SpEZialist
Jaargang 10 w Nummer 2 w juli 2011
Nieuwsbrief voor verwijzers
In deze uitgave: Redactioneel w Spilfunctie voor zorg hoofd-halskanker in Brabant w Chirurgische behandeling van hoofd-halstumoren w Beoordelen en bespreken van microscopische tumor kenmerken draagt bij aan behandelplan w Radiotherapie niet weg te denken bij behandeling van patiënten met een hoofd-halstumor w Chemotherapie steeds belangrijker bij de behandeling van het hoofd-halscarcinoom w Grotere tumorresecties mogelijk door microchirurgische reconstructies van het hoofd-halsgebiedw Colofon dr. Arvid Kropveld, KNO-arts en voorzitter werkgroep hoofd-halstumoren Tilburg dr. Taco Gosens orthopedisch chirurg, hoofdredacteur
Redactioneel Zo vlak voor de zomer wil de redactie u graag uitvoerig informeren over één van de bijna academische functies van het St. Elisabeth Ziekenhuis: de hoofd-hals oncologische zorg. Nu zorgverzekeraars steeds meer normen opstellen om te beoordelen met welke ziekenhuizen contracten worden afgesloten, is het goed om te weten dat de Brabantse patiënt met oncologische problemen in het hoofd-hals gebied in het St. Elisabeth behandeld kan blijven worden. Samenwerking is ook hierbij wederom het magische woord. Niet alleen via een alliantie met het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam, maar ook tussen de verschillende disciplines in het St. Elisabeth en met Instituut Verbeeten. In deze uitgave wordt de zorg vanuit de diverse gezichtspunten belicht, waarmee een tip van de sluier van het multidisciplinaire werken wordt opgelicht. Uit de diverse artikelen komt heel duidelijk het specialisme overschrijdend denken naar voren. Doordat specialisten inzicht krijgen in elkaars vakgebieden, is de patiënt verzekerd van de beste kwaliteit van zorg. Ik wens u, namens de redactie, een fraai zomerreces en veel leesplezier!
EZ tweede behandellocatie van Erasmus MC/Daniel den Hoed Rotterdam
Spilfunctie voor zorg hoofd-halskanker in Brabant Om expertise te verkrijgen en behouden, is de zorg rondom de hoofd-hals kankerpatiënt al sinds jaren in Hoofd-Hals Oncologische Centra (HHOC) georganiseerd. In deze (meestal academische) centra wordt de protocollaire zorg ontwikkeld en onderzoek gedaan naar hoofd-halskanker. Lange tijd is het drukbevolkte Brabant hierin een ‘witte vlek’ gebleven, zonder adequate hoofd-hals oncologische zorg. Patiënten waren vaak gedwongen om ver te reizen naar de academische centra, zoals Nijmegen, Rotterdam of Utrecht. In 1986 is de werkgroep hoofd-halstumoren Tilburg in het EZ opgericht door collega’s Ben Maat (radiotherapeut), Anne Roukema (chirurg) en Hans Festen (KNOarts). Zij organiseerden de zorg voor patiënten met hoofd-halskanker naar multidisciplinair academisch model. Hierin staan de patiënt en zijn aandoening centraal. Andere specialisten hebben zich in de jaren daarna aangesloten, zodat er nu een wekelijks overleg is waarbij KNO-arts, kaakchirurg, patholoog anatoom, internist oncoloog, radiotherapeut en radioloog aanwezig zijn.
Multidisciplinaire werkgroep Elke patiënt wordt zowel door de KNOarts als de kaakchirurg onderzocht. Soms alleen poliklinisch. De patiënt wordt echter ook regelmatig in narcose gebracht en gezamenlijk onderzocht. Al naar gelang de plaats en afmeting van de tumor heeft er aanvullend onderzoek plaats in de vorm van een echo van de hals met cytologische punctie, een CT of MRI van de hals en thorax. Daarna bepaalt de multidisciplinaire werkgroep tijdens haar wekelijkse bijeenkomst de TNM classificatie en formuleert zij een behandelplan.
De hoofd-hals werkgroep; vlnr Laurens Beerepoot, Arjan Damen, Andy van Veen, Marie-Therese van der Heijden (secretaresse), Ruth Fleischeuer, Robert Poorter, Arvid Kropveld. Afwezig: Jan Scheerlinck, Jo Peluso, Bart van Nimmen, Ed Hartman.
>>> ELISABETH TOPZORG | ZEKER VOOR U
>>> vervolg pagina 1 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft in 2011 de regelgeving rondom hoofd-hals oncologische zorg verder aangescherpt. Elk HHOC mag nu één tweede behandellocatie hebben. Alle patiënten moeten in een dergelijk centrum gezien worden. Voor het Erasmus MC is het EZ de tweede behandellocatie geworden. Sinds begin dit jaar worden alle patiënten besproken tijdens een wekelijkse videoverbinding met het Erasmus MC. Dit gebeurt in een gezamenlijk multidisciplinair overleg, waarin de definitieve stadiëring wordt vastgelegd. Keuze therapie Deze stadiëring is belangrijk bij de keuze van de therapie. Indien vervolgens met behoud van functie de tumor verwijderd kan worden, dan is lokale excisie de eerste keuze, bijvoorbeeld bij een lokaal
beperkt tongcarcinoom. Veel patiënten zullen echter primair bestraald worden, omdat de effectiviteit van radiotherapie bij het hoofd-halscarcinoom groot is en op deze wijze de lokale anatomie en functie behouden blijft. Als er een recidief optreedt, wordt er vaak alsnog gekozen voor een operatieve resectie, zoals bij de salvage laryngectomie. Bij grote, vaak inoperabele, tumoren kan er soms voor gecombineerde chemo- en radiotherapie gekozen worden. Meestal kunnen we patiënten in Tilburg opereren of bestralen. Soms gaan patiënten echter naar Rotterdam voor bijvoorbeeld een laserbehandeling, een gespecialiseerde bestralingsbehandeling of voor een laryngectomie. We opereren soms ook patiënten vanuit Rotterdam in Tilburg.
Verwijzen Vroegdiagnostiek is belangrijk voor een goede prognose en voor het beperken van de morbiditeit van de behandeling. Belangrijke symptomen, waarvoor met spoed vanuit de eerste lijn verwezen kan worden, zijn: 1. heesheid, langer dan 6 weken;
2. oorpijn zonder otoscopisch afwijkingen; 3. niet genezend ulcus in de mond; 4. pijnloze klierzwelling in de hals (volwassene); 5. bloed opgeven. Aanmelden van patiënten kan via de poliklinieken KNO (013-5392115 of sein 6174) en kaakchirurgie (013-5398035 of sein 6449)
A. van Veen, kaakchirurg-oncoloog en J.P.O. Scheerlinck, kaakchirurg-oncoloog
Chirurgische behandeling van hoofd-halstumoren Chirurgische behandeling van patiënten met een hoofd-halstumor is onder te verdelen in de ablatieve tumorchirurgie en de reconstructieve chirurgie. Vooral de tumoren die goed bereikbaar zijn en goed resectabel zijn zonder al te veel functieverlies komen primair in aanmerking voor chirurgische behandeling. Dat zijn in het bijzonder de tumoren van de mondholte, de lippen, de grote speekselklieren en metastasen in de lymfeklieren van de hals. Via de afdeling Mond- Kaak- en Aangezichtschirurgie komt de patiënt ook in aanraking met de tandarts van het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. Die speelt een grote rol in de latere prothetische rehabilitatie van de orale functies. Hij geeft al in een vroeg stadium aan waar we de latere problemen met prothesen kunnen verwachten, zodat we daar tijdens de tumor- en reconstructieve chirurgie zoveel mogelijk rekening mee kunnen houden. Teamspelers Net als alle andere disciplines binnen de werkgroep hoofd-halstumoren zijn ook de chirurgische disciplines teamspelers. Als via de werkgroep de keuze voor chirurgische behandeling is gemaakt, volgt er nauwgezette afstemming tussen de ablatieve chirurg en de reconstructieve chirurg. De ablatieve chirurg zorgt voor een oncologische resectie van de tumor en behandeling van de lymfeklierstations van de hals door diverse vormen van halsklierdissecties. Ook de soms noodzakelijke
toegangschirurgie wordt hierbij verricht, zoals osteotomieën van de mandibula om toegang te krijgen tot het dorsale deel van de mondholte en de oropharynx. Daarnaast bepaalt hij samen met de plastisch chirurg de soort en grootte van de te kiezen reconstructieve techniek.
elders een dikkere te gebruiken is. Tijdens de halsklierdissectie leggen we ook de bloedvaten vrij die de plastisch chirurg nodig heeft om zijn reconstructie op aan te sluiten. We maken veelvuldig gebruik van tandheelkundige implantaten om later prothesen aan te kunnen bevestigen. Pré-maligne afwijkingen, zoals leukoplakiën behandelen we regelmatig met een CO2-laser, wat gebeurt door en in samenwerking met de KNO-artsen van het TweeSteden ziekenhuis.
T2 tongcarcinoom links; verruceuze, exofytische tumor
Keuze Die keuze wordt bepaald door welke soort weefsels gereseceerd zijn (alleen weke delen of ook bot), de afmeting van het defect en de lokale functie. Zo zal reconstructie van een zeer beweeglijk deel van de mond met een soepele dunne huidlap moeten gebeuren, waar
Planning Als de keuze voor chirurgische behandeling gemaakt is en het plan rond is, plannen we een operatiedatum. Hoewel het vaak lange (meer dan zes uur) en lastig te plannen ingrepen betreft, met twee simultaan werkende chirurgische teams, is het streven om de patiënt binnen vier tot zes weken na eerste presentatie te kunnen opereren. Dat halen we gelukkig nog steeds ruim. Bij dergelijke lange ingrepen is postoperatieve intensive care regel. >>>
2
>>> vervolg pagina 2 Direct postoperatief zijn naast de verpleging ook direct de afdeling mondhygiëne, de afdeling diëtetiek en meestal ook de afdeling logopedie betrokken. Spreken en slikken zijn delicate functies die de nodige aandacht in de revalidatie nodig hebben.
Hoewel we de meeste chirurgisch behandelde patiënten in opzet curatief behandelen, is er - daar waar volledige genezing niet meer mogelijk is - ook een plekje voor palliatieve chirurgie. Hierbij valt te denken aan metastasectomieën en behandeling van pathologische fracturen.
Ongeveer zeven tot tien dagen na de operatie zijn de definitieve PA uitslagen bekend. Dan stellen we, wederom via de vergadering van de werkgroep, de definitieve stadiëring vast en maken we een keuze voor al dan niet postoperatieve radiotherapie.
De chirurgisch behandelde patiënten controleren we regelmatig in een protocollair follow-up schema van vijf jaar.
CT beeld van dezelfde tongtumor: invasie van de tumor in de tongspier en groei over de mediaanlijn
Ruth Fleischeuer, klinisch patholoog
Beoordelen en bespreken van microscopische tumorkenmerken draagt bij aan behandelplan De rol van de klinisch patholoog in de multidisciplinaire hoofd-halswerkgroep is het beoordelen en bespreken van de biopsie of de resectie van een klinisch verdachte afwijking uit het hoofd-halsgebied. In het hoofd-halsgebied kan een scala aan tumoren voorkomen, uitgaande van het epitheel, de speekselklieren, lymfklieren, (kaak)bot of weke delen. Deze kunnen zowel benigne als maligne zijn. Kenmerk van maligne tumoren is dat ze invasief groeien en potentie hebben om te metastaseren.
carcinoom, dat wil zeggen het ontstaan van de maligne epitheeltumor uit een normale cel, wordt veroorzaakt door een opeenstapeling van genetische schade. Roken, alcoholgebruik en pruimtabak kauwen zijn gekende risicofactoren. Door roken treden er bijvoorbeeld mutaties op in het p53-gen.
De meest voorkomende maligne tumor in het hoofd-halsgebied, negentig procent van alle maligniteiten, is het plaveiselcelcarcinoom (PCC), uitgaande van het epitheel. De overige tien procent wordt ingenomen door adenocarcinomen (meestal vanuit de speekselklieren), melanomen, andere carcinomen en rariteiten. Mannen zijn vaker aangedaan, met een man:vrouw ratio van 3:1.
P53 is een van de zogenaamde tumorsuppressorgenen, die normaal een groeiremmend effect hebben. Door de mutatie verliest p53 zijn functie en kan er ongeremde groei optreden. Naast roken en alcoholgebruik wordt de laatste jaren ook HPV infectie, vooral HPV 16 en 18, als mogelijke risicofactor beschouwd, vooral bij plaveiselcelcarcinomen van de orofarynx en de tonsillen. Door moleculair onderzoek kunnen we op het biopsiemateriaal HPV detecteren. Plaveiselcelcarcinomen van de lip blijken geassocieerd te zijn met actinische schade.
Het normaal bekledend (niet verhoornend) plaveiselepitheel van de mond-keelholte
Opeenstapeling De carcinogenese van het plaveiselcel-
De voorstadia van het plaveiselcelcarcinoom zijn de dysplasieën: licht, matig of ernstig/carcinoom in situ. De veranderingen ten opzichte van normaal epitheel bestaan uit kernvergroting, kernpolymorfie (verschil tussen kernen wordt groter), meer delingsfiguren en wanordelijke opbouw van het epitheel. De ernst van deze afwijkingen neemt toe van licht tot ernstig. De dysplasieën
onderscheiden zich ten op zichte van het plaveiselcelcarcinoom door het ontbreken van invasieve groei.
Matige tot ernstige dysplasie van het plaveiselepitheel, met (hoge)mitosefiguren en polymorfie van de cellen
Beoordeling Bij beoordeling van het resectiepreparaat zijn, als de tumor maligne is, de invasiediepte, eventuele perineurale groei en de sneevlakken (wel of niet vrij, marge) van belang. Bij een halsklierdissectie wordt het aantal lymfklieren totaal, aantal metastasen en eventuele kapseldoorbraak vermeld. Dit betreft voor een deel prognostische factoren, maar op basis van bijvoorbeeld kapseldoorbraak bij lymfkliermetastasen wordt ook vervolgtherapie (radiotherapie) hierop bepaald. Zo werkt de klinische pathologie achter de schermen mee aan de optimale behandeling van patiënten.
3
dr. Robert L. Poorter, radiotherapeut-oncoloog
Radiotherapie niet weg te denken bij behandeling van patiënten met een hoofd-halstumor Radiotherapie passen we regelmatig toe bij de behandeling van patiënten met een hoofd-hals tumor. Deze kan zowel bestaan uit een primaire curatieve behandeling met bestraling alleen, als uit een gecombineerde behandeling met chemotherapie. We bestralen ook een groot aantal patiënten postoperatief. Er is tevens een grote rol weggelegd voor de palliatieve bestraling. Na intake bij de radiotherapeut-oncoloog maken we bij patiënten eerst een individueel bestralingsmasker voor fixatie aan de bestralingstafel. Daarna maken we een plannings CT-scan. Het doelvolume van de bestraling bepalen we op deze CTscan, waarbij we gebruikmaken van eerdere diagnostiek (zoals een PET-CT scan). Vervolgens maken we een individueel bestralingsplan.
Bij 3D conformale radiotherapie bestraal je dit ronde doelgebied niet meer als een vierkant, maar meer als een rondje. Ook ingewikkelder doelgebieden kunnen we zo steeds nauwkeuriger bestralen. Nieuwe techniek De laatste jaren is er een nieuwe techniek geïntroduceerd, waarbij we vooral de speekselklieren en het myelum beter kunnen sparen. Dit is de IMRT-techniek (Intensity Modulated Radiotherapy). Hierbij delen we de bestralingsvelden op in meerdere kleine bestralingsvelden. Daardoor kunnen we het doelvolume steeds nauwkeuriger bestralen en gezonde weefsels steeds meer sparen. Dit is vooral succesvol gebleken bij het sparen van de speekselklieren, waardoor de post irradiatie xerostomie vermindert.
Bij een patiënt wordt een masker geplaatst terwijl deze op een bestralingstoestel ligt.
Dit voorbereidingstraject duurt ongeveer een week, waarna de behandeling begint met elke werkdag een bestraling. Veelal bestralen we de patiënt in een curatief bestralingsregime 35 keer in zes tot zeven weken, met een totale dosis van ongeveer zeventig Gray. Precisie We streven naar een zo groot mogelijke precisie bij de toediening van de bestraling. Door een betere precisie kan de tumordosis verhoogd worden. Daardoor neemt de kans op genezing toe en kan de dosis op gezonde weefsels verminderd worden. Hierdoor neemt de kans op complicaties af. Waar we vroeger alleen 2D radiotherapie bedreven met grote bestralingsvelden, maken we tegenwoordig gebruik van 3D conformal radiotherapie. Daardoor kunnen de bestralingsvelden aanzienlijk kleiner worden. Bij 2D radiotherapie bestralen we een rond doelgebied als een vierkant (en bestraal je dus een groter stuk gezond weefsel met een hoge bestralingsdosis).
4
Een patiënt ondergaat een bestralingsbehandeling.
Een behandeling met radiotherapie kan gepaard gaan met forse bijwerkingen. De ernst hiervan wordt deels individueel bepaald, maar door de vele organen en functies in het hoofd-halsgebied zijn er altijd bijwerkingen. Van invloed op de bijwerkingen zijn onder meer de totale bestralingsdosis, de grootte van het bestralingsgebied, de combinatie met chemotherapie en de conditie van de patiënt. Acute bijwerkingen De acute bijwerkingen tijdens de bestraling kunnen onder meer bestaan uit mucositis, smaakverlies, xerostomie en stem- en slikproblemen. Afhankelijk van een aantal factoren kunnen er op langere termijn klachten overblijven als xerosto-
mie en stem- en slikproblemen. Tijdens de bestraling zien zowel de radiotherapeut-oncoloog als de diëtiste de patiënt minimaal één keer per week. Indien noodzakelijk brengen we een
Het bestralingsplan wordt berekend met speciale software.
voedingssonde aan (neusmaagsonde of PEG-sonde) om de patiënt in een goede voedingstoestand te houden, om de bijwerkingen in toom te houden, de conditie op peil te houden en de behandeling zo effectief mogelijk te laten zijn. Bewezen is dat de patiënt door te blijven roken niet alleen de responskans van de bestralingstherapie verlaagt, maar ook de kans op recidief tumor na beëindigen van de behandeling. Toekomst en experimenteel? Met IGRT (Image Guided Radiotherapy) bedoelen we technieken, die er voor zorgen dat we steeds nauwkeuriger kunnen bestralen door betere controle tijdens en rond de bestraling. Deze technieken
Bij een patiënt wordt een CT gemaakt als voorbereiding op een bestralingsbehandeling.
>>>
zorg. Een voorbeeld hiervan is dat we bij patiënten met een hoofd-halstumor specifieke biologische markers inspuiten, die we met een PET-scan kunnen detecteren. We kunnen deze scan vervolgens weer gebruiken om het bestralingsgebied te beperken.
>>> vervolg pagina 4 zijn grotendeels standaard, maar er zijn voortdurend nieuwe ontwikkelingen. Een voorbeeld hiervan is het maken van een CT-scan tijdens en/of kort voor de bestraling. Een vooralsnog experimentele benadering is BGRT (Biologically Guided Radiotherapy). Deze technieken gebruiken we nog niet in de reguliere patiënten-
Bestralingstoestel Fluoriet.
dr. Laurens Beerepoot, internist-oncoloog
Chemotherapie steeds belangrijker bij de behandeling van het hoofd-halscarcinoom Chemoradiatie is een combinatie van radiotherapie met chemotherapie. Laatstgenoemde fungeert hierbij als ‘radiosensitizer’, zodat de schade van de radiotherapie krachtiger is. Het komt regelmatig voor dat een patiënt zich presenteert met een grote primaire tumor. Vaak kiezen we dan niet voor een operatie, maar voor een behandeling met chemoradiatie. Tijdens de behandeling heeft de chemotherapie op zich ook een cytotoxisch effect op de tumorcellen. Echter, een belangrijker mechanisme is dat deze chemotherapie door ‘radiosensitizing’ voorkomt dat er herstel kan optreden van de sublethale schade die door radiotherapie ontstaat, doordat de chemotherapie interfereert met DNA herstelmechanismen. Chemotherapie kan daarnaast ook de apoptose (geprogrammeerde celdood) in de tumorcellen bevorderen. Betere overleving en orgaanpreservatie door chemoradiatie Chemoradiatie behandeling is in opzet curatief, waarbij in het algemeen geen chirurgie nodig is. Het toevoegen van de chemotherapie leidt tot meer schade in de tumor. Daardoor neemt de kans op een succesvolle curatieve behandeling toe. Ruim zes procent meer dan met radiotherapie alleen. Daarnaast kunnen we voorkomen dat er door een operatie ernstig functieverlies optreedt of mutilatie (omdat deze tumoren dicht bij het gezicht liggen). Zo kunnen we bijvoorbeeld voorkomen dat patiënten met een larynxcarcinoom een laryngectomie moeten ondergaan, zodat zij normaal kunnen blijven praten. We kunnen bij patiënten met een tongcarcinoom ook orgaansparend behandelen. Dit is grote winst voor het behoud van het (vol)waardig functioneren van deze patiënten. Intensief behandelingstraject Bij chemoradiatie geven we zes tot zeven weken radiotherapie, waaraan we in week
1, 4 (en 7) chemotherapie toevoegen in de vorm van hoge doses cisplatin. Voor de toediening van de chemotherapie nemen we de patiënt twee tot drie keer op op de afdeling interne oncologie, om door goede hydratie een met deze behandeling gepaard gaande nefrotoxiciteit te voorkomen. Op alle werkdagen krijgt de patiënt dan een bestraling in het Instituut Verbeeten. Bijwerkingen en ondersteunende maatregelen Tijdens de behandeling met de chemotherapie geven we ook een intensief schema van antiemetica. Patiënten kunnen anders veel last krijgen van misselijkheid en braken. We letten ook op gehoorverlies, een gekende bijwerking van deze vorm van chemotherapie. Daarnaast controleren we het bloedbeeld omdat er ook beenmergtoxiciteit (anemie, leucopenie en thrombopenie) kan optreden tijdens de behandeling. Door de krachtige combinatie van chemotherapie en bestraling is er ook bijna altijd veel locale hinder in de vorm van slijmvliesbeschadiging (mucositis) en zijn er slikklachten. Dit leidt tot onvoldoende inname van vocht en voedingsmiddelen, wat de genezing benadeelt. Daarom krijgen alle patiënten die we met chemoradiatie behandelen voorafgaand aan de behandeling een Percutane Endoscopische Gastrostomie (PEG sonde), die we plaatsen door gastroscopie. Via de PEG-sonde kunnen we sondevoeding geven. Daardoor kunnen we de patiënten - ook wanneer zij slikproblemen
krijgen - tijdens en na de gehele behandeling optimaal blijven voeden. Er zijn situaties waarin deze behandeling te zwaar en gecontraïndiceerd is. Hierbij kun je denken aan patiënten met ernstige bijkomende ziekten zoals ernstig hart- en vaatlijden, nierfunctiestoornissen of een algehele slechte conditie. Nieuwe inzichten In sommige situaties kunnen we voor een ander schema kiezen door radiotherapie te combineren met een groeifactorremmer (cetuximab) of andere chemotherapie (carboplatin). Moleculair biologisch onderzoek naar de eigenschappen van plaveiselcelcarcinomen in het hoofd-halsgebied heeft aangetoond dat er vaak een sterke overexpressie is in de tumorcellen van de EGFR (epidermal growth factor receptor). Dit leidt tot een verhoogd (pathologisch) groeisignaal in de tumor. Naar aanleiding hiervan zijn gerichte antilichamen tegen EGRF ontwikkeld, zoals cetuximab (Erbitux®). Dat kunnen we tegenwoordig ook gelijktijdig met bestraling inzetten, als chemotherapie gecontraindiceerd is (zie boven). Betere resultaten Daarmee bereiken we betere resultaten dan met radiotherapie alleen. Ook dit middel dienen we intraveneus toe. Toxiciteit is vooral in de huid gelokaliseerd. De keuze voor het type behandeling maken we in de regel in samenwerking met het Erasmus MC in Rotterdam, waarbij we de patiënt soms ook doorverwijzen voor behandeling aldaar.
5
dr. Arjan Damen, plastisch chirurg
Grotere tumorresecties mogelijk door microchirurgische reconstructies van het hoofd-halsgebied Na tumorresectie van een hoofd-halstumor resteert er soms een defect dat we niet primair kunnen sluiten. Dan is een reconstructie aangewezen om primaire wondgenezing te bevorderen en voor een goed en functioneel herstel te zorgen. Primair adagium voor een dergelijke reconstructie is het ‘like with like’ principe; we vervangen het ontbrekende weefsel door gelijkend weefsel. Bij oppervlakkige defecten volstaan we met een niet-gevasculariseerd mucosa- of huidtransplantaat. Voor grotere defecten gebruiken we gevasculariseerd weefsel met meer dikte. Vroeger gebruikten we daarvoor vaak myocutane Pectoralis Major (PM) lap. Daarbij wordt een huideiland boven de pectoralis major (PM) spier gesteeld, onder de huidbrug in de nek doorgetunneld en in het defect gehecht. De hoge donormorbiditeit was echter vaak een nadeel. Vrije lappen Nu microchirurgie steeds breder toepasbaar is, gebruiken we tegenwoordig meestal een vrije gevasculariseerde lap. Hiervoor maken we het benodigde weefsel, inclusief arterie en vene, van de donorplaats los en verplaatsen het naar het defect in het hoofd-halsgebied. Daar hechten we de lap in en sluiten we de bloedvaten aan. De meest gebruikte vrije lappen zijn de radialis onderarmlap en de anterolaterale dijbeenlap. De keuze tussen deze twee
Colofon SpEZialist Uitgave van de Vereniging Medische Staf (VMS) van het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg Hoofdredacteur dr. T. Gosens, orthopedisch chirurg Eindredacteur W. Pleunis PR & Communicatie
wordt bepaald door de eigenschappen van het defect, zoals grootte, dikte en lokalisatie. In het algemeen is in het hoofdhalsgebied een soepele, dunne bedekking vereist. Door het gebruik van de vrije lappen bij de reconstructies kunnen we steeds grotere excisies doen, met toch een goed functioneel en esthetisch herstel. Belangrijkste complicatie bij het gebruik van de vrije, gevasculariseerde lap is het tekortschieten van de vascularisatie door trombosering van de vaatanastomose. In ervaren handen komt dit slechts weinig voor en is het succespercentage ongeveer 95 tot 98 procent. Ossale defecten Voor defecten waarbij naast weke delen ook de mandibula in volledige breedte is geresecteerd, is in het algemeen ook een ossale reconstructie nodig. Hiervoor zijn er meerdere opties. Meest gebruikt zijn de osteofasciocutane gevasculariseerde vrije bekkenkam- dan wel fibulalap. In onze multidisciplinaire setting in het EZ
maken we voor een ossale hoofd-halsreconstructie meestal gebruik van een fasciocutane fibulalap. Hierbij wordt de fibula met osteotomieën in de vorm van het ossale defect op maat gemaakt. Het huideiland van het laterale onderbeen hechten we in het weke delendefect en we sluiten de vaten van de fibulalap aan. De donorplaats kunnen we bij een klein huideiland primair sluiten. Bij een groter huideiland is een huidtransplantaat op het laterale onderbeen vereist. Doorgroei in de huid In geval van grote, volledig door de huid naar buiten gegroeide, tumoren kan het huideiland voor reconstructie van zowel binnen- als buitenkant worden gebruikt. In zeldzame gevallen kan het nodig zijn om een combinatie van lappen, zowel gevasculariseerde vrije lappen als gesteelde lappen te gebruiken.
Redactie F. Blessing, huisarts E. Schouten, revalidatie-arts F. van Tilborg, radioloog dr. J. Verzijl, ziekenhuisapotheker
Vormgeving: RAL, reclame-adviesbureau, Tilburg
Redactiesecretariaat Mw. S. Meijer VMS St. Elisabeth Ziekenhuis Postbus 90151 5000 LC Tilburg
Oplage: 450 exemplaren
Fotografie: Medische Fotografie
6 ELISABETH TOPZORG | ZEKER VOOR U
Lay-out/druk: DekoVerdivas, Tilburg
Artikelen of gedeelten uit SpEZialist mogen slechts overgenomen worden na toestemming van de redactie en met bronvermelding.