Női nemi szervek anatómiája és szövettana (összefoglaló)
1
Női kismedencei szervek MRI ábrázolása
UTERUS
RECTUM
HÓLYAG VAGINA URETHRA
Ovarium • Extremitas, margo liber, ~ mesovaricus • Mesovarium (Farre-Waldeyer vonal), lig. suspensorium ovarii, lig. ovarii proprium • Medulla, cortex, hilus • Arteria ovarica (aorta), ramus ovaricus arteriae uterinae (a. iliaca interna) • Venae ovaricae (v. renalis és VCI) • Nyirokelvezetése az aorta körüli nyirokcsomókba történik • Idegek: plexus ovaricus (szimpatikus és érző)
Epoophoron, paroophoron (az ősvese vezeték maradványai) • Epoophoron: Wolff-cső (ősvese-vezeték) maradványok a mesovariumban (vékony, párhuzamos csövecskék, amelyek a hilusba tartanak) • Paroophoron: a széles méhszalagban, az ovariumtól medialisan, Wolff-cső maradvány, gyermekekben mindig megtalálható (vékony csövecske) • Appendix vesiculosa: apró hólyagok a mesosalpinx végén • Gartner-féle járat: uterusnyak falában lehet
Az ovarium szövettana • Coelomahám (köbhám), tunica albuginea • Cortex: folliculusok és stroma • Medulla: laza rostos ksz., fibroblastok, elasticus rostok, simaizomsejtek • Stroma: orsó alakú sejtek (spinocellularis ksz.), reticularis rostok, interstitialis sejtek (szteroid szintézis), makrofágok • Hilus: hilus-sejtek (Reinke-kristályok)
Folliculogenesis •
Primordialis tüsző: primaer (diplotén) oocyta + egy réteg ún. pregranulosa sejt, vagy follicularis sejt + külső basalis lamina (30 – 40 μm).
•
Primaer tüsző: nagyobb (ez is primaer oocyta) petesejt + vékony zona pellucida + zona granulosa (egy-két réteg granulosa sejt) + külső basalis lamina (40 – 80 μm). Ez a tüsző populáció van az ovariumban a pubertas előtt.
•
Secundaer tüsző (preantralis): vastagabbá válik a zona pellucida, a zona granulosa sok rétegből áll, kívül kialakul a theca sejtek rétege: theca interna és theca externa (80 – 200 μm).
•
Tertiaer tüsző (antralis): a zona granulosában üreg keletkezik (antrum + folyadék). Theca interna és theca externa van, mindkettő vascularizált. Mérete 200 μm feletti, növekszik 2 cm-ig.
•
Graaf-féle tüsző: érett tertiaer folliculus; cavum folliculi, liquor folliculi, cumulus oophorus, theca interna, theca externa (20 mm).
•
A primaer tüsző → Graaf-tüsző érés kb. 85 napig tart, vagyis az aktuálisan megrepedő/ovuláló tüsző 3 ciklussal hamarabb kezdi meg érését.
A NŐI IVARSEJT SZAPORODÁSIÉS ÉRÉSI CIKLUSAINAK IDŐZÍTÉSE (ÉLETKOROK)
7
KORAI PRIMAER FOLLICULUS (valódi granulosasejtek vannak; FS)
KORAI SECUNDAER FOLLICULUS ZP: zona pellucida; Gs: granulosa sejtek
oocyta
ZP
granulosa 10
A granulosasejtek nyúlványokkal kapcsolódnak az oocytához. Az előző kép nagyobb nagyítással.
11
Gs: granulosa sejtek; A: antrum TI: theca interna; TE: theca externa. A theca ereket tartalmaz, a granulosa rétegben nincsenek erek. Granulosa- és theca endokrin működése: ösztrogének szintézise.
KORAI TERTIAER FOLLICULUS 12
ÉRETT FOLLICULUS: GRAAF-FÉLE TÜSZŐ (tüszőrepedés előtti állapot)
13
Tüsző-szelekció és tüsző atresia az ovariumban
14
A tüszőérés során megfigyelhető tüsző-alakok és azok mérete: klinikai klasszifikáció, amely azonos az előadásban kifejtett osztályozással.
Forrás: A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Papp Z. (szerk.). 2009.
Ovarialis ciklus: endokrin szabályozás eredménye • Follicularis fázis: a domináns tüsző már az előző ciklus végén (26. nap) fejlődésnek indul (valószínűleg az antralis fázistól, mert ekkor már gonadotropin-függő a fejlődés). A fázis 14 napig tart. • Ovulatio: a Graaf-féle tüsző megreped, és az oocyta kiszabadul, a cavum bevérzik (corpus hemorrhagicum). Az ovulatiót közvetlenül megelőzi a Graaf-tüsző jelentős elődomborodása az ovarium felszínén (és a stigma). Tipikusan a ciklus 14. napján történik. Az ovulációt elősegíti az extracelluláris proteolitikus enzim-kaszkádok beindulása („kilazítják” helyéből a petesejtet, és kilyukasztják a tüsző tetejét a stigmánál). • Lutealis fázis: Az ovulatio után a cavum folliculi bevérzik, majd a theca- és granulosa-sejtek proliferálnak, erek nőnek be a tüsző helyére és kialakul a corpus luteum. A CL fő terméke a progesteron. A lutealis fázis hossza kb. 9-11 nap (ha nem történik megtermékenyítés). • Luteolysis: a ciklus második felének utolsó 1-2 napján a CL hormontermelése erősen csökken, majd apoptosis indul be és a CL endokrin sejtjei elpusztulnak. • A corpus luteum helyén fibrózus szövet marad: corpus albicans.
Ovulátió előtti ovarium laparoscopos képe: a repedő folliculus fehér, kissé kidomborítja a felszínt; a nyíl mutatja, hogy a folliculus már erodálódott (lysis). A vörös terület a stigma.
17
OVULATIO LAPAROSZKÓPOS KÉPE
5 mm
Figure 1 Laparoscopic observation of spontaneous human ovulation. A remarkably prominent vascular pattern was observed on the mature follicle (F, white arrows). A small follicular area called the stigma (S) was seen protruding like a reddish bleb... Jean-Christophe Lousse , Jacques Donnez Laparoscopic observation of spontaneous human ovulation Fertility and Sterility Volume 90, Issue 3 2008 833 - 834 http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.12.049
F: Graaf-tüsző; S: stigma; nyíl: kilökődő petesejt
A granulosa sejtek fizikai kontaktusban (GJ) vannak a petesejttel, a zona pellucidán átnyúló cytoplazma hidak révén. Ezért az ovulatio során a helyükön maradnak.
Petesejt (secundaer oocyta) és corona radiata az ovuláció után
Az ovarium ciklusának endokrin szabályozása több szinten történik • A hypothalamus gonadotropin-releasing hormonja (GnRH) az adenohypophysis sejtjein hat. • Az adenohypophysis folliculus stimuláló hormonja (FSH) és luteinizáló hormonja (LH) az ovariumra hat. • Az ovariumban termelődő ösztrogén hormonok lokális hatásaik mellett visszahatnak a hypophysisre. A progeszteron főleg az uterus endometriumon fejti ki hatását: előkészíti azt a pete beágyazódására.
A NŐI CIKLUS ÉS HORMONJAI LH: luteinizáló hormon (hipofízis) FSH: tüsző-stimuláló hormon (hipofízis) Ösztrogén: ovárium hormonja (stroma, granulosa, theca) Progeszteron: sárgatest hormonja (corpus luteum sejtjei)
A corpus luteum kialakulása: a megrepedt Graaf-tüsző üregében (FÜ) bevérzés és fibrinháló keletkezik, melyet a gyorsan osztódó granulosa- és theca sejtek arra használnak, hogy terjeszkedjenek. A corpus luteumba angiogenesis révén erek nőnek be, és megkezdődik annak endokrin működése (TLs: theca lutein sejtek, GLs: granulosa lutein sejtek). Hormonja a progeszteron.
22
Corpus luteum: CL menstruationis; CL graviditatis • Lutein sejtek: nagyok (granulosa-eredet), és kicsik (theca-eredet). A lutein sejtekké történő átalakulás néhány óra alatt megtörténik. • Erek: a CL erei az ovulatió után nőnek be angiogenesis révén a környező ovarium szövetből (1-2 nap). • Fibroblastok és immunsejtek: szintén az erekkel vándorolnak be a CL-ba.
THECA LUTEIN SEJT EM KÉPE
CORPUS ALBICANS
24
Tuba uterina (salpinx) • Infundibulum (fimbriae), ampulla, isthmus, pars uterina. • Intraperitonealis (mesosalpinx) – (simaizom kontrakciók). • Arteria ovarica (infundibulum), ramus tubarius arteriae uterinae. • Tunica mucosa: egyrétegű hengerhám (csillós sejtek és szekretáló sejtek); lamina propria (spinocellularis ksz.). • Tunica muscularis: perisztaltikus mozgás (oocyta-transzport).
A tuba uterina és az ovarium anatómiája: a ligamentum latum hátsó felszínének rajza ampulla isthmus
infundibulum és fimbriák UTERUS
mesovarium (lemezében az epoophoron csatornái látszanak) arteria et vena ovarica mesometrium (a ligamentum latum része)
lig. ovarii proprium
ureter
TUBA UTERINA SZÖVETTANI KÉPE: A HÁMBAN CSILLÓS ÉS CSILLÓ NÉLKÜLI HENGERHÁMSEJTEK VANNAK (az utóbbiak szekretálnak).
27
Uterus (hystera, metra, delphys) • Részei: fundus, corpus, cervix uteri. • Helyzete a kismedencében: anteversio, anteflexio. • Ürege: cavitas uteri, mely a corpusban van. A cavitas uteri alsó nyílása az ostium anatomicum uteri internum. • Hashártyai borítéka: a ligamentum latum, melynek az uterushoz tartozó része a mesometrium. • A cervix: két része a portio supravaginalis és a portio vaginalis. Ürege a canalis cervicis. A nyakcsatorna belső nyílása a corpus felőli ostium anatomicum internum; itt kezdődik az isthmus (6-8 mm). Az isthmus alsó vége a szövettani belső méhszáj (ostium histologicum uteri internum), miután az isthmus és a nyakcsatorna alsó részének szöveti szerkezete eltérő. Az isthmus szöveti szerkezete a corpusszal egyező. A nyakcsatorna a portio vaginalison nyílik: ez a külső méhszáj (ostium uteri). 28
Az uterus anteflexióban (1) és anteversióban (2). Isthmus uteri: kék színben Cervix uteri (canalis cervicis – nyakcsatorna) • Isthmus: a cervix üregének felső része (kék) • Portio supravaginalis (zöld színben) • Portio vaginalis (sárga színben): kitölti az elülső és hátsó hüvelyboltozat terét. Fornix vaginae
Fornix vaginae (hüvelyboltozat)
Ostium uteri externum: külső 29 méhszáj
ÉP HÁM
ECTOPIA, METAPLASIA
ECTOPIA
ECTOPIA
30
PORTIO VAGINALIS ÉS KÜLSŐ MÉHSZÁJ (NYÍL) KOLPOSZKÓPOS KÉPEN
Uterus és vagina helyzete a kismedencében • Anteflexio (a cervix és a corpus tengelye szöget zár be -1). • Anteversio (a vagina és a cervix tengelye szöget zár be -2). • A corpus szürke, az isthmus kék, a cervix zöld és sárga színű a rajzon. • A hátsó hüvelyboltozat (fornix) és a peritoneum – rectum közelsége: excavatio rectouterina (nyíl). • Elülső hüvelyboltozat és hüvelyfal és a hólyag fundusának közelsége: vesicovaginalis septum.
31
Parametrium és az uterus rögzítése (infraperitonealis szalagrendszerek) • Ligamentum cardinale/transversum uteri (Mackenrodt-féle szalag): oldalra. • Lig. vesicouterinum/pubocervicale: előre (lig. pubovesicale). • Lig. sacrouterinum/sacrocervicale: hátra. Plica rectouterina a Douglas-tér két oldalán. • Lig. teres uteri: a lig. latum kettőzetében halad lefelé a canalis inguinalisba, majd a nagyajak szövetébe sugárzik.
Az uterus vérellátása és beidegzése • Arteria uterina: rr. vaginales; r. tubarius; r. ovaricus. Az endometriumban spirális artériák futnak, melyek a str. basale felől indulnak. • Vénák: vv. uterinae; plexus venosus uterinus. • Sympathicus (T12-L2): plexus hypogastricus inferior (uterus erek beidegzése). • Parasympathicus: nervi splanchnici pelvini (S2-4). • Érző: a sympathicus és parasympathicus idegekkel futnak vissza a gerincvelőbe. • Plexus uterovaginalis: sy + psy (Frankenhäuser-féle ganglion a cervix mentén).
AZ ENDOMETRIUM RÉTEGEI ÉS VÉRELLÁTÁSA
Az uterus szövettana •
•
• • •
Myometrium: hálózatos simaizom rétegek, amelyeknek kontrakciója a cervix felé halad. Három rétege a str. submucosum, a str. vasculosum és a str. subserosum. A középső a legvastagabb réteg. A str. submucosum a tuba nyílásoknál körkörös, sphincter-szerű. Ebbe a rétegbe benyúlhatnak a mirigyek. A str. subserosum izomsejtjei folytatódnak a tuba falában és a lig. teres uteriben és ovarii propriumban. Az erek mentén idegek futnak (sy → uterus-kontrakció, vasoconstrictio; psy → vasodilatatio). A cervixben kevés a simaizom (10%), itt a kollagén- és elasztikus kötőszöveti rostok vannak többségben. Endometrium: basalis réteg és funkcionális réteg. Hengerhám (csillós sejtek, szekretoros sejtek), egyszerű, csöves mirigyek, spinocelluláris kötőszövet. A cervix mirigyei elágazók, nyákot termelnek. A funkcionális réteg a szekréciós fázisban egy felszíni str. compactumra és egy mélyebb str. spongiosumra osztható (utóbbi a kanyargós, tág mirigyek miatt kapta a nevét). Hámátmenet a külső méhszájnál: egyrétegű hengerhám a nyakcsatornában, és többrétegű el nem szarusodó laphám a portión. Metaplasia ezen a helyen. Colposcopia, cytodiagnosztika (kenet). Endometrium diagnosztika: biopszia, abrasio. 35
Uterus falszerkezetének vázlata
M Uterus szövettani képe: endometriuma szekréciós fázisban van (M: myometrium). 36
PORTIO VAGINALIS CERVICIS: SZÖVETTANI KÉP ÉS A HÁMOK VÁLTAKOZÁSA (HÁMÁTMENET) Nyakcsatorna Fornix vaginae
Fornix vaginae
Külső méhszáj
37
Az endometrium ciklusa (menstruatiós ciklus) • • •
•
Regeneratio: a vérzéssel lelökődött felszínt hámsejtek beborítják. A hámsejtek a mirigyek basalis részeinek megmaradt sejtjeiből szaporodnak. Proliferatio: a ciklus első felében az endometrium újraképződik – a mirigyek és a stroma kialakulnak, a nyálkahártya megvastagszik. Secretio: az ovulatiót követően, progesteron-hatásra, a mirigyek megnagyobbodnak, kanyargóssá válnak és szekretálnak. A stroma sejtjei ún. pseudodeciduális átalakuláson mennek keresztül, melynek során glikogént akkumulálnak, megnagyobbodnak. A stromában immunsejtek (granulocyták, lymphocyták) jelennek meg. A stroma ödémássá válik. A spirális artériák jól fejlettek. A menstruatiós fázis a hormonszintek csökkenése miatt a spirális artériák intermittáló kontrakciójával, az ún. ischemiás fázissal indul. Az érgörcsök jelentősen rontják az endometrium oxigénellátását/vérellátását, és vérsejtek diapedesisét okozzák. Az endometrium károsodik és nekrotizál, majd lelökődik: ez a desquamatio. A szövet kiürülése a havi vérzés. 38
A VAGINA ÉS A CERVIX KAPCSOLÓDÁSA Az uterus anteflexióban (1) és anteversióban (2). Isthmus uteri: kék színben Cervix uteri (canalis cervicis – nyakcsatorna) • Isthmus: a cervix üregének felső része (kék) • Portio supravaginalis (zöld színben) • Portio vaginalis (sárga színben): kitölti az elülső és hátsó hüvelyboltozat terét. A hüvelyfal hüvelyboltozattal csatlakozik a portióhoz (fornix vaginae).
Fornix vaginae (pars posterior)
Fornix vaginae (pars anterior)
Ostium uteri: külső méhszáj 39
Vagina (kolpos) • • • • •
Paries anterior, paries posterior Fornix vaginae (a hüvelyfal és cervix összenövése) Rugae vaginales (columna rugarum) Rögzítése: parakolpium (rectovaginalis fascia) Tunica mucosa: tr. el nem szarusodó laphám (glikogén a felszíni sejtekben), lamina propria, sok idegvégződéssel és dús érhálózattal. • Tunica muscularis: kétrétegű simaizom, amely a diaphragma urogenitale síkjában kapcsolódik a levator ani rostjaihoz (m. sphincter vaginae). Végül a m. bulbospongiosus rostjai is körülveszik. • Adventitia: az elülső hüvelyfal területén az urethra, a fundus vesicae és a hüvelyfal igen szorosan kapcsolódnak (vesicovaginalis és urethrovaginalis fascia). 40
A hüvely topográfiája: fundus vesicae, urethra, rectum, diaphragma urogenitale Excavatio rectouterina Vesicovaginalis septum
Hátsó hüvelyboltozat
Fundus vesicae Collum vesicae (belső záróizom) M. sphincter urethrae externus (diaphragma urogenitale) Urethro-vaginalis septum
Ampulla recti
Canalis analis
Diaphragma urogenitale
41
VAGINA SZÖVETTANI KÉPE Hám jellemzői: a felületes sejtek nagy mennyiségű glikogént tartalmaznak. Kötőszövet jellemzői: sok rugalmas rost és dús érellátás. Izomréteg jellemzői: több rétegű, vastag simaizom. Adventitia: kötőszövetes kapcsolat a kismedencei szervekkel (húgyhólyag és urethra). 42
Hüvelykenet mikroszkópos képe: a portióról és a hüvelyboltozatokról törléssel, tárgylemezen kenet készíthető, amelyet fixálni és festeni kell. A kenetet mikroszkóppal kell vizsgálni, és a sejtek alakja, festődése alapján, standardokhoz viszonyítva kell értékelni. Rákszűrésben fontos.
Normális kenet: egyforma hámsejtek, vvt-k és leukocyta.
Patológiás kenet: sokféle hámsejt látszik és sok leukocyta.43
Szeméremtest (pudendum femininum, vulva, cunnus) • • • •
Mons pubis (szeméremdomb; szeméremszőrzet – pubes) Labium majus (commissura labiorum ant., post.) Rima pudendi (szeméremrés – nagyajkak között) Labium minus (frenulum clitoridis - elöl, frenulum labiorum pudendi - hátul): körülveszik a hüvely bemenetét és az urethra nyílását. A nagyajkak általában elfedik. A kisajkak belső felszínét nyálkahártya borítja, mely igen sok érző idegvégződést tartalmaz. • Vestibulum vaginae: a kisajkak által határolt térségben az urethra és a vagina nyílása és (a hüvelyben) a hymen található. A vestibulumba nyílik a glandula vestibularis major (Bartholin-féle mirigy) kivezetőcsöve is. • Clitoris: barlangos test, (a penis corpus cavernosumához hasonló) amelynek szárai a szeméremcsont periosteumán rögzülnek (crura clitoridis). Végén glans található, melyet kis 44 bőrredő (preputium) fed. A bőrredőt a kisajkak képzik.
PUDENDUM FEMININUM
45
Bulbus vestibuli: erectilis szövet, a corpus spongiosum megfelelője. Fascia rögzíti a diaphragmára, és kívülről borítja a m. bulbospongiosus. Szexuális izgalomban duzzad és tágítja a vestibulumot.
Clitoris: a corpus cavernosum megfelelője; két szárral rögzül az os pubis alsó szárain. Szárait a m. ischiocavernosus fedi. Végén a glans clitoridis van.
46
GLANDULA VESTIBULARIS MAJOR SZÖVETTANI KÉPE: TUBULOALVEOLARIS MUCINTERMELŐ VÉGKAMRÁKAT TARTALMAZ ÉS A VESTIBULUMBA NYÍLIK
Női kismedence kötőszöveti terei (zöld). A peritoneum piros vonallal jelölve. 1. 2. 3. 4.
Spatium prevesicale Retzii Urethrovaginalis/vesicovaginalis septum Rectovaginalis septum Presacralis térség
1
4 2
3
48
Női nemiszervek nyirokelvezetése
Nodi aortici
Nodi sacrales
Nodi iliaci Nodi inguinales superficiales
Nodi inguinales profundi
49
Klinikai vonatkozások Salpingectomia: sterilitást célzó műtétek. Abrasio: méhnyálkahártya kaparással történő eltávolítása. Leiomyoma: myometrium simaizom-daganata. Endometriosis: ectopiás endometrium, leggyakrabban a peritoneum felszínén. Kolposkopia: hüvelytükrözés. Fertilisatio helye: ampulla tubae uterinae. Extrauterin graviditas: beágyazódás az uteruson kívül (tuba, hasüreg).
50
Hysterosalpingographia: az uterus és a tuba üregének kontrasztanyagos vizsgálata
A tuba vékony lumene jól látható
Uterus ürege
51
Képek forrása • Gray’s Anatomy, 38th Edition, Churchill Livingstone, 1995 • A szülészet-nőgyógyászat tankönyve. Papp, Z. (szerk). Semmelweis Kiadó, 2009. • Szövettan, M.H. Ross, G.I. Kaye, W. Pawlina, Medicina, Budapest, 2007 • Sobotta Atlasz, R. Putz, R. Pabst (Eds), Medicina, Budapest, 2007 • Atlas of Anatomy, A.M. Gilroy, B.R. MacPherson, L.M. Ross, Thieme, 2008 • Fawcett DW: A Textbook of Histology. Saunders, 1986. 52
