NKOP symposium Stemmingsstoornissen bij ouderen onder de loep Utrecht 6 november 2011
Max Stek Academische afdeling ouderenpsychiatrie GGZinGeest/VUmc Amsterdam
Inhoud Depressie en beperkte depressie bij ouderen,in relatie met: kwetsbaarheid apathie vasculaire depressie Toekomst onderzoeksrichting depressie Boodschappen voor thuis
Prevalentie depressie bij ouderen 5 4 3
man vrouw
2 1 0
55-64 jr 65-74 jr 75-84 jr
85+
LASA, Beekman et al. 1999 Blazer, 2010
Matige prognose Klinische populatie, 6-8 jaar na opname: Sterk verhoogde mortaliteit De ‘Regel van Drie’: een derde chronisch slecht een derde wisselend beloop een derde hersteld (Stek et al. 2002)
Bevolking, 6 jaar beloop 44% wisselend beloop 32% chronisch beloop (Beekman et al. 2002)
Beloop behandeling ouderen/jongeren Korte termijn:
respons/remissie farmacotherapie niet slechter
Maar wel:
vaker relapse mn. bij l.o. depressie en bij somatische comorbiditeit
(Mitchell & Subramaniam 2005 Am J Psychiatry)
Prevalentie ‘beperkte’ depression 25 20 15 10 5 0
55-64 jr
65-74 jr
75-84 jr
85+
LASA, Beekman et al. 1999 Leiden 85 +, Stek et al. 2003
Vroeg ontstaan (early onset) versus laat ontstaan (late onset) 70 % van de depressies behandeld in de tweede lijn is laat ontstaan In contrast met de andere ‘grote psychiatrische stoornissen’ zoals bipolaire stoornis, schizofrenie, wat is er aan de hand??
Differentiaal diagnostiek bij depressie en ‘beperkte depressie’ Rouw Levensmoeheid zonder psychiatrische aandoening Angststoornissen Beginnende dementie Apathie
Mix van kwetsbaarheid (frailty), apathie en depressieve symptomen
Overlappende symptomen en gevolgen,……….
Kwetsbaarheid, “Frailty” Drie of meer uit: Gewichtsverlies Spierzwakte Traagheid Energie Verlaagd activiteiten niveau
Vallen, mobiliteit Zintuiglijke beperkingen Chronische ziekten Ondervoeding Eenzaamheid/ somberheid Cognitieve disfunctie Incontinentie ADL afhankelijkheid Collard en Oude Voshaar, 2012 TvP Collard et al. 2012, J Am Geriatr Soc
Depressie bij ouderen en frailty consequenties: mobiliteit, fysieke conditie, cognitie functieverlies, afhankelijkheid
depressie
frailty (alleen crossectioneel verband aangetoond)
De Nederlandse Studie naar Depressie bij Ouderen (NESDO) Hannie C.Comijs namens het NESDO consortium EMGO-Institute, VU University Medical Center, dep Psychiatry, Amsterdam, The Netherlands
Doelstelling NESDO
Instrumenten
Samenstellen van een cohort van depressieve ouderen en een niet depressieve controlegroep, waarmee (de determinanten) van het beloop en de consequenties van depressieve stoornissen bij ouderen bestudeerd kan worden
Design Baseline: Mondeling interview, bloeddruk, handknijpkracht, loopsnelheid, hartslagvariabiliteit, frailty markers, afname bloed (nuchter), speeksel Elke 6 maanden: schriftelijke vragenlijsten Na 2 en 6 jaar: face-to-face follow-up metingen
• Klinische kenmerken van depressie, apathie en angst • Demografische gegevens • Psychosociale kenmerken (persoonlijkheid, eenzaamheid, sociaal netwerk) • (Chronische) stressoren in kindertijd en huidige tijd • Lichamelijke conditie en ziektes • Leefstijl variabelen • Cognitief functioneren • Medicijn gebruik en zorggebruik • Cortisol in speeksel: Hypothalamic Pituary Adrenal-axis regulatie, • (Re)activiteit van het autonome zenuwstelsel • Bloed (biologische parameters), directe bepalingen / inflammatie, BDNF en DNA
Werving deelnemers • 5 regio’s in Nederland • Poliklinische en klinische patiënten van GGZ instellingen • Depressieve patiënten en niet-depressieve controles via huisartspraktijken. • Huidige depressie (major/minor of dysthymie) • Exclusiecriteria: dementie, MMSE <18 en onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal.
Results 378 depressieve en 132 niet depressieve controles
Figuur 1 en 2: Ernst van de depressie 30 35
25
Diagnoses: • Major depressie: 359 (95%) • Dysthymie: 100 (26,5%) • Minor depressie: 21 (5.6%)
30
20
25
15
20
%
10
15
Controles 1ste lijn 2de lijn 3de lijn
10
5
5
• Gemiddelde leeftijd: 70,6 (SD: 7.3; range = 60-93)
0 m ild
m atig
e rnstig
z ee r e rnstig
0
• 64.9% vrouwen
http://nesdo.amstad.nl/ NESDO consortium
Afd Ouderenpsychiatrie en huisartsgeneeskunde: • VU Medisch Centrum, Amsterdam • Leiden Universitair Medisch Centrum • Universitair Medisch Centrum Groningen • Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum
Comijs et al. 2011 BMC Res Notes Alle leden van het consortium
Apathie = gebrek aan interesse, motivatie, gevoel, betrokkenheid, bij… CVA Dementie MCI Neurodegeneratieve ziektes Systeemziektes Schizofrenie Stemmingstoornissen Middelenmisbruik
dat leidt tot disfunctioneren
…….
Starkstein & Leentjens 2008 J Neurol Neurosurg Psychiatry Drijgers et al. 2010 TVP
Apathie
Gebrek aan motivatie Afgenomen doelgericht gedrag Emotionele vervlakking
depressie
Interesseverlies Initiatiefverlies Moeheid Executieve functiestoornissen
Somberheid Gewichtsvermindering Slaapstoornissen Waardeloosheid Concentratieverlies Gedachten aan de dood Agitatie/remming
Apathie – ‘vasculaire depressie’ Overlappend symptoomprofiel 85 + studie subanalyse GDS apathie verbonden met cognitie en CVD Verbonden aan cardiovasculaire factoren in 70 + Van der Mast et al. 2008 Int J Geriatr Psychiatry Ligthart et al. 2012 Arch Gen Psychiatry
Vasculaire depressie 1965 Post arteriosclerotische dementie en depressie 1995 Krishnan & Mc Donald ‘arteriosclerotische depressie’ 1998 Alexopoulos cs. Criteria vascular depression 2004 ‘Subcortical Ischaemic depression’ 2012 Verdere verfijning in beloop- en interventie studies Hoe sterk is het concept? Helpt het concept onderzoek en behandeling verder?
Fluctuererende diagnostische criteria Alleen de aanwezigheid WMH (Subcortical Ischaemic Depression) Biol Psychiatry, Krishnan et al 2004
WMH + vasculaire risicofactoren Kim et al, Am J Geriatr Psychiatry 2011, Naarding & Beekman Expert Rev Neuroth 2011
WMH + Depression Executive Dysfunction + of - vasculaire risicofactoren Sheline et al, Arch Gen Psychiatry 2010, Trial citalopram in Sneed et al, Am J Geriatr Psychiatry 2010
Witte stof pathologie (WMH)
Vasculaire depressie hypothese LOD meer witte stof pathologie (WMH) tov EOD LOD meer cognitieve functie stoornissen tov EOD Meer WMH geeft een slechtere respons op farmacotherapie (mogelijk niet op ECT) Meer WMH geeft meer incidente ‘depressie’ (GDS gemeten) LLD met cardiovasculaire belasting geeft daling ‘processing speed’ Sneed & Culang –Reinlieb, 2011 Am J Geriatr Psychiatry Firbank et al 2012 Br J Psychiatry Vasudev et al 2012 Am J Geriatr Psychiatry Khundakar et al 2009 Br J Psychiatry Naarding & Beekman 2012 NTG
Depression (of apathy…?): Risk Factor for Future Dementia?
Ownby et al. 2006 Arch Gen Psychiatry Forest plots for random effects meta-analyses Copyright restrictions may apply.
RICHTLIJNEN bij depressie met (beginnende) dementie NHG richtlijn depressie en dementie (2003) geen specifieke voor dementie/depressie, eerste stap non farmacologisch nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/
CBO dementie 2005. hfdst depressie gebaseerd op Cochrane (Bains 2002) Non-farmacologisch eerst, geen evidence voor TCA’s beperkt voor SSRI’s (citalopram Pollock et al 2002 +, Lyketsos et al, 2003 -)
Richtlijnen VERENSO richtlijn probleemgedrag, nonfarmacologisch eerst, SSRI’s weinig evidence, bij twijfel depressieprotocol Addendum MD GGZ Richtlijn Trimbos (2008) Farmacotherapie 3 RCT’s in het verpleeghuis, effectiviteit onvoldoende aangetoond
Addendum ouderen MD Trimbos 2 mnd ‘watchfull waiting’ bij milde depressie eerst psychosociale interventies, bewegen, muziek, vzv mogelijk life review, validatie evalueren met Cornell, GDS bij ernstiger cq geen verbetering depressie richtlijn volgen (www.ggzrichtlijnen.nl)
Typering en stagering depressie Klinische presentatie Psychotische symptomen Vitale kenmerken Psychomotore verschijnselen Rhebergen et al. 2012 JAD Attu et al. 2012 JAD Rhebergen et al, 2011 TVP
Overige kenmerken Kwetsbaarheid Familie anamnese Vroeg/laat ontstaan Biologische parameters Beeldvorming Cognitief profiel Cardiovasculair profiel Therapieresistentie
Stagering depressie
Beloop ‘positieve symptomen’, episodisch, chronisch, partieel herstel etc. Beloop evt ‘negatieve symptomen/apathie, cognitie Therapieresistentie, terugval preventie
Handvaten Beoordeel klinische symtomatologie en tijdsbeloop van depressie (niet alleen descriptieve diagnostiek dus) Heteroanamnese is essentieel Multi disciplinaire diagnostiek is meestal aangewezen, gedragsobservatie Biologisch incisief behandelen bij ernstige depressie met ‘positieve symtomatologie’, ook bij kwetsbaarheid
Handvaten 2 Wanneer negatieve symptomatologie overwegend is, overweeg apathie… in samenhang met aanvullende diagnostiek, neuropsychologisch onderzoek, beeldvorming voorlichting partner/familie/verzorging overweeg PST, activering/dagactiviteiten cave onderbehandeling!
Dank voor uw aandacht
[email protected] [email protected]
