Niets te verliezen en toch bang 1

Niets te verliezen en toch bang1 Nele Stinckens*

Samenvatting Bij cliënten met een angststoornis dringt de angst door tot in alle poriën van het bestaan. De manier waarop zij zich bewegen in hun lichaam, in hun innerlijke wereld, in het interpersoonlijk contact en in verhouding tot de existentiële gegevenheden is vernauwd en gestold. Aan de hand van een concrete casus zullen de diverse processtollingen worden geïllustreerd. Vervolgens zullen enkele krachtlijnen worden aangereikt voor het therapeutisch werken met angstproblemen. Hierbij is het van belang om diverse ingangspoorten (experiëntieel, relationeel, existentieel, gedragsmatig) te gebruiken om het gestolde proces te deblokkeren. Aan de hand van een analyse van het therapietraject bij de casuscliënt wordt verduidelijkt hoe deze ingangspoorten geïntegreerd kunnen worden. De analyse gebeurt met behulp van het Leuvens Systematisch Case-Study Protocol, een praktijkgeoriënteerd onderzoekskader dat diverse proces- en outcomemetingen combineert om een antwoord te vinden op de vraag of de therapie werkzaam was en welke de helpende therapeutische ingrediënten waren. Trefwoorden: angststoornis, procesblokkades, gedifferentieerd therapeutisch aanbod, praktijkgeoriënteerd onderzoek

Inleiding ‘Bang zijn is iets anders dan angst. Angst is acuut. Bij angst dreigt er gevaar. Zoals wanneer je auto midden op de spoorwegovergang stilvalt en er in de verte een trein aan komt. Dan heb je angst. Of wanneer iemand een pistool tegen je slaap aandrukt. Wat je dan voelt, dat is angst.

∗ Nele Stinckens is cliëntgericht psychotherapeute, docente, en onderzoekster aan de Katholieke Universiteit Leuven, faculteit psychologische wetenschappen, onderzoeksgroep psychotherapie en dieptepsychologie. Zij doceert het college ‘Psychologische Behandelingen’ en is coördinator van de postgraduate opleiding Cliëntgerichte Psychotherapie. Daarnaast werkt ze in een groepspraktijk voor psychotherapie Liraz.

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2

99

Nele Stinckens

Angst zit in het hoofd. Als het gevaar is geweken, is de angst voorbij. Een wind waait door het hoofd en de angst is weg. Maar bang zijn: dat is iets heel anders. Bang zijn zit onder de vingernagels. Onder de huid. Dat jeukt. Dat brandt. En hoe je ook probeert, je kunt er niet bij. Bang ben je voor iets dat er niet is maar dat er wel zou kunnen zijn. Zoals een jongen die denkt dat er spoken onder zijn bed zitten en daarom niet durft te slapen. Als hij ook maar één keer onder zijn bed zou kijken, dan zou hij weten dat er niets zit, maar hij is zo bang dat hij zijn ogen zelfs niet meer durft te openen. Wie bang is, doet soms vreemde dingen. Misschien trekt dat jongetje zijn deken helemaal over zijn hoofd en stopt hij zijn oren toe. Misschien zingt hij zichzelf in slaap. Ik deed dat als kind wel eens. Maar misschien ook gaat die jongen inderdaad overal spoken zien. Niemand is dan nog te vertrouwen. Zijn klasgenootjes niet. Zijn juf niet. Zijn buren niet. En tenslotte ook zijn eigen ouders niet meer.’

Uit column van Stefan Brijs in De Standaard 1 februari 2008 (naar aanleiding van annulatie van de ‘fenomenale feminatheek’ van Louis Paul Boon) Veel mensen zijn bang, zonder dat er een werkelijk gevaar dreigt. Uit onderzoek blijkt dat bijna 20 procent van onze bevolking in zijn leven ooit last heeft van een of andere vorm van angststoornis. Ook veel mensen die een therapeut consulteren zijn buitensporig bang. Hun angst is zó groot dat ze iemand anders inschakelen om hun angst de baas te worden. Maar ze zijn tegelijk ook bang voor de invloed van die ander. Cliënten met een angstproblematiek hebben hun therapeut heel erg nodig, maar ze wantrouwen hem/ haar ook. Door deze dubbele dynamiek is de therapeutische bewegingsruimte bij aanvang ingeperkt. Het ingeperkte is niet enkel voelbaar in de therapiekamer. Kenmerkend voor angststoornissen is een ingeperkte manier van functioneren die zich uitstrekt over diverse levensdomeinen. De manier waarop men zich beweegt in zijn lichaam, in zijn innerlijke wereld, in het interpersoonlijk contact en in verhouding tot de existentiële gegevenheden is vernauwd en gestold. In dit artikel zal ik verduidelijken hoe angst doordringt tot in alle poriën van het bestaan. Aan de hand van een concrete casus zal ik illustreren op welke manieren het functioneren door de buitensporige angst wordt aangetast. Vervolgens zal ik enkele krachtlijnen aanreiken voor het therapeutisch werken met angstproblemen. Ik zal aandacht besteden aan diverse ingangspoorten (experiëntieel, relationeel, existentieel, gedragsmatig) om het gestolde proces te deblokkeren. Aan de hand van een analyse van het therapietraject bij de casuscliënt zullen de krachtlijnen worden gestoffeerd. Ten slotte wordt de therapie geëvalueerd vanuit het perspectief van de cliënt: de helpende gebeurtenissen zoals zij die heeft ervaren, worden geïnventariseerd en geplaatst naast de inzichten uit de literatuur.

100 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2

Niets te verliezen en toch bang

Casus De cliënte is een jonge vrouw van 22 jaar. In de verdere beschrijving geef ik haar de fictieve naam Saskia. Ze meldt zich voor het eerst aan in het Medisch Psychotherapeutisch Centrum voor Studenten van de Katholieke Universiteit Leuven in 2003. Ze rapporteert sociale angstklachten die zich vooral manifesteren bij mensen die ze al langer kent. De klachten zijn een jaar geleden begonnen. Saskia vindt het moeilijk om haar klachten te vatten: ze beschrijft zichzelf als een sociaal iemand met veel contacten; ze kan moeilijk begrijpen waarom ze zich zo opjaagt in relaties met anderen. Vermeldenswaard is dat cliëntes vader twee jaar geleden een depressie heeft gehad, waarvoor hij werd opgenomen op een PAAZ. Momenteel volgt hij een dagbehandeling; zijn werk heeft hij nog steeds niet kunnen hervatten. De thuissituatie is door de ziekte van vader grondig door elkaar geschud: het gezellige nest waar steeds alles in orde was, veranderde in een ‘zorgenoord’, waar onmacht en zwaarte overheersen. Saskia voelt zich vastzitten in een loyaliteitsconflict ten aanzien van haar ouders: enerzijds verlangt zij naar meer zelfstandigheid en vrijheid en zou zij alleen willen wonen, anderzijds heeft ze het gevoel bij haar ouders in het krijt te staan en wil zij beschikbaar blijven en hen ondersteunen. Aan cliënte werd voorgesteld om deel te nemen aan de groepstherapie. Zij ging uiteindelijk niet in op dit hulpaanbod omdat het haar afschrikte, zo liet ze achteraf weten. Drie jaar later meldt Saskia zich opnieuw aan op het centrum. Ditmaal staan niet de sociale angstklachten op de voorgrond, maar wel paniekaanvallen. Deze manifesteren zich in uiteenlopende situaties. Alle mogelijke situaties die haar stress bezorgen, kunnen een paniekaanval uitlokken. Vooral op studievlak ervaart cliënte veel stress. Van thuis uit zijn er hoge verwachtingen. Haar twee oudere zussen zijn steeds geslaagd met goede cijfers. Zelf behaalde ze in haar bachelorjaren een onderscheiding, maar vorig jaar had ze gewoon voldoende. Haar ouders gaven expliciet te kennen betere resultaten te verwachten van haar. Saskia leeft hierdoor met een permanent ‘to-do-lijstje’ en een strak tijdschema in haar hoofd. Het geeft haar een continu gevoel van onrust en opgejaagdheid; ’s nachts heeft ze moeite om in slaap te komen. Wat haar hulpvraag betreft hoopt Saskia uit de negatieve angstspiraal te komen en een positiever zelfbeeld op te bouwen. Bij de intakebespreking wordt aanvankelijk gedacht aan een cognitieve gedragstherapeutische benadering. Omdat ze daardoor op een wachtlijst terecht zou komen, wordt uiteindelijk gekozen voor een meer pragmatische indicatiestelling: het team wil voorkomen dat de, voorlopig beperkte, paniekaanvallen zouden escaleren en toenemen in frequentie en daarom wordt cliënte toegewezen aan een therapeut die zich snel beschikbaar kan maken. Zo komt Saskia bij mij terecht. Mijn expertise met angsten paniekstoornissen is op dat moment eerder beperkt. In het centrum waar ik werkzaam ben, worden dergelijke stoornissen doorgaans verwezen naar een cognitieve gedragstherapeutische aanpak. De therapieduur werd bij de start meteen vastgelegd. Dit is niet steeds gebruikelijk in mijn manier van werken. Maar aangezien Saskia een laatstejaars studente was, diende het therapieproces bij aanvang begrensd te worden en kon het hooguit één academiejaar beslaan2.

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2 101

Nele Stinckens

De angstproblematiek nader belicht In de cliëntgericht-experiëntiële literatuur worden bruikbare fenomenologische inzichten aangereikt betreffende cliënten met een angstproblematiek. De bijdragen van Swildens (1997), Wolfe en Sigl (1998), Elliott, Watson, Goldman en Greenberg (2004), Teusch en Finke (2007) en Baljon (2007) waren inspirerend om voeling te krijgen met de onderliggende dynamiek van deze cliënte en met de manier waarop zij zich verhield tot haar lichaam, tot haar innerlijke wereld, tot haar omgeving en tot haar leven. Om de leesbaarheid te verhogen maak ik een opsplitsing in vijf verschillende ‘probleemzones’. Uiteraard is deze opsplitsing in zekere zin artificieel; het gaat om verschillende wijzen van functioneren die geblokkeerd of ingeperkt zijn en die elkaar wederzijds beïnvloeden. Aan de hand van de casus worden de procesblokkades geconcretiseerd. Onaangepaste angstreacties Emoties zetten ons aan tot doelgericht gedrag dat van belang is voor ons zelfbehoud. Ze dragen een actiegerichtheid in zich, die snel en doelmatig wordt geactiveerd. Dit maakt emoties uiterst adaptief omdat een snelle respons het verschil kan betekenen tussen leven en dood; het helpt ons om onmiddellijk te reageren op belangrijke situaties waarbij er geen tijd is voor een meer complex en tijdsintensief verwerkingsproces. Maar de signaalfunctie van emoties kan echter ook verstoord geraken. Emoties kunnen evolueren in de richting van maladaptieve structuren, die automatisch geëvoceerd worden in reactie op bepaalde stimuli, zonder dat de situatie van tevoren beoordeeld werd. Vaak liggen vroegere, traumatische ervaringen aan de oorsprong hiervan. Angst treedt normaliter in werking als een primaire adaptieve reactie op gevaar: men wordt alert en men stelt zich in op vluchten of vechten. Indien dit niet mogelijk is, treedt verstarring op of verslapping van de spieren (Baljon, 2007). Bij cliënten met een angststoornis staat de angst niet langer in verhouding tot het reële gevaar. Volgens Swildens (1988) is de angst buiten haar oevers getreden en heeft ze daardoor niet langer de signaalfunctie die ze van nature had. Baljon stelt dat de ‘tolerantiezone’ bij cliënten met een angststoornis vernauwd is. Het begrip ‘tolerantiezone’ werd geïntroduceerd door Siegel (1999) en verwijst naar de toestand waarin men intensieve emotionele stimulatie kan verdragen en verwerken. Binnen de tolerantiezone is men in staat om de context waarin de angstwekkende prikkel zich voordoet, op een rustige, weloverwogen en omvattende manier te evalueren. Wanneer deze tolerantiezone vernauwd is, schiet men gemakkelijk in een toestand van hetzij hyperarousal (te veel spanning), hetzij hypoarousal (te weinig spanning). In geval van hyperarousal gebeurt de emotionele reactie snel en automatisch, nog voor de prikkel bewust herkend wordt. De angstbeladen emotieschema’s worden vrijwel onmiddellijk gemobiliseerd, men ervaart paniek en men reageert met vluchten of vechten. In geval van hypoarousal komt men in een passieve reactiemodus terecht waarbij het denken en voelen afgevlakt zijn. In gevaarlijke of levensbedreigende situaties zouden beide reacties adaptief zijn, maar bij angststoornissen worden ze uitgelokt door neutrale, veilige prikkels. Men verkeert hierdoor in een toestand van aanhoudende stress die onvoldoende gereguleerd kan worden. Wat voor andere studenten een neutrale en doordeweekse activiteit is, is voor Saskia een uiterst stresserende onderneming: opzoekwerk verrichten in 102 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2

Niets te verliezen en toch bang de bibliotheek. Het confronteert haar met het vele werk dat ze nog moet verzetten in het kader van haar eindverhandeling. Alleen al het anticiperen op deze verplichte activiteit doet Saskia onmiddellijk in een toestand van hyperarousal schieten. Ze ondervindt hierbij tal van somatische, vegetatieve klachten (kortademigheid, zweten, hartkloppingen). Automatisch worden ook catastrofale verwachtingen geactiveerd die haar angst verder aanzwengelen: ‘ik ga het niet halen, het gaat me niet lukken’. Hoewel ze in haar voorgaande studiejaren op overtuigende wijze heeft aangetoond over de nodige intellectuele capaciteiten te beschikken, heeft Saskia niet de mentale ruimte om haar slaagkansen op een weloverwogen, realistische manier in te schatten. Ze wordt onmiddellijk overspoeld door een massale angst die ze niet weet in te dammen. Geen aansluiting met het momentaan organismisch ervaren De onaangepaste angstreacties strekken zich uit tot het ruimere functioneren; ze zorgen voor een continu gevoel van ‘zelfbedreiging’ (Wolfe & Sigl, 1998). Cliënten met een angststoornis hebben een chronisch gevoel van onveiligheid omtrent het zelf: ze voelen zich hulpeloos, gevangen, onmachtig, of niet in staat om zichzelf te beschermen tegen gepercipieerd onheil dat hen bedreigt. Hierdoor wordt hun vermogen aangetast om contact te maken met hun momentaan organismisch ervaren. Hetgeen domineert is een compulsief, reflectief ervaren waarbij situaties, personen, objecten en eigen sensaties worden geëvalueerd op een rigide-negatieve manier. Ingram (1990) en Barlow (1988) gebruiken de term self-focused attention om dit disfunctioneel proces aan te duiden. In plaats van aandacht te schenken aan het onmiddellijke hier-en-nu-ervaren, grijpen cliënten met een angststoornis vrijwel automatisch terug naar hun rigide zelfschema’s. Dit doet de angstgevoelens verder oplaaien en het installeert een basaal wantrouwen in de eigen persoon en de wereld rondom. Het feit dat het contact met het direct, organismisch ervaren geblokkeerd is, verhindert ook dat er corrigerende ervaringen kunnen plaatsvinden in het hier-en-nu die de rigide-negatieve schema’s kunnen wijzigen. Het zelfvertrouwen wordt hierdoor steeds meer aangetast en er ontstaat een grote discrepantie tussen het zelfideaal en het actuele zelfbeeld. Saskia vindt zichzelf pas geslaagd in het leven als ze een succesvolle carrière weet uit te bouwen en boven de gewone middelmaat uitstijgt. Dit zelfideaal is haar opgedrongen door haar thuisomgeving, waar iedereen het ver heeft geschopt. Haar zelfideaal staat in schril contrast met haar actuele aangetaste zelfbeeld. Op de vraag hoe ze zichzelf percipieert, antwoordt ze: ‘Ik ben zwak en kwetsbaar. Ik loop achter op anderen en ik ga nooit ergens komen’. Vermijdingsgedrag Door het gebrek aan zelfvertrouwen missen cliënten met een angststoornis het vertrouwen en de moed om bepaalde keuzes te maken of bepaalde beslissingen te nemen. Zij kunnen niet terugvallen op een soort ‘buikgevoel’ van waaruit anderen beslissingen nemen, zowel goede als foute, zonder de gedachte dat dit ogenblikkelijk tot catastrofes zal leiden. Swildens (1997) heeft het over een beperkende manier van leven waarbij men de confrontatie met onverwachte, nieuwe of andere aspecten al bij voorbaat uitsluit. In een poging de terugkerende of toenemende angst en paniek te controleren, worden situaties die eerder als zelfbedreigend werden beleefd, zoveel mogelijk vermeden. Men doet actief inspanningen om niet langer blootgesteld te Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2 103

Nele Stinckens worden aan dergelijke situaties. De angst immobiliseert: men maakt passen ter plaatse, men houdt zich stil en onzichtbaar. ‘De toekomst wordt tegemoet gevreesd’, zo stelt Swildens, ‘zij wordt niet aangegaan, maar afgewacht. Het alibi luidt: “ik durf niet”.’ Ook Saskias toekomstperspectief is vernauwd. Vanuit de overtuiging dat ze niet veel draagkracht heeft en nergens zal komen, durft ze geen plannen te maken of ambities te koesteren. Een bijkomende studie, waar haar moeder op aandringt, acht ze niet haalbaar. Maar ook solliciteren voor een job lijkt haar onoverkomelijk, althans wanneer het een job op universitair niveau zou zijn. Een deeltijdse administratieve functie lijkt de enige haalbare optie. Vervreemding van het lichaam als bron van wijsheid Het wantrouwen in de eigen persoon toont zich ook op lichamelijk vlak. Het lichaam wordt niet ervaren als een bron van wijsheid en betekenisgeving. Het is een stoorzender, een bron van ongemak en onlust. Het lichaam is verworden tot een rigide structuur die op een onteigende, repetitieve manier expressie zoekt, via allerhande angstequivalenten, zoals hartkloppingen, zweten, benauwdheid, trillen en duizeligheid. Teusch en Finke (2007) merken op dat deze lichamelijke verschijnselen vaak ervaren worden als de oorzaak van de angst, terwijl ze in feite een uiting van de angst zijn. De eigen lichaamssignalen worden met andere woorden niet meer in al hun complexiteit en rijkdom gevat en begrepen; het lichaam is een maladaptieve structuur geworden die de cliënt vasthoudt in een ééndimensionale wijze van percipiëren en gedragen (Nagels & Leijssen, 2004). Saskia ervaart haar lichaam als een onvoorspelbare bron van stress. Haar innerlijk lichamelijk gewaarzijn is vernauwd tot het registreren van oncontroleerbare vegetatieve symptomen. Ze is de sleutel tot haar betekenisvormende lichaam kwijt. Geconfronteerd met haar lichamelijke klachten, reageert ze met: ‘ik snap het niet, het klopt niet’. Ze is niet meer in staat haar onderliggende ervaringsstroom te contacteren om de bron en betekenis van haar stress te achterhalen. Zelfstandigheid en autonomie onderontwikkeld Teusch en Finke (2007) wijzen op een ambivalente positie tussen autonomie en afhankelijkheid bij cliënten met een angststoornis. Hun zelfideaal is gericht op zelfstandigheid en autonomie, maar in de realiteit durven zij niet te vertrouwen op hun eigen kracht. Vanuit een gevoel van zelfbedreiging, dat hoger werd beschreven, vertonen zij een sterke beschermings- en bindingsdrang ten opzichte van emotioneel belangrijke personen (Swildens, 1997). Zij hebben anderen nodig om zelf overeind te blijven, hetgeen hen kwetsbaar maakt in hun interpersoonlijk functioneren: zij mogen anderen niet kwijtraken en durven daarom geen uiting te geven aan hun irritatie of kwaadheid. Kwaadheid wordt volgens Swildens ‘gedraineerd’ om catastrofale kortsluitingen te voorkomen. Anderzijds tonen cliënten met een angststoornis zich ook uiterst waakzaam in contacten met anderen. Om de hoek loert immers steevast het gevaar door anderen verworpen of afgekeurd te worden. De tragiek van hun wereldontwerp is dat zij anderen broodnodig hebben, maar hen tegelijk sterk wantrouwen. Dit maakt het moeilijk om een relatie van gelijkwaardigheid en vertrouwen met hen op te bouwen. Saskias ambivalente interactionele positie manifesteert zich vooral in haar relatie met moeder. Saskia gaat erg gebukt onder de dominante houding van 104 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2

Niets te verliezen en toch bang moeder. Ze wil haar eigen leven uitbouwen, maar ze plooit uiteindelijk steeds naar de wil van moeder. Wanneer ze bijvoorbeeld met vrienden uitgaat, komt ze steeds voor een dilemma te staan: ga ik op tijd naar huis of blijf ik me met mijn vrienden amuseren? Ze wil moeder niet tegen zich in het harnas jagen, want ze staat bij moeder ‘in het krijt’. Uit dankbaarheid en respect voor haar opvoeding, kiest ze om voorlopig thuis te blijven wonen. Maar dit geeft haar tegelijk een erg beklemmend gevoel.

Therapeutisch bewerken van angstproblemen Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (uitgewerkt in 2003) is de psychotherapeutische behandeling van eerste keuze cognitief-gedragstherapeutisch georiënteerd. Belangrijke componenten in deze behandeling zijn: blootstelling aan de angstwekkende situaties, angstmanagement en het wijzigen van catastrofale interpretaties door corrigerende en geruststellende interpretaties. Toch blijkt deze behandeling bij een substantieel deel van de cliënten niet succesvol te zijn (Roemer & Orsillo, 2002). De Richtlijn stelt dat, in geval van een falende of stagnerende behandeling, verbetering bereikt kan worden door een meer integratieve aanpak die aansluit bij het brede palet van kenmerken van angststoornissen. Recent zijn diverse alternatieve benaderingen voorgesteld als aanvulling op de preferentiële cognitieve gedragstherapeutische behandeling die mogelijk tegemoet komen aan de veronderstelde leemtes (Trijsburg & Joosten, 2003). Uit onderzoek (Borkovec e.a., 2002) blijkt dat een subgroep van cliënten die behandeld waren met cognitieve gedragstherapie na de therapie bleef kampen met interpersoonlijke problemen. Zoals hierboven al vermeld, voelen cliënten met een angststoornis zich gemakkelijk bedreigd in interpersoonlijk contact en pogen zij gevoelens van afwijzing en onbegrip te voorkomen door een vermijdende, afhankelijke opstelling. Paradoxalerwijze worden afwijzing en onbegrip hierdoor juist opgeroepen. Een respectvolle, empathische en aanvaardende relatie kan deze habituele interactiepatronen corrigeren en als hefboom dienen om cliënten te stimuleren hun afhankelijkheidswensen in te dammen, hun autonomie uit te breiden en zich op een evenwichtige manier af te grenzen van anderen (Teusch & Finke, 2007). Via interactionele metacommunicatie kunnen de interactiepatronen ook meer expliciet onder de aandacht worden gebracht en kunnen dreigende breuken in de therapeutische alliantie geëxploreerd en bewerkt worden. Tevens kan geëxperimenteerd worden met alternatieve manieren van omgaan met anderen. Het leren omgaan met emoties en het durven putten uit de momentane, innerlijke ervaringsstroom is een tweede aandachtspunt dat in de cognitieve gedragstherapeutische benadering minder aan bod komt. Het overmatig piekeren dat kenmerkend is voor cliënten met een angststoornis, kan beschouwd worden als een manier om primaire emoties te vermijden en om niet geconfronteerd te worden met vage, onzekere en oncontroleerbare gewaarwordingen. Nochtans zijn emoties, in een gezonde vorm, sleutels tot een aangepast en flexibel functioneren. Door onze emoties zijn we uitgerust met een soort intuïtief kompas dat ons wegwijs maakt in de interactie met de wereld en ons helpt om een persoonlijke koers te varen. Cliënten met een Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2 105

Nele Stinckens angststoornis ervaren emoties echter vaak als verwarrend, overspoelend en lastig, doordat zij er niet in slagen hun emoties op een adequate manier te reguleren. Piekeren is voor hen een strategie om hun emoties de baas te blijven. De keerzijde is echter dat zij door deze experiëntiële vermijding emoties ook niet in hun adaptieve vorm leren ervaren. In die zin kunnen experiëntiële interventies die de affecttolerantie verhogen en cliënten stimuleren om hun emoties te gewaarworden, te exploreren en te symboliseren, een belangrijke meerwaarde bieden. De cliëntgericht-experiëntiële benadering is, met haar aandacht voor het belevingsgerichte en het relationele, uitstekend uitgerust om met deze moeilijkheden aan de slag te gaan. Recent meta-analytisch onderzoek (Elliott, Greenberg & Lietaer, 2004) heeft overigens aangetoond dat ook cliëntgerichtexperiëntiële therapeuten goede resultaten boeken bij de behandeling van angststoornissen. Maar ook hier geldt dat de implementatie van bepaalde ingrediënten uit andere benaderingen voor een rijkere en volledigere therapeutische bagage kan zorgen. Het werken op symptoomniveau wordt volgens mij soms verwaarloosd, ten voordele van het exploratief en inzichtelijk werk waarbij er achter/voorbij de symptomen wordt gekeken en naar de onderliggende betekenis wordt gezocht. Cliënten met een angststoornis hebben – vooral bij aanvang van de therapie – een sterke behoefte aan leiding door een experttherapeut die hen helpt hun verlammende angsten en overweldigende paniekreacties in te dammen. Deze leiding kan volgens mij op diverse manieren vorm krijgen: via focusinginstructies, psycho-educatie, relaxatie, exposuregebaseerde methodes. Als de cliënten eenmaal in staat zijn om hun angstniveau zelf te reguleren, komt er ruimte voor andere therapiedoelen die het louter symptoomgerichte overstijgen (Wolfe & Sigl, 1998; Baljon, 2007). Maar vanuit een ongerustheid om in een complementaire interactionele positie te raken en een sterke afhankelijkheid te installeren, worden cliënten soms aan hun lot en hun symptomen overgelaten. Een tweede valkuil is volgens mij dat er soms onvoldoende aandacht wordt besteed aan veranderingsstappen op het concrete gedragsniveau. Typerend voor cliënten met een angststoornis is hun immobilisme. Volgens Swildens (1997) volstaat het bij angstige cliënten vaak niet om hun probleemzones te exploreren en door te werken. Zij moeten ook gemobiliseerd worden om hun actieradius uit te breiden en de opgedane inzichten te vertalen in concrete gedragingen. Zo niet riskeert men een ‘geslaagde’ therapie te hebben, met volledig behoud van de angstsymptomen. De experiëntiële oplossingsgerichte benadering van Jaison (2006) reikt interessante strategieën aan om actief, doelgericht en probleemoplossend gedrag te bevorderen. Enkele voorbeelden zijn: het exploreren van uitzonderingssituaties (‘Wanneer was de laatste keer dat je niet angstig was? Wat deed je toen anders?’), het verschuiven van de aandacht van wat niet werkt naar wat mogelijk is (‘Als de angst er eventjes niet zou zijn, wat zou je dan in de plaats ervan willen doen?’) en het formuleren van realistische en haalbare doelen (‘Wat zou een eerste kleine stap kunnen zijn in de richting van meer op je eigen benen staan?’). Ook de aangrijpingspunten van Leijssen (2006) om kortdurend cliëntgericht te werken kunnen inspirerend zijn. Zij suggereert om afspraken te maken over de tijdslimiet, om een focus van behandeling te kiezen en processtagnaties directer te benaderen met behulp van specifieke interventies.



Getoetst aan de concrete praktijk … In de therapie van Saskia werden hogerbeschreven focussen afwisselend als hefboom tot verandering gebruikt, wanneer ik inschatte dat ze een bruikbare toegang zouden kunnen zijn om haar proces te deblokkeren. De therapie heeft in totaal 18 sessies in beslag genomen. Acht weken na afsluiting vond een follow-upsessie plaats. In de loop van de therapie werden op regelmatige basis proces- en outcomegegevens verzameld met behulp van het Leuvens Systematisch Case-Study Protocol (LSCP). Het LSCP is een oriëntatieoverschrijdend onderzoeksprotocol dat als leidraad kan dienen voor systematisch praktijkgeoriënteerd onderzoek (Stinckens, Elliott & Leijssen, in press). Verschillende proces- en outcomeaspecten worden bestudeerd door middel van een batterij van kwalitatieve en kwantitatieve meetinstrumenten. Het onderzoekskader van het LSCP is weergegeven in schema 1. Met dit onderzoekskader zal het therapieproces worden geanalyseerd. Eerst worden de proces- en outcomebevindingen in kaart gebracht over alle sessies heen, om de grote veranderingslijnen van het therapietraject te beschrijven. Vervolgens wordt de breedbeeldlens vervangen door een meer gedetailleerde zoeklens en worden de microprocessen op sessieniveau beschreven. Omwille van de omvangrijkheid van het gegevensbestand zal ik me in dit artikel beperken tot de kwantitatieve bevindingen (uitslagen BSI en WAV-12). Voor een beschrijving van de kwalitatieve bevindingen verwijs ik naar een andere publicatie (Stinckens, in press). Schema 1 Beschrijving van het Leuvens Systematisch Case-Study Protocol Instrumentarium

Tijdstip van implementatie

Aantal afnames

Domein 1: Algemene therapie-outcome 1. Kwantitatieve verbetering qua algemene stress, problemen, symptomen: BSI-Nl (Brief Symptom Inventory, Nederlandstalig) 2. Retrospectieve kwalitatieve visie op verandering: Interview cliëntverandering

Voor elke tweede sessie

Na sessie 10, 20, 30… en bij afsluiting therapie

9

2

Domein 2: Therapieproces 1. Werkalliantie: WAV-12 (Werkalliantievragenlijst verkort, Nedl.)

Na sessie 3, 5, 10, 15,…

2. Helpende/hinderende aspecten: Sessiebeoordelingslijst

Na elke sessie

4 18

Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2 107

Nele Stinckens Outcomebevindingen De BSI geeft een indicatie van de aard en de ernst van de klachten waaraan cliënten lijden. Saskia behaalde bij aanvang van de therapie een totaalscore op de BSI van 1,21. Deze score wijst op een matig stressniveau (totaalscore tussen 1.0 en 1.6). Wanneer de evolutie van de totaalscores op de BSI in rekening wordt gebracht (vergelijk figuur 1), blijkt zich al snel een duidelijke daling af te tekenen. In de beginfase investeerde ik veel in het creëren van een juiste verhouding tot de angst en het reguleren van de intensiteit ervan. Saskia zelf was geneigd haar angstklachten ofwel van tafel te vegen, ofwel er volledig mee samen te vallen. In het laatste geval werd alles onmiddellijk té veel en té belastend, hetgeen haar zelfwaardegevoel ondermijnde. Uitspraken als ‘ik ben zwak’ en ‘ik kan niets aan’ weerspiegelden de manier waarop ze zichzelf percipieerde nadat ze een ‘crisis’ weer niet had weten te bedwingen. Het erkennen, valoriseren en van binnenuit begrijpen van haar angsten spanningsklachten leidde tot een decatastrofering ervan. Door systematisch de angstinducerende situaties te exploreren (‘wat maakte je precies zo gespannen in het hoorcollege?’, ‘wat ging er allemaal door je hoofd toen je naar de bibliotheek wilde gaan?’) leerde Saskia haar eigen tolerantiezone kennen. Ook ontdekte ze hoe ze het spanningsniveau binnen de grenzen van haar tolerantiezone kon houden. In dit verband introduceerde ik het belang van zelfzorg en ik moedigde Saskia aan om uit te zoeken wat goede zelfzorg in haar geval zou betekenen. Ze kwam tot het besef dat ze zichzelf niet toestond de noodzakelijke reserves op te bouwen. De normen en verwachtingen die ze zichzelf oplegde, het permanent to-do-lijstje waarmee ze haar dagen structureerde, het schrappen van elke vorm van rust en ontspanning, sneden haar letterlijk de adem af. We exploreerden samen wat haar meer lucht zou kunnen geven. Zelfzorg werd door haar vertaald in ‘meer reserves opbouwen’ en dit zowel op lichamelijk vlak (meer slaap, gezonder voedingspatroon, meer ontspanning) als op psychisch vlak (meer mildheid, minder hoge eisen). De impact op haar functioneren buiten therapie was direct merkbaar: ze slaagde erin op een rustige en efficiënte manier aan haar eindverhandeling te werken, ze legde met goed gevolg haar examens af en ze begon weer meer te investeren in sociale activiteiten. Via eenvoudige focusinginstructies (‘hoe zit je er op dit moment bij?’, ‘wat word je nu gewaar in je lichaam?’, ‘Ga eens na wat je allemaal tegenkomt in je lichaam’) poogde ik het contact met haar lichamelijk gewaarzijn te herstellen; het hier-en-nu kon hierdoor meer ten volle worden ervaren. Saskia ontdekte tot haar eigen verrassing dat haar lichaam niet louter een bron was van angsten en spanningen; ze kwam in contact met voorheen miskende belevingsdomeinen: niet-toegeëigende verlangens en behoeften, kwaadheid, verdriet. Vermeldenswaard in dit verband is dat Saskia in de eerste sessie als ‘storende gebeurtenis’ vermeldde dat ze was beginnen te wenen, terwijl ze het uiten van haar verdriet in een latere sessie bestempelde als ‘duidelijk helpende gebeurtenis’. Vanaf sessie 5 bereikte Saskia het ‘niet-klinische niveau’ (0,51, Reliability Change Index = 0.66***). Dit niveau geeft aan dat afronding van de therapie in overweging kan worden genomen of dat de focus van therapie kan verschuiven naar meer groeigeoriënteerde doelstellingen. In de therapie van Saskia kwam er rond de zesde sessie meer ruimte voor het exploreren en bewerken van procesblokkades en onderliggende conflicten. Zo kwam ze tot de ontdekking dat haar actuele zelfervaren in schril contrast stond met haar 108 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2

Niets te verliezen en toch bang zelfideaal. Ze ervaarde zichzelf als iemand die onvoldoende opgewassen was tegen de eisen en verwachtingen van de harde buitenwereld. Ze deed geregeld uitspraken als: ‘ik zal het nooit aankunnen’, ‘ik ga er nooit komen’. Haar actuele mogelijkheden leken mijlenver verwijderd van de norm waaraan zij zich spiegelde. Deze norm bleek een introjectie van moeders verwachtingen; moeder verwachtte dat haar kinderen het ver zouden schoppen en boven de middenmoot zouden uitstijgen. Saskia trachtte dit zelfideaal te realiseren door in alles de perfectie na te streven en niets aan het toeval over te laten. Tegelijk werd zij echter dagelijks gewaar hoe zij niet aan dit ideaal kon tippen, hetgeen haar zelfwaardegevoel ondermijnde: ze voelde zich een zwakkeling, een broos en breekbaar wezen. Bij elk falen voelde zij zich steeds meer wegzakken in deze negatieve spiraal en het doembeeld dat hierbij opdook, was de zware depressie van vader. Ze had haar vader, plots en onverwacht, zien veranderen van een vitale, veelzijdige en ambitieuze man in een zielig en weerloos hoopje ellende. Ze vreesde dat haar hetzelfde lot zou wachten. Figuur 1 BSI-totaalscore over de therapiesessies

Saskias zelfbeeld werd gedomineerd door de aanwezigheid van een innerlijke criticus – een verstard beoordelingssysteem dat eenzijdig de normen en verwachtingen van de sociale realiteit belicht en niet langer in verbinding staat met het vloeiend, dynamisch en flexibel karakter van het Zelf (Stinckens, 2001). Om de interacties tussen de diverse zelfaspecten te herstellen, moesten de verschillende zelfaspecten allereerst geëxploreerd en gedifferentieerd worden. Haar innerlijke criticus werd gestalte gegeven met het beeld van een ‘slavendrijver’ die haar voortdurend aanmaande meer en harder te werken. Rust werd haar niet gegund, haar werktempo werd steevast opgedreven. Saskia kwam tot de ontdekking dat haar criticus functioneel was in de zin dat het haar veiligheid en zekerheid verschafte – een belangrijk tegengewicht voor de onvoorspelbaarheid en oncontroleerbaarheid van vaders depressie. Tegelijk kwam ze echter tot het besef dat het invaliderend was voor haar Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2 109

Nele Stinckens manier van omgaan met zichzelf en anderen. Ze kreeg meer voeling met de onderdrukte aspecten van haar Zelf die werden afgebeuld en geen recht van spreken hadden. Het deed haar inzien dat ze niet van nature zwak en kwetsbaar was, maar dat ze zichzelf zo maakte. Haar vertrouwde positie van weerloos slachtoffer werd ingeruild voor een meer autonome positie waarin ze verantwoordelijkheid opnam voor haar functioneren. Het zorgde tevens voor een herpositionering ten aanzien van haar ouderlijk milieu; ze werd zich bewust van de verziekende sfeer thuis en ze zocht naar manieren om zich hiervan te distantiëren. Dit individuatieproces verliep echter niet zonder slag of stoot; Saskia genoot van de meer ontspannen manier van in het leven staan, die ze zichzelf begon toe te staan, maar schuldgevoelens staken geregeld de kop op. Ze beleefde het als ‘verraad aan moeder’ en als ‘teken van ondankbaarheid’. Het durven benoemen van de verziekende sfeer thuis werd steevast gevolgd door vergoelijkende commentaren, waarbij ze excuses zocht voor moeders manier van reageren of moeders kwaliteiten onderstreepte. Parafraseringen van mijn kant werden geregeld als confronterend ervaren omdat ze een echo waren van haar eigen woorden die onaanvaardbaar klonken wanneer ze herhaald werden. Saskia wilde zich op een meer gezonde manier met haar thuissituatie verhouden, maar ze was niet bereid om hiervoor strijd te leveren. Ze wilde op een ‘geruisloze, conflictloze’ manier afstand nemen van moeders normen en verwachtingen, omdat ze bang was het wankele evenwicht te verstoren en haar moeder (en haar vader) onderuit te halen. Tegelijk besefte ze echter dat ze hierdoor kansen liet liggen: het installeren van een meer open en vrije omgang met haar moeder, het verwerven van een meer volwassen, autonome positie thuis en het ontwikkelen van een vorm van solidariteit met haar zussen (‘we voeren een zelfde strijd maar we durven elkaar niet openlijk te steunen’). Vanaf sessie 14 kwam de focus meer te liggen op het vormgeven van Saskias toekomst en het maken van eigen keuzes. Hoewel Saskia aarzelend was om eigen keuzes te maken, zorgden de externe omstandigheden voor een extra duwtje in haar rug. De laatste fase van de therapie viel samen met een scharniermoment in haar leven. Ze stond op het punt om af te studeren en ze hoorde zich zowel privé als professioneel te heroriënteren: werken of verder studeren, terug naar huis trekken of gaan samenwonen met haar vriend? In haar keuzeproces nam ze steeds duidelijker afstand van de opgedrongen waarden en verwachtingen. Ze toonde zich erg zelfverzekerd om haar eigen weg te bewandelen. Zo koos ze ervoor om deeltijds verder te studeren en deeltijds te gaan werken. Ze had een onderzoeksbaan aangeboden gekregen die in het verlengde lag van haar studieactiviteiten. Ze had ervaren dat deze job voldoende uitdagend was voor haar en tegelijk beheersbaar. Ook de combinatie met een extra studiejaar leek haar haalbaar. Doordat ze al een diploma op zak had, voelde ze weinig druk om per se te slagen. Verder vatte Saskia het plan op om te gaan samenwonen met haar vriend en een nieuwe thuis te creëren in plaats van terug naar haar ouderlijk huis te trekken. Hiermee week ze duidelijk af van het pad dat haar moeder voor haar kinderen uitgestippeld had: haar gezin zo lang mogelijk samenhouden. In het uitzuiveren van haar keuzes ging ze haar innerlijke belevingen steeds meer als kompas gebruiken. Waar ze zich bij aanvang van de therapie overvallen voelde door haar emoties, ging ze er nu mee aan de slag: ze liet ze onder haar aandacht komen en ze liet de complexiteit zich ontvouwen: haar ongenoegen rond het strakke keurslijf dat haar door moeder werd opgedrongen, haar machteloosheid om zich hier110 Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2

Niets te verliezen en toch bang aan te onttrekken, haar behoefte aan meer ademruimte, haar verlangen naar een meer volwassen relatie met moeder. Kwaadheid en irritatie die voordien vroegtijdig in de kiem werden gesmoord, konden nu vrijer stromen. De afscheidsfase verliep rustig, in tegenstelling tot hetgeen voorspeld wordt vanuit de literatuur. Volgens Teusch en Finke (2007) zijn scheiding en afscheid bijzonder kwetsbare thema’s voor cliënten met een angststoornis. Het kan hun afhankelijkheidsbehoefte reactiveren en hun angst tijdelijk doen heropflakkeren. Zij neigen deze thema’s voor zich uit te schuiven of er gewoon aan voorbij te gaan. Dit was niet aan de orde bij Saskia. De einddatum was vanaf het begin vastgelegd en de eindigheid van de therapie werd geregeld aan de orde gesteld. Bovendien was de therapie van korte duur, waardoor er zich geen intense en diepgaande gehechtheidsrelatie had ontwikkeld. Saskia was niet bang om het zonder mij te moeten stellen. Wat haar wel zorgen baarde, was de broosheid van haar pas verworven autonomie en kracht. Ze anticipeerde op omstandigheden die haar in haar oude patroon zouden trekken en waarbij ze niet bij machte zou zijn om er zelf uit te komen. Door het retrospectief overlopen van het afgelegde therapietraject en het verankeren van de veranderingen, zakte haar angst en sloot ze met een hoopvol en realistisch toekomstperspectief de therapie af. Acht weken later vond een follow-upsessie plaats. Saskia stelde het op dat moment zeer goed. De combinatie van deeltijds werken en studeren beviel haar. Het werken zorgde tevens voor een grotere onafhankelijkheid. Niet enkel financieel, maar ook emotioneel had Saskia meer afstand genomen van haar ouders. Ze had meer inzicht in de familiale patronen en ze kon er zich beter uit losmaken. Ze stelde zich assertiever op en gaf ook sneller uiting aan haar ongenoegens. Hoewel dit gepaard ging met ruzies en conflicten, vreesde ze niet langer een catastrofale afloop. Ze had ervaren dat dergelijke crisissen niet automatisch leidden tot een relatiebreuk, integendeel zelfs. De relatie met haar vriend, die ze beschreef als evenwichtig en bevredigend, zorgde voor een belangrijk tegengewicht. Ook het contact met haar schoonouders ervaarde ze als een belangrijke inspiratiebron in haar zoeken naar een meer gelijkwaardige en volwassen manier van in relatie treden met ouderfiguren. Tijdens een autorit in Zwitserland had ze wel nog een paniekaanval gehad. Hoewel haar dit aanvankelijk erg van haar stuk had gebracht, had ze dit vrij snel weten te relativeren. In tegenstelling tot vroeger greep ze niet onmiddellijk terug naar haar negatief zelfschema (‘ik ben niet bij machte om stressvolle situaties het hoofd te bieden’), maar slaagde ze erin haar angstreactie te relateren aan de actuele situatie (‘het was valavond’, ‘het weer was onweerachtig’, ‘we kenden de weg niet’, ‘we hadden beiden weinig rijervaring’). Het incident had haar wel doen beseffen dat ze een grotere kwetsbaarheid had dan anderen. Dit was echter geen paniekerig, vernauwd idee; het was veeleer een realistische inschatting van haar erfelijke belasting. Ze voelde zich er niet langer machteloos aan overgeleverd. Ze stelde: ‘met een vader en twee tantes die een depressie hebben doorgemaakt, weet ik dat ik een verhoogd risico loop in een depressie te belanden. Maar tegelijk heb ik het gevoel dat ik door mijn therapie-ervaring mentaal meer voorbereid ben om een depressie af te wenden’. Procesbevindingen Saskia behaalde na de derde sessie een globale score op de WAV-12 van 2.58 (vergelijk figuur 2). Dit is een vrij lage score in vergelijking met het gemiddelde (3.76, SD: 0.76), die mogelijk wijst op een problematische werkalliantie (Stinckens, Claes & Ulburghs, in press). De WAV-12 peilt naar drie dimenTijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2

111

Nele Stinckens sies: de kwaliteit van de relationele band tussen cliënt en therapeut, de mate van overeenstemming omtrent therapiedoelen en therapietaken. Vooral de subschaal ‘doelen’ viel zeer laag uit (1.75; Gem.: 3.60, SD: 0.92). Dit kan mogelijk worden toegeschreven aan een combinatie van cliënt- en therapeutkenmerken. Saskia was bij aanvang van de therapie erg ambivalent in haar hulpvraag en therapiemotivatie: ze besefte dat ze haar problemen niet meer alleen het hoofd kon bieden, maar ze vond het ook lastig om hulp in te roepen. Drie jaar geleden was ze afgehaakt op het moment dat ze van start kon gaan met therapie, ditmaal annuleerde ze de eerste twee afspraken omdat ze zich niet echt lekker voelde. Saskia bleek bovendien erg controlerend te zijn, een houding die ook voelbaar was in de therapie: ze wilde controle over welke richting de therapie uitging, ze wilde weten wat er kon bereikt worden en op welke manier. Wellicht ben ik als therapeut bij aanvang onvoldoende tegemoet gekomen aan Saskias behoefte aan controle en explicitering van de te bereiken doelen. Ik heb de therapiedoelen mogelijk te vaag en te algemeen omschreven, ondermeer doordat mijn expertise met angststoornissen beperkt was en ik vooraf moeilijk kon inschatten welke hefbomen tot verandering aangewend zouden kunnen worden. Gaandeweg kreeg ik hier meer voeling mee en voorzag ik op geregelde tijdstippen in de therapie een soort van reflectiemomenten waarbij het therapieproces werd geëvalueerd en nieuwe microdoelstellingen werden vooropgesteld. Saskia markeerde het expliciteren van het therapeutisch traject herhaaldelijk als helpende gebeurtenis. Figuur 2 WAV-12-scores (totaal en per subschaal) over alle sessies heen

Er tekende zich vanaf sessie 5 een duidelijke stijging af in de scores op deze subschaal: na sessie 10 en 15 situeerde de scores zich rond het gemiddelde (3.5). 112


Niets te verliezen en toch bang Met betrekking tot de Taak-bandschaal scoorde cliënte steeds rond het gemiddelde (resp. 3.25, 3.25, 3.75, 3.75). De Bandsubschaal vertoonde een iets grilliger verloop. Bij de start van de therapie had Saskia nog niet veel vertrouwen in de therapeutische relatie (2.75). Voor cliënten met een angstproblematiek is dit eerder regel dan uitzondering: zij zijn erg sensitief in sociale contacten; de dreiging voor afkeuring of negatieve beoordeling is steeds aanwezig. Het beeld van de anderen als beoordelaars, als critici overweegt, aldus Swildens (1997). Dit manifesteert zich ook in het therapeutisch contact: het vertrouwen in de therapeut is niet vanzelfsprekend aanwezig, het komt geleidelijk tot groei. In de loop van de therapie bleek Saskia geleidelijk meer vertrouwen te ontwikkelen in de therapeutische relatie (sessie 5: 3.25, sessie 10: 3.5), maar na de vijftiende sessie was er een lichte terugval (3). Vooral item 9 (‘Ik voel dat de therapeute om mij geeft, zelfs wanneer ik dingen doe die zij niet goedkeurt’) werd erg laag gescoord. In deze fase van de therapie was Saskia op een scharniermoment beland in de therapie, waarop het maken van eigen keuzes zich begon op te dringen. Mogelijk werd hierdoor haar angst voor verwerping en veroordeling opnieuw aangewakkerd. In deze fase waren mijn tussenkomsten ook iets meer confronterend van aard, waardoor de veiligheid van de therapeutische relatie mogelijk onder druk kwam te staan.

Besluit In het geschetste therapieverloop van Saskia werden op relatief korte termijn belangrijke veranderingen gerealiseerd, niet enkel op symptoomniveau, maar ook wat betreft haar ruimere functioneren. Dit werd ook door Saskia bevestigd in het diepte-interview bij beëindiging van de therapie. Ze maakte melding van diverse symptoomgerelateerde veranderingen die zich in de loop van de therapie hadden voltrokken: ‘rustiger zijn, minder stress hebben’, ‘minder angstig zijn en me fysiek beter voelen’, ‘meer tijd voor mezelf nemen, mezelf minder achterna hollen’. Maar het succes van therapie werd ook in verband gebracht met verschuivingen die zich situeerden op het experiëntiële en interpersoonlijke niveau. Het contact met het momentane organismische ervaren bleek zich te hebben hersteld (‘ik kan beter omgaan met mijn emoties’, ‘ik durf meer emoties toe te laten’) en er was een vrijere expressie mogelijk van haar belevingen (‘ik krop minder alles op’). Op interpersoonlijk vlak gaf Saskia te kennen zich beter te kunnen afgrenzen van haar steunfiguren (‘me minder aantrekken van pessimisme van moeder en tante’) en minder wantrouwig te staan in sociaal contact (‘minder negatief zijn ten opzichte van andere mensen’). Op de vraag welke elementen hebben bijgedragen tot het therapieresultaat, verwees Saskia hoofdzakelijk naar secundaire of taakrelevante relatiefactoren (Rice,1983) die bepaalde procesblokkades hielpen doorbreken: het reguleren van de intensiteit van haar beleving, het stimuleren van de zelfexploratie, het inzichtelijk structureren, het geven van raad en advies. Ook het expliciteren van het therapeutisch kader en het bespreken van de therapiedoelen werd herhaaldelijk als helpende gebeurtenis gemarkeerd. Het beperkt tijdsperspectief van de therapie heeft er ongetwijfeld toe bijgedragen dat het doelmatige en taakgerichte sterk op de voorgrond stonden. Het heeft ook mijn creativiteit geprikkeld om diverse ingangspoorten aan te wenden om Saskias proces te deblokkeren. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie 47, 2009, 2 113

Nele Stinckens Anderzijds weerspiegelen Saskias evaluaties ook iets van haar behoefte aan controle en structuur, een behoefte die me wellicht verleid heeft om vooral hard te gaan werken, eerder dan te investeren in relationele diepgang. Achteraf beschouwd heb ik de hier-en-nu-interactie slechts beperkt als ‘actieterrein’ aangewend, terwijl dit voor meer beweging en minder voorspelbaarheid had kunnen zorgen. Sommige cliënten blijven je bij omdat ze je wisten te ontroeren, omdat ze een gevoelige snaar bij je raakten of omdat ze je alle hoeken van de kamer lieten zien. Saskia zal me niet om deze redenen bijblijven; daarvoor was ons relationeel avontuur te kortstondig en te weinig passioneel. Ze zal me bijblijven omdat ik haar in korte tijd zag ontpoppen van een verkrampt, gekweld meisje tot een zoekende, zelfbewuste jonge vrouw. Dit proces als bevoorrechte getuige te mogen meemaken, gaf me veel werkvoldoening. Ik was niet bang om haar na 18 sessies los te laten; Saskia had meer te verliezen maar ze was minder bang …

Correspondentieadres Nele Stinckens Medisch Psychotherapeutisch Centrum Van Dalecollege Naamsestraat 80 3000 Leuven E-mail: [email protected]

Noten Titel ontleend aan het boek van Renate Rubinstein. Nele Stinckens heeft nog een artikel geschreven over praktijkgeoriënteerd onderzoek; het Leuvens protocol en de meerwaarde van monitoring. Zij heeft dat elders aangeboden ter plaatsing om nog een breder publiek te bereiken. Op 6 februari 2009 was er in samenwerking tussen de Katholieke Universiteit Leuven, Erasmus MC en de VVGG te Leuven een studienamiddag georganiseerd met het thema: Bruggen slaan tussen klinische praktijk & onderzoek; monitoring als therapeutisch instrument. 2 Enkel studenten die een bachelor-, een master-, een schakel- of een voorbereidend programma volgen aan de Katholieke Universiteit Leuven, komen in aanmerking voor psychotherapie en psychiatrische begeleiding in het MPTC. 1

Literatuur Baljon, M. (2007). Lichaamsgerichte interventies bij angststoornissen. Tijdschrift voor Psychotherapie, 4, 258-274. Barlow, D.H. (1988). Anxiety and its disorders. New York/London: The Guilford Press. Borkovec, T.D., Newman, M.G., Pincus, A.L., & Lytle, R. (2002). A component analysis of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder and the role of interpersonal problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 288-298. Elliott, R., Greenberg, L.S., & Lietaer, G. (2004). Research on experiential psychotherapies. In M. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (5th ed.) (pp. 493-540). New York: Wiley. Elliott, R., Watson, J.C., Goldman, R.N., & Greenberg, L.S. (2003). Learning emotionfocused therapy. The Process-experiential approach to change. Washington, DC: APA. Ingram, R.E. (1990). Self-focused attention in clinical disorders: Review and a conceptual model. Psychological Bulletin, 107, 156-176.



Jaison, B. (2006). Experiëntiële en kortdurende therapie geïntegreerd. Haarlem: De Toorts. Nagels, A., & Leijssen, M. (2004). De benadering van het lichaam in experiëntiële psychotherapie. In M. Leijssen & N. Stinckens (Red.), Wijsheid in gesprekstherapie (pp. 63-82). Leuven: Universitaire Pers. Roemer, L., & Orsillo, S.M. (2002). Expanding our conceptualisation of and treatment for generalized anxiety disorder: Integrating mindfulness-acceptance based approaches with existing cognitive-behavioral models. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 54-68. Siegel, D.J. (1999). The developing mind. Toward a neurobiology of interpersonal experience. New York/London: W.W. Norton & Co. Swildens, H. (1997). Procesgerichte gesprekstherapie. Inleiding tot een gedifferentieerde toepassing van de cliëntgerichte beginselen bij de behandeling van psychische stoornissen. Utrecht: De Tijdstroom. Stinckens, N. (2001). Werken met de innerlijke criticus. Gerichte empirische verkenning vanuit een cliëntgericht-experiëntiële microtheorie. KUL: doctoraatsproefschrift. Stinckens, N. (in press). Affectieve processen. In Leerboek integratieve psychotherapie. Stinckens, N. (in voorbereiding). Illustratie van het Leuvens Systematisch Case-study Protocol aan de hand een kortdurende therapie bij een cliënte met een angststoornis. Stinckens, N., Claes, L., & Ulburgs, A. (in press). De werkalliantie als sleutelement in het therapiegebeuren. Meting met behulp van de WAV-12, de Nederlandstalige verkorte versie van de Working Alliance Inventory. Tijdschrift Klinische Psychologie. Stinckens, N., Elliott, R., & Leijssen, M. (in press). Bridging the gap between research and practice. The Leuven Systematic Case-Study Protocol. Person-Centered and Experiential Psychotherapies. Teusch, L., & Finke, J. (2007). Cliëntgerichte psychotherapie bij angststoornissen. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 45(1), 33-46. Trijsburg, R.W., & Joosten, S. (2003). Integratieve behandeling van angststoornissen: paniekstoornis, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis. Handboek integratieve psychotherapie, VI 6.1-1VI 6.,1-44. Wolfe, B.E., & Sigl, P. (1998). Experiential psychotherapy of the anxiety disorders. In L.S. Greenberg, J.C. Watson & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy (272-294). New York/London: The Guilford Press.


115

Niets te verliezen en toch bang 1

Recommend Documents