Népegészségügyi programhoz kapcsolódó vastagbélszűrés helyzete
Dr. Kovács Attila
Vastag- és végbélrák epidemiológia • Világszerte a 3. leggyakoribb rák (Férfiaknál 3., nőknél 2.) • A vastagbélrák aránya összefüggést mutat az iparosodással és az városiasodással (Fejlődésünk áldozatai vagyunk) • Előfordulása sokkal gyakoribb a magas jövedelmű országokban (4X), mint a növekvő a tendenciájú közepes és alacsony jövedelmű országokban.
2
Vastag- és végbélrák epidemiológia • A vastagbél daganat incidenciája alapján Európában a férfiak a 2. helyen a nők az 1. helyen állnak, míg a • halálozás szerint mindkét nem az első helyez foglalja el. • A különféle daganatos megbetegedések között Magyarszágon a vastagbél daganat mindkét nemnél a 3. helyen áll az incidencia alapján. • A férfiaknál a 2. leggyakoribb daganatos halálok a tüdőrák • után, tendenciája pedig lassú és folyamatos emelkedést mutat. Magyarországon a női halálokok között az emlő daganat után a második leggyakoribb halálok. Legmagasabb mindkét nemben a halálozás a 55-75 éves korosztályban. 3
Vastag-és végbélrák incidencia és mortalitás: a kettős probléma
E-alap betegség teher (Vastag-és végbélrák) 2014
Betegség
Betegszám
Esetszám
Ft
698
1.567
15.806.976
Vastagbél jóindulatú
46.399
95.243
1.112.342.995
Vastagbél malignus Végbél-anus in situ Végbél-anus jóindulatú Végbél-anus malignus Összesen
128.322
510.348
10.756.481.468
635
1.459
14.415.572
8.192
16.651
191.605.497
112.694
479.484
10.436.729.568
296.940
1.104.752
22.527.382.076
Vastagbél in situ
TÁMOP 6.1.3. A:-13/1-2013-0001: Háziorvosi vastagbélszűrési rendszer áttekintő tanulmány /Előzetes részjelentés Simia Alba Kft/
E-alap betegség teher (Vastag-és végbélrák) 2014
Járóbeteg szakellátás 1.263.457.440 Ft 6% (2014) vastagbél
939.795.395 Ft
7,9%
végbél
323.662.045 Ft
3,0%
CRC OEP kezelési költség változás 2001-2014 2001 (Ft) Colorectális carcinoma
9.977.579.256
(2014)
Változás Ft
22.527.382.076 12.549.802.820 Ft
TÁMOP 6.1.3. A:-13/1-2013-0001: Háziorvosi vastagbélszűrési rendszer áttekintő tanulmány /Előzetes részjelentés Simia Alba Kft/
Változás % 125
6
Vastagbél szűrés
Vastagbélrák súlyos népegészségügyi probléma (2011):
% arány az Haláleset összhalálozásban 5043
3,92
Potenciális életév veszteség (PYLL)/ 100 000
% arány valamennyi PYLL-ban
338,00
3,64
Fejlődésmenete: ismert. PCDC: kb. 10 év
Vastagbél szűrés
Szűrés módszere: rejtett székletvér immunkémiai kimutatása iFOBT + teljes, „minőségi” kolonoszkópia (esetleges polipektómiával) Hatásossága: bizonyított (EBM) Költség-hatékonyság: bizonyított már 25% részvételnél Ajánlás: Az átlagos kockázatú, 50-70 év közötti férfiak és nők 2 évente meghívásos szűrővizsgálata 8
Vastagbél szűrés
iFOBT 1 RCT ismert 3 Japánban végzett eset-kontroll vizsgálat tanulmányozta az iFOBT hatásosságát Szignifikáns halálozás csökkenés RCT nélkül elfogadható: • az új teszt teljesítménye (szenzitivitás, specificitás) összevethető a régi (guiac alapú) tesztekkel • a betegek számára elfogadható választás és • alacsonyabb a szövődmények aránya. Az iFOBT módszer ezen kívánalmaknak megfelel 9
„ÁNTSZ szendvics” 2015-2020 ÁNTSZ szendvics
Környezetegészségügyi program **
0-18 éves program*
Egészség egyenlőtlenségek csökkentése az egészségfejlesztési beavatkozások összehangolásával EFI EKI fejlesztés
* Átfogó, célzott népegészségügyi fejlesztések a gyermekek testi és lelki egészségéért: az egészséges fejlődés feltételeinek biztosítása és az élethosszon át tartó megelőzés alapjainak megteremtése a gyermekkorban, 0-18 éves korig **Lakosság környezetegészségügyi terheléseivel kapcsolatos felmérések, intézkedések *** Híd megteremtése a lelki egészség és a munka világa között
Előzmények (pilot vagy modell programok) • • • • • • • • • • • •
Világbanki csoport 1995-1997 Ajka-Lovászpatona 2005 Budapest IX. ker 2005 Budapest XIV. ker 2005 Békéscsaba 2006-2007 Balatonfüred 2005-2006 Kecskemét 2006-2007 Nagyatád 2007 Zalaegerszeg 2007-2008 Elszórt szűrés (Simek) 2009* Három megye 2014-2014 (TÁMOP 6.1.3. A. Csongrád megye 2015)
EFOP-1.8.1 Komplex népegészségügyi szűrések 2015-2020
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 1 Az éves célpopuláció létszáma: 1.285.801 fő A szűrővizsgálat jelentési formája: Székletvér meghat. immunológiai módszerrel (iFOBT) (OENO: 22631), 2 alkalommal elszámolva A szűrésen részt vettek 7 %-a jelenik meg kolonoszkópiás vizsgálaton • A szűrésen részt vettek 75 %-ánál egyszerű kolonoszkópiás vizsgálat történik: (Colonoscopia (OENO: 16410) • A szűrésen részt vettek 25 %-ánál polipeltávolítással egybekötött kolonoszkópiás vizsgálat történik: (Polypectomia colontos per colonoscopiam (OENO: 13 54523))
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 2 A kolonoszkópián részt vett betegek 6 %-ánál műtét történik (HBCs "2750 Vékony-, vastagbél nagyobb műtétei" súlyszám: 3,03771) A műtéten átesett betegek 15 %-a (rectum) sugárterápiás kezelésben részesül (HBCs "9430 Sugárterápia", súlyszám: 1,8094) A műtéten átesett betegek 25 %-a (rectum+colon) kemoterápiás kezelésben részesül (HBCs 959B "Rosszindulatú daganat kemoterápiája „B”", súlyszám 14
Vastagbélszűrés: Országos kiterjesztés modell 3 E-alap költségek Célcsoport/2évente Székletvér meghat. immunológiai módszerrel (OENO: 22631) Éves vizsgálati szám Ft/német pont
30%
40%
50%
1.285.801 0,25
385 740 138 095 027 Ft
514 320 184.126.703 Ft
642 901 230.158.379 Ft
Kolonoszkópiás vizsgálatszám (a szűrtek 7%-a)
7%
27 002
36 002
45 003
Colonoscopia (OENO: 16410) Ft/német pont
75% 1,5
20 251 123.452.326 Ft
27 002 164.603.101 Ft
33 752 205.753.876 Ft
Polypectomia colontos per colonoscopiam (OENO: 54523)
25%
6 750
9 001
11 251
1,5 6% 150
209.145.980 Ft 1 620 738.213.315 Ft
15%
243
324
405
150
65.957.078 Ft
87.942.771 Ft
109.928.464 Ft
25%
243
324
405
Ft/német pont Műtétszám (kolonoszkópia 6%-a) Ft/HBCs Sugárterápia (műtétszám 15 %a) Ft/HBCs Kemoterápia (műtétszám 25 %a)
2.571.602 Egység érték
278.861.306 Ft 348.576.633 Ft 2 160 2 700 984.284.420 Ft 1.230.355.525 Ft
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 4 Egészség gazdaságtani elemzés (Költség hatékonyság: Markov modell) A modell kimeneti adata az összes OEP finanszírozott költség és az összes QALY (100 000 főre) a szűrés és a szűrés elmaradása vonatkozásában, amelyekből inkrementális költséghatékonysági arányszám (ICER) került meghatározásra. • Általánosságban megállapítható, hogy az immunkémiai szűrés az összes vizsgált szcenárióban költséghatékonynak tekinthető, mivel az ICER a Magyarországon alkalmazott költséghatékonysági küszöbérték alsó határa (2013. évi egy főre jutó GDP kétszerese = 6.034 ezer forint) alatt van. 16 költségek és az életminőséggel korrigált életévek (QALY) 3,7% diszkontráta
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 5
• A szűrés 25%-os részvételi arány esetén is költséghatékony, ugyanakkor az elérhető életévnyereség ebben az esetben jóval alacsonyabb. • A részvételi arány emelkedésével az elérhető életévnyereség a költségeknél nagyobb arányban emelkedik, így az inkrementális költséghatékonyság is kedvezőbb. • A kiterjedt rák kezelésének költségére azért reagál érzékenyen a modell, mert a szűrés következtében már lokalizált rák, illetve azt megelőző állapotokban terápiás beavatkozás történik, így lényegesen kevesebb eset jut el a kiterjedt rák állapotáig. 17 költségek és az életminőséggel korrigált életévek (QALY) 3,7% diszkontráta
Vastagbél szűrés: Országos kiterjesztés modell 6 • A II-es és III-as stádiumú, kiterjedt rák kemoterápiás kezelési költsége tetemes, így a kevesebb eset révén jelentős megtakarítás érhető el, amit alapvetően befolyásol az egy betegre jutó átlagos kezelési költség. • A kiterjedt és metasztatikus rák kezelési költségének emelkedése esetén a szűrés költséghatékonysága jelentősen javul. • A biológiai terápiák (pl. bevacizumab, cetuximab) alkalmazásával a metasztázisos esetek 10%-ánál kalkuláltunk. A nyugat-európai és amerikai gyakorlatból kiindulva ez az arány a jövőben vélhetően ennél nagyobb lesz, a kezelési költségek tovább fognak emelkedni, ami további indokot szolgál a szűrésre. • A nagyméretű adenoma felismerésének szenzitivitása szintén olyan paraméter, ami jelentősen befolyásolja a költségek és a QALY arányát. 18
Tapasztalatok Kiküldött meghívó levelek száma
eset 159 006
% 100
Beérkezett székletminták száma
73 863
46,5
iFOBT/FIT pozitív (Alb+Hgb) beérkezett székletmintából
6 124
8,3
Elvégzett kolonoszkópia
1 800
54,9
Negatív kolonoszópos eredmény (álpozitivitás)
675
37,5
Nem negatív kolonoszópia Polyp Rosszindulatú daganat
855 479 70
47,5 26,6 3,9
Vastagbélszűrés lakossági részvétel és kapacitásigény esetszám
100 000 91 000
90 000 80 000
Sima 68 250 68 250 kolonoszkópia (75%)
70 000 60 000
45 500
42 315
50 000
36 400
40 000 30 000
Kolonoszkópos vizsgálat 7%
27 300
34 125 27 300
51 188
Kolonoszkópia +polypectomia (25%) Műtétszám (kolonoszkópia 22 750 6%-a)
20 475 20 000 22 750 17 063 253911 375 17 0635 460 10 000 2 730 4 095 6 825 92 100 51 688 184 365 1 638 Lakossági 0 25% 30% 40% 50% 75% 100% megjelenés (%)
A vastagbélszűrés kiterjeszthetősége
Országos kiterjesztés 2 ütemben: 1. 2017 II. félév-2018 alapellátás önkéntes forrás: EFOP 2. 2018-2020 alapellátás kötelező forrás: EFOP+OEP (E Alap) Alapellátás: háziorvosi praxis szintű menedzsment képzés motiváció Szakellátás: minőségi kolonoszkópia szakember infrastruktúra fejlesztés (kolonoszkóp) motiváció (kolonoszkópia alapú egylépéses szűrési lehetőség vizsgálata) 21
Vastagbél szűrés egészség gazdasági elemzés
