Nieuwe hersenbank voor de psychiatrie: programmateam zoekt donoren. Najaarscongres De toekomst van de ggz: overkomt het u of creëert u m zelf?

periodiek van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

JAARGANG 20 NUMMER 7 september 2013

Nieuwe hersenbank voor de psychiatrie:

programmateam zoekt donoren

Najaarscongres De toekomst van de ggz: overkomt het u of creëert u ‘m zelf?

‘Psychiater kan en moet meer doen bij dementie’

-N IN IEU DI W C A ET IE

Strattera® is nu geregistreerd voor de behandeling van volwassenen met ADHD

With stable control, ADHD gets less attention

– Strattera® is het eerste en enige goedgekeurde geneesmiddel voor deze indicatie1 – Strattera verbetert de kernsymptomen van ADHD en biedt in vergelijking met placebo stabiliteit gedurende de hele dag en op lange termijn2-6 – Strattera kan worden toegediend als een handige, eenmaal daagse dosering1

NLSTR00278

– Strattera heeft over het algemeen een goed verdraagbaarheidsprofiel en kan ook worden gebruikt bij patiënten met comorbide sociale angststoornissen en/of problematisch alcoholgebruik1

Referenties: 1. Strattera - SmPC Juni 2013 2. Michelson D et al. Biol Psychiatry 2003; 53(2): 112-20. 3. Young JL et al. Clin Neuropharmacol 2011; 34(2): 51-60. 4. Adler LA et al. J Clin Psyho Pharmacol 2009; 29(1): 44-50. 5. Adler LA et al. J Clin Psychiatry 2005; 66(3): 294-9 6. Adler LA et al. J Atten Diord 2008; 12(3): 248-53.

IN DIT NUMMER

jaargang 20 • nummer 7 • september 2013

8 NHB-Psy

INTERVIEW

fotografie Trudy Kroese

Nieuwe hersenbank voor onderzoek naar psychiatrische aandoeningen Om de oorzaak van ernstige psychiatrische aandoeningen te kunnen vinden, is meer hersenonderzoek nodig. Het nieuwe hersendonorprogramma NHB-Psy richt zich specifiek op het onderzoek van zeven ernstige psychiatrische aandoeningen. De Psychiater sprak met het programmateam. Inge Huitinga, Saskia Palmen en Marleen Rademaker: ‘Alles staat of valt met voldoende donoren.’ Inge Huitinga, Marleen Rademaker en Saskia Palmen

12 DISCUSSIE

In gesprek met Jim van Os Hoogleraar Psychiatrische epidemiologie Jim van Os en psychiater Piet Verhagen troffen elkaar in Lissabon, tijdens het 21e congres van de World Association for Social Psychiatry. Thema van de bijeenkomst was ‘het bio-psycho-sociale model: de toekomst van de psychiatrie’. Het thema van hun gesprek: het gaat niet goed met de ggz. Van Os: ‘We worden vermalen door het kortetermijndenken zonder analyse’.

20 CAMPAGNE

Dementie | ‘Psychiater kan en moet meer doen’ Naar aanleiding van de Campagneweek Dementie en Dan sprak De Psychiater met prof. Rose-Marie Droës (VUmc) en met prof. Frans Verhey (Maastricht University). Zij concluderen: de psychiater zou in the lead moeten zijn, maar heeft zich gaandeweg steeds meer teruggetrokken uit de dementiezorg. Wellicht brengt het Deltaplan Dementie verandering in de situatie.

16

24 SERIE: DSM-5

fotografie: iStock Photo

Het diagnostische classificatiesysteem van de toekomst De DSM is niet de enige optie om psychiatrische aandoeningen te classificeren. Welke alternatieve concepten voor classificatie kunnen een overweging zijn voor de toekomst?

Verenigingsnieuws

22

16 Najaarscongres fotografie: iStock Photo

De toekomst van de ggz: overkomt het u of creëert u ‘m zelf? Dat is het centrale thema van het Najaarscongres, dat dit jaar plaatsvindt op 14 november. U wordt uitgenodigd en uitgedaagd om mee te denken over de manier waarop het Bestuurlijk Akkoord gestalte krijgt in de praktijk.

22 Van WAP naar SAP Aios Maartje Katzenbauer ging op bezoek bij de ‘vader’ van de SAP: Ronald van den Berg. Een boeiend verhaal over hoe het allemaal begon, over zenuwartsen in opleiding, juniores en Januskoppen...

En verder Voorwoord Nieuws In Memoriam Nieuws Gastcolumn Proefschrift Uit de praktijk Column

Van het bestuur Van de vereniging Prof. dr. H.G.M. Rooijmans  Uit het werkveld Remke van Staveren Rosalind van der Lem Eilandencultuur bij ernstige verslavingsproblematiek Suzanne van Loon

4 5 6 7 11 15 15 30

v a n h e t b e s t u u r

Aios aller landen... Het zijn roerige tijden voor de zorg in Nederland. De crisis houdt aan en er moet opnieuw bezuinigd worden. De tijdschriften en kranten staan bol van de zorgen hierover en ondanks de vakantietijd en het mooie weer is de stemming in veel bestuurskamers bedrukt. Ook bij het NVvP-bestuur: hoe springen we in op deze aangekondigde korting op het zorgbudget? Ook de positie van de psychiater in de discussie rondom het hoofdbehandelaarschap en de overheveling van de kinder- en jeugdpsychiatrie zijn zaken waar wij ons nu over buigen. Wij, assessoren van het NVvP bestuur, zijn als voorzitters van de SAP goed op de hoogte van deze discussies en ook wij maken ons zorgen. Wat zal straks, over 15 jaar, de rol van de psychiater zijn? Tegelijkertijd merken wij dat dit voor veel aios discussies en gedachtes zijn die ver van hun bed plaatsvinden. Een bed waar ze goed in slapen; ze maken zich weinig zorgen over de toekomst van hun vak. En dat terwijl juist zij de psychiaters van de toekomst zijn, de mannen en vrouwen die straks het beleid moeten gaan bepalen en uitvoeren. Natuurlijk, er is wel een aantal aios dat zich goed geïnformeerd mengt in deze discussies – maar dat is toch slechts een handje vol. Veel liever zien we dat wij, de aios, in groten getale meedenken en onze stem laten horen. In deze tijden van verandering is er ruimte voor nieuwe ideeën! Onlangs zagen wij bijvoorbeeld Jan Rotmans, hoogleraar Transitiekunde, hierover spreken op een zorgcongres. Volgens hem zitten we op een kantelpunt en gaat de maatschappij in de gehele breedte veranderen. De oude, verzuilde topdown structuren gericht op zelfredzaamheid zullen het niet overleven. Over vijftien, twintig jaar zijn overal innovatieve

‘Dit kan het moment worden om de toekomst van de psychiatrie in een andere richting te duwen’ ideeën geïmplementeerd, die vooral gekenmerkt worden door begrippen als duurzaamheid en samenwerking, zoals bijvoorbeeld ruilwinkels en crowdfunding. Ook in de psychiatrie zie je al dergelijke initiatieven, waarbij de zorg weer dichter bij huis wordt gehaald en er meer aandacht is voor de menselijke maat. Specialistische zorg krijgt een specifiekere, maar niet minder belangrijke rol binnen een systeem dat vooral functioneert door samenwerking met verschillende disciplines. Het zou toch prachtig zijn als de jonge generatie, wij, de psychiaters van de toekomst, hier actief mee vorm aan zouden geven? Die ruimte is er volgens ons voldoende binnen de NVvP. Via de SAP, De Psychiater en bijvoorbeeld speciale bijeenkomsten voor opleidelingen op de Voor- en Najaarscongressen probeert de NVvP het geluid van de aios te (laten) horen. Noteer 14 november dus alvast in je agenda, en laat je over de actuele stand van zaken informeren op het Najaarscongres. Ten tijde van crisis is er altijd onrust, dus ook binnen de psychiatrie. Maar door samen te werken kan het ook een moment worden om de toekomst van de psychiatrie in een andere richting te duwen. Een richting die waarde toevoegt aan het leven van de patiënt, een richting die het waard blijft om psychiater te zijn. Wij aios hebben niets te verliezen en een wereld te winnen. Jeroen Steenmeijer en Wieneke Gerrits, assessoren Videoregistratie lezing Jan Rotmans: http://bit.ly/1apDwPR Contact SAP: [email protected] – www.nvvp.net/nvvp/afdelingen – tel. 030-2823303

4 DEPSYCHIATER 7

• 2013

Van 2 september tot en met 13 oktober kunt u sessies of individuele bijdragen indienen voor het Voorjaarscongres 2014. De vereniging hoopt dat het congresthema ‘Motivatie’ veel leden stimuleert om een bijdrage in te dienen. Daarbij wil de Commissie Wetenschappelijke Activiteiten benadrukken dat de samenstelling van het programma in grote mate afhankelijk is van u en uw collega’s. Als er onderwerpen naar uw mening

onvoldoende belicht worden tijdens het congres, dan liggen daar de kansen voor u om sessies of individuele bijdragen in te dienen of daartoe collega’s op te roepen of te enthousiasmeren.

Het Voorjaarscongres 2014 vindt plaats van 9 t/m 11 april 2014 in het MECC te Maastricht. Kijk voor meer informatie op www.nvvp.net/voorjaarscongres

Nieuw: afdeling Verslavingspsychiatrie Sinds kort kent de vereniging een nieuwe afdeling: Verslavingspsychiatrie. De afdeling Verslavingspsychiatrie gaat zich bezighouden met de ontwikkeling en profilering van de verslavingspsychiatrie binnen de vereniging, met de inhoudelijke en beleidsmatige vragen die hierover leven bij het verenigingsbestuur en de leden, en met de positionering en taakontwikkeling van de psychiater werkzaam in de verslavingsgeneeskunde. Ook het bestrijden van het stigma op patiënten met een

verslaving, staat bij het afdelingsbestuur hoog op de agenda. Heeft u vragen over de afdeling Verslavingspsychiatrie, dan kunt u contact opnemen met Janneke van Gog, senior beleidsmedewerker, via [email protected] of tel. 030-2823897.

Voor in de agenda n

Congres ‘Veilig in de ggz’

Op dinsdag 24 september wordt in de Rijtuigenloods in Amersfoort het congres ‘Veilig in de ggz’ gehouden. Het congres is onder andere bedoeld voor zorgprofessionals in de ggz. Zij krijgen zowel strategische als praktische handvatten aangereikt om de patiëntveiligheid in hun praktijk of instelling blijvend vorm te geven. Naast een plenair ochtendgedeelte over de strategische lijnen voor de komende jaren, is er een divers programma aan (interactieve) sessies. Bijvoorbeeld de deelsessie ‘Veilige zorg voor de psychiater’ o.l.v. Alette Kleinsman en Bert van Nieuwenhuizen. In deze sessie leert u wat de meningen en ervaringen van psychiaters zijn op het gebied van patiëntveiligheid, en hoe de rol van de psychiater hierin versterkt kan worden.

Meer informatie over dit congres: www.veiligezorgiederszorg.nl

Kijk voor een afdelingslidmaatschap op www.nvvp.net/nvvp/lidmaatschap n Bij- en nascholingsdag voor

geneesheer-directeuren

NVvP Studiereizen naar IPS en AACAP Het Institute on Psychiatric Services (IPS) houdt haar 65ste jaarlijks wetenschappelijk congres in Philadelphia. Het IPS is het platform binnen de APA voor de sociale psychiatrie. Het congresthema is deze keer Transforming psychiatric practice, reforming health care delivery. De NVvP organiseert in samenwerking met Convention Company een geaccrediteerde studiereis naar dit congres, van 10 tot 13 oktober 2013. Van 22 tot 27 oktober vindt het 60ste jaarlijks congres van de American Academy of Child &

Adolescent Psychiatry (AACAP) plaats in Orlando. Convention Company biedt exclusief voor leden van de NVvP een reis aan naar dit congres, dat jaarlijks wordt bezocht door meer dan 4.400 kinder- en jeugdpsychiaters van over de hele wereld. Een uitgelezen kans om van collega’s te leren door middel van netwerkbijeenkomsten, workshops, lezingen en het bezoeken van de beurs met tientallen stands.

Kijk voor meer informatie over het programma, kosten en inschrijving op www.nvvp.net/agenda

n Invitational Conference:

samenwerken met patiënten Meer informatie over deze studiereizen: www.conventioncompany.org

Ouderenpsychiaters 2.0 Het bestuur van de afdeling Ouderenpsychiatrie maakt u erop attent dat in het najaar van 2013 de eerste aios in het aandachtsgebied Ouderenpsychiatrie hun opleiding beëindigen: de eerste lichting van de ouderenpsychiaters nieuwe stijl, opgeleid volgens de Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie (HOOP). Een belangrijke erkenning, waar niet alleen de oudere psychiatrische patiënt van zal profiteren, maar ook de beroepsgroep en het hele vakgebied.

Op donderdag 26 september vindt een bij- en nascholingsdag plaats voor (waarnemend) geneesheer-directeuren en (waarnemend) eerste geneeskundigen in de ggz. Deze dag, die plaatsvindt in het Domus Medica te Utrecht, staat in het teken van de actuele wet- en regelgeving.

Ter gelegenheid van deze ‘Ouderenpsychiaters 2.0’ wordt op 26 september 2013 in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch een feestelijk symposium gehouden waarin recente en belangrijke ontwikkelingen door de jonge garde en de hoogleraren Ouderenpsychiatrie zullen worden belicht.

De werkgroep Samenwerken met patiënten van de NVvP organiseert op woensdag 2 oktober een invitational conference in de Domus Medica in Utrecht, met als titel ‘Samen werken aan herstel, kunnen psychiaters dat wel?’ De bijeenkomst is bedoeld voor psychiaters en ervaringsdeskundigen. Doel van deze middag is om met elkaar te praten over het thema samenwerken en van diverse partijen te horen welke mogelijkheden zij zien om methoden die patiëntenparticipatie bevorderen breder uit te dragen. Aan deze conferentie zijn geen kosten verbonden.

Meer informatie en inschrijven: www.nvvp.net/agenda

Kijk voor meer informatie op www.alzheimercentrumlimburg.nl/symposium

DEPSYCHIATER 7

• 2013

5

v a n het b u rea u

Reminder: indienen abstracts Voorjaarscongres 2014

I n M em o riam

In Memoriam prof. dr. H.G.M. Rooijmans Op 26 juni 2013 overleed prof. dr. H.G.M. Rooijmans, sinds 2011 erelid van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Hij is 76 jaar geworden. Richard van Dyck, Bert van Hemert en Frans Zitman

Harry Rooijmans studeerde aan de Universiteit van Amsterdam, maar specialiseerde zich in Groningen, bij prof. dr. W.K. van Dijk. In 1969 promoveerde hij bij hem en bij prof. dr. P.E. Boeke op het proefschrift Oordeel en vooroordeel in psychiatrische diagnostiek, een thema dat hem zou blijven bezighouden. Ook zijn ervaringen als consulent psychiatrie op de afdeling Interne Geneeskunde in het Academisch Ziekenhuis Groningen vormden hem. Het was daar dat hij zich begon te realiseren dat psychiatrie een medisch vak is en zich ook als zodanig moet manifesteren; een opvatting die in die tijd zeker geen gemeengoed was. Hij werd daar ook geconfronteerd met patiënten die lichamelijke klachten hadden die de internist niet kon verklaren. Hij vond de psychosomatiek die toen en vogue was te speculatief als verklaringsmodel en pleitte voor een nuchtere benadering die dicht bij de feiten blijft. Hij werkte dat verder uit in zijn oratie Zijn het zenuwen, uitgesproken in 1977. Met zijn latere onderzoekslijn over verwevenheid van psychische en somatische aandoeningen stond hij aan de wieg van de ziekenhuispsychiatrie in Nederland. Rooijmans was benoemd tot hoogleraar in Leiden en hoofd van de afdeling Psychiatrie II, een nieuwe

Met zijn onderzoekslijn over ver wevenheid van psychische en somatische aandoeningen stond hij aan de wieg van de ziekenhuispsychiatrie in Nederland afdeling gericht op de consultatieve psychiatrie in het academisch ziekenhuis. Hoewel zo’n functie Rooijmans op het lijf geschreven was, had hij erg geaarzeld. Zijn feitelijke opdracht betrof namelijk ook het op orde brengen van onderwijs en opleiding in de psychiatrie. Er was onvrede over het functioneren van het hoofd van de afdeling Psychiatrie I. Het werd een moeilijke tijd die veel van Rooijmans vergde. Vanaf het begin beijverde hij zich daarnaast voor een nauwe samenwerking met het toenmalige psychiatrisch ziekenhuis Endegeest. Hij had er wisselend succes mee, maar het inspireerde hem tot het schrijven van een boek met de veelzeggende titel 99 jaar tussen wal en schip. Geschiedenis van de Leidse Universitaire Psychiatrie 1899-1998.

6 DEPSYCHIATER 7

• 2013

Patiëntenzorg was de basis van alles wat hij deed. Rooijmans was in de eerste plaats dokter. Daarnaast had hij aan het onderwijs, en vooral aan de opleiding van psychiaters, zijn hart verpand. Hij zocht samenwerking niet alleen met Endegeest, maar ook met de psychiatrische ziekenhuizen in de Haagse regio. Hij was zijn tijd vooruit met de oprichting van het Haags-Leids Opleidingsconsortium Psychiatrie (HLOCP). Als er iemand vorm gaf aan meester-gezel relaties met individuele assistenten, dan was hij het wel. Die relaties groeiden in veel gevallen uit tot een levenslange vriendschap. Ook had hij iets bijzonders met het kiezen van zijn promovendi: een groot deel van hen werd later hoogleraar. Rooijmans was al vanaf zijn studententijd bestuurlijk actief en invloedrijk. Zo zat hij in Leiden in het faculteitsbestuur en was hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Ook was hij jarenlang, o.a. als lid van de hoofdredactie, betrokken bij het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Na zijn emeritaat in 1999 ging zijn bestuurlijk werk door. Hij werd voorzitter van de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) en later nog voorzitter van Geestkracht, een omvangrijk en succesvol ZonMw-programma bedoeld om het wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie en de samenwerking van universiteiten met ‘perifere’ instellingen te stimuleren. Rooijmans stimuleerde ook zijn medewerkers en promovendi om bestuurlijk actief te zijn – en met succes. Sommigen spraken wel schertsend over de ‘Leidse maffia’. Maar het ging Rooijmans niet om macht. De lijn van zijn proefschrift volgend wilde hij de psychiatrie wetenschappelijker maken, vrij van ideologieën. Het liber amicorum dat hem bij zijn afscheid werd aangeboden heette niet voor niets Nuchtere Psychiatrie. Op allerlei manieren droeg hij bij aan de positionering van de psychiatrie als een medisch vak. Zijn ervaringen als consulent in de interne kliniek zullen daar ongetwijfeld mee te maken hebben. De laatste jaren gunde hij zichzelf wat meer rust. Hij kwam daardoor meer toe aan zijn gezin en aan zijn hobby’s: lezen, veel lezen, piano spelen, wandelen en fietsen. Hij was tot op het laatst vitaal. Hij overleed dan ook niet aan de gevolgen van een ziekte, maar aan een fietsongeluk: iemand opende onverwacht een portier en daar reed hij tegenop. Wij wensen zijn vrouw Nel, zijn kinderen en zijn kleinkinderen veel kracht en sterkte bij dit verlies. n

‘In de hoofden van de wethouders lopen jeugdzorg en psychiatrie door elkaar’ Hoe ziet de zorg voor de jeugd er uit als de regie straks bij de gemeenten ligt? Voor het antwoord op die vraag ging onderzoeksjournalist Gideon Levy in gesprek met drie wethouders, met het gezin van een jongetje dat psychiatrische zorg nodig heeft én met kinder- en jeugdpsychiaters tijdens het NVvP-Voorjaarscongres. De documentaire wordt uitgezonden op 2 september. In de nieuwe documentairereeks LEVY wordt belicht hoe de kabinetsplannen ontvangen worden in de maatschappij. Voor het eerste thema, de gezondheidszorg, besloot Levy te focussen op de kinder- en jeugdpsychiatrie. ‘Niet alleen wordt die zorg overgeheveld naar de gemeenten; dat gaat ook nog eens gepaard met een flinke korting op het budget. Bij mij als buitenstaander rezen meteen een paar vragen. Hoe gaan de gemeenten hetzelfde werk doen met minder geld? Wat betekent dat voor de patiënt en voor de psychiater? Hoe verloopt straks de toegang tot de zorg? Waarom wordt de psychiatrie wél overgeheveld en bijvoorbeeld de interne geneeskunde niet? En: kan het allemaal op tijd geregeld worden, want in een wereld met zoveel politieke veranderingen is 1 januari 2015 gewoon mórgen.’ De zoektocht begon met gesprekken met drie wethouders uit willekeurige gemeenten die straks de jeugd-ggz in portefeuille krijgen. ‘Ik vond het vooral opmerkelijk dat ze zulke uitgesproken ideeën hadden over hoe ze de zorg willen gaan vormgeven, terwijl in hun hoofden toch het een en ander door elkaar bleek te lopen’, zegt Levy. ‘Jeugdzorg en kinder- en jeugdpsychiatrie werden met elkaar verward, of de problemen van psychiatrisch patiënten werden onderschat. Ze hadden het over “werken in samenhang met andere hulpverleners, dichtbij de patiënt” alsof het iets heel nieuws is, terwijl psychiaters aangaven altijd al in die samenhang te werken. Een van de wethouders zei letterlijk: “Onze focus zal minder bij de patiënt liggen, maar meer bij het gezin”. Dat is wel een bijzondere gedachtegang als het over ziekte gaat – alsof je in geval van kanker of nierfalen het gezin zou behandelen. Het beeld is dat er veel geld gaat naar overdreven psychiatrische zorg voor kinderen – waar ik de psychiaters trouwens ook op heb aangesproken. De wethouders zien voor zich dat je het gewoon pedagogisch anders doet en waar nodig de wijkcoach inschakelt.’

Beeld: BlazHoffski Productions

In de documentaire zien we hoe kinder- en jeugdpsychiaters tijdens het Voorjaarscongres op de interviews met de wethouders reageerden. En Levy zocht ook het gezin op van een jongen die nu in psychiatrische behandeling is. ‘Ieder van hen heeft zijn eigen werkelijkheid waar iets voor te zeggen valt. De wethouders krijgen de taak om zorg te organiseren en in te kopen, en willen dan ook zelf kunnen kiezen waar ze hun geld aan uitgeven. Als patiënt wil je juist overal dezelfde zorg kunnen krijgen. In de maatschappij is er een grote vraag naar psychiatrische hulpverlening en tegelijk een grote zorg over de groei van het zorgvolume, de stijgende kosten en de gevolgen van de marktwerking. Er zitten veel facetten aan de discussie, die we in deze uitzending helder op een rij proberen te zetten.’

Een beeld uit de documentaire: Gideon Levy (links) in gesprek met emeritus hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Frits Boer tijdens het Voorjaarscongres.

Gezondheidsraad: geen herkeuring rijgeschiktheid bij ASS Mensen met een autismespectrumstoornis die voor het eerst een personenrijbewijs aanvragen, worden gekeurd om te beoordelen of ze veilig aan het verkeer kunnen deelnemen. Dit dient gehandhaafd te blijven. De huidige herkeuringseis – elke drie jaar een nieuwe evaluatie – kan echter vervallen. Wel moet de mogelijkheid blijven bestaan om iemand opnieuw te keuren als daar goede redenen voor zijn. Dat heeft de Gezondheidsraad geschreven in een adviesbrief aan de minister van Infrastructuur en Milieu. ‘Een groep mensen met ASS houdt gedurende het hele leven flinke beperkingen in het functioneren, maar in de aanloop naar de volwassenheid treedt er eerder verbetering dan verslechtering op. Een periodieke herkeuring is dan ook niet nodig’, aldus de Gezondheidsraad. Als er sprake is van comorbiditeit, gelden daarnaast de keuringseisen die daaraan zijn gesteld. Voor vrachtwagenen buschauffeurs is geen extra regeling nodig: zij moeten elke vijf jaar een Eigen Verklaring invullen en moeten voldoen aan een verplichte arbokeuring. Bron: Gezondheidsraad

De specialistische ggz in cijfers De specialistische ggz in Nederland was in 2010 goed voor bijna 1,5 miljoen behandeltrajecten, zo blijkt uit cijfers die het CBS afgelopen juli bekendmaakte. In 17 procent daarvan was er sprake van stemmingsstoornissen, met als grootste patiëntengroep vrouwen tussen 30 en 55 jaar. Een net zo grote groep betreft ‘stoornissen die meestal in de kindertijd worden vastgesteld’; aandachts- en gedragsstoornissen en ernstige ontwikkelingsstoornissen. Het gaat daarbij om 12 op de 100 jongens en 4 op de 100 meisjes in de leeftijd van 10 tot 15 jaar. Opvallend zijn de grote regionale verschillen. In de provincies Groningen en Drenthe werd 4,1 procent van de jongeren in de leeftijd van 0 tot 20 jaar behandeld voor aandachtstekort- en gedragsstoornissen, terwijl dat aantal in Brabant, Gelderland en Overijssel op minder dan 2 procent uitkwam. Bron: CBS

LEVY over de zorg (deel 1 uit de reeks van 6 afleveringen) wordt uitgezonden op maandag 2 september om 20.25 uur op Nederland 2. Uw reacties op deze uitzending zijn welkom bij onze redactie: [email protected]

in het behandelproces. Onderdeel van de app is een digitaal hulpplan, waar jongeren in moeilijke situaties – ongeacht plaats of tijd – op kunnen terugvallen. De ‘app met buddy-functie’ werd ontwikkeld in samenwerking met GGzE (Eindhoven).

Epidemioloog Femke Lamers (GGZ inGeest en VUmc, EMGO+) heeft de Marie Curie Career Integration Grant (CIG) gekregen voor haar onderzoek naar depressie. Met haar onderzoek wil ze meer inzicht krijgen in hoeverre verschillende vormen van depressie (atypische en melancholische depressie) mogelijk ook verschillende oorzaken hebben. Voor haar onderzoek wil ze onder andere gebruik gaan maken van de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA) en de NIMH Family study (National Institute of Mental Health, USA).

Bron: Mondriaan

Bron: VUmc

Mondriaan in de prijzen Voor het project ‘M’n Mattie’, een webbased applicatie voor jongeren met psychiatrische problemen, heeft Mondriaan Kinderen en Jeugdigen de CZ Zorgprijs 2013 gekregen – een geldprijs van E 25.000. De bekroonde app informeert jongeren en hun ouders over iedere stap in de behandeling met veel beelden filmmateriaal, waardoor ze meer de regie nemen

Subsidie voor onderzoek naar depressie

DEPSYCHIATER 7

• 2013

7

n ie u w s a l g e m ee n

Levy over de jeugd-ggz na de transitie

INTERVIEW

Nieuwe hersenbank voor onderzoek naar psychiatrische stoornissen

Speuren in het donorbrein Neuro-imaging, genetica, dierexperimentele studies: het zijn waardevolle domeinen van wetenschappelijk onderzoek, maar ze hebben nog geen antwoord opgeleverd over wat de oorzaak is van ernstige psychiatrische aandoeningen. Daarvoor is hersenonderzoek nodig. Met NHB-Psy, de nieuwe hersenbank voor onderzoek naar psychiatrische aandoeningen, kan dat nu van start gaan. Michel van Dijk, wetenschapsjournalist

W

Waar een toevallige ontmoeting al niet toe kan leiden. In 2009 schudden dr. Saskia Palmen, psychiater en medisch hoofd van de afdeling Risico en Preventie van het UMC Utrecht, en dr. Inge Huitinga, neurowetenschapper en directeur van de Nederlandse Hersenbank (NHB), elkaar de hand tijdens een bijeenkomst over autismeonderzoek. Ze raakten aan de praat en al snel kwam het gesprek op hun beider wensen en ambities. Die bleken op één punt geheel overeen te komen: allebei droomden ze van een hersenbank waar breinen worden verzameld van patiënten met een psychiatrische aandoening.

Unieke kwaliteit Om misverstanden te voorkomen: sinds 1985 bestaat al de Nederlandse Hersenbank, opgericht door neurobioloog Dick

NHB en NHB-Psy De Nederlandse Hersenbank (NHB) is een afdeling van het Nederlands Herseninstituut, een instituut van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen, gevestigd in een van de onderzoekscentra op het terrein van het AMC. Al ruim 25 jaar verzamelt de NHB breinen van patiënten en gezonde mensen die zich tijdens hun leven hebben geregistreerd als hersendonor. Het nieuwe NHB-Psy richt zich specifiek op het hersenonderzoek van zeven ernstige psychiatrische aandoeningen: • Schizofrenie • Bipolaire stoornis • Ernstige depressie • Obsessieve-compulsieve stoornis • Autismespectrumstoornis • ADHD • Posttraumatische stressstoornis Het onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met vijf academische centra: het UMC St. Radboud in Nijmegen, het UMC Utrecht, het AMC, het VUmc en het ErasmusMC.

8 DEPSYCHIATER 7

• 2013

Swaab. De NHB staat internationaal goed aangeschreven. Directeur Huitinga: ‘Er zijn in Europa 19 hersenbanken, maar geen van hen benadert onze kwaliteit. We zijn bijvoorbeeld als enige in staat om gemiddeld 6,5 uur na het overlijden van de donor de obductie uit te voeren. Bij de andere banken loopt dat op tot 24 en 48 uur. Dat komt doordat we 24/7 bereikbaar zijn en doordat mensen zich al tijdens hun leven registreren. Bovendien kan het lichaam van een donor, vanwege de korte afstanden in Nederland, relatief snel naar het VUmc worden gebracht waar de obductie plaatsvindt. Dat is essentieel, want als je binnen tien uur na overlijden obduceert, is de autolyse nog niet op gang gekomen. Daarna is dat wel het geval en komen allerlei stoffen vrij, waardoor je minder goed kan analyseren hoe de hersenen bij leven functioneerden. Daar komt bij dat wij veel weten over de donoren, doordat we alle klinische gegevens na overlijden opvragen. Zo heeft de NHB gegevens over bijvoorbeeld ziekten en medicatiegebruik. De andere hersenbanken doen dat minder uitgebreid. Ze kunnen de informatie uit het brein daardoor niet goed matchen met de klinische gegevens van de donor, want die zijn er nauwelijks.’

Ondervertegenwoordigd ‘De visie en werkwijze van de NHB is uniek, ook in internationaal perspectief ’, zegt Huitinga. ‘Doel is het uitvoeren van hersenobducties en hersenmateriaal ter beschikking stellen voor wetenschappelijk onderzoek. Dat onderzoek doen we niet zelf, we werken louter facilitair. Iedere onderzoeker, ongeacht herkomst, kan bij ons hersenweefsel aanvragen en als het onderzoek goed is, de onderzoekers goed zijn en we het weefsel hebben, dan krijgen ze het.’ De aanvragen komen vanuit de hele wereld en kunnen niet allemaal worden gehonoreerd, stelt Marleen Rademaker vast. Zij is sinds december 2012 projectcoördinator van NHB-Psy, de nieuwe hersenbank voor onderzoek naar psychiatrische aandoeningen. ‘We hebben breinen van patiënten met neurologische aandoeningen zoals MS, Alzheimer en Parkinson. We hebben gezonde breinen, die nodig zijn als vergelijkingsmateriaal voor het wetenschappelijk onderzoek. Maar we hebben weinig breinen van patiënten met een psychiatrische ziekte.’ Huitinga: ‘We hebben nu 2783 geregistreerde donoren, dat zijn donoren die toestemming hebben gegeven om hun brein na overlijden te gebruiken voor onderzoek. Het aantal donoren van patiënten met een psychiatrische aandoening is daarbij ondervertegenwoordigd. We hebben 312 geregistreerde patiënten met een psychiatrische aandoening, tegenover bijvoorbeeld 418 geregistreerde patiënten met multiple sclerose (MS). Terwijl psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, autisme of een

Fotografie Trudy Kroese

Saskia Palmen, Marleen Rademaker en Inge Huitinga: ‘We benaderen 70.000 patiënten en familieleden. Ons streven is dat tien procent daarvan besluit donor te worden’

ernstige depressie samen vaker voorkomen dan neurologische aandoeningen zoals Parkinson of MS.’

Hersenonderzoek noodzakelijk Meer hersenonderzoek naar psychiatrische ziekten is broodnodig, zegt Saskia Palmen. ‘Veertig procent van de Nederlandse bevolking krijgt gedurende zijn leven een psychiatrische diagnose. De prevalentie van ernstige psychiatrische aandoeningen zoals autisme, schizofrenie of een ernstige depressie varieert van 1 tot 15 procent van de bevolking. Het zijn stoornissen die de samenleving veel geld kosten. En in termen van leed en verlies aan levensjaren staan de psychiatrische aandoeningen op nummer 2, na de hart- en vaatziekten. Het probleem is echter dat we ze niet kunnen genezen, want we snappen niet wat er mis gaat. We kunnen de symptomen van een depressieve stoornis wel bestrijden, maar we kunnen de kwetsbaarheid ervoor niet wegnemen.’ In de jaren ‘90 bestond de hoop dat beeldvormende technieken zoals MRI de diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen verder zouden brengen. Palmen: ‘Dat is niet uitgekomen. Met MRI kun je weliswaar hersengebieden zien en volumes meten, en met de sterkste MRI die we nu hebben kunnen we bloedvaten observeren, maar geen individuele zenuwcellen. En vermoedelijk vindt daar het ziekteproces plaats.’ Na de MRI kwam het tijdperk van de genetica. En iedereen hoopte: als we het humaan genoom kunnen ontleden, dan vinden we ook het gen voor schizofrenie. Palmen: ‘Ook dat is niet gelukt. We zijn er achter gekomen dat er niet één gen is voor schizofrenie, autisme of ernstige depressie, zoals wel het geval is

bij de ziekte van Huntington of het Downsyndroom. Het zijn allemaal verschillende genen die elk een stukje bijdragen aan de kwetsbaarheid voor een psychiatrische ziekte. Het is belangrijk dat we die genen vinden, maar er bestaat niet één gen waarmee we psychiatrische aandoeningen kunnen genezen.’ Palmen is blij met de beeldvormende technieken, de genetica en het dierexperimenteel onderzoek, maar ze is er desondanks van overtuigd geraakt dat deze vormen van onderzoek niet voldoende zijn om de neurologische oorzaken te vinden van psychiatrische aandoeningen. ‘Ik kan patiënten medica-

‘Ik kan patiënten medicatie en ondersteuning geven, maar ik kan ze niet beter maken. Zonder hersenonderzoek komen we niet verder ’ – psychiater Saskia Palmen

tie en ondersteuning geven, maar ik kan ze niet beter maken. Daarvoor is verder onderzoek op cellulair en moleculair niveau nodig. Met hersenonderzoek kun je cellen onder de microscoop leggen, eiwitten meten, genexpressies analyseren. Zonder hersenonderzoek komen we niet verder.’ Neurowetenschapper Huitinga geeft als voorbeeld het onderzoek naar dementie: ‘Daardoor weten we nu dat bij dit ziekte- »

DEPSYCHIATER 7

• 2013

9

INTERVIEW

beeld de zenuwcellen weliswaar verschrompeld, maar niet dood zijn. Je kunt ze reactiveren. Lichttherapie is daarop gebaseerd. Het bijzondere van breinen van patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening is overigens dat de afwijkingen subtieler zijn dan bij neurologische aandoeningen. Ze zijn vrijwel niet waarneembaar, ook niet onder de microscoop, en toch hebben ze een enorme impact op het leven van de patiënt. Voor neurowetenschappers is dat een uitdaging. Hoe kunnen zulke nauwelijks waarneembare veranderingen zoveel lijden tot gevolg hebben?’

7.000 donoren De prevalentie van psychiatrische ziekten, de maatschappelijke kosten, het leed voor patiënten: redenen voor subsidiegever NWO om 3,5 miljoen euro toe te kennen aan het NHB-Psy programma. En dat niet alleen, zegt Palmen: ‘Nederland staat in de psychiatrische wetenschapswereld bekend om zijn uitstekende cohortstudies. We hebben van alle grote psychiatrische ziektebeelden groepen patiënten onder controle, veelal samen met familieleden, die we vaak al jarenlang volgen en waarover we veel weten: MRI, genetica, IQ-gegevens, somatische gegevens, medicatie. Voor het hersenonderzoek heeft dat als voordeel dat we precieze onderzoeksvragen kunnen formuleren en selecte onderzoeksgroepen kunnen samenstellen. We kunnen bijvoorbeeld onderzoek doen bij schizofreniepatiënten die last hadden van hallucinaties, maar die geen wanen of waandenkbeelden hadden. De onderzoeksvraag kan dan zijn: waar in het brein vinden deze hallucinaties hun oorsprong?’

Eén ding is zeker: alles staat of valt met voldoende donoren. Palmen: ‘De komende tijd bezoeken we alle cohortenleiders, patiëntenverenigingen en chronische afdelingen. Daar hopen we onze donoren te vinden. We benaderen 70.000 patiënten en familieleden. Ons streven is dat tien procent daarvan besluit donor te worden.’ Om dat voor elkaar te krijgen is het vooral belangrijk om goed uit te leggen wat het programma inhoudt, vult Rademaker aan. ‘Als je mensen persoonlijk aanspreekt en angsten kunt wegnemen, kun je ze overtuigen. We hoeven alleen maar te vertellen wat we doen, dat is vaak voldoende. We hebben dat vanuit de hersenbank al meegemaakt met de verenigingen van MS- en Parkinsonpatiënten: elke lezing leverde nieuwe registraties op. En dat is logisch. Patiënten en familie hebben al zoveel leed meegemaakt, een goede behandeling is er niet, dus ze begrijpen dat het anders moet. Bovendien helpt het dat we kunnen laten zien dat de NHB al 25 jaar goed werk doet, waarbij het belang van de donoren voorop staat. Want zonder donoren geen onderzoek.’ n

De Psychiatrie Ontleed(t) Het symposium De Psychiatrie Ontleed(t), op 24 oktober a.s. in De Rode Hoed in Amsterdam, vormt de officiële kick-off van het hersendonorprogramma NHB-Psy. Hoogleraar psychiatrie Damiaan Denys is gastheer. Sprekers zijn onder andere Dick Swaab, René Kahn, Saskia Palmen en Inge Huitinga. Het symposium is bedoeld voor zowel behandelaren als patiënten en familieleden. Meer informatie: www.nhb-psy.nl

Werken als psychiater binnen langdurende zorg en behandeling bij Yulius — Een psychiater voor ons FACT-team in Sliedrecht en omgeving — Een psychiater voor onze opnamekliniek

Voor beide functies zijn wij op zoek naar het volgende profiel:

Yulius heeft in de regio rond Dordrecht en Gorinchem voorzieningen op het gebied van ambulante zorg, klinische zorg, wonen en dagactiviteiten. We zijn per 1 oktober op zoek naar twee nieuwe collega’s.

Kennis — Een opleiding tot psychiater, of bijna afgeronde, opleiding tot psychiater — Kennis van, of bereidheid tot kennisontwikkeling van de behandeling van ernstig psychiatrische aandoeningen in samenhang met BOPZ-wetgeving — Ervaring met en/of affiniteit met het werken met de doelgroep binnen langdurende zorg en behandeling — Goed kunnen samenwerken met instellingen en medewerkers binnen de ggz en daarbuiten

Spreekt complexe psychiatrie u aan? Kom dan bij Yulius werken! Wij behandelen cliënten met ernstig psychiatrische aandoeningen in onze FACT-teams en in kleinschalige klinieken voor acute opname en vervolgbehandeling in Dordrecht, Sliedrecht en Gorinchem. Er is een goede samenwerking tussen de klinieken en de FACT-teams. We hebben vier gecertificeerde FACT-teams, een vijfde team is in oprichting. Daarnaast bereiden we ons op dit moment voor op nieuwe huisvesting van onze opnamekliniek met onder andere een high-care-unit. Werken bij Yulius betekent werken bij een organisatie die (landelijk) bekend is om haar succesvolle innoverende projecten. Medewerkers zijn actief bezig

met onderzoek ten behoeve van cliënten met ernstig psychiatrische aandoeningen. Dit in samenwerking met, en ondersteuning van de Yulius Academie. Wij hebben veel kennis van psychiatrie en bieden diverse erkende opleidingen, zoals de A-opleiding en de P-opleiding. Bovenal hebben wij een organisatiestructuur met korte lijnen en goede verbindingen tussen werkvloer en management. Onze medewerkers ervaren de sfeer als prettig en collegiaal. Wat bieden wij? — Een veelzijdige functie en een gevarieerd takenpakket binnen de dynamische omgeving van langdurende zorg en behandeling — Een baan met ontwikkelruimte voor ondernemingszin en ambities — Collegiale multidisciplinaire teams; u heeft regelmatig inhoudelijk contact met uw collega-psychiaters — Mogelijkheid tot deeltijdarbeid, maar ook de keuze fulltime te werken Wat zijn taken en verantwoordelijkheden? — U levert een bijdrage in de cliëntenzorg, aan het behandelbeleid en aan zorginnovatie — U neemt waar voor collega’s binnen langdurende zorg en behandeling (klinisch en ambulant), omgekeerd nemen uw collega’s waar voor u

Houding — Enthousiasme om actief mee te denken en mee te werken aan de ontwikkelingen binnen langdurende zorg en behandeling — Flexibel en gedreven Meer informatie? Als u meer informatie wenst over de functies en/of Yulius, kunt u contact opnemen met Inez van Milt, clustermanager, telefonisch te bereiken op 06-20 34 13 74 of José Menting, teamleider FACT-team Sliedrecht op 06-34 59 26 88. Solliciteren? U kunt voor 14 september 2013 uw sollicitatie onder vermelding van vacaturenummer LZB 13-109 met curriculum vitae mailen naar [email protected].

COLUMN

Pleidooi voor een goed gesprek ‘Doen levert geld op, praten niet!’ en ‘Arts nog steeds de baas, patiënt volgt braaf’ kopten de kranten. ‘Straks voeren ze nog een kijk- en luistergeld DBC in...’ twitterden patiënten. Onopgemerkt bleef het verschijnen van de nota De participerende patiënt van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg afgelopen juni in ieder geval niet. De RVZ pleit voor een grotere participatie van de patiënt in de zorg. Gezamenlijke besluitvorming en zelfmanagement moeten de kwaliteit en effectiviteit van de zorg verbeteren. Prima natuurlijk. Waarom dan toch zoveel ophef?

Remke van Staveren is psychiater. Zij was eerder huisarts en huisartsdocent artspatiëntcommunicatie. Zij publiceert en doceert regelmatig over patiëntgerichte communicatie. In 2010 verscheen het leerboek

Patiëntgericht communiceren. Gids voor de medische praktijk,

Patiëntparticipatie wil maar niet van de grond komen, constateert de RVZ. De Raad wijt dit vooral aan de autoritaire dokter en stelt een soort ‘wortel ervoor, stok erachter’ oplossing voor. Aan de ene kant moet de zorgverzekeraar de arts belonen voor de mate waarin hij zijn patiënten bij de besluitvorming betrekt. Aan de andere kant moet de patiënt de zorgverzekeraar formeel aanspreken als de zorg, inclusief de besluitvorming, kwalitatief onder de maat is. Wie de moeite neemt patiëntenforums te lezen, weet dat veel patiënten bang zijn uit bezuinigingsoverwegingen steeds meer verantwoordelijkheid in de schoenen geschoven te krijgen. Gezamenlijke besluitvorming en zelfmanagement voelen dan niet als een toename van keuzevrijheid en autonomie, maar eerder als ‘zoek het maar uit’ en ‘doe het lekker zelf’. Hoe kunnen we de patiënt dan wél meer betrekken bij de zorg? Nou, hoe anders dan met een goed gesprek? Wij zijn als psychiaters niet alleen verantwoordelijk voor de zorg, maar ook voor de communicatie met de patiënt. Het is aan ons om de patiënt vertrouwen te geven, op andere gedachten te brengen, een andere koers te doen varen, medicatie te doen accepteren.1 Het is ook aan ons om de patiënt, als hij dit wil en kan, te betrekken bij de zorg. Dat hoeft niet al te veel tijd te kosten of ingewikkeld

dat onder andere in de opleiding tot huisarts gebruikt wordt. De opleiding tot psychiater gebruikt sinds kort haar leerboek

Patiëntgericht communiceren in de ggz (de Tijdstroom, 2013).

actief luisteren, vragen stellen en stil durven zijn. Hij investeert in de relatie. Hij deelt waar mogelijk de regie en de verantwoordelijkheid met de patiënt en maakt – als het ook maar even kan – samen met zijn patiënt een behandelplan. Op deze wijze betrekt de psychiater zijn patiënt niet alleen bij de zorg, maar bevordert hij tevens diens oplossingsvermogen en zelfredzaamheid.4 Oftewel (en dit zal de RVZ geruststellen): met patiëntgerichte communicatie bevordert de psychiater het zelfmanagement van de patiënt. Een goed gesprek voeren is te leren. Het onderwijsbureau van de NVvP heeft anderhalf jaar geleden de basistraining gespreksvaardigheden in het landelijk curriculum opgenomen. Dat deze training maar 12 bijeen-

‘ Wie de moeite neemt patiëntenforums te lezen, weet dat veel patiënten bang zijn uit bezuinigingsover wegingen steeds meer verantwoordelijkheid in de schoenen geschoven te krijgen’ te zijn. Vaak volstaan vragen als ‘Zullen we daar eens samen over nadenken?’ of ‘Hoe gaat u dat aanpakken?’ Soms is er meer nodig. Wat is dat dan: ‘een goed gesprek’? Voor een goed gesprek tussen psychiater en patiënt is allereerst een grondhouding van echtheid, empathie, respect en acceptatie nodig.2 Daarnaast moet de psychiater over professionele kennis en kunde beschikken. De patiënt wil niet alleen een menselijke, vertrouwelijke en empathische relatie, nee, hij wil ook een goede en geschoolde behandelaar.3 Het gesprek dient namelijk uiteindelijk maar één doel: de geestelijke gezondheid van de patiënt bevorderen. Liefst met evidence-based interventies, desnoods met iets minder wetenschappelijk verantwoorde, maar voor de patiënt wel haalbare en uitvoerbare zorg.

komsten telt, tegenover ruim 3 jaar psychotherapie onderwijs, is op zijn minst opmerkelijk. Een psychiater voert dagelijks tientallen gesprekken, maar komt helaas – door tijdgebrek dan wel doorgeschoten taakdifferentiatie – nauwelijks nog toe aan psychotherapie. Ik stel niet minder psychotherapieonderwijs voor, integendeel, verdieping blijft nodig. Wel pleit ik voor permanent onderwijs (dus ook ná de opleiding!) in communicatieve vaardigheden. Dat kan met een geschikt leerboek, korte praktijkbeoordelingen, rollenspellen en video-opnames. Dat, én zelf een goed communicatief rolmodel zijn. n

 arten, P.N. van (2012). Magie, Chemie en Psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, H 54:3-5. Rogers, C.R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. Journal of Consulting Psychology, 21(2), 95-103. 3 Tilburg, W. van (2011). Voorwoord. In: V.J.A. Buwalda, M.A. Nugter, J.A. Swinkels, & C.L. Mulder (Red.). Praktijkboek ROM in de ggz. Utrecht: de Tijdstroom. 4 Staveren, R. van (2013). Patiëntgericht communiceren in de ggz. Utrecht: de Tijdstroom. 1

2

Een goed gesprek betekent dat de psychiater zijn communicatie afstemt op de individuele patiënt. Met andere woorden: patiëntgericht communiceert. De psychiater wil niet alleen weten wat de patiënt mankeert, maar ook wat er in hem omgaat. Dat doet hij met vaardigheden als invoegen,

DEPSYCHIATER 7

• 2013

11

DISCUSSIE

In gesprek met Jim van Os, ‘niet om kritiek te hebben per se, maar omdat het zoveel beter kan’

‘Langetermijndenken weg uit de ggz’ Hoogleraar Psychiatrische epidemiologie Jim van Os en psychiater Piet Verhagen troffen elkaar tijdens het 21e congres van de World Association for Social Psychiatry. Thema van de bijeenkomst was ‘het bio-psychosociale model: de toekomst van de psychiatrie’. Het thema van hun gesprek: het gaat niet goed met de psychiatrie, in ieder geval niet met de geestelijke gezondheidszorg. ‘We worden vermalen door het kortetermijndenken zonder analyse’, zegt Van Os. Piet Verhagen, psychiater en hoofdredacteur van De Psychiater

Het bio-psycho-sociale model en de toekomst van de psychiatrie Van Os is de avond tevoren laat in gevlogen, na de voordracht vlot weer terug om een vergadering van de Gezondheidsraad niet te hoeven missen. Hij is uitgenodigd om te spreken over de sociale psychiatrie in het tijdperk van de neuroscience. Dat is een mooie combinatie voor een man die in ieder geval nog bereid is in het openbaar te verklaren dat we ondanks alle populariserende brain talk zoveel van het brein niét weten – en al helemaal niet over de brein-geest interactie. Toch gaat zijn lezing daarover. Trouwens hij schuwt sowieso geen boude uitspraken. Hij kan publiekelijk zeggen dat hij de DSM nooit inkijkt. Dat kan de gewone psychiater zich niet veroorloven

want die krijgt, althans in dienstverband, meteen de hele financiële administratie over zich heen omdat ze dan niet kunnen DBC’en. En wat het bio-psycho-sociale model betreft, het congres verloopt al net zo rommelig als de status van het model is. Ik heb niemand expliciet iets horen zeggen over de conceptuele en praktische moeilijkheden van het model. Ik heb vooral heel veel bio-psycho-sociaal denken gehoord. Dat zit diep in de genen van de internationale psychiatrie (in de Nederlandse psychiatrie geloochend), met veel warmte voor de humanisering van de geestelijke gezondheidszorg; dat is in ieder geval in de lijn van Engel en sympathiek.

Het gaat helemaal niet goed met de psychiatrie. Wie weet raad? Dat het niet goed gaat met de psychiatrie, is niet alleen een kwestie van geld – al lijkt het daar alleen nog maar om te gaan met zorgverzekeraars die financiële sancties te pas en te onpas inzetten. Tijd voor een nieuwe profielschets? ‘Nou nee’, aldus Van Os, ‘het probleem zit ’m niet bij de psychiaters maar in

‘Het vak heeft zijn aantrekkelijkheid voor de medische student verloren, omdat het een kat- enmuisspel is geworden in het vergoedingensysteem’ de psychiatrie, of beter misschien in de geestelijke gezondheidszorg.’ Hoog tijd voor een nieuw ontwerp van de ggz op de lange termijn. Wat betreft Van Os zou zo’n ontwerp in ieder

12 DEPSYCHIATER 7

• 2013

geval moeten erkennen dat geestelijke gezondheid(szorg) een public health problem is. Vandaar dat hij pleit voor een virtueel ggz-centrum (e-health en m-health) in plaats van basis-ggz; een op de vijf Nederlanders zal op enig moment zo’n centrum nodig hebben. Psychische problematiek is met andere woorden om te beginnen niet alleen maar een individueel, verzekerbaar probleem. Wie maakt zo’n nieuw ontwerp? Een taak wellicht voor een orgaan dat in staat geacht moet worden zo’n toekomstschets te kunnen maken. Of de NVvP dat kan? Dat laten we open. GGZ Nederland? Vast niet. De Gezondheidsraad, waar Van Os zitting heeft in een van de commissies? Maar wie heeft er belang bij zo’n opdracht? Van Os pleit er voor dat de Gezondheidsraad zelf het initiatief neemt om zo’n toekomstvisie te ontwikkelen. In ieder geval is het vak nu hopeloos in handen van kortetermijndenkers als politici en zorgverzekeraars, met wie meestal zonder voorafgaande analyse onderhandeld moet worden; met mensen die niet weten waar het in de psychiatrie en geestelijke gezondheidszorg over gaat. ‘Het vak heeft daarmee ook zijn aantrekkelijkheid voor de medische student

DISCUSSIE

Learned Environment: Top-down cortical processing Learning “Expectation”

Representation social world

Affectively meaningful

Motivation

“Facts” Interaction Actual Environment: bottom-up sensory input Van Os, 2013

verloren, omdat het een kat-en-muisspel is geworden in het vergoedingensysteem.’ Nog anders gezegd, zonder op wiens tenen dan ook te willen gaan staan (alhoewel): wat heeft de bio-medische (in plaats van de bio-psycho-sociale) lobby, laten we zeggen sinds de ‘herziene profielschets’ ons, het vak gebracht? Zijn we medisch specialist en hebben we ondertussen het vak uit handen gegeven? Ze kennen de NVvP in Den Haag, zeggen we met trots. Nou en, we mogen meepraten, maar anderen maken de dienst uit. We bepalen niet eens zelf of we wel of niet met de DSM-5 gaan werken. De Engelsen hebben tenminste nog enige trots ten opzichte van de DSM-isering van de psychiatrie, blijkens de woorden van de hoofdredacteur van het British Journal of Psychiatry Peter Tyrer: ‘the UK is one of the last DSM-free zones in the World because we haven’t been influenced by the heavy selling of the

Het brein stelt ons in staat een mentale representatie van de sociale omgeving te hebben, een representatie die tot stand komt door een complexe interactie tussen wat we eerder geleerd hebben en wat zich in het heden aandient, uniek voor ieder persoon.

DSM’1. O ja, en dan nog zo wat: het wonder van de fusies van ggz-instellingen. Daar zou om te beginnen iedereen beter van worden, de patiënten voorop. En het zou ‘ons’ in staat stellen

‘Precisie - of liever gezegd gepersonaliseerde diagnostiek heef t de toekomst ’ een vuist te maken, waar nodig tegen andere partijen. Het lijkt erop dat men zorgverzekeraars voor een pakje boter heeft gehouden en inmiddels balanceert menige ggz-instelling op de rand van een financiële crisis.

Core business: het brein én de omgeving Van Os is er helemaal niet van overtuigd dat we ons moeten vastpinnen op de zogenaamde ‘hardware problematiek’ van het brein, al worden er zeker nog pleidooien in die richting gehouden. Grootheden als Nobelprijswinnaar Eric Kandel en Kenneth Kendler pleitten in 2010 nog met anderen, in een soort van manifest in Science, voor genomics and circuit analysis als de beste strategieën om de biologische oorzaken van psychiatrische ziekten te ontrafelen. ‘Maar’, becommentarieert Van Os kritisch, ‘geen woord over de omgeving en sociale context. Dat is toch meer dan wonderlijk? De evidentie wijst onmiskenbaar juist op het belang van de sociale context. Laten we beginnen ons af te vragen waar we een brein voor hebben.’ Het geeft een heel nieuw gezichtspunt als we aannemen dat het brein vooral een adaptieve functie heeft in het mogelijk maken van adequaat gedrag in een gegeven sociale context. Dat laatste is nu wat er dikwijls ontbreekt. Het brein stelt ons in staat een mentale representatie van de sociale omgeving te hebben, een representatie die tot stand komt door een complexe interactie tussen wat we eerder geleerd hebben en wat zich in het heden aandient, uniek voor ieder persoon. Ook al omdat die representatie affectief betekenisvol is, waardoor we gemotiveerd worden

om interactie aan te gaan, en er ook weer van te leren. Een één en al dynamisch proces. En het is helemaal niet zo vreemd om aan te nemen dat psychiatrische stoornissen niet noodzakelijkerwijze met hardware problematiek te maken hebben maar met deze dynamische interacties, waarin het brein om zo te zeggen onderhandelt. En inderdaad, Van Os laat voortdurend zien wat de impact is van belastende omgevingsfactoren (etniciteit, urbanisatie, ontwikkelingstrauma’s) op kwetsbaarheid en het risico op psychose. Het computermodel voor het brein is dan ook ‘uit’ en vervangen door het netwerkmodel – hoe kan het ook anders als afspiegeling van een tijdsbeeld – dat laat zien dat we voortdurend aan het netwerken zijn met z’n allen. Het moet dan ook meteen weer even gezegd worden dat diagnostische categorieën helemaal niets hebben van de geschetste dynamiek tussen omgevingsaspecten zoals stress, in gezelschap zijn, bezig zijn, drugsgebruik enerzijds en anderzijds mentale gesteldheden als angstig zijn, achterdochtig zijn, ontspanning, gelukkig voelen. Terwijl het juist die dynamiek is die Van Os met zijn precisiediagnostiek op het spoor wil komen (vandaar ook » 1

BMJ, 2013, 346, f3256

DEPSYCHIATER 7

• 2013

13

DISCUSSIE

PsyMate®). Het contextuele brein is trouwens steeds meer een thema in neuroscience. En natuurlijk willen we toch wel weten waar die door Van Os veronderstelde ‘onderhandelingen’ dan plaats zouden kunnen vinden. Goede kandidaten: de ventromediale prefrontale cortex, samen met de hippocampus en de subgenuale anterieure cingulaire cortex (gordelwinding). Dat even voor de hardware kenners. Van Os geeft met deze benadering een krachtige impuls aan de noodzakelijke vernieuwing van het bio-psycho-sociale model. Een vernieuwing die natuurlijk al enige tijd gaande is met name vanuit de dynamische systeemtheorie en de neo-mechanistische benaderingen (een aanduiding die misschien riskante associaties oproept) à la de al genoemde Kenneth Kendler met zijn empirically based pluralism. Dat geeft aan het bio-psychosociale denken een met gedegen onderzoek onderbouwde sturing. Zowel het dynamische als het zoeken naar onderliggende mechanismen kenmerken de benadering van Van Os, met adaptatie middels het brein als spil; een nieuwe psychiatrie. Zo wil Van Os het dan ook voorstellen. ‘Daarmee is complexiteit weer terug, en de case control studie als hét paradigma uit.’ Precisie- of liever gezegd gepersonaliseerde diagnostiek heeft de toekomst. Een vernieuwende kijk op psychopathologie, diagnostiek en therapie. En dat is ondertussen heel wat anders dan wat die kortetermijndenkers doen of kunnen. Dat zoiets ook nog gepaard kan gaan met hoge opvattingen over wat wel en niet geoorloofd is, wat wel en niet in het

belang is van patiënten – die dan ook serieus genomen moeten worden in hun opvattingen – blijkt uit Van Os’ open brief aan de bestuursvoorzitter van CZ in het Tijdschrift voor Psychiatrie

‘ Va n O s p l e it vo o r e e n virtueel ggz-centrum in plaats van basis- ggz. Een op de vijf Nederlanders zal op enig moment zo’n centrum nodig hebben’

(2013/6). Ook daarin schuwt hij klip-en-klare taal niet – ‘financiële dwang, ondoordachte uitoefening van macht’ – maar met kracht van maatschappelijke, wetenschappelijke en juridische argumenten, die ongetwijfeld niet onweersproken zullen blijven. Maar het zomaar over je laten komen, moet toch ook een keer ophouden. In tijden van crises wordt Rümke nog wel eens van stal gehaald, met zijn slogan ‘Een bloeiende psychiatrie in gevaar’. Het lijkt erop dat de zorgen van Rümke verbleken bij wat er vandaag op het spel staat. n

De Psychiatrie Ontleed(t) Start Hersendonorprogramma NHB-Psy

Donderdag 24 oktober 2013 De Rode Hoed Amsterdam 13:30 uur

Ziel en zakelijkheid Pro Persona zoekt personeel met het lef om zichzelf te zijn

Met medewerking van: Damiaan Denys Dick Swaab René Kahn Saskia Palmen Inge Huitinga

Pro Persona zoekt met regelmaat

Psychiaters Ga naar www.werkenbijpropersona.nl voor meer informatie over Pro Persona en vacatures.

Symposium secretariaat

Tel 073 700 35 00 [email protected] www.congresscompany.com

Toegang: €10,Meer informatie en aanmelden: www.nhb-psy.nl

NLLZ[LSPQRLNLaVUKOLPKZaVYN

Dr. X. is een gerespecteerd psychiater van ongeveer 60 jaar oud. Hij behandelt vooral patiënten met een depressie. Hoewel hij bij de invoering van de richtlijnen wat sceptisch was, heeft hij zich er zeker aan gecommitteerd. Toch heeft hij de indruk dat de resultaten in RCT’s, waar de richtlijnen op gebaseerd zijn, veel positiever zijn dan de behandelresultaten in zijn polikliniek. Hij vraagt zich af of zijn depressieve patiënten wel lijken op de deelnemers aan RCT’s en, als ze erg verschillen, of de resultaten van RCT’s dan wel generaliseerbaar zijn naar de dagelijkse praktijk. Het proefschrift gaat over de vragen van dr. X. Resultaten van evidence-based behandeling van depressie (antidepressiva, psychotherapie en combinatietherapie) in RCT’s werden vergeleken met resultaten van dezelfde behandeling uit de dagelijkse praktijk, gemeten met Routine Outcome Monitoring. We vonden dat het behandelsucces voor alle vormen van depressiebehandeling in de praktijk lager ligt dan in RCT’s. Ook vonden we dat maar weinig patiënten uit de dagelijkse praktijk in aanmerking zouden komen voor deelname aan RCT’s. Patiënten in de dagelijkse praktijk voldoen vaak niet aan de minimum ernst bij aanvang van behandeling, ze hebben vaak comorbide As I- en As II- stoornissen, ze rapporteren regelmatig suïcidale gedachten en ze zijn vaak behandeld met antidepressiva voor aanvang van psychotherapeutische behandeling; allemaal exclusiecriteria van RCT’s. Ook vonden

we socio-demografische verschillen: RCT-deelnemers zijn veel vaker aan het werk tijdens de behandeling dan patiënten uit de dagelijkse praktijk. We vonden echter dat deze verschillen heel weinig invloed hebben op behandelsucces in de dagelijkse praktijk. Hieruit kunnen we concluderen dat patiëntselectie in RCT’s waarschijnlijk de generaliseerbaarheid van resultaten uit depressietrials niet zo sterk beïnvloedt als in eerder onderzoek werd gesuggereerd.

proefschrift

Psychiater Rosalind van der Lem (LUMC) promoveerde op het proefschrift Are depression trials generalizable to clinical practice? Something clinicians always wanted to know about RCTs, but were afraid to ask... Een samenvatting van haar onderzoeksresultaten.

Clinici hebben gelijk als zij stellen dat hun patiënten verschillen van RCT-deelnemers. Zij hebben ook gelijk als zij stellen dat depressiebehandeling in de dagelijkse praktijk minder succesvol is dan in RCT’s. Echter: als men in de dagelijkse praktijk alleen nog de ‘schone’ patiëntengroep zou behandelen die in aanmerking komt voor deelname aan RCT’s, wordt het behandelsucces niet heel veel groter. Dit proefschrift benadrukt het belang van toekomstig onderzoek naar redenen voor de verschillen in behandeleffect in de praktijk en in trialsetting. Verdere informatie over het onderzoek: [email protected]

Promoveert u binnenkort? Meld uw promotieonderzoek dan aan bij de redactie van De Psychiater: [email protected]

Eilandencultuur bij ernstige verslavingsproblematiek

u i t depr ak tij k

Ingezonden door John Hoogeveen, psychiater Mevrouw X. drinkt veel, heel veel alcohol. Ze drinkt zoveel dat ze de deur niet meer uit komt en niet eet, maar enkel drinkt. Iedereen maakt zich zorgen: haar ouders, haar vrienden, haar huisarts en haar AWBZ-begeleiders. Als psychiater van een kleine ggz-instelling ben ik bij de zorg betrokken. In mijn ogen is langdurige klinische behandeling noodzakelijk, want mevrouw hongert zichzelf uit. Elke vrijwillige vorm van hulp wordt echter systematisch ondermijnd door mevrouw zelf. Zij wil drinken en drinkt door. Soms doet ze gekke dingen. Dan bellen de buren de politie. De politie schakelt vervolgens de ggz-crisisdienst in, die zegt dat er geen psychiatrisch beeld is op basis waarvan ze kan worden opgenomen. Mevrouw maakt minder lawaai en drinkt verder. Ondertussen mergelt ze zienderogen uit. Soms wordt ze kortdurend opgenomen in een somatisch ziekenhuis maar zodra de kritieke fase voorbij is, wordt ze binnen enkele dagen ontslagen. Eenmaal thuis drinkt ze verder. Toch naar maar eens geïnformeerd bij de verslavingszorg: is er echt niets dat ze of we kunnen doen? Nee, zo blijkt, want het is haar eigen keuze

om te drinken. Omwille van dat criterium wil/kan of mag de verslavingszorg niet met haar praten. Op het beeldscherm van de verslavingszorgconsultant verschijnt een rood uitroepteken en wordt de opmerking herhaald: ‘verwijzen naar de ggz’. En de ggz kan niets, inderdaad, omdat er geen psychiatrisch beeld is. Mevrouw drinkt intussen verder. Het systeem is uitgeput. Ouders vragen hulp. Buren en politie vragen hulp. Huisarts en ondergetekende vragen hulp. We kijken elkaar vragend aan en niemand heeft antwoorden. Iedere instelling geeft grenzen aan, waardoor samenwerking tussen ggz en verslavingszorg niet van de grond kan komen. Rechterlijke machtiging wordt afgewezen door de rechter, omdat de patiënt zowel bij een onafhankelijk psychiater als bij de rechter zegt dat ze zich goed zal gedragen. Intussen drinkt ze gewoon verder, eet niet en verhongert. De inspectie benoemt dat ze casussen achteraf beoordeelt. Kortom: in het geval van mevrouw X schijnt niemand voldoende te kunnen of willen helpen. Het is wachten tot ze uitgemergeld doodgaat en iedereen dan iedereen de schuld geeft. We lezen de afloop wellicht in de krant.

Wilt u reageren op dit artikel of zelf uw praktijkverhaal vertellen in De Psychiater? Mail dan naar de redactie: [email protected]

DEPSYCHIATER 7

• 2013

15

Najaarscongres 2013 De toekomst van de ggz

Overkomt het u of creëert u ‘m zelf? Het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ 2013-2014 is een feit. De implementatie is al in volle gang; ingrijpende veranderingen in het veld voltrekken zich in hoog tempo. Het akkoord heeft verregaande consequenties, en dit biedt kansen. Maar welke kansen? En welke bijdrage gaat u hier zelf aan leveren? Tijdens het interactieve NVvP Najaarscongres op 14 november wordt u uitgenodigd en uitgedaagd om mee te denken over de manier waarop het Bestuurlijk Akkoord gestalte krijgt in de praktijk. Waar staan we in 2030? Voor de plenaire sessie wanen we ons in het jaar 2030. In vijf flitspresentaties kijken we terug naar nu, het moment waarop het Bestuurlijk Akkoord werd gesloten. Welke visie ‘hadden’ we anno 2012-2015 en wat is ervan terecht gekomen? Waar is zwaar over onderhandeld, maar bleek later een veel minder belangrijk punt? Wat is helemaal naar de achtergrond verdwenen en welke innovaties hebben juist een vlucht genomen?

NVvP-voorzitter Aartjan Beekman schetst de psychiater van 2030. Wat doet hij (of is het dan vooral een zij) en welke ontwikkeling hebben het beroep en de uitvoeringspraktijk doorgemaakt? Leon van Halder, directeur-generaal Zorg bij het ministerie van VWS, geeft de rol van de overheid in 2030 weer. Welke droom had deze overheid in 2013, wat verwachtte zij van de professional (de psychiater) en zijn de verwachtingen waargemaakt? Ook het perspectief van de patiënt blijft niet onderbelicht. Waar staat deze in 2030? Welke behandeling wil de patiënt, van wie en op welke manier? En zullen de zorgverzekeraars nog een belangrijke rol spelen in 2030? Hoe zijn zij in gesprek met de zorgaanbieder en met de verzekerde? Is er sprake van transparantie en samenwerking? Wat is het speerpunt van de verzekeraar: kwaliteit of kostenbeheersing? Tot slot laten we een bestuurder van een ggz-instelling aan het woord: wat voor instellingen bestaan er nog in 2030? Wat waren de succes- en faalfactoren om te overleven in de transitie? Zijn de bedden afgebouwd en de patiënten beter geholpen? Is de ggz als black box van kleur verschoten en helder en transparant geworden?

Over het Bestuurlijk Akkoord Op 18 juni 2012 sloot de NVvP, samen met branche- en beroepsverenigingen, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten- en familieorganisaties, een breed akkoord met de minister van VWS over de toekomst van de ggz, en daarmee de psychiatrie. De NVvP en haar leden namen daarmee de verantwoordelijkheid om zich in te spannen voor vernieuwing in het belang van de patiënt, waarbij doelmatigheid en kwaliteit van zorg steeds voorop staan. Naast het maken van financiële afspraken over groei en prestatiebekostiging, heeft de NVvP vooral ingezet op het opheffen van de tweedeling tussen somatische en psychiatrische gezondheidszorg, ‘de juiste professional op de juiste plek in het stelsel’ en investering in ambulantisering (beddenafbouw) van de psychiatrische zorg. Afgelopen juni/juli gingen de partijen opnieuw met elkaar om de tafel, naar aanleiding van de extra bezuinigingen voor de zorg, inclusief de ggz, die de minister van VWS voor 2014 heeft aangekondigd. Aanvullingen op het Bestuurlijk Akkoord liggen momenteel ter accordering voor aan de Ledenraad van de NVvP. De uiteindelijke afspraken worden in een aanvullend document op het Bestuurlijk Akkoord vastgelegd. Naar verwachting kunnen alle partijen begin september een handtekening onder dit document zetten.

16 DEPSYCHIATER 7

• 2013

NAJAARSCONGRES

‘Na het congres zullen alle deelnemers beseffen dat de ggz-transitie en de afspraken uit het Bestuurlijk Akkoord samen zorgen voor een ingrijpende transformatie van de ggz en psychiatrie. We moeten uitkijken dat de overkoepelende visie van waaruit veel veranderingen zijn ingezet, niet wordt overschaduwd door de kleine overgangsperikelen. En laten we de maatschappelijke context niet uit het oog verliezen. Een belangrijk agendapunt is de basis-ggz. Het is de bedoeling dat patiënten met lichte aandoeningen voortaan dicht bij huis worden behandeld, zodat de specialistische ggz zich kan concentreren op de langdurige zorg van de ernstigste psychiatrische aandoeningen. We gaan het hebben over de afbouw van het aantal klinische bedden, maar ook over de preciezere invulling van de ambulante zorg. Het overheersende idee is om die zorg dichter bij huis te leveren, in samenhang met andere maatschappelijke diensten. Op het congres kunnen deelnemers zich informeren over alle grote veranderingen. Daarbij wordt steeds in het bijzonder stilgestaan bij de rol van de psychiater. Het is niet de bedoeling dat het congres een droog kennissymposium wordt. We willen zoveel mogelijk mensen bereiken.’ – Ggz-bestuurder Patrick Knapen, voormalig bestuurslid van de NVvP en lid van de congrescommissie.

Deelsessies In 3 rondes en in totaal 11 interactieve deelsessies kunt u zich verder verdiepen in de uitwerking van verschillende onderdelen van het Bestuurlijk Akkoord.

1. WORKSHOP Stigma tussen de muren / behandelen zonder te stigmatiseren Ook psychiaters stigmatiseren. Sterker nog: patiënten ervaren de behandeling door zorgverleners vaak als het meest stigmatiserend van al hun contacten. Hoe kan deze problematiek ontstaan? En wat kunt u er als psychiater aan doen? In deze workshop wordt u een spiegel voorgehouden, gaat u zelf aan de slag met hoe u destigmatiserend kunt werken en krijgt u handvatten aangereikt om stigma te bestrijden. Als zorgverleners bereid zijn om ook intern stigma te bestrijden, betekent dat een cruciale stap naar betere zorg en sneller herstel.

2. DISCUSSIEGROEP Ambulantisering In het Bestuurlijk Akkoord is opgenomen dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders de ambitie delen om de huidige totale beddencapaciteit in de ggz in de periode tot 2020 fors af te bouwen: met eenderde ten opzichte van het aantal bedden in 2008. Het doel is minder klinisch en meer ambulant behandelen. Eind 2012 heeft het verenigingsbestuur een werkgroep ingesteld die de opdracht kreeg een inhoudelijke visie op ambulantisering te formuleren. Wat zijn de 5 meest prangende vraagstukken voor deze werkgroep en welke inzichten en ideeën heeft u waarmee u de werkgroep behulpzaam kan zijn? Dit is úw kans om mee te denken over een inhoudelijk fundament voor de afgesproken beddenafbouw.

3. WORKSHOP Onderhandelen met de zorginkoper zonder over euro’s te spreken Onderhandelen met zorgverzekeraars wordt steeds belangrijker. Zij worden immers onder druk gezet om steeds scherper in te kopen. Hoewel patiënten vrij zijn in hun keuze voor een behandelaar, zijn het de zorgverzekeraars die namens de verzekerde contracten sluiten met de aanbieders. Daarmee hebben de verzekeraars ook een rol in het voorzien van voldoende en kwalitatief goede zorg. Voor deze workshop leren twee zorginkopers u onderhandelen met zorgverzekeraars zonder het over euro’s te hebben. Hoe positioneert u zich in de markt door concurrentie op kwaliteit in plaats van op prijs?

4. SPEEDDATE met LSKS Behandelrichtlijnen vormen niet alleen de sleutel tot uw beroepsuitoefening; ook andere partijen in het veld grijpen naar een richtlijn om vast te stellen wat zinnige zorg is. De multidisciplinaire richtlijnen binnen de ggz worden vanaf 2013 ontwikkeld en geactualiseerd via het Landelijke Samenwerkingsverband Kwaliteitsstandaarden in de ggz (LSKS GGz). Deze stichting, opgericht door de NVvP, het Nederlands Instituut van Psychologen en het Landelijk Platform GGZ , heeft als doel de planmatige, continue verbetering en innovatie van de beroepsuitoefening van professionals in de ggz. Tijdens deze sessie maakt u kennis met de verschillende onderdelen van LSKS.

‘LSKS GGz is een van de belangrijkste onderdelen van het “ambitieuze kwaliteitsprogramma” zoals genoemd in het Bestuurlijk Akkoord. Er is een agenda opgesteld voor een aantal nieuwe richtlijnen. Ook worden gedateerde richtlijnen afgestemd op de laatste inzichten uit de wetenschap en behandelpraktijk. LSKS buigt zich daarnaast over aangrenzende kwesties, zoals de vraag met welke indicatoren we het best de behandeleffecten en zorgkwaliteit kunnen meten. In deze sessie worden psychiaters op de hoogte gesteld van de actuele stand van zaken rond LSKS en de verschillende kwaliteitsinstrumenten. Ze krijgen er antwoord op vragen als: welke multidisciplinaire richtlijnen zijn er, wat zijn levende richtlijnen, welke gaat LSKS uitzetten, hoe gaan we de effectmetingen verder ontwikkelen en wat zijn onze verdere plannen voor de komende paar jaar.’ – Hoogleraar Psychiatrie Aart Schene, lid van de Agendaraad van LSKS GGz, voorzitter van de Commissie Kwaliteitszorg (CKZ) van de NVvP en lid van de congrescommissie.

DEPSYCHIATER 7

• 2013

17

NAJAARSCONGRES

5. W ORKSHOP De huisarts kan het, maar niet alleen In het Bestuurlijk Akkoord is afgesproken dat meer lichte psychische klachten behandeld moeten worden binnen de huisartsenzorg. Sinds vier jaar is de functie Praktijkondersteuner geestelijke gezondheidszorg (POH-ggz) in het leven geroepen. De POH-ggz heeft als primaire taak lichte psychische klachten in de huisartsenpraktijk te behandelen. In deze interactieve sessie bespreken een huisarts en een POH-ggz wat zij zelf al doen en wat ze van u als psychiater nodig hebben. Wat heeft u van hen nodig? Over welke patiënten gaat het eigenlijk? En welke beelden leven er over elkaars vak?

6. M ASTERCLASS Medisch leiderschap in de praktijk van alledag en binnen de beroepsvereniging in het bijzonder Regelmatig zijn negatieve geluiden te horen over de positie die psychiaters aangemeten krijgen binnen een ggz-instelling. Laten psychiaters zich (al dan niet) vrijwillig marginaliseren binnen organisaties? Nemen ze wel de juiste verantwoordelijkheden? Hebben psychiaters tijdens hun opleiding of daarna wel voldoende kennis kunnen nemen van managementvraagstukken? In deze masterclass (voor zowel aios als ervaren psychiaters in managementfuncties) werken Jeroen van Waarde, Victor Vladár Rivero en Maarten van Schijndel het begrip ‘medisch leiderschap’ met u uit. Aan de hand van competenties wagen zij zich aan de vraag waar de sterke kanten van uw handelen zitten en vooral waar nog aan gewerkt moet worden. Aan de orde komen ook de rol en de waarde van actief participeren binnen de beroepsvereniging voor het individuele lid in het versterken van de leiderschapscompetenties.

‘Er komen erg veel veranderingen op psychiaters af. Iedereen moet voor zichzelf nagaan welke rol hij wil en kan spelen om de transitie in goede banen te leiden, maar volgens ons hebben psychiaters daarin een belangrijke, leidende rol. Die moeten ze ook innemen, nog meer dan ze nu doen. Alleen dan kan de zorg vanuit de inhoud worden aangestuurd, voor een goede kwaliteitsborging. Dat aansturen vraagt om medisch leiderschap en daarvoor moet een medicus goed thuis zijn in beleid, strategie en management. In de masterclass onderzoeken we welke leidinggevende competenties er vereist zijn, welke van die competenties deelnemers al hebben, en welke ze nog kunnen ontwikkelen. Nog een belangrijk thema in het Bestuurlijk Akkoord is stigmatisering. We zullen projecten starten die de benadering en beeldvorming van patiënten verbeteren. Congresdeelnemers die daarover meer willen weten, kunnen terecht bij de betreffende workshop.’ – Psychiater Victor Vladár Rivero, lid van de congrescommissie, voorzitter van de stichting Samen Sterk tegen Stigma en als voormalig bestuurslid van de NVvP nauw betrokken bij de totstandkoming van het Bestuurlijk Akkoord.

7. W ORKSHOP Zet de psychiater op de juiste plek (familieopstelling) Ook de invulling van het hoofdbehandelaarschap en taakherschikking is een belangrijk onderdeel uit het Bestuurlijk Akkoord. Waar staat de psychiater op zijn beste plek en waarom? Wat is de beste plek van de ander? Hoe verandert een systeem (lees: zorgstelsel, multidisciplinair samenwerkingsverband)? Door middel van een ‘familieopstelling’ plaats u de psychiater en de andere zorgverleners op de juiste plaats, zowel in de echelons, als in het primaire proces.

8. W ORKSHOP Hoe richt ik een medische staf op in een ggz-instelling? In ggz-instellingen is de aanwezigheid van een medische staf nog geen vanzelfsprekendheid. Een medische staf is geen doel op zich, maar een instrument waarmee psychiaters zich binnen de ggz beter positioneren in de besluitvorming. Door zich te verenigen in een medische staf binnen een organisatie, maken psychiaters zich zichtbaar en bereikbaar voor de raad van bestuur en kunnen zij verantwoordelijkheid nemen voor de organisatie. In deze workshop worden zowel het perspectief van de psychiater als dat van de raad van bestuur belicht.

9. S YMPOSIUM Inkoop en regievoering op zorg door de gemeente? Lessons learned in Rotterdam en/ of Utrecht

‘Als bestuur vinden we het belangrijk om de leden goed te informeren over het Bestuurlijk Akkoord en hen ook actief te betrekken bij de invoering daarvan. De gemaakte afspraken hebben immers een direct effect op de zorgkwaliteit en die moet zoveel mogelijk geborgd blijven. Wat betreft het congres ben ik erg nieuwsgierig naar de workshop Hoe richt ik een medische staf op? Momenteel hebben psychiaters weinig directe invloed op het beleid van een ggz-instelling omdat het merendeel van de ggz-instellingen geen medische staf heeft. Als gevolg hiervan zijn de medisch specialisten geen gesprekspartner van de raad van bestuur. Met een medische staf zijn psychiaters medeverantwoordelijk voor de koers van de ggz-instelling waardoor de zorgkwaliteit beter geborgd is. Een ander belangrijk thema is het opheffen van de tweedeling tussen somatiek en psychiatrie, een voornemen waar alle partners uit het Bestuurlijk Akkoord zich achter scharen. Voor psychiatrisch patiënten is dat van groot belang omdat zij het niet verdienen anders te worden bejegend en behandeld dan somatische patiënten. Voor psychiaters is het belangrijk dat zij hun positie kunnen versterken als zij zich meer profileren als een medisch specialist. De schotten moeten weg, want artsen hebben één gezamenlijk doel : ziekte begrijpen en mensen beter maken.’ – Psychiater Wiepke Cahn, lid van het verenigingsbestuur van de NVvP.

Zoals het er nu naar uit ziet wordt de jeugdzorg, inclusief kinder- en jeugdpsychiatrie, overgeheveld naar de gemeenten. Dat betekent dat medische zorg onder bekostiging en regie van de gemeente wordt gebracht. In de vier grote gemeenten (G4) is al ervaring opgedaan met zorginkoop onder gemeentelijke regie, onder meer op het gebied van psychiatrische zorg voor dak- en thuislozen. Dit model is later ook toegepast op jeugd en andere kwetsbare groepen in de stad. In deze sessie vragen wij wat de lessen zijn van Utrecht en Rotterdam. En: wat heeft de gemeente nodig van de psychiater?

18 DEPSYCHIATER 7

• 2013

NAJAARSCONGRES

10. MINDMAPPING Zorgstelsel Veel van de onderwerpen die momenteel actueel zijn (al dan niet rechtstreeks uit het Bestuurlijk Akkoord) zijn alleen goed te begrijpen als de opbouw van het Nederlandse zorgstelsel helder is. Tijdens deze sessie krijgt u zicht op de fundamentele principes die de grondslag vormen van het tripartite stelsel (aanbieder, financier, patiënt). Middels de techniek van mindmapping wordt met u het zorgstelsel met alle partijen en ieders rol daarin inzichtelijk gemaakt.

11. A  nticiperen op ideeën uit het Bestuurlijk Akkoord: een voorbeeld van new practice

‘Voor aios is dit Najaarscongres minstens zo interessant als voor psychiaters. We hebben namelijk de gelegenheid om mee te denken over onze eigen toekomst. Maar kennen aios het akkoord wel of is dit misschien een drempel om naar het congres te gaan? Om je snel bij te praten, word je samen met andere aios gekoppeld aan iemand die de ins en outs van het Bestuurlijk Akkoord kent. Dit is een NVvP-bestuurslid, een lid van de congrescommissie of een bestuurder van de afdeling Beleidspsychiatrie. Tijdens een koffiepauze is er gelegenheid elkaar te leren kennen, om daarna samen een deelsessie te bezoeken. Tijdens de borrel kunnen aios hun ervaringen delen en elkaar vanuit de verschillende invalshoeken bijpraten. Mis het niet!’ – Marie Malgaz, aios en lid van de congrescommissie.

Nog voordat de inkt van het Bestuurlijk Akkoord droog was, leek Mirro (aanbieder van online zelfhulp) de nog conceptuele ideeën over de echelons al uit te gaan werken. Het resultaat is de ontwikkeling van een screeningsinstrument ter ondersteuning van de verwijzing van de patiënt naar de generalistische basis-ggz of gespecialiseerde ggz. Is dit een vloek of een zegen, een bedreiging of een kans voor de inzet van de expertise van de huisarts en de psychiater? Maak kennis met een new practice en bekijk hoe innovatief u denkt.

AFDELINGSVERGADERINGEN De afdelingen van de NVvP hebben net als afgelopen jaren de mogelijkheid om hun afdelingsvergadering te houden tijdens het Najaarscongres. Afdelingen worden door het NVvP-bestuur nadrukkelijk uitgenodigd om de implementatie van het Bestuurlijk Akkoord op de agenda te plaatsen.

NVvP Najaarscongres

14 november 2013, Domus Medica, Utrecht. Meer informatie en inschrijven: www.nvvp.net/agenda. Deelnamekosten t/m 30 september: voor leden E175, voor aios E125. Vanaf 1 oktober: voor leden E195, voor aios E145. Niet-leden betalen E205. Meteen bij inschrijving kunt u uw voorkeur opgeven voor de te volgen deelsessies.

Psychiater Intensieve Psychiatrie Psychiater Psychosen Universitair Centrum Psychiatrie Meer weten over deze vacatures?

Kijk op www.werken.umcg.nl Universitair Medisch Centrum Groningen Bouwen aan de toekomst van gezondheid

CAMPAGNE

Aandacht voor dementie: landelijke Campagneweek en het Deltaplan

‘Psychiater kan en moet meer doen bij dementie’ Dementie is voorlopig niet te genezen of tot staan te brengen. Het is daarom van groot belang de zieke – en diens directe omgeving – zo goed mogelijk te ondersteunen. De psychiater kan daarbij een belangrijke rol spelen, maar in Nederland heeft de psychiatrie zich juist grotendeels teruggetrokken uit de dementiezorg, constateren prof. R.M. Dröes (VUmc) en prof F.R.J. Verhey (Maastricht University) tot hun spijt.

E

Marten Dooper, wetenschapsjournalist

Een typerend voorbeeld van “het Nederlandse denken over dementie” vindt zenuwarts en hoogleraar Ouderenpsychiatrie en Neuropsychiatrie Frans Verhey het eerste concept rapport Geneeskundige GGZ deel 2 dat het CVZ in januari van dit jaar uitbracht. ‘Dementie wordt in dat rapport beschouwd als een aandoening met een lichamelijke oorsprong en zou daarom niet behoren tot het werkterrein van de ggz. Dat sluit aan bij de gedachte die in Nederland vanaf het eind van de jaren ’70 de overhand heeft gekregen. Onder invloed van de nadruk op het basaal biomedisch onderzoek naar dementie, zoals het onderzoek naar bèta-amyloid, tau en vaatschade in de hersenen, is de nadruk vooral komen te liggen op biomarkers, zoals liquor-

Dementie in cijfers • In Nederland hebben 250.000 mensen dementie • Eén op de vijf mensen krijgt dementie en elk jaar overlijden er 7.000 mensen aan de directe gevolgen van dementie • Hiermee is dementie de derde doodsoorzaak in Nederland • Naar schatting zal het aantal mensen met dementie in Nederland in 2040 als gevolg van verdere vergrijzing verdubbeld zijn tot een half miljoen • De duur van de ziekte is gemiddeld 7 jaar, gemeten vanaf de diagnose tot het overlijden • Van die 7 jaar verblijven mensen met dementie gemiddeld de laatste 2 jaar in een verzorgings- of verpleeghuis • Ruim 70 procent van de mensen met dementie woont thuis • De zorgkosten voor dementie (inclusief woonkosten bij institutionalisering) bedragen in Nederland 4 miljard euro. Dit komt overeen met ruim 5 procent van het Nederlandse zorgbudget, waarmee dementie de duurste ziekte in Nederland is. Bron: Memorabel. Programmavoorstel Onderzoeks- en innovatieprogramma Dementie. ZonMW, juni 2013.

20 DEPSYCHIATER 7

• 2013

eiwitten en MRI. Neurowetenschappers en biochemici zullen wel ontrafelen hoe dementie precies ontstaat, wie of wat de boosdoeners daarbij zijn en hoe deze aandoening dus het beste kan worden aangepakt, is de al jaren overheersende gedachte. De psychiaters hebben aan deze visie en de gevolgen daarvan voor de zorgverlening overigens ook meegewerkt. Ze hielden zich nauwelijks nog met dementie bezig en het “zorggat” dat ontstond werd bij de toenmalige RIAGG’s vooral opgevuld met een nieuw specialisme: de sociaal geriater. Nu is dat, samen met de verpleeghuisarts, de specialist ouderengeneeskunde geworden. De psychiater komt in Nederland bij dementie doorgaans pas in beeld als er sprake is van complexe gedragsproblematiek. Terwijl de ziekte in landen als Frankrijk, Italië, Groot-Brittannië of Spanje bij uitstek het werkterrein is van de ouderenpsychiater.’

Relatie hersenen en gedrag ‘Dementie mag dan wel een biologische oorsprong hebben, de gedragsstoornissen bij dementie komen voor een groot deel voort uit de manier waarop de patiënt en diens omgeving met de ziekte omgaan’, zegt Rose-Marie Dröes. Zij is als bijzonder hoogleraar Psychosociale hulpverlening voor mensen met dementie verbonden aan het VUmc en tevens werkzaam bij GGZ InGeest in Amsterdam. ‘Zolang het niet mogelijk is het degeneratieve proces in de hersenen te stoppen of te voorkomen, is het dus van groot belang dat we de patiënt en diens omgeving in dat omgaan met de ziekte ondersteunen. Het is dan ook erg jammer dat precies deze kennis verdwijnt uit de dementiezorg. De psychiater zou mijns inziens meer betrokken moeten worden bij de diagnostiek en vervolgens moeten dienen als vraagbaak voor bijvoorbeeld de specialisten ouderengeneeskunde, maar ook voor ouderenverpleegkundigen en werkers in de thuiszorg.’ ‘Voor de zorg bij dementie is meer nodig dan alleen een bio-medisch model’, beaamt Verhey. ‘Ook een psycho-sociaal en maatschappelijk model horen erbij. Iemand met dementie heeft een tienmaal verhoogde kwetsbaarheid voor psychische stoornissen. Dat betekent mijns inziens dat de psychiater in the lead moet zijn bij dementie. Onze meest recente Geheugenpoli-monitor laat echter een ander beeld zien. Alleen in de Maastrichtse geheugenpoli is de psychiater ook de coördinator van de zorg.’

Deltaplan Dementie Wellicht zal het eerder dit jaar met het nodige tromgeroffel gepresenteerde Deltaplan Dementie op termijn enige verande-

CAMPAGNE

Fotografie: istock photo

toe van de dementerende. Zoals gezegd, daarbij is het belangrijk het gedrag, de behoefte en wensen van de persoon met dementie eerst goed te analyseren. De kennis van de psychiater is daarbij erg belangrijk.’ ‘Het feit dat er nu een groot onderzoeksplan op tafel ligt – gekoppeld aan een fors bedrag aan subsidiegelden – voor het onderwerp dementie draagt er mogelijk ook toe bij dat de mogelijkheden vanuit de ggz sterker belicht worden’, hoopt Verhey.

Digitale omgeving

‘Iemand met dementie heeft een tienmaal verhoogde kwetsbaarheid voor psychische stoornissen. Dat betekent dat de psychiater in the lead moet zijn bij dementie’ ring in deze situatie brengen. Het Deltaplan is een gezamenlijk initiatief van een kleine twintig partijen, variërend van Alzheimer Nederland, ZonMw en VUmc tot CZ, Philips, PGGM en Rabobank. ‘Het Deltaplan kent drie onderdelen”, vertelt Verhey, mede-auteur van het programmavoorstel. “Een onderzoeks- en innovatieprogramma genaamd Memorabel, een Zorgportaal Dementie en een Nationaal Register Dementie.’ ‘Het onderzoeksprogramma kent vier thema’s: oorsprong en mechanisme van de ziekte; diagnostiek; preventie en behandeling; en doelmatige zorg en ondersteuning. Deze thema’s sluiten nauw aan bij een vergelijkbaar initiatief, het EU Joint Programme Neurodegenerative Disease Research. Het onderzoek is bovendien verdeeld in twee categorieën: “de patiënt van vandaag” en “de patiënt van morgen”. ‘Bij het onderzoek voor de patiënt van vandaag moet je onder andere denken aan onderzoek naar snellere en betere diagnostiek van dementie, onderzoek naar psychosociale ondersteuning van patiënt en mantelzorger en onderzoek naar de kosteneffectiviteit van methoden en interventies op het gebied van de diagnostiek, behandeling en ondersteuning’, vult Dröes aan. ‘Voor de thuiswonende persoon met dementie en diens mantelzorgers zijn de afgelopen jaren tal van ondersteunende interventies ontwikkeld. Variërend van het Alzheimercafé, Ontmoetingscentra en laagdrempelige dagbesteding in de wijk tot ergotherapie thuis, domotica en e-health die de dementerende langer zelfstandig laten functioneren. De belangrijkste uitdaging is dergelijke interventies op het juiste moment en op de juiste wijze in te zetten in de zorg. Individueel maatwerk leveren, uitgaande van wat de persoon in kwestie zelf nog kan en wil. Activiteiten aanbieden die aansluiten bij het leven tot dan

‘Het Zorgportaal Dementie, het tweede onderdeel van het Deltaplan, zal de digitale omgeving worden waarbinnen kennis over dementie gedeeld kan worden’, legt Dröes uit. ‘Onderzoekers, zorgverleners, mantelzorgers en mensen met dementie kunnen daar in de toekomst terecht voor betrouwbare en actuele informatie over dementie en over effectieve vormen van behandeling en ondersteuning. Door alle kennis op één plek bijeen te brengen, ontstaat een beter overzicht zodat nieuwe kennis zich ook gemakkelijker verspreidt. Ook de Zorgstandaard Dementie kan aan het Portaal gekoppeld worden zodat mensen kunnen zien of de zorg die zij in de praktijk krijgen voldoet aan de eisen die de Zorgstandaard stelt. Dat kan de kwaliteit van de dementiezorg uiteindelijk verbeteren.’ Het Nationaal Register Dementie, ten slotte, gaat cijfers vastleggen over dementie in Nederland: hoeveel diagnoses, welke vormen, waar wonen de dementerenden, van welke interventies en voorzieningen maken zij gebruik, enzovoort. Verhey: ‘Dergelijke cijfers zijn belangrijk voor zowel onderzoekers als beleidsmakers en geven ook inzicht in de kwaliteit van de zorg bij dementie.’ n

Campagneweek Dementie en Dan Van 20 tot 29 september aanstaande vindt de Campagneweek Dementie en Dan plaats. De campagne belicht hoopgevende ontwikkelingen op het gebied van dementie. Van (internationale) wetenschappelijke ontwikkelingen tot lokale initiatieven als een laagdrempelig ontmoetingscentrum in de wijk of het belang van goede voeding. Met het documentaire tweeluik DementieEnDan (AVRO, Ned 2, 23 en 24 september 2013 om 21.00 uur) en educatief materiaal wil de campagne bijdragen aan meer kennis en een betere behandeling en bejegening van mensen met dementie. Tijdens de campagneweek zijn er ook op tal van plaatsen in Nederland lokale activiteiten, variërend van educatieve theatervoorstellingen over dementie tot lezingen, klinische lessen, het vertonen van educatieve videoclips, een mantelzorgdag en een Alzheimerontbijt. Voor meer informatie: www.dementieendan.nl

Meer informatie over het Deltaplan Dementie en het Europees onderzoeksprogramma is te vinden op: http://deltaplandementie.nl www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/deltaplan-dementie www.neurodegenerationresearch.eu

DEPSYCHIATER 7

• 2013

21

SAP

Van WAP naar SAP: hoe het allemaal begon...

Over zenuwartsen in opleiding, Januskoppen en juniores Ronald van den Berg herinnert het zich alsof het gisteren was: ‘Professor Kuiper moest naar een vergadering van de NVPN, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Neurologie, en kon zelf niet rijden. Ik was zijn chauffeur. Arts-assistenten mochten niet bij die vergaderingen aanwezig zijn. Aldaar aangekomen moest ik wachten in de auto, maar het was fris en de motor laten draaien was er niet bij. De professor heeft toen een lans gebroken voor mijn aanwezigheid bij de vergadering. Nadat daar een half uur over was vergaderd, mocht ik naar binnen. Dat was een doorbraak.’ Maartje Katzenbauer, aios Psychiatrie en lid van de

D

redactieraad van De Psychiater

De herfst van 1965. ‘Arts-assistenten hadden geen inspraak en verdienden nauwelijks iets’, vertelt Ronald van den Berg, voorheen bestuurder van ggz-instellingen, voormalig NVvP-bestuurslid én oprichter van de voorloper van de SAP (Subvereniging Assistenten Psychiatrie). ‘Ondanks de hiërarchie was er een hoop mogelijk. Er waren nog niet zoveel regels als nu. Wij, arts-assistenten, wilden een betere opleiding: een splitsing van de opleiding psychiatrie en neurologie’. Die splitsing zou er uiteindelijk komen; in 1972 stopte de opleiding tot zenuwarts op uitzonderingen na, mede door druk vanuit Europa. In de roerige dagen die hieraan voorafgingen, is de voorloper van de huidige SAP geboren.

Medezeggenschap Van den Bergs verhaal, doorspekt met anekdotes, schuift als een venster door de tijd: ‘In 1964 werd de opleiding onderverdeeld in 3,5 jaar psychiatrie en 1,5 jaar neurologie, of omgekeerd, afhankelijk van welke richting je op wilde. Toen er overal salarisverhogingen kwamen, is het gelukt om de arts-assistentensalarissen te verhogen. Een assistent psychiatrie verdiende tot 1966 netto

‘Gedurende de opleiding moest

Verzet In de jaren ’60 bestond er in Nederland alleen een opleiding tot zenuwarts. Dit hield in dat je niet erkend werd als psychiater of neuroloog, maar als medisch specialist die beide vakken mocht uitoefenen. Gedurende de opleiding moest men een aanzienlijke tijd doorbrengen in het vak dat men daarna niét ging uitoefenen. De neurologie en de psychiatrie waren in die tijd uit elkaar aan het groeien: neurologie ontwikkelde zich als instrumenteel diagnostisch vak, de sociale psychiatrie kwam op en de psychotherapie was volop in beweging. In de stad waren al monospecialistische praktijken, in de periferie had je nog zenuwartsen die beide specialismen uitoefenden. Op Europees

22 DEPSYCHIATER 7

vlak zag je eenzelfde ontwikkeling: in Frankrijk waren beide opleidingen al gesplitst, in Groot-Brittannië stond het vak op zich en in Zwitserland was de psychiatrie dan weer gelieerd aan de interne geneeskunde. ‘Ik heb een goede opleiding gehad’, zegt Van den Berg over de periode 1965-1970, ‘maar als een professor je niet moest, kon het voorkomen dat je als aanstaand psychiater naar een perifere neurologische kliniek verbannen werd om hernia’s te behandelen. Of je zat als aanstaand neuroloog jarenlang op een afdeling voor chronische psychiatrie’. ‘Het verzet van arts-assistenten tegen hun opleidingssituatie kwam los toen de generatiewisseling van hoogleraren op gang kwam. Na de oorlog kregen de artsen die in het verzet hadden gezeten een streepje voor om hoogleraar te worden. Twintig jaar later, rond 1965, ging die groep met emeritaat en was er een nieuwe garde van jonge vooruitstrevende opleiders die ons grotendeels ondersteunde en inspraak gaf ’, legt Van den Berg uit. ‘Een deel van de hoogleraren stond achter ons en een deel was fel tegen een splitsing van de opleiding’. Er waren economische belangen mee gemoeid: er was weinig behoefte aan aanstaande neurologen. ‘Een splitsing van de opleiding zou betekenen dat aanstaande psychiaters zouden wegvallen uit neurologische afdelingen en dat waren goedkope arbeidskrachten’.

• 2013

men een aanzienlijke tijd doorbrengen in het vak dat men daarna niét ging uitoefenen’ 500 gulden per maand. Dat is te vergelijken met 750 euro nu. We gingen er ineens 50 tot 60 procent op vooruit. Wij voelden ons rijk! Na de verruiming van de economische situatie, hadden we grote belangstelling om een betere opleiding te krijgen. Zuerst das Fressen, dann die Moral’, lacht Van den Berg. ‘We hebben

SAP

werden door de assistenten Januskoppen genoemd, naar de Romeinse God met twee gezichten’. Over het voorstel is toen niet gestemd: ‘Hoogleraren dreigden weg te lopen als er een stemming zou komen. De opleiding werd teruggebracht naar 3 jaar psychiatrie en 1 jaar neurologie, of omgekeerd. Ik vond het persoonlijk jammer dat daarmee het psychiatriegedeelte werd verkort. Onze werkgroep hebben we omgezet in een vereniging. Vervolgens werden in januari 1969 de VAP en de VAN opgericht, de Vereniging Assistenten Psychiatrie en de Vereniging Assistenten Neurologie, die beiden een wijziging van de opleiding wilden. We hebben veel steun gehad van professor Baan

‘Zenuwartsen die niet wilden kiezen tussen neurologie en psychiatrie, werden

Fotografie: iStock Photo

Januskoppen genoemd ’

toen een Werkgroep Assistenten Psychiatrie opgericht, de WAP. De belangstelling van psychiatrie-assistenten die in perifere neurologische klinieken werkten was groot. Zij leerden daar weinig over het brein en niets over psychiatrie. Het is een misverstand om te denken dat als je biologisch geïnteresseerd was je in de neurologie veel leerde over het brein. Dat was toen niet zo.’ ‘De Werkgroep hield in oktober 1968 een enquête onder zenuwartsen en onder assistenten. Met name de jongere groep specialisten en de assistenten waren sterk vóór twee aparte opleidingen. Nadat de uitslag bekend was, hebben wij op allerlei niveaus gepleit voor de splitsing van specialisaties: we zijn zelfs een kwartier bij Minister Veringa geweest. “Vat u het maar samen”, zei hij. We wilden één somatisch jaar naar keuze, en verder psychiatriestages. Aanvankelijk was onze invloed niet groot, later wel. De vergaderingen van de vereniging waren meestal op zaterdagochtend. We gingen er gewoon heen. Veel hoogleraren waren het niet eens met onze komst, maar wij wilden medezeggenschap’.

die in die tijd hoofdinspecteur Geestelijke Volksgezondheid was. De minister en de Tweede Kamer luisterden naar hem’. Vanaf 1970 konden assistenten juniores worden bij de vereniging. De juniores hadden inspraak maar geen stemrecht. Sommige juniores waren ouder dan afgestudeerden, dus die naam werd verlaten. In 1972 werden de opleidingen gescheiden. Vier jaar na het scheiden van de opleidingen, op 2 december 1976, is de huidige SAP als subvereniging van de NVvP opgericht. De vader van de SAP, die toen al 6 jaar psychiater was, besluit: ‘We hadden dictatoriale bazen en soms duivels van afdelingshoofden. Het waren markante figuren, maar als je op de goede plek zat, swingde het. Dat was het mooie van die tijd’. n

De SAP vandaag De Subafdeling Assistenten Psychiatrie (SAP) telt momenteel 488 leden. De kerntaken van de afdeling zijn inzet voor een goede kwaliteit van de opleiding tot psychiater en de belangenbehartiging van aios Psychiatrie. De SAP organiseert ieder jaar een aios-programma op het Voor- en Najaarscongres en brengt de wetenschap onder de aandacht op haar WetenSAPdag in november. De SAP biedt aios met een lidmaatschap, die geïnteresseerd zijn in het ontwikkelen van beleid buiten hun instelling, de mogelijkheid om zich in te zetten in de verschillende afdelingen, platforms en commissies van de NVvP. Het SAP-bestuur kent een duaal voorzitterschap. Beide voorzitters schuiven om en om als assessor aan bij vergaderingen van het verenigingsbestuur en aanverwante activiteiten. Na het lezen van dit artikel geïnspireerd geraakt om je actief voor

VAP en VAN

de SAP in te zetten? Er wordt nog naar een voorzitter gezocht!

Van den Berg: ‘Er waren neurologen die beweerden dat er geen verschil was tussen psychiatrie en neurologie en ze hielden dat tot begin jaren ’70 vol. Zenuwartsen die niet wilden kiezen,

Kijk op www.nvvp.net/vacatures. Contact: [email protected].

DEPSYCHIATER 7

• 2013

23

DSM-5

Het diagnostisch classificatiesysteem van de toekomst:

preciezer, vroegtijdiger, individu-gericht De DSM is niet de enige optie om psychiatrische aandoeningen te classificeren. Welke alternatieve concepten voor classificatie kunnen een overweging zijn voor de toekomst? Naomi Querido, wetenschapsjournalist

C

‘Clinici classificeren niet. Zij diagnosticeren.’ Dat stelt prof. dr. Gerrit Glas, psychiater, opleider psychiatrie en hoogleraar aan de Faculteit Wijsbegeerte van de VU tijdens zijn presentatie op het symposium Innovatie & Stagnatie: het geval DSM. ‘Een diagnose is een beschrijving van een toestand of een syndroom, terwijl classificeren een wetenschappelijke activiteit is om entiteiten te rubriceren in klassen en subklassen.’ Ziekte als alledaags begrip is dus wezenlijk anders dan als wetenschappelijk concept, waarbij het gaat over disfuncties en achterliggende determinanten en oorzaken. ‘Toch poogt DSM deze begrippen van ziekte bij elkaar te houden’, aldus Glas. ‘In het beschrijven van toestanden, syndromen en classificaties is het handboek geslaagd, maar niet in het slaan van de brug naar disfunctie en oorzaken. Ook is het zeer de vraag of het dominante biomedische DSM-model resultaten gaat opleveren wanneer niet veel systematischer rekening wordt gehouden met zaken als de contextgebondenheid van psychopathologie en zelfreferentialiteit – het feit dat stemmingen, impulsen en voorstellingen iets zeggen over de betrokkene zelf, zelfs als die zich daar niet van bewust is. Angst kan bijvoorbeeld te maken hebben met een gevaar in de buitenwereld, maar ook iets zeggen over zaken waar iemand niet tegen opgewassen is.’

Zwaktes van de DSM ‘Het hart van de psychiatrie is het verhaal ván de patiënt vertalen naar het verhaal óver de patiënt’, zegt dr. Frits Milders, psychiater en oud-opleider psychiatrie, werkzaam bij Lentis in Groningen. ‘Dit reductieproces van persoon naar patiënt, van beleving en

24 DEPSYCHIATER 7

• 2013

gedrag naar symptomen en syndromen, is noodzaak. Maar het objectiveren en het indelen van ziektes in klassen brengt gevaren met zich mee. Zo wordt het verleidelijk om te reïficeren, klassen te zien als concrete ziekten, terwijl de abstracte constructen in de DSM in werkelijkheid niet voorkomen.’ DSM-5 brengt een aantal problematische innovaties met zich mee. Milders: ‘Een zorg is dat er veel nieuwe, discutabele stoornissen instaan die je bij een groot deel van de bevolking zou kunnen stellen. Tezamen met de verlaagde diagnostische drempels bij andere aandoeningen is de kans groot op meer medicalisatie.’ Het meest realistisch is om deze methodologische problemen te onderkennen, betoogt Milders. ‘Denk bijvoorbeeld aan clusters van symptomen met een grotere validiteit of een conceptuele verheldering van fenomenen. Ook zou er meer aandacht moeten zijn voor de ‘menselijke maat’, zoals remissie in termen van sociaal functioneren, werk en herstel – en niet louter het verdwijnen van symptomen.’

Historische gewenning Een overweging is dan ook om op een heel ander classificatiesysteem over te stappen. Maar in de praktijk is dat nog niet zo eenvoudig. ‘Allereerst kun je de natuur niet verdelen in vastomlijnde hokjes en kaders’, vertelt prof. dr. Rachel Cooper, Senior Lecturer Philosophy of Psychiatry aan de Britse Lancaster University. ‘Daarnaast bestaan er verschillende soorten classificaties voor verschillende doelen. Zo kun je schizofrenie onderverdelen in subtypes om de behandelrespons te voorspellen,

Fotografie: Stock.xchng

DSM-5

maar ook in subtypes die kijken naar de erfelijke kansen in een familie. Bovendien bemoeilijkt de historische gewenning van het bestaande systeem de overstap naar een ander en wellicht zelfs beter classificatiesysteem.’ De competitie aangaan met de DSM wordt ook steeds lastiger, vreest Cooper. ‘De DSM is groot en invloedrijk. Het succes leidt tot meer succes. De verkoopcijfers genereren investeringen in nieuwe versies en de bruikbaarheid van het boek leidt ertoe dat steeds meer partijen dit systeem als de standaard beschouwen.’ Maar onmogelijk is een overstap niet. ‘Een kans voor nieuwe classificatiesystemen ligt in het vinden van nichemarkten, zoals het RDoC-project (Research Domain Criteria Project, het programma van het National Institute of Mental Health waarbij nieuwe manieren worden ontwikkeld om psychiatrische stoornissen te classificeren voor onderzoeksdoeleinden, gebaseerd op dimensies van observeerbaar gedrag en neurobiologische metingen, red.) of het ontwikkelen van ‘eigen’ systemen voor onderzoekers en verzekeringsmaatschappijen.’

Ethische referentiekaders Om de vraag te beantwoorden wat het beste classificatiesysteem is, moet je in de eerste plaats het referentiekader bepalen, vindt drs. Alan Ralston, psychiater en filosoof, werkzaam bij GGZ Dijk & Duin in Castricum. ‘DSM wordt door psychiaters vooral functioneel gezien, als een gemeenschappelijke taal. Maar psychiatrische nosologie bestaat al veel langer dan de DSM. Wel is de psychiatrie in de afgelopen honderd jaar enorm veranderd, evenals hoe we wetenschap en classificatie evalueren.’ In de wetenschapsfilosofie vindt de analyse plaats van feiten, waarden en belangen. Maar rond DSM is het netwerk van actoren – waaronder miljoenen patiënten, de farmaceutische industrie en de gezondheidszorg – zo divers, dat het veld niet meer is te overzien. ‘De DSM is te groot voor de cliënt, te veel op afstand voor de clinicus en niet precies genoeg voor de onderzoeker: een reus die aan zijn eigen succes ten onder gaat en niet meer ethisch is te analyseren.’ Zelf voelt Ralston meer voor een model van pragmatisch pluralisme. ‘Dat begint met het opdelen van classificaties in kleinere netwerken: meer inhoudelijk theoretisch en dus van meer waarde voor de praktijk. De hiërarchie wordt bepaald door pragmatische waarden, waarbij gezondheid bovenaan staat. Door de pragmatische doelen van elkaar te scheiden in deelnetwerken, wordt het totaalnetwerk ethisch overzichtelijker. Dit maakt het voor de belangen in dit netwerk moeilijker om de gang van zaken in dat netwerk te beïnvloeden.’

Ervaringen in het moment Ook prof. dr. Inez Myin-Germeys, hoogleraar Ecologische Psychiatrie aan de Universiteit Maastricht, is voorstander van het vervangen van algemene categorieën door individuelere. In haar alternatief, de experience sampling methode, staan de ervaringen in het moment centraal. ‘Die zijn te meten door mensen zelf te laten rapporteren over hoe ze zich voelen door hen een aantal dagen achtereen meerdere keren per dag een vraag te laten beantwoorden over bijvoorbeeld hun stemming,

symptomen of de context waarin ze verkeren. Door het scala aan informatie krijgt de behandelaar een beter beeld en de patiënt meer inzicht in zijn patronen – of het ontbreken daarvan.’ Zo ontstaat er meer oog voor de individuele variatie, vertelt Myin-Germeys: ‘Door “in te zoomen” verkrijg je andere informatie dan alleen die uit de gesprekken. Ook ontbreken in de spreekkamer de context en interactie, die invloed kunnen hebben op symptomen als achterdocht. Bij de een neemt die toe wanneer hij samen is met mensen die hij goed kent, bij de ander juist bij interacties met onbekenden. Door per persoon te bekijken welke elementen spelen en hoe deze elementen onderling samenhangen, is tot een precision diagnosis te komen.’

Driedimensionale benadering Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie aan de Rijksuniversiteit Groningen, prof dr. Peter De Jonge, pleit eveneens voor een model waarin meer oog komt voor het individu. ‘Gedachten en gevoelens zijn geen moleculaire processen. Ook als psychometricus heb ik zo mijn bedenkingen bij de DSM-classificatie van bijvoorbeeld depressie: waarom een onderscheid tussen kern- en randsymptomen? Zijn symptomen wel op te tellen? Waarom ligt het afbreekpunt op vijf? In studies en metingen worden mensen “gemiddeld” en vind je niet-individuele relaties. Er is weinig oog voor de heterogeniteit van patiënten.’ De manier die De Jonge wil meegeven om na te denken over psychodiagnostiek, is empirisch, met state of the art methodologie en in samenspraak met verschillende betrokkenen. Hij toont een data cube, een driedimensionale grafiek. ‘Hieruit zijn slices te halen, die samenhang brengen in variabelen als symptomen, het aantal mensen en de tijd. In factor mixture models kun je zelfs één persoon zichtbaar maken tegenover de groep. Zo hoeven mensen geen labels meer te krijgen, maar verkrijgen ze inzicht in hun patronen, op basis van hun eigen gegevens, biomarkers en specifieke context.’

A small world Het bio-psycho-sociaal model dat dr. Rutger Goekoop, psychiater bij PsyQ in Den Haag, voor ogen heeft, is gestoeld op de moderne netwerktheorie. ‘Elk levend systeem beschikt over een “basaal grondplan” in de vorm van a small world structure, een netwerk met knopen en verbindingen als op een metrokaart. Alle knopen en netwerken staan met elkaar in verbinding. Ervan uitgaande dat ook mensen netwerken zijn en vormen, kun je ziekte beschouwen als een stoornis in de netwerkstructuur, waardoor de netwerkfunctie achteruit gaat.’ In zijn onderzoek naar netwerkpsychiatrie heeft Goekoop een groot aantal acute psychiatrische ziektes in een netwerkstructuur gezet. Door de psyche als netwerk in kaart te brengen, worden relaties tussen symptomen en syndromen zichtbaar en kan trans-diagnostisch – dus over alle As 1-categorieën van de DSM – worden gekeken. ‘DSM denkt in termen van vele categorieën, terwijl de clusters in netwerkmodellen de primaire kleuren vormen op een schilderspalet. Door deze te mengen kun je het hele landschap van psychopathologie schilderen met maar een paar elementaire syndromen. De profielen van patiënten en/of ziekten geven de »

DEPSYCHIATER 7

• 2013

25

DSM-5

persoonlijke accenten. Bij de netwerkbenadering kun je dus zowel iets zeggen over het geheel van stoornissen als over het individu.’ ‘Het netwerkmodel kent verder een regulatoire structuur,’ legt Goekoop uit. ‘Mensen vormen zich eerst een beeld van hun omgeving, dan volgt een evaluatie van wat nodig is om te doen, en daarop volgt actie. Ook van persoonlijkheidseigenschappen kun je dergelijke netwerken maken. Zo kun je zien via welke persoonlijkheidskenmerken je een bepaalde vorm van “rijpheid” kunt bereiken. Het netwerkmodel is daardoor ook in te zetten als ontwikkelingsprofiel.’ Bovendien is de netwerktheorie voorspellend: ‘Met netwerkmodellen is de relatie tussen psychopathologie en persoonlijkheidsstoornissen in kaart te brengen. Ken je die relaties, dan kun je in netwerksimulaties zien hoe een persoon zich zal ontwikkelen. De voorspellende psychiatrie komt daarmee een stap dichterbij.’

baar komen en waardoor er meer aandacht komt voor subtypen. Deze ‘precisiepsychiatrie’ vereist een proactieve opstelling over profiling, de zoektocht naar biomarkers én een focus op zelfregulatie in de psychiatrie. Want het vak wordt ‘biologischer’ omdat eerder ingrijpen mogelijk is, maar cultuur en zingeving blijven cruciaal, omdat die de waarden en expressie van symptomen beïnvloeden.’ Vooral is belangrijk om het individu centraal te stellen, en niet de stoornis. Jaap van der Stel: ‘Het enige wat mensen gemeen hebben, is dat ze van elkaar verschillen. In nieuwe werkwijzen wordt al gekeken hoe het zelfregulerend vermogen is te verbeteren en voorwaarden te scheppen waardoor mensen zichzelf op de rails kunnen zetten, afhankelijk van hun mogelijkheden en aspiraties. Dat sluit aan op de wensen van betrokkenen en draagt bij aan een betere diagnostiek. Uiteindelijk moet er een driehoeksbrug ontstaan tussen onderzoek, zorgverleners en cliënten, gericht op beperkingen én potenties.’ n

Individu centraal ‘Er is behoefte aan een nieuwe taxonomie met adequate definities van psyche, stoornis en wat wel en niet normaal is’, concludeert dr. Jaap van der Stel, lector Geestelijke Gezondheidszorg aan de Hogeschool Leiden. ‘Valide criteria helpen bij diagnose en behandeling, die preciezer kan door de vele data die beschik-

10 Najaarssymposium e

Bipolaire Stoornissen Tien jaar wetenschap in praktijk gebracht!

10 jaar

Dinsdag 24 september 2013 9.30 – 16.45 uur Koninklijke Jaarbeurs, Utrecht

Kijk voor het volledige programma op www.benecke.nl

Wilt u meer weten of de presentaties nalezen?

www.psychiatrieenfilosofie.nl/dsm-v-symposium

Verkorte productinformatie STRATTERA®

Naam en farmaceutische vorm: STRATTERA 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg of 100 mg harde capsules. Samenstelling: Elke capsule bevat de werkzame stof atomoxetine hydrochloride overeenkomend met 10 mg, 18 mg, 25 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg of 100 mg atomoxetine. Farmacotherapeutische groep: Centraal werkende sympathicomimetica; ATC-code: N06BA9. Indicaties: Behandeling van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (Attention-Deficit /Hyper-activity Disorder, ADHD) bij kinderen van 6 jaar en ouder, bij jongeren tot 18 jaar en bij volwassenen als onderdeel van een breed behandelprogramma. De behandeling moet worden gestart door een medisch specialist in de behandeling van ADHD, zoals een kinderarts, kinder- en jeugdpsychiater of psychiater. De diagnose behoort te worden gesteld in overeenstemming met de actuele criteria van de DSM of richtlijnen van de ICD. Bij volwassenen dient te worden bevestigd dat symptomen van ADHD reeds aanwezig waren in de kindertijd. Bekrachtiging door een derde partij is wenselijk en er dient niet met Strattera begonnen te worden als het bewijs van ADHD symptomen in de kindertijd onzeker is. De diagnose kan niet alleen worden gebaseerd op de aanwezigheid van een of meer symptomen van ADHD. Gebaseerd op klinische beoordeling dienen patiënten tenminste matig ernstige ADHD te hebben, geïndiceerd door tenminste matige functionele beperking in 2 of meer milieu’s (bijvoorbeeld op het gebied van sociaal, academisch en/of beroepsmatig functioneren), die verscheidene aspecten van iemands leven beïnvloeden. Dosering en wijze van toediening: Strattera kan eenmaal daags ’s ochtends met of zonder voedsel worden ingenomen. Dosering bij kinderen / jongeren tot 70 kg: minimaal 7 dagen een startdosering van ongeveer 0,5 mg/kg/dag. De aanbevolen onderhoudsdosis is ongeveer 1,2 mg/kg/dag. Dosering bij kinderen/jongeren boven 70 kg: minimaal 7 dagen een startdosering van 40 mg/dag. De aanbevolen onderhoudsdosering is 80 mg/dag. De maximale aanbevolen totale dagelijkse dosis bedraagt 100 mg. Dosering bij volwassenen: Strattera dient te worden gestart met een totale dagelijkse dosis van 40 mg. De startdosis moet minimaal 7 dagen worden voortgezet, alvorens de dosis te verhogen op geleide van klinische respons en verdraagbaarheid. De aanbevolen dagelijkse onderhoudsdosis is 80 mg tot 100 mg. De maximale aanbevolen totale dagelijkse dosis is 100 mg. Behandeling met Strattera dient niet eindeloos voort te duren. De noodzaak voor het voortzetten van de behandeling na 1 jaar dient opnieuw geëvalueerd te worden, in het bijzonder als de patiënt een stabiele en bevredigende respons heeft bereikt. Het gebruik van atomoxetine bij patiënten boven de 65 jaar is niet systematisch geëvalueerd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor Strattera of voor (één van) de hulpstoffen. In combinatie met monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers). Binnen 2 weken na het staken van een MAO-remmer. MAO-remmers niet starten binnen 2 weken na het staken van Strattera. Nauwekamerhoekglaucoom. Strattera mag niet worden voorgeschreven bij patiënten met ernstige cardiovasculaire of cerebrovasculaire stoornissen. Feochromocytoom of een voorgeschiedenis van feochromocytoom. Waarschuwingen: Suïcidaal gedrag (suïcide pogingen en suïcide gedachten) is gemeld. Plotselinge dood is gemeld bij patiënten met structurele hartafwijkingen die gebruikelijke doses Strattera innamen. De meeste patiënten die atomoxetine gebruiken, ervaren een lichte stijging van hartslag (gemiddeld <10 slagen/minuut) en/of stijging van de bloeddruk (gemiddeld <5 mm Hg). Gecombineerde data uit klinisch onderzoek naar ADHD laten echter zien dat ongeveer 8-12% van de kinderen en jongeren tot 18 jaar en 6-10% van de volwassenen meer geprononceerde veranderingen in hartslag en bloeddruk ervaren. Aanhoudende langetermijn veranderingen in de bloeddruk kunnen mogelijk bijdragen aan klinische consequenties zoals myocard hypertrofie. Aanbevolen wordt de hartslag en bloeddruk te meten en te noteren vóór het begin van de behandeling, na iedere dosisaanpassing en daarna tenminste iedere 6 maanden, om mogelijke klinisch relevante verhogingen te detecteren. Voor pediatrische patiënten wordt het gebruik van een percentiel grafiek aanbevolen. Voor volwassenen dienen de laatst verschenen richtlijnen voor hypertensie gevolgd te worden. Patiënten die tijdens behandeling met Strattera symptomen ontwikkelen die wijzen op hartaandoeningen, moeten direct een specialistische evaluatie van het hart ondergaan. Strattera dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een aangeboren of verworven verlengd QT-interval of een familiaire geschiedenis van een verlengd QT-interval. Strattera dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij aandoeningen die patiënten kunnen predisponeren voor hypotensie of die samengaan met plotselinge veranderingen in hartslag of bloeddruk. Patiënten met bijkomende risicofactoren voor cerebrovasculaire aandoeningen dienen na de start van de behandeling met Strattera bij ieder contact beoordeeld te worden op neurologische tekenen en symptomen. Zeer zelden zijn spontane gevallen van leverbeschadiging gemeld, wat zich manifesteert als verhoogde leverenzymwaarden en bilirubine met icterus. Ook is zeer zelden ernstige leverbeschadiging gemeld, waaronder acuut leverfalen. Het gebruik van Strattera dient te worden gestaakt bij patiënten met icterus of bij laboratoriumuitslagen die duiden op leverbeschadiging en dient dan niet opnieuw te worden gestart. Door behandeling opkomende psychotische of manische symptomen, bijvoorbeeld hallucinaties, waandenkbeelden, manie of agitatie bij patiënten zonder voorafgaande geschiedenis van psychotische ziekte of manie kunnen door atomoxetine veroorzaakt worden bij gebruikelijke doses. Patiënten dienen strikt gecontroleerd te worden op het optreden of verergeren van agressief gedrag, vijandigheid of emotionele labiliteit. Allergische reacties zijn gemeld. Toevallen zijn een mogelijk risico van atomoxetine. Patiënten die langdurige behandeling nodig hebben, moeten worden gecontroleerd en zonodig moet de dosis worden verminderd of de behandeling onderbroken bij kinderen en jongeren tot 18 jaar die onvoldoende groeien of onvoldoende in gewicht toenemen. Klinische gegevens duiden niet op een schadelijk effect van Strattera op cognitie of sexuele rijping. Patiënten met langetermijnbehandeling zorgvuldig controleren vanwege beperkte langetermijngegevens. Patiënten die voor ADHD worden behandeld met atomoxetine dienen gecontroleerd te worden op het ontstaan of de verergering van angstsymptomen, depressieve stemming en depressie of tics. Strattera dient niet te worden gebruikt bij patiënten jonger dan 6 jaar omdat de veiligheid en werkzaamheid niet is vastgesteld in deze leeftijdsgroep. Bijwerkingen: Kinderen en jongeren tot 18 jaar: zeer vaak ( ≥ 1/10) : verminderde eetlust, hoofdpijn, slaperigheid, pijn in abdomen, braken, misselijkheid, verhoogde bloeddruk, verhoogde hartslag; vaak ( ≥ 1/100, <1/10) : anorexie, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, slapeloosheid, agitatie, angst, depressie en depressieve stemming, tics, duizeligheid, mydriasis, obstipatie, dyspepsie, dermatitis, pruritus, huiduitslag, vermoeidheid, lusteloosheid, gewichtsverlies; soms ( ≥ 1/1.000, <1/100) : suïcidaal gedrag, agressie, vijandigheid, emotionele labiliteit, psychoses (inclusief hallucinaties), syncope, tremor, migraine, paresthesie, hypo-esthesie, toevallen, palpitaties, sinustachycardie, verlengd QT-interval, verhoogd bilirubine in het bloed, hyperhydrose, allergische reacties, krachteloosheid; zelden ( ≥ 1/10.000, <1/1.000): Raynaud fenomeen, afwijkende/verhoogde leverfunctietesten, geelzucht, hepatitis, leverbeschadiging, acuut leverfalen, vertraagde urinelozing, urineretentie, priapisme, mannelijke genitale pijn. In placebogecontroleerde studies bij zowel kinderen als volwassenen ervaarden patiënten die Strattera gebruikten een toename van de hartslag in systolische en diastolische bloeddruk. Orthostatische hypotensie (0,2%) en syncope (0,8%) zijn gemeld. Volwassenen: zeer vaak (≥1/10%) : verminderde eetlust, slapeloosheid, hoofdpijn, droge mond, misselijkheid, verhoogde bloeddruk, verhoogde hartslag; vaak ( ≥ 1/100, <1/10) : agitatie, afgenomen libido, slaapstoornis, depressie en depressieve stemming, angst, duizeligheid, dysgeusie, paresthesie, slaperigheid (inclusief sedatie), tremor, palpitaties, tachycardie, blozen, opvliegers, abdominale pijn, obstipatie, dyspepsie, flatulentie, braken, dermatitis, hyperhydrose, huiduitslag, dysurie, pollakisurie, vertraagde urinelozing, urineretentie, dysmenorroe, ejaculatiestoornis, erectiele disfunctie, prostatitis, mannelijke genitale pijn, asthenie, vermoeidheid, lethargie, koude rillingen, zich zenuwachtig voelen, geïrriteerdheid, dorst, gewichtsverlies; soms ( ≥ 1/1.000, <1/10) : suïcidaal gedrag, agressie, vijandigheid en emotionele labiliteit, rusteloosheid, tics, syncope, migraine, hypo-esthesie, verlengd QT-interval, perifere koudheid, allergische reacties, pruritus, urticaria, spierspasmen, aandrang tot urineren, ejaculatiefalen, onregelmatige menstruatie, abnormaal orgasme, zich koud voelen; zelden ( ≥ 1/10.000, <1/1.000): psychose (inclusief hallucinaties), toevallen, Raynaud fenomeen, afwijkende/verhoogde leverfunctietesten, geelzucht, hepatitis, leverbeschadiging, acuut leverfalen, verhoogd bilirubine in het bloed, priapisme. Bij patiënten die CYP2D6 traag metaboliseren (PM’s) kwamen meer bijwerkingen voor dan bij patiënten die CYP2D6 snel metaboliseren (EM’s). Bewaring: er zijn geen speciale opslagcondities. Afleverstatus: UR. Prijzen en vergoeding: zie Z-index (taxe). Meer informatie: zie de geregistreerde SPC-tekst. Raadpleeg vóór gebruik de bijsluitertekst. Informatie is op aanvraag verkrijgbaar bij Eli Lilly Nederland, Grootslag 1-5, 3991 RA Houten, telefoon 030-6025800. Datum: juni 2013. NLSTR00278

c o lumn

fotoGRAFIE: archief van loon

Suzanne

van loon

Psychiatrisch fenotype Een tijdje geleden moest ik langs de apotheek om iets op te halen. Daar aangekomen probeerde ik mijn fiets goed neer te zetten in een rek, wat nog niet zo makkelijk is met zo’n enorm hip, maar ‘fietsenstallingtechnisch’ niet zo heel handig krat voorop. Toen ik al worstelend met mijn omafiets-metkrat kort opzij keek, zag ik een andere dame haar fiets recht voor de deur van de apotheek parkeren. Bij de eerste aanblik van deze vrouw kwam er maar één woord in mijn hoofd op: borderline. Het was een vrouw van middelbare leeftijd met lang, zwartgeverfd haar en felrode lippenstift en nagellak. Ze droeg een lange zwart-paarse jas en een zwarte muts. Haar fiets was een waar kunstwerk: een oud barrel, volledig beschilderd met

COLOFON De Psychiater is een onafhankelijk tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en uitgeverij BPM. De Psychiater ­verschijnt 10 maal per jaar in een oplage van 3.700 exemplaren. redactie

BPM Medica Lara Geeurickx, eindredactie Van Diemenstraat 344 1013 CR Amsterdam E-mail: [email protected] redactieraad

Piet Verhagen, psychiater, GGz Centraal, Harderwijk (hoofdredacteur) | Roel Eijsberg, kinderpsychiater en 1e geneeskundige, Jeugdriagg-NHZ, Haarlem | John Hoogeveen, hoofd behandelzaken Pi-Groep | Maartje Katzenbauer, aios Psychiatrie, GGz Centraal, Amersfoort | Joseph de Man, psychiater, Ministerie van Justitie, Directie Forensische Zorg DJI, Den Haag | Marcel Monden, psychiater GGZ Noord Holland Noord | Dr. Irene van Vliet, psychiater, chef de clinique afdeling Psychiatrie, LUMC, Leiden | Hilke Verdijk, beleidsmedewerker communicatie, NVvP, Utrecht

Suzanne van Loon is aios Psychiatrie bij het AMC in Amsterdam. Ze deelt geregeld haar overdenkingen over opvallende zaken binnen en buiten haar werk met de wereld via haar weblog suuzer.blogspot.nl.

rode, gele en oranje vegen, omhangen met verschillend gekleurde bloemenslingers en achterop een zwart kratje, versierd met van die vrolijke “Atomkraft? Nein danke”-stickers met een zonnetje erop. Wat er op dat moment plaatsvond, was fenotypische diagnostiek: ik meende aan het uiterlijk van deze vrouw af te kunnen lezen dat er bij haar sprake was van een persoonlijkheidsstoornis. Ik schrok van deze, wellicht voorbarige, conclusie mijnerzijds en besloot mezelf tot de orde te roepen en deze vrouw een tweede kans te geven. Gelukkig was ze bij de apotheek eerder aan de beurt dan ik,

met codeïne haar gisteravond wel in een zeer vreemde en onprettige “soort van sjpeez” had gebracht. Toen de assistente haar na enig nazoeken vertelde dat deze bijwerking “niet als zodanig” beschreven stond bij dit middel, deed de dame nogmaals uitvoerig haar verhaal en weigerde ze te vertrekken zonder de apotheker zelf te spreken over deze vreemde bijwerking. Ik kwam ondertussen tot de conclusie dat mijn eerste diagnose misschien zo gek nog niet was. De vraag is nu: bestaat er daadwerkelijk zoiets als een psychiatrisch fenotype? Of heb ik door enige jaren ervaring in de

‘Bij de eerste aanblik van deze vrouw kwam er maar één woord in mijn hoofd op : borderline’ zodat ik haar nog eens goed kon observeren. Nog voordat haar nummertje werd omgeroepen, stond ze aan de balie en vertelde ze de ietwat verbouwereerde apothekersassistente in goed Nederlands met een prachtig Duits accent (aha, vandaar die Duitstalige stickers op haar fiets!) dat de “Zeerookwel” die ze gebruikte haar wel goed hielp tegen het snijden overdag, maar dat de combinatie

psychiatrie inmiddels een beroepsdeformatie ontwikkeld en zie ik stoornissen waar anderen, ‘leken’, enkel excentriekelingen zien? Kunnen we de typische borderliner echt herkennen aan de aparte kleding en de gekleurde fiets? En zo ja: wat zegt mijn zwarte fiets met zwart krat en paarse bloemenketting over het stuur dan eigenlijk over mij? n

uitgever

BPM, Wijnand van Dijk

Andere geïnteresseerde professionals kunnen zich via de uitgever abonneren à € 94,50 per jaar.

verenigingssecretariaat

adreswijziging

NVvP Noortje Sax, directeur Postbus 20062, 3502 LB Utrecht Telefoon: 030 – 282 33 03, fax: 030 – 288 84 00 E-mail: [email protected], Website: www.nvvp.net

NVvP-leden kunnen een adreswijziging sturen naar het verenigingssecretariaat in Utrecht.

medewerkers aan dit nummer

Michel van Dijk | Marten Dooper | Richard van Dyck Wieneke Gerrits | Bert van Hemert | Jorn Hövels Trudy Kroese | Rosalind van der Lem Suzanne van Loon | Naomi Querido Remke van Staveren | Jeroen Steenmeijer Frans Zitman

advertenties

Cross Advertising Westerkade 2, 3116 GJ Schiedam Telefoon: 010 – 742 10 23 E-mail: [email protected] Website: www.crossmedianederland.com © BPM 2013

ISSN 1380-3468

vormgeving en opmaak

Novente vormgevers, Lunteren omslagfotografie

Trudy Kroese, Diemen productie

Veldhuis Media, Raalte abonnementen

Leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie krijgen de De Psychiater kosteloos toege­stuurd.

Dit tijdschrift is gedrukt op e ­ cologisch verantwoord papier.

De uitspraken van auteurs en geïnter­viewden in artikelen in deze uitgave weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs het stand­punt van de redactie en de uitgever. Ook zijn uitgever en redactie niet verantwoordelijk voor de inhoud van ­andere uitingen, zoals ­cartoons, columns en advertenties. De redactie heeft geprobeerd alle rechthebbenden op teksten en beeld te achterhalen. In gevallen dat dit niet gelukt is, ­vragen wij u contact op te nemen met de eindredacteur, via [email protected].

DEPSYCHIATER 7

• 2013

27

Duurzaam Verblijf

Een mooie omgeving helpt! In Beilen werken we samen aan nieuw perspectief voor mensen bij wie dat elders niet meer lukte. Deskundige medewerkers met oog voor elk individu, geduld, toewijding én een mooie omgeving kunnen veel betekenen.

Wij zoeken een

Psychiater ...die van betekenis wil zijn voor mensen met ingewikkelde en veeleisende problematiek. ...die hen dankzij een op maat gesneden behandeling weer perspectief kan bieden. ...voor wie contact, betrokkenheid en vertrouwen sleutelbegrippen zijn. ...die samen met een team van psychiaters en psychologen in totaal 230 medewerkers inspireert in prachtig, maar intensief werk.

Duurzaam Verblijf biedt langdurige behandeling in een beveiligde omgeving aan 130 Amsterdamse, Rotterdamse en Groningse dak- en thuislozen met ernstige psychiatrische aandoeningen waaronder verslaving en vaak ook somatische aandoeningen. Eerdere opnames in de psychiatrie hebben geen verbetering in hun situatie opgeleverd. Duurzaam Verblijf doet er alles aan om deze neerwaartse spiraal te doorbreken en de kwaliteit van leven weer op een aanvaardbaar niveau te krijgen.

Meer weten? Kijk op: www.duurzaamverblijf.nl/vacatures