Cysteuze afwijkingen van het pancreas: inflammatoire pseudocyste of neoplasma

casuïstische mededelingen

Cysteuze afwijkingen van het pancreas: inflammatoire pseudocyste of neoplasma C.A.Wientjes, N.A.Koedam, E.M.van Keulen en A.H.J.Naber

Een 79-jarige vrouw meldde zich met sinds enige dagen bestaande pijn in de bovenbuik, misselijkheid en braken. Laboratoriumonderzoek leverde behalve aanwijzingen voor een ontsteking geen bijzonderheden op. Op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en bevindingen bij beeldvormend onderzoek werd aanvankelijk de diagnose ‘chronische pancreatitis met pseudocystevorming ten gevolge van alcoholabusus’ gesteld. Na een week kreeg patiënte cholestatische leverfunctiestoornissen en bleken de serumwaarden van de pancreasenzymen verhoogd. Een CT-scan van het abdomen toonde een gedilateerde galblaas en een toename van de cysteuze afwijking in de pancreaskop, die de distale ductus choledochus comprimeerde. Tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie werd een beeld gezien dat paste bij een intraductaal papillair muceus neoplasma. Het kan lastig zijn onderscheid te maken tussen een inflammatoire en een neoplastische cysteuze afwijking van het pancreas. Het gevaar bestaat dat men een neoplastische cysteuze afwijking aanziet voor een pseudocyste. Hierdoor kan het langer duren vóór de juiste diagnose wordt gesteld. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1737-42

Als een patiënt zich presenteert met pijn in de bovenbuik en vervolgens bij radiologisch onderzoek een cyste in het pancreas wordt gezien, denkt men primair aan een pancreatitis. Inflammatoire pseudocysten zijn veruit de meest voorkomende cysteuze afwijkingen in en rond het pancreas. In minder dan 15% van de gevallen blijkt een cysteuze afwijking neoplastisch te zijn. In dit artikel beschrijven wij de ziektegeschiedenis van een patiënte bij wie op grond van de kliniek en de beeldvorming aanvankelijk de diagnose ‘alcoholische pancreatitis met pseudocystevorming’ werd gesteld. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 79-jarige vrouw, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met pijn in de bovenbuik en misselijkheid. Deze klachten bestonden sinds ruim 3 dagen; zij had die niet eerder gehad. Mictie en defecatie waren niet veranderd. De voorgeschiedenis vermeldde fors alcoholgebruik sinds 40 jaar (1 tot 2 flessen wijn per dag) en een axillofemorale bypass in 1970.

Tergooiziekenhuizen, locatie Hilversum, Postbus 10.016, 1201 DA Hilversum. Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: mw.drs.C.A.Wientjes, arts in opleiding tot maag-darm-leverarts (thans: Slotervaartziekenhuis, afd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam); hr.dr.A.H.J.Naber, maag-darmleverarts. Afd. Chirurgie: hr.drs.N.A.Koedam, chirurg. Afd. Radiologie: hr.drs.E.M.van Keulen, radioloog. Correspondentieadres: mw.drs.C.A.Wientjes ([email protected]).

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke, niet-icterische vrouw met een lichaamstemperatuur van 39,8°C, een bloeddruk van 113/53 mmHg en een pols van 90 slagen/ min. Bij onderzoek van het abdomen was de gehele bovenbuik drukpijnlijk. Er werden geen abnormale weerstanden gevoeld. Het laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose en een verhoogde concentratie C-reactieve proteïne. De leverfuncties en serumwaarden van amylase en lipase waren niet afwijkend (tabel). De CT-scan van de buik toonde een grotendeels niet-aankleurend pancreas met pseudocysten en infiltratie in het omgevende mesenteriale vetweefsel, alsmede 2 concrementen in de galblaas. Er waren geen verkalkingen in de pancreasregio zichtbaar. De intrahepatische galwegen en de ductus choledochus waren niet verwijd en er werden geen stenen in de ductus choledochus gezien. Op grond van het klinische en radiologische beeld stelden wij de diagnose ‘chronische pancreatitis met pseudocystevorming’. Van een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) zagen wij af, omdat leverfunctiestoornissen, een verwijde ductus choledochus of aanwijzingen voor choledocholithiasis ontbraken en de periode dat de klachten bestonden kort was. Wij behandelden patiënte met conservatieve maatregelen. Na het plaatsen van een voedingssonde voorbij de M. suspensorius duodeni (ligament van Treitz) trad aanvankelijk klinische verbetering op. Na 5 dagen ontstond opnieuw hevige pijn in de bovenbuik. Laboratoriumonderzoek toonde nu cholestatische leverfunctiestoornissen en een stijging van de serumwaarden van amylase en lipase (zie de tabel). De CT-scan van de buik liet een gedilateerde galblaas zien

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

1737

Uitslagen van het laboratoriumonderzoek bij patiënt A, bij wie de diagnose ‘intraductaal papillair muceus neoplasma’ werd gesteld bepaling

calcium albumine bilirubine totaal alkalische fosfatase γGT ASAT ALAT LDH amylase lipase C-reactieve proteïne leukocyten triglyceriden

uitslag

referentiewaarde

bij opname

na 1 week

na 3 weken

2,1 mmol/l 28,6 g/l 38 μmol/l 83 U/l 35 U/l 16 U/l 14 U/l 338 U/l 35 U/l 58 U/l 280 mg/l 18 × 109/l 1,08 mmol/l

– – 10 153 137 61 47 371 342 1410 69 – –

– – 30 386 377 218 152 454 139 324 81 – –

2,25-2,6 33-47 < 17 40-120 5-35 5-40 5-45 200-450 50-220 < 190 0-5 5-11 0-2

γGT = γ-glutamyltransferase; ASAT = aspartaataminotransferase; ALAT = alanineaminotransferase; LDH = lactaatdehydrogenase.

en toename van de cysteuze afwijking in de kop van het pancreas, met nu ook compressie van de distale ductus choledochus (figuur 1). Tevens stelden wij compressie van de V. lienalis vast. Bij ERCP zagen wij een gezwollen papil van Vater, waar na manipulatie slijm uit kwam. Opspuiting met contrastvloeistof gaf een grillig beeld van de pancreasregio, dat paste bij een wijde, met slijm gevulde ductus pancreaticus (figuur 2). Een papillotomie werd verricht en een 14 cm lange endoprothese werd in de ductus choledochus geplaatst (figuur

3). Histopathologisch onderzoek van biopten en vocht uit de ductus pancreaticus leverde geen diagnose op. Op grond van de bevindingen tijdens ERCP, zowel endoscopisch als radiologisch, stelden wij de diagnose ‘intraductaal papillair muceus neoplasma’ (IPMN). Bij revisie van de CT-scan bleek de cysteuze afwijking in de kop van het pancreas, eerder geduid als ‘pseudocyste’, een cysteus verwijde ductus pancreaticus te zijn. De uitgebreide infiltratie van de omgeving, met compressie van de V. lienalis, wees op een maligne ontaard IPMN, dat door-

ontstekingsinfiltraat

veneus confluent

ductus choledochus

darmstructuren

galblaas

lever

aorta

linker nier cysteuze afwijking pancreas

figuur 1. De CT-scan van het abdomen van patiënt A na toediening van intraveneus contrastmiddel toont een cysteuze afwijking van het pancreas met vetinfiltratie in de omgeving, compressie van de ductus choledochus en een gedilateerde galblaas met stenen.

1738

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

darmgas endoscoop

duodenum

canule ductus pancreaticus

ductus choledochus

figuur 2. Patiënt A: beeld bij endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) na positionering van de duodenoscoop vóór de papil van Vater, opspuiting van de ductus choledochus en canulatie van de ductus pancreaticus. De distale ductus choledochus is nauw en de ductus pancreaticus verwijd; de laatste bevat veel slijm, waardoor alleen contrastmiddel langs de wand van de ductus pancreaticus zichtbaar is.

groeide in de omgeving. Op grond van deze bevindingen was er sprake van een irresectabele afwijking en werd van een operatie afgezien. Na papillotomie en plaatsing van de endoprothese normaliseerden de leverfuncties en pancreasenzymwaarden en trad er klinische verbetering op. In verband met de te verwachten exocriene pancreasinsufficiëntie werd gestart met suppletie van pancreasenzymen. Patiënte werd uit het ziekenhuis ontslagen. Een week later kreeg zij opnieuw buikpijnklachten en leverfunctiestoornissen. De stent bleek verstopt te zijn en de diameter van de ductus pancreaticus, die met een grote hoeveelheid slijm was gevuld, was toegenomen. Twee expandeerbare stents werden respectievelijk in de ductus choledochus en de ductus pancreaticus geplaatst. Patiënte herstelde, maar vermagerde geleidelijk. Na 4 maanden ging zij klinisch snel achteruit. Een palliatief beleid werd afgesproken, waarna zij na korte tijd thuis overleed. Er vond geen obductie plaats.

beschouwing Proliferatie van neoplastische slijmvormende cellen in de ductus pancreaticus leidt tot vorming van papillen en tot diffuse of segmentale cysteuze verwijding van de ductus pancreaticus of van de ductale zijtakken. Deze tumoren waren in de literatuur onder vele verschillende namen bekend, waaronder ‘villeus adenoom’, ‘papillair neoplasma’, ‘papillair carcinoom’ en ‘muceuze ductale ectasie’. In 1996 werd door de WHO de term ‘intraductaal papillair muceus neoplasma’ geïntroduceerd. Voor deze IPMN’s zijn de afgelopen twee decennia diagnostische criteria ontwikkeld. Ze vormen 21-33% van alle neoplastische cysteuze afwijkingen van het pancreas en worden het meest in de kop gediagnosticeerd. De gemiddelde leeftijd bij diagnose is 65 jaar; ze komen even vaak bij mannen als bij vrouwen voor.1 2 De IPMN’s kunnen worden onderverdeeld in 2 typen: het ‘branch duct’-type, waarbij alleen de zijtakken van de duc-

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

1739

plastic stent in ductus choledochus

gal komend uit stent in slijm langs de stent komend ductus choledochus uit ductus pancreaticus

figuur 3. Patiënt A: endoscopisch beeld tijdens endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP), na plaatsing van een stent en papillotomie van de papil van Vater. Een plastic stent is zichtbaar in de ductus choledochus; hieruit loopt gal. Langs de stent loopt taai slijm uit de ductus pancreaticus.

tus pancreaticus zijn aangedaan, en het ‘main duct’-type, waarbij vooral de ductus pancreaticus zelf is betrokken. Beide typen lijken aanvankelijk als benigne tumor te ontstaan, maar kunnen maligne ontaarden. Uit recente studies is gebleken dat de prevalentie van maligne ontaarding bij het main-ducttype significant hoger ligt dan bij het branchducttype, respectievelijk 57-92 en 6-46%.3-10 Het klinische beeld kan uiteenlopen van atypische buikpijnklachten tot een beeld dat identiek is aan een acute, recidiverende of chronische pancreatitis, veroorzaakt door obstructie in de ductus pancreaticus. Hierdoor is het soms moeilijk een onderscheid te maken tussen een neoplastische en een inflammatoire aandoening.11 Bij onze patiënte stelden wij op grond van het klinische beeld, de CT-scan en haar alcoholabusus aanvankelijk de diagnose ‘chronische pancreatitis met pseudocystevorming’. Die diagnose bleek niet juist te zijn. Nadat zij leverfunctiestoornissen kreeg en de serumamylase- en lipasewaarden verhoogd waren, werd toch ERCP verricht. Daarbij zagen wij een gezwollen papil van Vater, waaruit na manipulatie slijm vrijkwam. Als bij ERCP de typische ‘snotneuspapil’ wordt gezien, tezamen met het bovenbeschreven radiologisch beeld, kan men de diagnose ‘intraductaal papillair muceus neoplasma’ stellen. Naar aanleiding van de bevindingen bij ERCP werd het

1740

CT van het abdomen van patiënte opnieuw beoordeeld. De cysteuze afwijking in de kop van het pancreas werd nu geduid als een cysteus verwijde ductus pancreaticus. Zoals ook in deze casus het geval was, bestaat het gevaar dat men een neoplastische cysteuze afwijking aanziet voor een inflammatoire cyste. Volgens oudere literatuur werd deze diagnose aanvankelijk ten onrechte gesteld bij 37-57% van alle neoplastische cysteuze afwijkingen.12-15 Recente studies suggereren dat dit percentage door nieuwe technieken en door verbetering van bestaande beeldvormende technieken gedaald is tot 10.16 17 Bij onze patiënte werd de diagnose ‘main-ducttype intraductaal papillair muceus neoplasma’ gesteld, met galwegobstructie door compressie van de ductus choledochus. Deze diagnose kon niet worden bevestigd met histopathologisch onderzoek. Bij meer dan de helft van de cysteuze neoplasma’s kan met histopathologisch onderzoek geen diagnose worden gesteld, omdat het cysteuze vocht of het slijm uit de ductus pancreaticus relatief arm aan cellen is.18 Biopten genomen tijdens ERCP leiden in veel gevallen tot ‘sampling errors’ door het brede spectrum aan veranderingen van het intraductale epitheel van het pancreas, variërend van hyperplasie, dysplasie en carcinoom in situ tot invasief carcinoom.19 20 Het maken van een onderscheid tussen een benigne en

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

een maligne IPMN is pas mogelijk nadat de gehele afwijking chirurgisch verwijderd is en histologisch nauwkeurig is onderzocht. De hoge leeftijd van onze patiënte, de sterk gedilateerde ductus pancreaticus (> 15 mm), de grote cysteuze afwijking in de kop van het pancreas (> 30 mm), de infiltratie in de omgeving en de gezwollen papil van Vater maken op grond van de literatuur een maligne ontaard main-ducttype IPMN zeer waarschijnlijk.10 21 22 Het klinische beloop ondersteunt deze diagnose.

3

4

5

6

behandeling 7

Bij het potentieel maligne main-ducttype IPMN is een chirurgische resectie geïndiceerd. Bij een IPMN van het branchducttype, waarbij de cyste kleiner dan 30 mm is en de patiënt geen symptomen heeft, lijkt op grond van de huidige literatuur de kans op een invasief carcinoom klein. Voor die patiënten lijkt een afwachtend beleid geoorloofd, waarbij de pancreatische afwijking met CT of echografisch onderzoek frequent wordt gecontroleerd. Bij patiënten met symptomen of bij een grootte van de cysteuze afwijking van meer dan 3 cm is een resectie geïndiceerd.23 Bij een irresectabele nieuwvorming van het pancreas of bij een verhoogd risico bij een operatie kan ERCP met stentplaatsing een goede therapeutische optie zijn, zoals deze casus illustreert.

8

9

10

11

12

conclusie 13

Bij een patiënt met een cysteuze afwijking van het pancreas en klinische aanwijzingen voor een pancreatitis is het van groot belang de diagnose ‘cysteus neoplasma van het pancreas’ te overwegen als er geen duidelijke verklaring voor een pancreatitis is, er geen pancreasaandoeningen in de voorgeschiedenis zijn en er geen pancreatische calcificaties zichtbaar zijn. Zo kan men voorkómen dat men een afwachtend beleid gaat voeren bij een potentieel maligne cysteus neoplasma. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

14

15

16 17

18

19

Aanvaard op 8 november 2007

20

21 Literatuur 22 1

2

Fernández-del Castillo C, Targarona J, Thayer SP, Rattner DW, Brugge WR, Warshaw AL. Incidental pancreatic cysts: clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg. 2003;138:427-34. Adsay NV, Klimstra DS, Compton CC. Cystic lesions of the pancreas. Introduction. Semin Diagn Pathol. 2000;17:1-6.

23

Kobari M, Egawa S, Shibuya K, Shimamura H, Sunamura M, Takeda K, et al. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas comprise 2 clinical subtypes. Arch Surg. 1999;134:1131-6. Terris B, Ponsot P, Paye F, Hammel P, Sauvanet A, Molas G, et al. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas confined to secondary ducts show less aggressive pathologic features as compared with those involving the main pancreatic duct. Am J Surg Pathol. 2000;24:1372-7. Doi R, Fujimoto K, Wada M, Imamura M. Surgical management of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas. Surgery. 2002; 132:80-5. Matsumoto T, Aramaki M, Yada K, Hirano S, Himeno Y, Shibata K, et al. Optimal management of the branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. J Clin Gastroenterol. 2003; 36:261-5. Kitagawa Y, Unger TA, Taylor S, Kozarek RA, Traverso LW. Mucus is a predictor of better prognosis and survival in patients with intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas. J Gastrointest Surg. 2003;7:12-8. Sugiyama M, Izumisato Y, Abe N, Masaki T, Mori T, Atomi Y. Predictive factors for malignancy in intraductal papillary-mucinous tumours of the pancreas. Br J Surg. 2003;90:1244-9. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, Hruban RH, Fukushima N, Campbell KA, et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an updated experience. Ann Surg. 2004;239:788-97. Lévy P, Jouannaud V, O’Toole D, Couvelard A, Vullierme MP, Palazzo L, et al. Natural history of intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: actuarial risk of malignancy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:460-8. Sarr MG, Murr M, Smyrk T, Yeo CJ, Fernandez-del-Castillo C, Hawes RH, et al. Primary cystic neoplasms of the pancreas: neoplastic disorders of emerging importance-current state-of-the-art and unanswered questions. J Gastrointest Surg. 2003;7:417-28. Warshaw AL, Compton CC, Lewandrowski K, Cardenosa G, Mueller PR. Cystic tumors of the pancreas: new clinical, radiologic, and pathologic observations in 67 patients. Ann Surg. 1990;212:432-43. Talamini MA, Pitt HA, Hruban RH, Boitnott JK, Coleman J, Cameron JL. Spectrum of cystic tumors of the pancreas. Am J Surg. 1992;163: 117-23. Delcore R, Thomas JH, Forster J, Hermreck AS. Characteristics of cystic neoplasms of the pancreas and results of aggressive surgical treatment. Am J Surg. 1992;164:437-42. Kubota K, Noie T, Sano K, Abe H, Bandai Y, Makuuchi M. Impact of intraoperative ultrasonography on surgery for cystic lesions of the pancreas. World J Surg. 1997;21:72-6. Martin I, Hammond P, Scott J, Redhead D, Carter DC, Garden OJ. Cystic tumours of the pancreas. Br J Surg. 1998;85:1484-6. Hammel P, Ponsot P, Palazzo L. Frequency and type of lesions leading to erroneous diagnosis of intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Gastroenterology. 2001;120:A761. Centeno BA, Warshaw AL, Mayo-Smith W, Southern JF, Lewandrowski K. Cytologic diagnosis of pancreatic cystic lesions. A prospective study of 28 percutaneous aspirates. Acta Cytol. 1997;41:972-80. Adsay NV. The ‘new kid on the block’: intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: current concepts and controversies. Surgery. 2003;133:459-63. Loftus jr EV, Olivares-Pakzad BA, Batts KP, Adkins MC, Stephens DH, Sarr MG, et al. Intraductal papillary – mucinous tumors of the pancreas: clinicopathologic features, outcome and nomenclature. Members of the Pancreas Clinic, and Pancreatic Surgeons of Mayo Clinic. Gastroenterology. 1996;110:1909-18. Shima Y, Mori M, Takakura N, Kimura T, Yagi T, Tanaka N. Diagnosis and management of cystic pancreatic tumors with mucin production. Br J Surg. 2000;87:1041-7. Kimura W, Kuroda A, Makuuchi M. Problems in the diagnosis and treatment of a so-called mucin-producing tumor of the pancreas. Pancreas. 1998;16:363-9. Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez-del Castillo C, Falconi M, Shimizu M, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology. 2006;6:17-32.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)

1741

Abstract Cystic abnormalities of the pancreas: inflammatory pseudocyst or neoplasm. – A 79-year-old woman presented with complaints of upper abdominal pain, nausea and vomiting since a few days. Laboratory tests showed no abnormalities except for some indications of an inflammation. Based on the medical history, physical examination and findings from radiological examination, initially the diagnosis was ‘chronic pancreatitis with formation of a pseudocyst caused by alcohol abuse’. After one week the patient developed cholestatic liver function disorders with

elevated serum pancreatic enzymes. A CT scan of the abdomen showed a dilated gallbladder and progression of the cystic lesion in the pancreatic head with compression of the distal common bile duct. An endoscopic retrograde cholangiopancreatography was performed and the findings fitted a diagnosis of an intraductal papillary mucinous neoplasm. Differentiation between an inflammatory or neoplastic origin of cystic lesions in the pancreas can be difficult. There is a risk of misdiagnosing a cystic neoplasm for a pseudocyst. This may lead to delays in making the correct diagnosis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1737-42

Ned Tijdschr Geneeskd. 1908;52II:2098.

1742

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008 2 augustus;152(31)