Nieuwsbrief 3 (hoogtepunten)

Nieuwsbrief 3 (hoogtepunten) Inhoud Drie basis rollen PePs Generieke module familieondersteuning Antipsychotica bij BPS Nieuws vanuit kenniscentrum persoonlijkheidsstoornissen (KPS) PS NAO niet meer vergoed...? Drie basisrollen Dit is een samenvatting van een ’ F J O S J C Tijdschrift voor psychiatrie | jaargang 56 | november 2014. Dit en nog vele andere zaken presenteren Flip Jan en Jurgen op de studiedag Crisismanagement op 23 april as. (www.benecke.nl) DE EXPERT De rol van de psychiater gedefinieerd vanuit een natuurwetenschappelijke invalshoek, is die van buitenstaander die over exclusieve expertise beschikt: een ‘expert’ , de stoornis vast te stellen en op gerichte wijze de stoornis te verhelpen. Voorbeelden zijn het voorschrijven van een protocollair vastgelegde behandeling en het geven van psycho-educatie. Dit script heeft als doel de kennis van de deskundige toe te passen en over te dragen op de leek. De psychiater evalueert binnen dit kader zijn of haar handelen door te letten op toe- of afname van symptomen, gerelateerd aan specifieke interventies. DE PROCESCONSULENT In een procesmatige benadering staan relationele en contextuele factoren en de eigen ’ centraal. Vanuit het systeemtheoretisch gedachtegoed worden causale verbanden gezien als wederkerig (circulair) en kunnen meerdere visies naast elkaar bestaan. Het uitgangspunt is dat diagnoses geen objectieve waarheden zijn, maar constructen die in sommige contexten wel effectief zijn en in andere niet. De ene zowel z ( / ’-waarheidsvindingsprincipe). z z ’ Dit sluit aan bij de behoefte vanuit de samenleving tot het betrekken van naasten en collaborative care’ betreft de inbreng van inhoudelijke kennis. In systeemtheoretische termen wordt deze posit ’ . Voorbeelden uit de ggz-praktijk zijn de systeemtherapie, de moderne psychodynamische therapie en dialectische gedragstherapie. DE PARTICIPANT

T ’ – unieke – (inter)persoonlijke fac z ’ z ’ in het behandelproces te vormen. Men zoekt naar nieuwe betekenissen, die slechts in het – voorbijgaande – moment gevonden kunnen worden. Er zijn in dit denkkader geen : ( / ’-waarheidsvindingsprincipe). De hulpverlener stelt zich op gelijkwaardige basis open voor eigen verandering ’ behan meeting of living persons’. Hier spreekt vooral de mens, de persoon van de psychiater, waarbij het accent ligt op de verbindende aspecten in de samenwer : z ’ Voorbeeld in de praktijk is mindfulnessbehandeling. Evaluatie vindt plaats in de vorm van persoonlijke feedback op het samenwerkings- proces waarbij de psychiater ook de eigen persoon ter discussie stelt.

PePs Psychiater Expertgroep Persoonlijkheidsstoornissen Sinds: 2001 Aangesloten: 97 psychiaters Voorzitters/organisatoren: Herman en Groen en Theo Ingenhoven Bijeenkomsten in 2015: 4 maart, 3 juni, 18 november (alleen voor psychiaters) Formule: Middagprogramma, borrel/diner, avondprogramma Maximaal 25 deelnemers, interactief Locatie De Veste Zon & Schild Amersfoort Accreditatie NVvP (5 punten) Aansluiten/info: [email protected] Generieke Module Ondersteuning familiesysteem en mantelzorg (GGz) Subsidie: Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz Doel Oplevering van een generieke module, voor inpassing in de gehele keten van GGz: van huisarts, generalistische (basis) GGz tot specialistische GGz, over het betrekken en ondersteunen van naastbetrokkenen (familiesysteem, mantelzorgers) bij de zorg aan patiënten met psychische problematiek. De module zal concrete aanbevelingen geven aan zorgverleners en daarnaast aanwijzingen geven voor de organisatie (toegang, samenwerking) van het betrekken en ondersteunen van naastbetrokkenen binnen de geldende (wettelijke) randvoorwaarden. Achtergrond Naastbetrokkenen zoals ouders, partners, vrienden en (volwassen) kinderen van mensen met psychische problematiek spelen vaak een belangrijke rol bij de onderkenning van deze problemen en (het volhouden van) de behandeling of begeleiding ervan. Daarom kunnen zij van groot belang zijn voor het herstel van de patiënt en zijn zij een onmisbare schakel in de zorg. Tegelijkertijd heeft de betrokkenheid bij iemand met psychische problematiek vaak een grote impact op het

leven van deze naastbetrokkenen zelf. Daarom is aandacht nodig voor het risico op overbelasting en emotionele stoornissen bij deze naastbetrokkenen. Plan van aanpak Een werkgroep bestaande uit zorgprofessionals van verschillende disciplines en familie& mantelzorgvertegenwoordigers ontwikkelt in onderlinge samenspraak de generieke module in vier fasen. Deze werkgroep wordt methodisch en procesmatig ondersteund door een projectgroep van LPGGz en Trimbos-instituut. De looptijd van het project is 12 maanden. In deze periode wordt de generieke module op een systematische wijze ontwikkeld, vinden een of meer commentaarrondes plaats en een praktijktest bij GGZaanbieders. Daarna wordt de module ter autorisatie aan de verschillende stakeholders aangeboden. De Criteria familiebeleid vanuit cliënten- en familieperspectief van het Landelijk Platform GGz (LPGGz) en haar lidorganisaties vormen het richtsnoer voor de ontwikkeling van de module evenals de inzichten uit de bestaande GGZ-richtlijnen. Daarnaast vindt aanvullend literatuuronderzoek plaats. Door wie Aangevraagd en gecoördineerd door: Landelijk Platform GGz en Trimbos-instituut, gesteund door: Beroepsverenigingen in de GGz, huisartsenzorg, familieorganisaties, Mezzo Landelijke vereniging voor mantelzorgers en vrijwilligerswerk, Platform Familie Ervaringsdeskundigheid, GGZNederland Adhesie: Kamer Familieraden, Ypsilon, Labyrint-In Perspectief, Kenniscentrum Phrenos/Platform Familie Ervaringsdeskundigheid, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie, Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie, Nederlands Huisartsen Genootschap, Vereniging van Verpleegkundigen & Verzorgenden, GGZNederland Wel of geen antipsychotica voor de borderline persoonlijkheidsstoornis ? Door: Dr. Theo Ingenhoven, psychiater 23 december 2014 Het recente nummer van de American Journal of Psychiatry, een zeer toonaangevend wetenschappelijk tijdschrift, doet verslag van de hoopvolle resultaten van een placebogecontroleerd onderzoek met Quetiapine bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) (Black e.a., 2014). Ook in het Editorial, het redactionele commentaar van het nummer, wordt daar uitgebreid aandacht aan besteed (Tohen, 2014). Dat is opmerkelijk ! Maar waarom zoveel aandacht voor dit onderzoek? Wat is quetiapine? Quetiapine is een van de moderne antipsychotica. Samen met o.a. risperidone, z z q ’ atypische antipsychoticum’ dit vanwegen het andere ’ ’ (z ) W quetiapine momenteel vaak aan patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis wordt voorgeschreven in Nederland, hoeveel precies weten we niet omdat dit nergens z M SSRI’

andere moderne antidepressiva van de eerste plaats verdrongen. Blijkbaar zijn de patiënten met BPS en hun behandelaren voldoende positief over het middel, dit terwijl er nauwelijks enig wetenschappelijk onderzoek naar is verricht (Ingenhoven & Rinne, 2012). Het middel wordt in de landelijke Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (CBO, 2008) niet eens genoemd. Quetiapine en de andere antipsychotica zijn niet als zodanig voor de borderline persoonlijkheidsstoornis als geneesmiddel geregistreerd, noch in Nederland, noch in het buitenland. Het wordt dus massaal off-label voorgeschreven, maar dat is op zich niet verkeerd of verboden (mits daar een goede indicatie voor is, mits dat duidelijk met de patient wordt besproken, en mits het als zodanig in de dossier wordt geregistreerd en aan de apotheek wordt gemeld). Behandelrichtlijnen Tot een kleine tien jaar geleden verscheen de ene na de andere studie over farmacotherapie bij BPS. De resultaten daarvan warden samengevat in systematische reviews (bijvoorbeeld Rinne & Ingenhoven, 1997) en in meta-analyses (Lieb, 2010; Ingenhoven e.a., 2010, 2011). Op basis daarvan verschenen behandelrichtlijnen voor persoonlijkheidsstoornissen, aanvankelijk in Noord America (APA, 2001), later in Nederland (CBO,2008), Engeland (NICE, 2009) en Duitsland (DGPPN, 2009), en recent ook in Australië (NHMRC, 2013). Die internationale behandelrichtlijnen zijn het over een aantal zaken eens, m.n. over het feit dat psychotherapie (waar mogelijk) de eerste keuzebehandeling is voor de (borderline) persoonlijkheidsstoornis, en dat farmacotherapie slechts tijdelijk ondersteunend kan zijn, en dat overmatig gebruik van psychofarmaca (met name polyfarmacie) schadelijk kan zijn en dient te worden voorkomen (Ingenhoven, 2014). Antipsychotica bij BPS? In eerdere studies zijn zowel de eerste als tweede generatie antipsychotica bij BPS onderzocht. Mede op basis van de genoemde meta-analyses is duidelijk geworden dat deze middelen, in relatief lage dosering (d.w.z. een lagere dosering dan bij psychosen ) z ief’ M ’ klachten bedoeld die ook bij een psychotische stoornis worden gezien zoals achterdocht, betrekkingsideeën, paranoïde gedachten, illusoire vervalsingen, derealisatie, depersonalisatie en (pseudo) hallucinatoire belevingen (b.v. stemmen horen). De klassieke en atypische antipsychotica doen hierbij niet veel voor elkaar onder wat de beoogde werking betreft, wel vertonen ze een heel verschillend bijwerkingenprofiel. De genoemde internationale richtlijnen lopen echter nogal uiteen wat betreft de aanbevelingen voor farmacotherapie bij BPS. De Amerikaanse, Nederlandse een Duitse richtlijn adviseren bepaalde groepen van psychofarmaca (antipsychotica, antidepressiva en stemmingsstabilisatoren) gericht in te zetten voor specifieke klachten en symptomen. De Engelse en Australische richlijnmakers zijn, op basis van dezelfde studies, echter veel terughoudender in hun adviezen wat medicatie betreft: liever helemaal geen medicatie bij BPS ! (tenzij voor een bijkomende psychische stoornis zoals bijvoorbeeld een acute psychose, een aanhoudende depressie of voor ADHD). Nieuw onderzoek In het recent gepubliceerde onderzoek (Black e.a., 2014) worden drie groepen patiënten met BPS vergeleken middels een placebo-gecontroleerd gerandomiseerd dubbel-blind

onderzoek (RCT): 33 patiënten met een relatief lage dosering quetiapine (150 mg/dag met vertraagde afgifte), 33 patiënten met een wat hogere dosering quetiapine (300 mg/dag met vertraagde afgifte) en 29 patiënten met nep-medicatie (placebo). Patiënten die 150 mg quetiapine bleken te gebruiken hadden na 8 weken significant minder "borderline"-symptomen (zoals stemmingsproblemen, impulsiviteit) dan de mensen in de placebogroep. Een hogere dosering quetiapine bleek geen verdere vermindering van klachten te bewerkstelligen, maar juist wel meer bijwerkingen te veroorzaken (m.n. sufheid, toegenomen eetlust, droge mond en hoofdpijn). Derhalve wordt quetiapine op mbasis van dit onderzoek in een dosering van 150 mg/dag aanbevolen. Alles dus conform de verwachtingen. Conclusie: niks nieuws onder de zon ? Of toch wel? Betekenis van deze nieuwe RCT De laatste zeven jaar is er nauwelijk goed onderzoek verschenen naar de effecten van verschillende groepen psychofarmaca op klachten en symptomen passend bij BPS. Goed dat er meer duidelijkheid komt over wat medicatie wel of niet kan bijdragen aan evidence based behandelrichtlijnen. Bij nadere bestudering van het artikel blijken er aan dit onderzoek echter ook forse beperkingen te kleven. De patiënten die meededen kwamen niet uit een "gewone" behandelpraktijk, maar waren middels een advertentie en via mond-op-mond-reclame geworven voor dit onderzoek. Bovendien mochten ze geen psychotische klachten hebben, niet depressief zijn, en mocht er geen spraken zijn van een PTSS, een angststoornis of een dwangstoornis. Verder mochten ze geen alcohol of drugs gebruiken, niet suicidaal zijn, geen andere medicijnen gebruiken, en ze mochten niet tijdens het onderzoek aan psychotherapie beginnen. Al met al dus niet erg typisch voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis! Zegt dit dan wel wat over ECHTE patiënten met BPS? Mogenlijk niet zo veel. Toch is het van belang om te weten dat ook quetiapine in principe werkzaam kan zijn voor bepaalde symptomen van BPS. Onderzoek in de behandelpraktijk zal echter aan moeten tonen in welke mate dit ook efficiënt is in de dagelijkse hulpverlening, en of de voordelen wel opwegen tegen de nadelen (stigma, bijwerkingen, kosten). Aan dergelijk goed opgezet praktijkgericht onderzoek ontbreekt het echter nogal. Praktijkgericht onderzoek In recent gepubliceerd onderzoek is echter wel duidelijk geworden dat de overgrote meerderheid (87%) van de borderline patiënten in Engelenad medicatie gebruikt, de meesten in de vorm van ongewenste polyfarmacy: 68% antidepressiva, 59% antipsychotica, 59% kalmeringsmiddelen, 23% stemmingsstabilisatoren (Paton e.a., 2014). Bij ons in Nederland zal het waarschijnlijk niet veel anders zijn. Bovendien, eenmaal voorgeschreven blijkt de medicatie vaak automatisch te worden herhaald, en langdurig te worden verlengd, zonder adekwate tussentijdse evaluaties op werking en bijwerkingen, en vaak zonder de benodigde medische controles (Sanatini, 2014) ! Neglect as usual? Conclusie Psychotherapie (indien mogelijk) is en blijft de behandeling van eerste keuze. Farmacotherapie heeft slechts een beperkte plaats binnen de behandelrichtlijnen van een (borderline) persoonlijkheidsstoornis (Schulz e.a., 2014). Indien medicatie wordt gestart dienen de voordelen op te wegen tegen de nadelen (beleving; stigma; bijwerkingen), en dient langdurig gebruik en polyfarmacie te worden voorkomen. Probeer samen met de patiënt tot een goed afgewogen besluit te komen (shared

decission making). Houd de bijwerkingen goed in de gaten en bouw medicatie ook weer tijdig af! Literatuur: American Psychiatric Association (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association. American Journal of Psychiatry, 158, 1-52. Black, D.W., Zanarini, M.C., Romine, A., Shaw, M., Allen, J. & Schulz, S.C. (2014). Comparison of low and moderate dosages of Extended-release quetiapine in borderline personality disorder: a randomized, double-blind, placebo-controled trial. American Journal of psychiatry, 171 (11), 1174-1182. DGPPN. Deutsche Geselschaft für Psychiatry, Psychotherapie und Nervenheilkunde (2009). Behandlungsleitlinie Persönlichkeitstörungen. Steinkopff Verlag. Ingenhoven, T., Lafay, P., Rinne, T., et al. (2010). Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 14-25 Ingenhoven, T., & Duivenvoorden, H. (2011). Differential Effectiveness of Antipsychotics in Borderline Personality Disorder. Meta-analyses of Placebo-controlled Randomized Clinical Trials on Specific Symptomatic Outcome Domains. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31,489-496. Ingenhoven, T. & Rinne, T. (2012). Farmacotherapeutische interventies. In: Ingenhoven, T., Van Reekum, A., van Luyn, B. & Luyten, P. (redactie). Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis, De Tijdstroom, Utrecht. Ingenhoven, T. (2014/2015). Pharmacotherapy for borderline patients: bussiness as usual or by default? (Comment on Paton et al.). Journal of Clinical Psychiatry, in press. Ingenhoven, T. (2014). If any: what to prescribe ?? Evidence based algorithms in international personality disorder guidelines. Presented in Invited Symposium: P B P :W ’ ? SSP Rome National Collaborating Centre for Mental Health (2009). Borderline Personality Disorder. The NICE Guideline on Treatment and management. National Clinical Practice Guideline No. 78. British Psychological Society & Royal Collage of Psychiatrists. National Health and Medical Research Council Australian Goverment (2013). Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. (available online at: http://www.clinicalguidelines.gov.au) Paton, C., Crawford,MJ, Bhatti,SF, Patel MX & Barnes TRB (2014/2015). The use of psychotropic medication in patients with emotionally unstable personality disorder under the care of UK mental health service. Journal of Clinical Psychiatry, in press. Rinne T. & Ingenhoven, T. (2007). Pharmacotherapy of severe personality disorders: a critical review. In: B. van Luyn, S. Akhtar & J. Livesley (editors). Severe Personality disorders, major issues in everyday practice. New York, Cambridge, Melbourne: The Cambridge Press Sanatinia, R (2014). Quality of prescribing and physical health monitoring for people with personality disorder. Presented on Invited Symposium: Pharmacotherapy for Borderline P :W ’ ? SSP R Schultz, SC & Nelson, KJ (2014). Somatic treatments. In: Oldham, J.M., Skodol, A.E. & Bender, D.S. (editors). Textbook of personality disorders, DSM-5 edition. The American Psychiatric Publishing, Arlington.

Tohen, M. (2014). Editorial. Pharmacologic treatments for borderline personality disorder. American Journal of psychiatry, 171 (11), 1139-1141. Kaalslag dreigt bij persoonlijkheidsstoornissen !! (en een nieuwe brutale aanslag op de psychotherapie in Nederland?) Door: Theo Ingenhoven, psychiater/psychotherapeut Bestuurslid NVP, en afdeling psychotherapie NVvP Psychiater Expertgroep Persoonlijkheidsstoornissen (PePs) Met de invoering van de DSM-5 in Nederland, vermoedelijk begin 2016, dreigt een groot deel van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis niet langer aanspraak te kunnen maken op vergoeding van behandeling vanuit het verzekerde pakket !! Het Zorginstituut Nederland heeft recentelijk minister Schippers geadviseerd om de behandeling van de DSM-5 “ ”( SM-IV de veelvuldig “ NAO”) I het de tweede kamer niet lukt dit voornemen bij te stellen dreigt er een catastrofe voor deze patiënten, en voor hun (psycho-) therapeuten. Wat is er aan de hand? Het Zorginstituut Nederland ( NL) “ SM-5 en de gevolgen z ” (16 2014) minister van Volksgezondheid, welzijn en sport betreffende de toekomstige samenstelling van het verzekerde pakket voor psychische stoornissen als in Nederland de DSM-5 wordt ingevoerd. Zij komt, na consultatie van de beroepsgroepen, “ SM-5 in de behandelpraktijk geen grote gevolgen zal hebben in de zin van uitbreiding van het te z ” M ang dat de invoering van nieuwe DSM-5 stoornissen de kosten op zouden gaan jagen. Het was blijkbaar zaak om dat te voorkomen. Dat is gelukt, maar en passant wordt een deel van de huidige verzekerde zorg geschrapt, een geruisloze afbraak !? In de slip stream van deze exercitie wordt namelijk geadviseerd om de zorg voor “A ” z SM-5 hoofdstukken staat omschreven, niet te vergoeden (tenzij het gaat om een psychotische stoornis die vroeg-interventie vereist). Zoals bekend zijn de persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-IV onveranderd overgenomen in Deel II van de DSM-5. Een alternatief model voor persoonlijkheidsstoornissen, zoals dat door de APA werkgroep was voorgesteld, is voor verdere ontwikkeling en onderzoek vooralsnog opgenomen in Deel III van de DSM-5. Aan de criteria van de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen is dus tussentijds niet gesleuteld, deze zijn onveranderd gebleven. De komst van de DSM-5 zou dus op dit punt niet tot een beleidswijziging hoeven te leiden, integendeel! De commissie van ZiNL die zich hiermee bezighield was echter van mening dat het z z z ’ “ ” :“ z classificatie kan er toe leiden dat al te gemakkelijk de behandeling in de generalistische basis GGZ of gespecialiseerde GGZ (geneeskundige GGZ) wordt gestart zonder dat er ” O z vertrouwen. Dus zou een dergelijke classificatie gemotiveerd dienen te worden in het EPD opdat de zorgverzekeraar (achteraf) kan controleren en beoordelen of een

aanspraak op vergoeding gerechtvaardigd is (of terug moet worden betaald). Dit stuitte echter vervolgens op bezwaren vanuit de beroepsgroepen ten aanzien van de schending van de privacy van patiënten en het beroepsgeheim van de therapeuten. Het resultaat laat zich raden: dan maar helemaal geen vergoeding meer van deze zogenaamde lichte “ ” Hoe heeft het zo ver kunnen komen? Aan een gebrek aan kennis bij het ZiNL kan dit vermoedelijk niet gelegen hebben omdat de commissie in 2014 vanuit de NVvP herhaaldelijk en uitgebreid voorgelicht is over de ins and outs van de veranderingen in de DSM-5 waarbij deze punten expliciet aan de orde zijn geweest. In commentaren vanuit de NVP en NVvP is er bovendien herhaaldelijk op gewezen dat ook de DSM-IV “ NAO” ( “A ” SM-5 Deel II) een invaliderende psychische stoornis betreft die qua ernst niet onder hoeft te doen voor een van de tien gespecificeerde persoonlijkheidsstoornissen in het classificatiesysteem. Behandeling daarvan kan dus aangewezen zijn, effectief en kosteneffectief, dit ook conform de door ons zorgvuldig opgestelde Multidisciplinaire behandelrichtlijn persoonlijkheidsstoornissen (2008). Indien, na een grondig diagnostisch onderzoek, de DSM-5 “ ” sificeerd dan mag men er in principe vanuit gaan dat de behandelaar vindt dat 1.) er bij de patiënt sprake is van “ ” (conform de definitie in Deel I); 2.) dat er een klinische noodzaak is om tot een dergelijke classificatie over te gaan (conform Deel I); 3.) dat er sprake is van een DSM-5 persoonlijkheidsstoornis (conform de algemene definitie daarvan in de DSM-IV en in Deel II van de DSM-5); 4.) dat er na grondig onderzoek niet volledig voldaan wordt aan de criteria van een of meer van de tien specifiek omschreven ( z …) 5) “ ” behandeling behoeft (clinical utility). Dat was in de DSM-IV al zo, en dat is met de komst van de DSM-5 ook niet veranderd ! I “ NAO” classificatie. Op ongeveer de helft van de patiënten die behandeling krijgt voor een persoonlijkheidsstoornis is die classificatie van toepassing, en geheel terecht gesteld. Ongehoord en onrechtvaardig! M “ ” z n de GGz doorgevoerd. Daarbij is veel macht neergelegd bij de politiek en de zorgverzekeraars. Zij kunnen het pakket aan vergoedingen verschralen door, onder het z “ ” bepaalde behandelingen, GGz-instellingen niet meer te contracteren, of de zorg bij “ ” M ? en expertise van psychiaters, klinisch psychologen en psychotherapeuten wordt daaraan ondergeschikt gemaakt. De GGz is vogelvrij, en binnen die GGz lijkt de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis het kind van de rekening te worden. Al eerder dreigde zorgverzekeraars een klinisch-psychotherapeutische behandeling bij persoonlijkheidsstoornissen niet langer te zullen vergoeden. Een ambulante behandeling van een persoonlijkheidsstoornis mag van hen na het eerste jaar slechts in een minderheid van de gevallen worden voortgezet, terwijl uit wetenschappelijk

onderzoek juist is gebleken dat voortgezette behandeling effectief is. Het advies van ZiNL aan de minister markeert daarom een nieuw en ernstig dieptepunt. Via deze sluiproute dreigt opnieuw een deel van de behandelingen in 2016 niet langer te zullen worden vergoed. De invoering van de DSM-5 wordt daarbij misbruikt om weer een bezuinigingsslag te slaan. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis waren al vaak het kind van rekening, zij zullen zich ook nu niet verweren. Maar wees niet verbaasd indien het aantal suïcides in Nederland gestaag verder stijgt. Utrecht, 12 januari 2015 Het betreffende advies van ZiNL aan de minister is te vinden op: http://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinlwww/documenten/publicaties/rapporten-en-standpunten/2014/1412-de-nieuwedsm-5-en-de-gevolgen-voor-de-verzekering/De+nieuwe+DSM5+en+de+gevolgen+voor+de+verzekering.pdf