SpEZialist
Jaargang 11 w Nummer 2 w mei 2012
Nieuwsbrief voor verwijzers
In deze uitgave: Redactioneel w Rust en muziek als belangrijke anesthesiologische middelen in laatste minuten vóór de narcose w Resultaten promotieonderzoek complex regionaal pijnsyndroom w Anesthesioloog speelt belangrijke technische en menselijke rol bij wakkere hersenoperaties w Echogeleide locoregionale anesthesie in St. Elisabeth Ziekenhuis is state of the art w Optimale pijnbestrijding na operatie bevordert postoperatief resultaat w Accent verplaatst naar voorkómen van het ontstaan van chronische pijn w Colofon
dr. Taco Gosens Dr. Gerrit-Jan Noordergraaf, anesthesioloog Peter van Dun, anesthesiemedewerker
orthopedisch chirurg hoofdredacteur
Redactioneel Trending topics op Twitter, artikelen in dag- en vakbladen en zelfs nationale aandacht via televisie-uitzendingen: een prestatie waar de afdeling Anesthesiologie van het St. Elisabeth Ziekenhuis trots op mag zijn. Allereerst werd in samenwerking met de afdeling Neurochirurgie een ‘wakkere hersenoperatie’ door Omroep Max live uitgezonden. Deze uitzending is door ruim anderhalf miljoen kijkers gevolgd. Vervolgens leidde onlangs het persbericht ‘Onder narcose met je favoriete muziek’’ tot een enorme hausse aan tweets en positieve aandacht voor ons ziekenhuis. De genoemde onderwerpen variëren van hightechgeneeskunde tot het basale lief zijn voor de patiënt. Waar de ‘wakkere operatie’ een mooi voorbeeld is van gespecialiseerde zorg, is het ‘plaatje van Guus Meeuwis voor het slapengaan’ een verbetering van de kwaliteit van de zorg die stante pede in veel ziekenhuizen zou kunnen worden toegepast. In het St. Elisabeth Ziekenhuis is het idee om patiënten op de OK verzoeknummers aan te laten vragen, opgeschaald van een individuele actie tot een breed gedragen initiatief, waarmee niet alleen de patiënt minder stress ervaart maar ook de medewerkers de dag beginnen met een lach.
Over een ‘zachte’ kant binnen de ‘harde’ geneeskunde
Rust en muziek als belangrijke anesthesiologische middelen in laatste minuten vóór de narcose Als er een klassiek bastion is van ‘hard’, technisch denken, dan verwacht je dat op een operatiecomplex. ‘Harde’ wetenschap, kansberekeningen, snijvlakken, fysiologische balansen en technisch handelen. Toch werken we, naast hoogwaardig technisch, ook sterk mensgericht in de operatiekamers van het St. Elisabeth Ziekenhuis. Zo is er net voor een operatie aandacht voor het gevoel, de behoeften en de kracht van een patiënt. We kunnen aan de patiënten vragen of zij naar muziek willen luisteren, of we kunnen ze vragen om een plezierige gedachte of reisbestemming te noemen, terwijl er rondom hen stilte en rust heerst.
Geprikkeld De maatschap Anesthesie van het St. Elisabeth Ziekenhuis werd enige tijd geleden geprikkeld door Peter van Dun, een anesthesiemedewerker met circa dertig jaar ervaring. Hij gaf aan dat je wellicht nog meer kunt doen aan de stressreductie van patiënten in de onmiddellijke preoperatieve periode. Muziek was het instrument dat hij hiervoor had gekozen. Dit initiatief past goed in de perioperatieve optimalisatievisie van de maatschap, wat al tot uiting komt in de preoperatieve screening (POS) poli met aandacht voor
delierrisico, de mogelijkheid van slaapapneu en de one-stop shop systematiek voor laagdrempelig cardiale of pulmonale screening. Ook past het bij opmerkingen over een neveneffect van de time-out veiligheidscheck. Het gehele OK-team stopt dan en bevestigt, samen met de patiënt, onder meer de aard en locatie van de ingreep en of alle benodigdheden er zijn en werken. Patiënten met tumorchirurgie duiden de vraag “wat voor operatie gaan we doen” als een opvallend ontregelend moment. Met die stresspiek begon de inleiding.
Stress, mindset en relevantie? Een oude wijsheid luidt dat de gedachte waarmee je in slaap valt bepalend kan zijn voor de kwaliteit van slaap, de uitgerustheid die de (natuurlijke) slaap met zich meebrengt en dromen die zich afspelen. >>>
ELISABETH TOPZORG | ZEKER VOOR U
>>> vervolg pagina 1 Anesthesie of sedatie is geen natuurlijke slaap. Toch zijn er aanwijzingen dat een goede kwaliteit van de narcose ook meetbare effecten heeft op morbiditeit en mortaliteit (Boyko, 2012). Er zijn ook veel voorbeelden van yoga als instrument ter vermindering van spanning, of vermindering van de behoefte aan chronischepijnmedicatie. In het St. Elisabeth Ziekenhuis is er een gerichte psychologische voorbereiding voor kinderen op een operatie: een erkenning dat juist de inleiding van de anesthesie, los van de operatie op zich, een major life event is (Cropper, 2011).
ge effect is ook aangetoond in een grote groep patiënten die wervelkolomchirurgie moest ondergaan. Eigen onderzoek naar het onderbewustzijn en ervaringen in de laatste preoperatieve minuten en stress is in 2010 bij negentig patiënten uitgevoerd in samenwerking met drie vwo-studenten van het Willem II College, professor Roukema (Heelkunde) en de afdeling Klinische Psychologie (UvT). Dit onderzoek heeft zich gericht op het effect van a) een gefocuste (afleidende) vraag naar de bestemming voor “een onverwachte, gratis vakantie op meer dan drieduizend vliegkilometers”, b) muziek naar eigen keuze, of c) alleen stilte.
Belevingswereld Dat de belevingswereld van de patiënt, de mate waarin deze zich afhankelijk voelt - en zelfs een onzorgvuldig gekozen woord - ook de volwassen patiënt onrustig kunnen maken, is empirisch bekend. Dit is ook aangetoond door Caddick et al., 2012, zelfs bij patiënten die onder lokale anesthesie een ingreep moesten ondergaan. Kunnen we dit vertalen naar het gebruik van muziek? Er is een Cochrane Database Review over het gebruik van muziek voor stress- en angstreductie bij patiënten met coronaire afwijkingen, die het voorzichtig evidence based ondersteunt. Het gunsti-
Het onderzoek heeft aangetoond dat meer dan 85 procent liefst optie a) of optie b) verkoos. Meer dan 65 procent werd naar eigen zeggen “positief” wakker. Een kwart kon precies vertellen wat de laatste gedachte was voor het in slaap vallen.
Basis in fysiologie Anesthesie kan - net als stress - zuurstofradicalen opwekken, systemische inflammatoire reacties veroorzaken die een remmend effect hebben op het immuunsysteem. De duur en piek van de stress, evenals de middelen zelf, hebben een remmend effect op de as van hypothalamus-hypofyse-bijnierschors.
Tegelijk worden ook de neurohormonale en cellulaire immuniteit geremd, terwijl er door de chirurgische ingreep juist een verhoogde behoefte aan afweer is. Deze reacties zijn belangrijk, zelfs bij dagopnames. Deze fysiologie speelt een rol in de zorgvuldige keuze van anesthesietechnieken, zoals het gebruik van epidurale katheters voor pijnstilling, mede omdat het de stressresponse onderdrukt.
Waarom muziek en de rol van een psychosociaal model? Muziek is potentieel intens en persoonlijk. Het biedt de patiënt de kans om iets te kiezen uit zijn of haar eigen kracht: een link naar een herinnering of belevenis die positief en daarmee stressverminderend is. Daarnaast is het opvallend dat het OK-team stil is, zelfs als de muziekkeuze niet de onze zou zijn. De moeite om in elk anesthesiewerkstation een goed geluidssysteem te bouwen, is in vergelijk te verwaarlozen. Muziek is een instrument dat tot voor kort wellicht onderbenut is in het anesthesiologisch arsenaal voor stressreductie. Hoewel ‘zacht’ of zelfs ‘populair’ in de zichtbare aspecten, is er een onbetwistbare basis in fysiologie. Hopelijk pakt de harde geneeskunde de uitdaging op om het moeilijk grijpbare van subtiele beïnvloeding op psychosociaal niveau verder uit te rollen.
Proefschrift anesthesioloog en pijnspecialist dr. Frank van Eijs
Resultaten promotieonderzoek complex regionaal pijnsyndroom Op donderdag 26 januari 2012 promoveerde anesthesioloog en pijnspecialist Frank van Eijs aan de Universiteit van Maastricht op het onderwerp complex regionaal pijnsyndroom (CRPS), beter bekend als posttraumatische dystrofie. Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) blijft – de naam impliceert het al – een complex probleem waaraan een zeer breed scala aan pathofysiologische mechanismen ten grondslag ligt. De aandoening komt drie tot vier maal vaker voor bij
2
vrouwen dan bij mannen. Persisterende pijn in één of meer extremiteiten kenmerkt CRPS, ook bekend als posttraumatische dystrofie. Het volgt vaak na een trauma zoals botbreuk, operatie of eenvoudige verstuiking. De
diagnose wordt gesteld door anamnese en lichamelijk onderzoek. Er zijn geen laboratoriumtests die de diagnose CRPS kunnen bevestigen.
>>>
>>> vervolg pagina 2 Aanvankelijk ziet de aangedane arm of het been er vaak ontstoken uit: pijnlijk, rood, gezwollen en warm aanvoelend. Andere vaak voorkomende symptomen zijn gevoelsstoornissen zoals allodynie, hyperalgesie, hypoalgesie en hypesthesie. Allodynie - en vooral brush evoked allodynia (BEA) - is het als pijnlijk ervaren van een normaliter niet-pijnlijke prikkel, bijvoorbeeld het wrijven met een kwastje over de huid. Dit fenomeen duidt op centrale sensitisatie. Van hyperalgesie spreek je wanneer een normaliter gering pijnlijke prikkel als veel pijnlijker wordt ervaren.
sche blokkade (SB) met lokale anesthetica kunnen voorspellen. We vonden dat de aanwezigheid van allodynie (BEA) in de aangedane extremiteit een niet-succesvolle behandeling met sympaticus blokkade of ruggenmergstimulatie voorspelde. Verder bleek de afwezigheid van BEA wel een hoge kans te geven op een succesvolle ruggenmergstimulatie, dat wil zeggen nog steeds effectief één jaar na de implantatie.
Verminderd (pijn)gevoel Hypoalgesie en hypesthesie zijn het tegenovergestelde, namelijk een verminderd (pijn)gevoel. Daarnaast kan het aangedane ledemaat een abnormale huidtemperatuur vertonen (warme of koude dystrofie), gepaard aan een abnormale huidskleur (rode of blauwe verkleuring), abnormaal zweten, abnormale beharing en abnormale nagelgroei. Er zijn ook motorische verschijnselen mogelijk, zoals krachtverlies, beven, spierschokjes, bradykinesie (vertraagd bewegen) en een beperking van de beweeglijkheid van gewrichten van de getroffen extremiteit. Ondanks behandeling kan de ziekte in circa dertig procent van de gevallen chronisch worden. Na ongeveer één jaar zien we dan veelal geen verbetering meer en ontstaat er een koud aanvoelend, atrofisch ledemaat met functieverlies. Het voornaamste behandeldoel is dan ook trachten te voorkomen dat de ziekte chronisch wordt. Om dit te bereiken moeten we die patiënten identificeren die een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van de chronische vorm van CRPS. Indien we een invasieve behandeling overwegen, moeten we de selectiecriteria voor deze behandelingen aanscherpen. Het onderzoek, beschreven in dit proefschrift, gaat over factoren die van invloed kunnen zijn op het beloop van de ziekte en over predictoren die het effect van invasieve behandelingen zoals ruggenmergstimulatie (epidurale spinale elektrostimulatie ofwel ESES) en sympathi-
Patiënten werden behandeld met een continu intraveneus S-ketamine infuus met een gemiddelde duur van negen dagen. Acht van deze veertien patiënten ondervonden totaal geen pijn meer na het stoppen van het infuus (met verdwijnen van zowel de spontane pijn als de BEA). Deze patiënten beschouwden wij als responders voor S-ketamine therapie.
Verbetering De responders vertoonden na drie en zes maanden nog altijd een statistisch significante en klinisch relevante verbetering van hun pijn en loopfunctie. Hoewel pijnscores duidelijk verbeterden ten opzichte van de uitgangswaarden, was er een tendens tot wederom iets verhogen van de pijnscores na zes maanden. In tegenstelling hiermee bleven loopsnelheden in deze groep significant verhoogd van gemiddeld twee kilometer per uur vóór start van de therapie tot ongeveer 3,5 kilometer per uur na zes maanden. We concludeerden dat intraveneus S-ketamine de pijn kan verminderen en de loopsnelheid kan verbeteren bij een subgroep van CRPS- patiënten met anders therapieresistente pijn.
Geïnteresseerden kunnen het proefschrift gratis aanvragen bij het secretariaat pijnbehandeling via e-mail op
[email protected]
Dit betekent niet dat we elke patiënt met BEA een proefbehandeling met ruggenmergstimulatie moeten ontzeggen. Echter, indien er twijfel is of de verkregen pijnreductie na proefstimulatie groot genoeg is, dan is dit een reden om geen stimulator te implanteren bij patiënten met CRPS en duidelijke BEA. Daarnaast onderzochten we het langetermijneffect van S-ketamine op drie componenten van pijn: spontane pijn, inspanningsgebonden pijn en aanrakingspijn (BEA) bij veertien patiënten met chronische therapieresistente CRPS. Ook keken we naar het effect van S-ketamine op de loopfunctie, zoals gemeten met de ‘tien meter looptest’, waarmee we vervolgens het looptempo voor comfortabel en voor snel lopen konden berekenen.
We toonden dus aan dat interventionele behandeling met SB of ESES minder effectief is als er sprake is van centrale sensitisatie, zoals vastgesteld door de aanwezigheid van BEA. Intraveneus S-ketamine daarentegen kan wel effectief zijn om de centrale sensitisatie te behandelen. Deze centrale sensitisatie kan geïnitieerd worden door noxische prikkels met hoge intensiteit waardoor chemokines, in de glia-cellen van het ruggenmerg het zenuwweefsel aanzetten tot een verhoogde N-methyl-D-aspartaat receptor activiteit ter hoogte van de dorsale hoorn. Deze verhoogde receptoractiviteit is de oorzaak van de verhoogde pijnsensatie bij een subgroep van CRPS-1 patiënten. Om deze reden vinden wij het van het grootste belang om de aanwezigheid van een eventuele centrale sensitisatie te diagnosticeren Hierdoor kan de behandelaar een specifieke behandeling baseren op het onderliggend mechanisme.
3
Cathy Neetens, anesthesioloog
Vertrouwensband met patiënt opbouwen om zoveel mogelijk angst, stress en onrust weg te nemen
Anesthesioloog speelt belangrijke technische en menselijke rol bij wakkere hersenoperaties Sinds september 2008 operen we in het St. Elisabeth Ziekenhuis patiënten met bepaalde hersentumoren onder wakkere omstandigheden. Voor deze ingreep is er een vast, uiterst gespecialiseerd en ervaren multidisciplinair team nodig (neurochirurg, anesthesioloog, anesthesiemedewerker, operatieassistent en neurolinguïst). De anesthesioloog speelt bij wakkere hersenoperaties een belangrijke rol. Hersentumoren gelegen in functioneel belangrijke hersengebieden (zoals spraak, taal, en motoriek) beschouwden we vroeger dikwijls als inoperabel omdat postoperatief het risico op blijvende verlamming aan de ledematen en/of een ernstige verbale communicatiestoornis zeer groot was. Dankzij de enorme evolutie in anesthesietechnieken gedurende de laatste decennia is het nu mogelijk om een patiënt op een zeer veilige manier van narcose naar klaarwakkere toestand te brengen en omgekeerd. Brainmapping tijdens wakkere craniotomie
We brengen de patiënt alleen onder narcose tijdens het openen en sluiten van de schedel. De hersenen zelf hebben geen pijnreceptoren. Na het openen van de schedel maken we de patiënt wakker op de operatietafel. Hij moet zelf actief meewerken aan het in kaart brengen van de functionele gebieden van de hersenschors (brainmapping ).
Op deze manier onderzoekt de neurochirurg systematisch de hele hersenschors. Ook tijdens de excisie van de tumor moet de patiënt nog wakker blijven en meewerken omdat er ook in de diepte belangrijke functionele gebieden aanwezig kunnen zijn.
Wakkere craniotomie Opdrachten uitvoeren Hiertoe moet de patiënt opdrachten uitvoeren zoals woorden nazeggen, tellen, het alfabet opzeggen, plaatjes herkennen en benoemen. Ondertussen prikkelt de neurochirurg de hersenschors met een neurostimulator (iets dat niet pijnlijk is). Wanneer de patiënt hierdoor niet meer kan praten (speech arrest), ‘foute’ dingen zegt of plotse bewegingen maakt, weet de neurochirurg dat dit deel van de hersenschors een belangrijk functioneel gebied is en dat hij tijdens het verwijderen van de tumor niet op deze plek mag snijden.
4
Behalve de bijzondere anesthesietechnieken die we bij de wakkere hersenoperaties gebruiken, heeft de anesthesioloog ook een zeer intensief begeleidende rol bij dit soort operaties. Als je een patiënt opereert onder algehele narcose, is er totale controle over vitale functies (zoals ademhaling, veilige luchtwegcirculatie en bewustzijn), pijnstilling, onderdrukking van reflexen en positie. Als de patiënt wakker is tijdens de operatie blijven alle klassieke taken van de anesthesioloog, zoals het bewaken en ondersteunen en eventueel overnemen van
vitale functies, bestaan. Er kunnen echter allerlei bijkomende onvoorspelbare dingen gebeuren zoals hoesten, hikken, braken, niezen, in paniek raken, onrust en emoties. Het is dan ook belangrijk dit zoveel mogelijk trachten te vermijden als we willen dat de ingreep vlot verloopt. Daarom heeft de anesthesioloog met de patiënt een à twee weken voor de operatie een zeer uitgebreid voorbereidend gesprek. Tijdens dit gesprek neemt de anesthesioloog op een heel open en eerlijke manier met de patiënt stap voor stap de hele procedure door aan de hand van een diapresentatie. De bedoeling is bij de patiënt zoveel mogelijk angst, stress en onrust met betrekking tot de geplande operatie weg te nemen, zodat hij als het ware van minuut tot minuut weet wat hem te wachten staat. De patiënt krijgt ook de mogelijkheid al zijn eventuele vragen nog te stellen. >>>
>>> vervolg pagina 4
Vertrouwensband Tijdens het gesprek ontstaat er een vertrouwensband met de patiënt en weet hij ook dat er tijdens de operatie altijd iemand bij hem is om te helpen en te begeleiden (anesthesioloog, anesthesiemedewerker, neurolinguïst). De meeste patiënten voelen zich vaak angstig omdat ze bang zijn dat ze zichzelf niet onder controle kunnen houden tijdens de ingreep, dat ze in paniek raken, het niet volhouden of dat ze medeverantwoordelijk zijn voor het al of niet gunstige verloop van de operatie. Ook hier is geruststelling nodig. Nog een doel van dit preoperatieve gesprek is de beoordeling van de geschiktheid van de patiënt voor een wakkere craniotomie. Immers, deze patiënten moeten urenlang en zonder te bewegen in dezelfde houding liggen (twee à drie uur), heel alert en geconcentreerd blijven en actief meewerken. De hele procedure is zeer vermoeiend en intensief, maar wel essentieel. De patiënt moet voldoende gemotiveerd en fysiek opgewassen zijn tegen zijn taak (denk bijvoorbeeld aan veel hoesten door overmatig roken, COPD, obesitas, leeftijd en chronische pijn).
Onder controle Tijdens de operatie kunnen de neurochi-
Begeleiding en chirurgie tijdens wakkere craniotomie
rurgen hun werk niet doen als de anesthesioloog de patiënt niet onder controle heeft, zowel medisch-technisch als aangaande alle bijkomende problemen eigen aan het wakker meemaken van zijn eigen operatie. Alleen al de positie van de patiënt zal zeer moeilijk hanteerbaar zijn bij problemen met een veilige luchtweg bijvoorbeeld (denk aan zijligging, hoofd gefixeerd in hoofdklem, zeer weinig plaats rondom de patiënt en open schedel). Voorbereiding van de patiënt voor de operatie en persoonlijke begeleiding tijdens de operatie vergemakkelijken de taak van de neurochirurg en van de patiënt, maar ook van de anesthesioloog.
wanneer nodig op een vlotte en rustige manier tijdens de ingreep te laten ontwaken op de operatietafel. Patiënt moet zo snel mogelijk zo alert mogelijk wakker zijn, met zo weinig mogelijk bijwerkingen als gevolg van de narcose.
Schade voorkomen We gebruiken tijdens de operatie de modernste, geavanceerde technieken (MRI, functionele MRI, neuronavigatie, brainmapping, neuro-anesthesie, taalfunctieonderzoek) om te voorkomen dat er schade ontstaat aan spraakfunctie en/ of motoriek bij het verwijderen van een hersentumor gelokaliseerd in deze belangrijke functionele hersenzones. De levenskwaliteit van de patiënt na de operatie wordt hierbij maximaal gegarandeerd.
Bovendien moet de anesthesioloog over de nodige skills beschikken om de patiënt
Yzabel Vandevivere, anesthesioloog-intensivist
Door toepassen modernste technieken optimale en risicoarme zorg verstrekken
Echogeleide locoregionale anesthesie in St. Elisabeth Ziekenhuis is state of the art Naast de conventionele, medicamenteuze, postoperatieve pijnstilling is locoregionale anesthesie een speerpunt in postoperatieve analgesie. Bij locoregionale anesthesie wordt de prikkelgeleiding via de zenuwen tijdelijk onderbroken door de inwerking van locale anesthetica. Bij hoogrisicopatiënten kunnen we hierdoor algehele anesthesie vermijden. Bovendien is de kans op nausea fors verminderd. Patiënten met angst voor algehele narcose kunnen we wakker behandelen. Door het echogeleide ‘prikken’ is bovendien de kans op complicaties zoals intravasculaire injectie en hematoomvorming
gereduceerd. Visualisatie van de zenuw vermindert ook de kans op aanprikken ervan en dus ook op zenuwschade. Dit
maakt deze techniek ideaal voor perifere lidmaatchirurgie in dagkliniek of kortververblijf zoals in orthopedie, trauma>>>
5
>>> vervolg pagina 5 tologie of plastische heelkunde. Nadeel is krachtverlies tot paralyse in het betreffende lidmaat gedurende 12 tot 24 uur. In het kader van per- en postoperatieve pijnstilling gebruiken we locoregionale anesthesie ook in combinatie met narcose. Door de jaren heen zijn de locoregionale technieken steeds meer verfijnd. Betere apparatuur en geneesmiddelen stellen de anesthesist in staat op een veilige manier enkel het te behandelen deel van het lichaam te verdoven.
Hulpmiddel Als hulpmiddel gebruiken we elektrostimulatie. Op basis van de hierdoor veroorzaakte spiercontracties kunnen we de specifieke zenuwen lokaliseren. Door kennis van de anatomie te combineren met neurostimulatie kan de anesthesist bepalen of hij op de juiste plaats prikt.
Door het onder zicht kunnen ‘prikken’ is de kans op complicaties zoals intravasculaire injectie en hematoomvorming gereduceerd. Visualisatie van de zenuw vermindert ook de kans op aanprikken ervan en dus ook op zenuwschade.
Andere voordelen Andere voordelen in combinatie met algehele anesthesie zijn een verminderde stressrespons, minder behoefte aan opiaten en daarmee minder de eraan gebonden neveneffecten en een sneller ontwaken. Echografie biedt dus duidelijk voordelen. Hierdoor kunnen we deze techniek beter en veiliger toepassen als locoregionale anesthesie tijdens de operatie en ook voor postoperatieve pijnbestrijding. Locoregionale anesthesie omvat een zeer uitgebreid scala van mogelijkheden.
Naast de neuraxiale blocks (spinale en epidurale anesthesie) zijn er perifere zenuwblocks. Van de perifere blocks gebruiken we in onze praktijk vooral het interscaleen block (Winnie Block) voor de schouder- en elleboogchirurgie, het axillair of supraclaviculair block voor handchirurgie, het popliteaal block voor voetchirurgie en het femoraal block voor kniechirurgie. De werkingsduur van een singleshot block (een sensibel en mogelijk motorisch block) varieert individueel en ligt tussen de 12 en 24 uur. Het is na maximaal 72 uur uitgewerkt. Onze anesthesiepraktijk volgt in het gebruik van de echogeleide locoregionale anesthesie dan ook het voorbeeld van academische centra. Door het toepassen van de modernste technieken kunnen we aan onze patiënten optimale en risicoarme zorg verstrekken volgens de huidige state of the art.
Ook het prikken met behulp van echobeelden is steeds meer in opkomst. Het wordt waarschijnlijk snel de state-of-thearttechniek. Het echobeeld toont zenuwen, bloedvaten en weke delen alsook onderliggende botstructuren en organen. Door hoge selectiviteit op basis van exacte visualisatie verbetert de echografie de kwaliteit van het block. Met deze techniek kan het anaestheticum (bolus), of in geval van continue locoregionale verdoving de katheter, zo dicht mogelijk bij de zenuw achtergelaten worden. Dit houdt in dat we met een mindere hoeveelheid anestheticum kunnen volstaan en dat ook de inwerking sneller is.
Echografisch geleide regionaal anesthesie
Robbert Bremer, anesthesioloog
Optimale pijnbestrijding na operatie bevordert postoperatief resultaat Elke patiënt heeft recht op optimale pijnbestrijding na een operatie. Dit is comfortabeler voor de patiënt en bevordert het postoperatieve resultaat. Bovendien past het perfect in de visie van het St. Elisabeth Ziekenhuis als ’lief ziekenhuis’. Daarnaast is een goede perioperatieve pijnbestrijding van belang bij het voorkómen van chronische postoperatieve pijn. Een operatie gaat gepaard met enorme pijnprikkels. Tijdens de operatie vangen we dat meestal op met algehele anesthe-
6
sie en de daarbij behorende intraveneus toegediende opioïden. De pijnbestrijding stopt echter niet bij het zetten van
de laatste hechting. Daarom anticiperen anesthesiologen steeds vaker op de te verwachten pijn die na de ingreep zal optreden. >>>
>>> vervolg pagina 6 Hiervoor beschikken we over verschillende technieken. Naast de algehele anesthesie (narcose) is het toevoegen van epidurale anesthesie voor ingrepen aan de thorax, buik en onderste ledematen een prima optie. De katheter wordt voor de ingreep in de rug, in de epidurale ruimte ingebracht. Deze doet tijdens en vooral na de operatie zijn werk, zodat in het ideale geval gedurende drie dagen de pijn tot acceptabele intensiteit wordt gereduceerd. Daarna is de ergste pijn opgevangen en het risico van infectie dusdanig dat het beter is om de katheter te verwijderen.
over de pijn van de patiënt. Dit gevoel van controle over de eigen pijn werkt zeer geruststellend en leidt tot een bepaalde behoefte aan opioïd. Vanaf het moment dat de patiënt de verkoeverkamer verlaat en naar de verpleegafdeling gaat, verdwijnt deze niet geheel uit ons zicht. Dagelijks bezoekt het APSteam (acute-pijnservice), een team van hiertoe opgeleide verpleegkundigen onder supervisie van een anesthesioloog, de patiënt die een van de hierboven genoemde bijzondere technieken heeft gekregen.
Streven
Indien de epidurale katheter niet mogelijk is in verband met contra-indicaties, weigering van de patiënt dan wel een ongeschikte ingreep, hebben we een mooi alternatief: de PCA-pomp (patient controlled analgesia).
Het APS-team controleert twee maal per dag of de pijnbestrijding nog naar wens gaat. Streven is om de pijnbestrijding maximaal op de individuele patiënt af te stemmen. De visites van de APS aan de afdeling geven anesthesiologen maximaal feedback en controle over de kwaliteit van de pijnbestrijding. Fine-tuning kan zo optimaal plaatsvinden.
De kracht van de PCA-pomp bestaat uit het snel en op tijd toedienen van het pijnmedicijn en het bereiken van zelfcontrole
Derde mogelijkheid om de pijn bij bepaalde operaties te onderdrukken, is het plaatsen van een plexusblokkade. Dit kan
Contra-indicaties
solitair dan wel in combinatie met narcose. Hierbij wordt een lokaal anestheticum in bijvoorbeeld hals of oksel rondom een zenuwplexus ingespoten wat resulteert in een gevoelloosheid en krachtsvermindering van de arm. Ook het been kunnen we grotendeels verdoven via bijvoorbeeld een prik in de lies.
Kwaliteit De kwaliteit van de postoperatieve pijnbestrijding wordt weergegeven in de VAS-pijnscores (visual analogue scale) gedurende de eerste 72 uur na een ingreep. Dit is door de IGZ door prestatieindicatoren gedefinieerd. De eis is dat het percentage patiënten dat een VAS>7 (op een schaal van 0 tot 10) gedurende die eerste 72 uur aangeeft, kleiner dan 10 procent moet zijn. Sinds de invoering van het APS-team, gecombineerd met de introductie van verschillende pijnprotocollen, scoren wij ruimschoots onder deze grens (in 2010 bedroeg het percentage ernstige pijn 5,18%). Wij dragen hiermee ons steentje bij aan een goede perioperatieve pijnbestrijding en het ‘lieve karakter’ van het St. Elisabeth Ziekenhuis.
dr. Frank van Eijs, anesthesioloog
Accent verplaatst naar voorkómen van het ontstaan van chronische pijn De afdeling pijnbehandeling van het St. Elisabeth Ziekenhuis vormt een klein maar essentieel deel van de algemene anesthesiologische praktijk. De aan de afdeling verbonden pijnspecialisten werken nauw samen met diverse andere specialismen. Zij vormen hiermee een multidisciplinair pijncentrum. Het preventief behandelen van acute pijn kan het ontstaan van chronische pijn voorkómen. Uit onderzoek is gebleken dat de prevalentie van chronische, niet aan kanker gerelateerde pijn in de westerse wereld twintig procent van de volwassen bevolking bedraagt. Eén op de vijf volwassenen heeft dus chronische pijn. De meerderheid van deze mensen gebruikt pijnstillers ter onderdrukking van hun pijn. Desondanks blijft een substantieel deel, namelijk een derde deel, pijn houden. Deze mensen houden ernstige pijn met een pijnscore van zeven of meer op een schaal van nul tot tien. De voornaamste problemen betreffen chronische wervelkolomgerelateerde pijn en osteoartrose.
Economische kosten Rugpijn is niet alleen verantwoordelijk voor aanzienlijke medische kosten, maar vooral voor indirecte economische kosten door absenteïsme in het arbeidsproces en sociale uitkeringen. Deze kosten bedroegen in een Nederlandse studie maar liefst 1,7% van het bruto nationaal product. Chronische pijn neemt toe met de leeftijd. Gezien de verwachte toename van het percentage ouderen onder de bevolking zal ook de prevalentie van chronische pijn in de loop der tijd toenemen. Bovenstaande in acht nemend - uitgaande van een bevolking van 2.435.000 in-
woners in Noord-Brabant met 76 procent volwassenen, van wie twintig procent met chronische pijn en een derde hiervan met ernstige pijn - kunnen we berekenen dat er ongeveer 123.000 mensen in NoordBrabant zijn met ernstige chronische pijn die voor een bezoek aan een pijncentrum in aanmerking komen.
Absoluut tekort Op dit moment is er een absoluut tekort aan pijncentra in Noord-Brabant. Samenwerking met andere disciplines (neurologie, neurochirurgie, revalidatie en medische psychologie) zal leiden tot verdere profilering. >>>
7
>>> vervolg pagina 7 Op termijn volgt substantiële uitbreiding. Daarbij zal uiteindelijk in nauwe samenwerking met het TweeSteden ziekenhuis een veel grotere polikliniek pijnbehandeling met zelfstandige behandelunit gerealiseerd worden, in één centrum en op één locatie. De samenvoeging en uitbreiding zullen leiden tot een B-level pijnkliniek (momenteel heeft het St. Elisabeth Ziekenhuis de lagere A-status), waarbij er op elke dag van de werkweek een pijnspecialist fulltime beschikbaar is voor de pijngeneeskunde.
Depression Scale). Een specifieke (al dan niet multidisciplinaire) behandeling wordt vervolgens voorgesteld. Een belangrijke nieuwe aanpak bestaat erin dat we bij de behandeling van pijn ons accent verplaatsen naar het voorkómen van chronische pijn. Dit betekent dat we patiënten bij wie we door een interventie pijnvermindering kunnen bereiken in de acute fase van een ziektebeeld, met voorrang (binnen twee weken) behandelen om aldus de ontwikkeling van chronische pijn te voorkómen. Patiënten echter die al langdurig (jaren) pijn hebben en vaak voor third opinion komen, kunnen ondanks de beoogde uitbreiding van de afdelingen pijnbehandeling nog altijd op een wachtlijst komen te staan. Zij worden nog altijd door ons gezien, maar voornamelijk in multidisciplinair verband, tenzij er een (evidence based) medische behandeling bestaat die de pijn significant en relevant kan doen verminderen.
Polikliniek pijnbehandeling
Transforminale wortelinfiltratie L5 links
Chronische pijn, veroorzaakt door een continue pijnstimulus (bijvoorbeeld artrose of reumatoïde artritis), noemen we chronische nociceptieve pijn. Chronische pijn als gevolg van een zenuwletsel of ziekte van het zenuwstelsel noemen we chronische neuropathische pijn (bijvoorbeeld pijn door diabetische polyneuropathie of pijn na gordelroos). Neuropathische pijn vergt een eigen aanpak en reageert bijvoorbeeld niet op NSAID’s. Desondanks is uit onderzoek gebleken dat deze middelen hiervoor nog vaak worden voorgeschreven. Waarschijnlijk komt dit omdat het pijnonderwijs in de medische curricula nog altijd onderbelicht is.
Onderliggend mechanisme Bij elke individuele pijnpatiënt dienen we het onderliggend mechanisme te achterhalen dat verantwoordelijk is voor de pijn. Daarnaast wordt het psychologisch profiel gescreend met vragenlijsten zoals de TSK (Tampa Schaal voor Kinesiofobie) en de HADS (Hospital Anxiety and
De volgende patiënten komen in aanmerking om snel (binnen een à twee weken) op de polikliniek pijnbehandeling gezien te worden: 1. Oncologische patiënten met therapieresistente pijn; 2. Patiënten met acute dystrofie (CRPS) (< zes maanden bestaand); 3. Patiënten met acute herpes zoster (< één maand bestaand); 4. Patiënten met acute HNP die niet op conservatieve therapie reageren en niet voor operatie in aanmerking komen; 5. Patiënten verwezen voor diagnostische zenuwblokkade; 6. Patiënten met ischemische pijn aan de benen, verwezen voor chemische lumbale sympathectomie. Patiënten kunnen verwezen worden door een schriftelijke aanvraag gericht aan het secretariaat Anesthesie en pijnbehandeling St. Elisabeth Ziekenhuis, postbus 90151, 5000 LC Tilburg of via e-mail op
[email protected] Spoedpatiënten kunnen eerder terecht na telefonisch overleg met een van de pijnspecialisten, te bereiken via het secretariaat op 013-5392291.
8 ELISABETH TOPZORG | ZEKER VOOR U
Colofon SpEZialist Uitgave van de Vereniging Medische Staf (VMS) van het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg Hoofdredacteur dr. T. Gosens, orthopedisch chirurg Eindredacteur W. Pleunis, hoofd Communicatie Redactie F. Blessing, huisarts E. Schouten, revalidatie-arts F. van Tilborg, radioloog dr. J. Verzijl, ziekenhuisapotheker Redactiesecretariaat Mw. S. Meijer, ambtelijk secretaris bestuur VMS St. Elisabeth Ziekenhuis Postbus 90151 5000 LC Tilburg tel. 013 5392309 e-mail:
[email protected] Fotografie: Medische Fotografie St. Elisabeth Ziekenhuis Vormgeving: RAL, reclame-adviesbureau, Tilburg Lay-out/druk: DekoVerdivas, Tilburg Oplage: 450 exemplaren Artikelen of gedeelten uit SpEZialist mogen slechts overgenomen worden na toestemming van de redactie en met bronvermelding.
