Nieuwe inzichten in de werking en toepassing van exposure
Marleen Rijkeboer & Erik ten Broeke
Het kan beter…. Exposure is een effectieve behandeling van angststoornissen, maar… • Ongeveer de helft van de patiënten beleeft een terugval • Therapeuten rapporteren problemen bij complexe casus Om ‘return of fear’ tegen te gaan en bij complexe problematiek te kunnen variëren op het standaard protocol is belangrijk:
kennis over hoe exposure werkt
De geschiedenis van exposure Het principe van de reciproke inhibitie • Wolpe’s systematische desensitisatie • Counter-conditionering: - aanleren van een aan angst antagonistische respons (bv. ontspanning) - voorheen gevreesde situaties raken gekoppeld aan ontspanning
• Angstmonitoring is een belangrijke component, want ontspanning > angst • Daardoor ook invoering van angsthierarchie
De geschiedenis van exposure • Wat blijkt echter: • Exposure + relaxatie = exposure - relaxatie; relaxatie voegt niets toe • ‘Flooding’ werkt ook (althans, bij mensen die dit durven aan te gaan) • Bij ‘flooding’ hoog niveau van angst; weerlegt noodzaak van reciproke inhibitie, waarbij laag niveau van angst en antagonistische respons belangrijk zijn
De geschiedenis van exposure Habituatie als verklaringsmechnisme Het kan eenvoudiger: Jaren 70 en 80 vorige eeuw: Marks, Gelder , Emmelkamp: exposure met responspreventie Rationale: ‘Wennen’ ; ‘angst zakt vanzelf, als je maar lang genoeg in de situatie blijft’; taboe op veiligheids- en vermijdingsgedrag
De geschiedenis van exposure Verklaring van habituatie is tautologisch: • Angstdaling tijdens exposure werkt door habituatie • Hoe weten we dat habituatie is opgetreden? • Juist: door de angstdaling Habituatie is geen verklaring, maar ander woord voor angstdaling
De geschiedenis van exposure Desintegratie van angstnetwerken Emotional Processing Theory van Foa & Kozak (1986):
Gebaseerd o.a. op theorie van Lang dat emoties zoals angst netwerken zijn van : • stimuli (bv. honden) • responsen (bv. angst, vermijding) • betekenissen (bv. gevaar: ik kan worden gebeten). Elementen in netwerk activeren elkaar. Door exposure wordt disconfirmatieve info opgedaan, waardoor netwerk zijn coherentie verliest. Oude associaties in netwerk worden vervangen door nieuwe, realistischer associaties.
De geschiedenis van exposure Implicaties EPT voor uitvoering exposure (niet veel anders dan in habituatie-model): • Noodzaak van sterke initiële angst (teken dat netwerk is geactiveerd) • Noodzaak van ‘prolonged’ exposure (in de gevreesde situatie blijven totdat de angst is gedaald) • Angstmonitoring daarom een belangrijk onderdeel • Taboe op vermijdings- en veiligheidsgedrag • Angstreductie optimaliseren d.m.v. opstellen van een angsthiërarchie voor exposure
Nut van ‘prolonged’ exposure (totdat de angst is gedaald) • Al in de jaren 80 van de vorige eeuw interessante studies door Rachman en collega’s Rachman et al., 1986 • 14 patiënten met paniek met agorafobie • RCT met 8 sessies graded exposure en instructie: - zolang mogelijk in situatie te blijven (No Escape) - bij angst >70 weg mogen gaan en pas bij angst <25 opnieuw situatie in mogen gaan (Escape) • Metingen: pre, post en 3 mnd FU
Op hoog niveau van angst mógen ontsnappen, werkt even goed als verplicht in de situatie blijven
• M.a.w.: in de situatie blijven tot angst voldoende is gedaald, is niet nodig voor effect • Bovendien:
Als je mag ontsnappen, dan meer gevoel van controle en minder verwachte dreiging van gevaar
Nut van ‘prolonged’ exposure (totdat de angst is gedaald) • Rachman et al., 1987 • RCT: 40 studenten met een serieuze slangenfobie • Mate van angst met BAT: benaderen van een slang in een glazen bak, dan met vinger in de bak bij de slang voor 5 sec, terwijl men naar de slang kijkt • Twee condities: - graded exposure tot 100% angstdaling - graded exposure tot 50% angstdaling • Na 4 weken weer BAT
100 % angstdaling tijdens exposure leidde tot meer terugval dan 50% angstdaling bij 4 weken FU
• Blijkbaar hoeft angstdaling niet plaats te vinden tijdens exposure voor een goed effect van de behandeling • 100% daling geeft wellicht verkeerd idee: je moet geen angst voelen bij het benaderen van een door de meesten als -op z’n minst- ongemakkelijk ervaren object • Veilig = geen angst?
Nut van ‘prolonged’ exposure (totdat de angst is gedaald) • Baker et al., 2010 • 44 studenten met klinische hoogtevrees • Naast vragenlijst hoogtevrees ook een BAT: op dak van 6 verdiepingen hoge parkeergarage over muurtje naar beneden kijken • 2 exposure sessies op ander hoog gebouw • Pre, post en 2 weken FU: vragenlijst voor hoogtevrees en SUDS/hartslag bij BAT • Resultaten: mate van initiële angst en mate van habituatie tijdens exposure had geen relatie met uiteindelijke angst op zowel vragenlijst als SUDS bij BAT
Nut van ‘prolonged’ exposure (totdat de angst is gedaald) • Culver et al., 2012 • 59 studenten met hoge mate van angst voor spreken in het openbaar • Exposure d.m.v. spreekbeurten • Pre, post en 1 week FU: Vragenlijsten en BAT: houden van een spreekbeurt over een vooraf onbekend onderwerp (SUD, hartslag en mate van volhouden) • Metingen tijdens exposure: SUD
Nut van ‘prolonged’ exposure (totdat de angst is gedaald)
Nut van ‘prolonged’ exposure (totdat de angst is gedaald) • Resultaten: • Minder habituatie/angstdaling tijdens exposure faciliteerde langere spreekbeurten bij FU BAT • Grotere variatie in subjectieve angst tijdens exposure faciliteerde meer extinctie van subjectieve angst bij FU BAT
Nut van ‘prolonged’ exposure (totdat de angst is gedaald) • Meuret et al., 2012 • 34 patiënten met paniekstoornis met agorafobie • CT/ademhalingstraining + exposure • o.a. hartslag, ademhalingsfrequentie, PDSS, subjectieve angst • Pre, post, 2 maanden FU Resultaten: mate van angst en angstdaling (zowel fysiologisch als subjectief) tijdens therapie wederom geen voorspeller van effect therapie
Nut van ‘prolonged’ exposure (totdat de angst is gedaald) • Mate van initiële angst en mate van habituatie tijdens exposure zijn geen goede voorspellers van extinctie
• Mensen lijken juist minder te profiteren van angstdaling tijdens exposure • Wellicht helpt het om angstniveaus te variëren (heeft mogelijk te maken met wisselende interne contexten, waarover later meer) • Korte exposure aan CS werkt net zo goed! • Kortom: habituatie en desintegratie van angstnetwerk geen goede verklaringsmechanismen voor exposure
De geschiedenis van exposure Cognitief verklaringsmodel en de rol van contexten • Bouton (1993; 2002; 2004): Extinctie van angst door exposure is gevolg van inhiberende nieuwe betekenis van de CS: CS US (acquisitie; sterk generaliserend effect) CS geen US (extinctie; sterk context afhankelijk)
Men leert niet iets af, maar bij! Originele betekenis van CS blijft bestaan, maar nieuwe wordt meer toegankelijk. Exposure is verwachtingsleren.
Return of fear Grootste probleem na CGT: ongeveer 50% ervaart terugval Omdat originele CS-US relatie niet verdwijnt, bestaat kans op terugkeren van de angst (hoeft niet per se klinische terugval te zijn). De belangrijke rol van de context • spontaan terugkeren, bv. door langere tijdspanne na exposure zonder actieve CS confrontatie; tijd als context (bv. Craske & Mystkowski, 2006):
• Terugkeren, door CS in andere context dan tijdens extinctie (bv. Mystkowksi et al., 2002, 2003, 2006; Vansteenwegen et al., 2005)
• Terugkeren, door meemaken angstige gebeurtenis (context), waardoor US wordt getriggerd en daarmee ook CS-US associatie (Dirikx et al., 2004, 2007)
Hoe kan inhiberend effect van alternatieve betekenis worden versterkt? • CS - geen US geheugen moet worden versterkt, opdat het CS – US geheugen minder toegankelijk wordt • Extinctie leren is contextafhankelijk: tijdens exposure oefenen in veel verschillende contexten? Interne contexten: stemming, mate van arousal, het gebruik van middelen, etc. Externe contexten: gevreesde situtaties, therapiekamer, aanwezigheid therapeut, angsthiërarchie (?), etc.
Hoe kan inhiberend effect van alternatieve betekenis worden versterkt? • • • •
Mystkowksi et al., 2003 43 studenten met ernstige spinnenfobie Context: drankje met cafeïne of placebo Na exposure 1 week FU meting: BAT (benaderen spin in open doos), voorafgegaan door hetzelfde of andere drankje
• Resultaten: meer vermijding bij FU BAT als lichamelijke conditie (= interne context) anders is dan tijdens extinctie
Hoe kan inhiberend effect van alternatieve betekenis worden versterkt? • Shiban et al., 2013 • 30 spinnenfobici; 2 condities: 1 exposure context; 4 verschillende exposure contexten (virtual reality) • test in nieuwe virtual reality context en BAT met echte spin • Metingen: fysiologische maat, gerapporteerde angst en mate van daadwerkelijke vermijding
Meerdere contexten tijdens extinctie zorgt voor minder return of fear in nieuwe context, dan enkele context
Bevorderen van meerdere contexten tijdens exposure: de rol van de therapeut • Gloster et al., 2011 • 369 patiënten met PD+A (met co-morbiditeit) • RCT: 3 condities: EXP buiten+T; EXP buiten-T; Wachtlijst controle • 12 sessies gedurende 6 wkn; 2 boostersessies en 6 maanden FU • Metingen: aantal paniekaanvallen, agorafobische vermijding, algemeen welbevinden
De rol van de therapeut in exposure (mee naar buiten?) • Sessie 1-3: psycho-educatie en gedragsanalyses • Sessie 4-5: rationale en interoceptieve exposure • Sessie 6-8: exposure agorafobische vermijding T+: T bereidt voor en gaat mee T-: T bespreekt oefening, mental rehearsal, bespreken mogelijke problemen; na sessie voert cl. exposure opdracht uit beide condities: nog 2 huiswerk exposures • Sessie 9: bespreking progressie en anticipatie-angst • Sessie 10-11: exposure aan 2 moeilijkste situaties • Sessie 12 en 2 booster sessies: meer exposure en bespreking obstakels
De rol van de therapeut in exposure (mee naar buiten?) • Beide actieve condities vertonen meer progressie dan wachtlijstconditie • T+ conditie meer progressie dan T- conditie op agorafobische vermijding en algemeen welbevinden; ook groter percentage paniekvrij
De rol van de therapeut in exposure (mee naar buiten?)
Hoe kan inhiberend effect van alternatieve betekenis worden versterkt? Dus: bij extinctie in meerdere contexten, minder kans op return of fear in nieuwe context Actieve rol van therapeut lijkt oefenen van patiënt in meerdere condities tussen sessies te bevorderen Hoe zit het met de veel gebruikte angsthiërarchie? Is dat ook niet een soort context?
Hoe kan inhiberend effect van alternatieve betekenis worden versterkt? • • • • •
Kircanski et al., 2012 50 studenten met subklinische smetvrees 2 condities: angsthiërarchie (gecontroleerd afwerken van items) vs. random volgorde (moeilijke en makkelijke items door elkaar, met verschillende lengtes van exposure) Beide groepen werken evenveel items af en totale tijd van exposure is identiek Na 2 weken BAT (duur vasthouden besmet object, gerapporteerde angst, hartslag)
Resultaten: • Beide groepen laten gelijke effecten zien • Maar grotere variatie in subjectieve angst tijdens extinctie voorspelt minder subjectieve angst bij BAT
• Het effect van exposure op de angst is een bijproduct; het gaat om de verandering in de verwachting • Maar hoe zit het met de angstmonitoring? “Baat het niet, dan schaadt het niet?”
Effect van angstmonitoring • Divers onderzoek toont aan dat gerichtheid op lichamelijke symptomen, de beleving van deze symptomen juist versterkt (bv. Davey, 1988) •
Angstpatiënten hebben de neiging om gevaar af te leiden uit hun gevoel (symptomen van angst): “If I feel anxious, there must be danger” (bv. Arntz et al., 1995)
• Angstmonitoring kan dus verwachte angstdreiging doen toenemen
