Nieuwsbrief IPSA Driemaandelijks – nr. 42
Een terugblik op de Masterclass Antidiabetica Eind maart vond er naar goede gewoonte opnieuw een vervolg plaats aan de immer interessante masterclasses farmacologie. Na de antidepressiva en antihypertensiva werden we dit jaar betoverd door de farmacologie van de antidiabetica.
Dit jaar werd de masterclass ontdubbeld wegens het groeiende succes (meer dan 300 inschrijvingen), waarbij zowel een weekendeditie plaatsvond in Chateau du Lac, gelegen aan het idyllische meer van Genval, naast de weekeditie gedurende 2 donderdagnamiddagen in het Crowne Plaza hotel in het hippe Antwerpen. Hierna volgt een korte selectie uit het zeer uitgebreide aanbod aan theorie en casussen die tijdens deze masterclass aan bod kwamen.
CASUS 1 Welke overstap verhoogt in belangrijke mate het risico op hypoglykemie? VOOR
NA
A
Glucophage 850 (metformine)
Daonil® (glibenclamide) + Glucophage® 850 (metformine)
B
Uni Diamicron® (gliclazide)
Glucophage® 850 (metformine) + Uni diamicron® (gliclazide)
C
Euglucon® (glibenclamide)
Novonorm® (repaglinide)
D
Uni Diamicron® 3 x 60 mg
Gliclazide Mylan® 2 x 80 mg
®
>> vervolg op pagina 02
Inhoud
1 Een terugblik op de Masterclass Antidiabetica 2-3 Een terugblik op de Masterclass Antidiabetica 4-5 Een terugblik op de Masterclass Antidiabetica 6 IPSA nodigt uit… 7 Programma najaar 2015
IPSA-NIEUWSBRIEF, KONTAKTTIJDSCHRIFT nr.42, 2015 Verschijnt 4x per jaar Redactiesecretariaat: Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers (IPSAvzw) Archimedesstraat 61, 1000 Brussel Tel 02/219.00.39 – Fax 02/219.00.49 E-mail:
[email protected] Redactieraad: Dr. Apr. Koen VERBEKE, Apr. Ivo VAN DEN WIJNGAERT, Apr. Bieke POPELIER, Apr. Yannick PARISEL en Apr. Maurice MALFAIT.
Lay-out: www.ou-vert.be Druk: Rosseels Printing Company nv - Vaartstraat 74 – B3000 Leuven Tel.+32 16 23 60 01 Verantwoordelijke uitgever: Maurice MALFAIT, Havermarkt 25, 3500 Hasselt Abonnementsvoorwaarden: Deze nieuwsbrief wordt uitgegeven door IPSA vzw. Apothekers ontvangen deze nieuwsbrief uit hoofde van hun jaarlijkse werkingsbijdrage. Niets uit deze uitgave mag worden ver-
veelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieen, opnamen of op enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de redactie. Internet: www.ipsa.be
Afz: IPSA vzw - Archimedesstraat 61 - 1000 Brussel - afgiftekantoor 1099 Brussel X - P509094
Prof. Haemers, prof. De Meyer en prof. De Loof slaagden er opnieuw in apothekers zonder enig probleem te boeien met een uiterst gestructureerde uiteenzetting van de verschillende klassen antidiabetica. De theorie werd telkens mooi afgewisseld met praktijkgerichte casussen die op een zeer enthousiast onthaal konden rekenen van de deelnemende apothekers.
>> vervolg van pagina 01
02
Een terugblik op de Masterclass Antidiabetica
Antwoord A. De toevoeging van glibenclamide, een langwerkend hypoglykemiërend sulfamide, aan een bestaande behandeling met metformine verhoogt significant het risico op hypoglykemie. BESPREKING
Metformine Metformine (Glucophage , Metformax , Metformine ) vormt doorgaans de eerste keuze therapie bij de behandeling van diabetes mellitus type 2. Het werkingsmechanisme van metformine bestaat uit remming van de hepatische gluconeogenese. Ook de glycogeen- en proteïnesynthese nemen toe, terwijl de lipogenese afneemt. [1] ®
®
®
De belangrijkste ongewenste effecten van metformine zijn nausea, braken, diarree, opgeblazen gevoel en anorexie, die evenwel afnemen in functie van de tijd. Om de digestieve tolerantie te verbeteren wordt de metformine dagdosis opgesplitst in 2 à 3 innames die om dezelfde reden best gebeuren tijdens of na de maaltijd. Metformine veroorzaakt geen gewichtswinst, en gezien het niet inwerkt op de bètacel van de eilandjes van Langerhans in de pancreas kan het normaal geen hypoglykemie veroorzaken (tenzij bij zeer sterke calorierestrictie en zwaar alcoholgebruik die op zich oorzaken vormen van hypoglykemie). Metformine dagdosissen situeren zich doorgaans tussen 1 en 2,5 g/dag (max. 3 g/dag), waarbij dosisaanpassingen kunnen worden doorgevoerd na een interval van 10 à 15 dagen en dit op geleide van de glykemie. Een vergeten dosis kan binnen de 2u nog worden ingehaald. Daarna dient er gewacht tot worden tot de volgende maaltijd waarbij opnieuw een gebruikelijke dosis dient te worden ingenomen.[1]
Hypoglykemiërende sulfamiden en gliniden
03
Een te sterke werking, m.a.w. een hypoglykemie kan bijgevolg optreden (> 10% van de patiënten). Het risico op hypoglykemie is bovendien groter bij de langwerkende verbindingen (glimepiride, glibenclamide en gliclazide met gereguleerde afgifte). Bij het metabolisme van glibenclamide wordt daarenboven een actieve metaboliet gevormd wat het risico op hypoglykemie verder verhoogt. [1] [2] [3] [4] Een andere vaak voorkomende nevenwerking is gewichtswinst. [2] [4]
CASUS 2 >> Welke combinatie is zinloos?
Kortwerkende hypoglykemiërende sulfamiden 40 à 320 mg in Gliclazide Gliclazide® 1 à 2 doses (onmiddellijke vrijstelling) (80 mg) Glipizide (5 mg) Glibenese®, 2,5 à 15 mg in Minidiab® 1 à 2 doses ® 15 à 45 mg in Glurenorm Gliquidon (30 mg) 1 à 3 doses Langwerkende hypoglykemiërende sulfamiden Uni Diamicron®, 30 à 120 mg in Gliclazide Uni Gliclazide®, 1 dosis (vertraagde Gliclazide® ‘s ochtends vrijstelling) (30, 60 mg) 1 à 4 mg in Glimepiride Amarylle®, Glimepiride® (2, 3, 4 mg) 1 dosis ‘s ochtends ® 5 à 10 mg in Glibenclamide Daonil , Euglucon® 1 dosis (5mg) ‘s ochtends Gliniden 0,5 à 4 mg voor Novonorm®, Repaglinide elke maaltijd (0,5, 1, 2, 4 mg) Repaglinide®
De inname van de hypoglykemiërende sulfamiden dient te gebeuren 20 à 30 minuten voor de maaltijd om voor een vroegtijdige insulinesecretie te zorgen en de postprandiale hyperglykemie te limiteren. [2] Er wordt best aan een lage dosis gestart en traag opgetitreerd, waarbij soms een interval wordt aanbevolen, gaande van enkele dagen bij glipizide, 1 tot 2 weken bij glimepiride tot 1 maand bij gliclazide met vertraagde vrijstelling. [1] De hypoglykemiërende sulfamiden worden 1 maal daags voor het ontbijt genomen, tenzij bij hogere dosering van de kortwerkende verbindingen waarbij aangeraden wordt de dagdosis te splitsen, wat zich soms ook vertaalt in een betere glykemiecontrole. [1] [2] Als de dosis wordt vergeten kan als algemene regel gesteld worden dat een vergeten dosis best niet wordt ingehaald. De langwerkende verbindingen kunnen eventueel ingehaald worden voor het middagmaal, de kortwerkende verbindingen tot 1 u na de gebruikelijke inname voor de maaltijd. [1] De hypoglykemiërende sulfamiden kunnen gebruikt worden in monotherapie (bij intolerantie of contra-indicatie voor metformine), of in combinatie met een ander oraal antidiabeticum (met uitzondering van gliniden aangezien het werkingsmechanisme hetzelfde is) of insuline. [2]
Antwoord C. De combinatie van 2 antidiabetica die een gelijkaardig werkingsmechanisme vertonen is zinloos.
De hypoglykemiërende sulfamiden en gliniden stimuleren de insulinesecretie door inwerking op de bètacellen van de eilandjes van Langerhans in de pancreas. Dit treedt op een glucose-onafhankelijke manier op, m.a.w. de insulinesecretie wordt opgedreven onafhankelijk van het feit of er al dan niet een maaltijd wordt genuttigd. [1] [2]
Repaglinide, als enige vertegenwoordiger van de gliniden, dient door zijn snelle werking en korte werkingsduur ongeveer 15 min. voor elke maaltijd genomen te worden. Het is een echt “maaltijdproduct” en is ideaal voor patiënten die onregelmatig eten of die frequent postprandiale episoden van hypoglykemie ondervinden.
Tabel 1 geeft een overzicht van de thans beschikbare hypoglykemiërende sulfamiden en gliniden en hun gebruikelijke dosering. Tabel 1: Hypoglykemiërende sulfamiden en gliniden.
Het juiste antwoord op de vraagstelling in casus 1, was antwoord A. Metformine geeft geen risico op hypoglykemie. De additie van een hypoglykemiërend sulfamide verhoogt dit risico wel significant. Glibenclamide is bovendien een langwerkende verbinding die daarenboven gemetaboliseerd wordt tot een actieve verbinding, waardoor het risico op hypoglykemie nog verhoogt.
A
Insuline + Victoza® (liraglutide)
B
Insuline + 1/week Bydureon® (exenatide)
C
Trajenta® (linagliptine) + 1/week Bydureon® (exenatide)
D
Trajenta® (linagliptine) + Invokana® (canagliflozine) + Metformax® (metformine)
BESPREKING
Incretines en GLP-1-antidiabetica Het Glucagon-Like Peptide-1 (GLP-1) is een vertegenwoordiger uit de groep van de incretines. Deze hormonen worden vrijgesteld uit de darm wanneer een maaltijd wordt genuttigd en hebben een brede waaier aan activiteiten in het lichaam. Ter hoogte van de pancreas zorgen ze o.a. voor de stimulatie van de insulinesecretie en inhibitie van de glucagonsecretie.[2] GLP-1 zelf is onbruikbaar als geneesmiddel tegen diabetes wegens te snelle afbraak door het enzym dipeptidyldipeptidase-IV (DPP-IV). Hiervoor werden 2 oplossingen bedacht: 1. De GLP-1-Analogen (ook wel de incretinemimetica genoemd). Deze verbindingen zijn resistent tegen afbraak door DPP-IV of worden trager afgebroken; ze moeten wel subcutaan worden toegediend. 2. Dipeptidylpeptidase IV inhibitoren (DPP-IV inhibitoren) (of gliptines). Deze stoffen remmen het enzym DPP-IV waardoor de levensduur van lichaamseigen GLP-1 wordt verlengd. Deze verbindingen zijn oraal actief. [1] Het effect van deze antidiabetica op de insulinesecretie treedt alleen op in aanwezigheid van glucose (glucose-afhankelijke werking); ze hebben geen secretagoge werking op zich. De GLP-1 antidiabetica kunnen dan ook geen of slechts een geringe hypoglykemie veroorzaken, behalve bij combinatie met hypoglykemiërende sulfamiden of insuline. [1] [4]
>> vervolg op pagina 04
>> vervolg van pagina 03
Een terugblik op de Masterclass Antidiabetica
04
De belangrijkste ongewenste effecten van de GLP1-analogen situeren zich gastro-intestinaal. Vooral nausea (tot 40%), obstipatie (meer bij de langwerkende verbindingen) en diarree komen frequent voor. Daarnaast zorgen ze voor een uitgesproken gewichtsdaling. Dit laatste verklaart het gebruik van liraglutide (Victoza®) bij obesitas. [1] [4]
De DPP-IV-inhibitoren vertonen als voornaamste ongewenste effecten ook gastro-intestinale effecten zoals nausea, buikpijn en obstipatie. Andere (vaak) voorkomende neveneffecten die zich kunnen manifesteren zijn o.a. infecties van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis, gewrichtsproblemen, hoofdpijn, vermoeidheid en duizeligheid. [1] [4] Tabel 2 geeft een overzicht van de thans beschikbare GLP1-gerelateerde antidiabetica en hun gebruikelijke dosering.
Tabel 2: GLP-1-gerelateerde antidiabetica
Byetta®
10 à 20 µg/dag in 2 s.c. injecties
Exenatide vertraagde vrijstelling
Bydureon®
Liraglutide
Victoza®
0,6 à 1,8 mg per dag in 1 s.c. injectie
Lixisenatide
Lyxumia®
10 à 20 µg per dag in 1 s.c. injectie
Albiglutide
Eperzan®
Tabel 3 geeft een overzicht van de beschikbare gliflozines. Tabel 3: Gliflozines
GLP-1-Analogen Exenatide
05
2 mg per week in 1 s.c. injectie
30 à 50 mg per week in 1 s.c. injectie
Gliflozines Canagliflozine
Invokana
Empagliflozine
Jardiance
® ®
100 à 300 mg per dag in 1 dosis 10 à 25 mg per dag in 1 dosis
Het juiste antwoord op de vraagstelling in casus 2, was antwoord C Trajenta (linagliptine) en Bydureon (exenatide) combineren heeft geen zin. Hierbij dient gedacht te worden aan het werkingsmechanisme van deze antidiabetica. Linagliptine is een DPP-IV inhibitor en verlengt de levensduur van lichaamseigen GLP-1. Bydureon is een GLP1-agonist. Beide verbindingen zorgen voor hetzelfde effect door inwerking op de GLP-1 receptor op de bètacel, met name stimulatie van de insulinesecretie en een inhibitie van de glucagonsecretie, en dit enkel in aanwezigheid van glucose. Beide stoffen combineren is dan ook totaal zinloos. Combinaties van meerdere (orale) antidiabetica zijn perfect mogelijk, op voorwaarde dat hun werkingsmechanisme verschillend is en behoudens patiëntgebonden contra-indicaties.
DPP-IV inhibitoren (gliptines) Alogliptine
Vipidia®
25 mg per dag in 1 dosis
Sitagliptine
Januvia®
100 mg per dag in 1 dosis
Saxagliptine
Onglyza®
5 mg per dag in 1 dosis
Linagliptine
Trajenta®
5 mg per dag in 1 dosis
Vildagliptine
Galvus®
100 mg per dag in 2 dosissen
Gliflozines Canagliflozine (Invokana®) behoort tot de klasse van de gliflozines. Deze antidiabetica inhiberen selectief de natriumglucose-cotransporter 2 (SGLT2) t.h.v. nier en verhogen op die manier de renale excretie van glucose. Als gevolg van de hoge concentratie glucose in de urine komen bacteriële en fungale infecties van het urogenitaal stelsel (vulvovaginitis, balanitis, cystitis) vaak (1-10%) voor. De renale excretie van glucose brengt een matig diuretisch effect teweeg met als mogelijke ongewenste effecten polyurie, dehydratatie en hypotensie. De gliflozines zorgen voor een gewichtsdaling en verhogen slechts in geringe mate het risico op hypoglykemie (behalve in combinatie met een hypoglykemiërend sulfamide of insuline). [2] [4]
Apr. Kristof Lantsoght
Bronnen 1. Masterclass IPSA “Farmacologie van de antidiabetica”. 2. www.bcfi.be (geraadpleegd op 27/08/2015) 3. www.farmacotherapeutischkompas. nl (geraadpleegd op 27/08/2015) 4. http://professional.diabetes.org/ admin/UserFiles/0%20-%20Sean/ Documents/January%20Supplement%20Combined_Final.pdf
IPSA nodigt u uit voor zijn
3de MASTERCLASS ANTIDIABETICA Na het grote succes van onze Masterclass Antidiabetica te Genval en Antwerpen en naar aanleiding van het pilootproject ter preventie van diabetes van KLAV (Koninklijk Limburgs Apothekers Verbond) organiseren we voor een derde keer deze boeiende Masterclass. Deze keer gaat de Masterclass door in het Different M hotel ****, gelegen aan het prachtige Molenvijverpark te Genk op woensdag 28 oktober (14u – 19u) en donderdag 29 oktober (8u45 – 13u15). Inschrijven kan online via www.ipsa.be .
28 & 29
oktober 2015 Molenvijverpark Genk
IPSA nodigt uit
06
Data najaar 2015 ANTWERPEN
Ma 05/10/2015
Alle lessen starten om 20.15 uur. Reserveer uw plaats op ‘mijnIPSAkalender.be’
ANTWERPEN UA - CAMPUS DRIE EIKEN – Aula Fernand Nédée (gebouw Q) Universiteitsplein 1 2610 Wilrijk Osteoporose Woe Prof. Evelien Gielen 28/10/2015
Ma 19/10/2015 Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Tine De Vlieger Ma 30/11/2015 Palliatieve pijn- en symptoomcontrole Dr. Gert Huysmans Ma 14/12/2015 Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Apr. Lorenz Van der Linden BRUSSEL VUB, FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE, Aud. P. Brouwer en Aud. G. Vanden Driessche Laarbeeklaan 103 1090 Brussel Do 08/10/2015 Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Apr. Peter Declercq Do 22/10/2015 Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Ria Vandermaesen Do 12/11/2015 Osteoporose Dr. Marian Dejaeger
Woe 25/11/2015
Do 10/12/2015
Di 01/12/2015
HASSELT** STREAMING
Di 29/09/2015
Di 06/10/2015
Di 27/10/2015
Di 15/12/2015
LEUVEN
Di 20/10/2015
Di 24/11/2015 Di 08/12/2015
Di 15/12/2015
Palliatieve pijn- en symptoomcontrole Dr. Gert Huysmans KLAV ZAAL GALENUS ILGATLAAN 5 3500 HASSELT
Woe 02/12/2015 Woe 09/12/2015 GEEL
Di 13/10/2015
Di 27/10/2015
Di 17/11/2015
HASSELT
Medicatieswitch bij een heelkun- Ma 05/10/2015 dige ingreep Prof. Isabel Spriet Palliatieve pijn- en symptoomMa 26/10/2015 controle Dr. Peter Pype Osteoporose Ma 16/11/2015 Dr. Marian Dejaeger Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Rosemie Van Bellingen UZ GASTHUISBERG O & N 1, Centraal Auditorium Herestraat 49 3000 Leuven Palliatieve pijn- en symptoomcontrole Prof. Paul Clément Osteoporose Prof. Evelien Gielen Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Prof. Isabel Spriet Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Ria Vandermaesen
Ma 07/12/2015
SINT- NIKLAAS
Do 15/10/2015
Do 29/10/2015 Do 19/11/2015
Do 03/12/2015
VUA - Campus Drie Eiken – BRUGGE Aula Fernand Nédée (gebouw Q) Universiteitsplein 1 2610 Wilrijk Palliatieve pijn- en symptoomMa 26/10/2015 controle Dr. Gert Huysmans Osteoporose Ma 09/11/2015 Dr. Michaël Laurent Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Apr. Lorenz Van der Linden Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Tine De Vlieger THOMAS MORE KEMPEN Auditorium 1 Kleinhoefstraat 4 2440 Geel
Ma 23/11/2015
Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Tine De Vlieger Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Apr. Lorenz Van der Linden Palliatieve pijn- en symptoomcontrole Prof. Paul Clément Osteoporose Prof. Evelien Gielen
Do 15/10/2015
PXL, Gebouw B (B353+B345) Campus Elfde Linie Elfde Liniestraat 24 3500 Hasselt
KORTRIJK*
Palliatieve pijn- en symptoomcontrole Dr. Gert Huysmans Osteoporose Prof. Evelien Gielen
Di 29/09/2015
Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Apr. Peter Declercq Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Ria Vandermaesen KAHO SINT LIEVEN Auditorium 020 Hospitaalstraat 23 9100 Sint Niklaas Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Apr. Lorenz Van der Linden Osteoporose Dr. Michaël Laurent Palliatieve pijn- en symptoomcontrole Dr. Gert Huysmans Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Tine De Vlieger
Di 27/10/2015
Ma 07/12/2015
GENT
Do 22/10/2015
Do 29/10/2015
Do 12/11/2015
Di 06/10/2015
Di 15/12/2015
KATHOLIEKE HOGESCHOOL VIVES Campus Brugge Xaverianenstraat 10 8200 Sint-Michiels Osteoporose Dr. Marian Dejaeger Palliatieve pijn- en symptoomcontrole Dr. Peter Pype Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Rosemie Van Bellingen Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Prof. Isabel Spriet UNIVERSITEIT GENT UFO – Leon De Meyer 991 Sint-Pietersnieuwstraat 33-35 9000 Gent Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Rosemie Van Bellingen Osteoporose Dr. Michaël Laurent Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Apr. Peter Declercq Palliatieve pijn- en symptoomcontrole Dr. Peter Pype KATHOLIEKE HOGESCHOOL VIVES Campus Kortrijk Doorniksesteenweg 145 8500 Kortrijk Medicatieswitch bij een heelkundige ingreep Prof. Isabel Spriet Palliatieve pijn- en symptoomcontrole Dr. Peter Pype Osteoporose Dr. Marian Dejaeger Organisatie van de palliatieve zorg Mevr. Rosemie Van Bellingen
* Nieuwe locatie regio Kortrijk: de lessen gaan door in de Katholieke Hogeschool Vives, Campus Kortrijk, Doorniksesteenweg 145, 8500 Kortrijk ** Streaming-les vanuit Kortrijk: gaat door bij KLAV, zaal Galenus, Ilgatlaan 5, 3500 Hasselt
