Capita selecta
Analyse en behandeling van cysteuze aandoeningen van het pancreas h.g.gooszen, r.f.schmitz, p.c.smit, m.e.i.schipper, m.s.van leeuwen en c.j.h.m.van laarhoven De spectaculaire vooruitgang in de beeldvormende technieken heeft de diagnostische mogelijkheden voor aandoeningen van de alvleesklier aanzienlijk verbeterd. De keerzijde van deze verbetering is dat aandoeningen die bij toeval worden ontdekt een therapeutisch dilemma opleveren. Moet men die behandelen? Cysteuze afwijkingen aan de alvleesklier zijn hiervan een bekend voorbeeld. Het betreft aandoeningen waarvan de behandeling van keuze tot voor kort chirurgisch was en het is genoegzaam bekend dat morbiditeit en sterfte bij dergelijke operaties niet verwaarloosbaar zijn. Sinds enige tijd worden pancreaspseudocysten ook behandeld door interventieradiologen en gastro-enterologen. Cysteuze tumoren daarentegen dienen chirurgisch behandeld te worden. Het is dus van groot belang om voorafgaande aan de behandeling een zekere diagnose te stellen en bij twijfel af te zien van behandeling door interventieradioloog of gastro-enteroloog. In dit overzicht bespreken wij de huidige stand van zaken betreffende de diagnostiek en de behandeling van cysteuze pancreasafwijkingen. Buiten het bestek van deze beschouwing blijven het (cysteuze) adenocarcinoom en de retentiecyste bij een obstruerend carcinoom, die uiteraard wel in de differentiaaldiagnose moeten worden opgenomen. pseudocysten van het pancreas Het gaat hier om cysteuze afwijkingen van het pancreas die zich ontwikkelen in het beloop van acute of chronische pancreatitis of na een trauma boven in de buik. Er is in het verleden nogal eens onzorgvuldig omgesprongen met de definitie van pancreaspseudocyste. Zo kon het gebeuren dat ook een peripancreatische vochtcollectie en een pancreasabces werden gediagnosticeerd als pseudocyste. De definitie van pseudocyste luidt: ‘een ophoping van pancreassap omgeven door een wal van bindweefsel of granulatieweefsel, ontstaan als gevolg van acute pancreatitis, pancreastrauma of chronische pancreatitis’.1 Bij histologisch onderzoek onderscheidt de pseudocyste zich van de echte cyste door de afwezigheid van een epitheliale bekleding. De vorming van een pancreaspseudocyste vergt vier tot zes weken. Iedere vochtcollectie die binnen vier weAcademisch Ziekenhuis, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Afd. Heelkunde: prof.dr.H.G.Gooszen en dr.C.J.H.M.van Laarhoven, chirurgen; P.C.Smit, assistent-geneeskundige. Afd. Pathologie: mw.M.E.I.Schipper, patholoog. Afd. Radiodiagnostiek: dr.M.S.van Leeuwen, radioloog. St. Antonius Ziekenhuis, afd. Heelkunde, Nieuwegein. R.F.Schmitz, chirurg. Correspondentieadres: prof.dr.H.G.Gooszen.
samenvatting – Cysteuze pancreasafwijkingen worden door de spectaculaire vooruitgang in de beeldvormende technieken vaker opgespoord dan voorheen, hetgeen therapeutische dilemma’s oplevert. Van de cysteuze pancreasafwijkingen blijkt 80% te berusten op een pseudocyste en 10-15% op een neoplastische cyste. – De definitie van pseudocyste luidt: ‘een ophoping van pancreassap omgeven door een wal van bindweefsel of granulatieweefsel, ontstaan als gevolg van acute pancreatitis, pancreastrauma of chronische pancreatitis’. – Bij asymptomatische pseudocysten kan men volstaan met blijven controleren; bij groei komt interventie in aanmerking, evenals bij symptomatische pseudocysten. – Naast chirurgische interne drainage (cystojejunostomie) zijn er nieuwe behandelingstechnieken: uitwendige drainage op geleide van echografie of CT en inwendige drainage met behulp van endoscopie. Endoscopische drainage is de eerste keus, maar daarvoor moet de behandelaar ervaren zijn. – De cysteuze tumoren worden onderverdeeld in 2 groepen: sereuze en mucineuze cystadenomen. De groep van mucineuze tumoren valt uiteen in het mucineus cystadenoom en de intraductale papillaire mucineuze tumor. – Het mucineuze of macrocysteuze adenoom is potentieel maligne en dient als maligniteit te worden behandeld.
ken na acute pancreatitis wordt gediagnosticeerd mag volgens de definitie dan ook geen pancreaspseudocyste worden genoemd, maar is een peripancreatische vochtcollectie. Meestal is pijn in de bovenbuik het symptoom dat leidt tot het vaststellen van de pseudocyste. Andere symptomen zijn misselijkheid en braken (bij 70% van de patiënten), gewichtsverlies (bij 35%) en icterus door compressie van de ductus choledochus (bij 10-15%). Soms zal de pseudocyste zich manifesteren door een complicatie als een bloeding, een ruptuur of een infectie. Een dergelijke manifestatie is echter ongewoon en meestal is hernieuwde bovenbuikpijn na een doorgemaakte aanval van pancreatitis de aanleiding tot verder onderzoek en tot vaststellen van de pseudocyste. Diagnostiek. Bij vermoeden van het bestaan van een pseudocyste zal veelal begonnen worden met het verrichten van echografisch onderzoek. Dit onderzoek heeft een hoge sensitiviteit. Indien gedetailleerder morfologische informatie gewenst is over de pseudocyste, het pancreasparenchym en de aard van de onderliggende ziekte, is CT-onderzoek aangewezen (figuur 1). Voor een goede afweging van de verschillende therapeutische mogelijkheden is het van belang te weten of er een verbinding tussen de pseudocyste en de ductus pancreaticus bestaat. Indien de pseudocyste in de staart is gelokaliseerd, is het noodzakelijk om endoscopische Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
925
cyste
aorta
V. cava inferior rechter nier
wervelkanaal
darmlissen linker nier
figuur 1. Geïsoleerde cysteuze afwijking in de pancreaskop op een CT-scan.
retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) te verrichten. De configuratie van de ductus pancreaticus en vooral de aanwezigheid van één of meerdere stenosen, is van belang voor de optimale behandeling van de pseudocyste.2 3 ERCP is onder deze omstandigheden relatief gecontraïndiceerd vanwege het risico op de introductie van infectie. Definitieve behandeling dient dan ook te worden gepland binnen 48 uur na de ERCP. Een afsluiting van de ductus pancreaticus in het kopgebied kan het onmogelijk maken om een verbinding tussen de ductus pancreaticus en de pseudocyste aan te tonen en dan is ‘magnetic resonance’-cholangiopancreatografie aangewezen. Natuurlijk beloop. Sinds de komst van echografie en computertomografie is meer bekend geworden over het natuurlijk beloop van cysteuze pancreasafwijkingen. In de jaren zeventig werd ervan uitgegaan dat pseudocysten in de eerste 6 weken na acute pancreatitis bij 40% van de patiënten spontaan werden geresorbeerd en dat in die periode bij 20% complicaties optraden, zoals infectie, ruptuur van de pseudocysten en intracystische bloeding. In deze vroege beschrijvingen bleken de pseudocysten die langer dan 6 weken bestonden, een veel kleinere kans op spontane resolutie te hebben en een hogere kans op complicaties.4 In latere onderzoeken betwistte men de lagere kans op resolutie van pseudocysten met een diameter groter dan 6 cm. In de patiëntengroepen beschreven door Yeo et al. in 1990 en Vitas en Sarr in 1992 bleek dat respectievelijk 48 en 63% van dergelijke patiënten succesvol zonder chirurgische interventie kon worden behandeld.5 6 De frequentie van serieuze complicaties tijdens dit natuurlijk beloop bedroeg ongeveer 10%. Behandeling van pseudocysten. Voor een (operatieve) interventie komen alle symptomatische pseudocysten in 926
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
aanmerking. Voor asymptomatische pseudocysten geldt dat bij groei een interventie wordt geadviseerd.6 Behalve chirurgische interne drainage hebben zich nieuwe behandelingstechnieken aangediend, zoals uitwendige drainage op geleide van echografie of CT en inwendige drainage met behulp van de endoscoop. chirurgische therapie van pancreaspseudocysten Hoewel chirurgische behandeling nog steeds de gouden standaard is, dient men te beseffen dat dit is gebaseerd op resultaten van veelal retrospectief onderzoek en slechts enkele prospectieve onderzoeken. Cystogastrostomie en cystojejunostomie zijn de meest toegepaste technieken (figuur 2). In het eerste geval wordt een ruime verbinding gemaakt tussen de achterzijde van de maag en de pseudocyste, die tegen de maag aan ligt. Bij de cystojejunostomie wordt een geïsoleerde Roux-en-Yjejunumlis op de pseudocyste gehecht. Deze operaties hebben een sterfte van ongeveer 1% onder electieve omstandigheden, oplopend tot 6% in geval van acute operatie. Recidiefpercentages variëren van 0 tot 17. Complicaties worden gezien bij 25%. Recidiefpercentages en complicaties zijn hoger bij cystogastrostomie dan bij cystojejunostomie.7-11 Bij pseudocysten in de pancreasstaart kan tot distale pancreatectomie worden besloten. Het recidiefpercentage is dan lager dan bij inwendige drainage. Indien zich stroomafwaarts (bijvoorbeeld in het caput) een stenose bevindt, is het aangewezen het sneevlak niet dicht te hechten, maar te verbinden met een darmlis voor drainage ter voorkoming van lekkage van pancreassap. Het pancreassap draineert in de darmlis die eindstandig op het sneevlak is gehecht. Drainage van de pseudocyste naar een geïsoleerde jejunumlis is echter aanzienlijk
eenvoudiger en gaat gepaard met een lagere morbiditeit en sterfte. In tegenstelling tot de hiernavolgende behandelmethoden kan bij operatie weefselmateriaal worden verkregen voor histologisch onderzoek. percutane katheterdrainage van pancreaspseudocysten Externe drainage van een pseudocyste onder echo- of CT-geleide wordt slechts door enkelen met succes op vrij grote schaal verricht.12 13 Het is de vraag of deze vorm van externe drainage wel vergeleken mag worden met interne drainage. Immers, externe drainage werd en wordt ook toegepast bij onrijpe symptomatische pseudocysten (in de huidige terminologie ‘peripancreatische vochtcollecties’) en onrijpe geïnfecteerde pseudocysten (‘pancreasabces’) in een fase waarin volgens de definitie nog geen sprake is van een pancreaspseudocyste. Vaak is langdurige drainage (soms tot 5 maanden) noodzakelijk en de langetermijnresultaten lijken tegen te vallen.14 Het is niet aannemelijk dat de percutane katheterdrainage zich in Nederland een plaats zal verwerven bij de electieve behandeling van de pseudocyste van het pancreas. endoscopische therapie van pancreaspseudocysten In de jaren tachtig en negentig is geleidelijk ervaring opgebouwd met endoscopische cystogastrostomie, cystoduodenostomie en transpapillaire drainage van de pseudocyste. Goede resultaten worden gerapporteerd door enkele groepen met succespercentages van boven de 80, met een aanvaardbaar complicatiepercentage (0-16) en een recidiefpercentage tot ongeveer 20 (tabel).15-18 Endoscopische therapie is minder invasief dan operatie en de resultaten lijken bij experts, in grote lijnen, ver-
Ervaring met de verschillende endoscopische technieken ter behandeling van pseudocysten: endoscopische cystogastrostomie, cystoduodenostomie en transpapillaire drainage, opgedaan in meerdere centra in Europa en de Verenigde Staten (resultaten weergegeven als percentage)15-18
technisch mislukt succes bloeding andere complicaties* recidief
endoscopische cystoduocystogastrostomie denostomie (n = 50) (n = 71)
transpapillaire drainage (n = 117)
10* 82 8 14† 18
12 84 – 12 9
5 89 3 7 6
*Andere complicaties: perforatie, infectie. †Niet alle complicaties leidden tot chirurgische interventie.
gelijkbaar met die van chirurgische interventie. Het is echter moeilijk om uit de verschillende publicaties uit endoscopische centra op te maken of de behandelde patiëntenpopulaties vergelijkbaar zijn of dat er toch selectie van patiënten heeft plaatsgevonden. Een gerandomiseerd klinisch onderzoek zou duidelijk kunnen maken wat de optimale strategie is bij pseudocysten die interventie behoeven. In de huidige fase lijkt een strategie te prefereren waarbij in eerste instantie endoscopische interne drainage wordt verricht, bij falen of recidief gevolgd door chirurgische drainage, op voorwaarde dat de endoscopische drainage in een expertcentrum wordt uitgevoerd. Conclusie. Wanneer het bij een cysteuze afwijking van het pancreas vaststaat dat het gaat om een pseudocyste, dient endoscopische therapie als eerste optie te worden overwogen. Indien dit om technische redenen niet uit-
maag
pseudocyste
pancreas jejunum
cystogastrostomie
cystojejunostomie
figuur 2. Chirurgische behandelingsvormen van pancreaspseudocysten: cystogastrostomie en cystojejunostomie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
927
voerbaar is, indien een recidief na eerdere endoscopische behandeling is ontstaan of indien een complicatie van endoscopische therapie is opgetreden, moet worden overgegaan tot chirurgische behandeling. Cystojejunostomie is de techniek van voorkeur wegens haar eenvoud, het lagere complicatiepercentage en de recidiefkans, die lager is dan bij cystogastrostomie. Bij de geringste twijfel aan de diagnose ‘pseudocyste’ is histologisch onderzoek gewenst en dient de voorkeur uit te gaan naar operatieve behandeling. cysteuze tumoren Cysteuze pancreastumoren worden meestal ontdekt bij analyse van langer bestaande bovenbuikklachten of bij toeval. Cysteuze tumoren zijn zeldzaam en maken ongeveer 10-15% uit van alle cysteuze afwijkingen van het pancreas.19 In de afgelopen jaren is met succes duidelijkheid gebracht in de voorheen verwarrende terminologie.19-30 Terminologie. De cysteuze tumoren worden onderverdeeld in twee groepen: sereuze en mucineuze cystadenomen. De groep van mucineuze tumoren valt uiteen in het mucineus cystadenoom en de intraductale papillaire mucineuze tumor (IPMT). Sereuze cystadenomen zijn vaak klein, bevatten kalkdeposities (40%), waardoor ze zichtbaar zijn op de buikoverzichtsfoto en de CT-scan. Sereuze cystadenomen zijn goedaardig. Het mucineus cystadenoom is groter, vaak multiloculair, bevat geen kalk en heeft de potentie tot maligne ontaarding. Door sommigen wordt IPMT een aparte ziekte-eenheid genoemd. Recentelijk is echter duidelijk geworden dat IPMT ook voorkomt bij het mucineus cystadenoom, bij adenocarcinoom van het pancreas en
bij chronische pancreatitis in percentages wisselend van 25-65.31 IPMT wordt gekenmerkt door diffuse dilatatie van de ductus pancreaticus op de CT-scan en bij ERCP. Bij ERCP wordt tevens de zogenaamde snotneuspapil waargenomen, die het gevolg is van taai exocrien secreet, waarvan het pancreas zich met moeite ontlast via de papil van Vater (figuur 3). Behandeling. Omdat sereuze cystadenomen benigne zijn, is een conservatief beleid gerechtvaardigd. Dit bestaat uit herhaling van noninvasieve diagnostiek 6 maanden na het vaststellen van de diagnose. Indien de tumor niet in omvang is toegenomen, kan van verdere analyse en behandeling worden afgezien. Bij twijfel aan de diagnose, omdat de CT-scan niet het typische beeld – klein, microcysteus, kalkdeposities – vertoont, heeft men waarschijnlijk te maken met een mucineus cystadenoom. Resectie is dan de aangewezen behandeling. Afhankelijk van de lokalisatie zal distale pancreatectomie (van corpus en staart) of een pancreaskopresectie worden uitgevoerd. Zowel bij mucineus cystadenoom als bij IPMT kan een dilemma ontstaan, als in het resectiepreparaat naast de circumscripte afwijking ook matige of ernstige dysplasie wordt aangetroffen (figuur 4). De ontwikkeling van een adenocarcinoom lijkt dan slechts een kwestie van tijd en bovendien is effectieve controle door biopsie na partiële pancreasresectie niet betrouwbaar uitvoerbaar. Het natuurlijke beloop en de ontwikkeling van matige dysplasie, via ernstige dysplasie naar carcinoom is niet bekend. Totale pancreatectomie is de effectieve behandeling, maar de morbiditeit van deze ingreep is aanzienlijk en de hierdoor ontstane diabetes mellitus is vaak moeilijk te behandelen. Wij neigen ertoe om bij patiënten met ernstige dysplasie van wie wij denken dat zij goed overweg zullen kunnen met
figuur 3. Zogenaamde snotneuspapil. De slijmerig doorschemerende massa is taai pancreassecreet. 928
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
papillaire transformatie
tak van ductus pancreaticus
figuur 4. Ductus-pancreaticustak met epitheel dat papillaire transformatie heeft ondergaan en waarin ernstige dysplasie te zien is, onder meer gekenmerkt door grote blazige kernen (HE-kleuring; 130 maal vergroot).
de moeilijk te behandelen diabetes mellitus, toch totale pancreatectomie te verrichten. De kans op maligne degeneratie wordt in de literatuur namelijk geschat op 30-40%.27 28 32-34 beschouwing Omdat 80% van de cysteuze pancreasafwijkingen blijkt te berusten op een pseudocyste en 10-15% op een neoplastische cyste, dient altijd met de mogelijkheid van een cysteuze tumor rekening te worden gehouden. Als de diagnose ‘pseudocyste’ vaststaat en de indicatie voor behandeling is gesteld, kan 80% van de patiënten effectief worden behandeld met behulp van endoscopische technieken, maar de behandelaar moet dan wel ervaren zijn. Van deze groep patiënten krijgt ongeveer 15% een recidief, dat chirurgisch kan worden behandeld met een kans op een volgend recidief van ongeveer 5%. De sterfte bij electieve operatie bedraagt 1%. Endoscopische behandeling is slechts op beperkte schaal beschikbaar in enkele centra in Nederland. Gaat het echter om een cysteuze tumor of is er twijfel over de diagnose, dan dient te worden geopereerd, behalve in geval van een microcysteuze afwijking. Het mu-
cineuze of macrocysteuze adenoom is potentieel maligne en dient als maligniteit te worden behandeld. Indien de cysteuze tumor benigne blijkt te zijn en zich elders ernstige dysplasie in de ductus pancreaticus bevindt, dient totale pancreatectomie ernstig te worden overwogen. Effectieve follow-up met regelmatige biopsieën is immers niet uitvoerbaar en de CT-scan toont de uit de dysplasie ontstane maligniteit pas als het te laat is. Wanneer de cysteuze tumor maligne is en er zich bijvoorbeeld in het chirurgische sneevlak ernstige dysplasie bevindt, ligt totale pancreatectomie veel minder voor de hand en is een afwachtend beleid te rechtvaardigen, op basis van de veronderstelling dat de uiteindelijke prognose wordt bepaald door het carcinoom en niet door de verdere ontwikkeling van ernstige dysplasie tot een carcinoom.
abstract Analysis and treatment of cystic diseases of the pancreas – Owing to the spectacular progress in imaging techniques, cystic lesions of the pancreas are detected more often than previously, and this leads to therapeutic dilemmas. Of the cystic Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
929
lesions of the pancreas, 80% are found to be pseudocysts and 10-15%, neoplastic cysts. – The definition of a pseudocyst is: ‘an accumulation of pancreatic juice surrounded by a wall of connective tissue or granulation tissue, developed as the result of acute pancreatitis, pancreatic injury or chronic pancreatitis’. – In cases of asymptomatic pseudocyst, an expectative policy suffices; growth and symptomatic pseudocysts justify intervention. – In addition to surgical internal drainage (cystojejunostomy) there are new therapeutic techniques: external drainage guided by ultrasonography or CT, and internal drainage guided by endoscopy. Endoscopic drainage is the treatment of choice, but it requires experienced hands. – The cystic tumours are subdivided into two groups: serous and mucinous cystadenomas. The group of mucinous tumours is subdivided into mucinous cystadenomas and intraductal papillary mucinous tumours. – The mucinous or macrocystic adenoma is potentially malignant and should be treated as a malignancy.
15
16 17
18 19 20
21
22
23
1 2
3
4
5
6 7 8
9 10 11
12
13
14
literatuur Bradley 3d EL. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993;128:586-90. Nealon WH, Townsend jr CM, Thompson JC. Preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with pancreatic pseudocyst associated with resolving acute and chronic pancreatitis. Ann Surg 1989;209:532-8. Ahearne PM, Baillie JM, Cotton PB, Baker ME, Meyers WC, Pappas TN. An endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)-based algorithm for the management of pancreatic pseudocysts. Am J Surg 1992;163:111-6. Bradley 3d EL, Clements jr JL, Gonzalez AC. The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management. Am J Surg 1979;137:135-41. Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, Fishman EK, Zinner MJ, Cameron JL. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:411-7. Vitas GJ, Sarr MG. Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus expectant management. Surgery 1992;111:123-30. Lillemoe KD, Yeo CJ. Management of complications of pancreatitis. Curr Probl Surg 1998;35:1-98. Bradley 3d EL. Cysts and pseudocysts of the pancreas. Surgical aspects. In: Berk JE, editor. Gastroenterology. Vol 6. Londen: Saunders; 1985. p. 4151-7. Yeo CJ, Sarr MG. Cystic and pseudocystic diseases of the pancreas. Curr Probl Surg 1994;31:165-243. Grace PA, Williamson RC. Modern management of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1993;80:573-81. Thorbjarnarson B, Gooszen HG, McSherry CK. Inflammatory diseases of the pancreas. In: Winawer SJ, editor. Management of gastrointestinal diseases. New York: Gower; 1992. p. 11.1-11.28. VanSonnenberg E, Wittich GR, Casola G, Brannigan TC, Karnel F, Stabile BE, et al. Percutaneous drainage of infected and noninfected pancreatic pseudocysts: experience in 101 cases. Radiology 1989;170(3 Pt 1):757-61. Adams DB, Anderson MC. Percutaneous catheter drainage compared with internal drainage in the management of pancreatic pseudocyst. Ann Surg 1992;215:571-8. Criado E, De Stefano AA, Weiner TM, Jaques PF. Long term results of percutaneous catheter drainage of pancreatic pseudocysts. Surg Gynecol Obstet 1992;175:293-8.
930
Ned Tijdschr Geneeskd 1999 1 mei;143(18)
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Smits ME, Rauws EA, Tytgat GN, Huibregtse K. The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 1995;42:202-7. Dohmoto M, Rupp KD. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Surg Endosc 1992;6:118-24. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ, Freeny PC, Ryan JA, Traverso LW. Endoscopic transpapillary therapy for disrupted pancreatic duct and peripancreatic fluid collections. Gastroenterology 1991; 100(5 Pt 1):1362-70. Beckingham IJ, Krige JEJ, Bornman PC, Terblanche J. Endoscopic management of pancreatic pseudocysts. Br J Surg 1997;84:1638-45. Cubilla AL, Fitzgerald PJ. Classification of pancreatic cancer (nonendocrine). Mayo Clin Proc 1979;54:449-58. Parienty RA, Ducellier R, Lubrano JM, Picard JD, Pradel J, Smolarski N. Cystadenomas of the pancreas: diagnosis by computed tomography. J Comput Assist Tomogr 1980;4:364-7. Ohhashi K, Murakami Y, Maruyama M, Takekoshi T, Ohta H, Ohhashi I, et al. Four cases of ‘mucin-producing’ cancer of the pancreas on specific findings of the papilla of Vater. Prog Dig Endosc 1982;20:348-51. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathologic exercises. Case 23-1994. A 37-year-old man with several bouts of acute pancreatitis and pancreatic-duct filling defects. N Engl J Med 1994;330:1671-6. Kojima Y, Akiyama T, Saito H, Kosaka T, Kita I, Takashima S, et al. Multifocal intraductal papillary adenocarcinoma of the pancreas: report of a case. Surg Today 1993;23:471-5. Obara T, Maguchi H, Saitoh Y, Sohma M, Tsuji K, Koike Y, et al. Intraductal papillary neoplasms of the pancreas: diagnosis by endoscopic pancreatic biopsy. Endoscopy 1993;25:290-3. Nishihara K, Fukuda T, Tsuneyoshi M, Kominami T, Maeda S, Saku M. Intraductal papillary neoplasm of the pancreas. Cancer 1993; 72:689-96. Loftus jr EV, Olivares-Pakzad BA, Batts KP, Adkins MC, Stephens DH, Sarr MG, et al. Intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas: clinicopathologic features, outcome, and nomenclature. Gastroenterology 1996;110:1909-18. Sessa F, Solcia E, Capella C, Bonato M, Scarpa A, Zambioni G, et al. Intraductal papillary-mucinous tumours represent a distinct group of pancreatic neoplasms: an investigation of tumour cell differentation and K-ras, p53 and c-erbB-2 abnormalities in 26 patients. Virchows Arch 1994;425:357-67. Compagno J, Oertel JE. Microcystic adenomas of the pancreas (glycogen-rich cystadenomas): a clinicopathologic study of 34 cases. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98. Compagno J, Oertel JE. Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent malignancy (cystadenocarcinoma and cystadenoma). A clinicopathologic study of 41 cases. Am J Clin Pathol 1978;69:573-80. Shyr YM, Su CH, Tsay SH, Lui WY. Mucin-producing neoplasms of the pancreas. Intraductal papillary and mucinous cystic neoplasms. Ann Surg 1996;223:141-6. Smit PC, Laarhoven CJHM van, Schipper MEI, Leeuwen MS van, Gooszen HG. Non-inflammatory cystic pancreatic lesions, diagnosis and therapy. Eur Radiol 1997;7:784. Friedman AC, Lichtenstein JE, Dachman AH. Cystic neoplasms of the pancreas. Radiological-pathological correlation. Radiology 1983; 149:45-50. Madura JA, Wiebke EA, Howard TJ, Cummings OW, Hull MT, Sherman S, et al. Mucin-hypersecreting intraductal neoplasms of the pancreas: a precursor to cystic pancreatic malignancies. Surgery 1997;122:786-93. Nagai E, Ueki T, Chijiiwa K, Tanaka M, Tsuneyoshi M. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas associated with socalled ‘mucinous ductal ectasia’. Histochemical and immunohistochemical analysis of 29 cases. Am J Surg Pathol 1995;19:576-89. Aanvaard op 9 november 1998
