Nieuwsbrief 5 (hoogtepunten) Van enfant terrible naar éminence grise? Door: Bas van Alphen Persoonlijkheidsstoornissen blijven gedurende de levensloop aan veranderingen onderhevig, ook in de laatste levensfasen. Ouderen (65-plussers) maken in hun derde en vierde levensfase ingrijpende veranderingen door, zoals pensionering en meer vrijetijdsbesteding respectievelijk verlies van gezondheid, naasten en autonomie. Dit houdt in dat er een groot beroep wordt gedaan op aanpassing aan de nieuwe leefsituatie; voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen geen sinecure dus! Toch duidt het schaars aantal epidemiologische studies op een verbetering van de antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornis op latere leeftijd door een afname van symptomen. Wellicht, als je maar lang genoeg wacht komt er vanzelf herstel…Deze natuurlijke narijping houdt voor ouderen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen in dat zij op eigen kracht affectieve relaties opbouwen en onderhouden alsmede adaptieve copingmechanismen aanwenden ten aanzien van genoemde derde en vierde levensfaseproblemen. Dat lijkt bijna te mooi om waar te zijn. Of vindt in dit epidemiologisch onderzoek een selectievertekening plaats doordat de zeer gewelddadige psychopaten en uitermate impulsieve borderliners überhaupt de 65 jaar niet bereiken door hun extreem risicovolle en/of ongezonde levensstijl? Aannemelijk is wel dat de agressieve en impulsieve gedragssymptomen afnemen door biopsychosociale verouderingsaspecten, maar het is de vraag of daarmee de persoonlijkheidsstoornis dan ook daadwerkelijk in remissie is. Onderliggende persoonlijkheidskenmerken, zoals gebrek aan empathie, liegen/bedriegen of verlatingsangsten lijken vrij stabiel over de levensloop, maar de uitingswijze hiervan kan anders zijn op latere leeftijd, bijvoorbeeld minder fysiek-agressieve gedragingen, maar meer passief-agressieve of depressieve uitingswijzen. Ondanks dat de classificerende DSM-diagnostiek niet is toegerust op leeftijdsspecifieke gedragsmanifestaties van persoonlijkheidsstoornissen, vormt dit model wel nog steeds het referentiekader in prevalentie-, cross-sectioneel en longitudinaal onderzoek van persoonlijkheidsstoornissen. Kortom: het is nog te prematuur om over de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen tot op latere leeftijd conclusies te trekken, te meer omdat longitudinale gegevens over het gros van specifieke DSM-persoonlijkheidsstoornissen überhaupt ontbreken. Het goede nieuws is dat er de laatste jaren steeds meer onderzoek wordt verricht naar de leeftijdsneutraliteit van items/schalen van persoonlijkheidstests als eerste stap om de validiteit te waarborgen en daarmee ook de betrouwbaarheid van de interpretatie van testscores in wetenschappelijk onderzoek en de klinische praktijk. Onderzocht wordt of ouderen vergeleken met (jongere) volwassenen gelijke kansen hebben om een bevestigend (of ontkennend) antwoord te geven op een item. Zo zal een groot aantal 85plussers niet snel bevestigend antwoorden op het item Ik houd van de opwinding van de achtbaan, omdat ze bijvoorbeeld al geruime tijd fysiek niet in staat zijn een rit in de achtbaan te maken of door hartproblemen niet worden toegelaten voor zo’n toer. Dit neemt niet weg dat sommige 85-plussers nog steeds van spannende activiteiten houden, maar dat het soort activiteit anders is: De biopsychosociale context verandert en daarmee ook de uitingswijze van persoonlijkheidsstoornissen. Een ander aspect is de somatische en psychiatrische co-morbiditeit bij ouderen, zoals
cognitieve stoornissen of chronisch depressieve problematiek. Informantinformatie is in dit kader onmisbaar, bijvoorbeeld om een persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening uit te sluiten. In het bijzonder bij de 85-plussers is veelal sprake van multi-morbiditeit en polyfarmacie waarbij de aanwezigheid van ook nog eens een persoonlijkheidsstoornis grote invloed heeft op therapietrouw van de patient en draaglast van zowel mantelzorgers als professionals, zoals de thuiszorg of verpleegkundig en verzorgend personeel in verzorgings- en verpleeghuizen. Zeker nu de nadruk wordt gelegd op (de utopie van?) de participatiesamenleving staan mantelzorgers onder grote druk en door de draconische bezuinigingen in de (geestelijke) gezondheidzorg neemt de flexibiliteit van professionals noodgedwongen af. Maar er gloort ook een sprankje hoop aan de horizon als het om de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen gaat. Het hardnekkige psychotherapeutische pessimisme ten aanzien van ouderen, waarschijnlijk nog een erfenis van Sigmund Freud, wordt steeds meer losgelaten. Dit geldt niet alleen voor de psychotherapeutische behandeling van angst- en stemmingsstoornissen bij ouderen, maar sinds kort ook voor persoonlijkheidsstoornissen. De allereerste studies naar het effect van dialectische gedragstherapie (DBT) en schematherapie (SFT) tonen aan dat ouderen met (comorbide) persoonlijkheidsstoornissen hiervan kunnen profiteren. Er is een start gemaakt, maar meer effectonderzoek is noodzakelijk omdat de onderzoeksgroepen in de gepubliceerde effectstudies relatief klein en heterogeen zijn. Conform de behandeling van jongeren geldt ook voor ouderen het idee om een aantal leeftijdsspecifieke inhoudelijke aanpassingen aan te brengen in de reguliere behandelmodules. Gedacht kan worden aan disfunctionele overtuigingen over en gevolgen van somatische aandoeningen, stagnaties in het veranderend levensperspectief, beperkende cohortgebonden en socioculturele overtuigingen zoals schaamte- en schuldgevoelens ten aanzien van psychische problemen, intergenerationele conflicten, het verlies van sociale rollen en de gevolgen van meer vrijetijdbesteding. Interessant is vervolgens om de toegevoegde gerotopics in de reguliere behandelmodules van bijvoorbeeld DBT of SFT te onderzoeken op effectiviteit. Gezien de huidige maatschappelijke ontwikkelingen is het eveneens zeer wenselijk om gedragsadviseringsmodellen voor ouderen met persoonlijkheidsstoornissen ten behoeve van mantelzorgers en professionals te toetsen op hun effectiviteit. Dit zijn slechts twee onderzoeksthema’s en er is zeker meer nodig voor de alsmaar toenemende groep van 65-plussers waarvan wordt geschat dat circa 8% een persoonlijkheidsstoornis heeft in de algemene bevolking en deze percentages oplopen tot 30%-50% in (poli)klinische GGz-populaties. Te meer omdat vooralsnog de transitie van enfant terrible naar éminence grise wel een heel rooskleurige kijk is op de ouderenzorg. Meer lezen? Personality Disorders in Older Adults: Emerging Research Issues S. P. J. van Alphen & S. D. M. van Dijk & A. C. Videler & G. Rossi & E. Dierckx & F. Bouckaert & R. C. Oude Voshaar. Curr Psychiatry Rep (2015) 17:538
Crisisinterventie bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis Door: Ad Kaasenbrood
Mensen met een persoonlijkheidsstoornis hebben een verhoogd risico om in crisis te raken. Hun persoonlijkheid is gevoeliger voor verlies en tegenslag dan die van mensen zonder persoonlijkheidsstoornis. Het gevolg hiervan is dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis – en zeker die met een borderline persoonlijkheidsstoornis – vaker een beroep doen op professionele hulp. Een adequate behandeling van deze crisis is om twee redenen van groot belang. In de eerste plaats natuurlijk om het lijden van de patiënt en diens naastbetrokkenen te verminderen en ongewenste gevolgen zoals automutilatie, suïcidepogingen en uitputting van de omgeving te voorkomen. In de tweede plaats om een op de persoonlijkheidsstoornis gerichte behandeling zo kort mogelijk te onderbreken of, als deze nog niet plaatsvindt, te starten. Doelen crisisinterventie Het doel van crisisinterventie bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis is drieledig: 1. Veiligstellen van de patiënt en diens omgeving. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis in crisis lopen allerhande gevaren. Suïcidaliteit is daarvan de meest bekende, maar ook minder in het oog springende gevaren zoals agressie naar naastbetrokkenen en sociale isolatie omdat die naastbetrokkenen het laten afweten zijn aan de orde. Het eerste doel van de crisisinterventie is dan ook om die gevaren te voorkomen en waar ze zich al hebben voorgedaan te doen afnemen. Dat betekent zeker niet automatisch dat een opname in een psychiatrisch ziekenhuis is aangewezen. De heersende mening over acute opnames in een algemeen psychiatrische setting is dat die zelden iets oplost, het realiseren van het gevaar niet voorkomt en ook regelmatig schadelijke effecten heeft. Dat betekent wel dat aan het bezweren van het gevaar expliciet aandacht besteed moet worden. En als daar een opname voor nodig is dan bij voorkeur kort, gericht en met een duidelijke doelstelling en een afspraak met de reguliere hulpverlener zo spoedig mogelijk. 2. Ook de naastbetrokkenen lopen dus gevaar. Die naastbetrokkenen zijn niet alleen in deze crisisfase hard nodig om de patiënt steun te bieden maar ook later, als de crisis voorbij is, vormen ze de omgeving waarin de patiënt leeft. Demoralisatie bij naastbetrokkenen is daarom een belangrijk signaal en kan reden zijn om een patiënt tijdelijk uit zijn omgeving te plaatsen. Sowieso is het essentieel om naastbetrokkenen nauw bij de crisisinterventie te betrekken, of liever “in de crisisinterventie”. 3. Herstel van de lopende behandeling. Veel van de mensen met een persoonlijkheidsstoornis zijn in behandeling. Het is van groot belang om die behandeling zo kort mogelijk te onderbreken. Die behandeling is immers vaak bedoeld om ervoor te zorgen dat de kwetsbaarheid afneemt – dus ook de kwetsbaarheid voor crisis – en mensen weer beter in staat zijn om hun sociale rollen in het leven op te pakken. Als mensen niet in een reguliere behandeling blijken te zijn, dan kan een crisisbehandeling aanleiding zijn voor een verwijzing naar een dergelijke, op de persoonlijkheidsstoornis gerichte behandeling. Aanbevelingen voor beleid Welke ‘do’s’ voor de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis in crisis komen hieruit voort.
1. Ga eerst na of een patiënt met een persoonlijkheidsstoornis die in crisis is een reguliere behandelaar heeft. En zo ja: of er een signaleringsplan is waarin staat wat kansrijke interventies en aanvullend te plegen acties zijn in geval van crisis. Is dat het geval, zorg dan voor goede aansluiting bij die behandeling en voer het signaleringsplan uit. 2. Betrek naastbetrokkenen bij de hulp en geef die een centrale plaats als ze daar prijs op stellen. Verleen hulp vanuit de gedachte dat de patiënt na de crisis weer het leven met hen moet oppakken. Ook als de verhoudingen niet ideaal zijn. 3. Soms is een opname noodzakelijk (suïcidaliteit, impulsiviteit, te grote aanspraak op steun van naastbetrokkenen, niet kunnen nakomen van de verantwoordelijkheid voor kinderen enzovoorts). Zorg dan voor heldere afspraken over de duur en de doelen van de opname, over eventuele huisregels op de opnameafdeling, over het betrekken van de eigen behandelaar tijdens de opname enzovoorts. Maak het SMART met elkaar. En als een patiënt sterk op opname aandringt, ga er dan niet met “Nee” voorliggen. De ervaring leert dat dit niet werkt. Leg de patiënt eerder uit waarom jij vindt dat dit niet een ideale oplossing is, maar ga met de voorkeur van de patiënt mee en zorg voor een goede begrenzing van de opname. Enkele technische tips 1. Houdt normale beleefdheidsregels in acht, maar wees wel betrokken. Afstand en nabijheid luistert bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis in crisis erg nauw. 2. Zorg voor contact. Vraag de patiënt om je aan te kijken. En als dat niet lukt, vraag dan de patiënt hoe je kunt weten dat deze je begrijpt. 3. Als een patiënt erg geladen is, zorg dan dat eerst de stoom eraf kan. Laat een patiënt even ventileren en valideer dat. 4. Algemener: orden de omgeving. Bij mensen in crisis is dat al een ‘must’. Bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis is dat in het kwadraat het geval. Meestal hebben alle aanwezigen een mening over hoe het verder moet, maar zijn ze het onderling niet eens. Valideer die meningen, zeg dat allen nodig zullen zijn om eruit te komen maar nodig vervolgens iedereen uit samen te werken onder jouw leiding. 5. Probeer ‘het verhaal te herstellen’. Het vermogen tot reflecteren is bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis in crisis ernstig aangetast. Probeer dat te herstellen door na te gaan wat er gebeurd is dat geleid heeft tot deze crisis. Herstel kortom de keten van gebeurtenis, gevoel, gedachte en gedrag. 6. Soms is het daarvoor noodzakelijk om het probleem in stukken te knippen en de verschillende onderdelen te helpen analyseren. 7. Denk lateraal. Vraag naar eerdere crisis en hoe een patiënt er toen boven op is gekomen. Vraag naar wat de eigen hulpverlener in deze situatie tegen de patiënt zou zeggen. 8. Breng lucht door even van onderwerp te veranderen en het bijvoorbeeld even te hebben over de poes die door de kamer loopt.
9. Bij grensoverschrijdingen: valideren van het gevoel dat de aanleiding is voor de grensoverschrijding, maar dan ook meteen de grens stellen. Bijvoorbeeld:”Ik begrijp dat je razend bent, maar dreigen .. dat kan niet”. 10. Wees actief en niet wetend. Een zwijgende hulpverlener werkt niet bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis in crisis. En ook een hulpverlener die alles meteen doorheeft werkt niet. Vraag naar verduidelijkingen. Desnoods als de patiënt hier cynisch op reageert:”Ja, ik weet wel hoe dit bij de meeste mensen werkt, maar mijn ervaring is dat het bij iedereen toch net weer iets anders in elkaar steekt. Kunt U me vertellen hoe dut bij U werkt?”. 11. En ben transparant. Onderzoek bijvoorbeeld aan het begin de positie van naastbetrokkenen en spreek dat af hoe die bij de crisisinterventie betrokken zullen zijn. 12. Geduld en beschikbaarheid zijn voor alle crisisinterventies belangrijke voorwaarden. Zo ook hier. Dus piepers en telefoons ‘uit’. En als die ‘aan’ moeten blijven, spreek dat dan vooraf met de patiënt af. 13. En als je ‘ernaast’ zit: ruiterlijk erkennen dat je het mis hebt. Dat werkt altijd en patiënten zijn graag bereid je een tweede kans te geven. Tot slot Crisisinterventie bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis is topsport. Naast een hoog niveau van vaardigheden en oprechte betrokkenheid heeft de hulpverlener hiervoor ‘zin in het spel’ nodig. Affiniteit met de doelgroep is daarvoor een belangrijke voorwaarde. Literatuur A. Kaasenbrood en B. van Luyn. Crisisinterventie en persoonlijkheidsstoornissen In: Handboek Spoedeisende psychiatrie, 2e editie. Red.: Achilles e.a. 2011, Benecke Amsterdam
Uw therapie 50% effectiever in twee minuten! Door: Jan Martijn Bakker Clienttevredenheidsonderzoek. Eens in de zoveel tijd krijgen we over onze GGZorganisatie cijfers te zien en ja, we zitten weer tussen de zeven en acht. Bejegening wordt goed gescoord, informatievoorziening en telefonische bereikbaarheid minder. De spreiding van de getallen is groot. Boze cliënten die zware onvoldoendes scoren en dankbare die negens en tienen geven. De manager vraagt zich hardop af hoe we het getal omhoog krijgen… Verbeteringen doorvoeren op de laagste scores? Of nog beter doen waar we goed in zijn? Wat ik me afvraag is waar we ons oor nu precies te luisteren moeten leggen… Bij onze individuele cliënt zou je denken. Maar dan denk je tegenwoordig al snel aan batterijen vragenlijsten die traag door oneindige behandeltrajecten gaan. Professionals die de andere kant opkijken en managers die opgetogen melden dat de baliemedewerker meer dan 60% van de cliënten heeft geROMd. Target gehaald! Gaan we hieruit opmaken wat we beter kunnen doen? Het Trimbos heeft niet voor niets gemeend doorbraakprojecten ROM te moeten faciliteren. Want wie wil er niet weten hoe
goed een behandeling helpt? En hoe goed hij of zij het eigenlijk doet en hoe dat nog beter te krijgen? Maar lukt dat met de huidige ROM? Scott Miller denkt te weten hoe we het moeten aanpakken. Onvermoeibaar reist hij al jaren het westelijk halfrond af met zijn boodschap, die sinds een jaar of twee ’FIT’ heet: Feedback Informed Treatment. De vragenlijstjes die er bij gebruikt worden zijn de ORS en SRS (outcome rating scale en session rating scale). Very feasible (haalbaar), want beide kosten minder dan een minuut om te scoren. Ze sluiten aan bij de twee evidence based belangrijkste voorspellers voor therapiesucces buiten cliëntfactoren om: vroege verbetering en de therapeutische alliantie. Techniek op zichzelf maakt in vergelijking erg weinig verschil… De ORS meet of er wel (vroege) verbetering is en de SRS meet de alliantie. Zodanig, in de sessie, dat er direct mee gewerkt kan worden. Dat doe je door een grafiekje bij te (laten) houden waarin het beloop van beide zichtbaar wordt gemaakt.
Optioneel maakt de therapeut gebruik van groene en rode gebieden (afb.), die per beginscore verschillen. Loopt de lijn na ongeveer vijf zittingen niet naar het groene gebied, wordt de kans op mislukking onaanvaardbaar groot als er niet iets verandert in de
therapie. Als de SRS daalt (in dit voorbeeld scoort de cliënt de therapeut als perfect luisterend en handelend) of laag is kán dat een kans zijn om de alliantie te verbeteren door de stijl van werken aan te passen. Dat vraagt moed: echte feedback is moeilijk te oogsten en niet altijd makkelijk te aanvaarden. Maar het blijkt dat met name stijgende SRS-scores, meer nog dan stabiel hoge, voorspellend zijn voor therapiesucces. De evidence die er is suggereert een stevige verbetering van ’outcome’. In een Scandinavisch PRT-onderzoek bijvoorbeeld werd de therapie tweederde effectiever en daalde de drop-out met de helft. Scott vat twintig onderzoeken samen en schrijft dat effectiveness wordt verdubbeld en drop-out ’vermindert’. Implementeren dan maar? In de praktijk op onze generalistische poli psychiatrie (GGZ inGeest in Haarlem) heb ik gemerkt dat er een aantal - meest jonge - collega’s met plezier en enthousiasme zijn gaan werken met de methodiek. Het maakt supervisie geven een stuk makkelijker, vind ik: het geeft eerste, maar duidelijke contouren van waar het goed (of) mis gaat in een behandeling. Cliënten vinden het prima om te doen, en inzichtelijk. Welke hulpverleners doen het niet? Collega’s die denken dat cliënten er bezwaar tegen hebben. Die het vinden interfereren met hun stijl van werken, van een gesprek openen en sluiten. Veelgehoorde opmerkingen zijn ”ik vraag al feedback”, of ”het moet eerst een tijd slechter gaan denk ik…”. Wie meer wil weten, lezen, of zelfs in Chicago wil gaan trainen: www.scottdmiller.com En: De therapeutische relatie van Anton Hafkenscheid (De Tijdstroom)
