Neuropathie en Neurotoxiciteit Bij de behandeling van kanker met chemotherapie Dr. M. Eurelings, neuroloog Spaarne ziekenhuis, Hoofddorp
Neurologische complicaties bij kanker • Myelopathie:ruggemerg – – – –
Rugpijn Krachtsverlies benen Mictie/defaecatie incontinentie Gevoelstoornissen
• Radiculopathie: zenuwwortel – Compressie door metastase/kanker lokalisatie – Foramina stenose pathologische #
• Mononeuropathie:zenuw – Compressie bij gewichtsverlies
Neuropathie • Polyneuropathie : meer zenuwen – Paraneoplastisch – Paraproteinemie/Amyloidose – Chemotherapie
Zenuw
Pathologie
Normale nervus suralis
Neuropathie
EMG onderzoek
Neuropathie bij (chemo)therapie CIPN = symmetrische distale sensori>motorische lengte-afhankelijke axonale polyneuropathie
Klachten • • • • • • • • • •
Gevoelstoornissen voeten>handen Tintelingen prikkelingen Brandend gevoel/electrisch gevoel Vervelend gevoel bij aanraking Verminderd gevoel Verminderde kracht Verminderde vaardigheid Problemen met lopen Duizeligheid/hartkloppingen Blaasfunctiestoornis/impotentie
Afwijkingen • Huidveranderingen • Hypotensie/bradycardie • Gevoelstoornis – – – –
Hypesthesie Hyperpathie Allodynie Vibratiezin
• Ataxie • Areflexie • Zwakte
EMG onderzoek • • • • • •
Axonale neuropathie Sensibel > motorisch Lengte-afhankelijk Afname SNAP Afname CMAP Licht vertraagde geleiding
(Chemo)therapie • • • • • •
Platinum analogen: Cisplatin, Oxaliplatin, Carboplatin Taxanen: Paclitaxel and Docetaxel Vinca alkaloiden:Vincristine Thalidomide Bortezomib Lenalidomide
Oxaliplatin • Acute neuropathie na oxaliplatin infuus welke weer in dagen verdwijnt • Dosis afhankelijk • Chronische neuropathy kan ontstaan afhankelijk van cumulatieve dosis. • Sensore distale axonale neuropathie
Park et al. Curr Med Chem. 2008
Taxanen • • • • •
Voornamelijk pijnlijke sensore distale neuropathie Weinig zwakte Dosisafhankelijk en cummulatieve dosis afhankelijk Paclitaxel>docetaxel Ernstige neuropathie >30%
Park et al. Curr Med Chem. 2008
Vincristine • 60% neuropathie • Dosisafhankelijk • Symmetrische distale pijnlijke sensibele axonale polyneuropathie • 33% blijvende klachten na afronding therapie
Park et al. Curr Med Chem. 2008
Thalidomide • • • • • • • • •
41% CIPN 75% na een > 1 jaar 27.5% graad 3/4 Sensorimotorische neuropathie Langzaam ontstaan Duur <6 maanden > Dagdosis < 150 mg/d > Cumulatieve dosis Preexistentie neuropathie 1 Offidani Eur J Hematol .2004 2 Mileshkin et al. J Clin Oncol. 2006 3 Palumbo et al. Blood. 2008 4 Attal et al. Hematology. 2007 5 Cavo et al. J Clin Oncol. 2009
Bortezomib • 30-40% CIPN • 10% ernstig • bij ouderen lijkt de incidentie hoger, 55% CIPN 17% ernstig • Snel ontstaan • 70% reversibel bij verlaging dosering of staken • Symmetrische distale pijnlijke sensibele dunne vezel axonale polyneuropathie • Dosis 1.3/1.0 mg/m2 • Preexistente polyneuropathie • Immuungemedieerde motorische demyeliniserende neuropathie Jagannath et al. Br J Haematol. 2004 San Miguel et al. NEJM. 2008 Richardson et al. Br J Hematol. 2009 SmPC bortezomib
Lenalidomide • Minder frequent polyneuropathie
Weber et al. NEJM 2007 SmPC lenalidomide
Gradering neurotoxiciteit • National cancer institute common toxicity criteria NCICTC • Total neuropathy score (TNS) reduced version
NCI-CTC Event
1
Pain
mild
2 moderate
3 severe
4 disabling
not inter fering with function
not interfering ADL
interfering ADL
disabling
motor PNP
asymp tomatic
weakness
bracing walk
Life treat disabling
Sensory PNP
loss of reflexes
sensory paresthesia
interfering
disabling
TNS parameter
0
1
2
3
4
sensory
-
fingertoes
anklewrist
kneeelbow
above
motor
-
slight difficulty
moderate
help
paralysis
autonome
0
1
2
3
4 or 5
pin
normal
reduced
reduced
reduced
reduced
vibration
normal
reduced
reduced
reduced
reduced
strength
normal
MRC 4
MRC 3
MRC 2
MRC0-1
reflexen
normal
ankle red
ankle abs
other red
all abs
SNAP /CMAP
<5% reduced
76-95% LLN
51-75% LLN
26-50% LLN
0-25% LLN
Neuroloog?
Diagnostiek • Uitsluiten andere oorzaak neurologische klachten radiculopathie/myelopathie • Vaststellen aard en ernst neuropathie • Nulmeting neuropathie???? • Uitsluiten bijkomende mogelijk behandelbare oorzaak neuropathie: – – – –
DM Alcohol Nierfunctiestoornissen Vitamine B deficiënties
Diagnostiek • Neurologisch onderzoek • EMG • Beeldvorming ter uitsluiting van compressie
Wees alert • Vaag naar neuropathische klachten bij iedere controle? • Vraag of de patiënt last heeft van veranderd gevoel in handen en/of voeten: – – – – –
tintelingen / doof gevoel veranderd koude- en warmtegevoel slechtere coördinatie (loopproblemen in donker) moeite met fijne bewegingen (knoopjes dichtdoen) pijn (brandend of schietend)
• Indien patiënt klaagt over pijn in handen of voeten, bepaal de kans dat er sprake is van neuropathische pijn
Pijnschalen DN4score
Pijnschalen S-LANSS score
Bennett et al. J Pain. 2005
Behandeling • Dosisreductie/staken behandeling afhankelijk van ernst • Behandeling bijkomende oorzaken • Pijnbestrijding – Amytriptiline – Pergabaline/gabapentine – Lamotrigine ?B-complex, foliumzuur, vitamine E, antioxidanten, aminozuren zoals acetylL-carnitine magnesiumkaliumsupplementen?
Behandeling
