NIETS TE VERLIEZEN EN TOCH BANG NIP-congres 13 december 2013 Nele Stinckens
[email protected]
Studente, 22 jaar
Voorstelling casus: SASKIA
Aanmeldingsklachten:
sociale angstklachten (1ste intake) paniekaanvallen (2de intake)
Hulpvraag:
negatieve angstspiraal doorbreken positiever zelfbeeld opbouwen
Therapeutisch aanbod:
groepstherapie – drop-out training stressbeheersing individuele psychotherapie
Therapieproces:
18 sessies (circa wekelijks) 1 follow-up sessie (8 weken na beëindiging) Op regelmatige basis verzameling van proces-, klimaat- en outcomegegevens (LSCP)
Leuvens Systematisch Case-study Protocol QIT online
P
raktijkgebaseerd
Basisprincipes
Aansluitend bij alledaagse therapiepraktijk die complex en meerlagig is
P
rocesgeoriënteerd
Focus niet uitsluitend op therapieresultaten, maar ook op veranderingsprocessen en -mechanismen
Feedbackgestuurd
Rechtstreekse en directe terugkoppeling van bevindingen naar hulpverleners MONITORING
Brug tussen klinische praktijk & onderzoek • Unieke cliënt staat centraal, niet de gemiddelde cliënt
> kwantitatieve én kwalitatieve instrumenten • Focus gericht op complexe en dynamische interactie tussen
proces-, klimaat- en effectaspecten van therapie > geen enge focus op uitkomsten, klachten, symptoomreductie
• Nadruk op therapeutische mogelijkheden
> niet meten of evalueren centraal, maar wel optimaliseren van dialogische relatie & bevorderen van zelfsturing en co-verantwoordelijkheid C
CONCEPTUEEL KADER
INSTRUMENTARIUM • Breedspectrum protocol: proces-, effect- en klimaatmetingen
• Multimodaal: kwantitatieve en kwalitatieve instrumenten • Keuze in functie van: Pantheoretisch karakter Wetenschappelijkheid Klinische relevantie Gebruiksvriendelijkheid Veranderingsgevoeligheid
Systematische en gespreide afname doorheen therapietraject
Effectmeting: BSI
Effectmeting: BSI
Effectmeting: BSI
Effectmeting: BSI
Effectmeting: BSI
Procesmeting: SBL
Procesmeting: SBL
Procesmeting: SBL
Procesmeting: SBL
Procesmeting: SBL
Klimaatmeting: WAV
Klimaatmeting: WAV
AGI Achtergrondgegevens C & T
Procesmeting: SBL Procesmeting: SBL Procesmeting: SBL Procesmeting: SBL Effectmeting: Change Q Klilmaatmeting; WAV
INSTRUMENTARIUM
TIJDSTIP VAN IMPLEMENTATIE
AANTAL AFNAMES
Effect 1. Kwantitatieve verbetering qua algemene stress, problemen, symptomen: BSI-Nl (Brief Symptom Inventory, Nedl.)
Voor elke tweede sessie
9
2. Retrospectieve kwalitatieve visie op verandering: Change Q
Na sessie 10, 20,… en bij afsluiting therapie
2
Na sessie 3, 5, 10,15…
4
Na elke sessie
18
Klimaat Werkalliantie: WAV-12(Werkalliantievragenlijst kort,Nedl.)
Proces Helpende/storende gebeurtenissen SBL (Sessiebeoordelingslijst)
Bang zijn zit onder de vingernagels. Onder de huid. Het jeukt. Het brandt. En hoe je ook probeert, je kunt er niet bij. Bang ben je voor iets dat er niet is maar dat er wel zou kunnen zijn. (Uit Column DS Stefan Brijs)
Fenomenologische beschrijving
VERNAUWING Emotioneel niveau
Inspiratiebronnen: Swildens (1997) Wolfe & Sigl (1998) Elliott, Watson, Goldman & Greenberg (2004) Elliott (2013) Teusch & Finke (2007) Baljon (2007)
Cognitief niveau
Relationeel niveau
Gedragsmatig niveau
Lichamelijk niveau
Existentieel niveau
Maladaptieve emotionele reactie • Natuurlijke signaalfunctie verstoord
►
gezonde angst = adaptieve emotionele reactie op gevaar; men wordt alert & men stelt zich in op vluchten of vechten
►
angststoornis = maladaptieve emotionele reactie, niet in verhouding tot reële gevaar; “angst is buiten haar oevers getreden” (Swildens, 1997)
Vernauwde tolerantiezone
Tolerantiezone
Hyperarousal
Evalueren/verwerken van emotionele prikkels gebeurt op rustige & omvattende manier
Hypoarousal
te veel spanning snelle emotionele reactie vechten/vluchten
passieve reactiemodus denken/voelen afgevlakt
Verstarring zelfschema’s
• Ervaringsproces niet langer gekenmerkt door vloeiend, momentaan
ervaren maar door compulsief, reflectief ervaren (“ik moet voortdurend op mijn hoede zijn”, “ik voel me op elk moment bedreigd”)
• Dit zorgt voor verstarring van zelfschema’s (“ik ben zwak en
machteloos”, “ik ben niet in staat om het gevaar het hoofd te bieden”) en groeiende discrepantie tussen zelf-ideaal en actueel zelfbeeld (“ik zou sterk moeten zijn”, “een volwassen persoon hoort de controle te houden”)
Vermijdingsgedrag
• Angst immobiliseert; confrontatie met onverwachte,
nieuwe of andere ervaringen wordt bij voorbaat uitgesloten
• “Toekomst wordt tegemoet gevreesd; ze wordt niet
aangegaan, maar afgewacht” (Swildens, 1997)
• Verleden wordt betreurd en ervaren als onvoldoende
geleefd/beleefd (had ik maar,,,”, “was ik maar…”)
Vervreemding van lichaam
• Lichaam wordt niet ervaren als bron van wijsheid en
betekenisgeving, maar als bron van ongemak en onlust
• Lichaam is verworden tot rigide structuur die op een
onteigende, repetitieve manier expressie zoekt angstequivalenten (hartkloppingen, zweten, benauwdheid, trillen,…)
Zelfstandigheid & autonomie onderontwikkeld • Ambivalente positie tussen autonomie & afhankelijkheid (Teusch
& Finke, 2007)
zelfideaal gericht op zelfstandigheid en autonomie in actuele relaties sterke bindings- en beschermingsdrang • Kwetsbaarheid in interpersoonlijk
functioneren irritatie en kwaadheid worden ‘gedraineerd’ continue waakzaamheid en wantrouwen
Beschrijving therapietraject
Fasenmodel van Swildens: - Symptoom/syndroomfase (sessie 1 - 5) - Probleem/conflictfase (sessie 6 – 14) - Existentiële/Afscheidsfase (sessie 15 – 18)
Symptoom/syndroomfase Symptoomgerelateerde taken: • Reguleren en exploreren van angst decatastrofering • Investeren in zelfzorg vergroten tolerantiezone • Focusinginstructies herstellen lichamelijk gewaarzijn
Probleem/conflictfase Groeigeoriënteerde taken: • Werken met de innerlijke criticus meer harmonie tussen zelfideaal en actueel zelfervaren inruilen van krampachtig controle door ondersteunende ‘self-
soothing’
• Zoeken naar meer evenwichtige relationele positie
meer verantwoordelijkheid en autonomie Herpositionering t.a.v. ouders
Existentiële/afscheidsfase • Vormgeven van toekomst en maken van keuzes, experiëntieel
georiënteerd en toegeëigend
• Afscheid nemen
Analyse therapietraject
Effectmeting: kwantitatief (BSI) BSI TOTAAL 1,4
Matig stressniveau BSI Global Symptom Index
Niet-klinisch niveau
Betrouwbare verandering (RCI = 4,7)
1,2
Klinisch relevante verandering
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0 1
3
5
Symptoom/Syndroomfase
7
9 sessie
11
Probleem/conflictfase
13
15
17
Existentiële/afscheidsfase
Effectmeting: kwantitatief (BSI) BSI SUBSCHALEN
Ernstig stressniveau
Niet-klinisch niveau
Effectmeting: kwalitatief (Change Q) Gerapporteerde veranderingen CQ 1
Gerapporteerde veranderingen CQ2
Beter kunnen relativeren, beter alles in perspectief plaatsen Extreem belangrijk
Minder negatief zijn ten opzichte van andere mensen Extreem belangrijk
Minder stress, rustiger zijn
Rustiger zijn, minder opgejaagd, psychisch stabieler zijn
Extreem belangrijk
Erg belangrijk
Beter zorg dragen voor mezelf
Beter leren omgaan met emoties, meer emoties durven toelaten, minder alles opkroppen
Erg belangrijk
Erg belangrijk
Me in het algemeen beter voelen, meer energie en fut hebben Erg belangrijk
Me fysiek beter voelen, meer slapen
Me fysiek beter voelen, beter eten en slapen
Meer tijd voor mezelf nemen, minder mezelf achterna hollen
Matig belangrijk
Matig belangrijk
Er beter uitzien, minder bleek zijn
Me minder aantrekken van pessimisme van moeder en tante
Matig belangrijk
Matig belangrijk
Erg belangrijk
Klimaatmeting (WAV-12)
4
Gemiddeld
3,5 3
WAV-12
2,5
Totaal Taak
2
Doel Band
1,5 1 0,5 0 3
Mogelijk problematisch ~ sensitiviteit & wantrouwen C?
5
10
15
sessie
Problematisch ~ ambivalente hulpvraag C? ~ sterke nood aan controle C? ~ gebrekkige explicitering doelen T?
Lichte terugval ~ therapierelatie onder druk? ~ afscheid?
Procesmeting (SBL) EXTREEM HELPENDE GEBEURTENISSEN Wat helpend?
Waarom helpend? Het geeft me een legitimatie om op een andere manier over mezelf te denken Hierdoor werd het voor mij duidelijker wat ik verder in therapie kan doen
•
Ik heb advies gekregen rond zelfzorg (sessie 3)
•
•
We hebben de therapiedoelen besproken (sessie 7)
•
•
We hebben over een probleem gepraat (sociale angst) dat er al heel lang is, maar dat voordien nooit op die manier ter sprake is gebracht (sessie 9)
•
Ik heb heel goed onder woorden kunnen brengen wat dit probleem inhoudt.
•
T heeft me verduidelijkt hoe ik me op een andere manier met mijn problemen kan verhouden: mezelf ermee confronteren, ipv ervan weggaan of ze laten sluimeren (sessie 11)
•
Het geeft me een stimulans om mijn problemen ook echt aan te pakken
•
T heeft me geholpen de situatie thuis en de relatie met mijn moeder op een andere manier te bekijken (sessie 12)
•
Ik besef nu plots hoe het eigenlijk zit
•
Het helpt me als T zegt waar het op staat (sessie 16)
•
Het geeft me een andere kijk op de dingen.
Procesmeting (SBL) DUIDELIJK HELPENDE GEBEURTENISSEN Wat helpend?
Waarom helpend?
•
Het helpt me als T bepaalde dingen die ik vertel in andere woorden uitdrukt (sessie 1)
•
Ik voel me hierdoor erg begrepen. Bij anderen heb ik dat gevoel vaak niet
•
We hebben overlopen wat de grote lijnen zijn van de afgelopen sessies en hoe we hierop verder kunnen gaan besproken (sessie 4)
•
Het heeft me geholpen alles nog eens op een rijtje te zetten. Ik weet nu ook dat er iets mee zal gebeuren
•
Ik heb van T de feedback gekregen dat als ik me beter voel, ik dit ook uitstraal (sessie 6)
•
Het bevestigt mijn eigen gevoel
•
Ik ben erin geslaagd iets uit te leggen waar ik het anders nogal moeilijk mee heb (sessie 6)
•
Ik ben erin geslaagd iets ingewikkelds uit te leggen
•
T heeft me duidelijk gemaakt hoe ik beter voor mezelf kan zorgen (sessie 8)
•
Het thema ‘zelfzorg’ lijkt een leidraad te zijn waar ik echt veel aan heb
•
We hebben het gehad over het uiten van verdriet (sessie 13)
•
Ik heb het gevoel gekregen dat mijn verdriet er (vaker) mag zijn
•
We hebben gepraat over afronden van therapie (sessie 14)
•
Het heeft me precies een doel gegeven om naartoe te werken
Procesmeting (SBL) STORENDE GEBEURTENISSEN Wat storend?
Waarom storend?
•
Ik vind het storend als ik tijdens een sessie begin te huilen (sessie 1)
•
Het belet mij om mij duidelijk uit te drukken en mijn gedachten te ordenen
•
Ik heb het moeilijk met langere stiltes in het gesprek (sessie 2)
•
Ik weet dan niet goed hoe ik moet verder gaan. Ik wil dan dat T het overneemt
•
T stelde me de thuissituatie voor zoals zij die ziet, in haar eigen woorden (sessie 11)
•
Ik vind het wat te confronterend. Tegelijk weet ik dat het niet slecht is om het op die manier van iemand anders te horen, maar het brengt mij wat uit evenwicht
Evaluatie • Is de cliënt substantieel veranderd? • Heeft de therapie substantieel bijgedragen tot deze
veranderingen?
• Hoe zijn de veranderingen tot stand gekomen?
Beoordeling van verandering en invloed van therapie in single case-studies (Elliott, 2002) Verandering versus geen verandering Geen verandering
Verandering
Beoordelingsmethoden
1. Geen positieve veranderingen 1a.Veranderingen gaan in negatieve richting: verslechtering 1b.Veranderingen zijn irrelevant, onbelangrijk, triviaal
Veranderingen gaan in positieve
Onderzoek zowel vooruitgang als achteruitgang Bevraag veranderingen in negatieve zin Informeer bij C naar belang/relevantie van veranderingen
2. Statistisch artefacten
Veranderingen zijn betrouwbaar
3. Relationele topics 3a. Veranderingen hebben te maken met oppervlakkige pogingen van C om T te plezieren 3b. Veranderingen zijn het resultaat van ‘wishful thinking’ (zichzelf en therapeut overtuigen)
Veranderingen bestaan onafhankelijk
richting √ Veranderingen zijn belangrijk en relevant √
√
van relationele aspecten √ Veranderingen bestaan onafhankelijk van C’s verlangen om ze te doen
uitkomen √
Ga na of de veranderingen voldoen aan RCI Onderzoek de stabiliteit van de veranderingen Onderzoek de sociale wenselijkheid (vage, algemene, weinig genuanceerde en idiosyncratische antwoorden) Ga na of C ook negatieve feedback geeft omtrent de therapie/therapeut Vraag C of hij/zij de veranderingen verwacht had vs. er door verrast was Onderzoek hoe consistent C’s antwoorden zijn
Beoordeling van verandering en invloed van therapie in single case-studies (Elliott) Verandering door therapie versus geen verandering door therapie Geen Verandering door therapie
Verandering door therapie
1. Zelf-correctie: 1a. Veranderingen zijn toe te schrijven aan tijdelijke verbetering van initiële stress/disfunctioneren 1b. Veranderingen hebben te maken met natuurlijke correctieve, zelfbegrenzende processen
Veranderingen zijn toe te schrijven
2. Veranderingen zijn toe te schrijven aan factoren/omstandigheden buiten therapie
Veranderingen zijn toe te schrijven
3. Psychobiologische factoren zijn verantwoordelijk voor de veranderingen
Veranderingen zijn toe te schrijven
aan therapie-effect
aan therapie-effect
aan therapie-effect
√
√
√
Beoordelingsmethoden
Ga de duur/chroniciteit van C’s klachten na Bevraag waarschijnlijkheid van veranderingen indien geen therapie zou hebben plaatsgevonden
Ga na of er zich belangrijke gebeurtenissen/omstandigheden hebben voorgedaan Bevraag deze in kwalitatief interview Bevraag gebruik van medicatie
