Nieuwsbrief voor verwijzers n o 2

Nieuwsbrief voor verwijzers + 2010 + no 2

Wat onder de naam Continuing Education Programme in Comprehensive Dentistry (CEPCD) begon, is uitgegroeid tot een volwaardige en goed opgezette opleiding met een uitgebreid curriculum

In dit nummer

DE C VAN Commitment Voorwoord Peter Thoolen

controversen

Renier van den Boomen, CEPCD

Nuttig of overbodig De facebowregistratie

Voorwoord Peter Thoolen

Voor wie meer wil

Wat houdt CEPCD in

Wat houdt het nascholings-programma in?

Voor u ligt de tweede uitgave van . Het periodiek van de Oisterwijkkliniek Tandheelkunde waarin we u willen informeren over allerlei onderwerpen zoals de mensen uit de kliniek, de mensen en bedrijven met wie we samenwerken, maar ook over wetenswaardigheden die klinische relevantie hebben.

Voor wie het nog niet weet: CEPCD staat voor Continuing Education Program in Comprehensive Dentistry. De basis voor het huidige CEPCDnascholingsprogramma voor tandartsen in de Oisterwijkkliniek Tandheelkunde werd jaren geleden gelegd door Peter Thoolen en Jan Smeekens toen zij beiden betrokken waren bij de Masters-opleiding Parodontologie aan de Radboud Universiteit te Nijmegen.

Op basis van één vrijdag per week (met uitzondering van feest- en vakantiedagen) verbindt men zich gedurende minimaal één jaar tot het volgen van nascholing in de Oisterwijkkliniek. Het totale nascholingsprogramma omvat, voor wie dat wil, drie jaar.

DE C VAN Commitment

2/3

In de vorige, eerste uitgave heeft u veel kunnen lezen over het CEPCD scholingsprogramma voor tandartsen. We hebben bij de realisatie van dat nascholingsprogramma inmiddels de nodige financiële ondersteuning en support gekregen: twee firma’s van naam, te weten Nobel Biocare als hoofdsponsor en Dentsply als co-sponsor, hebben zich gecommitteerd. In deze uitgave zetten we het nascholingsprogramma nogmaals uiteen. Bovendien vindt u in deze uitgave naast het vervolg op de stel-

ling over het belang van de articulatoropstelling in de diagnostiek en een interview met tandprotheticus Rolf Lamp diverse verslagen en de vaste rubrieken. Graag nodig ik u van harte uit om te reageren op stellingen en vragen zodat de discussie en het overleg over ons prachtige vak alleen maar wordt aangemoedigd. Ik wens u veel leesplezier, Peter Thoolen

Visie

Nieuwste Röntgendiagnostiek in Oisterwijk Met de ingebruikname van de Vatech Reve3D is in de Oisterwijkkliniek een nieuwe dimensie aan de extra orale röntgendiagnostiek toegevoegd. De Reve-3D beschikt over een Cone Beam CT-scan techniek waarmee een volume van maximaal 15 bij 15 cm. driedimensionaal in beeld kan worden gebracht. Naast de mogelijkheid om ook een OrthoPanTomogram met dit systeem te maken, kan bij de juiste indicaties gekozen worden om het volledige kaakgebied of een deel hiervan driedimensionaal in beeld te brengen. Daarnaast kan van een 15 bij 15 CT eenvoudig een laterale schedel weergave ten behoeve van de orthodontie worden verkregen. Het samenbrengen van al deze röntgenopname

Het maken van een 3-D CT-scan is o.a. in de navolgende gevallen geïndiceerd: • de pre-operatieve beoordeling van botstructuren (kwaliteit en afmeting) • een correcte weergave van het kanaal van de nervus mandibularis • een bepaling van de exacte ligging van een verstandkies • de locatie en afmeting van een cyste • het maken van een driedimensionale implantaat planning

mogelijkheden in één systeem heeft als praktisch voordeel dat slechts één kamer voorzien hoeft te worden van beschermende wanden. Overigens wordt de patiënt middels een kleuren audio/video systeem gedurende de opname door de operator bewaakt.

Peter Thoolen was vooral betrokken bij de instructie van implantologie-deelvaardigheden aan tandartsen en parodontologen in opleiding. Jan Smeekens hield zich meer bezig met de paro-onderdelen. Zij raakten bij het aanleren van deelverrichtingen, de bravoureuze trucjes die de (masters-) studenten nu eenmaal graag uitvoeren, doordrongen van het feit dat die hoogstandjes eigenlijk altijd moesten worden geplaatst in het kader van de vraag: wat willen we uiteindelijk bij een specifieke patiënt bereiken. Die vraag en de gekozen aanpak hadden veelal tot gevolg, dat een verwijzer de ingewikkelde reconstructieve behandelingen liever op de universiteit liet uitvoeren. Er niet voor koos om daarmee zelf in de eigen praktijk aan de slag te gaan. Er bleek dus sprake van een hiaat in de opleiding tot tandarts. Nergens aan de Nederlandse opleidingen was deze vorm van integrale aanpak te vinden. Eén van de kerntaken van de Oisterwijkkliniek Tandheelkunde werd dan ook het uitdragen van dat integrale concept en de inpassing daarin van kennis en kunde op deelniveau.

Uitgesplitst in onderdelen betekent dit: Integrale diagnostiek, indicatie, planning en behandeling van functionele tandheelkundige problemen. Volledig geïntegreerd komen o.a. de volgende klinische vakgebieden aan de orde: • reversibel herstel van gebitsslijtage m.b.v. composiet; • kroon- & brugwerk op natuurlijke gebitselementen en implantaten; • elektro- en laserchirurgie; • parodontale therapie; • (preprothetische) parodontale chirurgie o.a. resectief en regeneratief; • esthetische & plastische parodontale chirurgie (o.a. recessiebedekking, ponticbed-augmentatie, kroonverlenging); • (preprothetische) orthodontie; • orthognate chirurgie; • implantologie, etc. Wekelijks is er een literatuur-, plan- en casusbespreking.

Voor de Reve-3D is gekozen omdat het systeem voorzien is van een pulserende röntgenstralingstechniek waardoor de stralingsbelasting voor de patiënt tot het minimale gereduceerd wordt. Hierdoor komen we volledig tegemoet aan het ALARA1 principe en hoeft de stralingsbelasting een CT-scan niet op voorhand uit te sluiten. 1

De algemene doelstelling is als volgt omschreven: Behandelingsplanning en -uitvoering van complexe tandheelkundige problemen, waarbij kennis en vaardigheden van vakgebieden in optimale vorm worden geïntegreerd.

As Low As Reasonably Archievable

´Wat zo pril in 2006 onder de naam “Continuing Education Program in Comprehensive Dentistry” begon, is ondertussen uitgegroeid tot een volwaardige en goed opgezette opleiding met een uitgebreid curriculum. De opleiding is de pilotfase duidelijk ontgroeid´, zo is te lezen in het Edin-Info nr. 5 van 2009. In deze uitgave wordt bovendien de samenwerking tussen de Oisterwijkkliniek Tandheelkunde en Edin beschreven.

Maandelijks is er: • een seminar door een cursist: hij/zij presenteert een casus of thema voor mede werkers uit kliniek waarbij bovendien vertegen woordigers van tandtechnische laboratoria en de dentale industrie, verwijzers en regionale tandartsen en mondhygiënisten aanwezig kunnen zijn. • seminar door intern docent of gastspreker. • multidisciplinair spreekuur: spreekuur in team met orthodontist, kaakchirurg, implantoloog, parodontoloog, endodontoloog, reconstructief specialist, etc. Jaarlijks is er: • een gezamenlijk congresbezoek; • een toets c.q. examen. Wat wordt er van de tandarts-cursist verwacht? • praktijkervaring, bij voorkeur min. 2 jaar; • inschrijving telkens voor een volledig jaar inschrijfkosten op aanvraag; • ´commitment´, in algemene zin en zeker ten aanzien van het CEPCD-reglement zoals dat omschreven is in het Handboek CEPCD´.

Renier van den Boomen, CEPCD

Controversen Literatuurbespreking Met name op genetisch en celbiologisch niveau zijn ten behoeve van de parodontale diagnostiek recentelijk nieuwe ontdekkingen gedaan. In een artikel, dat verscheen in Periodontology 2000, liet Chapple daarover in een toekomstvisie zijn licht schijnen. Het betrof zowel de parodontale diagnostiek en therapie als de economische aspecten van de parodontale behandeling.

4/5

Parodontale diagnostiek In de jaren ’90 werd enorm veel onderzoek verricht naar de toepasbaarheid en waarde van individuele biomarkers voor ontstekings-activiteit, gemeten in de creviculaire vloeistof. Er werd gezocht naar paro-pathogene micro-organismen en markers voor ontstekingsverschijnselen. De diagnostische tests die vervolgens werden ontwikkeld, zijn echter nooit goed aangeslagen. Dit vanwege tijdsduur, kosten en complexiteit. Op dit moment is speeksel onderwerp van onderzoek. Het doel van dit onderzoek is om een onderscheid te kunnen maken tussen een parodontitis en een gezonde mondsituatie door middel van een speekseltest. Nog belangrijker is het, om verschillen te kunnen meten tussen gingivitis en parodontitis.

Parodontale therapie Parodontale stabiliteit wordt gekenmerkt door restpockets van < 4mm en de afwezigheid van bloeden na sonderen (Wennström JL 2001). Subgingivale reiniging is bij verdiepte pockets noodzakelijk en hoe dieper de resterende pockets, des te groter de kans op ziekteprogressie. Chapple deed onderzoek naar het verwijderen van slechts de (bacteriële) biofilm in verdiepte pockets en zag geen significante verschillen tussen pocketdieptereductie of aanhechtingswinst met de controlegroep, die conventioneel (scaling & rootplaning) werd behandeld.

Onlangs werd in het CEPCDprogramma een publicatie van Iain L.C. Chapple besproken dat in 2009 in Periodontology 2000 verscheen. Het artikel biedt naast een toekomstvisie voor de parodontologie een aantal interessante opvattingen. Het artikel stond centraal in de CEPCD bespreking en leidde tot een geanimeerde discussie. De controversen brengen we in dit dO+ssier in kaart. Iain L. C. Chapple. Periodontal diagnosis and treatment where does the future lie? Periodontology 2000; Vol. 51, 2009, 9-24

Binnen de CEPCD bespreking werd het bovenstaande sterk bekritiseerd daar toxinen weliswaar oppervlakkig hechten in het subgingivale gebied, maar geïnfecteerde worteloppervlakken eenvoudigweg niet vlak zijn. Deze oppervlakken bevatten namelijk lacunes, vergelijkbaar met een maanlandschap. Rootplaning is daarom nog steeds essentieel in de parodontale behandeling. Het nut voor de praktijksituatie werd daarom in twijfel getrokken. Chapple gaat ook in op het verschil tussen handen machinaal instrumentarium. De keuze hiertussen is voornamelijk een kwestie van voorkeur, is afhankelijk van de keuze die een operateur maakt. Handinstrumentarium geeft een gevoel van controle. Machinaal instrumentarium geeft voornamelijk minder vermoeidheid. Qua efficiëntie zijn beide methoden vergelijkbaar. Steeds meer speelt machinaal instrumentarium een grote rol bij behandelingen. Chapple benadrukt dat het gebruik hiervan vooral is gebaseerd op in vitro onderzoeken. Bovendien zijn de uitgevoerde onderzoeken niet goed gestandaardiseerd, waardoor ze slecht te reviewen zijn. Wat betreft de laserbehandeling, is Chapple duidelijk. Er zijn tot op dit moment te weinig onderzoeksresultaten voor hard bewijs (Schwartz et al 2009). De Er:YAG laser geeft de beste resultaten en kan bezien over een periode van 24 maanden volgens dat onderzoek vergeleken worden met de traditionele therapie. Bij de betreffende onderzoeken dient men zich wel te realiseren dat ze vaak in combinatie met enige vorm van traditionele parodontale behandeling worden uitgevoerd. Korte termijn resultaten voor decontaminatie van implantaten met vergelijkbare lasertherapie lijken ook gunstig.

Antimicrobiële therapie Lokale antibiotica zijn maar beperkt succesvol gebleken. Het gebruik van systemische antibiotica in de behandeling van parodontitis is, met uitzondering van agressieve parodontitis, zeer controversieel. Mechanische reiniging blijft de basis van een succesvolle parodontale therapie. Toch zijn er nieuwe ontwikkelingen in de antimicrobiële benadering. Hieronder valt de photodynamische therapie en het gebruik van pre- en probiotica. Photodynamische therapie houdt in: het gebruik

van lasers met een laag energieniveau nadat microorganismen fotosensibel zijn gemaakt door ze eerst in de pocket kleurstof te laten opnemen. Pre- en probiotica zijn gebaseerd op het ‘bugs against bugs’-principe. Zij vereenvoudigen het ontstaan van een non-pathogene flora.

Weefselregeneratie Hoogste doel van de parodontale therapie is het verwerven van een non-pathogene flora bij een volledig geregenereerd parodontium. Regeneratie bestrijdt de gevolgen van parodontale afbraak. Bosshardt benadrukte in 2008 de potenties van nieuwe groeifactoren. Bovendien bieden recente ontwikkelingen in stamcelonderzoek nieuwe kansen voor parodontale regeneratie.

Gedragsfactoren Plaquecontrole leidt tot verbetering van parodontale resultaten. Adequate zelfzorg, inclusief aanpassing van lifestyle, wordt bereikt wanneer de clinicus een gedragsverandering bij zijn patiënt in gang kan zetten. Chapple gebruikt zelf het Health Belief Model om patiëntengedrag te veranderen. Dit model beoogt in vijf stappen een psychologische basis te geven voor gedragsverandering.

Economische factoren Onderzoek naar kostenbesparingen in de parodontologie is noodzakelijk. De patiëntengroep die het betreft, blijft steeds langer in leven en behoudt steeds langer gebitselementen. Bovendien neemt de wereldpopulatie ouder dan 65 steeds verder toe: 300% toename in de komende 30 jaar. Chapple stelt dat aandacht voor preventie naast onderzoek naar preventie noodzakelijk is.

Renier van den Boomen, CEPCD

S CA E

Annemieke Marcelis

Mondhygiënisten buigen zich over orthomoleculaire voedingssupplementen Voordracht door Erik Schut in de Oisterwijkkliniek Tandheelkunde

Erik Schut heeft een praktijk voor acupunctuur en biologische geneeswijzen waarin hij voornamelijk mensen met chronische klachten behandelt. Bij zijn behandeling maakt hij gebruik van kennis uit de Psycho-Neuro-Immunologie. Dit wetenschapsgebied houdt zich bezig met de interactie en communicatie tussen verschillende organische systemen en maakt inzichtelijk hoe klachten met elkaar samenhangen en elkaar kunnen beïnvloeden. In zijn voordracht ging hij met name in op de relatie tussen stress, diabetes, depressie en parodontologie.

6/7

Parodontitis kan de algehele gezondheid ongunstig beïnvloeden. Het staat vast dat parodontitis effecten heeft op de gezondheid bij patiënten met diabetes en patiënten met chronische longaandoeningen. Parodontitis wordt daarnaast geassocieerd met een vergroot risico op cardiovasculaire ziekten, vroeggeboorten, reumatoïde artritis en onbegrepen koortsen bij transplantatie patiënten. Infecties van hartkleppen, (denk ook aan patiënten met een pacemaker) en hersenweefsel door mondbacteriën zijn gerapporteerd. Parodontitis kent zowel een acute als een chronische vorm. De acute ontsteking geneest en een chronische ontsteking heeft een systemisch effect. De chronische vorm heeft, aldus Erik Schut, relaties met stress en voeding, bewegingsarmoede, overgewicht, toxische belasting (roken) en met darmaandoeningen zoals darmdysbiose, spastisch colon en een chronische darmontsteking. Daarnaast heeft een chronische ontsteking elders in het lichaam invloed op het ontstaan en de instandhouding van parodontale aandoeningen. Vandaar dat bij het persisteren van parodontale aandoeningen het bestaan van bovenstaande verbanden moet worden nagegaan. De gevolgen van een mondontsteking leiden ertoe dat: • gezond weefsel verdwijnt of wordt vervangen door collageen bindweefsel zonder specifieke functie; • een verlies van integriteit van de mucosa optreedt waardoor de barrière functie verloren gaat; • de luchtwegen en de slijmvliezen van het spijs verteringskanaal gevoeliger worden voor problemen. Omgekeerd tasten problemen in de darm de immuniteit van het mondslijmvlies aan. (In zijn algemeenheid zou kunnen worden gesteld dat er fysiologisch gezien sprake is van een samenhang tussen een ontsteking in de mond en een ontsteking in de darmen)

Een chronische ontsteking behandel je van ´mond tot kont ´

Ook stress heeft een invloed op het persisteren van parodontale aandoeningen: • stress die lang aanhoudt, zorgt voor het chronisch worden van een parodontale ontsteking; • door stress worden ontstekingsremmers in hun werking beïnvloed;

Voeding Een goede gezondheid staat of valt met goede voeding. Maar zoals Erik Schut het formuleerde, wij zijn ´stoneagers living in the spaceage´. Wat betekent dit voor ons biologisch functioneren? Zijn wij in staat om op veranderingen die de evolutie heeft voortgebracht adequaat te reageren? Een visie daarop geeft de evolutiegeneeskunde. Evolutie is aanpassing aan veranderende omstandigheden. Ons DNA functioneert alleen goed, als er voor DNA goede omstandigheden zijn. De omstandigheden zijn echter veel sneller veranderd dan wat de aanpassingssnelheid van het DNA toelaat. Betrekken we dat op onze voeding dan dienen we zowel de veranderde omstandigheden als veranderingen in het voedingspatroon in beschouwing te nemen. Schut besprak in dat kader het zogenaamde Paleo- en het Modern-Paleo-dieet. Het Paleo-dieet (oervoedsel) moeten we zien als het voedingspatroon van de jager-verzamelaar en is aangepast aan wat in de natuur voorhanden was. In vergelijking met het Paleo-dieet: • is ons voedingspatroon ten opzichte van onze verre voorouders sterk veranderd en het is de vraag of we ons hier evolutionair aan hebben aangepast; • er is sprake van een sterk toegenomen hoeveelheid geraffineerde koolhydraten en een afgenomen hoeveelheid vitaminen, mineralen etc.; • er is sprake van een andere balans tussen koolhydraten en vetten; • onze energiebehoefte wordt ruimschoots afgedekt, waardoor er minder behoefte is om meer groente en fruit te eten.

Volgens Erik Schut kunnen veel chronische ziekten worden voorkomen bij een voedingspatroon dat zich kenmerkt door: • verse groentes; • verse noten en zaden; • gezonde olie (bakken in kokosolie); • vers fruit, geen sappen; • vis- schaal en schelpdieren; • mager vlees, wild; • geen melkproducten, dit verhoogt de insulineaanmaak (geen enkel dier drinkt nog melk na de zoogtijd). In vergelijking met het Paleo-dieet komt in onze huidige voeding 70% van de calorieën uit voedsel dat niet voorkomt in het ´oer-dieet´. Het gaat daarbij om brood, granen, rijst en pasta, zuivel, extra zout, bewerkte vetten en oliën (boter), geraffineerde suiker (behalve honing), vet vlees en alcohol. Al bij een vijfdaags dieet reageert het lichaam alsof er sprake zou zijn van hongersnood en slaat het lichaam alles als reserve op. Vet in de buikholte is het reservevet voor de hersenen. Dit is ook het laatste vet dat afneemt bij een dieet

Conclusie

De systemen die in de Psycho-Neuro-Immunologie aan de orde komen worden benoemd als: psychosociaal, neuro-endocrien en als immuunsysteem. Deze drie systemen hebben continu met elkaar te maken. DNA (genexpressie) wordt onderverdeeld in genetica en epigenetica. Genetica: de leer van de overdracht van erfelijke informatie op het nageslacht. In het genetische materiaal ligt ook de kans op het krijgen van een erfelijke aandoening besloten. Dit wordt voor 30% via het DNA doorgegeven. Epigenetica bestudeert de invloed van de omgeving op de genen. Omgevingsfactoren hebben invloed op erfelijke eigenschappen en beïnvloeden het zichtbaar worden daarvan. Leefstijl heeft meer invloed op je lichaam dan je denkt. Te veel stress, te weinig sporten en verkeerde voeding lokt ontstekingsreacties uit. Stress is van origine een vlucht/vecht- reactie.

Aan het einde van zijn voordracht formuleerde Erik Schut een aantal conclusies die ik hier puntsgewijs weergeef: • Een chronische ontsteking heeft altijd een systemisch effect. • Parodontitis vergroot de kans op het krijgen van diabetes, depressie, hart en vaatziekten, kanker, auto-immuunziekten etc. • Vooral chronische stress en darmproblemen vergroten de kans op parodontitis. • Verander je westerse leefstijl om chronische ontstekingen te voorkomen. • Zorg voor goede controle van insuline door voeding en beweging. • Een chronische ontsteking behandel je van ´mond tot kont´. • Ontstekingen in de mond, hebben invloed op de fysiologie van het hele lichaam en visa versa. • Antibiotica zijn minder vaak nodig dan nu wordt gedacht. • Antibioticaresistente komt voort uit het eten van vlees: vee krijgt vaak antibiotica toegediend. • Schut raadt het probiotica gebruik aan tijdens en na antibioticagebruik. • Bij gebruik van probiotica moet worden nagegaan of lactobacillus salivarius aanwezig is. Dat dient namelijk aanwezig te zijn. Indien u meer informatie wenst, kunt u contact opnemen met Dhr. Erik Schut, [email protected] Depression, Stress Endocrine System Depression

IMMUNE SYSTEM

CNS

ImmuneBased Diseases

Innate Immune Cytokines (e.g. IFN-alpha, IL-1, IL-6, TNF-alpha)

Inflammation/ Innate Immune Activation (e.g. secondary to infection, trauma, surgery, radiation, chemotherapy, stress)

Darmslijmvlies zorgt voor; • het opheffen van dysbiose als de onderlinge verhouding tussen de micro-organismen in de darm verstoord raakt; • het bestrijden van parasieten, schimmels en ongewenste bacteriën; • het regelen van het immuunsysteem; • goede darmpermeabiliteit bij passende voeding. Voedingssupplementen: • zorg voor een goed multivitamine preparaat met daarin vooral veel vitamine B, bijvoorbeeld Orthica en AOV; • vitamine D is belangrijk voor calciumopname en beïnvloedt de ontstekingsactiviteit; • vitamine C beïnvloedt de aanmaak van bindweefsel (scheurbuik); • bij vitamine C tekort treden o.a. blauwe plekken en bloedend tandvlees op; • eet veel fruit (4 stuks) en veel verse groente; • zwavel is belangrijk voor het kwaliteit van het bindweefsel; • selenium (bijv. in kerrie, paranoten, vis en knoflook) is belangrijk voor de functie van het immuunsysteem en de lichaamseigen antioxidant status; • salvestrolen activeren sirtuine-genen en deze remmen de ontsteking en reguleren apoptose; • curcuma (in kerrie); • resveratrol (in rode wijn, bosvruchten); • brassica (in broccoli); • groene thee; • allium sativum (in knoflook).

Sjoerd Lobach en W. Jagt

Snurken en slaapapneu

Overwegingen bij het Mandibulair Repositie Apparaat (MRA)

8/9

Snurken komt veel voor en zorgt voor ´geluidoverlast´ waarvan de partner, maar ook de rest van de familie veel hinder kan ondervinden. Vindt het snurken met overdadig veel geluid plaats, dan kan er ook sprake zijn van een zogenaamd slaap-apneu-syndroom waarbij door ontspanning van de tong en de kaakspieren steeds voor korte tijd de ademhaling gedeeltelijk of volledig wordt geblokkeerd. Afhankelijk van het aantal keren per uur en de duur van een dergelijke ademstop spreekt men over milde, matige of ernstige apneu. Gevolg op termijn is dat men overdag erg moe is, zich slecht kan concentreren en spontaan in slaap valt waardoor bijvoorbeeld deelnemen aan het verkeer onverantwoord wordt. Op langere termijn kan een onbehandelde slaap-apneu leiden tot zowel een hoge bloeddruk als harten herseninfarct. Overgewicht, onregelmatig slaapritme, alcohol, tabak en slaapmiddelen verergeren het slaap-apneu-syndroom.

Waarom een MRA Snurken en slaapapneu ontstaan door een blokkade van de ademweg. Of er werkelijk sprake is van slaapapneu is alleen vast te stellen door een slaaponderzoek. De blokkade kan zowel op het niveau van het zachte gehemelte als op het niveau van de tong ontstaan. Bij het snurken trillen tijdens het ademen de zachte delen van de keel in de luchtstroom waardoor het zo typische snurkgeluid ontstaat. Als de zachte delen van de keel (huig, achterkant van de tong) de luchtstroom geheel afsluiten, spreken we van apneu. Omdat de patiënt met apneu geen zuurstof meer krijgt, wordt hij zonder het op te merken even wakker, voordat hij weer in slaap valt tot de volgende apneu plaatsvindt. Hierdoor rust iemand niet uit en wordt uiterst vermoeid wakker. Een MRA bestaat uit een beugel die vastklikt op de boventanden en uit een beugel die vastklikt op de ondertanden. Als deze twee beugels met elkaar

verbonden worden, gaat de onderkaak automatisch naar voren. Door het naar voren schuiven van de onderkaak wordt de luchtweg open gehouden. De zachte delen uit de keel blokkeren hierdoor niet langer de luchtweg waardoor het snurken en het optreden van blokkade uitblijven. De MRA wordt alleen tijdens de slaap gedragen

Hoe wordt de MRA vervaardigd Voor het maken van een MRA zijn gebitsafdrukken nodig. Voorafgaande aan het maken van deze afdrukken is het goed om de conditie van het gebit te beoordelen zoals dat bij een tandheelkundige controle gebeurt. Een goed onderhouden gebit met gezond tandvlees en voldoende tanden en kiezen vormen het uitgangspunt bij toepassing van een op de kaken vast te klikken MRA. De behandelaar meet op hoe ver de onderkaak naar voren kan schuiven. De afdrukken worden samen met de meting naar het tandtechnisch laboratorium gestuurd waar de MRA wordt vervaardigd. Afhankelijk van het type MRA dat wordt gekozen, duurt het een aantal weken voordat de MRA klaar is. Ook bij mensen die tandeloos zijn valt een MRA toe te passen.

Gebruiksaanbevelingen Als de MRA klaar is, wordt gekeken of deze stevig op de onder- en bovenkaak klikt. Ondervindt de slapende patiënt geen problemen met de MRA dan mag de patiënt drie nachten later beginnen met het instellen van de MRA. De tandarts laat de patiënt zien hoe dat gaat en hoeveel per keer de onderkaak verder naar voren moet worden ingesteld. Er mag niet meer dan voorgeschreven wordt, worden bijgesteld omdat kaakgewricht en kauwspieren aan deze toch onnatuurlijke stand moeten wennen. Wacht ook telkens twee tot drie dagen met het nog verder naar voren te draaien van de MRA. Lukt het

een patiënt niet om na drie nachten door te slapen, dan wordt geadviseerd om eerst de MRA in de onderkaak toe te passen en pas daarna die toepassing te combineren met plaatsing in de bovenkaak. Lukt het helemaal niet dan dient de patiënt contact op te nemen met zijn behandelaar. De eerste dagen kan een patiënt last krijgen van een verhoogde speekselproductie. Soms ook van een droge mond. Ook kan er sprake zijn van een stijf gevoel in de kaken, van gevoelige tanden en kiezen of van het gevoel dat de tanden en kiezen losstaan en niet meer precies op elkaar passen. Deze klachten zullen geleidelijk minder worden. Enkele weken na het plaatsen van de MRA volgt er een controlebezoek. Tijdens deze controle wordt nauwkeurig gecontroleerd of de ingestelde stand de juiste is; zonodig worden correcties aangebracht. Of de MRA werkt bij snurkklachten zal ongetwijfeld worden opgemerkt door de bedpartner. Indien een MRA ter voorkoming van slaapapneu wordt gebruikt, is het van groot belang om een slaaponderzoek te doen om na te gaan of de apneus voldoende zijn afgenomen.

Geen kunst zonder kunde

Financiën en garantie Vanaf 2010 vergoeden de meeste verzekeringen de MRA voor patiënten met een slaap-apneu problematiek. De behandelaar kan vooraf aan een patiënt een begroting meegeven, zodat vooraf kan worden nagevraagd wat wordt vergoed. Hoewel de MRA bij 93% van de behandelde patiënten goed werkt, kan het zijn dat de MRA niet het juiste effect heeft. Er bestaat een garantieregeling waarbij een deel van het bedrag wordt teruggegeven indien de MRA niet werkt. Wij raden een patiënt aan om jaarlijks een controle te laten uitvoeren van de MRA en de mogelijke effecten die de MRA heeft op het gebit en kaakstand. Op basis daarvan kan 5 jaar garantie worden geboden.

BIN (Belangenvereniging Implantologie Nederland) Onlangs is de Belangenvereniging Implantologie Nederland (BIN) opgericht. De leden van deze vereniging zijn een tiental gerenommeerde implantologiepraktijken met hun aangesloten verwijzers tandartsen en prothetici. De BIN heeft met de grote verzekeraars goede werkafspraken gemaakt waarin gedurende een jaar nazorg, mondhygiëne begeleiding, foto’s etc. en service geregeld is met garantie. De patiënt krijgt hierdoor een kwalitatief gegarandeerd tandheelkundig werkstuk geleverd. Daarnaast heeft de patiënt slechts één aanspreekpunt.

Over de vereenvoudigde machtigingsvrije procedure is al in het eerste dossier melding gemaakt. Het betreft in eerste instantie de indicatie voor de overkappingsprothese op 2 implantaten. Mocht het onverhoopt zo zijn dat een patiënt niet gelukkig is met zijn nieuwe overkappingsprothese, dan is er een regeling voorzien binnen de BIN waardoor de patiënt kosteloos een vervangend werkstuk krijgt aangeboden. Een goede zaak lijkt ons zeker gezien het constructieve overleg wat we met de verzekeraars gehad hebben.

Rolf Lamp

In dit overleg is verder overeengekomen dat de inhoudelijke aspecten door de behandelaar worden bepaald, maar de verzekeraar het inzicht in de procedure en gebruikte methoden op een transparante wijze krijgt aangeboden. Wij kunnen ons voorstellen dat het initiatief een dankbaar onderwerp voor discussie en overleg vormt. Suggesties, verbeteringen, kritiek en aanvullingen zijn dan ook, zoals altijd, van harte welkom. Peter Thoolen

Rolf Lamp is tandprotheticus in de Oisterwijkkliniek Tandheelkunde. Als zodanig lijkt hij op een simultaanvertaler. Enerzijds moet hij vertalen wat de patiënt wenst en anderzijds vertaalt hij de opvatting van de tandarts in een plan van aanpak. Streven naar goede communicatie staat dan ook bij hem centraal. Op grond van evaluatie en samenspraak is hij de man die er voor moet zorgen dat wat kunst is door de patiënt als eigen wordt ervaren. Rolf volgde na zijn opleiding aan het Instituut voor Tandtechniek (IVT) de vierjarige parttime opleiding tot tandprotheticus. Sinds 1996 is dat een erkend beroep waardoor een tandprotheticus zich zelfstandig kan vestigen. Rolf koos echter voor een parttime verbintenis met de Oisterwijkkliniek Tandheelkunde omdat het hem mogelijkheden biedt om kennis te delen met tandartsen en tandarts-specialisten. Naast het intensieve contact met patiënten maakt de verscheidenheid in problematiek zijn werk divers en uitdagend. Iets wat hem erg aanspreekt. De kliniek biedt hem zowel een mogelijkheid tot zelfstandig werken – het vervaardigen van de volledige prothese op lastige kaken bij elders uitbehandelde patiënten – als tot samenwerking volgens het CEPCD concept in een collegiale ambiance. Hij ziet de Oisterwijkkliniek Tandheelkunde als een broedplaats van nieuwe ideeën, open als hij staat voor nieuwe ontwikkelingen op zijn vakgebied. En die komen er aan. Zo ziet hij veel in de ontwikkeling van een zogenaamde mondscanner die mogelijkerwijs het nemen van een afdruk verleden tijd kan gaan maken.

Muziek

Oisterwijkkliniek Tandheelkunde XS Lounge CD’s De Oisterwijkkliniek Tandheelkunde stelt het grootste belang aan de samenwerking met haar verwijzers en relaties. Zonder een goede samenwerking is goede kwalitatieve behandeling voor onze gemeenschappelijke patiënten onmogelijk. De uitgave van de verwijsmap met de steeds weer aangeboden aanvullingen zijn daar een voorbeeld van.

10/11

Toch kan ik het niet nalaten u even te wijzen op de aan u inmiddels aangeboden ‘Oisterwijkkliniek Tandheelkunde XS Lounge CD’s’. Het afspelen van muziek in de kliniek, juist tijdens de behandeling van de patiënten, is inmiddels een van de leuke aspecten van zo’n niet altijd even eenvoudige behandeling. Het toch ontspannen ondergaan van zo’n behandeling en in een goede ambiance waarbij je als patiënt zelf de muziekkeuze kan bepalen, draagt naar mijn overtuiging bij aan het therapeutisch resultaat. Om dit aspect aandacht te geven hebben we de CD’s uitgegeven. Hierbij realiseer ik me goed dat er stukken op te vinden zijn die je wellicht beter niet, maar andere juist weer wel, kan gebruiken. Het is toch zo dat muziekbeleving erg persoonlijk is en door daar aandacht aan te schenken voelen patiënten zich doorgaans prettig en persoonlijk gewaardeerd. Dit zijn vaak gevoelskwesties. Een patiënt vertelde me laatst: “ toen ik de platenhoezen van mijn favoriete artiest aan jouw muur zag hangen en tijdens de behandeling ook nog eens muziek van Crosby, Stills, Nash en Young kon mee neuriën, wist ik dat het goed kwam…..”

Herinnert u z ich nog uit onze vorige editie de onderstaa nde vraagstelling? Jan Smeekens

Nuttig of overbodig? De facebowregistratie

De bovenkaak op standaardblok gemonteerd.

Positie van de bovenkaak t.o.v. pupillijn.

Tijdens onze opleiding hebben we allemaal wel eens te maken gehad met de montage van gebitsmodellen in een articulator. Het ging daarbij meestal om het vervaardigen van tandtechnische werkstukken. Bij het maken van een volledige prothese kon het zelfs niet zonder. We gebruikten daarbij een standaard gipsblok om het edentate model van de bovenkaak via een beetplaat met waswallen in de articulator te plaatsen. Zelden of nooit kwam daarbij voor de beetregistratie en de articulatoropstelling een facebow ter sprake. Waarom deden we dat op die manier en waarom gebruikten we geen facebow?

Als we in het geval van een edentate patiënt in de ´waswallen´-fase ons werk goed doen, ligt in principe alles vast: het vlak van occlusie in transversale en sagittale zin, de incisale lijn, de mediaanlijn, de lachlijn, de gingivalijn zowel als de locatie van de hoektanden, etc. Bij montage op het gipsblok komen deze gegevens automatisch in de juiste relatie ten opzichte van de starre en de bewegende delen van de articulator te staan: het transversale vlak van occlusie parallel aan de bovenarm van de articulator (lees: de pupillijn), het sagittale vlak parallel aan het Camperse vlak, de mediaanlijn in het midden van de articulator, etc.. Anders gezegd: de therapeutische uitgangspunten worden in dit geval in de mond vastgelegd en overgebracht. De situatie bij de betande patiënt is echter van een geheel andere orde. Hier zal, zeker bij een min of meer uitvoerige reconstructie, allereerst een gedegen diagnostiek van bovengenoemde relaties dienen plaats te vinden alvorens een plan van aanpak kan worden opgesteld. Een montage van gebitsmodellen in de articulator zal moeten uitwijzen in hoeverre de bestaande situatie als uitgangspunt voor een reconstructieve aanpak kan worden gebruikt. Het is immers niet vanzelfsprekend dat het occlusievlak, de incisale lijn, de mediaanlijn, de lachlijn, etc. overeenkomen met de waswallen die we zelf hebben bewerkt.

Willen we het gebitsmodel van de betande bovenkaak op een juiste wijze in de articulator plaatsen, dus georiënteerd aan de pupillijn en de kaakgewrichten van beide zijden, dan zal het gebruik van een of andere transferboog (faceof earbow) onvermijdelijk zijn. De meeste transferbogen zijn van het zogenaamde quickmount type (in tegenstelling tot de scharnieras-facebow’s) en oriënteren zich op de uitwendige gehoorgangen. Als de boog tevens een ander punt van de patiënt vastlegt, bijvoorbeeld de onderrand van de linker oogkas (Dentatus), het neuszadel (Artex) of een markering op de neusvleugel op een bepaalde afstand van de incisale rand (Denar) wordt de oriëntatie ten minste door drie punten bepaald. Na het ingipsen van het bovenkaakmodel op basis van de oriëntatiepunten, volgt de montage van het onderkaakmodel. Bij voorkeur gaan we daarbij uit van de centrale relatie. De opstelling is nu gereed voor allerlei diagnostische doeleinden en voor het eventueel voorbereiden van later uit te voeren behandelingen zoals het inslijpen, de diagnostische wax-up, het vervaardigen van tijdelijke voorzieningen, van boor- c.q. preparatiesjablonen, etc. In het geval van een betande uitgangssituatie waarbij het gaat om reconstructief herstel, is het gebruik van een facebow registratie een must. In ons tariefstelsel wordt daartoe de registratie met behulp van een face- of earbow (UPT-code G10) adequaat gehonoreerd.

Peter Thoolen

Uitgegroeide premolaar- en molaarregio aan de linker zijde.

Facebow: verhogen of toch niet? Zo niet, dan chirurgische repositie.

Symposium in 2011

TELEFONISCH SPREEKUUR

In 2010 wijken wij af van de gedachten om ons jaarlijkse symposium te houden. Begin 2011 zal er een symposium met het onderwerp “Implantologie” worden georganiseerd. In een van de volgende Dossiers zal hierover meer informatie worden gegeven.

Om onze bereikbaarheid voor u als collega te vergroten is Peter Thoolen dagelijks bereikbaar voor intercollegiaal overleg. Er is hiervoor speciaal tijd vrij gepland tussen 13.00 uur en 13.30 uur en u kunt bellen met het nummer 06-51796392.

FEEDBACK Heeft u vragen, op- of aanmerkingen? Neem gerust contact op met onze Managementassistente Marlou Simons, direct telefoonnummer 013-577 34 02, 013-521 06 60 of [email protected]

12

AGENDA

VOLGENDE KEER IN

Vrijdag 19 februari 2010 Seminar van de maand

• Casus CEPCD

Zaterdag 13 maart 2010 Cursus Lokale anesthesie Vrijdag 19 maart 2010 Seminar van de maand Vrijdag 19 maart 2010 Voordracht P. van der Schoor: “Botsubstituten”

• Literatuur • Verslag van bijeenkomst Tandprothetici 28 januari 2010 • Interview met medewerker: Marlou Simons, praktijkmanagement

Zaterdag 20 maart 2010 Cursus lokale anesthesie Vrijdag 16 april 2010 Seminar van de maand Zaterdag 17 april 2010 Cursus lokale anesthesie Vrijdag 21 mei 2010 Seminar van de maand Vrijdag 28 mei 2010 Cursus nazorg implantologie Zaterdag 29 mei 2010 Cursus nazorg implantologie Voor meer informatie over onze agenda kunt u contact met ons opnemen.

Oisterwijkkliniek Tandheelkunde Moergestelseweg 32L 5062 JW Oisterwijk T. 013 521 06 60 E. [email protected] www.oisterwijkkliniektandheelkunde.nl

Colofon Redactie: Wil Heeffer Jan Smeekens Peter Thoolen Vormgeving & productie Mallens + Markhorst