van de 66n-op-66n arts-pati~ntrelatie. Aan bet ziekbed of in de spreekkamer is de arts er veer die ene patient, wiens belang hij op dat moment niet hoeft af te wegen tegen het algemene belang. Dat laatste is, als het goed is, mede verdisconteerd in de protocollen en standaarden die richtlijn zijn veer het individueel medisch handelen. "AIs ik staatssecretaris

was..."

"Simons is een goed bestuurder, misschien wel meer dan een politicus. Hij steekt met kop en schouders boven veel van zijn voorgangers uit. Uit zijn nota's spreekt een inhoudelijke visie die dokters zou moeten aanspreken. Dat de huidige discussie steeds meer naar kostenbeheersing tendeert, meet veer hem een even grote frustratie zijn als veer de artsen. "AIs ik nu staatssecretaris was*, dan zou ik mij echter w~l realiseren dat een macrobudget zoals dat in het VPA is afgesproken, absoluut niet kan werken. AIs je het inkomen van een vrije beroepsbeoefenaar onder druk zet, zal hij dat op peil trachten te houden. Maar ondertussen heeft, zoals prof. Borst-Eilers zegt, de arts wel de sleutel in handen van een veelvoud van wat hij zelf verdient. AIs je die kosten wilt beheersen - en daar zit de eventuele winst - werkt een inkomensmaatregel dus averechts. wordt bepaald door de omstandigheden AIs je het raam openzet omdat het zo waarin mensen verkeren en bet vermogen warm is, meet je niet verbaasd zijn over de dat zij zelf bezitten, of hoge gasrekening. zich met behutp van anConclusie veer de deren kunnen verwerstaatssecretaris: gaven, om zich te kunnen randeer de artsen een "Simons moet verweren tegen verstouitstekend inkemen, de ringen. Zo'n uiterst symmaar koppel dit vervolpathieke, maar moeilijk gens w~l aan afsprainstr menten te operationaliseren deftken over 'gepast gebij bet nitie maakt rationele bruik'. Daar zou de LSV afwegingen nauwelijks op moeten aandringen pl~m~lre mogelijk. Een fundamenin een meerjarenconproces " tele herbezinning op dat venant met de overpunt zou eigenlijk aan al held. Er meet rust kohet andere vooraf moemen aan het inkomensten gaan. Zo'n opvatting front. Men wil zich einmeet immers wel leiden delijk wel eens volop tot de misvatting dat men recht heeft op kunnen wijden aan de inhoud van het vak; gezondheid, in plaats van op de best moer wordt veel te veel energie gestopt in gelijke zorg tegen aanvaardbare kosten hopeloze discussies over het verkeerde wanneer men ziek is, en op preventie. Zo'n onderwerp. bezinning kan het makkelijker maken vra"De LSV kan bogen op het feit dater al jagen te beantwoorden over de grenzen van ren wordt gewerkt aan kwaliteitsbeleid. de eigen verantwoordelijkheid en de saHet voorstel zou moeten zijn, dat men al menstelling van het collectief te financiedie gefsoleerde initiatieven zal structureren voorzieningenpakket. ren tot een goed stelsel van protocollen, "Hoewel de allocatiebeslissingen door de intercollegiale toetsing, na- en bijscholing, politiek moeten worden genomen, betevisitatie, accreditatie van het scholingsNR.13

JAARGANG48 / 2 APRIL1993

aanbod, concrete doelmatigheidsprojecten en kwalitatieve herregistratie, onder het beding - dit is een belangrijk punt, waarover zou moeten worden onderhandeld - dat overheid en verzekeraars dit faciliteren. Daarmee kan wellicht de overschrijding uit het VPA, waarvoor de tarieyen nu omlaag moeten, worden terugverdiend. Een sigaar uit eigen does, zeker, maar die smaakt echt beter dan de zware pijp die men nu dreigt te moeten roken. Nadenken over honorering

Op die overschr ding is overigens nog wel wat af te dingen, vindt Van Leeuwen, en niet alleen wat betreft de berekening ervan. "De specialisten kregen ook te maken met een gewijzigd verwijskaartensysteem en ze zijn bovendien zorgvuldiger gaan declareren. Die inhaalslag was te verwachten door druk op de inkomens en door de verbeterde automatisering, en is inmiddels - zo constateren verzekeraars over de top heen: de kosten van specialisten zijn al aan het dalen. Bovendien hebben nogal wat specialisten de laatste jaren met grote inzet en vemuft het probleem van de wachttijden aangepakt. Het is krankzinnig die specialisten daar vervolgens veer de straffen. 'Catch-22' in optima forma! Bedoelt men dat soms met 'bonusmalus'? "Toch blijf ik erbij dat de korte-termijnproblematiek in de context van een langetermijnplanning dient te worden opgelost. Men zou daarbij ook creatief moeten nadenken over het honoreringssysteem; de relatie met de bestede tijd, de inspanning en de vereiste deskundigheid meet worden hersteld. Meer 'kijk- en luistergeld', zoals prof. De Beaufort dat noemt. "Maar de gedachte datje de kosten van de gezondheidszorg op macro-niveau kunt beheersen, is onjuist": Van Leeuwen is daar zeer beslist over. "Het KNMG-bestuur heeft het principieel onjuiste gebruik van het F e z ook al eerder in een brief aan het kabinet benadrukt. Simons meet de beheersinstrumenten leggen bij het primaire proces. Het rapport dat de LSV heeft aangereikt over managementparticipatie bevat daartoe uitstekende handvatten." Dat de LSV zich in 1990 toch heeft laten verleiden tot het VPA, kan haar volgens Van Leeuwen niet worden nagedragen. "De altematieven waren op dat moment nog veel minder aantrekkelijk en er is een forse claim van tafel gegaan. Soms meet een bestuur een gecalculeerd risico nemen. Daar is moed veer nodig. Dat gold teen en dat geldt nu nog onverminderd." 9 Noot *Van Leeuwen reageert hier op uitspraken van Simons in Medisch Contact van 22 januari il. (MC nr. 3/ 1993, blz. 71).

393

MEDISCHCONTACT

IA

Planning klinischgenetisch onderzoek ADVIES

B ERAADSG

ROEP

In haar zojuist aan de bewindslieden van WVC aangeboden 'Advies inzake planningsregeling klinische genetica' beschrijft de Beraadsgroep Genetica van de Gezondheidsraad de gewenste organisatievorm van en de behoefte aan klinisch genetisch onderzoek.

A

LLE ELEMENTEN van het klinisch genetisch onderzoek moeten als bijzondere verrichtingen worden aangemerkt en moeten worden ondergebracht onder de Wet ziekenhuisvoorzieningen, artike118, aldus de Beraadsgroep Genetica van de Gezondheidsraad. Die elementen zijn: erfelijkheidsadvisering in complexe situaties; het daaraan ten grondslag liggende post- en prenataal chromosoom-, biomedisch en DNA-onderzoek; het afnemen van foetaal materiaal voor prenatale diagnostiek; en geavanceerd ultrageluidsonderzoek.

Erfelijkheidsadvisering De erfelijkheidsadvisering heeft zich tot nu toe met name gericht op aangeboren en erfelijke aandoeningen die op jonge leeftijd tot uiting komen. In de nabije toekomst zal er meer kennis komen over de genetische aspecten van ziekten die zich op latere leeftijd openbaren. Indien de mogelijkheid ontstaat om zonder risico deze aspecten op te sporen zonder therapeutische gevolgen, zullen volgens de beraadsgroep psychologische, sociologische, wettelijke en ethische vragen beantwoord dienen te worden om nate gaan of het verantwoord is de verworven kennis te gebruiken. Voor het uitvoeren van postnataal chromosoomonderzoek is aan twee subcentra een vergunning gegeven. Het blijkt echter dat de zeven erkende centra voor klinische genetica goed voldoen aan de huidige vraag naar postnataal chromosoomonderzoek. De beraadsgroep adviseert daarom beide subcentra organisatorisch onder te brengen bij de zeven erkende centra. Voor postnataal biochemisch onderzoek dat uitsluitend gericht is op de diagnostiek van erfelijke stofwisselingsziekten is het noodzakelijk het onderzoek te concentreren in de zeven centra: zonder concentratie dreigt versnippering, onvoliedig onder-

394

G EN ETICA

VAN

DE

zoek, een inefficiente besteding van middelen en het uit de hand Iopen van de kosten, schrijft de Gezondheidsraad.

Prenatale diagnostiek Foetaal materiaal is noodzakelijk voor prenatale diagnostiek. Aangezien er een verband bestaat tussen de kwaliteit van het afgenomen materiaal en de nauwkeurigheid van het laboratoriumonderzoek en er een risico van abortus bestaat bij de ingreep, adviseert de commissie alleen een vergunning te geven aan de zeven erkende stichtingen om foetaal materiaal af te nemen. Prenataal chromosoomonderzoek wordt met name uitgevoerd bij vrouwen van 36 jaar of ouder. Het aantal verwijzingen neemt nog steeds toe (van ongeveer 20 procent in 1980 tot meer dan 50 procent in 1989) dankzij betere voorlichting, ruimere acceptatie en een toename van het aantal zwangeren in deze leeftijdsgroep. De discussie over uitbreiding van bet indicatiegebied is internationaal nog gaande. Prenatale biochemische diagnostiek vindt momenteel in 66n centrum plaats. Het merendeel van het onderzoek betreft betrekkelijk zeldzame stofwisselingsziekten, zodat het aantal aanvragen beperkt is (ongeveer 100 tot 200 per jaar). Aangezlen in dit veld geen spectaculaire groei te verwachten is, wordt uitbreiding niet noodzakelijk geacht.

Geavanceerd ultrageluidsonderzoek wordt toegepast voor echoscopische diagnostiek van structurele foetale afwijkingen. Voor een optimale diagnostiek en de daaropvolgende begeleiding is een multidisciplinaire benadering gewenst. De beraadsgroep adviseert dan ook de functie op den duur alleen toe te wijzen aan de zeven centra voor klinische genetica. De zeven centra kunnen de groeiende vraag naar geavanceerd ultrageluidsonderzoek nog steeds goed aan. Men ziet dan ook geen reden om de indicatiestelling te veranderen.

Pre- en postnataal DNA-onderzoek Via pre- en postnataal DNA-onderzoek zijn erfelijke ziekten te diagnostiseren. Momenteel is al voor zo'n zeventig ziekten, waaronder sikkelceianemie, cystische fiJAARGANG48/ 2 APRIL1993

G EZON

D H EIDSRAAD

brose en geslachtsgebonden zwakzinnigheid, gedeeltelijk of volledig diagnostisch en drageronderzoek mogelijk. Wegens de te verwachten uitbreiding van het onderzoeksgebied adviseert de beraadsgroep pre- en postnataal DNA-onderzoek via de planningsregeling toe te wijzen aan de zeven genoemde stichtingen.

'Gepaste zorg' In haar aanbiedingsbrief bij het advies vraagt de vice-voorzittervan de Gezondheidsraad, prof.dr E. Borst-Eilers, aandacht voor een onderwerp dat enigszins buiten het advies valt, maar dat wel samenhangt met de wijze waarop klinische genetica in Nederland is geregeld. Klinische genetica onderscheidt zich van andere artikel 18- voorzieningen. Niet alleen is het aantal centra met offici~le erkenning beperkt, maar ook zijn de indicaties voor klinisch genetisch onderzoek in een overeenkomst met de ziektekostenverzekeraars en de overheid vastgelegd. Klinisch genetisch onderzoek buiten deze indicaties worden door de ziektekostenverzekeraars niet vergoed. Het voordeel hiervan is dat de zorgvuldige opgebouwde kennis en het beschikbare budget alleen worden besteed aan 'gepaste zorg'. Het nadeel is echter dat als een arts klinisch genetisch onderzoek wil laten verrichten buiten het overeengekomen indicatiegebied, dit niet wordt vergoed. De klinische genetische centra hebben tot nu toe geweigerd onderzoek buiten de indicaties te verrichten. Een lid van de beraadsgroep meent dat dit wel zou moeten kunnen, zij het voor eigen rekening van de betrokken pati~nte of via een aanvullende verzekering. Dit lid vreest dat anders een 'vlucht' ontstaat naar commerci~le centra of naar het buitenland, met het verlies van de mogelijkheid van kwaliteitscontrole. De meerderheid van de beraadsgroep is echter van mening dat de betrokkenen Nederlandse deskundigen zich wel aan de overeengekomen indicaties dienen te houden en dat het toestaan van onderzoek voor eigen rekening buiten het indicatiegebied strijdig is met het principe van gelijke toegang tot de zorg. De groep als geheel vraagt zich wel af of het laatste standpunt juridisch houdbaar is, mede in het licht van de Europese integratie. 9 ~

NR.13

MEDISCHCONTACT

~!~:i~i~i~:i~:~ii~!ii~!~i~!~ii:~i!~i~!~i~i~i:~i!!!~i~i~!!ii!~iii~i!~iUSii::;i~, ~i~i~ii!!I~i:!!~!~i i~:i~iii~ii~iii~i~ii~!i~i~!~i!' :~i!:~:i: ~C!~!~IL: ~i~:! :~

: i~:~:iU~i~!:

::':is:ii:i~ii:~i:~ti:~!i~i,:~!s :~ ~!!~i :~i,i::~84184 i:,:i

:::

E i

I

De kosten van het overheidsbeleid Z

E S

v

R A G E N

A A N

Ms

ENIGEEN VRAAGT ZICH af waar de voortwoedende steleldiscussie de gezondheidszorg in Nederland heen zal leiden. Het lijkt mij, dat het bij ongewijzigd beleid nog maar een kwestie van tijd is of de gezondheidszorg dient geen zorginhoudelijk doel meer dat onder bepaalde door de overheid opgelegde randvoorwaarden op het terrein van de kosten en de lastenverdeling wordt nagestreefd. Straks is gezondheidszorg tot een commercieel regelmechanisme uitgegroeid, waarin geld het doel is geworden en richting geeft aan de activiteiten. De zorginhoudelijke kant is daarmee gedegradeerd van einddoel tot randvoorwaarde.

Welvaarts- en kostenontwikkeling In Nederland is de gezondheidszorgconsumptie per hoofd van de bevolking in de periode van 1983-1988 re~el gegroeid met een percentage dat schommelt tussen de 0,1 en 1,0: minder dan de gemiddelde jaarlijkse toename van het bruto nationaal produkt (BNP) van 2%. Tussen 1987 en 1992 is de verhouding van de groeivoet: 1,33% in de zorgsector tegen 2,42% bij het BNP; zie het 'Financieel Overzicht Gezondheidszorg (FOZ) 1993'. Uit de welvaartseconomie is bekend, dat bepaalde goederen of diensten bij het toenemen van de materi~le welvaart relatief meer zullen worden geconsumeerd waar andere goederen juist minder aftrek gaan vinden. Wie meer gaat verdienen, zal niet steeds een evenredig deel van het extra inkomen blijven besteden aan brood, maar bijvoorbeeld relatief meer uittrekken voor vakantie. Uit onderzoek blijkt, dat ook gezondheidszorg een produkt is waarvoor de vraag relatief zal toenemen als het inkomen stijgt. Worden we rijker, dan willen we dus meer uitgeven aan zogeheten welvaartsgoederen, zoals gezondheidszorg, vakanties en dergelijke. De collectieve voorkeur van de Nederlandse bevolking gaat daarom uit naar een toenemend aandeel van de gezondheidszorgproduktie binnen her BNR Het is vanuit deze invalshoek begrijpelijk, dat in de Verenigde Staten ruim 12% van het nationaal inkomen wordt besteed aan NR.13

S T A A T S S E C R E T A R I S

Wie trekt zich straks nog het lot van de patient aan? Immers, noch de overheid, noch de verzekeraar, noch het ziekenhuis, noch de arts zal nog wezenlijk betrokken willen zijn bij de patient. Een bezorgde dr JoH. Hagen formuleerde enkele vragen voor staatssecretaris Simons. Bij de laatste vraag is een voorstel tot beperking van de kosten van beleid en beheer bij zorgverzekeraars tevens meegenomen. gezondheidszorg, juist omdat deze bestedingen daar voor een belangrijk deel op de vrije markt tot stand komen en niet zoals bij ons binnen de collectieve sector. Vanwege de geringere invloed van de overheid wordt daar de bij de bevolking aanwezige behoefte tot gezondheidszorgconsumptie minder gefrustreerd. Vraag: Is het niet wensetijk het aandeet van de gezondheidszorg te laten toenemen als het bruto nationaal produkt per hoofd van de bevolking stijgt, in plaats van het te laten dalen?

Collectieve of marktsector In Nederland valt nu nog 80% van de gezondheidszorgkosten onder de collectieve lasten. Eigenlijk is dit een merkwaardig jargon: bij auto's, potato-chips, HDTV, sigaretten, speelgoed of kleding spreekt iedereen van produktie of omzet. Gaat die omhoog, dan zeggen we dat daarmee de welvaart toeneemt. Bij het produkt gezondheidszorg spreken we over 'lasten' of 'kosten', daarmee aangevend dat meer zorg slecht zou zijn en de welvaart doet afnemen. De dagelijkse praktijk lijkt dit politieke uitgangspunt te Iogenstraffen. Het valt toch op, dater naar het produkt gezondheidszorg zonder dat daar enige reclame voor wordt gemaakt een groeiende vraag is, terwijl daarentegen marktgoederen vaak uitsluitend tegen enorme extra inspanninJAARGANG48/ 2 APRIL1993

S

M 0

N S

gen kunnen worden verkocht; denk aan de HDTV-subsidies (wie zit daar op te wachten?) of aan het enorme reclamebudget van de auto-industrie. Voor zover er in de zorgsector wordt geadverteerd, gebeurt dat met name door de ziektekostenverzekeraars, maar niet door ziekenhuizen, specialisten of huisartsen. Ook de ziektekostenpolis heeff immers niet de eerste prioriteit van mensen: het gaat hen uiteindelijk om de zorg. Waar het me hier om gaat, is de stelling: het economisch gezien maakt het niet uit of de gezondheidszorg binnen de collectieve of binnen de marktsector wordt gefinancierd. Het is uitsluitend van belang of nuttige produkten worden aangeboden, dat wil zeggen diensten waar vraag naar is. Dat lijkt voor de gezondheidszorg meer dan het geval te zijn. Voor zover de gezondheidszorg via sociale ziektekostenpremies uit de beschikbare Ioonruimte moet worden betaald, vormen zij een onderdeel van de 'wig' tussen bruto- en netto-lonen. Het verkleinen van deze wig is een belangrijke doelstelling in het overheidsbeleid. Dit heeft tot gevolg, dat de (produktieve) gezondheidszorgbestedingen onder dezelfde bezuinigingsdruk komen te staan als de niet-produktieve overdrachtsuitgaven (uitkeringen). De gedachte dat een overheveling van de ziekenfondspremies naar de particuliere verzekeringsmarkt dit probleem uit de wereid zal helpen omdat dan de arbeidskosten lager worden, is onjuist. In de Verenigde Staten is de druk van het bedrijfslevenom de kosten van de particuliere ziektekostenpolissen laag te houden niet minder sterk dan hier. AIs op Chryslers hogere kosten voor de zorgverzekering van de werknemers zouden drukken dan bij de concurrent, is dat slecht voor de concurrentiekracht van Chrysler. De belangstelling van sommige Nederlandse bedrijven voor voordelige collectieve verzekeringscontracten wijst in dezelfde richting. Vraag: Is het niet zo, dat financiering binnen de collectieve of marktsector geen betekenis mag hebben voor het produktieof kostenniveau van onze gezondheidszorg, maar dat daarvoor uitsluitend de behoefte van mensen aan het aangeboden zorgpakket bepalend kan zijn ?

395

MEDISCH CONTACT

Kosten- en prijsniveau De gedachte dat her in de gezondheidszorg nog veel effici~nter kan, wordt door de overheid beleidsmatig met kracht naar voren gebracht. Zo worden tal van maatregelen op bijvoorbeeld het gebied van de afval- en milieukosten, de kwaliteitseisen, de arbeidsomstandigheden of de marktconforme Ioonontwikkeling op de zorgaanbieders afgewenteld, in de veronderstelling dat het nog wel uit de bestaande 'rek' kan worden betaald. Waar dergelijke lastenverhegingen in het marktsector in de verkoopprijzen mogen worden doorberekend, is dat in de zorgsector niet toegestaan. Daar bovenop wordt in 1993 het budget van alle ziekenhuizen met 1,5% gekort, zonder dat wordt aangegeven welke zorg dan niet meer moet worden gegeven. Natuurlijk is, dankzij de technische entwikkeling of de verbeterde procedures, binnen elk bedrijf een voortdurende verhoging van de efficiency te bereiken. Daarin onderscheidt de gezondheidszorg zich ten principale niet van het bedrijfsleven, al bestaat er in de praktijk een belangrijk verschil. Door het relatief arbeidsintensieve karakter van de gezondheidszorg is er een grens aan de snelheid van de efficiencyverbetering en weegt de jaarlijkse loonsverhoging bovendien veel zwaarder in de totale kosten van deze bedrijfstak. Het belang hiervan wordt gefllustreerd door het feit, dat (in 1984) 71% procent van de kosten in de gezondheidszorg werd gevormd door Ioonkosten, tegen bijvoorbeeld 17% in de grondstofverwerkende industrie, 21% in de lichtere industrie en de nutsbedrijven, 35% in de zware industrie, 39% in de bouwnijverheid en 61% in de handel. Sinds 1984 zijn de verhoudingen niet wezenlijk gewijzigd. Op basis hiervan laat zich berekenen, dat bij een zelfde loonsverhoging de kosten van het eindprodukt in de gezondheidszorg veel zwaarder zullen doorwerken dan in de andere bedrijfstakken. Ten opzichte van bijvoorbeeld de l[chte industrie geldt dat een factor van zo'n 3,5! Vraag: Zou het, gegeven het felt dat de

KOSTEN GEZONDHEIDSZORG

gezondheidszorg zowel op de arbeidsmarkt ats op de consumentenmarkt concurreert met andere bedrijfstakken, niet juister zijn als de gezondheidszorg op die markten een gelijke positie krijgt en haar de vrijheid wordt geboden om de toename van de (arbeids)kosten na correctie veer de werkelijke (en niet door de overheid verzonnen) stijging van de arbeidsproduktiviteit te kunnen doorberekenen in het eindprodukt? Er zijn dan geen budgetkortingen van de overheid meer noodzakelijk, maar de consument kan zonder overheidsdwang kiezen waaraan hij zijn inkomen wil besteden. Wordt de zorg hem te duur, dan zal de groei vanzelf afvlakken.

Technische efficiency

Bij de technische efficiency gaat het erom, dat de verhouding tussen een bepaalde hoeveelheid produktie en de daarvoor benodigde hoeveelheid middelen gunstiger wordt. Zo wordt de administratie van een ziekenhuis effici~nter als dezelfde hoeveelheid administratieve prestaties wordt geleverd tegen minder kosten en wordt een galblaasoperatie effici6nter als door een nieuwe techniek de patient na twee dagen naar huis kan in plaats van na twee weken en tevens daardoor de totale maatschappelijke kosten van de ingreep dalen. In alle sectoren van het economisch leven blijkt voortdurend efficiency-winst te kunnen worden geboekt. Bedrijven worden hiertoe gedreven door de concurrentie op de markt. Van tijd tot tijd laten zij zich op dit punt onderzoeken, soms door externe adviseurs als Berenschot of McKinsey. Zeker is, dat sinds de budgettedng in 1983 werd ingevoerd de efficiency ook bij de ziekenhuizen aanzienlijk is verbeterd. De vraag is nu of er in vergelijking met het bedrijfsleven nog steeds sprake is van een grote efficiency-achterstand. De overheid vindt kennelijk van wel en hoopt dat de efficiency in de gezondheidszorg door een vergroting van de concurrentie verder zal worden bevorderd. Bij de stelselwijziging is dat steeds een van de leidende gedachten geweest, zowel bij Dekker als nu hog steeds. Dat dit daadwerkelijk zal gebeuren, is voorlopig een onbewezen stelling, het tegendeel lijkt eerder het geval te zulTabel. De kosten van beheer en administratie len zijn. per verzekering in procenten van de totale Binnen het huidige stelsel bestaan er tuskosten van A WBZ, Ziekenfondswet respectie sen aanbieders twee soorten concurrenvelijk particuliere ziektekostenverzekeringen, tie, namelijk op basis van kwaliteit en op 1990 en 1992(FOZ 1992/1993). basis van kostenniveau. Er is dus een kwaliteits- en een geldelijk motief om de verzekern9 11990 1992. concurrentiestag aan te gaan en de techniAWBZ(befeid beheer I sche efficiency te verbeteren. Wie betere enadministratie) . I li56 4 .1,95J kwaliteit levert krijgt meer pati~nten en wie effici6nter produceert dan de concurrent heeft geld over om zich verder op de markt t " i5' te profileren. Het is de vraag of de stelselrtio,pro~sie on t~-n[;& -r~ul~ai; t 11,79 =;I1~ii wijziging met zijn nadruk op prijsconcur398

JAARGANG48/2APRIL 1993

DISCUSSIE

rentie tussen zorgaanbieders hier wezenlijk iets aan zal kunnen toevoegen. Wel is het denkbaar, dat de prijscencurrentie andere, negatieve effecten met betrekking tot de allecatieve efficiency en de solidariteit zal oproepen. Vraag: Hoe zeker is het dat de technische efficiency binnen de gezondheidszorg nog sterk kan worden verhoogd, uiteraard zonder dat dit ten koste gaat van de proceskwaliteit (werkdruk) of output-kwafiteit (kwafiteit van zorg) ? Tot op welke hoogte en op welke gronden kan nog een verdere efficiency-verhoging, gemeten in procenten van het budget, worden afgedwongen?

AIIocatieve efficiency Naast de 'technische efficiency' wordt als tweede begrip de 'allocatieve efficiency' onderscheiden. Door de veranderingen in ons gezondheidszorgsysteem, onder andere door de toeneming van de aandacht veer prijsconcurrentie, ontstaat hier geleidelijk een dramatische achteruitgang. Met een optimale allocatieve efficiency wordt bedoeld, dat de beschikbare middelen worden gebruikt overeenkomstig de voorkeuren van de consument. Simpel gesteld: de gezondheidszorgpremies moeten worden besteed aan pati~ntenzorg en niet aan beheer, administratieve rompslomp of reclamecampagnes. Deze vorm van efficiency neemt af zodra meer geld wordt besteed aan produkten die de consumenten liever niet willen. Medio 1991 werden in het New England Journal of Medicine de resultaten van een onderzoek naar de kosten van administratie en beheer in deAmerikaanse en de Canadese gezondheidszorg gepubliceerd. In de Verenigde Staten, waar een sterke marktwerking bestaat, bedroegen deze omstreeks 20% van de totale kosten van de gezondheidszorg, tegen ongeveer 10% in het door de overheid gedomineerde Canadese systeem. In hetzelfde onderzoek wordt ook een vergelijking getrokken met het Verenigd Koninkrijk. Daar zijn in de genationaliseerde gezondheidszerg de kosten van administratie en beheer nog beduidend lager dan in het Canadese systeem. Conclusie: een grotere marktwerking lijkt gepaard te gaan met een toeneming van de systeemkosten. Mijn schatting van het kostenniveau in Nederland komt uit op rend de 15%. Een stijging naar het Amerikaanse niveau zou veer ons land 2,5 miljard gulden aan meerkosten met zich meebrengen. In de praktijk is een dergelijke stijgende tendens goed waarneembaar. Over de periode 1986-1990 nam binnen de gezondheidszorg de post 'beheerskosten' jaarlijks met gemiddeld 5,3% toe: de tweede positie na de op de vrije markt (0 -~ ~

NR. 13

DISCUSSIE

opererende geneesmiddelensector, die op 8,1% uitkwam. Het gemiddelde voor de gehele gezondheidszorg bedroeg 3,7%. Tot welke extreme gevolgen een en ander kan leiden, blijkt hog eens uit het FOZ 1992. Daarin staat, dat de invoering van de nominale premie binnen de ziekenfondsverzekering heeft geleid tot een kostenstijging van de premie-inning voor AWBZ en ZFW van 1989 naar 1990 met 22,2% (van 90 naar 110 miljoen gulden). Twee voorbeelden uit de recente praktijk geven voorts aan, dat ook het huidige beleid nog geen ommekeer te zien heeft gegeven. Per 1 januari 1992 werden de ziekenhuizen verplicht elke nieuwe polikliniekpatient een rekening van f25 toe te sturen. En met ingang van 1 januari 1993 moeten ziekenhuizen bepaalde verrichtingen, met name de operaties, afzonderlijk declareren. Beide maatregelen zijn bedoeld om een duidelijker registratie en een zuiverder kosteninzicht en -verrekening te krijgen. De praktijk is echter dat de extra stroom rekeningen geen extra inkomsten genereert, want deze werden voorheen via de verpleegtarieven ge'fnd. Wel ontstaan er nieuwe en hoge administratiekosten. In de tabel staan de kosten van beheer en administratie als percentage van de totale kosten van de desbetreffende verzekering voor de jaren 1990 en 1992 voor de AWBZ, de Ziekenfondsen en de particuliere ziektekostenverzekeringen. Ook hier is het beeld: hoe sterker de marktwerking, des te hoger de kosten van beheer en administratie. De verschillen zijn enorm en laten zien waar efficiency-winst te behalen valt. Zo zou 681 miljoen gulden kunnen worden bespaard als de particuliere ziektekostenverzekeringen in 1992 hun kosten op het niveau van de ziekenfondsen hadden kunhen brengen. Beziet men het kostenniveau voor alle drie verzekeringssoorten samen, dan is de stijging tussen 1990 en 1992 sterk. AIs het kostenniveau procentueel in 1992 hetzelfde was geweest als in 1990, zou hier nog eens 278 miljoen gulden extra zijn bespaard, waarbij we nog niet eens hebben gekeken naar de stijgingen van voor 1990! Bij elkaar ligt hier zo al een efficiency-verlies van bijna een miljard gulden. Maar geen bewindsman, parlementari~r of zorgverzekeraar die zich hierover druk maakt. Vermogens-structuur Uit recent onderzoek is gebleken, dat bij het doorzetten van de stelselwijziging in de richting van prijsconcurrentie op de markt van zorgaanbieders, het eigen vermogen sterk moet worden verhoogd. Bij een solvabiliteitseisvan 25% (verhouding tussen eigen vermogen en balanstotaal) wordt een extra vermogensopbouw van 4 miljard gulden noodzakelijk. De banken zullen HR. 13

KOSTEN GEZONDHEIDSZORG

MEDISCH CONTACT

daarnaast ook de Figuur. Premieopbouwbij prijsconcurrentie op basis van beheer- en voorwaarden waaronder zieken- administratiekosten. huizen kunnen lepremieopbouw verzekeringsmarkt marktvoorz0rgaanbieders nen, verzwaren; het gevolg daarvan premiedeelvoor prijsconcurrentie nietvantoepassing is, dater tenminste kostenverzekerings200 miljoen gulden maatschappij per jaar meer aan rente moet worden premiedeelvoor nietvantoepassing concurrentie betaald. Bij de zieverzekering op basisvan ziektekosten kwaliteiten kosten kenfondsen vindt nu al iets vergelijkbaars plaats. In de jaren 1991 en 1992 voor de consument/verzekerde goed is te beoordelen. In de figuur wordt weergegesamen heeft de overheid 350 miljoen gulden gestoken in de reservevorming van de ven hoe een en ander vorm zou moeten fondsen en alleen in 1992 groeide het toworden gegeven. tale vermogen van de individuele fondsen De kosten van de verzekeringsmaatmet 371 miljoen gulden. schappij worden onderwerp van prijsconAI deze meerkosten zullen uit de premie currentie op de consumentenmarkt. De moeten komen of, als de premies niet mokosten van de gezondheidszorg blijven op gen stijgen, ten koste van de zorg gaan. de verzekeringsmarkt wel buiten elke Welke verzekerde zal hier blij mee zijn? vorm van concurrentie, maar niet op de Vraag: Gaat de huidige ontwikkeling niet in markt voor het zorgaanbod. Daar zal de tegen de belangen van de verzekerden en verzekerde/patient zelf de vrije keus kunnen maken op basis van kwaliteit, waarbij verdient een verregaande vereenvoudiging van beheer en administratie niet de aanbieders elkaar op kosten zullen beconvoorkeur? Het is toch juist, dat zo'n vercurreren, eenvoudiging zich niet verdraagt met e e n In dit model zal de verzekeraar geen indiviversterking van marktwerking via prijsconduele contracten met geselecteerde aancurrentie op de markt van zorgaanbiebieders moeten sluiten. De verzekerde zelf ders? zal kiezen welke zorgaanbieder hij of zij wenst te consulteren, al dan niet geruggePrijsconcurrentie steund door de pati6ntenverenigingen en/ Voor zover prijsconcurrentie in de gezondof consumentenorganisaties. De vrije heidszorg iets goeds tot stand kan brenartsenkeuze blijft derhalve bestaan. De gen, is dat prijsconcurrentie tussen de ververzekeraars moeten zich weer houden bij zekeraars. Maar dan zal dat niet moeten hun leest: verzekeren. AIs zij daar vergebeuren op basis van de totale poliskosstand van hebben en dat bovendien tegen ten, zoals de overheid dat voorstaat. Imconcurrerende kosten doen, is het volmers, dat leidt zoals we zagen tot een gedoende. weldige allocatieve inefficiency zonder dat Waar de zich voortslepende stelselwijzide technische efficiency bij de zorgging tot dusverre in belangrijke mate heeft aanbieders noemenswaard zal toenemen. geleid tot een groei van de kosten van de Bovendien is het produkt 'polis' dusdanig bureaucratie, mag van de hier gedane ondoorzichtig voor de verzekerde, dat niet voorstellen worden verwacht dater een mag worden verwacht dat deze de optisterke prikkel van zal uitgaan tot juist een male keuze zal kunnen maken. Het door vermindering van die kosten. velen verwachte 'stemmen met de voeten' Vraag: Is de introductie van prijsconcurzal naar mijn mening niet plaatsvinden. rentie tussen verzekeraars op basis van Wel zal de bestaande solidariteit tussen de kosten van het eigen verzekeringsapverzekerden door een dergelijke prijsconparaat niet het ge#igende middel om de currentie afnemen. Verzekeraars zullen huidige allocatieve inefficiency effectief te altijd wegen weten te vinden om de kosten bestrijden ? 9 te befnvloeden door het toepassen van risicoselectie: (potenti61e) pati~nten met DRJ. HAGEN, algemeen directeur Hofpoort Ziekenhoge ziektekosten zullen worden gehuis, Woerden weerd. En het toenemend aantal onverzekerden zal aan zijn lot worden overgelaten. Literatuur Verzekeraars zullen daarom uitsluitend Storine A, Weiner P. The new medical marketplace. moeten concurreren op basis van de kosBaltimore: The Johns Hopkins University Press 1988 ten van het eigen verzekeringsapparaat. Woolhandler s, Himmelstein DU. The deteriorating Wie hogere kosten van beheer en adminiadministrative efficiency of the US health care system. New Engl J Med 1991; 1253 8. stratie heeft, zal de slag verliezen. Op dit De gezondheidszorg als financi61e markt. Sympopunt kan er een transparante markt ontsiumversLag College voor Ziekenhuisvoorzieningen, 1992. staan, waar de verhouding prijs-prestatie JAARGANG48 / 2 APRIL1993

397

MEDISCH CONTACT

Stelselwijzigin g gezondheidszorg Z

E

S

J

A

A

R

A

A

N DE VERENIGDE STATEN is mevrouw Clinton, echtgenote van de ieuwe president, benoemd tot voorzitter van de commissie die het systeem van de Amerikaanse gezondheidszorg moet reorganiseren. Zes jaar geleden werd in Nederland niet aan mevrouw Lubbers, maar aan een 'captain of industry' gevraagd een commissie voor te zitten die een plan voor de reorganisatie van de financiering van de gezondheidszorg moest opstellen. Dit plan werd daarna een speelbal van de politiek en sindsdien is de gezondheidszorg in een voortdurende staat van onrust en wanorde. Huisartsen en specialisten hebben sinds 1 januari 1992 te maken met de volgende onderdelen van het veranderingsproces: het afschaffen van de contracteerplicht van de ziekenfondsen; - deWet Maximumtarieven; - het afschaffen van de werkgebieden van de ziekenfondsen; - het afschaffen van het wettelijk vestigingsbeleid voor huisartsen. Ik wil graag laten zien welke effecten deze maatregelen nu al hebben in de praktijk. Vervolgens wil ik enkele oplossingen aandragen om uit de huidige chaotische situatie te komen. Ik wil dit doen aan de hand van een zoektocht naar het gezamenlijk belang van huisartsen, specialisten en pati~nten.

N

M

0

D

D

E

R

E

N

I

S

In

Uitgangspunten Om te beginnen vat ik mijn bezwaren tegen de reorganisatieplannen nog eens kort samen. Op basis van verkeerde uitgangspunten is de overheid zes jaar geleden, onder druk van vrije-marktfundamentalisten, begonnen de financiering van de gezondheidszorg op zijn kop te zetten. Het eerste verkeerde uitgangspunt was, dat de kosten van de gezondheidszorg alsmaar stegen. In feite zijn die kosten in de jaren tachtig vrijwel niet gestegen. Het 'Financieel Overzicht Zorg (FOZ) 1991' laat zien dat in 1980 de zorgsector 9,8% van het bruto nationaal produkt besloeg en 9,5% in 1990. Daarbij moet worden bedacht dat de zorgsector niet zo maar een kostenpost is, maar een belangrijke sector van onze na398

Zes jaar geleden werd een commissie ingesteld om een plan te maken voor de reorganisatie van de financiering van de gezondheidszorg. Sindsdien verkeert diezelfde gezondheidszorg in een voortdurende staat van onrust en wanorde. De enige manier om in deze chaos duidelijkheid te scheppen, is een duidelijke standpuntbepaling van de artsen. tionale economie, die een belangrijk deel van de Nederlandse werkgelegenheid vertegenwoordigt. Het tweede verkeerde uitgangspunt was, dat vraagsturing een beter alternatief was voor kostenbeheersing en doelmatigheid in de gezondheidszorg dan het tot die tijd gehanteerde systeem van aanbodsturing. Nog nergens is door vraagsturing in de gezondheidszorg bewezen dat doelmatigheid kan worden gecombineerd met gelijke toegankelijkheid voor iedereen.

Anticiperend gedrag De afschaffing van de werkgebieden van de ziekenfondsen heeft mede geleid tot een enorme fusiegolf in de verzekeringswereld, waarvan omvang en snelheid in het Nederlandse bedrijfsleven ongekend waren. Dit is nooit de bedoeling van de stelselwijziging geweest. Het proces van fuseren lijkt nog niet tot stilstand te zijn gekomen en de wereld van de zorgverzekeraars lijkt aan te koersen op een situatie waarin drie tot vijf combinaties van zorgverzekeraars overblijven die landelijk werJAARGANG48 / 2 APRIL1993

W

E

L

G

E

N

0

E

G

I

ken met een onduidelijke regionale verankering. Ziekenfondsen zijn gedeeltelijk gebudgetteerd en particuliere verzekeraars zijn dat helemaal niet. Spreeuwenberg waarschuwde reeds voor anticiperend gedrag van de zorgverzekeraars in een situatie van volledige budgettering (MC nr.2/1993, blz. 35). De zorgverzekeraars hebben er belang bij hun historisch budget zo hoog mogelijk te maken om een zo goed mogelijk uitgangspunt te hebben. Ik heb al meer dan een half jaar geleden gemerkt dat dit anticiperend gedrag aan de gang is. In NRC-Handelsblad van 11 februari 1993 geeft Hoppenbrouwers, adjunct-directeur van de KLOZ, explicitiet toe dater niet meer op de kosten wordt gelet. Het grote Sinterklaasfeest is begonnen. "Je gaat je verzekerden toch niet voor het hoofd stoten?"Alles kan, als de dokter het maar goed vindt. Dat leidt tot veel oneigenlijke discussies in de spreekkamer, want als een Nederlander meent ergens recht op te hebben, dan zal hij dat hoe dan ook consumeren. Bij wijze van paradox gedragen particuliere ziektekostenverzekeraars zich als uitvoeringsorganen van een klassieke volksverzekering. De kostenstijging van de laatste tijd lijkt ook te worden veroorzaakt door andere vormen van anticiperend gedrag op verwachte effecten van de stelselwijziging. Deze stelselwijziging is verworden tot een oncontroleerbaar veranderingsproces. Op basis van de verkeerde analyse is met de dogmatiek van de aanbodeconomie een destructief en chaotisch veranderingsproces in werking gezet, waarin onder invloed van de pofitieke waan van de dag de stelselwijzing wordt aangegrepen voor inkomenspolitiek, zedenverheffing of een machtsstrijd over collectieve lasten. Illustratief hiervoor is de oratie van Prof. P. P. Groenewegen over bet ontbreken van een introductiestrategie bij de stelselherziening. Paradoxaal genoeg is dus de stelselwijziging waarschijnlijk de oorzaak van kostenstijging. En het proces gaat verder als een stuurloze supertanker. Zorgverzekeraars hebben momenteel maar een belang, en datis het winnen van zoveel mogelijk jonge gezonden verzekerden. Eris al -~ ~

NR. 13

DISCUSSIE

STELSELWIJZIGING

een zorgverzekeraar met 'fitness'-pakketten in de aanbieding. Ik ben benieuwd wanneer men daar de verstrekking van Lourdesreizen opheft. Dit is de ultieme paradox in de stelselwijziging: een klassieke volksverzekering die met moderne marketingtechnieken naar afzetvergroting zoekt! De budgettering van de zorgverzekeraars is afhankelijk van de uitkomst van de politieke strijd over de normuitkering uit de centrale kas van de zorgverzekering. Deze strijd zal wel niet spoedig gestreden zijn en daarom kan het grote Sinterklaasspel nog wel even doorgaan. Ik ben benieuwd of in het eerstvolgende FOZ een post 'reclame en marketing' wordt opgenomen. Wat staat er op het programma om de ongewenste bijwerkingen van de stelselwijFiging tegen te gaan? Het toverwoord is het memorandum tussen de staatssecretaris en de zorgverzekeraars. Een stelsel van eigen bijdragen en eigen risico's moet het antwoord worden van de verzekeraars. De 'medicijnknaak' en het 'specialistengeeltje' hebben al bewezen dat dergelijke maatregelen geen zin hebben en zelfs contraproduktief kunnen werken. Het bontst maakte het Rinnooy Kan, voorzitter van het Verbond van Nederlandse Ondernemingen. Hij betoogde - onder andere in de Huisarts 12/ 1992 - dat de honorering van de huisarts helemaal uit het basistakenpaket kan en dat er een vorm van eigen risico zou moeten zijn. Zelden werd een gebrek aan kennis en inzicht in de werking van de Nederlandse gezondheidszorg zo schaamteloos ge~taleerd. En zo modderen we voort...

arts en specialist hebben grote gezamenlijke belangen, die niet door ideologische haarkloverijen uit hun aandacht mogen raken. Ik wil een poging doen tot het formuleren van het gezamenlijk belang. Om te komen tot een stelsel waarin goede samenwerking mogelijk is, hanteer ik de volgende uitgangspunten: Huisartsen en specialisten vervullen een publieke functie, die zich niet leent voor commercialisering. Concurrentie in de gezondheidszorg leidt niet tot kostenverlaging en zelden tot iets moois. - De huisarts is de generalist in de gezondheidszorg. Specialist en generalist hebben complementaire competenties. - Thuiszorg en intramurale zorg zijn complementair. - De relatie tussen huisarts en specialist kan worden bepaald door protocollen en standaarden. - Diagnostiek en behandeling zijn generalistisch als het kan en specialistisch als het moet. De financiering van de gezondheidszorg dient de samenhang van voorzieningen te bevorderen. - De financiering van de gezondheidszorg dient zich te beperken tot vormen van diagnostiek en behandeling die aangetoond nut hebben. - Huisartsen en specialisten behoren deelnemers te zijn aan een systematisch kwaliteitsbeleid, waarin kostenbewustzijn ook een belangrijke rol speelt. Regionale zorgaanbodorganisatie

Artsen

aan

zet

De enige manier om in deze chaos duidelijkheid te scheppen, is een duidelijke standpuntbepaling van de artsen.

Hoe kunnen huisartsen en specialisten samen zorgen dat er een systeem van samenwerking komt dat aan deze uitgangspunten voldoet?

Het samen optrekken van huisartsen en specialisten wordt sores nog wel eens gehinderd door historische gevoeligheden en territoriurn-agressie AIs huisartsen en specialisten samen een vuist maken, moet er toch snel een eind kunnen komen aan het drama van de stelselwijziging. Het samen optrekken van huisartsen en specialisten wordt soms nog wel eens gehinderd door historische gevoeligheden en territorium-agressie. Vaak zijn zij onbekend met elkaars werkwijze en competentie. Echter, bij een groot aantal Iokale initiatieven staat de samenwerking tussen huisarts en specialist centraal. Ik denk dat de tijd rijp is voor een zakelijke aanpak van de wederzijdse relatie. HuisNR. 13

Voor een samenhang in zorg en voorzieningen is een gemeenschappelijk domein nodig. Een domein kan geografisch of categoraal zijn. De huisartsen hebben zich reeds regionaal georganiseerd op dezelfde schaal als de ziekenhuizen: de werkgebieden van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen. De specialisten hebben een landelijk domein en de medische staf heeft als organisatie-eenheid het ziekenhuis en zijn adherentieregio. Nieuw is de ontwikkeling naar regiomaatschappen van specialisten. Een ander probleem is dat de specialisten JAARGANG48 / 2 APRIL1993

MEDISCH CONTACT

zich op de 'pati6nten-markt' profileren, terwijl de huisartsen de overheid zien als hun voornaamste 'markt-partij'. Voor een goede samenwerking is verder nodig dat de huisartsen zich minder op de overheid ori6nteren en dat de specialisten een regionaal domein kiezen. Voor de huisartsen kan het abonnementssysteem gedeeltelijk verantwoordelijk zijn voor het zich richten op de overheid, want het abonnementstarief kan alleen worden veranderd via de kabbalistiek van het COTG. Het abonnementstarief dient te worden aangevuld met stimulansen om zich op de patient te richten. Verder moet worden bedacht dat het abonnementssysteem ook een vorm van risicoafwenteling van de zorgverzekeraar op de huisarts is. De huisartsen zijn bezig op landelijk en op regionaal niveau een zorgaanbodorganisatie te vormen. Het woord 'zorgaanbodorganisatie' is een neologisme, dat veel weerstanden oproept. De oorspronkelijke naam was huisarts- administratiekantoor, maar dat was een te beperkte omschrijving van de beoogde functie. Het gaat om een organisatie van huisartsen voor huisartsen met kenmerken van een impressariaat en van een producentenco6peratie. Misschien is er een betere naam te bedenken. Wat zijn de taken van de zorgaanbodorganisatie? Ze fungeert als intermediair bij het sluiten van contracten tussen huisartsen en zorgverzekeraars vanaf 1 januari 1994. - Ze zorgt voor de kwaliteitsborging van de gesloten contracten. Ze houdt zich bezig met het opzetten van een facilitair bedrijf ten behoeve van huisartsen, dat onder andere een regionaal elektronisch berichtennetwerk en een systematisch regionaal automatiseringsplan zou kunnen ontwikkelen; voorts met het opzetten van regionale epidemiologische en financieel-economische peilstations, het oprichten van skills-labs en diagnostische centra, en het vervullen van de formele werkgeversrol voor in praktijken gedetacheerd ondersteunend personeel. - Ze is het aanspreekpunt voor thuiszorg, ziekenhuismanagement en openbare gezondheidszorg. De regionale zorgaanbodorganisatie van de huisartsen lijkt een geschikt kristallisatiepunt voor de extramurale activiteiten van specialisten. Nog groter lijken de mogelijkheden te zijn voor een samengaan van de zorgaanbodorganisatie met regiomaatschappen van specialisten. Niet het verzekeren, maar het patient-artscontact dient centraal te staan in de gezondheidszorg. De zorgaanbodorganisatie is d ienstbaar aan het primaire proces in de gezondheidszorg: de behandelrelatie tussen patient en arts. ~1 399

MEDISCHCONTACT

STELSELWIJZIGING

De regionale zorgaanbodorganisatie kan ook een belangrijke rol spelen bij de vertaling van een regionale epidemiologische inventarisatie in een samenhangend beleid van behandeling en primaire en secundaire preventie. Wachtlijsten zijn op dit moment

de Publiekrechtelijke Bedrijfs Organisatie aan een daartoe aangewezen openbaar lichaam bepaalde dwingende economische rechten over een bepaalde beroepsgroep of bedrijfstak geven. Een voorbeeld is in Duitsland deArtztenkam-

Huisarts en specialist hebben grote gezamenlijke belangen, die niet door ideologische baarkloverijen uit hun aandacht mogen raken op te vatten als belangrijkste parameters voor een regionaal beleid. Met het wegvallen van de functie van regionaal verzekeraar lijkt de regionale zorgaanbodorganisatie de enige instantie die nog een samenhangend beeld van de gezondheid in een regio kan geven. In het kader van de stelselwijziging zou de driehoeksrelatie arts-patient-zorgverzekeraar een belangrijke rol moeten vervullen. De enige nieuwe rol die de pati6nt momenteel vervult als gevolg van de stelselwijziging is die van marketing-object van de zorgverzekeraars.

Twee organisatiemodellen Naar mijn overtuiging hoort in de gezondheidszorg de as patient-arts centraal te staan. Ondergeschikt daaraan zie ik de driehoeksrelatie arts-zorgaanbodorganisatie-zorgverzekeraar. Een probleem dat in de huidige relatie tussen arts en belangenbehartigingsorganisatie en ook tussen arts en zorgverzekeraar speelt, is de vrijblijvendheid van de contractanten. Vrijblijvendheid geeft individueel voordeel op korte termijn, maar collectief nadeel op langere termijn. Om de problematiek rond de vrijblijvendheid op te Iossen zijn er naar mijn idee twee modellen: 1. de situatie waarin de zorgaanbodorganisatie een 'moderne PBO' wordt. De wetgever kan in het kader van de Wet op

t

A

mer en in Nederland de Broederschap der Notarissen; 2. een civiel-rechterlijke driehoeksrelatie tussen arts, zorgverzekeraar en zorgaanbodorganisatie. De contractuele relatie tussen arts en zorgverzekeraar wordt dan bepaald door de begrippen 'goed medewerkerschap' en 'goed verzekeraarschap' en een directe betaalrelatie. De relatie tussen arts en zorgaanbodorganisatie wordt bepaald door een contractueel vastgelegde ondersteuning en kwaliteitsbeleid, in ruil waarvoor een cessie van een deel van de omzet van de arts naar de zorgaanbodorganisatie gaat. In een nieuwe tariefstructuur zal er aandacht moeten zijn voor tarieven die collectieve voorzieningen mogelijk maken. Ook in het FOZ dient ruimte te zijn voor dergelijke innovatieve tariefsvormen. De relatie tussen zorgverzekeraar en zorgaanbodorganisatie kan onder meer worden bepaald door de rechtstreekse afdracht van gecedeerde gelden voor ondersteuning, kwaliteitsbeleid en regionale infrastructurele voorzieningen. Er valt over te denken of een zorgverzekeraar als regionale ontwikkelingsparter door de zorgaanbodorganisatie kan worden uitgenodigd. Nadere studie zal moeten uitwijzen welke van de twee modellen her beste is. Misschien kunnen beide modellen nog wel

DISCUSSIE worden gecombineerd of is een mengvorm mogelijk.

Gezamenlijk belang Ik denk dat wij op bovenstaande wijze tot de formulering van een gemeenschappelijk regionaal belang kunnen komen. AIs wij dat proces zorgvuldig willen laten verlopen, dan dienen de pati~ntenorganisaties er ook een stem in te krijgen. Ook met de pati6nten hebben wij een gezamenlijk belang. De problemen van de pati~nten met de stelselwijziging zullen waarschijnlijk pas echt naar voren komen bij de discussies over de normuitkering uit de centrale kas. Een gezamenlijk beleid van huisartsen, specialisten en pati~ntenorganisaties om te komen tot een regionale aanpak van de wachtlijstproblematiek lijkt een goed begin bij het formuleren van het gezamenlijk belang. Voor de volksgezondheid is het van groot belang dat aan de demotivatie onder artsen een halt wordt toegeroepen. Cynische beleidsmedewerkers verwijten artsen dat zij altijd over geld praten. Het is voor de arts, net als voor iedere andere Nededander, volstrekt legitiem over zijn financieel-economische belangen te praten, maar immateri~le zaken zijn voor ons functioneren net zo belang[ijk. Het zou een 'self-fulfilling prophecy' zijn als een financieel-economisch conflict tot cynisme en demotivatie zou leiden. Noch een dolgedraaide planningsmachine van de overheid, noch de polisgekte van een tot winstmaximalisatieveroordeelde zorgverzekeraar, maar de normen en waarden van de medische beroepsgroep dienen ook in de toekomst de inhoud van de medische hulp te bepalen, Met dank aan drs J. Korzilius, mr N. ~'an 't Grunewold en T. E. Hoekstra voor hun kritische opmerkingen. 9

J. KINGMA,

huisartste Uden

E

I

L

E

I

Niets gemerkt B

K ONTVlNG onderstaande brief van een 'arts voor biologische geneeswijzen': Geachte collega, Onder behandeling heb ik uw patient, mevrouw S, vanwege kiachten van her hormonale systeem. Op dit moment gaat het hormonaal lets beter, waar helaas nog niets van wordt gemerkt.

400

JAARGANG48/ 2 APRIL1993

Dit komt door een overbelasting van het zenuwstelsel. --> le: nog lets therapie voor hormonale systeem (hormeel); 2e: medicatie zenuwstelsel (neuroheel en neuroplex). Hiermede hoop ik de blokkade te doorbreken, waardoor de kiachten zullen verminderen/verdwijnen.,

~

NR.13

MEDISCHCONTACT I

H: : O

,:~'E

:::Z.

I~i~i:~

~i!ili!. : ::S

Ziek-z V

E

R

A

H

OE ZIEK IS Nederland? Ik wil hier beschrijven hoe en waaroor het ziek-zijn in Nederland de afgelopen dertig jaar is veranderd. Ziek betekent in het kader van deze verhandeling: a~e dysfunctie (lichamelijk/psychisch/ sociaal) van mensen die als ziek of risicodragend ergens in persoon of als groep geregistreerd staan. Deze mensen hebben al dan niet contact met de gezondheidszorg als 'tijdelijke', 'chronische' of 'reeds uitbehandelde' patient en genieten al dan niet een uitkering krachtens enige wet op de arbeidsongeschiktheid. Deze omschrijving zal aanleiding geven tot de tegenwerping dat veel mensen die contact hebben met de gezondheidszorg niet echt ziek zijn, bijvoorbeeld mensen met verhoogde bloeddruk. Zij dragen een verhoogd risico, hebben kans op een meer dan gemiddelde morbiditeit en mortaliteit, maar zijn niet echt ziek. Hier kan het volgende tegen in worden gebracht: Wij (artsen) spreken van 'patienten' met verhoogde bloeddruk; wij behandelen hen met pillen en zeggen helaas hog maar al te vaak dat zij die levenslang moeten innemen. Terwijl mensen voordien van de verhoogde bloeddruk geen klachten hadden, krijgen zij die sores wel in de vorm van bijwerkingen van de farmaca. Zij moeten ook van tijd tot tijd naar een laboratorium en regelmatig naar de dokter voor controle.

Veranderd ziek.zijn In overzicht I zijn alle aandoeningen en gedragingen opgenomen die enigszins als 'ziek' kunnen worden bestempeld en waar dokters zich dus mee wensen te bemoeien. De getallen betreffen zowel epidemioIogische berekeningen als daadwerkelijk

Medisch-technische ontwikkelingen schrijden voort, maar in welke richting? getelde 'gevatlen'. Dit vanwege het felt dat scenario's binnen de gezondheidszorg evenzeer zijn gebaseerd op daadwerkelijk geconstateerde 'gevallen' als op de te verNR.13

N : E

D

E ii!:i,,[R L

D

:i~ : ]

n in N e d e r l a n d

N

D

E

R

Ziek Nederland: een onontwarbare kluwen van zich ziek voelende mensen die niet ziek zijn, maar wel ais zodanig geregistreerd staan; van zieke of invalide mensen, die zich al dan niet als zodanig voelen of gedragen; van risicodragers, die dat weten en het soms vertalen in 'pati6nt' of 'ziek'. Dan zijn er nog de mensen die nu nog gezond zijn, maar - geholpen door medisch-technische ontwikkelingen - weten dat zij ooit aan een ziekte zullen gaan lijden. En de medisch-technische ontwikkeling schrijdt voort... wachten toevloed van nieuwe patienten via opsporingscampagnes en 'informatieve' acties. Een indrukwekkende lijst, maar toch nog niet volledig, volgens mensen die er op een andere manier tegenaan kijken. Bijvoorbeeld: op grond van epidemiologische gegevens dacht ik te kunnen volstaan met bet vermelden van 200.000 mensen die aan chronisch psychiatrische stoornissen lijden; echter, de beroepsgroep meldt dat er in ons land 425.000 psychiatrisch gestoorde mensen zijn en dater daarnaast hog 200.000 andere mensen onterecht met psychofarmaca worden behandeld! 2 Ander voorbeeld: in bet overzicht staan 22.500 mensen vermetd met een vorm van gewrichtsreumatiek; de bond van reumapatienten, waarin niet minder dan 89 (!) pati6ntenverenigingen zijn ondergebracht, zegt dat bet eigenlijk gaat om 300.000 mensen met reumatische aandoeningen, JAARGANG48 / 2 APRIL1993

I

N

G

E

N

waaronder begrepen: weke-delenreuma, osteoarthrosis, reumatoide arthritis en spondylosis ankylopoeticad, die "allen een specifieke diagnose en behandeling behoeven", zegt de bond. 3 Voor de ziekten en risicofactoren uit overzicht I geldt weliswaar dater een overlap is, zodat her totale aantal personen minder is dan de optelsom uit bet overzicht. Voor de belasting en de kosten van de gezondheidszorg maakt dat echter niet veel uit. Cijfers uit de sociaal-medische hoek laten zien dat volgens de prognose in 1994 ~6n miljoen mensen in de WAO zullen zitten; per jaar groeit het aantal arbeidsongeschikten met 20.000 tot 30.000 mensen. Voorts zijn er 7.000.000 zieken per jaar, van wie er 100.000 na een jaar nog niet beter zijn. Aan de uitkeringen krachtens de wet AAW en WAO wordt jaarlijks 35 miljard gulden uitgegeven. 4 De vraag is, of er de laatste dertig jaar nu veel is veranderd in het ziek-zijn in Nederland. De belangrijkste veranderingen die in =1 :::::::::::::::::::::::::::::

:::::::::

[

Overzicht 1. De huJdige 'ziekte'statistiek in Nederland die is gebaseerd op die omschrijving.

Ontleendaanlit.refi1

401

MEDISCH CONTACT

ZIEK-ZIJN

hun plaats: "U bent al veertig. War wilt u dan nog?", "U bent niet voor 100% gezond", of: "U kunt de zaken niet bijhouden. Dat kan bij ons niet. De aard van het werk vereist 100% inzet." Ik wil hier kort ingaan op een aantal punten uit overzicht 2: ad 1. Verbeterde woonomstandigheden en hygi#ne. Dit is een indrukwekkende bijdrage aan de lichamelijke, maar zeker ook aan de psychosociale gezondheidstoestand van mensen. In mijn eerste praktijk (1958-1969) kwamen grote gezinnen voor met zes tot tien of Moeten wij nog verder vooruitgaan meer kinderen. Niet zelden woonof is het zo al erggenoeg? den deze gezinnen in ~en kamer met twee alkoven. Infecties gingen I snel rond in deze vaak zeer onhygi~nische milieus, waar elementaire zaken aangemerkt evenredig is toegenomen. als een geiser of een douche ontbraken. Ziek Nederland: een onontwarbare kluwen Hoofdluis, impetigo, bovenste luchtwegvan zich ziek voelende mensen die niet infecties en griepachtige ziekten, hoesten, ziek zijn; van mensen die niet ziek zijn, diarree en kooks waarden rond. Dit maar wel als zodanig geregistreerd staan; schreeuwde om renovatie! De woningen van zieke of invalide mensen, die zich al werden beter afgestemd op de gezinsdan niet als zodanig voelen en gedragen; grootte; er kwamen douches en aparte van risicodragers die dat weten en dat al slaapkamers. Keukenmachines en andere dan niet vertalen in 'patient' of 'ziek'. Daar huishoudelijke apparaten werden ingezullen nog de mensen bijkomen die weten, voerd. De woonsituatie acht ik een blijvend daarbij geholpen door medisch-technische aandachtspunt van de overheid.5 e ontwikkelingen, dat zij ooit aan een nare ad 2. Gestegen welvaart. Vrijwel iedereen ziekte zullen gaan lijden terwijl zij nu nog kreeg telefoon en velen veroorloofden zich gezond zijn, althans zich zo voelen; of zijn een auto. Daardoor kon het visite rijden zeal ziek? Medisch-technische ontwikkemet meer dan 50% afnemen, wat veel tijdlingen schrijden voort ('voort', maar in welwinst betekende. ke richting?). ad 3. Mogelijkheden vanuit de gezondheidszorg. De pil werd gefntroduceerd en Factoren die invloed hebben de gezinsgrootte nam af. Aanvankelijk vergehad op het anders ziek-zijn schafte dit veel werk; de artsen waren zeer Overzicht 2 toont de factoren die mijns voorzichtig met een dergelijke langdurige inziens wezenlijke invloed hebben gehad ingrijpende medicatie, pilgebruiksters wetop 'anders' ziek-zijn in Nederland anno nu. den om de drie maanden gecontroleerd. Bij al deze factoren is een verandering van Nadelen: seks kon nu altijd; jonge mensen klimaat opgetreden. Enerzijds milder: de begonnen slecht voorbereid aan seksueel sociale zekerheden zijn op grond van mincontact en ook her aantal gevallen van sekder hard en minder rigide toegepaste critesueel overdraagbare aandoeningen kon ria beter bereikbaar voor grotere groepen toenemen. Toch is de pil een voorbeeld van mensen. Anderzijds harder en strenger: een fraaie positieve ontwikkeling. het maatschappelijk bestel wijst mensen Dit kan ook gezegd worden van vaccinaties en antibiotica, die hebben bijgedragen aan anders (minder) ziek zijn. Ook de carOverzicht 2. Factoren die samenhangen met diochirurgie levert met name aan de kwaliveranderd ziek-zijn in Nederland. teit van leven een goede bijdrage. De keerzijde is, dat uit de groep van de coronair geopereerden meet mensen decompensatio cordis zullen ontwikkelen en intensieve zorg behoeven. Een bron van zorg is (punt 11) dater op grote schaal mensen worden behandeld met nieuwe farmaca die ats aanwinst worden aangemerkt en die weliswaar effectief en veilig zijn bij een bepaalde indicatie en dus als zodanig toegelaten op de markt, maar waarvan niet bekend is of zij op de lange duur ook zullen leiden tot uitstel van morbiditeit en mortaliteit. Voorbeelden

de loop der jaren zijn opgetreden, zijn een afname van het aantal gevallen van infectieziekten, een toename (waarna soms weer stabilisatie of lichte daling) van het aantal gevalten van geregistreerde harten vaatziekten, van kanker en psychiatrische stoornissen. Epidemiologisch onderzoek en een betere registratie zorgen ervoor dat deze getallen beter zichtbaar zijn geworden, waarbij moet worden opgemerkt dat de kans als 'patient' te worden

402

JAARGANG48/2APRIL1993

BESCHOUWING

daarvan zijn: calcium-antagonisten en ACE-remmers bij hypertensie en de HMGco-A-reductase-remmers bij licht en matig verhoogd cholesterol. In hoeverre her rechtstreeks befnvloeden van de consument door de farmaceutische industrie leidt tot anders ziek-zijn is niet aan te geven, maar het gevaar van medicalisering en substitutie van gedrag door pillen silkken is levensgroot aanwezig. ad 4. Technische revolutie. De toenemende automatisering van de bedrijven en het invoeren van computers twee~rlei gevolg: a. Een overschot aan personeel, reorganisatie en dreigend ontslag. De werknemers die dat zagen aankomen en voor zichzelf durfden opkomen, kwamen dan op het spreekuur met 6f een klacht (rugpijn, moe, hoofdpijn ...) of een openlijk vraag om hulp bij hun poging om in plaats van in de WW in de WAO te komen! Ik verbaas mij er nog steeds over dat ik als huisarts daaraan heb meegewerkt. Immers, het betekent dat wij artsen, die worden geacht zo goed en zo eerlijk mogetijk met de openbare middelen om te gaan, een slecht voorbeeld gaven! b. Werknemers die mee moesten met deze technische revolutie, die uitstekend functioneerden, zelden of nooit ziek waren, maar niet met de computerschermen overweg konden. Zij kwamen overspannen op het spreekuur, al dan niet met de raad van de chef zich maar ziek te melden, omdat 'pati6nt' de ontwikkelingen niet kon bijhouden. Twee zaken speelden een vlotte afvoer van deze mensen naar de WAQ in de kaart. Ten eerste het felt dat men ook voor 'psychische klachten' kon worden afgekeurd! Dat gebeurde in wezen toch al, maar dan werden mensen toch uitgeboekt met een zo goed mogelijk gedocumenteerde lichamelijke diagnose. Dit hoefde langzamerhand niet meer (punt 5). Ten tweede: de controlerend geneesheer werd vervangen door de verzekeringsgeneeskundige. De eerste was nogal eens van oorsprong een huisarts of een klinisch specialist die na meerjarige praktijk besloot GAK-arts te worden. Zij voerden vooral een soort politionele taak uit, dat wil zeggen: zij probeerden in te schatten of het terecht was dat pati~nten het werk verzuimden. De tweede functionaris was gedurende 2,5 jaar opgeleid en zijn taak bestaat in dezen uit beoordelen c.q. claimbeoordeling. ad 7. Opkomst integrafe geneeskunde. Na het verschijnen van Querido's 'lntegrale geneeskunde' brak zeer geleidelijk in huisartsgeneeskundige kringen het inzicht door dat voor de huisarts een tweesporenbeleid een voorwaarde is om problemen die mensen aanbieden te analyseren.8 ~

NR. 13

BESCHOUWING

Nu is dit algemeen aanvaard. Toch zijn er maar heel weinig huisartsen en anderen geweest die hebben gepleit voor, op zijn minst, een herziening van de scheiding van behandeling en controle? -11Het behoort in ieder geval tot de integrale taak van de huisarts, met mensen die zichzelf hersteld achten te praten over werkhervatting en een streefdatum met hen afte spreken: dat zegt ook het basistakenpakket voor de huisarts, 12gebleken is dat dit leidt tot een korter ziekteverzuim bij de kortdurende gevallen? 3 ad 9. Informatietijdperk. Aandacht voor de samenhang tussen gedrag en her optreden van ziekten (hart- en vaatziekten, oncologische processen en seksueel overdraagbare ziekten). Dit hangt nauw samen met de toenemende neiging om risicofactoren op te sporen in de bevolking (factor 10). Felt is, dat op grond van veel klinisch-epidemiologisch onderzoek veel informatie over de bevolking wordt verspreid via de media. Dit is juist, immers alle bevindingen zijn uiteindelijk gedaan met belastinggelden. De keerzijde hiervan is onzekerheid en angst. Daardoor worden mensen ook naar spreekuren gedreven. Thans worden wij geconfronteerd met het gegeven dat op de duurste bedden in de ziekenhuizen zes van de tien mensen niet thuishoren. De angst voor het hartinfarct is er bij de bevolking misschien nog onvoldoende ingehamerd, bij de huisartsen zeker wel. Dit uit te werken zou een apart artikel vergen en dat is al geschreven. TM Wel wil ik opmerken, dat onder meer in het onderwijs

Doelmatig en effici~t werken om rnedicalisering tegen te gaan is het beste wat wij, artsen, te bieden hebben regelmatiger de vraag behandeld had moeten worden: wie, met welk infarct, dient op de CCU-bedden te worden opgenomen? En wat betreft de technologische revolutie kan de vraag worden gesteld: "Moeten wij nog verder vooruitgaan of is het zo al erg genoeg?" Betekent meer transplanteren van allerlei organen vooruitgang? Is her mogelijk vooraf keuzen in de zorg te maken? D o e l m a t i g en e f f i c i e n t w e r k e n om m e d i c a l i s e r i n g t e g e n t e g a a n Er kan nog veel worden gedaan om tot een betere verdeling van de gelden te komen. Als zorgverleners ervan overtuigd zouden zijn dat er doelmatiger en effici~nter kan en moet worden gewerkt, en als dit ook conseNR 13

ZIEK-ZIJN

quent zou gebeuren, zijn er miljarden te verdienen, rs Een van de methoden die daartoe zeer ge~igend zijn, is het streven naar een rationeel aanvraaggedrag, anaIoog aan het farmacotherapie-overleg (FTO).~6 Dat geldt voor huisartsen, maar vooral voor specialisten. Zogeheten routine-diagnostische aanvragen en verrichtingen die worden gedaan zelfs soms voordat patient de kans heeft gehad om te zeggen waarvoor hij of zij komt of hoe bet met hem of haar gaat, moeten naar de prullenmand worden verwezen. In hoeverre her honoreringssysteem bij dit defensieve gedrag een rol speelt is niet duidelijk, maar er mag wel over worden nagedacht, gezien het felt dat wij hier gelukkig nog niet die wantoestand hebben dat artsen voortdurend moeten uitkijken voor juridische procedures en van alles doen om te zijn ingedekt. Laten wij er aan werken om datte voorkomen! Preventie dus. En daarmee preventie van medicalisering. Want die dreigt op diverse manieren, tenzij wij artsen er ondanks de technologie naar streven mensen zoveel mogelijk verantwoordelijkheid te geven voor hun eigen gezondheid. In de beroepsgroep der huisartsen dringt dit meer en meer door. Getracht wordt daar, die in de standaardenontwikkeling tot uitdrukking te brengen. De huisarts wordt zowel door de beroepsgroep als door de overheid gestimuleerd om meer rationeel te handelen, in de vorm van onderlinge toetsing, zoals FTO, en in de naaste toekomst mogelijk ook ten aanzien van aanvraaggedrag voor laboratoriumtesten. 1718 Uiteraard dient dit te worden gehonoreerd met (verplichte) nascholings-'credit-points'. Voorts kan de gestimuleerde automatisering helpen bij een effici~nte praktijkvoering, pati~ntenbewaking en communicatie.19-2~ Intussen is Nederland gepreoccupeerd met zijn gezondheidstoestand. E~n zieke met polio en de mensen staan in de rij voor een prik die er (hog) niet is. 22Gaarne wil ik wijzen op de verantwoordelijkheid van werkers in de gezondheidszorg en van met name beleidmakers om doelmatig en efficient met de middelen omte gaan en ons, artsen, bewust te maken van de macht die wij hebben. Doelmatig en efficient, dat geldt voor a_lleartsen: huisartsen en specialisten. is Dat veronderstelt een goede, deskundige huisarts-poortwachter die praat over het werk, die pati~nten beschermt tegen de mogelijke nadelige gevolgen van onnodige zorg en die zelf ook kritisch gebruik maakt van aanvullend onderzoek (dat is laboratorium, biometrie en radiodiagnostiek).23 Alle hulpverleners zouden in een systeem moeten werken dat hen prikkelt tot een houding van kijken, luisteren, een goede anamnesetechniek en vaardigheid ten JAARGANG48 / 2 APRIL1993

MEDISCH C O N T A C T

aanzien van lichamelijk onderzoek en het op de hoogte zijn van de waarde van aanvultend onderzoek bij de diverse diagnostische processen. Doelmatig en efficient werken om medicalisering tegen te gaan is het beste wat wij, artsen, te bieden hebben. Ik wil gaarne mijn erkentelijkheid betuigen aan mw drs E. Hilhorst, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Erasmus Universiteit Rotterdam, en drs W.A. Zweekhorst, vakgroep Maatschappelijke Gezondheidszorg, idem, voor hun hulp bij het tot stand komen van dit artikel. 9 PROF.OR S. VAN DER DOES, h o o g l e r a a r huisartsgeneeskunde,

Erasmus Universiteit Rotterdam Literatuur 1, Grobbee DE, Hofman A. Epidemiologie van ziekten in Nederland Utrecht: Bunge, 1989. 2 Rapport Kerngroep Biologische Psychiatrie, 1992. 3. Brochure van de Bond van Reumapatienten. 1992. 4. Informatie voor werkgevers. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, maart 1992. 5 Bewonersorganisatie Tarwewijk. Wijkschets. Rotterdam, 1991 : 424-430. 6 0 e r s JAM van, Freelick N. Quantitative indicators for a healthy city The Rotterdam Local Health information System, J of Epid and Comm Health 1992; 46:293-6 7. Zie bijvoorbeeld alle artikelen in medische en lekeperiodieken, waarin calciumantagonisten en ACEremmers worden aangeprezen als eerste-keusmiddeten bij hypertensJe 8. Querido A Inleiding tot een integrale geneeskunde Leiden: Stenfert Kroese, 1955. 9 Does E van der Scheiding van de behandeiing en controle; een achterhaalde zaak? Medisch Contact 1975; 30: 83. t@ Does E van der, Schenk FC Scheiding van behandeling en controle; een achterhaalde zaak. Jubileum van de bedrijfsvereniging voor de gezondheid, geestelijke en maatschappelijke belangen. 1976, 11. Knottnerus JA Werken en niet kunnen werken. 1 De rol van de huisarts. HuJsarts en Wetenschap 1984: 27, 67-60 (suppl.). 12, Basistakenpakket voor de huisarts. Utrecht: Landelijke Huisartsen Vereniging, 1983. 13 Crul BVM De invloed van de huisarts op het kortdurend ziekteverzuim. Huisarts en Wetenschap 1982: 25: 102-5 14 Does E van der De patient met een hartinfarct thuis, [Huisarlsgeneeskundige les.] The Practitioner 1986; 1119-24. 15 Commissie Keuzen in de Zorg Kiezen en delen Adwes in hoofdzaken. (Postbus 7100, 2701 AC Zoetermeer ) 16. Poel GTh van de, Does E van tier, Lubsee J. Samenwerking tussen huisarts en apotheker. Pharmaceutiseh Weekblad 1988: 123: 1140-7. 17 Tielens VCL. Standaarden: het gezicht van de huisarts. Huisad,sen Wetenschap 1989; 1: 3. 18 Tielens VCL NHG-standaarden; lust of last. Huisarts en Wetenschap 1989; 10: 358. 19 Lei J van der. Critiquing based on computer-stored medical records. Thesis Erasmus Unwersiteit Rotterdam, 1991 20 Branger PJ, Wouden JC van der, Schudel BR, Verboog E, Duisterhout JS, Lei J van der, Bemmel JH van Electronic communication between providers of primary and secondary care BMJ 1992; 305: 1068-71. 21. Wood M, Lamberts H, Meyer JS, Hofmans-Okkes IM The conversion between ICPC and ICD-10. Requirements for a family of classification systems in the next decade Family Practice 1992; (9) 3: 340-9. 22. Polio steekt de kop op, WVC begint een campagne. NRC-Handeisblad 22 september 1992: 1. 23 Franks E Clancy CM, Nutting PA Gatekeeping revisiled-protecting patients from overtreatment. N Engt J Med 1992; 327:424

403

MEDISCH CONTACT

L a ngdurig Zl"ekteverzulm V

E

R

S

C

H

I

L

L

E

N

P EEN GEMIDDELDE werkdag Iontvangen meer dan 300.000 personen een uitkering op grond van de Ziektewet? In welke mate daarbij sprake van langdurig verzuim wordt in dit artikel belicht. Naast de omvang en de ontwikkeling van het langdurig verzuim komen tevens aan de orde de leeftijd van de langdurig zieken en de diagnose-hoofdgroepen waarin de diagnoses zijn ondergebracht die door de verzekeringsgeneeskundigen zijn gesteld. Het accent ligt op de verschillen tussen mannen en vrouwen. De Ziektewet verzekert werknemers die wegens ziekte, ongeval of gebreken niet in staat zijn hun werk te verrichten van een Ioonvervangende uitkering. De maximumtermijn waarover ziekengeld wordt uitgekeerd is een jaar, daarna komt men in principe in aanmerking voor een AAW/WAOuitkering. De wet bepaalt dat over de eerste twee verzuimdagen, de zogeheten wachtdagen, geen uitkering hoeft te worden verstrekt. Van de beroepsbevolking is 70% Ziektewet-verzekerd. Deze gegevens hebben betrekking op alle

T

U

S

S

E

N

M

A

N

N

E

ESntiende deel van alle zieke werknemers v e r z u i m t lan-

ger dan zes weken. Zijn langdurig zieken relatief ouder? En wat zijn de beIangrijkste redenen van verzuim ? van personen die herstelden binnen de wachtdagentermijn. Omvang langdurig ziekteverzuim

Zowel bij mannen als bij vrouwen is ruim 90% van alle zieken binnen zes weken hersteld (tabel 1). Het langdurig ziekteverzuim

Ziekten van de bEwegingsorganen en psychische stoornissen zijn de meest voorkomende ziektebeelden van zowel mannen als vrouwen die langer dan zes weken hun werk verzuimen

404

E

N

V

R

O

U

W

E

N

een half jaar te hervatten. Dit is inclusief het aantal zieken dat niet herstelt binnen

O

werknemers in dienst van omslagleden in het jaar 1991.23 Ze zijn afkomstig van de bedrijfsverenigingen die hierover jaarlijks opgaven verstrekken aan de Sociale Verzekeringsraad. We spreken van langdurig verzuim indien een persoon langer dan zes weken verzuimt. De gegevens zijn exclusief verzuim in bet kader van het wettelijk toegestane zwangerschaps- en bevallingsverlof. Verder gaat de beschrijving niet alleen over de gegevens van personen die daadwerkelijk een Ziektewet-uitkering hebben ontvangen, maar bevat deze ook de gegevens

N

ligt bij vrouwen iets hoger dan bij mannen. Binnen de categorie~n langdurig ziekteverzuim zijn de verschillen groter. Zo is bij vrouwen de categorie verzuim van een kwartaal tot een half jaar relatief groter dan bij mannen, daarentegen ligt het verzuim met een duur van zeven weken tot een kwartaal bij vrouwen lager. Van alle zieken is 2,3% niet in staat het werk binnen JAARGANG48 / 2 APRIL1993

IIC

iiii

de maximumtermijn van een jaar. In principe hebben deze 35.000 vrouwen en 45.000 mannen een aanspraak gemaakt op een AAW/WAO-uitkering. De trendmatige ontwikkeling van de verzuimduur is voor zieke werknemers anders dan voor zieke werkneemsters. Bij mannen ligt het langdurig verzuim jaaflijks op ongeveer hetzelfde niveau, bij vrouwen is er echter sprake van een trendmatige lichte stijging. Deze toename valt met name in de categorie 'verzuim van een kwartaal of langer'; deze is van 1,8% in 1987 gestegen tot 2,5% in 1991. Bedroeg het gemiddeld aantal ziektedagen in 1987 19,3 voor mannen en 17,0 voor vrouwen, als gevolg van een sterkere toename van het langdurig verzuim bij vrouwen ligt het gemiddeld aantal ziektedagen van werknemers en werkneemsters in 1991 afgerond op 20. I.eettijd langdurig zieken

Hoe verhoudt de leeftijdsindeling van alle langdurig zieken zich tot de leeftijd van alle Ziektewet-verzekerden en wijkt de leeftijd van langdurig zieken met de maximale verzuimduur van een jaar nog meer af? (tabel 2) De indeling van langdurig zieken naar leeftijd is voor mannen noch voor vrouwen analoog aan de leeftijdsopbouw van de verzekerdenpopulatie. Zo is de totale groep langdurig zieke mannen gemid-

ilJi !i ] ii ii) ii: I!CIII Z 84IIC

i i i: !)i

i i ii IIC

84184 !!~:::i:i::::!::::::"!15:1 ii ii

i

i ii ii) ii ii ii ii:iii 84

Tabel 1. Zieken naar verzuimduur en geslacht.

~

NR. 13

ONDERZOEK

ZIEKTEVERZUIM

deld iets ouder vergeleken met de verzekerden. Bij werkneemsters is het tegenovergestelde het geval. Jongeren zijn relatief sterk vertegenwoordigd in de groep vrouwen die het werk niet binnen zes weken kan hervatten. Zowel voor mannen als voor vrouwen geldt dat zieken met een verzuimduur van een jaar aanzienlijk ouder zijn. De relatieve oververtegenwoordiging van 50-plussers is 10,5 procentpunt bij mannen en 8,7 procentpunt bij vrouwen. Gestelde

MEDISCHCONTACT

Tabe/ 2a. Langdurig zieken en verzekerdenpoputatie naar /eeftijd, mannen?

diagnoses

Ruim ~nderde van alle langdurig zieken verzuimt vanwege ziekten van de bewegingsorganen: gewrichten, ledematen en/ of rug (zie tabel 3). Bij mannen is dit 40,4% en bij vrouwen verzuimt 30,3% deswege. Ook psychische stoomissen vormen een belangrijke reden van langdurig verzuim: bij 23,6% van de mannen en bij 31,0% van de vrouwen is deze diagnose gesteld. Voor mannen geldt dat, behoudens verwondingen en vergiftigingen, die 10,4% van het langdurig verzuim veroorzaken, alle andere diagnoses bij 5% of minder van alle langdurig zieken worden gesteld. Verder wordt bij vrouwen 7,4% van het langdurig verzuim toegeschreven aan zwangerschap en bevalling (exclusief het wettelijk toegestane zwangerschaps- en bevallingsverlof). De andere diagnosehoofdgroepen komen in percentages van 6 of minder voor bij de overige langdurige zieke werkneemsters. In tabel4 worden de drie meest voorko-

Tabel 2b. Langdurig zieken en verzekerdenpopulatie naar leeftijd, vrouwen. 4

mende redenen van langdurig verzuim en van verzuim met een maximumduur van een jaar vergeleken met de meest gestelde diagnoses bij alle zieken, ongeacht de ziekteduur. Van alle zieke mannen verzuimt 30,6% als gevolg van ziekten van de bewegingsorganen, bij langdurig zieken iigt dit percentage nog 10 procentpunt hoger. Ziek-

Tabel 3. Langdurig zieken naar diagnose-hoofdgroep en geslacht.5 '

i~foctieziekten nieuwormingen '........ - . . . . . endocriene stoOmissen; . sto~/issofings- en voedihgsziokton ziekten van hot bloed en de bloedbereidendeorganen psychischestoomissen ~ n - v a n het zenuwstelsel en de zintuigen 2i~ien van heir

1,8 . . .

rfi~e~= NR 13

totaal I

2,1

I:i:....

0,6

0,8

0,1 23,6

0,3 31,0

0,2 26,7

3,1 4,8

29 " :2',i

3,0 " 37

5,4

3,4

4,6

74

3,1

30,3

36,2

-

t , I:

40,4 0,2 10,4 100,0 %

I

,

.....

:i :!

0,7

0,2

0,2

2,0

6,3 1~00,0%

]

1,3

1,7

~zwangerschap,~baring en kraambed (excl. z'wangerschaps-en bev.-verlof)

i

2,6

1,t

....

! z!~en van de bewegingsorganen aangeboren misvormingen

wouwen

t:

-ziekten van de s~j~erteringsorganen

verwondingen en vergiftigingen tetaal

,

2,31. 8,7 100,0

JAARGANG48 / 2 APRIL1993

ten van de ademhalingswegen veroorzaken ~envijfde van het totale verzuim bij mannen; deze diagnose-hoofdgroep behoort bij langdurig zieke mannen echter niet tot de meest voorkomende drie. Daarentegen ligt verzuim vanwege psychische stoornissen 10 procentpunt hoger bij manhen met een verzuim dat langer dan zes weken (23,6%) respectievelijk een jaar (27,6 %) duurt ten opzichte van alle zieke mannen (14,6%). Verzuim als gevolg van verwondingen en vergiftigingen komt met 10,4% op de derde plaats bij de redenen van langdurig verzuim bij mannen; van de gevallen van mannen die niet in staat zijn binnen een jaar hun werk te hervatten wordt 8,4% toegeschreven aan ziekten van bet circulatieapparaat. Vormen psychische stoornissen en ziekten van de bewegingsorganen met 31,0% en 30,3% de meest gestelde diagnoses bij langdurig zieke vrouwen, bij werkneemsters met een verzuimduur van een jaar komen deze hoofdgroepen nog vaker voor: 36,8% respectievelijk 38,0%. Het totaal aantal zieke werkneemsters bezien, komen deze twee verzuimredenen aanzienlijk minder voor: 19,4% verzuim als gevolg van ziekten van de bewegingsorganen en 16,8% als gevolg van psychische stoornissen. Ziekten van de ademhalingswegen worden her meest als diagnose gesteld (27,5%). Bij tangdurig verzuim staat als derde meest gestelde diagnose (7,4%) het verzuim als gevolg van zwangerschap en bevalling (buiten de periode van 405

MEDISCH CONTACT <

.

ZIEKTEVERZUIM "

:

" ;

"?

'::;

h

~ ,''7"h.

~b~'~'<

.

b : 84

J

/~<

b

ONDERZ 9

b 84184/ : : ~

i

~q

,

<

-

7abel 4a. Zieken naar de drie meest gestelde diagnoses, mannen.

:

::::

!:,:

:

:

:

::

:

:

, : :

:

:

:

:

:

'

:;;:

:::;

:

:

Tabel 4b. Zieken naar de drie meest gestelde diagnoses, vrouwen.

zwangerschaps- en bevallingsverlof) genoteerd. Bij vrouwen die een verzuimduur van een jaar hebben, vormen verwondingen en vergiftigingen met 4,0% de derde meest voorkomende reden van verzuim. Alle zieken die niet binnen een jaar zijn hersteld, hebben vervolgens in principe een beroep gedaan op een AAW/WAOuitkering. De bevindingen over de meest voorkomende diagnose-hoofdgroepen bij deze langdurig zieken stroken in grote lijnen met diagnosegegevens van nieuwe AAW/WAO-uitkeringsgerechtigden. e De diagnose-hoofdgroepen 'ziekten van de bewegingsorganen' en 'psychische stoornissen' kenmerken elk meer dan 30% van de werknemers die in 1991 de AAW/WAO instroomden. Ziekten van de bewegingsorganen en psychische stoornissen zijn dus de meest voorkomende ziektebeelden van zowel mannen als vrouwen die langer dan zes weken van hun werk verzuimen. Vergeleken met de leeftijdsopbouw van alle langdurig zieken worden bij mannen zowel ziekten van de bewegingsorganen als psychische stoornissen relatief vaker

406

gesignaleerd bij 30- tot 50-jarigen. Het grootste verschil ten opzichte van alle tangdurig zieken vormen met name rnannen met psychische stoornissen in de leeftijd van 30 tot 40 jaar: bijna ~nderde van de langdurig zieken met psychische stoornissen zit in deze leeftijdsklasse, dat is 4,3 procentpunt meer dan dezelfde leeftijdscategorie bij alle tangdurig zieke mannen.

We spreken van langdurig verzuim indien een persoon langer dan zes weken verzuirnt Vrouwen met langdurig verzuim als gevolg van ziekten van de bewegingsorganen zijn gemiddeld ouder vergeleken met de totale groep langdurig zieke vrouwen. Bijna 70% van alle langdurig zieke werkneemsters is jonger dan 40 jaar, terwijl de groep vrouwen met ziekten van de bewegingsorganen en lang verzuim in die leeftijdscategorie#n 60% omvat. De leeftijdsopbouw van langdurig zieke vrouwen met psychische

JAARGANG48 / 2 APRIL1993

stoornissen wijkt minder sterk af; evenals bij de mannen komt dit ziektebeeld relatief meer voor bij 30- tot 50-jarigen. ~ ORSE.M.A.

HESSELS,

wetenschappelijk medewerksterbij bet Directoraat Informatievoorziening en Onderzoek van de Sociale Verzekeringsraad Dit artikel is geschreven op persoonlijke titel.

Noten 1. Kerncijfers Sociale Verzekering 1992. Sociale Verzekeringsraad, 1992. 2. Werkgevers voor wie de bedrijfsvereoiging waarbij zij zijn aangesloten de ziekengeldverzekering voor hun personeel volledig verzorgt; zij dragen de kosten gezamenlijk en omvatten 80% van alle Ziektewet-verzekerden. 3. E.M.A. Hessels en S.P Schouten. Stand Ziekengeldverzekering 1991. Sociale Verzekeringsraad, Zoetermeer 1992 4. Verzekerde mensjaren ingedeeld naar leeftijd op basis van de Enqu~te Beroepsbevolking 1991. CBS, Voorburg/Heerlen 1992. 5. Indeling op basis van de International Classification of Diseases, 9e herziene editie van 1975, WHO. 6. GMD. Jaarversla9 en statistische informatie 1991 Amsterdam, 1992

~

NR. 13

MEDISCHCONTACT

[

D

I

S

C

U

S

S

I

E

]

Moeten de zorgverzekeraars de markt op ? Z

o

R

G

Md

OETEN zorgverzekeraars zich gaan bezig houden met e marketing van zorg? Een dergelijke vraag behoort te worden beantwoord in een wat breder maatschappelijke kader. Wij zijn uitgegaan van het gegeven dat de wijze waarop de gezondheidszorg is georganiseerd voor een goed deel wordt bepaald door sociale, culturele, economische en politieke opvattingen. Welke opvattingen in dit geval voorliggen, is reeds bij een eerste oogopslag duidelijk. Het woord 'marketing' verwijst onmiskenbaar naar de wereld van Adam Smith en de aanhangers van de beginselen van de vrije markt: marketing, aldus Van Dale, staat voor "(de leer van) het opstellen van plannen voor de vergroting of het behoud van de afzet, afzetplan, marktanalyse".

De m e t a f o o r van de m a r k t De vrije markt! Het is een metafoor, een overdrachtelijke, figuurlijke uitdrukking, die berust op een vergelijking. De metafoor van de vrije markt verwijst naar de wereldbeschouwing van de homo economicus, van het vrije, onafhankelijke, rationeel denkende en calculerende individu, dat voortdurend uit is op zijn welbegrepen eigenbelang. In de sociologie vinden we dat beeld terug in allerlei ruiltheorie~n en in de economie ontmoeten we het als de economische keuzetheorie. Er zijn vele varianten, maar de kern is steeds dat de sociale werkelijkheid wordt bepaald door de activiteiten van handelende individuen die zich v66r alles laten leiden door hun eigen belang. Dergelijke opvattingen doen op het moment veel opgeld. De hedendaagse verzorgingsstaat, aldus de Amsterdamse socioloog De Swaan, "is een strategische omgeving geworden, waarin mensen opereren als berekenende ondernemers. Dat geldt", zo vervolgt hij, "voor de experts die hun inkomen ontlenen aan de levering van diensten in een sterk gecollectiviseerde context. Maar het gaat ook op voor de uitkeerlingen die hun uitkeringen en diensten ontvangen in die omgeving." Inmiddels, zo zou men kunnen toevoegen, lijkt het ook te gaan om degenen die zorgen dat de experts en de uitkeerlingen in de gezondheidszorg elk hun rol NR 13

O

M

D

E

enJ{~M:Coll~s ] Nederlandse zorgverzekeraars moeten zich niet gaan opstellen alspartijen in een vrije markt: o n s stelsel van sociale zekerheid z o u erdoor worden ontwricht. Het produkt waaraan de zorgverzekeraar gestalte moet geven ligt in de sfeer van de administratieve dienstverlening en vandaaruit in de voorwaardenscbeppende sfeer. kunnen spelen: de zorgverzekeraars. Het Ioont de moeite wat langer stil te staan bij de metafoor van de markt. De metafoor, aldus de Twentse politicoloog Hoogerwerf, structureert onze waarnemingen, biedt een kader voor interpretatie en wordt gemakkelijk ook normatief gebruikt. Ze maakt daarmee deel uit van de cultuur, dus van "het geheel van voorstellingen, opvattingen, waarden en normen dat bijdraagt tot maatschappelijke eenheid" (De Jager & Mok). Die cultuur is op haar beurt weer van invloed op de structuur van de samenleving als geheel, maar ook op de constructie van bepaalde maatschappelijke instellingen, zoals de gezondheidszorg. De cultuur bei"nvloedt de structuur, maar het spreekt welhaast vanzelf dat de structuur van haar kant ook inwerkt op de cultuur. In feite is er steeds sprake van een wisselwerking. Dat gaat niet rechtstreeks, maar door de tussenkomst van mensen, die - individueel of in groepen - de veranderingen in hun opvattingen al zoekend en tastend omzetten in veranderingen in de structuur en omgekeerd hun ervaringen met de structuur weer met veel vallen en opstaan proberen te verwerken in hun normen en waarden. Zo ontstaat een soort slingerbeweging die JAARGANG48/ 2 APRIL1993

Z

O

R

G

een beetje doet denken aan Hegels beroemde thesen en antithesen.

Van ' o p b o u w i d e o l o g i e ' n a a r 'free rider'-syndroom Van de zojuist beschreven pendelbeweging geeft de recente geschiedenis van de gezondheidszorg in Nederland goede voorbeelden. Na de oorlog, toen het huidige stelsel van voorzieningen zijn vorm kreeg, heerste in Nederland een sfeer van eensgezindheid, van gemeenschapszin ("Samen de schouders eronder"). Elke hand was nodig voor de wederopbouw van het land. Bij de maatschappij uit die dagen passen de onder andere door Talcott Parsons ontwikkelde structureel-functionalistische theorie6n, die in de jaren vijftig en zestig veel aanhang hadden in ons land. Een uitgangspunt van deze theorie6n is onder meer, dat het gedrag van mensen niet zozeer wordt bepaald door eigenbelang als wel door de rol die zij in de gemeenschap hebben te vervullen. Kernbegrippen in deze opvatting van de maatschappij zijn: 'harmonie', 'samenhang' en 'betrokkenheld'. Het was in deze geest dat het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen werd opgebouwd. Dat stoelde op solidariteit, dienstbaarheid en wederzijds vertrouwen. In die context paste de hulpverlener, de arts-professional, met zijn hoge ethische normen. Daarin paste de brave ziekenfondsverzekerde, die voor alles sober was en alleen van het collectieve goed gebruik maakte als dat hard nodig was. In die sfeer paste ook een ziekenfonds dat de premiegelden der verzekerden als een zuinige huismoeder beheerde. Daarnaast was er de particuliere ziektekostenverzekering, die het voor het welvarender deel van de bevolking mogelijk maakte zich voor wat meer geld van wat meer luxe te verzekeren: ook hier gold de 'opbouwideologie'. Het systeem was mooi, het leek wel voor de eeuwigheid gemaakt. Helaas begon het na verloop van tijd toch scheuren te vertohen. We kwamen terecht in wat John Jansen van Galen het ik-tijdperk doopte. Dat uitte zich ook in de gezondheidszorg. De solidariteit begon te tanen. De verzekerde bleek zijn eigen belangen 407

MEDISCHCONTACT nogal eens hoog boven die van de gemeenschap te stellen en het 'free ridersyndroom' greep snel om zich heen. De professionals gedroegen zich ook niet altijd conform hun hoge status; de zucht naar geld en eer bleek hen soms te verblinden. Ook de ziekenfondsen deden mee; reeds de gebouwen die de fondsen in die jaren optrokken, doen vermoeden dat de fondsen bedenkelijk vaak nadachten over hun interne doelstellingen in plaats van over hun externe functie. Een stelsel onder kritiek Vanzelfsprekend bleven reacties op deze uitwassen niet uit. Daarbij begon het vertrouwde functionalistische maatschappijbeeld te wankelen. Velen gingen op zoek naar beter passende visies. Het behoeft niet te verbazen dat ze terechtkwamen bij theorie~n die niet stoelen op harmonie en gemeenschapszin, maar op strijd, onderlinge competitie en eigenbelang. Aldus nam het aantal aanhangers van de economische leer van Adam Smith stevig toe. ledereen moest weer leren voor zichzelf op te komen, de gemeenschap kan niet alles doen! Veel werd weer verwacht van de marktwerking en van wat Smith 'the invisible hand' had genoemd. Mondige, zelf beschikkende en hun eigen keuzen makende burgers voelden wel voor de nieuwe normen en waarden en ook de overheid was ermee ingenomen. En in haar streven om die te verlagen, kon de politiek mooi, bijna naadloos aansluiten bij het individualisme van het ik-tijdperk. In de euforie van de solidariteitsgedachte waren vrijwel alle denkbare ziektekosten tot coflectieve lasten geworden. Daarmee dreigde het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen langzaam maar zeker onbetaalbaar te worden. Geen wonder dat de veranderende opvattingen hun weerslag hadden op het denken over de structuur van de gezondheidszorg. Politieke partijen kwamen met nota's waarin gepleit werd voor meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid. De Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars publiceerde in 1986 de 'brugnota' 'Het ziekenfonds op eigen benen'. De verschillende schrijvers lieten zich alle inspireren door de denkbeelden en opvattingen die leven in de wereld van de handel en industrie. Dat laatste komt het duidelijkst naar voren in het feit dat het kabinet in 1987 aan een grootindustrieel verzocht een plan tot reorganisatie van de gezondheidszorg en de financiering daarvan te maken. Het resultaat: bet plan-Dekker, stoelde goeddeets op de beginselen van de vrije markt en het dito ondernemerschap. Het is in het verlengde van deze ontwikkeling dat we het plan-Simons moeten zien. 408

VRIJEMARKT

DISCUSSIE

De positie van de Inmiddels is de bemoeienis van de overzorgverzekeraars heid zo groot geworden, dat de ziekenKan de opmars van de metafoor van de fondsen ondanks hun privaatrechtelijke vrije markt worden gezien als een reactie, status in wezen een uitvoeringsorgaan zijn een uiting van onvrede met bepaalde uitgeworden in het kader van de Ziekenwassen van de verzorgingsstaat, daarmee fondswet en deAWBZ. Ondernemers die is nog niet gezegd dat de beginselen van zelfstandig zekerheid produceren zijn zij al Adam Smith de oplossing vormden voor lang niet meer: men bedenke dat de cende problemen met die uitwassen verbontrale kas wordt beheerd door de Ziekenden waren. Naar wij zullen aantonen, zou fondsraad en dat iets voor de ondernemer de consequente toepassing van marktbezo essentieels als investeren niet is toegeginselen door zorgverzekeraars geen gunstaan. Waar het de veplichte basisverzekering betreft geldt overigens vrijwel hetstige uitwerking hebben op de gezondzelfde voor particuliere verzekeraars. heidszorg. De fondsen voeren dus wetten uit en het Wat zou er gebeuren indien de zorgverzekeraars de markt opgingen? Om die vraag produkt dat ze leveren bestaat uit adminite kunnen beantwoorden, moeten we in elk stratieve dienstverlening. (Daarmee wil niets denigrerends zijn gezegd. Wie wel geval weten wat de huidige positie van de eens heeft rondgekeken op de afdeling zorgverzekeraars is. De uitvoerders van Verstrekkingen van een ziekenfonds, weet de Ziekenfondswet en deAWBZ zouden dat daar een belangrijk en overigens hoogimmers niet uitgaan van een blanco situawaardig produkt wordt gemaakt. Dat geldt tie. Op zijn minst moet daarom worden beeens te meer omdat het op basis van de zien wat in de huidige situatie het af te zetadministratieve dienstverlening is dat de ten predukt is en wat het afzetgebied is. fondsen enig toezicht kunnen uitoefenen Allereerst hetprodukt. De geldelijke gevolop de kwaliteit van de zorg en dat ze hun gen van brand, waterschade en ongeval minstens even belangrijke signaalfunctie kan vrijwel niemand op eigen kracht drakunnen vervullen.) gen. Natuurlijk zou men elke maand wat Een vraag die in dit verband niet buiten beopzij kunnen leggen, maar een simpele schouwing kan blijven is, of de zorgverberekening leert dat bij de meesten van zekeraars zelf ook medische hulp zouden ons te weinig zoden aan de dijk zet Beter is het dus een verzekering af te sluiten. AIs moeten leveren (men denke in dit verband aan de thans weer wat verstomde discusalle verzekerden trouw hun premie betalen sies over de 'health maintenance organien als ze niet allemaal tegelijk in de problezation' of HMO) of dat ze in het kader van men raken, kan de verzekeraar een zeker de marktwerking op z'n minst in zorg moekapitaal opbouwen en daaruit kunnen de ten gaan handelen of makelen. Naar onze kosten van individuele gevallen dan in mening moet die vraag ontkennend worvoorkomende gevallen worden betaald. den beantwoord. Nog meer schakels in het Verzekeraars produceren dus zekerheid. toch al ingewikkelde proces van de hulpMaar is dat nu het produkt dat zorgverzekeraars leveren? Het antwoord is: nee! Het verhaal Een betere integratie van het gaat op voor brand en schade, maar niet voor de ziekvoorzieningenstelsel is een van de grootste tekosten, die verzekerd zijn prioriteiten in de gezondheidszorg in het kader van de Ziekenfondswet en deAWBZ. In verlening zouden slechts tot een verdere Nederland zijn het allang niet meer de bureaucratisering van de zorg leiden, dus zorgverzekeraars, zeker niet de ziekentot meer kosten en minder kwaliteit. Ook fondsen nieuwe stijl, die het produkt 'zebezien uit een oogpunt van democratie is kerheid' maken - laat staan als zelfstanhet idee dat de zorgverzekeraar zelf zorg dige ondernemers. levert weinig aantrekkelijk. Het gaat imHet recht op een goede gezondheidszorg mers om een uitvoerend orgaan dat vanis vastgelegd in de grondwet. Dat betekent wege de overheid een wet uitvoert en daarniet dat de overheid deze zorg zelf moet bij onder meer toeziet op de kwaliteit van leveren, maar wel dat zij al het mogelijke het geleverde produkt. Nu geldt in het algemoet doen om ervoor te zorgen dat ze kan meen dat wie toeziet op levering door anworden geleverd. Een goede verzekering deren, beter niet tegelijkertijd ook zelf leveis daarbij een van de belangrijkste voorrancier kan zijn: als de slager aan de ene waarden. Het is onder meer om deze rekant van de straat tevens hoofd van de den dat de overheid zich in toenemende Keuringsdienst van Waren is, zou bet zijn mate met bet verzekeringswezen is gaan collega aan de overkant wel eens slecht bemoeien. Dat begon in de ooflog al met kunnen vergaan. De scheiding der machhet Ziekenfondsenbesluit en met de Zieten is en blijft een groot goed. kenfondswet van 1964 werd de invloed Het is dus maar het beste als de zorg- D van de overheid er niet kleiner op. JAARGANG48/ 2 APRIL1993

~

NR.13

DISCUSSIE

verzekeraars zich ook in de toekomst blijven bezighouden met de produktie van administratieve diensten die het primaire proces van hulpverlening ondersteunen en mogelijk maken. Dat is dus het produkt dat ze moeten blijven afzetten. Hun afzetgebied bestaat daarbij niet alleen uit verzekerden, maar evenzeer uit hulpverleners, want ook die kunnen niet zonder het ziekenfonds. Niet voor niets werden ziekenfondsen in het begin van deze eeuw niet alleen opgezet door fabrikanten en vakbonden, maar ook door artsen. AIs derde 'sector' in de markt van de zorgverzekeraars kan men tenslotte de overheid noemen, die er belang bij heeft dat 'haar' wetten naar behoren worden uitgevoerd.

De markt op? Wat zouden de zorgverzekeraars moeten (of kunnen) doen als ze vanuit deze uitgangspositie de markt zouden opgaan? De beginselen van Adam Smith omarmen betekent in de eerste plaats dat men het eigenbelang van de organisatie als vertrekpunt neemt. De zorgverzekeraars zullen dus gaan zoeken naar wegen om de afzet van hun produkt: administratieve diensten, te vergroten. De vraag wat daarvoor nodig is, behoeft geen uitvoerig marktonderzoek: de verzekeraars behoevener slechts voor te zorgen dat ze meer verzekerden te bedienen krijgen en vooral ook dat die verzekerden meer gezondheidszorg consumeren. Voor dat laatste moet de vraag naar zorg worden aangewakkerd en vanzelfsprekend moet ook het aanbod worden vergrooL Hoe meer zorg er wordt geproduceerd en geconsumeerd, hoe meer administratieve handelingen van node zullen zijn. Veel moeite zullen de zorgverzekeraars voor dit alles niet behoeven te doen, want de handel in gezondheid verloopt alleszins vlot. Wat een nadere marktanalyse zou kunnen leren, is dat het de moeite Ioont vooral bepaalde dure en ingewikkelde produkten in de luxesfeer te promoten. Dat zijn immers zaken waarvoor de rijkere consumenten belangstelling hebben, en hetAmerikaanse voorbeeld leert dat zij het zijn die de produktie van zorg, en in het kielzog daarvan ook die van administratieve diensten, krachtig kunnen opzwepen. Een tweede advies dat uit marktanalyse naar voren zou kunnen komen, is dat de zorgverzekeraars vooral luid en veel moeten klagen over het 'free rider-syndroom': meer dan eens is aangetoond, dat het bericht dat anderen misbruik maken van collectieve voorzieningen uiterst aanstekelijk werkt. De liberale weg is alleszins begaanbaar. De verzekeraar kan zijn afzet gemakkelijk vergroten, hij.behoeft niet eens veel geld in marketing te steken. De verzekerden zulNR. 13

VRIJE MARKT

len tevreden zijn. Hetzelfde zal zeker gelden voor de hulpverleners. Dat een enkele kniesoor over de oplopende premies zal klagen, is amper van belang. Niemand kan het zich permitteren onverzekerd door het leven te gaan en overlopen naar andere verzekeraars kan, indien gewenst, via verkapte kartels gemakkelijk worden tegengegaan. Wellicht zal de overheid minder enthousiast zijn, maar dat bevestigt dan slechts hoe juist het was deze weg in te slaan: de Haagse ambtenaren zullen proberen via regelgeving de ontwikkeling tegen te gaan en dat kan niet anders betekenen dan dat de produktie van administratieve diensten verder toeneemt. Men zou kunnen stellen dat wij het thema 'marketing door zorgverzekeraars' in het belachelijke trekken of in elk geval tot in het absurde doortrekken. Wij hopen echter zo te hebben duidelijk gemaakt dat de zorgverzekeraars beter kunnen vasthouden aan hun oude vertrouwde, dienende maatschappelijke functie en beter niet in zaken kunnen gaan. Dat betekent, dat ze het belang van hun gezonde zowel als dat van hun zieke verzekerden in her oog moeten blijven houden en daarnaast dat van de zorgaanbieders. Daarbij moeten zij er zich voortdurend bewust van blijven dat zij namens de overheid wetten uitvoeren en dat zij dus moeten meehelpen aan het in stand houden van een gezondheidszorg die voor iedereen toegankelijk is, goede kwaliteit levert en dat tegen redelijke kosten. Deze eis is nergens minder dan in de grondwet vastgelegd.

Geen vrije markt, wel marketing Betekent het hierv6or gestelde nu ook dat ziekenfondsen zich verre moeten houden van een analyse van hun 'markt'? Deze vraag moet ontkennend worden beantwoord. Het idee van een vrije markt - men beschouwe het Amerikaanse voorbeeld past niet in de zorgsector. Dat betekent echter allerminst dat de mensen die in die zorgsector werken niets van het bedrijfsleven zouden kunnen leren. Integendeel. Ze kunnen met voordeel gebruik maken van bedrijfskundige beginselen zoals die in de 'non profit'-sector worden gehanteerd. Met name marketing-technieken kunnen met groot voordeel worden toegepast. Er valt in de verschillende 'afzetgebieden' van de zorgverzekeraars namelijk nog heel wat te analyseren. Bijvoorbeeld: - De 'marktsector' van de pati#nten en cli#nten. Hun belang is, dat zij zo goed mogelijk worden geholpen. Een van de problemen die zich daarbij voordoen, volgt uit de omstandigheid dat de gezondheidszorg een zeer ingewikkeld stelsel is geworden. Individueel verzekerden weten dan ook vaak niet hoe ze ermee moeten omgaan. Voorlopige uitkomsten van onderzoek in JAARGANG48/2APRIL 1993

MEDISCH CONTACT

Twente laten zien dat mensen verbijsterend slecht zijn gefnformeerd over wat er aliemaal kan, niet kan, moet en niet moet in de gezondheidszorg. Er bestaat dan ook dringend behoefte aan patientenvoorlichting. - De markt van de gezonde verzekerden. Ook dit deel van de markt is nog vrijwel volledig terra incognita in ziekenfondsland. De gezonden willen gezond blijven en iedereen weet dat preventie daartoe het probate middel is. Enkele jaren geleden heeft de overheid ons verblijd met de 'Nota 2000'. In dat stuk stelde zij -mede in het kader van de bezuinigingen - voor, meer aandacht te gaan besteden aan preventieve voorzieningen en minder aan nog meer curatie. Uit woorden, daden of geschriften valt niet af te leiden dat de inhoud van deze nota in de wereld van de zorgverzekeraars veel weerklank heeft gevonden. Toch geloven wij dat hier een belangrijk marktterrein openligt. Indien de zorgverzekeraars zich zouden inzetten voor preventie, zou dat alle betrokkenen, zo men wil: alle partijen in de markt, ten goede komen en zo ook de samenleving als geheel. Het is dan ook zeer aan te bevelen dat de Nederlandse verzekeraars het Duitse voorbeeld in dezen volgen. - Ook in het segment van de hulpverleners ligt een schone taak voor geoefende marktanalisten. Daar zijn tal van problemen aan te wijzen die vanuit een functionalistisch perspectief de aandacht (en de steun) van de zorgverzekeraar vragen. Een ernstig probleem bijvoorbeeld vormt het gebrek aan samenhang tussen de verschillende instellingen en organisaties. Dit bemoeilijkt een vlotte gang van zaken binnen het vandaag de dag over steeds meer schakels Iopende hulpverieningsproces en zorgt voor verwarring bij patienten en hulpverleners. Dat gaat ten koste van de kwaiiteit van de hulpverlening en kost bovendien nodeloos veel geld - aan alle partijen. Een betere integratie van het voorzieningenstelsel is naar onze mening dan ook een van de grootste prioriteiten in de gezondheidszorg. De zorgverzekeraars zouden bij het bewerkstelligen van een betere integratie een belangrijke rol kunnen spelen: zij zouden vanuit hun administratieve spilfunctie kunnen bijdragen aan een betere afstemming tussen de verschillende instellingen en de thans volgens het hapsnap-principe verlopende automatisering kunnen stroomlijnen. - Tenslotte de overheid. Men krijgt de indruk, dat het grote bureaucratische of zelfs bureaucratistische overheidsapparaat steeds minder goed overziet water in 'het veld' precies gebeurt. Misschien dat beleidsstukken waarin de beginselen van de vrije markt in de gezondheidszorg worden verkondigd da&rom soms zo wereldvreemd aandoen. D 409

MEDISCH CONTACT Zorgverzekeraars zouden meer werk moeten maken van hun signaalfunctie. Zij zouden de overheid uitvoeriger en nadrukkelijker moeten attenderen op water in de dagelijkse praktijk omgaat. Indien ze dat doen, zal dat wellicht ook tot meer duidelijkheid leiden over de rollen die de verschillende partijen te spelen hebben. De huidige situatie, waarin zieke mensen, hun hulpverleners en de zorgverzekeraars kwesties over de omvang van de te verstrekken zorg voor de rechter moeten uitvechten, kan niet anders dan beschamend worden genoemd. Het is het parlement dat over dit soort moeilijke zaken moet uitspreken, niet de rechter en ook niet het ziekenfonds.

Slot Zorgverzekeraars moeten zich niet gaan opstellen als partijen in een vrije markt, waarin iedereen voor zich zelf moet opkomen. Dat zou een ontwrichting van het stelsel van sociale zekerheid met zich meebrengen. Het produkt waaraan de zorgverzekeraar gestalte moet geven, ligt in de sfeer van de administratieve dienstverlening en van daaruit in de voorwaardenscheppende sfeer. Dat neemt niet weg, dat de zorgverzekeraars hun voordeel kunnen doen met bedrijfskundige principes uit de 'non profit'sector. Met name markt-analyse lijkt een zeer nuttige bezigheid. Deze biedt de mogelijkheid om meer inzicht te verwerven in de problemen die in de markt leven - een eerste voorwaarde om een oplossing te bereiken voor de problemen waarmee de gezondheidszorg wordt geconfronteerd. De belangrijkste taak van de zorgverzekeraar is en blijft gelegen in de zorg om de zorg.

Bovenstaande bijdrage is de bewerking van een voordracht, gehouden op een congres dat de Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars afgelopen najaar heeft gehouden rond de vraag of de zorgverzekeraars 'de markt op moeten; 9 PROF.DRA.H.M. KERKHOFF,

Faculteit der Bestuurskunde, Universiteit Twente, Enschede

d. WM. COLLARIS

CoOrdinator onderzoek VNZ Geraadpleegde literatuur

HoogerwerfA Demarktals metafoorvan de politiek. Beleidswetenschap1991;5:107 31. JagerH de, MokAL. Grondbeginselenvan de socioIogie Gezichtspuntenen begrippen.Leiden:Stenfert Kroese, 1983:8. LaeyendeckerL Gezondheidsstreven: spiegelder cultuur In: DekkerE, ElsingaE Mensenen machten Gezondheidszorgin de laren'90. Houten:Bohn.Stafleu en VanLoghem,1990:13-31. RuheHAM Afstemmingvan individueleen groepsbelangen.QratieRijksuniversiteitLeiden 1990. SwaanA de. Zorgen de Staat.Amsterdam: Bert Bakker. 1989:235. 410

VRIJEMARKT

DISCUSSIE

Vrije markt en preventie trokken partijen ten goede komen. Ik wil hier enige kanttekeningen bij plaatsen.

Vrije markt en gezondheidszorg verdragen elkaar niet zo goed. Toch ligt er op het terrein van de preventie een belangrijk marktterrein voor zorgverzekeraars open, stellen Kerkhoff en Collaris hiervobr. Toch een eindje de markt op, dus? Gezondheidswetenschapper dr Tj. Tijmstra krijgen ze niet mee.

ERKHOFF EN COLLARIS inden het principe van 'de vrije arkt' niet passend voor de zorgsector. Dat zijn velen met hen eens. Een bevolking die vindt dat solidariteit en rechtvaardigheid belangrijke principes zijn zoals uit onderzoekingen steeds weer naar voren komt - dient te beseffen dat dwang en regelgeving onvermijdelijk zijn bij de verdeling van de middelen voor gezondheidszorg.1 Dat geldt overigens niet alleen voor de zorgsector, maar betreft ook de samenleving als geheel. Op 11 februari jl. opende het Utrechts Nieuwsblad met de kop: 'Meer zelfmoorden bejaarden door bezuinigingen.'AIs blijkt dat onze samenleving niet in staat is de geldstromen dusdanig te reguleren dat een goede alledaagse zorg wordt verleend aan de afhankelijk geworden medemens, dan dient er te worden ingegrepen. Op hoogtijdagen vinden 16.000 vooral jonge mensen emplooi in Euro-Disneyland, waar zij popcorn verkopen of als Mickey Mouse verkleed rondlopen, maar er is onvoldoende menskracht voor de zwakzinnigenzorg. Onze bevolking geeft steeds meer geld uit aan toerisme (Schiphol moet van 15 miljoen naar 50 miljoen passagiers groeien) en wij beschikken over groeiende aantallen auto's en breedbeeldtelevisies, maar wij beklagen ons over de verzorgingslast die ouderen ons opleggen. Vrije markt en gezondheidszorg verdragen elkaar dus niet zo goed. Maar volgens Kerkhoff en Collaris zou op het terrein van de preventie wel een belangrijk marktterrein voor de zorgverzekeraars openliggen. Gaan zorgverzekeraars zich inzetten voor preventie, dan zou dit alle bij de markt beJAARGANG48 / 2 APRIL1993

Preventie 'Preventie' betekent: waarschuwen, verwittigen, voorkomen. Op het gebied van de gezondheidszorg gaat het dan om het voorkomen van ziekte en handicap, van lijden en onwelbevinden. Een ieder van ons staat een groot arsenaal van mogelijkheden ter beschikking waarmee wij zelfstandig deze preventie kunnen bedrijven. Zwangeren dienen alcohol- en sigarettengebruik te vermijden en kunnen in de periode voor en na de conceptie foliumzuur gaan gebruiken teneinde de kans op het krijgen van een kind met een open ruggetje te verkleinen. Het jonge kind moet worden beschermd tegen ongelukken binnen- of buitenshuis (thans leidt dit tot vele duizenden opnames/behandelingen). Volwassenen staan een groot aantal algemeen bekende en simpel toe te passen leefregels ter beschikking waarmee zij hun leven vele jaren kunnen verlengen. Dat roken een zeer sterke gezondheidsbedreiging vormt, is - althans binnen de wetenschap - algemeen aanvaard. Jaarlijks overlijden er in Nederland ongeveer 20.000 mensen aan de gevolgen van deze verslaving (circa 15% van alle sterfte)2 Van alle mannen van exact 55 jaar zullen er dit jaar in ons land circa 100 aan Iongkanker overlijden, hun families in rouw achterlatend; ruim 80 van hen zouden nog vele jaren in gezondheid hebben geleefd, als het roken geen ge'(ntegreerd onderdeel van onze cultuur was geworden. 3 "Maar je moet er toch ook aanleg voor hebben', zo wordt ter intrapsychische verdediging vaak aangevoerd, met name door rokers. Maar aanleg speelt bij vrijwel iedere gezondheidsbedreiging een rol en het is maar wat men het liefst hoort. Raakt een autobus met jongeren te water en blijkt de helft van hen te zijn overleden, zijn zij dan overleden omdat hun lichaam het zuurstofgebrek niet aankon of omdat de bus het water inreed? Slechts bij een val van de Eiffeltoren speelt de aanlegvariantie geen rol meer. Technologie De wetenschap krijgt steeds meer inzicht in factoren die onze gezondheid bedreigen. Veel van deze bevindingen wor:] ~

NR. 13

DISCUSS1E

den via de media aan het publiek bekendgemaakt. Wie gedrag a vertoont of kenmerk b heeft, heeft een verhoogde kans op het krijgen van ziekte c. Bij het ter beschikking komen van dit soort gegevens gaat de technologie een steeds belangrijkere rol spelen: er komen steeds meer technische mogelijkheden ter beschikking aan de hand waarvan voorspellingen over iemands gezondheidsverloop kunnen worden gedaan (zie schema). Voor wetenschappers zijn deze ontwikkelingen interessant en aantrekkelijk, ook al omdat zij door het publiek hoog worden gewaardeerd. "Je kunt er nooit vroeg genoeg bij zijn", zo wordt geredeneerd, en: "Een mensenleven is onbetaalbaar." Een en ander heeft geleid tot de paradoxale situatie, dat het in onze samenleving wordt toegestaan dat jonge mensen tot rookverslaving worden aangezet (bioscoopreclame) en de overheid jaarlijks 2,7 miljard aan tabaksaccijnzen toucheert, terwijl er te zelfder tijd allerlei screeningsprogramma's worden ontwikkeld en aangeboden om minimale risico's op ziektedreiging op te sporen en uit te sluiten. Deze 'technische preventie' wordt hoog geprezen en staat erg in de belangstelling. Nemen we het nummer van het British Medical Journal van 13 februari. Geschreven wordt daar over: screening op prostaatkanker, op hypertrofische cardiomyopathie, op hoge bloeddruk, op aneurismata van de aorta abdominalis. Opvallend is vooral een door

MEDISCH CONTACT

VRUE MARKT

FACTOREN DIE VOORSPELLEND ZIJN VOOR IEMANDS GEZONDHEIDSVERLOOP roken lichaamsgewicht bloeddruk cholesterolgehalte kleine tumor in borst mutatie in DNA mate waarin technologie een rol speelt bij risicobepaling

aan denkmodellen om adequaat op deze 'predictieve geneeskunde' te reageren. Veel waarde wordt gehecht aan het autonomie-principe: mensen zouden zelf moeten kunnen uitmaken of zij een bepaalde screening zinvol en nuttig vinden, zeker als zij er zelf voor betalen. Maar waar liggen hier de grenzen? Wat is nog zinvol om aan te bieden? Het blijkt dat veel jonge moeders hun pasgeboren kind 24 uur naar een screeningskliniek zouden brengen, als zij daarmee een kans van 1 op 90.000 op een ernstige ziekte zouden kunnen uitsluiten. Veel mensen zouden een weekloon willen betalen, als zij daarmee een risico van 1 op de 5 miljoen op een ernstige ziekte zouden kunnen uitsluiten, s

Er komen steeds meer mogelijkheden om 'er vroeg bij te zijn ' en er dient een grondige discussie te komen over de vraag waar hier de grenzen liggen A.F. Markham geschreven artikel over de polymerase-kettingreactie. 4 Deze technoIogie zal het steeds meer mogelijk maken diegenen op te sporen die een predispositie hebben voor ziekten als diabetes mellitus, myocardinfarct, hypertensie, melanomen, andere tumoren. Markham schrijft: 'Population screening programmes may be worth while' (p. 445). Hoever willen wij gaan met dit soort diagnostiek?

Gecommercialiseerde angstuitbuiUng? De moderne wetenschap biedt meer en meer mogelijkheden voor risico-verbijzondering en risico-individualisering. Wordt bij een 50-jarige man of vrouw een ziekte ontdekt dan kan steeds vaker worden berekend en onderzocht welke gevolgen dit heeft voor familieleden van de betrokkene (darmkanker, hart- en vaatziekten, borstkanker). Het ontbreekt onze samenleving NR. 13

De neiging tot binair denken ("Ze kunnen wel zeggen van het is e6n op de zoveel, maar voor mij is het ja of nee") en de anticipatie op beslissingsspijt ("Straks meet ik zeggen: had ik het toen maar gedaan") geven dit soort 'kansbiedende' technoIogie6n een sterk dwingend karakter. Het is duidelijk dat de industrie handig gebruik kan maken van deze mechanismen. Bij de cholesterolrage speelt deze angstuitbuiting een belangrijke rol. Beleidsmakers dienen het publiek tegen dit soort ontwikkelingen te beschermen.

Zorgverzekeraar en preventie Wat kunnen zorgverzekeraars nu doen op het gebied van de preventie? Wat de leefstijlpreventie betreft: er is weinig op tegen, dat verzekeraars gaan stimuleren dat hun verzekerden zich gezond gedragen. Sommige verzekeraars zijn ook actief op dit gebied door het aanbieden JAARGANG48 / 2 APRIL1993

van anti-rook- en anti-stress-cursussen in de door hen opgezette leefstijlcentra. Kan hiermee wellicht enig uitstel - maar geen afstel - van de zorgvraag worden bereikt, in financieel opzicht zal het niet reel zoden aan de dijk zetten, zeker niet op de korte termijn. Voor de zorgverzekeraars gaat het bij deze voorzieningen dan ook veel meer om profilering en klantenwerving dan om kostenbesparing. Wat de 'technischepreventie' betreft is bekend dat de vroege opsporing van - risicofactoren voor- ziekten hoge kosten met zich meebrengt. De vroege ontdekking van afwijkingen leidt er veelal toe dat mensen eerder en langer patient zijn (en dus kwaliteit van leven inleveren), waartegenover dan staat een karts (maar geen zekerheid) op een langer leven. Er komen steeds meer mogelijkheden om 'er vroeg bij te zijn' en er dient een grondige discussie te komen over de vraag waar hier de grenzen liggen. Willen wij bereiken dat niemand ooit de conclusie hoeft te trekken dat "dit eerder ontdekt had moeten worden", dan is 50% van het bruto nationaal produkt nog niet genoeg voor onze gezondheidszorg. De zorgverzekeraars dienen op dit gebied eerder afhoudend dan initirend op te treden. ~ f J. TIJMSTRA,

vakgroep Gezondheidswetenschappen, RijskuniversiteitGroningen

Literatuur 1 Tijmstra Tj, Andela A. Keuzen in de zorg. Meningen van publiek en professie met elkaar vergeleken. Medisch Contact 1992; 47:1119-24. 2. Barneveld JTA van, Dalesio OB, Leeuwen FE van Een ontmoedigend tabaksontmoedigingsbeleid. Pleidooi voor een integrale aanpak Medisch Contact 1992; 47: 94.3-6. 3. Scenariocommissie Kanker. Kanker in Nederland Scenario's over kanker 1985-2000 Utrecht: Bohn, Scheltema en Holkema, 1987 4. Markham AR The polymerase chain reaction: a too; for molecular medicine, Br Med J 1993; 306: 441-6. 5. Tijmstra Tj, Bajema C "Je zult die ene maar zijn" Risicobeleving en keuzegedrag fond medische technoIogie Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:1884-5.

4,11

MEDISCHCONTACT

[~d

II=

NIEUWEPUBLIKATIES

l i d | ;

il.]

M.J. van Lieburg. Het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam 1892-1992. Erasmus Publishing, Rotterdam, 1992. 392 blz. ISBN 90 5235 044 2. Prijs: f89,50.

Tc

USSEN DE JAREN 1975 en 1992 heeft Prof.dr M.J, van Lieburg de gehiedenis van de belangrijkste gezondheidsinstellingenin Rotterdam aanwezig, in kaart gebracht. Aanleiding tot deze publikaties, waarvan die over de geschiedehis van het Coolsingelziekenhuisde indrukwekkendste is geweest, waren mijlpalen in het bestaan van deze instellingen. Behalve 'het Coolsingelziekenhuis(1839-1900)' verschenen publikaties over het Sophia Kinderziekenhuis (1975), de Adrianastichting (1978), de Rijkskweekschool voor Vroedvrouwen (1982), bet Bergwegziekenhuis (1983) en een recente studie over de geschiedenis van het Havenziekenhuis (1992). in deze serie publikaties neemt de geschiedenis van het St. Franciscus Gasthuis te Rotterdam een bijzondere plaats in omdat dit het eerste rooms-katholieke ziekenhuis te Rotterdam is waarover thans een uitvoerige studie beschikbaar is gekomen. Opvallen is, dat Van Lieburg er steeds weer in is geslaagd de vrij saaie en droge materie van zijn onderwerpen op een alleszins prettig leesbare wijze gestalte te geven en met andere woorden ook de niet-ingewijden in de ziekenhuisgeschiedenis weet te blijven boeien. Uiteraard hebben deze boekwerken - en deze publikatie is daar ook weer een fraai voorbeeld van - een onschatbare waarde voor de medische historie. Niet alleen geeft deze publikatie een fraai overzicht van het medisch handelen in de afgelopen honderd jaar zoals dit in een rooms-katholiek ziekenhuis plaatsvond, maar ook is bet voor de medisch historicus een rijke bron van informatie om te gebruiken bij het onderzoek naar de ziekenhuisgeschiedenissen in andere plaatsen in ons land. 'Het Sint Franciscus Gasthuis te Rotterdam 1892-1992' informeert ons over bet rijke verleden van de rooms-katholieke gezondheidszorg te Rotterdam en over een aigemeen ziekenhuis dat daar thans tot de belangrijkste gezondheidszorgvoorzieningen behoort. In mei 1892 werd begonnen op de bovenetage van een distilleerderij van de Oppert als initiatief van de Derde Orde der Franciscanen. Met behulp van de Congregatie der Zusters Augustinessen te Delft werd de ziekenverpleging georganiseerd.Binnen enkele decennia groeide deze onderneming uit tot het grootste particuliere ziekenhuis van Rotterdam, dat aan de Schiekade een majestueus gebouwencomplex beheerde, dat niet 41 ~

alleen ten dienste stond van her roomskatholieke bevolkingsdeet, maar waar ook gemeentepati~ntenen andersdenkende klassepatienten een onderdak vonden. Na de tweede wereldoorlog werd ook het Sint Franciscus Gasthuis opgenomen in de maalstroom van veranderingen die de gezondheidszorg gen de geneeskunde sindsdien hebben ondergaan. De verhuizing van de Schiekade naar de modeme nieuwbouwcomplex aan de Kleiweg bood het Gasthuis de vereiste accommodatie om die veranderingen te kunnen blijven volgen. Dit gedenkboek biedt een boeiend beetd van een eeuw caritas, geneeskunde en bouwkundige expansie. Een uitgave verschenen bij Erasmus Publishing is per definitie een fraai verzorgd boekwerk. Goede reprodukties, ook van oud fotomateriaal, verfraaien het boek, dat in alle epzichten kan worden aanbevolen aan een ieder die gdnteresseerd is in de Rotterdamse gezondheidszorg van de laatste honderd jaar.

ORH.L. HOUTZAGER

Dr H.J.G.H. Oosterhuis. Klinische neurologie; elfde, herziene druk. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1992. 453 blz. ISBN 90 313 1395 5. Prijs: f go,-.

~SFnSnn

ELE DOCENTEN bevelen minder el Nederlandse leerboeken aan dan Engelstalige, omdat her kleinere Nederlandse lezerspubliek veelal een regelmatig up to date brengen van die boeken in de weg staat. Dit argument is zeker niet van toepassing op het leerboek 'Klinische neurologie' van Oosterhuis, dat thans zijn elfde herziene druk beleeft, twintig jaar na het verschijnen van de eerste druk. Het is interessant te zien hoe de neurologie in de loop der jaren is veranderd. In de elfde druk wordt een aantal onderwerpen behandeld die in de achtste druk (1985) nog niet voorkwamen: de bijdrage van de kernspintomografie, neurologische complicaties door het HIV, neuroborreliose, rolandische epilepsie en de recente indicatiestelling voor carotis desobstructie. Het is een verdienste al deze veranderingen in te voeren en toch het boek niet dikker te maken. Niet alle veranderingen zijn volledig doorgevoerd. Bijvoorbeeld de indeling van de ILAE uit 1985 van de epilepsie is nog niet opgenomen. Daarnaast zou nu het duplexonderzoek van de halsvaten en bet transcraniele Doppler-onderzoekeerder een plaats verdienen dan het verouderde echoonderzoek. Met het tempo waarin nu de technische ontwikkelingen plaatsvinden is snel weer een twaalfde druk gewenst. Dit leerboek blijkt een bestseller te zijn onder JAARGANG48/ 2 APRIL1993

BOEKEN studenten en algemeen artsen. Dat is begrijpelijk vanwege de heldere, leesbare stijl en goede uitvoering. Het boek is derhalve ook in de nieuwe druk weer van harte aanbevolen. Gezien alle wijzigingen ga men nog eens na of het exemplaar in de kast inmiddels nog niet is verouderd. Het is te hopen dat collega Oosterhuis ook in de nabije toekomst zo adequaat blijft reageren op de nieuwe ontwikkelingen in de klinische neurologie.

PROF,DRA. C. VANHUFFELEN

F.C. Verhulst en F. Verheij (redactie). Kinder. en jeugdpsychiatrie, onderzoek en diagnostiek. Van Gorcum, Assen/Maastricht 1992. 608 blz, ISBN 90 232 2671. Prijs: f97,50. D

IT DIKKE BOEK kan met recht een standaardwerk worden genoemd. Het bestaat uit drie delen. Het eerste deel beslaat ongeveer zestig bladzijden en is door Prof. Verhulst zelf geschreven. Dit deet behandelt vanuit een theoretisch uitgangspunt de voornaamste principes van bet diagnostisch onderzoek op her gebied van de kinder- en jeugdpsychiatrie, waarbij alle later in het boek gebruikte basisbegrippen op prettige wijze worden uitgelegd. Deel twee gaat over de praktijk van het diagnostisch onderzoek In dit deel komt het diagnostisch interview met ouders, kind en gezin aan de orde, evenals her neuropsychiatrisch onderzoek. Verder wordt besproken hoe een ontwikkelingsanamnesewordt afgenomen, en hoe het huidige niveau van functioneren van een kind kan worden vastgesteld. Daarnaast worden verschillende psychodiagnostische tests behandeld, en er wordt aandacht besteed aan her somatisch onderzoek en de huidige classificatiesystemen (DSM en ICD). In deel drie wordt uitvoerig aandacht besteed aan allerlei specifieke stoornissen. Dit deel is voor de dagelijkse praktijk van de huisarts het interessantst. Het bevat namelijk zeer toegankelijke en handzame informatie, met behulp waarvan de iezer zijn of haar eigen opvattingen kan toetsen over hoe ktachten van en over kinderen kunnen worden begrepen en waarop moet worden gelet om vast te stellen hoe ernstig die klachten zijn. Aan de orde komen stoornissen op het gebled van: eten, slapen, sfinctercontrole, genderidentiteit, taal en spraak, tics, autisme, aandacht, activiteit, agressie, enz. enz. Het hele boek is prettig leesbaar en overzichtelijk. Er heeft een groot aantal deskundigen aan meegewerkt. De expertise straalt er dan ook van af. Een aanrader dus. 9

MARIJKEVANDERBURG-VANWALSUM ~

NR.t 3

KNMG

OFFICtEEL

MEDISCH CONTACT

Conferentie over medische netwerken ::::

: K

N

a

'Elektronisch netwerk vergt menselijk netwerk': onder deze titel wordt op zaterdag 12 juni 1993 in Domus Medica, een conferentie georganiseerd door medici veer medici. Centraal die dag staat de problematiek van de medische netwerken. AIle medici zijn van harte welkom 's Ochtends wordt plenair informatie gegeven over de stand van zaken bij de ontwikkeling van medische netwerken. In het middagprogramma kan actief worden deelgenomen aan workshops, die elk op r thema zijn afgestemd. De informatie in het plenaire ochtendprogramma zai worden verstrekt door medici die op eigen initiatief ervaring hebben opgedaan met de ontwikkeling van een netwerk. Dit kunnen artsen zijn die, in de hobbysfeer gestart, tot een werkbaar netwerk zijn geraakt, maar ook artsen die in samenwerking met software-ontwikkelaars hun bijdrage aan de ontwikkeling van een netwerk hebben geleverd. De KNMG wil artsen in de geiegenheid stelien kennis te nemen van de huidige stand van zaken en hun tevens de mogelijkheid bieden met elkaar van gedachten te wisselen over hoe zij de toekomst zien in een maatschappij waarin elektronische communicatie ook binnen de medische professie een steeds belangrijker rol gaat spelen.

Thema's

Beurs

Op 12 juni kunnen artsen met beroepsgenoten van gedachten wisselen over: De aanpak van een netwerkproject. Bij wie meet het initiatief liggen, bij de individuele arts, bij de KNMG-afdeling of bij het hoofdbestuur? - Hoe kun je een netwerk het best opzetten? - Wie moeten bij de opzet betrokken zijn? - Hoe geef je vorm aan een netwerk? Welke onderdeler7 van het zorgsysteem kunnen erbij betrokken zijn? Om welke uitwisseling van berichten gaat het? Wat is de beste infrastructuur? - Wat zijn de opbrengsten van een elektronisch netwerk veer artsen, met andere woorden: wat is de winst? Hiertegenover komt uiteraard de vraag aan de orde wat het kost, qua individuele of collectieve inspanning, maar ook financieel. De conferentie wordt georganiseerd teneinde op onderstaande vragen een antwoord te krijgen: - Welke specifieke voordelen hebben de huidige activiteiten/ontwikkelingen veer de individuele arts uit een oogpunt van kwaliteit van de zerg en bijvoorbeeld de snelheid van communicatie, kostenbeheersing van de zorg? - Kunnen of moeten artsen in KNMG verband bij deze ontwikkelingen een specifieke rol spelen? Zo ja, hoe kun je aan deze rol dan verdere inhoud geven? - Is een coOrdinerende rol van de KNMG wenselijk teneinde de ontwikkeling van medische netwerken te stimuleren?

Gelijktijdig met de conferentie wordt in Domus Medica een beurs ingericht. De bezoeker kan daar kennis nemen van netwerkprojecten die al in Nederland zijn opgestart. Op de beurs kan men zien hoe een netwerk in de praktijk functioneert. Ook kan men zich laten informeren over de ervaringen die projectontwikkelaars inmiddels hebben opgedaan. Mede door steun van het ministerie van Economische Zaken is deelname aan de conferentie en het bezoek aan de beurs veer leden en nietleden KNMG kosteioos. Programma

Op dit moment wordt met name binnen de afdelingen van de KNMG gdinventariseerd of er artsen actief betrokken zijn bij de ontwikketing van een medisch netwerk. Daarna wordt bekeken wie in de gelegenheid zaf worden gesteld zijn project op 12 juni aanstaande veer het voetlicht te brengen. De mogelijkheid van een partnerprogramma wordt onderzocht. Oproep

Gezocht wordt nog naar artsen die uit eigen ervaring informatie aan collegae kunnen en willen geven.

Indien u daarvoor suggesties heeft, kunt u contact opnemen met het secretanaat KNMG via de heer A.J.M. Steegmans (tel. 030823202) of de heer W.G.L. Mossink (tel. 030823807).

Leden Raad van Beroep i!! i!iiiii!iii:i!~ii!iK!!ii!!!:i!i!'!!:i~~!!!;!i!!i!N!~ii!!ii!;! ~!i:~:i:~i~M~ ! ~ ~ ~~ G~: 84

Lilst van leden van de Raad van Beroep veer het jaar 1993 voorzitter: mr H.S. Wiarda (einde eerste periode 31.12.96), advocaat en procureur, kantoor: Euclideslaan 51, Postbus 85005, 3508 AA Utrecht, tel. 030-528528 secretaris: K.W. de Jong (einde eerste periode 3 I. 12.95), huisarts, praktiik: Schietbaanweg 93, 7521 CZ Enschede, tel. 053-350391 vice-voorzitter: dr P. Leguit (einde eerste periode 31.12.98), chirurg,

!iii!!!!iiii!!i! i!~i?iiii~i~i!i i i!!iilili!!i!iiii!iii~i !!ii i!!!!ii!il/ili~iiii!!!ill i !i i !i iii!iii! i!i ii!i!ii!iii~iiiiiii~ i:i!iii i i iiiiiiiii!i!ii!i[ii !i!~:! !i ~ii!il:!ii!i~i!i! ! !i~i!iiiil ~

NR. 13

praktijk: Diakonesenhuis, Bosboomstraat 1, 3582 KE Utrecht, tel. 030-566566, prive: Tafelbergweg 61, 1251 AD Laren (NH), tel. 02153-83552 penningmeester: dr D. Maingay (einde eerst periode 31.12.95), internist, praktijk: Ziekenhuis Gooi-Noord Biaricum, Postbus 160, 1400 AD Bussum, tel. 02153-91111, Rabobank rek.nr.: 38 37 75 574, prive: J. Obrechtlaan 6, 1401 CG Bussum, tel. 02159-34262 archivaris: mw A.G.W.W. Jannink-Kappelle (einde tweede periode 21.12.93), sociaalgeneeskundige, prive: Oliemolensinge1131, 7511 BB Enschede, tel. 053-312839 adj. secretaris: mr drs A.J.P. van Beurden (benoemd tot 31.12.96), advocaat,

~ii!ii i[:!i:!!ii!i~ii~i ![:ii!!i h

i ~iii!i!~Ci!i~i !i 7z:

i ii/! iI~ i!!~i i !~

JAARGANG48 / 2 APRIL"1993

i~!ii ~ i

kantoor: Euclideslaan 51, Postbus 85005, 3508 AA Utrecht, tel. 030-528528 Plaatsvervangende leden

dr AP. Brinkhorst (einde eerste periode 31.12.98), chirurg, Nietzschestraat 19, 3076 DS Rotterdam, tel. 010-4197181 dr J. Roos (einde tweede periode 31.12.96), internist, 'ten Hooge', Koudekerkseweg 200b, 4335 SP Middelburg, tel. 01180-11077 mr C.Q. van Daalen (einde eerste periode 31.12.96), advocaat, Sweelincklaan 5, 3723 JA Bilthoven, tel. 030-282073 W.M. van der Valk (einde eerste periode 31.12.96), huisarts, Havenstraat 26, 1271 AE Huizen,tel. 02152-57171

i '~:i [~

~ ~

::ii~ ~ ~[i~~i ~ ~ / ~ b ~.

~

~

~

4t 3

MEDISCHCONTACT

OFFICIEEL

KNMG/SRC

Samenstelling districtsraden Ter voldoening aan artike1606van het Huishoudelijk Reglement der KNMG volgt hieronder de samenstelling der districtsraden

Districtsraad West (districten I-II-III-IV-V der KNMG) vestigingsplaats: Haarlem adjunct-secretaris:mw mr M.P.D. de MOnnink, Zijlweg 199, 2015 CK Haarlem, tel. 023-329240 plv adjunct-secretaris: mr KG.W. van Oven, Nassauplein 36, 2585 ED's Gravenhage, tel. 070-3659933

Samenstelling

voorzitter: dr G.K. van Wijgaarden, neuroIoog, Amstelveen vice-voorzitter: H. Jonkhoff, huisarts, Haarlem vice-voorzitter: P.K. van der Ent Braat, huisarts, Aarlanderveen secretaris: E. Smit, arts, Dorpsweg 176, 1697 KK Schellinkhout, gemeente Venhuizen, tel. 02293-1673 leden: prof.dr B.J.J. Ansink, arts, Amsterdam S. van Randen sr, arts, Amsterdam A.J.M. Kuijper, huisarts, Bovenkarspel dr F. van Soeren, internist, Zaandam W.LI. Bogaartz, huisarts, 's-Gravenhage E.L.M. Mooit-ten Thije, arts, 's-G ravenhage A.J.P. Boesten, neuroloog, Pijnacker

vice-voorzitter: P.H. Postma, internist, Gapinge secretaris: mw J.CM. Stigter, kinderarts, Rotterdamse Rijweg 92, 3042 AR Rotterdam, tel. 010-4373331 leden: dr R. Spruit, orthopedisch chirurg, Maasdam K. Jiskoot, verzekeringsarts, Goes dr V.A.M. Frencken, radioloog, Tilburg A.M. van den Berge-Parigger, huisarts, Rotterdam G.HJ. Jurgens, revalidatiearts, Bergen op Zoom

Districtsraad Zuid (districten X-XI-XIV der KNMG) vestigingsplaas: Arnhem adjunct-secretaris: mr E. Overeem, De Ruyterlaan 17, 6881 GR Velp (GId.), tel. 085-629614

Samenstelling

Districtsraad Zuidwest (districten VI-VII-VIIIIX der KNMG)

voorzitter: J.G.M. Huurman, huisarts, Heteren vice-voorzitter: W. Dille, huisarts, Helmond vice-voorzitter: F.G.B. Smeets, Haelen secretaris: L.A.M. Keyzer-Bors, huisarts, Van Beurdenweg 110, 5813 GH IJsselsteyn, tel: 04785-1777 leden: J.CM. de Brabander, verzekeringsarts, Eindhoven dr L.C. Klijn, internist, Vught Th.G.AM. van Tiel, Venray dr H.J.J. Boelen, KNO-arts, Oosterbeek PH. Onderwater, huisarts, Oosterbeek vacature

vestigingsplaats: Rotterdam adjunct-secretaris: mr A.L. Leuftink, Postbus 85005, 3508 AA Utrecht, tel. 030-528567

Districtsraad Oost (districten XII-XIII-XVXVll der KNMG)

Samenstelling

voorzitter: H. Muste, huisarts, Dordrecht vice-voorzitter: N.H.M. van Bergen, huisarts, Tilburg

vestigingspIaat: Utrecht adjunct-secretaris: mr A.L Leuftink, Postbus 85005, 3508 AA Utrecht, tel. 030-528567 wnd. adjunct-secretaris: G.M. Tilanus-van Wassenaer, tel. 030-528535

Samenstelling voorzitter: jhr J.A. van der Does de Willebois, cardioloog, Utrecht vice-voorzitter: dr J.B.L. Hoekstra, internist, Zeist secretaris: W.L. Smit-Hakkenberg, arts, Burg. H.G. van Kempensingel 2, 3443 AL Woerden, tel. 03480-17493 leden: D.W. Hoogwater, arts, Loosdrecht W. Veltheer, chirurg, Leusden H.K.F. Katzenstein, huisarts, Apeldoorn H.C. Brinkert, huisarts, Brummen F.H. de Bruyne, huisarts, Aalten J. v.d. Voort Maartschalk-Laset, sociaalgeneeskundige, Haaksbergen A N. Berkhout, chirurg, Hengelo H. Schouwink, huisarts, Zutphen

Districtsraad Noord (districten XVI-XVIIIXIX-XX der KNMG) vestigingsplaats: Groningen adjunct-secretaris: mw mr W. van Houtum, 'Huize Tavenier', Ubbo Emmiussingel 110, 9711 BK Groningen, tel: 050 144280

Samenstelling

voorzitter: M.D. van Fraasen, Sneek plv. voorzitter: W.H Bos, huisarts, Groningen plv. voorzitter: A.C. Schade, KNO-arts, Giekerk secretaris: M. Lammers-Steur, bedrijfsarts, Arnold Moonenstraat 2, 7412 DS Deventer, tel. 05700-36899 leden: J.H. Tromp, huisarts, Emmeloord P.G. Karsdorp, huisarts, Meppel M. Oort, kinderarts, Emmen M.D. van Fraassen, uroloog, Sneek J.H.A. Dambrink, huisarts, Franeker AA. Idema, internist, Groningen MG. van der Zee, arts, Groningen mw S.E. Willemsen-van Heerde, verzekeringsgeneeskundige, Emmen G.A. Mink van der Molen, specialist, Zwolle

Uitgeschreven en overgeheveld s

r

Uitschrijving wegens overheveling naar register niet-praktizerende specialisten

Anesthesiologie

I.B. Adami, 15.10.1992

A.V. Chin Ten Fung, 16.11.1992 A. Gijsberts, 2.12.1992 W. Groeneveld, 28.9.1992 A.PE. Koning, 28.9.1992 AC. Koppert-van Huussen, 28.9.1992 S.H. Lim, 19.11.1992 A.H. Mensink, 7.10.1992

Cardiologie prof.dr A.C. Arntzenius, 28.9.1992 P. Borsje, 8.1.1993 prof. P.G. Hugenholtz, 16.11.1992 L. de Jonge, 28.9.1992 W.S. de Jonge-van der Klippe, 28.9.1992 A.W. Philippi, 8.10.1992

: : i :iiiiiiiiii!!ii!ii 84 4,t 4

JAARGANG48 / 2 APRIL1993

~

NR.13

SRC

MEDISCH CONTACT

OFFICIEEL ~

jhr prof. V.H. de Villeneuve, 6.11.1992 prof.dr E. van der Wall, 7.10.1992

M G . (

J.H.C. Steinmeyer, 6.10.1992

Pathologie Dermatologie en venerologie mw J.A.M. de Nijs, 28.9.1992 G.M. Rheenen-van der Neut, 6.10.1992

Gastro-enterologie prof.dr O.J. ten Thije, 16.11.1992 prof.dr W.C. Veeger, 28.9.1992

Heelkunde dr J. Arendshorst, 6.10.1992 dr L. de Boer, 8.10.1992 dr D.J. van Dijk, 28.9.1992 dr H.R Hiemstra, 30.11.1992 prof.dr P.J. Klopper, 6.10.1992 M. van der Kruk, 1.10.1992 J. Nijman, 8.10.1992 N.J. van Rhyn, 2.12.1992 dr A.G.J. van Sonderen, 28.91992 dr W.J. Wielinga, 6.10.1992 dr J.H. Wijmenga, 6.10.1992

Inwendige geneeskunde mw H. Broers, 6.10.1992 dr A.F. Casparie, 16.11.1992 dr J.G.M. van Esser, 28.9.1992 A.J.M. Fabius, 22.9.1992 dr J.P. de Geus, 3.11.1992 dr MJ. Horikx, 7.10.1992 mw dr L.D.F. Lameyer, 19.11.1992 mw D. van Leeuwen, 28.9.1992 P.H. Postma, 28.9.1992 C. Romijn, 15.10.1992 J. Steenbergen, 6.10.1992

Keel-, neus- en oorheelkunde dr J.P. Maas, 6.10.1992 dr E.W. Hoving, 19.11.1992 dr C.J.H. Reijnen, 9.10.1992 J. Schuringa, 28.9.1992

Kindergeneeskunde mw W.K. Teijema, 2.12.1992 dr H.W.A. Voorhoeve, 16.11.1992

Longziekten en tuberculose mw dr L.E. van Bork, 28.9.1992 S.H. van den Bosch, 8.1.1993 mw J. van Dam, 15.10.1992 H. Evenblij, 8.12.1992 prof.dr R. van der Lende, 16.11.1992 M.E. Mensink-Kramers, 7.10.1992

Medische microbiologie T. van Dijk, 6.10.1992 dr D. Herders[bhee, 6.10.1992 prof.dr M.F. Michel~ 26.10.1992 dr A.S. Kalwij, 28.9.1992

Neurochirurgie dr G.Th. van Beusekom, 6.10.1992

Oogheelkunde J.C. de Knegt, 6.10.1992

NR. 13

C.D. de Bruin, 8.10.1992 K.N. van Hemel, 6.10.1992 R. Ingenhoes, 6.10.1992 H A M . Janssen, 7.10.1992 L.A. Scherpenise, 3.11.1992 dr A.C.M. Vermeulen, 30.11.1992

Plastische chirurgie Tj.H. Tjoa, 16.11.1992

Radiodiagnestiek dr H.J. Kalkman, 8.10.1992

Radielegie G.F.J. van Berckel, 6.10.1992 P.W. Glaudemans, 10.12.1992 W. van der HeuL, 6.10.1992 A.C.S. van der Heyde, 3.11.1992 H. Jansen, 6.10.1992 H.E.W. Mulder, 28.9.1992 S.K. The, 16.11.1992 C.J.W. Trossel, 8.10.1992 prof.dr B.HP. van der Werf-Messing, 8.1.1993

Reumatologie J.A.G. van IJzerloo, 12.10.1992

Revalidatiegeneeskunde A.P. Boer, 6.10.1992 H.F. Elbers, 6.10.1992

Postadres Pestbus20051 3502 LB Utrecht Postgironummer 58083-AMRObanknummer45 64 48 969 KNMG-informatielijn 030-823339 KNMG-antwoordapparaat 030-823201 Telefax 030-823326 Dagelijks bestuur RH. Levi, voorzitter mwJGM Lanphen,ondervoorzitter; H Knook G. Booij drGMH Tanke E. IwemaBakker Secretariaat Th.M.G.van Berkestijn,secretaris-generaal dr RJM. Dillmann,secretaris-arts mw dr W R. Kastelein,secretaris-judst RJ. Mulder,secretaris Verenigingszaken en PR K. Theunissen,hoofd financieel-economische en administratieve zaken

LHV

Landelijke Huisartsen Vereniging drs Chr.R.J Laffree,algemeen directeur mw G.JM Venneman,informatrice

LSV

Landelijke Specialisten Vereniging drs H.Th.J SpaanRA, directeurai, en JH. v. Doorn-Knul, hoofd communicatie

LAD

Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband mr A W.J M. van Bolderen,directeur nlw JC Steenbrink,secretaresse

LVSG

Urologie W.H. Hirdes, 28.9.1992 C.IJ. Ponsioen, 16.11.1992

Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen A.L.J E. Martens,directeur

mw JA van Walderveenvan der Louw, secretaresse.

Verloskunde en gynaecologie dr K. Hamersma, 28.9.1992 mw B.N. Teng, 3.11.1992 R.G.H. Vonsee, 3.11.1992 J.G.J. Wijman, 15.10.1992

Zenuw- en zielsziekten W.H.A. Burgering, 28.9.192 mw A.E. Dekker, 16.11.1992 dr P. Fleury, 30.11.1992 mw C. Heymans, 16.11.1992 N. de Jongh, 8.10.1992 G. Kuipers, 15.10.1992 S. Leenstra, 7.10.1992 G.P.J.A. van Lier, 28.9.1992 J. van Londen, 16.11.1992 mwJ. Middendorp, 8.10.1992 mw G.H. Rooswinkel, 28.9.1992 A. Sersansie, 8.10.1992 N.H. Seur, 16.11.1992 H.G.S. Snijder, 3.11.1992 N.W. Swildens, 28.9.1992 K.R. Timmerman, 8.1.1993 M. Vegter-van der Vlis, 7.10.1992 J .J. Vroom, 12.10.1992 mw M. van Wielink, 19.22.1992 D. Wouters, 8.10.1992 J.T. Zantema, 28.9.1992 A. Zonneveldt, 16.11.1992

JAARGANG48 / 2 APRIL1993

cc

Centraal College veer de erkenning en registratie van medische specialisten mw mr HA van Andel,secretaris mw CS. de Jong, secretaresse

CSG

College veer Sociale Geneeskunde A.L.J E. Martenssecretaris mw C.S de Jong, secretaresse

CHVG

College veer Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde mr JC. de Hoog.secretaris mw C.S de Jeng, secretaresse

SRC

Specialisten Registratie Commissie dr J Felderhof,secretaes mw mr HH van den Berg, directeur

SGRC

SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie

mw mr PA vanTilburg Hadders,secretaris mw D HenneveltWelters,seoretaresse Dagelijkstelefonischbereikbaarvan 9.00-1200uur.

HVRC

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie dr L.R Kooij,algemeen secretaris N.F. de Pijper,secretans mw drs ET. Wismeijer,chef de bureau

libliolheek

prof dr M.J van Lieburg,bibliothecans pa. Universiteitsbibliotheek,Singe1425, Amsterdam.

Stichting WerkgelegenheidGeneeskundigen

E IwemaBakker.voorzitter bureau adresLemanlaan103, 3526XD Utrecht.telefeen030-823911. [be besturenvan de KNMGen haarorganenzijnverantwoor delijk veerde inhoudvan herefficieergedeelteen de berichtgevingvanuitde verenigingen

41 5

MEDISCH

&

CONTACT

M

B

20 APRIL - 4 JUNI

U

L

A

N

- 2 0 APRIL -

1 DI.

Stadskasteel Oudaen, Utrecht: lezing/discussie 'Elektronisch Medisch Dossier (EMD)', georganiseerd door de Vereniging

voor Medische en Biologische Informatieverwerking Inlichtingen: mw L. Nijs, tel. 010-4088127. - 21 APRIL -

dere Arbo-deskundigen, huisartsen, neurologen en reumatologen. Aanmelding/informatie: Vermande Studiedagen, tel. 03200-22944. WO.-VR.

Katholieke Universiteit Nijmegen: driedaagse nascholingscursus 'De bejaarde patient', georganiseerd door de Heyendaal-

commissie voor PAOG. Inlichtingen: mw B. Hachmang-Rissenbeek of J.J.M. Mdskens, tel. 080-617688/619007. 22

-

APRIL

-

DO.

Jaarbeurscongreszaal te Utrecht: symposium 'In beweging blijven; artrose bij ouderen', georganiseerd door de Stichting

voor Gerontotogie. lnlichtingen: Stichting voor Gerontotogie, tel. 01725-72817. - 2 2 EN 2 3 APRIL -

DO.-VR.

Hotel Heidepark, Bilthoven: Erasmus-LSV Medisch Management Programma. Workshop 'Kwaliteit, doelmatigheid en financi~le middelen'.

Inlichtingen: mw L. Hen& bureau LSV, tel. 030-823290. - 2 7 APRIL T/M 1 9 MEI -

ELKE DI.

Katholieke Universiteit Nijmegen: Doelgroep: huisartsen, verpleegkundigen, preventie- en educatieve werkers, ouderenzorg. Inlichtingen: bureau Contraetonderwijs FSW, tel. 080-612710. 28

APRIL

-

VR.

symposium 'Overheid en gezondheidszorg in de twintigste eeuw'.

Inlichtingen: vakgroep Metamedica, Vrije Universiteit Amsterdam, dr R.B.M. Rigter, tel. 020-5483338 of 5482700.

- 7 MEI Academisch Ziekenhuis Utrecht: studiedag over circuitvorming in de verslavingszorg.

VR.

georganiseerd door de programma coOrdinatie commissie AIDS-onderzoek en de Nationale Commissie AIDS-Bestrijding. Informatie/aanmelding: W.M. van der Woude, tel. 020-6939444. DO.

Jaarbeurs te Utrecht:

derde Europese conferentie GVO: 'GVO en massamedia'

Inlichtingen: Landehjk Centrum GVO, tel. 030-910244. ME!

-

MA.-VR.

Faculteit der Geneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden: Boerhaave-cursus 'Moderne statistische methoden voor klinisch en epidemiologisch onderzoek'.

- 2 5 EN 2 6 MEI -

DI.-WO.

symposium 'De discipline geneeskunde'.

lntichtingen: KNA W, tel 020-5510779/763.

MA.-ZA.

- 2 6 MEI -

WO.

Faculteit Geneeskunde te Utrecht:

cursus 'Voedingsleer', onderdeel van het keuze-onderwijs aan studenten Geneeskunde.

symposium 'Psychotherapie en psychiatrie' ter gelegenheid van het afscheid van prof.dr P.J. Jongerius.

Inlichtingen/aanmelding: prof.dr E.M.H. MathusVliegen, tel. 020-5663632. - 12

MEI-

WO,

Nationaal Sport Centrum Papendal te Arnhem: congres 'Bedrijven in beweging; de plaats en functie van sport en bewegen in relatie tot de gezondheid en fitheid van medewerkers in bedrijven'.

Inlichtingen: G. van Hardeveld, tel. 08308-21984. - 13 MEI

-

Psychiatrisch Ziekenhuis Wolfheze:

DO.

Informatie: Hester Korver, tel. 08308-33112. - 13 MEI

-

DO.

't Spant te Bussum:

Inlichtingen/aanmelding: mw E. van Kuijl, tel. 03455-74435/76642. - 2 7 EN 2 8 MEI -

DO.-VR.

Universiteit Twente, gebouw 'De Vrijhof', Enschede: PAOG-cursus 'Plexus-letsels en letsels van perifere zenuwen'.

Doelgroep: revalidatie-artsen (in opleiding), neurologen (in opleiding), neuro-chirurgen, chirurgen (orthopedisch, plastisch, traumatoIogisch). Informatie: secretariaat van de Dr G.J. van Hoytema Stichting, tel. 053-892409 (8.30-12.30 u.). - 2 8 MEI Hilton Hotel Rotterdam: congres 'De effici~nte zorginstelling'.

VR,

Inlichtingen: Nederlands Studie Centrum, tel. 010-4349966.

LHV-symposium 'Huisarts en farmacie'.

Doelgroep: huisartsen (al dan niet apotheekhoudend) en hun assistenten en andere ge'l'nteresseerden. Informatie: LHV, tel. 030-823723. VR.

Congresgebouw 'De Vereeniging' te Nijmegen: studiedag 'Traumatische gebeurtenissen; diagnostiek en interventie', bestemd voor psy-

chiaters, psychologen, huisartsen en anderen op wie na traumatische gebeurtenissen vaak een beroep wordt gedaan. Infichtingen: drs Th.J.RM. B6gels, tel. 080-449497. - 14 MEI -

VR.

congres 'Thuiszorgtechnologie in de praktijk', georganiseerd door bet Kwaliteits-

Vrije Universiteit Amsterdam:

instituut voor Toegepaste Thuiszorgvernieuwing en de LSOB. Informatie/aanmelding: LSOB, tel. 03405-71999.

Filosofie en Geneeskunde. Inlichtingen: drs LM. Huijer, tel. 020-5483317.

4i6

MA.-WO.

Academisch Medisch Centrum Amsterdam:

- 14 MEI -

symposium 'AIDS en biomedisch onderzoek,

-

Het Trippenhuis, gebouw van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen te Amsterdam:

/n/ichtingen: mw L. Boonekamp, tel. 030-538 t 11. - 1 0 - 2 2 MEI"

MEI

Inlichtingen: mw L Lichtendahl, tel. 071-275296.

WO.

De Reehorst te Ede:

- 2 9 APRIL -

-

congres 'MFE: Samen naar eenheid; over het beleid en de praktijk'.

seminar Gerontologie 'Welbevinden, gezondheid en levensloop'.

-

MEI

Domus Medica, Utrecht: WO.

-

Inlichtingen: mw L. Hen& bureau LSV, tel. 030-823290.

- 24-26

RAI te Amsterdam:

- 24-28

De Reehorst te Ede:

EN 2 3 APRIL

DO.-VR.

Erasmus-LSV Medisch Management Programma. Workshop 'Ontwikkelen van medisch beleid'.

- 7

studiedag 'Tekebeten, Lyme-ziekte en andere infecties', bestemd voor bedrijfsartsen en an-

- 21,22

- 6 EN 7 MEI -

Hotel Heidepark, Bilthoven:

AGENDA

-

3

JUNI

4

JUNI

DO,

-

Gebouw Randwijk van de Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht: Randwijk-cursus 'Oncologie', georganiseerd door de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Limburg tnfichtingen: mw E. Breevoort, tel 043-882304. -

i

VR.

Dorint Hotel te Eindhoven: voorjaarsvergadering van de Nedertandse Vereniging ter Bestudering van Pijn: 'Nieuwe inzichten in het gebruik van opioiden en pijnmeting'.

Inlichtingen: Congresbureau Tonne Verdonk, tel. 040-852212.

congres 'Biomacht en medische technologie', georganiseerd door de Vereniging van

JAARGANG48/2APRIL 1 9 9 3

~

NR. 13