De behandeling van angststoornissen: hoe te handelen bij co-morbiditeit? Dr. Marleen Rijkeboer

De behandeling van angststoornissen: hoe te handelen bij co-morbiditeit? Dr. Marleen Rijkeboer

Veel gehoorde uitspraken • Bij co-morbiditeit zullen patiënten minder profiteren van de richtlijnbehandeling (bij angststoornissen CGT met of zonder medicatie) • Hoe meer co-morbiditeit, des te minder het behandelprofijt • Bij co-morbiditeit is op maat gesneden behandeling nodig (want effectiever)

Op maat gesneden behandeling is effectiever dan standaard protocol • Inmiddels befaamde RCT uit 1992 van Schulte et al. • Opkomst van standaard behandelingen gepaard gaande met de nodige scepsis • Schulte en collega’s wilden testen of deze standaard protocollen voor angststoornissen wel opwogen tegen op maat gesneden behandelingen, waarbij rekening wordt gehouden met persoonlijkheidskenmerken en comorbiditeit • N=120; fobiepatiënten verdeeld over 3 condities

Behandeling op maat (rekening houdend met persoonlijkheid en co-morbiditeit) vs standaard protocol?

Schulte et al., 1992







Op maat gesneden vs standaard • Belangrijke voorspeller voor succes van behandeling: toepassen van evidence-based interventies • Onderzoek is vele keren gerepliceerd (dezelfde resultaten), kortom: een robuste bevinding • Hapering disseminatie van evidence-based interventies: Eerste keus interventies worden nog steeds weinig uitgevoerd: slechts 35-45% van de patiënten ontvangt deze (van Balkom, 2003; Fernández et al., 2007) Brits onderzoek wees uit dat CGT-ers met enige regelmaat geen adequate CGT interventies toepassen (Brosan et al., 2008; Stobie et al., 2007)

Tegenwerping: co-morbiditeit was niet ernstig. Hoe zit het met persoonlijkheidsstoornissen?

Invloed co-morbide persoonlijkheidsstoornissen (Dreessen et al., 1994; 1997; 1998; Weertman et al., 2005)

Dreessen et al., 1994

Zeer recent onderzoek:

Dijkgraaf-Hartland et al., 2013 • N=176; HSK Zoetermeer, Den Haag, Breda en Den Bosch • Primair as-I stoornis; 30.4% ook co-morbide PS

• As I stoornissen: angststoornis, stemmingsstoornis, aanpassingsstoornis, somatoforme stoornis

Resultaten van onderzoek Dijkgraaf-

Hartland et al., 2013

Resultaten van onderzoek Dijkgraaf-

Hartland et al., 2013

Resultaten van onderzoek DijkgraafHartland et al., 2013

Invloed persoonlijkheidsstoornissen op behandeling primaire angststoornis

• Patiënten met co-morbide persoonlijkheidsstoornis(sen) profiteren evenveel van CGT (zo niet meer) • Zij hebben meer klachten aan het begin en aan het eind, dan patiënten zonder PDs, maar daling in klachten is gelijk (of zelfs beter)

Tegenwerping:

ambulant ≠ intramuraal

• Patiënten waren ambulante angstpatiënten met co-morbide persoonlijkheidsproblematiek • Wat als patiënt niet heeft geprofiteerd van eerdere behandelingen en wordt opgenomen? • In hoeverre spelen persoonlijkheidsdimensies dan een rol?

Intramurale behandeling na eerdere, mislukte ambulante behandeling. Invloed persoonlijkheidsdimensies NPV? (van den Hout et al., 2005)

Intramurale na eerdere, mislukte ambulante behandeling. Invloed persoonlijkheidsdimensies NPV? (van den Hout et al., 2005)

Intramurale na eerdere, mislukte ambulante behandeling. Invloed persoonlijkheidsdimensies NPV? (van den Hout et al., 2005)

En andere As-I stoornissen?

• Bij angststoornissen lijkt persoonlijkheid voor het effect van de behandeling geen rol te spelen • Maar hoe zit het met andere as-I stoornissen (met name depressie)?

Invloed van co-morbide depressie? (Campbell-Sills et al., 2012)

• Grote studie: N=1004 • Angstpatiënten met/zonder co-morbide depressie

• Primaire angststoornis: PDA, GAD, PTSD, SAD

Invloed van co-morbide depressie? (Campbell-Sills et al., 2012)

Invloed dissociatie en depressie op behandeling PTSS? (Hagenaars et al., 2010; N=71)




Toevalsbevindingen?

• Eén zwaluw maakt nog geen zomer: replicatie is belangrijk • Wat komt er uit reviews en meta-analyses?

2008

• 43 studies, waarvan 16 specifiek gericht op invloed van co-morbiditeit • 14 studies lieten geen invloed zien van comorbiditeit; 1 studie wel invloed indien alleen medicatie werd gebruikt; 2 studies lieten slechts kleine verschillen zien

2010

• N=3534 (pre-post); N=1807 (post-FU); volwassenen + K&J • Overall: - geen verschil in effect door co-morbide andere angststoornissen, depressie, persoonlijkheidsstoornissen, externaliserende problematiek en verslaving, ook bij FU - grotere effect-sizes bij hoger percentage aan co-morbide ontwikkelingsstoornissen, ook bij FU • Stoornisspecifiek: - Paniek m/z agorafobie, PTSD (w.o. na seksueel misbruik) en OCD (trend): grotere effect sizes bij meer co-morbiditeit

Wat gebeurt er met de co-morbiditeit?

• De bevindingen zijn consistent, maar tegen-intuïtief. • Co-morbiditeit kan obstakel vormen als deze aanblijft. • Dus: wat gebeurt er met de co-morbiditeit als de primaire angststoornis wordt behandeld?

Behandeling paniekstoornis met agorafobie en comorbiditeit (GAD, SAD, MDD, specific AD) (Tsao et al., 2005)

FU = 9 months

Wat is invloed van behandeling primaire angststoornis op co-morbide stoornissen? (Davis et al., 2010; N=150)

Behandeling paniek met ago en effect op comorbide persoonlijkheidsstoornissen (Hofmann et al., 1998) • N=93 • RCT: 12 weken behandeling: óf CBT óf imipramine • Meting PDA en persoonlijkheidsstoornissen, pre, post en gedurende 6 maanden FU

• Behandelingen hadden ook effect op dimensionele maat van alle PSen, behalve schizotypisch (pre-post). Verbetering bleef stabiel over 6 maanden FU. • CBT had sign. groter effect dan imipramine

Hoe valt dit alles te verklaren? Ideeën ontleend aan de netwerktheorie (zie Borsboom et al., 2008, 2010, 2012; Cramer et al., 2010, 2013)

• Psychopathologie (en co-morbiditeit) is tot nu toe geprobeerd te verklaren m.b.v. onderliggende gemeenschappelijke en daarmee oorzakelijke factor (bv. trait, biologische marker)


• Onderzoek naar onderliggende factor heeft weinig opgeleverd • Bovendien zijn monocausale ketens en reductionisme dat biologie altijd eerst komt in keten een illusie gebleken: genen brein gedrag • Er is wel veel evidentie gevonden voor transdiagnostische processen als vermijding, interpretatie bias, etc.


• Netwerktheorie: een stoornis (en co-morbide stoornissen) is een systeem van dynamisch interacterende symptomen: zij hebben een onderlinge causale relatie


• Angstsymptomen zijn onderdeel van veel stoornissen en kunnen een ‘brug’ vormen tussen de stoornissen en daarmee transdiagnostische effecten teweeg brengen • Stressvolle omstandigheden kunnen symptomen activeren (stoornisspecifieke én brugsymptomen), die vervolgens transdiagnostische effecten teweeg brengen

Hoe valt dit alles te verklaren? Ideeën ontleend aan de netwerktheorie

Hoe te handelen bij co-morbiditeit? Twee mogelijke opties:

• concentreer je op de makkelijkst te behandelen stoornis (of primaire stoornis) waarin belangrijke brugsymptomen zitten • werk met transdiagnostische protocollen die ingaan op transdiagnostische processen

Wat is tot nu toe bekend uit onderzoek? • Craske et al., 2007 • N=65 paniekstoornis met agorafobie + comorbiditeit • RCT: alleen focussen op PA /naast PA ook focussen op belangrijkste co-morbide stoornis • Meeste vooruitgang PA én co-morbide stoornissen in conditie waarin alleen PA werd behandeld: ‘Doing less is more’

Wat is tot nu toe bekend uit onderzoek? • Arch et al., 2012 • N=128; primaire angststoornis (PA, OCD, GAD, SAD, specific AD) en co-morbide angststoornis of stemmingsstoornis • RCT: CBT voor primaire stoornis/transdiagnostische ACT • pre-post-FU metingen • CBT en ACT vrijwel hetzelfde effect op zowel primaire angststoornis als co-morbide stoornissen

Wat weten we nu? • CBT voor primaire angststoornis wordt niet gehinderd door co-morbiditeit • CBT voor primaire angststoornis zorgt –naar het zich laat aanzien- ook voor verbetering van co-morbide stoornissen • Het is onduidelijk of transdiagnostische modellen te prefereren zijn, of dat eerder primaire (of makkelijkst te behandelen) stoornis met belangrijke brugsymptomen target van behandeling moet zijn

Dank voor uw aandacht!

[email protected]

De behandeling van angststoornissen: hoe te handelen bij co-morbiditeit? Dr. Marleen Rijkeboer

Recommend Documents