Neuroendocriene Tumoren in het Pancreas: Hoe behandel je? Els Nieveen van Dijkum, Chirurg AMC 10 januari 2014
Presentatie • NET - neuroendocriene tumor • Pancreas NET • Behandeling van pancreas NET
Neuroendocriene tumoren (NET) • Tumoren die uitgaan van endocriene cellen • Endocriene functie: uitscheiden van eiwit/hormoon • Chromogranine A
Neuroendocriene tumoren • • • • •
long darm Pancreas Eigenlijk overal! Oude naam : carcinoïd (carcinoom – achtig)
Stagering en gradering NET TNM stagering WHO gradering Graad 1 NET 2 NET 3 NEC
mitoses <2 2-20 > 20
KI-67 <2 3-20 > 20
Pancreas NET
Pancreas NET • • • •
Incidentie 0,4 / 100.000 / jaar Meestal sporadisch of multipel bij MEN1, VHL en NF Gemiddelde tijd van symptomen tot diagnose is 5 jaar
• 5 jrs overleving 80% (maar 30% voor M1)
Incidentie NET NL
Pancreas NET • Functionele tumoren (15-25%) – Klinisch syndroom obv hormoon productie
• Niet-functionele tumoren (75-85%) – Obstructie klachten / pijn – Toevalsbevinding – “overproductie hormonen”
Pancreas NET
Functioneel pancreas NET Insulinoom (trias Whipple) – Insuline productie – Waardoor glucose daling • Verward, paniek, epilepsie, wegraking, • Gewichts toename
– Verbetering door glucose toe te dienen
Functioneel pancreas NET Gastrinoom (Zollinger Ellison Syndroom) – Gastrine overproductie – Verlaging pH maag en darm • Diarrhee, buikpijn, ulcera, perforaties darm/maag
– Proton pomp remmers helpen!
Niet-functioneel pancreas NET • Incidentaloom bij beeldvorming andere klachten • Aspecifieke klachten • Pijnloze icterus • Screening genetisch syndroom
Genetisch pancreas NET
Pancreatic NET Therapie Chirurgisch: • resectie primaire tumor – Pancreaskop/corpus/staart resectie – Enucleatie, mn insulinomen
• MEN1: resectie tumoren > 2 cm (sparend!)
Enucleatie pancreas NET
Table 1
Characteristics of patients with a pancreatic enucleation or a classic pancreatic resection
AMC +EMC pancreas NET Pancreatic Enucleation n = 60
Age, mean (SD)
N=208 Pancreatic resection n = 148
50 (14.5)
53 (13.4)
34 (57)
79 (53)
25.8 (4.5)
25.0 (4.0)
21 (35) 33 (55) 6 (10)
42 (28) 95 (64) 11 (8)
Pre-operative treatment with Somatostatin analogue, n (%)
9 (15)
34 (23)
MEN 1 syndrome, n (%)
1 (2)
11 (7)
Von Hipple Lindau Syndrome, n (%)
1 (2)
1 (1)
Diabetes Mellitus, N (%)
1 (2)
15 (10)
45 (75) 15 (25)
33 (22) 115 (78)
Female, n (%) BMI#, mean (SD) ASA classification$, n (%) I II III
Type of tumor Functional Non-functional
s
Table 2 resection
Peroperative outcome in patients with a pancreatic enucleation or a classic pancreatic
Pancreatic Enucleation n = 60
Classic pancreatic resection n = 148
Operation time in minutes, mean (SD)
200 (64.5)
326 (130.1)*
Tumor location, n (%) Head Corpus/Tail
35 (58) 25 (42)
66 (45) 82 (55)
Laparoscopic, n (%) Conversion rate, n (%)
11 (18) 5 (45)
17 (11) 8 (47)
Severing the pancreatic tissue, n (%) Linear stapler Diathermic knife Surgical knife
-57 (96) 3 (4)
111 (78)* 34 (19)* 3 (3)
Additional PJ, n (%)
10 (17)
12 (15)$
Per-operative treatment with somatostatine analogue/soft tissue pancreas, N (% )
12 (20)
20 (14)
* $
P < 0.05 only patients with distal pancreatectomy, PJ is a standard procedure in patients with pancreaticoduodenectomy.
Table 3 resection
Postoperative outcome in patients with a pancreatic enucleation or a classic pancreatic
Pancreatic Enucleation n = 60
Classic pancreatic resection n = 148 s
Hospitalization time in days, median (IQR)#
10 (7-16)*
13 (10-19)*
Number of complications, mean (SD)
1 (1.5)
1 (1.3)
Overall complication rate, n (%)
33 (55)
102 (69)
Delayed gastric emptying Pancreatic fistula grade A Pancreatic fistula grade B/C Pneumonia Chylous ascites post-operative bleeding Urine tract infection Superficial site infection Deep site infection Intra abdominal abscesses
7 (12) 7 (12) 18 (30)* 2 (1) -2 (3) 3 (5) 1 (2) 3 (5) 2 (3)
17 (11) 21 (14) 25 (17)* 10 (7) 12 (8) 13 (9) 8 (5) 2 (1) 5 (3) 9 (6)
--
4 (3)
In-hospital mortality * #
P < 0.05 interquartile range
Enucleatie of Resectie? • Meer enucleaties in pancreaskop • Meer enucleaties in functionerende tumoren • Meer pancreas fistels na enucleatie • meer ernstige fistels na resecties • Overall geen verschil opname duur, morbiditeit/mortaliteit en survival. • Wel een verschil tussen enucleatie pancreaskop versus PPPD Pitt et al, J Gastrintest Surg 2009
Enucleatie pancreasNET • Wel enucleatie: – Insulinomen – Geen contact met ductus pancreaticus – Pancreaskop laesies – Gastrinomen in het pancreas
Neoadjuvante behandeling pancreas NETs • Geen vergelijkende studies • Weinig tumorafname volgens RECIST met octreotide analoga, sunitinib of everolimus • Mogelijk enig effect peptidereceptor radionuclide therapy PRRT (Lutetium) voor lokaal irresectabele pancreastumoren zonder metastasen • Serie Rotterdam: – 3/48 patiënten ondergingen een PPPD (7%) na 177Lu-octreotate – 3/12 patiënten (25%) met alleen locale irresectabiliteit voor behandeling met 177Lu-octreotate
Andere therapieën pNET • Octreotide analoga (symptomen) Gemetastaseerde ziekte • Sutent en Everolimus • Chemotherapie • Peptoide receptor mediated therapy (radioactief octreotide)
